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I. INTRODUCCION
El sostn alimentario del estado nutricional es una parte insuperable de la vida, de su duracin y
calidad. Para abastecer y mantener el metabolismo, la funcin biolgica ms importante de todas,
se necesita el aporte regular y sistemtico de un conjunto de sustancias qumicas conocidas con el
nombre genrico de nutrimentos, contenidos preferentemente en los distintos tipos de alimentos
que conforman la dieta del individuo.
La alimentacin y vigilancia del estado nutricional desempean un papel de particular importancia,
tanto en la atencin al individuo sano, como en el tratamiento de un enfermo.
El paciente crtico aumenta sus requerimientos metablicos; la nutricin adecuada se torna un
factor indispensable de todo procedimiento teraputico. En las Unidades de Cuidados Crticos los
pacientes presentan estados hipermetablicos y catablicos intensos, y un grado elevado de
estrs: quirrgicos, trmico, traumticos o spticos. La provisin correcta y oportuna de energa y
nutrimentos puede salvarles la vida.
II. EPIDEMIOLOGIA
La desnutricin hospitalaria no es una realidad nueva, pero en los ltimos aos fue adquiriendo
mayor relevancia resultado de avances mdicos.
Estudios realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de desnutricin entre los pacientes
se sita entre un 45% si la valoracin se realiza siguiendo parmetros fsicos, un 57% si utilizamos
como medida un ndice de riesgo nutricional que considera adems de la prdida de peso, el nivel
de albmina, y por ltimo de un 62% si el ndice de la valoracin se basa en el nivel de transferrina
y el recuento de linfocitos.
Es un hecho conocido que la incidencia de complicaciones en pacientes desnutridos comparados
con pacientes bien nutridos es significativamente mayor, debido a que en los primeros, la estada
no
presentan
signos
de
desnutricin,
pero
que
cuando
se
evala
Desnutricin mixta que integra las dos formas anteriores o desnutricin calrico-proteica.
Constituye la forma ms grave de desnutricin hospitalaria.
Es importante identificar a los pacientes desnutridos, o con riesgo de desnutricin, a fin de
instaurar, lo antes posible, un soporte nutricional adecuado. Estaramos claramente en
situacin de mala prctica mdica si hacemos caso omiso de las recomendaciones de
nutricin artificial en el paciente crtico, en la insuficiencia renal aguda, en la insuficiencia
heptica, en la pancreatitis aguda, en la insuficiencia respiratoria, en el sndrome de intestino
corto, en la diabetes mellitus, en los cnceres de aparato digestivo, en el paciente con SIDA,
en el gran quemado, en los pacientes politraumatizados, en la spsis, o despus de un
trasplante de clulas precursoras hematopoyticas.
Para ello son necesarios sistemas informatizados de deteccin o tamizaje de poblacin (tanto
al ingreso como durante la estancia hospitalaria) que acten como alarmas. Estas
herramientas deben de ser aplicables en la mayora de los hospitales, y tener capacidad de
aportar datos reproductibles, significativos y fiables, para predecir los resultados de otros
mtodos ms sofisticados.
2. RESPUESTA METABLICA AL ESTRS / TRAUMA
Una de las principales caractersticas de la respuesta al estrs es la rpida movilizacin de
sustratos calricos, el aumento de la utilizacin de grasas como fuente calrica y aumento del
catabolismo proteico. Dicho estrs (estrs biolgico) lleva a una respuesta neuroendocrina
que comanda las alteraciones fisiolgicas y metablicas que caracterizan la respuesta
metablica al trauma, lesin, intervencin quirrgica, spsis.
El paciente crticamente enfermo presenta diversas alteraciones en su homeostasis corporal
por disfunciones metablicas y fisiolgicas en las diferentes fases del desarrollo de su
enfermedad, que conllevan a compromisos del sistema cardiopulmonar, renal, circulatorio,
neurolgico y osteomuscular, generando cambios metablicos compensatorios que deterioran
el estado nutricional del paciente, aumentando la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y el
reposo prolongado en cama, con deterioro secundario del sistema osteomuscular, afectando
el desempeo funcional y disminuyendo la calidad de vida.
Dichas alteraciones hemodinmicas que se dan como respuesta a la injuria a la cual se ve
expuesto el paciente, repercute tambin a nivel metablico, alterando sus vas y la produccin
de energa. Se considera entonces, el metabolismo como el conjunto de reacciones qumicas
que hacen posible las funciones vitales acorde a las demandas del organismo. Estos procesos
qumicos se conocen como anabolismo y catabolismo, ste ltimo entendido como un proceso
de reduccin donde una molcula compleja puede producir molculas ms simples liberando
energa en forma de ATP; caso contrario ocurre en la biosntesis del anabolismo, donde se
construyen molculas complejas de otras ms simples generando un alto gasto energtico,
que puede ser aportado por el ATP transferido, vas catablicas o hidrgeno de alta energa.
En el paciente crtico el catabolismo es la alteracin ms frecuente como resultado de la
injuria que repercute en la morbimortalidad.
El proceso hipermetablico comienza con cambios hormonales provocados por el
acontecimiento estresante. Con el estmulo del sistema nervioso simptico, la mdula adrenal
libera catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que estimulan la respuesta metablica del
organismo al estrs. En respuesta al mismo tambin se liberan hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) y antidiurtica (ADH), adems de glucocorticoides y mineralocorticoides. La resistencia
a la insulina causada por la liberacin de glucagn permite que los nutrientes del sustrato,
principalmente aminocidos se desplacen desde los tejidos perifricos (p. ej. Musculatura
esqueltica) al hgado para la gluconeognesis.
En procesos hipermetablicos constituye el esfuerzo del organismo para movilizar el aporte de
sustratos nutrientes circulantes como la glucosa y los aminocidos. Desafortunadamente, esta
movilizacin tiene lugar a expensas del tejido y la funcin corporal en el momento en que
tambin son elevadas las necesidades de sntesis proteica (cicatrizacin de heridas). La
hiperglucemia prevalece mientras los efectos del aumento de catecolaminas, glucocorticoides y
glucagn disminuyen los efectos de la insulina y tiene lugar la liberacin de cidos grasos
libres. De nuevo el organismo cuenta con sus acumulaciones proteicas para proporcionar
sustratos a la gluconeognesis, porque ahora la glucosa se convierte en la fuente principal de
combustible. La prdida de protenas provoca un equilibrio de nitrgeno negativo y prdida de
peso. La respuesta clsica al estrs metablico es el uso de protenas como combustible
Durante el estrs hipermetablico aumenta el anabolismo y el catabolismo, siendo este ltimo
mayor en comparacin a un estado normal, es decir que la masa proteica se desgasta ms
rpido durante esta situacin llevando a mayor injuria e incrementando la morbimortalidad del
paciente crtico.
El sistema nervioso central activa cambios hormonales que llevan al paciente a desarrollar un
sndrome de resistencia a la insulina, por aumento en la produccin hormonal de cortisol,
glucagn, catecolaminas y la hormona del crecimiento, persistiendo que los cidos grasos
sean la principal fuente de energa con existencia de un estado de hiperglicemia, que aunado
al aumento de nitrgeno ureico urinario (NUU), son signos relevantes del grado de estrs
metablico por el que cursa el paciente crtico. Esta glucosa endgena que proviene de las
protenas, tiene repercusiones en las funciones vitales soportadas por stas, por otro lado la
produccin de cido lctico y gluclisis anaerbica participan en el ciclo de krebs para producir
energa, donde una vez agotada genera hipoglucemia por disminucin de los mediadores
hormonales y moleculares. El control del nivel de glucosa es de vital importancia para reducir
la mortalidad, la probabilidad de desarrollar polineuropata, enfermedad renal crnica y la
necesidad de transfusiones sanguneas, consideraciones importantes desde el punto de vista
fisioteraputico ante el riesgo de desarrollar alteraciones neuromusculares.
Es de vital importancia entonces, tomar en cuenta la actividad metablica del paciente crtico
al momento de hacer su evaluacin integral, pues los diferentes niveles de estrs a los cuales
estn sometidos lleva a mltiples cambios que pueden originar un auto canibalismo
empeorando su estado de base, con repercusiones en la resolucin de la patologa.
Cuthbertson describi (1932) las fases caractersticas de la respuesta al trauma, las cuales
son reconocidas actualmente.
a) FASE INICIAL O FASE DE SHOCK:
Esta caracterizada por hipotensin, hipovolemia, oliguria, disminucin de la perfusin
tisular, acidosis metablica e hiperglicemia, aumento de la resistencia a la insulina,
disminucin del V02 y una produccin energtica no efectiva. En esta la fase la prioridad
es la reanimacin del paciente con restitucin de la volemia y estabilizacin
hemodinmica y cardiovascular. Su duracin es de 24 a 48 horas y se encuentra
contraindicado el soporte nutricional.
b) SEGUNDA FASE O FASE HIPERMETABLICA
Se caracteriza por un severo catabolismo por movilizacin de aminocidos por exagerada
proteolsis, aumento de catecolaminas, SIRS , gasto cardiaco aumentado y disminucin
de la resistencia vascular perifrica caracterstica de un patrn hemodinmico de spsis,
aumento del consumo de oxgeno y produccin de C02 elevada lo que conlleva al
paciente como mecanismo compensatorio a manejar volmenes de hasta 20 It/min,
adems persiste la hiperglicemia, disminucin de la insulina, aumento del NUU (nitrgeno
ureico urinario) y balance nitrogenado negativo. Su duracin puede ser de varios das. Es
de suma importancia en esta fase el inicio del soporte nutricional basado en dietas
hipocalricas y normoproteicas.
Desnutridos desde el ingreso (bien por edad avanzada, bien por la enfermedad
concomitante).
Elegir la va de administracin.
b) ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Una buena historia clnica y una exploracin fsica detallada constituyen un buen indicador
del estado nutricional. Esto incluye el peso del paciente, la existencia de un ayuno
prolongado, o causas que impidan una dieta normal, edemas, deshidratacin, dficits
vitamnicos (alteraciones visuales), u otros signos de desnutricin:
Piel: escaras
Solo es vlida si el explorador tiene experiencia y sigue una sistemtica dirigida. Los
parmetros objetivos nos confirmarn lo que ya hemos identificado.
Todo lo anterior permite clasificar al paciente en tres categoras: A. Bien nutrido, B.
moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin y C. gravemente desnutrido.
c) MTODOS ANTROPOMTRICOS
En la actualidad se utilizan con frecuencia indicadores antropomtricos en la evaluacin
inicial y en el seguimiento del nivel nutricional y sus alteraciones, tanto por dficit como por
exceso.
La evaluacin antropomtrica del brazo se ha convertido en un procedimiento de
incuestionable valor en la determinacin del estado nutricional en nios, jvenes y adultos.
Esto se basa en evidencias de que el organismo, cuando presenta problemas de dficit
alimentario, recurre a sus reservas proteicas y lipdicas, representadas fundamentalmente
por el msculo esqueltico y la grasa corporal. Se asume que el rea de grasa del brazo es
representativa de la energa de reserva en forma de grasa, y la muscular de la reserva
almacenada en forma de protenas. De ah que la cuantificacin de ambos parmetros y su
posterior anlisis sean tiles en la evaluacin del estado nutricional.
Peso: Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una prdida
involuntaria de peso superior al 10 % en los ltimos seis meses o el rpido desarrollo
de la misma son signos clsicos de malnutricin cuyo valor no ha sido analizado en los
pacientes crticos.
Es til como parmetro evolutivo en pacientes crnicos, pero carece de valor en el
paciente grave, debido al intenso consumo proteico y graso, al acumulo de agua
(edemas) y a los cambios del volumen plasmtico.
Peso actual
Peso usual x 100
No es el peso ideal el que nos interesa, sino el peso habitual, o ms, el porcentaje de
prdida de peso calculado ( % de cambio de peso) de la siguiente forma:
%PP = Peso habitual - peso actual
Peso habitual x100
Una prdida de peso superior al 10% (en dependencia del tiempo) supone un
importante compromiso nutritivo.
Pliegue cutneo: Sirven para estimar las reservas de grasa corporal total. En su
medicin se asume que la grasa subcutnea es constante en relacin con la grasa
corporal total. Sus valores se modifican con la edad y el sexo.
Tiene escaso valor en el paciente crtico por:
Existencia de edemas.
La cantidad de tejido pellizcado para formar un verdadero pliegue vara segn los
observadores.
Aunque exista una presin constante del lipocaliper cada zona corporal tiene unas
caractersticas.
ndice de masa corporal (IMC): Evala la relacin entre el peso y la talla. ndices
inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de malnutricin y se asocian con un aumento
significativo en la mortalidad en enfermos quirrgicos.
IMC = Peso Kg. / estatura m2
de malnutricin y de la
d) INDICADORES BIOQUMICOS
Las herramientas bioqumicas hoy existentes para la valoracin de la nutricin, se basan
en la capacidad del organismo para sintetizar protenas lo que, a su vez, depende de una
nutricin adecuada. Hay dos clases de protenas viscerales. Las protenas sricas, como la
albmina y la transferrina, son protenas constitutivas y guardan una relacin directa con el
estado de nutricin y una relacin inversa con la inflamacin y el estrs. Las protenas de la
segunda clase, las globulinas y la ferritina, son reactantes de fase aguda y guardan
relacin con la inflamacin y el estrs.
En un estudio prospectivo reciente se afirm que la ferritina sera un mejor factor de
prediccin postoperatoria que la albmina
Mucho ms especfica sera an la determinacin de pre-albmina (vida media 2-3 das) y
la protena fijadora de retinol (vida media 10-12 h).
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Las variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas musculares son:
evolutivo
y pronstico en pacientes
hipercatablicos.
Se calcula segn sea la excrecin de creatinina del sujeto en relacin con la esperada
a partir de individuos sanos con igual talla, peso y sexo:
ITC =
excrecin en 24 horas
Excrecin esperada en 24 horas x100.
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Las variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas viscerales son:
Albmina: El primer indicador del estado nutricional agudo para determinar el grado
de desnutricin, catabolismo y sirve como predictor de mortalidad. Es el parmetro
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Protena ligada al retinol: Su vida media corta (12 horas) la convierte tambin en un
marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina
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Otras protenas: La protena C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2macroglobulina, la fibronectina, el fibringeno y la haptoglobina, son protenas
inespecficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la
respuesta metablica. No obstante, pueden alterarse tambin por un gran nmero de
situaciones no relacionadas con el estado nutricional.
e) PARAMETROS DE FUNCION
Muscular
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Pasivos: mediante estimulacin elctrica ulnar (EMG). Existe una relacin entre la
desnutricin grave y los patrones de baja respuesta muscular.
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4. APORTE CALRICO
Una vez diagnosticado el estado nutricional y metablico del paciente crtico, es importante
determinar el aporte calrico mediante el gasto energtico basal, que en el paciente crtico se
compone por:
a) LA TASA METABLICA BASAL (TMB)
Donde la ecuacin de Harris Benedict es aceptada como estndar para dicho fin:
TMB (cal/da) hombres: 66.5 + (13.7 x kg)+ [(5 x talla cm) - (6.8 x edad en aos)]
TMB (cal/ da) mujeres: 655 + (9.7 x kg) + [(1.8 x talla cm) (4.7 x edad en aos)]
Por lo general, dar un resultado de alrededor de 25 kcal / kg / da.
Establecido el gasto energtico del paciente crtico, es importante tener en cuenta la
proporcin de nutrientes, donde se recomienda el aporte de:
La ecuacin estimaciones TMB en individuos sanos y sin fiebre por lo tanto necesitarn ser
modificadas de acuerdo a la situacin para el clculo de gasto energtico en reposo (REE).
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Un 10% de protenas.
Paciente ventilado:
1784 - (11 x edad) + (5 x peso actual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x quemadura)
En respiracin espontnea
GEB (e) = 629 - (11 x edad) + (25 x peso actual) (602 x obesidad).
c) EQUILIBRIO DE NUTRIENTES
Un delicado equilibrio de macronutrientes (protenas, lpidos e hidratos de carbono),
establece las necesidades de energa mientras que las vitaminas micronutrientes (y
minerales) son necesarios en cantidades muy pequeas para mantener la salud pero no
para proporcionar energa.
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quemaduras / trauma
Micronutrientes Las vitaminas son compuestos orgnicos que suelen actuar como
cofactores para las enzimas que participan en rutas metablicas. Los oligoelementos
son iones que actan como cofactores para las enzimas, ya como parte integrante de
estructura de las enzimas y estn a menudo involucrados en la transferencia de
electrones. Estos se tratar ms adelante con la nutricin parenteral.
d)
RUTA DE LA NUTRICIN
El apoyo nutricional puede ser a travs de una de las tres rutas:
Oral
Si es posible por va oral o enteral son las rutas preferidas para el soporte nutricional.
Son mucho ms baratos, ms fisiolgica, reducir el riesgo de lcera pptica, atrofia
minimizar la mucosa (la comida en la luz intestinal es un potente estmulo para el
crecimiento de clulas de la mucosa) y puede reducir la translocacin de bacterias desde
la luz intestinal.
Situaciones que se pensaba que se oponen a la nutricin enteral, incluyendo una ciruga
mayor gastrointestinal o pancreatitis aguda, se han demostrado ser el mejor tratados con
nutricin enteral.
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saber hasta qu punto el paciente est comiendo para ver si est recibiendo una
nutricin adecuada. Si no se van a necesitar suplementos por va oral o enteral.
Hay mucha discusin en la literatura, pero estas son algunas reglas simples:
Asegure bien la Sonda. Siempre debe haber un alto ndice de sospecha de que
el tubo puede haberse salido.
Sintese paciente El paciente debe estar sentado con un ngulo de por lo menos
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posterior.
manguito.
La alimentacin
Aspirar peridicamente (por ejemplo, 4 por hora) para garantizar que el volumen
gstrico residual sea inferior a 200mls.
Este procedimiento
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Dietas Enterales
Hay muchos disponibles comercialmente para la alimentacin y algunos hospitales
preparan sus propios piensos, ya sea usando comercialmente preparados secos o
siguiendo una receta con los productos alimenticios normales con sus ingredientes y
mezclarlos con la consistencia que pasar a travs de una sonda de alimentacin.
Hospital-Recetas para la alimentacin vara segn el pas y los ingredientes
disponibles, pero pueden incluir pasados por agua huevos duros, leche en polvo, soja,
aceite de maz, arroz, calabaza, harina, azcar y frutas.
Estos
alimentos slo deben ser utilizados en los alimentos comerciales no estn disponibles
o no econmico.
Estas preparaciones contienen polmeros protenas intactas, grasas e hidratos de
carbono, que requieren la digestin antes de su absorcin, adems de electrolitos,
oligoelementos, vitaminas y fibra. La fibra es degradada por bacterias del colon para
producir una variedad de compuestos como el cido butrico, un sustrato de energa
para los enterocitos del colon.
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monosacridos y disacridos). Son caros y slo muy indicados para pacientes con
malabsorcin grave o insuficiencia pancretica.
Frmulas especficas de la enfermedad son generalmente polmeros e incluir
alimentos diseados para:
2.
Los aditivos especficos Hay un gran inters en los efectos de diferentes aditivos,
hasta apoyo nutricional incluida-3-cidos grasos omega y la glutamina. La glutamina
es el pensamiento para promover el anabolismo y puede ser un factor importante de
crecimiento intestinal sin embargo los beneficios son an poco claro. En general estos
alimentos tienden a ser ms caros y no hay consenso en cuanto a su papel en los
pacientes crticos.
PARENTERAL
La nutricin parenteral se administra con mayor frecuencia a travs de una vena
central como las soluciones suelen ser hipertnico. Preparaciones para la perifricos
estn disponibles sin embargo tienen que ser isotnica que significa que un volumen
muy grande tendra que ser dado para proporcionar un soporte nutricional adecuado.
Esto limita severamente su utilidad.
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reciben menos del 25% de sus necesidades previstas tienen un mayor riesgo de
sepsis y aquellos que no toleran la nutricin enteral a pesar de todos los intentos
para mejorar esta deben ser considerado para la suplementacin parenteral.
esenciales - cido linolnico (un cido graso omega-3) y cido linoleico (un
omega-6 cidos grasos) - y es un vehculo para la concesin de las vitaminas
solubles en grasa.
Las
mayora de los aceites vegetales se pueden utilizar (crtamo, maz, soja, man
o girasol no), pero la palma de aceite, ya que casi no contiene cido linolnico.
Sndrome de realimentacin
Los pacientes que estn gravemente desnutridos o que han alcanzado un
considerable perodo de hambre estn en riesgo de sndrome de realimentacin,
durante los primeros das de apoyo nutricional, independientemente de la ruta. Las
caractersticas clnicas incluyen debilidad, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardaca, arritmias, convulsiones y muerte.
carbono est disponible de nuevo hay una afluencia dependiente de la insulina de los
electrolitos en las clulas que pueden resultar en cadas rpida y grave de los niveles
sricos de fosfatos, magnesio, potasio y calcio.
En pacientes de riesgo deben ser identificados y la alimentacin se debe introducir
poco a poco, empezando con tan slo un 25-50% de las necesidades energticas y
aumentar gradualmente despus de cuatro das.
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La sobrealimentacin
Sobrealimentacin deliberada se ha intentado en un intento de invertir catabolismo
pero esto no funciona y se asocia con un peor pronstico. Puede causar la uremia,
hiperglicemia, hiperlipidemia, hgado graso (esteatosis heptica), hipercapnia
(especialmente con el exceso de carbohidratos) y sobrecarga de lquidos.
Es
probable que al menos algunos de los riesgos de la nutricin parenteral son realmente
relacionados
con
la
sobrealimentacin
algunas
personas
recomiendan
Hiperglucemia
La hiperglucemia puede estar relacionada a una alimentacin excesiva, pero no es
a menudo; pacientes crticamente enfermos se resistentes a la insulina como parte
de la respuesta al estrs. El control estricto de la glucemia ha demostrado tener un
profundo efecto sobre la mortalidad en un estudio de post quirrgicos principalmente
pacientes de cuidados intensivos, reducir la mortalidad en la UCI por casi la mitad
(del 8,0% al 4,6%), as como la reduccin de la mortalidad hospitalaria, la duracin
de la estancia, los das de ventilacin mecnica, incidencia de la septicemia y las
necesidades, tanto para la dilisis y transfusiones de sangre. Los pacientes que
ms se beneficiaron fueron los que permanecieron en la UCI durante ms de 5 das.
f)
g)
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