Recomendaciones actuales

Para el manejo de la
HIPERTENSION ARTERIAL

DR. CARLOS CONTRERAS CAMARENA

LIMA - PER
ENERO 2015

HIPERTENSION ARTERIAL

DEFINICIONES.PRESION ARTERIAL :
ES LA FUERZA QUE IMPULSA A LA SANGRE (BOMBEADA
X EL CORAZON) A TRAVS DEL SISTEMA VASCULAR Y LA
RESISTENCIA QUE LOS VASOS SANGUINEOS (ARTERIAS)
OPONEN AL FLUJO DE LA SANGRE A TRAVS DE ELLOS
*NORMAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION DE LA O.M.S. Y DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE HIPERTENSION
*JNC-VIII

HIPERTENSION ARTERIAL
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
-

HIPERTENSION ARTERIAL
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIAS
DIABETES MELLITUS TIPO II
OBESIDAD: IMC > 30 kg/m2 de Superficie Corporal
VIDA SEDENTARIA
MICROALBUMINURIA o TASA DE FILTRACION GLOMERULAR <60ml/min
EDAD: HOMBRES 55a o +; MUJERES 65a o +
HX. FAMILIAR (EN PRIMER GRADO) DE ENF. CARDIOVASCULAR
PREMATURA: EN HOMBRES ANTES DE LOS 55a y EN MUJERES ANTES DE
LOS 65a
DR AML 2013

HIPERTENSION ARTERIAL
IMPORTANCIA.-PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE ENF.VASC.CEREBRAL
EL CONTROL DE LA TABAJA RIESGO 30%-45%
-SEGUNDO FACTOR DE RIESGO P/ENF.CORONARIA
-PRINCIPAL CAUSA DE INSUF.CARD.AGUDA EN ENF.COR.
-SEGUNDA CAUSA DE INSUF.CARD.CRONICA AISLADA.
EL CONTROL DE LA TABAJA RIESGO 20%-40%
-PRINCIPAL CAUSA DE ANEURISMAS AORTICOS
-SEGUNDA CAUSA DE INSUF. RENAL CRONICA

HIPERTENSION ARTERIAL
PREVALENCIA E INCIDENCIA.-ESTADOS UNIDOS = 24%
-MEXICO = 26.6%
-POLONIA = 47%
-PER = 30%
-RAZA NEGRA = 38% vs -RAZA BLANCA = 29%
-VARONES = 33% vs -MUJERES = 27%
-X EDAD: 18 a 29a = <10%
>65a = 65%

HIPERTENSION ARTERIAL
Hipertensin en Mxico Distribucion x Sexo y Edad
%
70
60.1

57.6

60

60.3

54.6

50
40.1

48.1

40

44
30.1

46.6
43.1

35.9

30
20

21.2

21.2

13.4

10
0
20 a 29

30 a 39

40 a 49

Mujeres

50 a 59

60 a 69

70 a 79

Hombres

80 y ms

Incremento del Riesgo de

Mortalidad Cardiovascular
Riesgo de mortalidad CV
8

8X
riesgo

6
4

4X
riesgo

2
0

1X riesgo

2X
riesgo

115/75

135/85

*Personas de 4069 aos de edad

8
Lewington et al. Lancet 2002;360:190313

155/95

PA Sistlica/Diastlica (mmHg)

175/105

JNC 8

Se descartaron los
estudios con muestras <
100 pacientes y con
seguimientos inferiores al
ao. Los estudios deban
tener criterios de
valoracin bien definidos
y deban ser aleatorios y
controlados. La calidad de
la evidencia se describe
en la tabla 1.
JAMA 2014;311:507-520.

JNC 8

1- Mejoran Ios resultados si se

toman en cuenta umbrales
especficos de la presin arterial
(PA) para iniciar el tratamiento?
2- Mejoran los resultados si el
tratamiento antihipertensivo en
adultos est dirigido hacia un
objetivo especfico de la PA?
3- Existen diferencias entre los
diversos antihipertensivos o clases
de frmacos con respecto a sus
beneficios y sus daos para la
salud?

Recomendacin 1
En la poblacin general de 60
aos, se iniciar tratamiento
farmacolgico para reducir la presin
arterial sistlica (PAS) 150 mm Hg
o diastlica (PAD) 90mm Hg ( A )
Recomendacin 2
En la poblacin general < 60 aos de
edad, se iniciar tratamiento cuando
la PAD es 90 mm Hg. ( A: 30-59 )
( E: 18-29)

5 estudios centrados en la PAD (HDFP, HypertensionStroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative),

JNC 8

Recomendacin 3

En la poblacin general < 60

aos, se iniciar tratamiento
farmacolgico para reducir la PAS
de 140 mm Hg y tratar de
reducirla a < 140 mm Hg. ( E )
Recomendacin 4
En el grupo etario 18 aos con
enfermedad renal crnica, se
iniciar tratamiento farmacolgico
para reducir la PAS de 140 mm
Hg o la PAD de 90 mm Hg a
valores inferiores a los
mencionados ( E )

el panel de expertos no encontr

suficiente evidencia para respaldar un
umbral especfico de PAS en personas
< 60 aos. Por lo tanto, en ausencia de
evidencia, el panel recomienda un
umbral de tratamiento para llevar la
PAS a < 140 mm Hg.

Esta recomendacin se aplica a las personas

< 70 aos con filtracin glomerular < 60
ml/min/1,73 m2 y en personas de cualquier
edad con albuminuria > 30 mg de
albmina/g De creatinina
Independientemente del valor de la filtracin
glomerular.
En los adultos < 70 aos con nefropata
crnica, la evidencia es insuficiente para
determinar si la reduccin de la PA a <
130/80 mm Hg con antihipertensivos,
produce beneficio en la mortalidad global.

JNC 8

Recomendacin 5
En la poblacin 18 con diabetes
se iniciar tratamiento
farmacolgico cuando la PAS sea
> 140 mm Hg o la PAD sea 90
mm Hg para reducir esos valores.
(E)

Existe moderada calidad de

evidencia de 3 estudios (SHEP,
Syst-Eur y UKPDS), de que el
tratamiento para reducir la PAS a
< 150 mm Hg mejora el
pronstico de salud a nivel
cardiovascular y cerebrovascular
en adultos con diabetes e
hipertensin arterial. Ningn
estudio aleatorio controlado
seal que el tratamiento para
reducir la PAS a < 140 mm Hg, en
relacin con un umbral ms alto
(por ejemplo < 150mm Hg),
mejora la salud en adultos con
diabetes e hipertensin.

JNC 8

Recomendacin 6
En la poblacin general, incluidos
los pacientes diabticos, el
tratamiento antihipertensivo ideal
comprender un diurtico
tiacdico, un bloqueante de los
canales del calcio (BCC), un
inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina
(IECA), o un bloqueante de los
receptores de angiotensina (BRA).
(B)

Ms evidencia de que el tratamiento

antihipertensivo reduce el riesgo proviene de
estudios que compararon beta bloqueantes versus
placebo y BCC versus placebo. Todos estos
antihipertensivos demostraron efectos
comparables sobre la mortalidad global y los
parmetros cardiovasculares, cerebrovasculares y
renales, con una excepcin: la insuficiencia
cardaca. En este aspecto se vio que los diurticos
tiacdicos fueron ms eficaces que los BCC o los
IECA y que un IECA fue ms eficaz que un BCC
para mejorar la insuficiencia cardaca. Esto no
significa que se deban excluir los dems
antihipertensivos para el tratamiento de la
insuficiencia cardaca.

El panel no recomienda los beta

bloqueantes para el tratamiento inicial de la
hipertensin arterial, porque algunos
estudios no tuvieron resultados favorables.

COMBINACIONES POSIBLES ENTRE CLASES

DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Diurticos

Antagonistas
del receptor
AT1

Betabloqueadores

Antagonistas
del calcio

1bloqueantes

IECA
2007 ESH-ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:110587

No estn recomendados por el panel

como frmacos de primera eleccin:
alfa-bloqueantes;
agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej.,
carvedilol);
beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
agonistas alfa 2-adrenrgicos centrales (ej., clonidina);
vasodilatadores directos (e., hidralazina);
antagonistas de los receptores de aldosterona (ej.,
espironolactona);
depresores neuronales adrenrgicos (ej., reserpina);
diurticos del asa (ej., furosemida).

JNC 8

Recomendacin 7
En la poblacin afroamericana,
incluidas las personas con
diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial incluir un
diurtico tiacdico o un BCC.

Para la poblacin afroamericana

en general: recomendacin
moderada grado B.
Para la poblacin afroamericana
con diabetes: recomendacin dbil
grado C.

Esta recomendacin se basa sobre un

solo estudio de gran envergadura
(ALLHAT), clasificado por el panel
como bueno. En dicho estudio, un
diurtico tipo tiacdico fue ms eficaz
que un IECA para prevenir los episodios
cerebrovasculares, la insuficiencia
cardaca y la combinacin de ambos.
Esta poblacin incluy un nmero
importante de pacientes diabticos.
Como alternativa a un diurtico
tiacdico, se puede iniciar tratamiento
con un BCC. No se recomienda un
IECA como primera lnea porque los
resultados del ALLHAT con este
frmaco fueron menos satisfactorios.

Recomendacin 8
En la poblacin 18 aos con
insuficiencia renal crnica e
hipertensin arterial, el tratamiento
inicial o complementario debera
incluir un IECA o un BRA para
mejorar la funcin renal. Esto se
aplica a todos los casos de
insuficiencia renal crnica con
hipertensin arterial
independientemente de la raza o del
estado de la glucemia. ( B )

Esta recomendacin se aplica

independientemente de la existencia o no
de proteinuria, porque los estudios con
IECA o BRA mostraron mejora de los
parmetros renales en ambos casos.
No hay estudios aleatorios controlados que
comparen los IECA con los BRA con
respecto a los resultados cardiovasculares.
Sin embargo, ambos son inhibidores de la
va renina angiotensina y mostraron
efectos similares sobre la funcin renal.
El estudio AASK mostr el beneficio de
un IECA sobre la funcin renal en
personas afroamericanas con insuficiencia
renal crnica.

Recomendacin 9

El principal objetivo del tratamiento

antihipertensivo es reducir a valores
aceptables la PA y mantenerla
estabilizada. Si este objetivo no se logra
despus de un mes de tratamiento, se
aumentar la dosis del frmaco inicial o
se agregar un segundo medicamento
como complementario dentro de las
clases sugeridas en la recomendacin 6
(diurtico tipo tiacida, BCC, IECA o BRA).
(E)

El mdico debe controlar

adecuadamente la PA del paciente
y realizar los ajustes necesarios
hasta obtener los valores
deseados.
Si el objetivo no se alcanza con
dos frmacos, se agregar y
ajustar un tercer antihipertensivo
del listado indicado. No se debe
emplear en el mismo paciente un
IECA y un BRA.

HIPERTENSION ARTERIAL
CLASIFICACION (JNC VIII)
CLASIFICACION

SISTOLICA (mm de Hg) DIASTOLICA (mm de Hg)

NORMAL

<120

Y <80

PREHIPERTENSION

120 a 139

u 80 a 89

HTA:ESTADIO 1

140 a 159

o 90 a 99

HTA:ESTADIO 2

>160

o >100

HIPERTENSION ARTERIAL

Metas (objetivo) del Tx Actual - JNC VII

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Todos

<140

<90

Diabetes

<130

<80

Falla Renal

<130

<80

HipertensinArterial
Tratamiento
Farmacolgico

Tratamiento No
Farmacolgico

Restringir Sal de la dieta

Control del peso
Evitar el sedentarismo
Evitar hbitos nocivos
(tabaco y alcohol)
Alimentacin saludable
Evitar estress
Tiempo de descanso

HIPERTENSION ARTERIAL

TRATAMIENTO
1.- MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA:
MEDIDA

BAJA TA

-DISMINUIR SOBREPESO CORPORAL----------------------------------5-20mmHg/10Kg

-LIMITAR INGESTA DE OH A: 30ml/d EN HOMBRES; 15ml/d EN MUJERES2-4mmHg
-AUMENTAR ACTIVIDAD FISICA AEROBICA: A 30 a 45 min/d (300/sem)4-9mmHg
-REDUCIR INGESTA DE Na: <2.4g/d de Na o <6g/d de NaCl--------------2-8mmHg
-MANTENER INGESTA ADECUADA DE K: 90mmol/d--------------------------2-8mmHg
-MANTENER INGESTA ADCUADA DE Ca y Mg---------------------------------2-8mmHg
-REDUCIR INGESTA DE GRASA SATURADA Y COLESTEROL-----------------8-14mmHg
-DEJAR DE FUMAR------------------------------------------------------------------4-8mmHg
-CONTROL DEL ESTRES------------------------------------------------------------4-8mmHg
DR AML 2013

Hipertensin arterial

Plan alimentario, rica en vegetales y frutas,

moderada en protenas (carnes) predominando
aves y pescado, baja en grasas, procurar el
consumo de granos, de cereales integrales y
alimentos bsicamente frutas de proporcionen
de 4.7 a 5.0 grs. de potasio, entre las fuentes de
este mineral estn el pltano, la naranja, el
tomate, acelga, aguacate, ciruelo, papaya entre
otras.

Hipertensin arterial

Porque fallan los tratamientos:

+ Falta de apego, no se siguen indicaciones.
+ No hay continuidad, no hay compromiso.
+ Falta de convencimiento, resistencia o falta de
aceptacin de la enfermedad.
+ Consumo de sustancias o medicamentos que
afectan desfavorablemente a la presin arterial
(tabaco, alcohol, antiinflamatorios, estimulantes,
descongestionantes, cafena).

HIPERTENSION ARTERIAL

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

DR. Carlos Contreras Camarena
2015