Cold‐Weather Medical Considerations 
 
Flight‐ER‐Doc © 2010 
 
 
 
 
 
 
Contents: 
 
Introduction – The Mountain Environment 

Section 1 – Hypothermia 

Section 2 – Frostbite 

Section 3 – Acute Mountain Sickness 

Section 4 – High Altitude Cerebral Edema 

Section 5 – High Altitude Pulmonary Edema 

Section 6 – Solar Keratitis (Snow Blindness) 

Section 7 – Considerations for First Aid Supplies 

Bibliography 
Introduction – The Mountain Environment 

 
At 10,000 feet elevation (above sea level), the standard air pressure is 10.1 psi.  This is 40% less than the 
air  pressure  at  sea  level  of  14.7  psi.    Because  of  this,  the  amount  of  oxygen  available  to  your  body  is 
much  less.    At  sea  level,  a  normal  amount  of  oxygen  in  oxygenated  (arterial)  blood  is  97%  of  the 
maximum  carrying  capacity,  at  10,000  feet  it  is  only  90%.    You have  less  oxygen  to  work  with,  so  it  is 
important to use it well, through cardiovascular conditioning.  By the way, a pack‐a‐day cigarette smoker 
is  already  cruising  at  10,000  feet,  when  they  are  at  sea  level,  based  on  their  bloods’  oxygen  carrying 
capacity so smoking is not healthy for you in the mountains, either. 

Because  of  less  air  above  you  and  the  highly  reflective  snow  around  you,  the  effects  of  sunlight  are 
much higher – which can lead to sunburn.  The reflections from the snow on the ground often lead to 
sunburn on normally protected areas (the lower portion of the nose and the entrance of the nostrils are 
often sunburned in these situations).  Sunburn can occur even in dark‐skinned people, and can become 
severe enough to lead to blistering (second‐degree burns) in both light and dark skinned people.  Lips 
can  become  sun  and  wind‐burned,  and  this  injury  can  lead  to  reduced  desire  to  eat  or  drink  – 
compounding other problems. 

Mountain temperatures at altitude are also lower – especially in the winter.  Low temperatures affect 
the  body  in  different  ways.    It  can  both  hurt  you  (via  cold  injuries  like  frostbite  or  hypothermia)  and 
make  life  difficult  for  your  body.    Since  cold  air  is  usually  dry  air,  you  will  lose  more  bodily  fluids 
breathing  than  at  normal  elevations  and  humidity  levels  –  but  because  of  the  low  temperatures,  you 
may not feel thirsty, and you can end up dehydrated.  Water is heavy, and carrying enough of it to drink 
can be difficult.  Melting snow for water to drink or cook with is time consuming, and you must carry 
fuel above tree line to use for melting.  This can add to the dehydration.  Because the various metabolic 
processes in the body (on the cellular level) are quite sensitive to the temperature and pH levels, these 
changes can affect the ability of the body to digest food, which can result in lowered energy availability 
– just when you need extra energy the most.  Overall, the mountain environment is challenging. 

Adaptation 

The human body has a remarkable ability to adapt to various environmental conditions – which is why 
people live in the high arctic areas where winter temperatures can be below ‐40oF, and in Saharan Africa 
where  the  temperatures  can  reach  over  120oF,  or  from  high  humidity  locations  (jungles)  to  very  low 
(deserts),  or  high  elevations  (mountains)  or  low.    Some  adaptations  happen  quite  rapidly,  some  take 
longer.  Some of the normal adaptations that happen include: 

  Hyperventilation (deeper, faster breathing because there is less oxygen available per breath – so 
you need more breath. 

  Shortness of breath on exertion – which can include just standing or sitting around, since your 
body  is  working  harder  at  altitude  just  keeping  you  alive.    Breath  patterns  during  sleep  can  be  quite 
different, including “Cheyne‐Stokes” respiration (breathing) which is cycles of increasingly deep breaths 
followed  by  a  short  period  of  no  breathing  at  all  (called  apnea)…this  is  very  noticeable  in  your  tent 
partners and the periods of apnea can be enough to wake you up from sleep.  While distressing, this is 
normal,  and  aside  from  preventing  a  good  night’s  sleep  is  not  especially  dangerous  in  the  absence  of 
other  medical  problems.    This  is  not  AMS  –  acute  mountain  sickness.    Cheyne‐Stokes  respirations 
happen because deeper breaths changes the acidity of your blood (makes it more alkaline since you’re 
blowing  off  carbon  dioxide  in  the  form  of  carbonic  acid)  and  the  part  of  your  brain  that  controls 
breathing says “wait a second, let’s let the acid build up again”.   

  Awakening frequently at night – this is annoying, but not serious, and is caused by disruptions in 
breathing, Cheyne‐Stokes respirations, being cold or uncomfortable, or needing to urinate. 

  Finally, increased urination, especially  at night.  Your kidneys are responsible for keeping  your 

bloods pH balance in a very narrow range, and one way it does this is by excreting bicarbonate ions – 
which  needs  to  be  flushed  from  the  body.    This  is  only  dangerous  if  you  become  dehydrated,  so  it’s 
important  to  drink  lots  of  water.    Having  a  ‘pee  bottle’  at  night  makes  this  frequent  urination  less 
onerous.  Not having to urinate, especially at night, may be a sign that you are dehydrated, which can be 
dangerous. 

Likelihood 

Some people are more likely to have various forms of altitude or cold injuries than others are.  Genetic 
background, past incidents of cold injuries, chronic diseases, and physical condition are all variables that 
can  affect  individual  performance.    However,  some  people,  even  those  in  very  good  cardiovascular 
condition can have difficulties in the cold/high altitude environments, and people who have done well 
previously  can  have  difficulties  apparently  without  an  obvious  reason.    Only  time  will  tell.    One  good 
marker  for  expecting  difficulties  from  cold  injuries  is  a  previous  cold  injury:    If  you  have  had  frostbite 
before you are much more likely than others in the same conditions to have it again.  Likewise, if you 
have had altitude‐related problems, you are more likely to have it again.  Know your limitations. 

Risks of chronic conditions in the mountain environment 
 
Some documented risk – consider medical  Substantial risk –
Minimal risk 
monitoring, availability of oxygen  ascent not advised 
Children and elderly  Carotid surgery or irradiation COPD, severe 
Coronary artery disease, with poorly 
Physically fit and unfit  Sleep‐disordered breathing and apnea 
controlled angina 
Obesity  COPD, moderate CHF, uncompensated 
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD),  Congenital heart disease ASD, PDA, 
Cystic fibrosis 
mild  Down’s syndrome 
Asthma  Hypertension, poorly controlled Pulmonary hypertension
Hypertension, controlled  Coronary artery disease, with stable angina Pulmonary vascular abnormalities
Coronary artery bypass grafting, angioplasty, or  Sickle cell anemia (with history of 
Arrhythmias, high‐grade 
stenting (without angina)  crises) 
Anemia, stable  Congestive heart failure (CHF), compensated Pregnancy, high‐risk 
Migraine  Sickle cell trait
Seizure disorder, on medication  Cerebrovascular disorders
Diabetes mellitus  Seizure disorder, not on medication
LASIK, PRK  Radial keratotomy
Oral contraceptives  Diabetic retinopathy
Pregnancy, low‐risk    
Psychiatric disorders    
Neoplastic diseases    
Inflammatory conditions    
st
From table 38‐5, Travel Medicine 1  Ed. 
 

Prevention 

Most medical problems due to the mountain environment are preventable.   

Be  aware  of  your  own  condition,  and  the  condition  of  your  partners.    The  onset  of  most  problems  is 
insidious and the victim may not be aware of them – both visible problems like frostbite and problems 
that may result in behavioral changes, for instance due to less oxygen in the air.   

Having the correct equipment (clothing, shelter, water, sunglasses, etc) is critical to preventing injuries – 
but you have to carry all that gear!  Take what you need, but try not to overdo it. 

Structure 

Definitions are normally explained when a technical or medical term is first used.  Generally, however, 
the distinction between a sign and a symptom is important:  (symptoms are what the patient reports, 
signs  are  what  the  physician  can  see,  touch,  or  measure).    In  other  words,  you  complain  about 
symptoms, the doctor sees signs. 
 
Each section is set up with a  
• Definition  of  the  condition;  the  keys  to  differentiating  conditions  with  similar  signs/symptoms 
between serious and non‐serious conditions 
• Identifying the condition (signs and symptoms, and if necessary how to tell a serious condition 
from a less serious one with similar signs and symptoms 
• Treatment both immediate and intermediate 
• Prognosis, or how the victim can be expected to fare with the condition, and most importantly 
• Prevention.  Prevention is easy for all of these conditions, and is much preferred over treatment. 
Section 1 : Hypothermia 

Definition 

Hypothermia  is  the  lowering  of  the  bodies  core  temperature,  which  is  normally  around  37oC  (98.6oF), 
below  the  normal  range  (that  is,  to  a  temperature  below  35oC  or  95oF).    While  hypothermia  is  often 
deliberately induced (for certain kinds of surgery, for example) we are only concerned with accidental 
hypothermia. 

Accidental  hypothermia  can  occur  slowly  and  insidiously  because  of  inadequate  clothing  in  cold 
temperatures, or suddenly and catastrophically, from falling through a frozen lake surface.  Either way, 
lowering the bodies’ temperature is dangerous.  The various chemical processes that occur in your body 
are very sensitive to slight changes in conditions, including temperature, and lowering their temperature 
can stop them from happening. 

Identification – Signs, symptoms 

The classic sign of hypothermia is a 2oC (or more) lower than normal body temperature.  So, the best 
way to identify hypothermia is with a thermometer.  Special, low‐range thermometers are available for 
hypothermia use, most oral digital thermometers will read low enough as well.   

Hypothermia  can  be  categorized  by  the  effect  that  lower  temperatures  cause,  and  differentiated  into 
four distinct ranges that can be estimated by their signs: 
Stage  Core Temp  Characteristics
Mild  99.6   Normal rectal temperature
  98.6  Normal oral temperature
  96.8  Increase in metabolic rates, pre‐shivering muscle tone
  95.0  Maximum shivering (to generate heat from muscle movement)
  93.2  Development of poor judgment and amnesia
  91.4  Development of ataxia (staggering gate) and apathy, faster breathing (tachypnea) 
Moderate  89.6  Stupor 
  87.8  Shivering stops (DANGER)
  86.0  Atrial fibrillation and other heart arrhythmias begin
  85.2  Progressive  decrease  in  level  of  consciousness,  pulse,  and  respiration;  pupils  dilated;  paradoxical 
undressing (the victim is cold but removes clothing) 
Severe  82.4  Ventricular fibrillation begins, hypoventilation (breathing nearly stops)
  80.6  Loss of reflexes and voluntary motion 
  78.8  Major blood acid‐base disturbances, no pain response or reflexes
Profound  68.0  Pulse 20% of normal
  64.4  Asystole (heart stops, flat lines)
  59.2  Lowest infant accidental hypothermia recovery
  58.6  Lowest adult accidental hypothermia recovery
 
Treatment – initial, intermediate 

For a mild to moderately hypothermic  person, the most important step is to first stop their heat loss.  
Get  them  into  warmer  surroundings,  dry  or  warm  clothes,  and/or  get  them  out  of  the  wind.    Even  a 
slight windbreak created by digging a small depression in snow is better than continuing to expose the 
patient to the effects of wind chill, a tent, or a more formal structure is better. 
 
For moderately (or more) hypothermic patients, expect their hearts to be irritable – don’t handle them 
roughly while attempting to warm them because the rough handling may cause a heart arrhythmia.   
For patients found who appear to have severe to profound hypothermia, consider postponing CPR.  A 
rigid  chest  wall  will  prevent  chest  compressions,  and  blood  pH  changes  can  themselves  cause  heart 
arrhythmias, especially when cold peripheral blood moves to the core by mechanical compressions. 
Moderately  or  more  hypothermic  patients  should  be  transported  to  medical  care  for  evaluation.  
Warming can occur with gentle hot water bottles in the groin and axilla, if the victim is able to grasp a 
container and drink from it on his own, warm fluids (non‐alcoholic) can be taken in small sips – but make 
certain the fluids aren’t too warm, since reflexes and temperature sensation may be missing. 
 
If  a  victim  is  found  cold,  pulseless,  and  unresponsive,  treat  them  as  a  profoundly  hypothermic  victim:  
Handle gently, package for transport (see below), and get them to definitive medical care as rapidly as 
possible.    It  is  impossible  to  tell  in  the  field  if  a  patient  is  suffering  from  a  heart  attack,  or  profound 
hypothermia, both can easily mimic conditions of death.  There is a saying “The patient isn’t dead, until 
they’re warm and dead”, because of this…give the victim the chance, if possible.   
 
Preparing the hypothermic patient for Transport 
 
  1.    The patient must be dry. Gently remove or cut off wet clothing and replace it with dry clothing or a dry insulation system. Keep the 
patient horizontal, and do not allow exertion or massage of the extremities.    
  2.    Stabilize injuries (i.e., the spine; place fractures in the correct anatomic position). Open wounds should be covered before packaging.    
  3.    Initiate intravenous infusions (IVs) if feasible; bags can be placed under the patient's buttocks or in a compressor system. Administer a 
  fluid challenge.    
4.     Active  rewarming  should  be  limited  to  heated  inhalation  (if  available)  and  truncal  heat.  Insulate  hot  water  bottles  in  stockings  or 
  mittens and then place them in the patient's axillae (armpits) and groin.    
  5.    The patient should be wrapped. Begin building the wrap by placing a large plastic sheet on the available surface (floor, ground), and on 
  it place an insulated sleeping pad. A layer of blankets, a sleeping bag, or bubble wrap insulating material is laid over the sleeping pad. The 
  patient is then placed on the insulation. Heating bottles are put in place along with IVs, and the entire package is wrapped layer over layer, 
  with  the  plastic  as  the  final  closure.  The  patient's  face  should  be  partially  covered,  but  a  tunnel  should  be  created  to  allow  access  for 
  breathing and monitoring. 
 
 
Prognosis 
 
The prognosis is dependent on the degree of hypothermia that the victim sustained.  It can vary from 
full recovery with no sequelae to being in a persistent vegetative state from prolonged hypoxia. 
 

Prevention 

Stay warm and dry.  Avoid overheating and consequential perspiration, which will result in rapid cooling 
once your exertions stop.  Wearing wicking undergarments to move moisture away from your skin will 
help keep you dry, but you must control your perspiration and ventilation to stay dry. 
 
Vascular dilators (blood pressure medication) may increase the risk of hypothermia.  Discuss using them 
with your physician prior to cold exposure. 
 
Section 2 : Frostbite 

Definition 

While  hypothermia  is  a  reduction  in  the  body’s  core  temperatures,  frostbite,  frosting,  chilblains  and 
trenchfoot are hypothermia related injuries to peripheral (extremity) tissues. 

Identification – Signs, symptoms 

Frostbite injuries are categorized into degrees of damage, similarly to burns. 

First‐ and second‐degree frostbites are superficial injuries that present with edema (swelling), burning, 
erythema (redness), and in second‐degree, blistering. 
 
Third‐degree frostbite is a deeper injury involving the full‐thickness skin and the subdermal tissue.  The 
tissue’s appearance will be on a continuum from the redness of first‐degree frostbite to the pale, hard 
tissue  of  fourth  degree.    Like  burns,    various  areas  of  the  affected  tissue  will  have  different  levels  of 
frostbite. 
 
Fourth‐degree  injury  includes  subcutaneous  tissue,  muscle,  tendon,  and  bone.    Patients  present  with 
cyanotic and insensate tissue that may have hemorrhagic blisters and skin necrosis.  Subsequently, this 
tissue appears mummified. 
 
Frostbite – In feet and toes 
Fig a         Fig b          Fig c 

       
Fig a and b Before thawing, the clinical appearance of the frozen part is cold, white, or bloodless. The outer shell of skin is rigid,
and the depth of freezing is difficult to determine. (c) After rapid thawing, the part is flushed red or pink, or has a violaceous hue.
Blebs appear 1 to 24 hours after the thaw and rupture spontaneously in 4 to 10 days. The cast-like eschar forms after the blebs
rupture, and the eschar sheds after 21 to 30 days. Photos from Medical Aspects of Harsh Environments, vol 1. 

Frostbite – Outer Ear  
 
Figure a Figure b Figure c

       
Warming techniques and tissue loss. (a) Frostbite of an ear without tissue loss after rapid rewarming. Frostbite of ear in (b) a young 
man and (c) an elderly patient; each had tissue loss after spontaneous thawing.  Photos from Medical Aspects of Harsh Environments, 
vol 1. 

Frostbite – In Hands and Fingers 
Figure a        Figure b        Figure c          Figure d 

          
 
Figure e        Figure f 

     
Rapid rewarming in a water bath at 42°C (108°F).  (a) First day.  The patient sustained freezing of hands and feet on the Arctic Slope 
when marooned in the open as a result of a vehicle accident.  Winds were 80 knots, ambient temperature between –20°C and –26°C.  
The patient lost his overboots and gloves in the accident. His entire exposure time, he states, was 15 to 20 minutes, followed by 45 
minutes in the wrecked vehicle awaiting rescue.  On rescue, he was warmed in water at 42°C (160°F); the warming and care were 
directed by radio from Anchorage, Alaska.  The patient was then transferred from the Arctic Ocean shore to Anchorage by air travel 
at 24 hours.  On arrival, the hands demonstrated large, clear, pink blebs extending to fingertips; these are excellent prognostic signs, 
especially that the blebs are distal and extend to the nailbeds.  NOTE: Only after rapid rewarming in warm water is there return of 
sensation  in  the  fingertips;  this  remains  until  blebs  appear in  the  dermis  and  epidermis  and  separate  those  tissues  from  the  deep 
structures.    (b)  Fourth  day.  Constant,  twice‐daily  whirlpool  is  prescribed  with  digital  exercises,  using  surgical  soaps  such  as 
pHisoHex,* Hibiclens,† or Betadine.‡ (c) Twenty‐first day. By the third week, epidermal eschar has formed, preventing joint motion. 
(d)  Fourth  week.  Periodically,  when  the  tissue  permits,  the  eschar  is  incised  to  allow  joint  motion.  Escharotomy  usually  is 
performed from the 14th to the 31st day. (e) Fifth week. Digital exercises are done at frequent intervals at least four times daily, as 
with  whirlpool  and  biofeedback  training.  By  this  time,  loss  of  volar  fat  pad  and  loss  of  nails  have  occurred  and  hypesthesia  is 
resolving. (f) Seventh week. The anatomical result is good, but volar fat pad loss and intrinsic muscle loss are obvious. The patient 
has  considerable  atrophy  of  the  first  dorsal  interosseus,  and  of  the  abductor  digiti  quinti.    Photos  from  Medical  Aspects  of  Harsh 
Environments, vol 1. 
 
Treatment – initial, intermediate 
 
Rapidly rewarm frostbite over a period of 20 minutes in water ranging from 40° to 42°C (104‐107oF).  Be 
careful the water is not too hot – normal tap hot water is too hot, it can cause serious damage that the 
victim may not be able to sense due to the loss of sensation from the frostbite. 
 
Do not massage or rub the frozen part – it might increase tissue damage.  Rewarming will be painful; use 
an analgesic a needed.  Ibuprofen (Motrin™) is preferred in this application since its prostaglandin‐e and 
thromboxane‐inhibiting role assists in preventing further tissue damage by preventing vasoconstriction 
and platelet aggregation.   
 
Prognosis 
Prognosis  of  frostbite  injury  depends  on  the  degree  and  location  of  the  injury,  but  can  be  severe, 
especially if not treated correctly, or if the affected part is allowed to refreeze.  If there is any doubt that 
the  affected  part  can  be  kept  from  refreezing,  consider  delaying  the  initial  thawing  until  there  is 
assurance that the part will remain warm. 
 
Administration  (by  a  medical  professional  in  the  appropriate  setting)  of  tissue  plasminogen  activator 
(tPa)  given  intravenously  within  24  hours  of  injury  and  within  6  hours  of  rewarming  significantly 
decreased the extent of amputation in severe frostbite. 

Prevention 

Frostbite is usually preventable by proper clothing – including face shields or masks.  Observe partners 
or  use  a  mirror  to  check  your  own  nose  and  ears  for  frostbite  if  necessary.    In  extreme  conditions, 
consider  spare  gloves,  hats,  scarves,  etc,  in  case  you  lose  yours  or  they  become  wet.    In  particular, 
keeping gloves and socks dry can be problematic, having spares to change into can be important. 
 
Use  of  ergot  alkaloid  drugs  (sometimes  used  for  migraine  treatment)  can  increase  the  chances  of 
developing frostbite – discuss using or stopping the drugs with your physician prior to travelling to cold 
locations. 
 
Non‐freezing cold induced injuries 
 
Chilblains  ‐  Chilblains  (pernio)  presents  with  painful  and  inflamed  skin  lesions  caused  by  chronic, 
intermittent exposure to damp, nonfreezing ambient temperatures. 
 
Frostnip ‐ is a less severe form of frostbite that resolves with rewarming and involves no tissue loss. 
 
Trench foot ‐ Trench foot results from cooling of tissue in a wet environment at above‐freezing 
temperatures over several hours to days.  Long‐term hyperhidrosis (increased perspiration) and cold 
insensitivity are common results.  Prevention is by keeping feet dry by changing socks as needed. 

Once affected by chilblains, frostnip, or frostbite, the involved body part becomes more susceptible to 
reinjury. 
Section 3 : Acute Mountain Sickness 
 
Definition 

AMS  is  a  constellation  of  symptoms  that  represents  your  body  not  being  acclimated  to  the  current 
altitude.  As you ascend (by walking, driving, flying, or any other method) your body attempts to adjust 
to the hypoxia (reduced oxygen available at that altitude).   

At any given altitude, there is a ‘sweet spot’ that your body tries to achieve between breathing, blood 
pressure, metabolism, etc.  AMS occurs when your body is not in that sweet spot. 

The actual cause of AMS is not understood, it is thought that slight brain swelling caused by a change in 
blood pH may be involved. 

Identification – Signs, symptoms 

As defined by the ‘Lake Louise Consensus on the Definitions of Altitude Sickness’, AMS is a grouping of 
symptoms  that in the setting of recent altitude gain, any one or more of the following symptoms 
constitutes AMS:  In the setting of a recent gain in altitude, the presence of headache and at least one of 
the following symptoms ‐  

‐ Gastrointestinal distress (anorexia (loss of appetite), nausea or vomiting); 
‐ Fatigue or weakness; 
‐ Dizziness or lightheadedness, ataxia (unsteady gait); 
‐ Difficulty sleeping;  constitutes AMS. 
 
Clearly, these common symptoms may result from any number of unrelated conditions.  More 
specifically, AMS can be considered a severe headache (often in the area above the eyes) that is not 
caused by dehydration (see below), and severe indications of these other criteria.   
 

Differentiating AMS and severe headache.   

Severe headaches can be common in the mountain environment, due to cold, dehydration, and stress 
but  this  is  not  the  same  as  AMS.    While  it  is  impossible  to  totally  differentiate  between  these  two 
causes,  if  a  person  complains  of  a  headache  first  have  them  drink  a  liter  of  fluid,  and  take  a  mild 
analgesic  (ibuprofen  (Motrin™),  acetaminophen  (Tylenol™),  aspirin)  and  have  them  rest  a  bit:    If  their 
headache  resolves  completely  in  a  short  time  (30‐60  minutes)  it  is  probably  not  AMS  related.    AMS 
symptoms don’t resolve with these treatments, nor are they made worse by them. 

Treatment – initial, intermediate 

If symptoms are caused by AMS, descending is the best treatment.  A descent of only 1000‐2000 feet 
may  be  sufficient  to  resolve  the  symptoms.    Because  of  the  unsteady  gait,  the  victim  must  have 
assistance during the descent – usually at least two persons to help steady them.   

A  prescription  drug,  acetazolamide  (Diamox™)  can  be  given  orally  (250mg,  bid)  if  available,  and  the 
individual is not allergic to sulfa‐type drugs.  Acetazolamide does not prevent all symptoms of AMS, does 
not mask the symptoms of AMS, and is not a replacement for slow, steady acclimatization.   

Supplemental oxygen therapy is usually not indicated for AMS, descent is a far better treatment.  
Hyperbaric chamber therapy (Gamow ™ bag or similar) is not indicated for AMS therapy at intermediate 
altitudes. 

Recently,  some  interest  in  gingko  biloba  as  a  cure  or  preventative  for  AMS  has  been  discussed.  
Extensive double‐blind investigations have shown that gingko is no better than a placebo in preventing 
AMS, so its use is not recommended. 

Prognosis  

The prognosis following AMS is generally good.  With rapid descent, the patient usually recovers without 
any  sequelae.    It  generally  won’t  kill  you  (although  the  headache  can  be  so  severe  that  at  first  you’re 
worried  it  will  kill  you,  then  you’re  worried  it  won’t),  but  it  can  develop  into  HACE  –  high  altitude 
cerebral edema (see below), which is quite serious. 

Prevention 

Slow,  steady  acclimatization  is  the  key  to  avoiding  most  altitude  related  conditions.    The  typical 
individuals travel from near sea level to trailheads at some considerable elevation, just to jump off to a 
higher elevation on foot is a sure prescription for AMS and other altitude related disorders.  

For longer ascents a good strategy to follow for climbing is to climb high each day, but return to a lower 
altitude to sleep for the night.  This is more applicable to expedition climbs such as in the Himalayas, but 
if possible, it works at lower altitudes. 
Section 4 : High Altitude Cerebral Edema (HACE) 

Definition 

HACE  can  be  considered  a  serious  continuation  of  the  constellation  of  symptoms  of  AMS.    At  the 
"severely  ill"  end  of  this  spectrum  is  High  Altitude  Cerebral  Edema;  this  is  when  the  brain  swells  and 
ceases to function properly.  Since the skull is rigid in adults any swelling compresses the brain tissue, 
obstructing blood flow, and in serious cases can cause the brain stem to herniate (squeeze through) the 
opening in the bottom of the skull that the spinal cord passes through, the ‘foramen magnum’.   
 
Persons  with  this  illness  are  often  confused,  and  may  not  recognize  that  they  are  ill.    They  are,  and 
proper treatment is critical. 
 
HACE  can  progress  rapidly,  and  can  be  fatal  in  a  matter  of  a  few  hours  to  one  or  two  days.    It  can 
rapidly become a medical emergency, requiring treatment or the victim may die. 
 
Identification – Signs, symptoms 

Can be considered "end stage" or severe AMS.  In the setting of a recent gain in altitude, either: 

   ‐ The presence of a change in mental status and/or ataxia in a person with AMS 
  ‐ Or, the presence of both mental status changes and ataxia in a person without AMS 
 
The hallmark of HACE is a change in mentation, or the ability to think.  There may be confusion, changes 
in behavior, or lethargy.  There is also a characteristic loss of coordination called ataxia.  This staggering 
walk  is  similar  to  the  way  a  person  walks  when  very  intoxicated  on  alcohol.    This  loss  of  coordination 
may  be  subtle,  and  must  be  specifically  tested  for.    Have  the  sick  person  do  a  straight‐line  walk  (the 
"tandem gait test").  
 
Draw a straight line on the ground, and have them walk along the line, placing one foot immediately in 
front  of  the  other,  so  that  the  heel  of  the  forward  foot  is  right  in  front  of  the  toes  behind.    Try  this 
yourself.  You should be able to do it without difficulty.  If they struggle to stay on the line (the high‐wire 
balancing act), cannot stay on it, fall down, or cannot even stand up without assistance, they fail the test 
and should be presumed to have HACE. 
 
 
Treatment – initial, intermediate 
 
Immediate descent to lower elevations is the preferred treatment for HACE.  This is critically important, 
it  must  be  done  immediately,  –  it  can’t  wait  until  morning  even  though  HACE  symptoms  become 
apparent  or  worse  at  night.    The  moment  HACE  is  recognized,  begin  evacuating  the  victim,  with 
assistance, (at least two people assisting), to at least the lowest elevation the victim last felt well. 
 
Other  treatments,  including  supplemental  oxygen  therapy,  hyperbaric  chambers  (Gamow  bags  or 
similar), etc are less effective in treating HACE. 
 
Pharmaceutical therapy with systemic corticosteroids may be used as well.  Dexamethasone (4mg, two 
doses  6  hours  apart)  may  be  given  orally  or  intramuscularly  if  the  patient  is  vomiting.    These 
supplemental therapies should not be used in cases where descent and evacuation are possible. 
 
 
Prognosis 

The prognosis from HACE is generally good, with full recovery – however the ataxic gate may continue 
for  several  days  following  descent  to  normal  elevation.    Once  full  recovery  occurs,  the  victim  may 
attempt re‐ascent with proper acclimatization. 

 
Section 5 : High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) 

Definition 

Another form of severe altitude illness is High Altitude Pulmonary Edema (HAPE), or fluid in the lungs.  
Though it often occurs with AMS, it is not felt to be related and the classic signs of AMS may be absent.  
HAPE may also be mistaken for other diseases (see below). 
 
Identification – Signs, symptoms 
 
In the setting of a recent gain in altitude, the presence of the following: 

 Symptoms: at least two of the following: 
 ‐ Dyspnea (difficulty in breathing) at rest; 
‐ cough; 
‐ weakness or decreased exercise performance; 
‐ chest tightness or congestion; 
    
Signs: at least two of the following: 
‐ crackles or wheezing in at least one lung field; 
‐ central cyanosis (blue tinge to skin on central body – chest, lips, throat, etc…a blue tinge on 
lips, fingers, etc may be cold related); 
‐ tachypnea (rapid breathing, faster than 30 breaths per minute); 
‐ Tachycardia (rapid heartbeat, greater than 100 beats per minute in a resting individual); 
 

Other signs and symptoms include: 

‐ Extreme fatigue 
‐ Breathlessness at rest 
‐ Fast, shallow breathing 
‐ Cough, possibly productive of frothy or pink sputum 
‐ Gurgling or rattling breaths 
‐ Chest tightness, fullness, or congestion 
‐ Blue or gray lips or fingernails 
‐ Drowsiness 
 
HAPE usually occurs on the second night after an ascent, and is more frequent in young, fit climbers or 
trekkers.  In some persons, the hypoxia of high altitude causes constriction of some of the blood vessels 
in the lungs, shunting all of the blood through a limited number of vessels that are not constricted.  This 
dramatically elevates the blood pressure in these vessels and results in a high‐pressure leak of fluid from 
the  blood  vessels  into  the  lungs.    Exertion  and  cold  exposure  can  also  raise  the  pulmonary  blood 
pressure and may contribute to either the onset or worsening of HAPE. 
 
HAPE can be confused with a number of other respiratory conditions: 

High  Altitude  Cough  and  Bronchitis  both  are  characterized  by  a  persistent  cough,  with  or  without 
sputum  production.    There  is  no  shortness  of  breath  at  rest,  and  no  severe  fatigue.    Normal  oxygen 
saturations (for the altitude) are seen if a pulse oximeter is available. 
 
Pneumonia can be difficult to distinguish from HAPE.  Fever is common with HAPE and does not prove 
the patient has pneumonia.  Coughing up green or yellow sputum may occur with HAPE, and both can 
cause low blood levels of oxygen.  The diagnostic test (and treatment) is descent – HAPE will improve 
rapidly.    If  the  patient  does  not  improve  with  descent,  then  consider  antibiotics.    HAPE  is  much  more 
common at altitude than pneumonia, and more dangerous; many climbers have died of HAPE when they 
were treated for pneumonia. 
 
Asthma might also be confused with HAPE.  Fortunately, asthmatics seem to do better at altitude than 
at sea level.  If you think its asthma, try asthma medications, but if the person does not improve fairly 
quickly assume it is HAPE and treat it accordingly.  
 
 
Treatment – initial, intermediate 
 

Minimize exertion and keep warm.  Like HACE, rapid descent is the best treatment.  Other treatments 
include: 

Oxygen, 4 to 6L/min until improving, then 2 to 4L/min 

If oxygen is not available:  

• Nifedipine, 10 mg PO q4h by titration to response, or 10 mg PO once, followed by 30 mg extended 
release q12 to 24h  
• Inhaled beta‐agonist  (albuterol, Ventolin ™) 
• Consider sildenafil (Viagra ™) 50 mg every 8hrs  
• Hyperbaric therapy via Gamow bag or similar 
     

Prognosis 

It is common for persons with severe HAPE to also develop HACE, presumably due to the extremely low 
levels  of  oxygen  in  their  blood  (equivalent  to  a  continued  rapid  ascent).    HAPE  resolves  rapidly  with 
descent, and one or two days of rest at a lower elevation may be adequate for complete recovery.  Once 
the symptoms have fully resolved, cautious re‐ascent is acceptable. 

Prevention 

While careful ascent with acclimatization is preferred, some people are predisposed to altitude illnesses 
even with good physical conditioning and careful acclimatization.   
Section 6:  UV / Solar Keratitis (Snow Blindness) 
 
Definition 
 
Because  of  less  atmosphere  above  you filtering  light,  and  the  highly  reflective  snowfields  around  you, 
the eye can receive 10‐15 times as much light, especially ultraviolet light, as is healthy.  This extra light 
can result in temporary damage to the outer layer of the eye. 
 
Identification – Signs, symptoms 
 
Intense pain and a feeling of ‘grit’ or sand in the eyes, felt when blinking.  The eyes are painful and the 
victim may have a nearly uncontrollable urge to rub them. 
 
 
Treatment – initial, intermediate 
 
Treatment  consists  of  antibiotic  ointment  (if  available,  and  only  optic  formulations),  mild  analgesics 
(NSAIDS like ibuprofen) and perhaps eye patching.  If the victim’s eyes are patched, they are unable to 
assist in their own evacuation; if only one eye is patched, they will still require assistance because of the 
loss of depth of vision. 
 
Prognosis 
 
The  prognosis  for  solar  keratitis  is  good  –  while  the  condition  is  painful  and  annoying  it  will  normally 
resolve within a day or two without any follow‐on problems. 
 
Prevention 
 
Wearing high quality tinted glasses or goggles will help prevent snow blindness – and having a spare pair 
in case you lose or break your primary pair is a good idea. 
 
Good goggles or glasses have the following characteristics: 
‐ 99‐100% UV absorption 
‐ Polycarbonate or CR‐39 lens (lighter, more comfortable than glass) 
‐ 5‐10% visible light transmittance 
‐ Large lenses that fit close to the face 
‐ Wraparound or side shielded to prevent incidental light exposure 
 
The actual  color is more a matter of personal preference  – some people prefer neutral gray lenses to 
minimize  color  changes,  others  find  that  various  shades  of  yellow  or  amber  help  with  ‘flat’  light 
conditions. 
 
If sunglasses are not available, a replacement can be made from fabric, wood or plastic tied across the 
face (as glasses are) with a small horizontal slit cut in it over the eye position, to provide vision.  While 
wearing a hat is necessary, a brimmed hat will provide minimal protection against snow blindness 
because light will be reflected up from the snow on the ground. 
 
 
Section 7 : Considerations for First Aid Kits 
 
Because of the cold temperatures, avoid (as much as possible) any liquids or gels including ointments.  
Drugs  that  freeze  may  separate,  and  when  they  thaw  not  recombine  correctly,  rendering  them 
dangerous  or  useless.    In  particular,  protein‐containing  drugs  (such  as  insulin)  must  not  be  allowed  to 
freeze,  or  NOT  USED  if  frozen  –  the  proteins  will  precipitate  from  the  solution  and  can  cause  a 
thrombosis. 
 
Solid pills or tablets can be frozen if needed.  Capsules (which are made from gelatin) will deteriorate 
rapidly when frozen and should be avoided. 
 
If liquids or gels are necessary and unavoidable, pack them with good insulation.  A small chemical heat 
pack may help keep them from freezing; or keep them close to your body.   
 
 
Hyperbaric chamber therapy 

For high‐altitude (> 15,000 feet) a transportable, fabric, hyperbaric chamber such as the Gamow Bag ™ is 
commercially  available,  for  use  when  evacuation  to  lower  elevations  are  not  possible  because  of 
distance or weather conditions.  The victim is placed in the bag, which is then zipped closed, and a foot‐
operated air pump increases the atmospheric pressure inside the bag by a pound or two, which can be 
the equivalent (at high altitude) of a 5,000‐foot descent.  With sufficient resources the patient can be 
evacuated while in the chamber, using a basket stretcher or similar device. 
 

 
Gamow bag (picture from Wikipedia) 

Gamow  and  similar  bags  are  heavy,  and  somewhat  expensive.    They  can  be  rented  for  specific 
expeditions from various sources if desired. 
Bibliography: 

Auerbach, et al. Field Guide to Wilderness Medicine, 3rd Ed.  New York, NY Mosby, 2008  

Auerback, et al.  Wilderness Medicine, 5th Ed, Philadelphia, PA Mosby, 2006 

Fauci, et al, ed. Harrisons Principals of Internal Medicine, 17th Ed, New York, NY. McGraw Hill, 2008 

Forgey, William.  Wilderness Medicine, Beyond First Aid, 5th Ed.  Guilford, CT Globe Pequod Press, 1999 

Guyton,  Arthur  C,  Hall,  John  E,    Textbook  of  Medical  Physiology,  11th  Ed.  Philadelphia,  PA,  Elsevier 
Saunders.  2006. 

High  Altitude  Medical  Guide,  Lake  Louise  Consensus  on  the  Definition  of  Altitude  Sickness, 
http://www.high‐altitude‐medicine.com/AMS‐LakeLouise.html, last accessed 2 Feb 2010. 

Keystone, et al.  Travel Medicine, 1st Ed, Philadelphia, PA Mosby 2004 

Kumar,  et  al.    Robbins  and  Cotran  Pathological  Basis  of  Disease,  7th  Ed.  Philadelphia,  PA.    Elsevier 
Saunders, 2005. 

Ma, et al.  Tintinallis Emergency Medicine Manual, 6th Ed, New York, NY.  McGraw Hill, 2003 

Marx, Rosen’s Emergency Medicine, 6th Ed, Philadelphia, PA, Mosby, 2002 

Montgomery  and  Kotwal,  Ranger  Medic  Handbook,  75th  Ranger  Regiment  Trauma  Management  Team 
(Tactical), US Army Special Operations Command, 2007 

National  Association  of  Emergency  Medical  Technicians.  Prehospital  Trauma  Life  Support  –  Military 
Edition, 6th Ed. Philadelphia, PA. Mosby/Jems, 2006 

Pandolf, Burr (eds), Medical Aspects of Harsh Environments vols 1 and 2, Borden Institute, Office of the 
Surgeon General, US Army, Falls Church, VA 2002 

The International Mountaineering And Climbing Federation / Union Internationale Des Associations 
D’alpinisme (UIAA), Consensus Statement Of The UIUAA Medical Commission Vol: 10 The Effect Of 
Extremes Of Temperature On Drugs, Berne, Switzerland, 2008 
 
Yevich, et al.  Special Operations Forces Medical Handbook 1st Ed, Jackson, WY Teton Press, 2001