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GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRTICO

UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL


PACIENTE CRITICO

I. INTRODUCCION
El sostn alimentario del estado nutricional es una parte insuperable de la vida, de su duracin y
calidad. Para abastecer y mantener el metabolismo, la funcin biolgica ms importante de todas,
se necesita el aporte regular y sistemtico de un conjunto de sustancias qumicas conocidas con el
nombre genrico de nutrimentos, contenidos preferentemente en los distintos tipos de alimentos
que conforman la dieta del individuo.
La alimentacin y vigilancia del estado nutricional desempean un papel de particular importancia,
tanto en la atencin al individuo sano, como en el tratamiento de un enfermo.
El paciente crtico aumenta sus requerimientos metablicos; la nutricin adecuada se torna un
factor indispensable de todo procedimiento teraputico. En las Unidades de Cuidados Crticos los
pacientes presentan estados hipermetablicos y catablicos intensos, y un grado elevado de
estrs: quirrgicos, trmico, traumticos o spticos. La provisin correcta y oportuna de energa y
nutrimentos puede salvarles la vida.
II. EPIDEMIOLOGIA
La desnutricin hospitalaria no es una realidad nueva, pero en los ltimos aos fue adquiriendo
mayor relevancia resultado de avances mdicos.
Estudios realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de desnutricin entre los pacientes
se sita entre un 45% si la valoracin se realiza siguiendo parmetros fsicos, un 57% si utilizamos
como medida un ndice de riesgo nutricional que considera adems de la prdida de peso, el nivel
de albmina, y por ltimo de un 62% si el ndice de la valoracin se basa en el nivel de transferrina
y el recuento de linfocitos.
Es un hecho conocido que la incidencia de complicaciones en pacientes desnutridos comparados
con pacientes bien nutridos es significativamente mayor, debido a que en los primeros, la estada

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hospitalaria se prolonga, disminuye la resistencia a la infeccin, se retrasa la cicatrizacin de las


heridas y los ndices de morbimortalidad aumentan.
III. POBLACION OBJETIVO
Personas de todas las edades que son hospitalizados en la Unidad de Vigilancia Intensiva del
Hospital II EsSalud de la Red asistencial Hunuco.
IV. OBJETIVO
1. Unificar criterios tcnico asistenciales en el soporte nutricional del paciente crtico.
2. Favorecer la atencin oportuna, eficaz y especializada durante el soporte nutricional.
V. RESPONSABLE
Enfermera especialista.
VI. ASPECTOS GENERALES
1. MALANUTRICION EN EL PACIENTE GRAVE
En los pacientes internados en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI), la incidencia de
desnutricin sub-clnica es alta; esta entidad se caracteriza por presentarse en pacientes que
clnicamente

no

presentan

signos

de

desnutricin,

pero

que

cuando

se

evala

especficamente el estado nutricional se observan evidencias claras de que lo estn.


Desnutricin crnica: caracterizada por una disminucin prolongada en la ingesta de
nutrientes.
Desnutricin aguda: (por estrs), esta ltima es la forma ms frecuente de desnutricin
hospitalaria. Se produce cuando los requerimientos proteicos de los pacientes se incrementan
de forma elevada como consecuencia de infecciones graves, ciruga, quemaduras y
politraumatismos, no siendo compensados adecuadamente. Se trata de una desnutricin
proteica en la que el paciente est en apariencia bien nutrido, la cantidad de grasa corporal
suele ser normal y aunque la protena muscular pueda estar disminuida, la prdida de peso no
es evidente debido a la retencin de lquidos.

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Desnutricin mixta que integra las dos formas anteriores o desnutricin calrico-proteica.
Constituye la forma ms grave de desnutricin hospitalaria.
Es importante identificar a los pacientes desnutridos, o con riesgo de desnutricin, a fin de
instaurar, lo antes posible, un soporte nutricional adecuado. Estaramos claramente en
situacin de mala prctica mdica si hacemos caso omiso de las recomendaciones de
nutricin artificial en el paciente crtico, en la insuficiencia renal aguda, en la insuficiencia
heptica, en la pancreatitis aguda, en la insuficiencia respiratoria, en el sndrome de intestino
corto, en la diabetes mellitus, en los cnceres de aparato digestivo, en el paciente con SIDA,
en el gran quemado, en los pacientes politraumatizados, en la spsis, o despus de un
trasplante de clulas precursoras hematopoyticas.
Para ello son necesarios sistemas informatizados de deteccin o tamizaje de poblacin (tanto
al ingreso como durante la estancia hospitalaria) que acten como alarmas. Estas
herramientas deben de ser aplicables en la mayora de los hospitales, y tener capacidad de
aportar datos reproductibles, significativos y fiables, para predecir los resultados de otros
mtodos ms sofisticados.
2. RESPUESTA METABLICA AL ESTRS / TRAUMA
Una de las principales caractersticas de la respuesta al estrs es la rpida movilizacin de
sustratos calricos, el aumento de la utilizacin de grasas como fuente calrica y aumento del
catabolismo proteico. Dicho estrs (estrs biolgico) lleva a una respuesta neuroendocrina
que comanda las alteraciones fisiolgicas y metablicas que caracterizan la respuesta
metablica al trauma, lesin, intervencin quirrgica, spsis.
El paciente crticamente enfermo presenta diversas alteraciones en su homeostasis corporal
por disfunciones metablicas y fisiolgicas en las diferentes fases del desarrollo de su
enfermedad, que conllevan a compromisos del sistema cardiopulmonar, renal, circulatorio,
neurolgico y osteomuscular, generando cambios metablicos compensatorios que deterioran
el estado nutricional del paciente, aumentando la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y el
reposo prolongado en cama, con deterioro secundario del sistema osteomuscular, afectando
el desempeo funcional y disminuyendo la calidad de vida.
Dichas alteraciones hemodinmicas que se dan como respuesta a la injuria a la cual se ve
expuesto el paciente, repercute tambin a nivel metablico, alterando sus vas y la produccin
de energa. Se considera entonces, el metabolismo como el conjunto de reacciones qumicas

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que hacen posible las funciones vitales acorde a las demandas del organismo. Estos procesos
qumicos se conocen como anabolismo y catabolismo, ste ltimo entendido como un proceso
de reduccin donde una molcula compleja puede producir molculas ms simples liberando
energa en forma de ATP; caso contrario ocurre en la biosntesis del anabolismo, donde se
construyen molculas complejas de otras ms simples generando un alto gasto energtico,
que puede ser aportado por el ATP transferido, vas catablicas o hidrgeno de alta energa.
En el paciente crtico el catabolismo es la alteracin ms frecuente como resultado de la
injuria que repercute en la morbimortalidad.
El proceso hipermetablico comienza con cambios hormonales provocados por el
acontecimiento estresante. Con el estmulo del sistema nervioso simptico, la mdula adrenal
libera catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que estimulan la respuesta metablica del
organismo al estrs. En respuesta al mismo tambin se liberan hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) y antidiurtica (ADH), adems de glucocorticoides y mineralocorticoides. La resistencia
a la insulina causada por la liberacin de glucagn permite que los nutrientes del sustrato,
principalmente aminocidos se desplacen desde los tejidos perifricos (p. ej. Musculatura
esqueltica) al hgado para la gluconeognesis.
En procesos hipermetablicos constituye el esfuerzo del organismo para movilizar el aporte de
sustratos nutrientes circulantes como la glucosa y los aminocidos. Desafortunadamente, esta
movilizacin tiene lugar a expensas del tejido y la funcin corporal en el momento en que
tambin son elevadas las necesidades de sntesis proteica (cicatrizacin de heridas). La
hiperglucemia prevalece mientras los efectos del aumento de catecolaminas, glucocorticoides y
glucagn disminuyen los efectos de la insulina y tiene lugar la liberacin de cidos grasos
libres. De nuevo el organismo cuenta con sus acumulaciones proteicas para proporcionar
sustratos a la gluconeognesis, porque ahora la glucosa se convierte en la fuente principal de
combustible. La prdida de protenas provoca un equilibrio de nitrgeno negativo y prdida de
peso. La respuesta clsica al estrs metablico es el uso de protenas como combustible
Durante el estrs hipermetablico aumenta el anabolismo y el catabolismo, siendo este ltimo
mayor en comparacin a un estado normal, es decir que la masa proteica se desgasta ms
rpido durante esta situacin llevando a mayor injuria e incrementando la morbimortalidad del
paciente crtico.
El sistema nervioso central activa cambios hormonales que llevan al paciente a desarrollar un
sndrome de resistencia a la insulina, por aumento en la produccin hormonal de cortisol,
glucagn, catecolaminas y la hormona del crecimiento, persistiendo que los cidos grasos

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sean la principal fuente de energa con existencia de un estado de hiperglicemia, que aunado
al aumento de nitrgeno ureico urinario (NUU), son signos relevantes del grado de estrs
metablico por el que cursa el paciente crtico. Esta glucosa endgena que proviene de las
protenas, tiene repercusiones en las funciones vitales soportadas por stas, por otro lado la
produccin de cido lctico y gluclisis anaerbica participan en el ciclo de krebs para producir
energa, donde una vez agotada genera hipoglucemia por disminucin de los mediadores
hormonales y moleculares. El control del nivel de glucosa es de vital importancia para reducir
la mortalidad, la probabilidad de desarrollar polineuropata, enfermedad renal crnica y la
necesidad de transfusiones sanguneas, consideraciones importantes desde el punto de vista
fisioteraputico ante el riesgo de desarrollar alteraciones neuromusculares.
Es de vital importancia entonces, tomar en cuenta la actividad metablica del paciente crtico
al momento de hacer su evaluacin integral, pues los diferentes niveles de estrs a los cuales
estn sometidos lleva a mltiples cambios que pueden originar un auto canibalismo
empeorando su estado de base, con repercusiones en la resolucin de la patologa.
Cuthbertson describi (1932) las fases caractersticas de la respuesta al trauma, las cuales
son reconocidas actualmente.
a) FASE INICIAL O FASE DE SHOCK:
Esta caracterizada por hipotensin, hipovolemia, oliguria, disminucin de la perfusin
tisular, acidosis metablica e hiperglicemia, aumento de la resistencia a la insulina,
disminucin del V02 y una produccin energtica no efectiva. En esta la fase la prioridad
es la reanimacin del paciente con restitucin de la volemia y estabilizacin
hemodinmica y cardiovascular. Su duracin es de 24 a 48 horas y se encuentra
contraindicado el soporte nutricional.
b) SEGUNDA FASE O FASE HIPERMETABLICA
Se caracteriza por un severo catabolismo por movilizacin de aminocidos por exagerada
proteolsis, aumento de catecolaminas, SIRS , gasto cardiaco aumentado y disminucin
de la resistencia vascular perifrica caracterstica de un patrn hemodinmico de spsis,
aumento del consumo de oxgeno y produccin de C02 elevada lo que conlleva al
paciente como mecanismo compensatorio a manejar volmenes de hasta 20 It/min,
adems persiste la hiperglicemia, disminucin de la insulina, aumento del NUU (nitrgeno
ureico urinario) y balance nitrogenado negativo. Su duracin puede ser de varios das. Es
de suma importancia en esta fase el inicio del soporte nutricional basado en dietas
hipocalricas y normoproteicas.

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c) LA TERCERA FASE O FASE ANABLICA


Se inicia con la modulacin del SRIS, desaparicin de la respuesta neuroendocrina e
inflamatoria, balance hdrico negativo y mejora del balance nitrogenado, disminucin de la
movilizacin de aminocidos, aumento de la accin de la insulina permitiendo la
reposicin de glucgeno a nivel heptico y muscular, inhibicin de la gluconeognesis y
estimulacin de la captacin de aminocidos para la resntesis proteica. La duracin de
dicha fase puede ser de semanas. En esta fase se inicia la correccin del soporte
nutricional de acuerdo con el factor de estrs.
d) LA FASE FINAL O ANABLICA TARDA
Cuya duracin puede ser de meses, se caracteriza por restauracin de las reservas
energticas, reestablecimiento de los depsitos de grasa, ganancia de peso y balance
nitrogenado positivo.
3. EVALUACIN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRTICO
La evaluacin sistemtica del estado nutricional del paciente grave, permite identificar con
precisin a los individuos con desnutricin, y a los que tienen alto riesgo de padecerla.
La valoracin nutricional en el paciente crtico tiene como objetivos tericos evaluar, de forma
especfica, el riesgo de mortalidad y morbilidad de la malnutricin, identificar y separar de
forma individualizada las causas y consecuencias de la malnutricin y analizar el grupo de
enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional.
Estos ltimos tienen las siguientes caractersticas:

Desnutridos desde el ingreso (bien por edad avanzada, bien por la enfermedad
concomitante).

Ingesta alimentaria menor del 50% de los requerimientos nutricionales en la ltima


semana

Sujetos que por su enfermedad no cubrirn los requerimientos a largo plazo.

Pacientes crticamente enfermos por hipercatabolismo.

a) OBJETIVOS DE LA VALORACIN NUTRICIONAL:

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Elaborar un diagnstico nutricio-metablico

Seleccionar al grupo de pacientes que se beneficiarn de un apoyo nutricional

Calcular las necesidades energticas, vitamnicas, proteicas, etc. del paciente.

Elegir la va de administracin.

Vigilar las repercusiones de la nutricin, y valorar su eficacia.

b) ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Una buena historia clnica y una exploracin fsica detallada constituyen un buen indicador
del estado nutricional. Esto incluye el peso del paciente, la existencia de un ayuno
prolongado, o causas que impidan una dieta normal, edemas, deshidratacin, dficits
vitamnicos (alteraciones visuales), u otros signos de desnutricin:

Aspecto general: edemas, caquexia, deshidratacin.

Piel, cabello, uas.

Mucosas, orificios bucales: atrofias, fisuras.

Trastornos neuromusculares: debilidad, fatiga, astenia, ataxia, neuropatas.

Dientes y esqueleto: dolores, odontalgias, prdidas dentales.

Abdomen: ascitis, hepatomegalia...

Piel: escaras

Solo es vlida si el explorador tiene experiencia y sigue una sistemtica dirigida. Los
parmetros objetivos nos confirmarn lo que ya hemos identificado.
Todo lo anterior permite clasificar al paciente en tres categoras: A. Bien nutrido, B.
moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin y C. gravemente desnutrido.
c) MTODOS ANTROPOMTRICOS
En la actualidad se utilizan con frecuencia indicadores antropomtricos en la evaluacin
inicial y en el seguimiento del nivel nutricional y sus alteraciones, tanto por dficit como por
exceso.
La evaluacin antropomtrica del brazo se ha convertido en un procedimiento de
incuestionable valor en la determinacin del estado nutricional en nios, jvenes y adultos.
Esto se basa en evidencias de que el organismo, cuando presenta problemas de dficit
alimentario, recurre a sus reservas proteicas y lipdicas, representadas fundamentalmente
por el msculo esqueltico y la grasa corporal. Se asume que el rea de grasa del brazo es
representativa de la energa de reserva en forma de grasa, y la muscular de la reserva
almacenada en forma de protenas. De ah que la cuantificacin de ambos parmetros y su
posterior anlisis sean tiles en la evaluacin del estado nutricional.

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Las variables antropomtricas evalan y detectan la malnutricin preexistente al ingreso


del paciente crtico. No obstante, los cambios corporales y la evolucin del estado de
hidratacin en estos pacientes invalidan a este grupo de variables como parmetros de
seguimiento nutricional y de pronstico en los pacientes crticos.

Peso: Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una prdida
involuntaria de peso superior al 10 % en los ltimos seis meses o el rpido desarrollo
de la misma son signos clsicos de malnutricin cuyo valor no ha sido analizado en los
pacientes crticos.
Es til como parmetro evolutivo en pacientes crnicos, pero carece de valor en el
paciente grave, debido al intenso consumo proteico y graso, al acumulo de agua
(edemas) y a los cambios del volumen plasmtico.

El porcentaje de prdida de peso mediante la expresin:


% peso usual (PPU) =

Peso actual
Peso usual x 100

No es el peso ideal el que nos interesa, sino el peso habitual, o ms, el porcentaje de
prdida de peso calculado ( % de cambio de peso) de la siguiente forma:
%PP = Peso habitual - peso actual
Peso habitual x100

Una prdida de peso superior al 10% (en dependencia del tiempo) supone un
importante compromiso nutritivo.

Prdida de peso superior al 20% supone un importante factor de riesgo.

Permitiendo clasificar la prdida de peso de leve a severa con porcentajes entre el


2% y 10% segn el periodo en que se ha perdido dicho peso, valorado desde la
primer semana hasta seis meses despus; finalmente clasifica el estado de
desnutricin severa con prdida del 75% del peso ideal y un estado de obesidad
con un 120% de aumento sobre el peso ideal.

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Pliegue cutneo: Sirven para estimar las reservas de grasa corporal total. En su
medicin se asume que la grasa subcutnea es constante en relacin con la grasa
corporal total. Sus valores se modifican con la edad y el sexo.
Tiene escaso valor en el paciente crtico por:

Las rpidas modificaciones entre la grasa corporal y la cutnea

Sus valores estn referidos a la poblacin sana

Existencia de edemas.

Para su determinacin se utiliza el lipocaliper.


La medicin del pliegue tricipital se realiza en la cara externa del brazo, en el punto
medio entre acromion y olcranon. Su medicin se debe realizar tres veces, siendo el
resultado final la media de ellas.
La medicin del pliegue subescapular se realiza en esta regin de la espalda, y el
suprailaco sobre el ilaco, siempre por triplicado.
Su clculo es barato, simple y se puede realizar al pie de cama, pero tiene una serie
de inconvenientes:

La cantidad de tejido pellizcado para formar un verdadero pliegue vara segn los
observadores.

La interfase grasa-msculo no siempre puede ser bien delimitada

El tamao del pliegue a veces es superior a la apretura de los brazos del


lipocaliper

Los topes del instrumento pueden deslizarse en la medicin

Lecturas repetidas pueden dar valores distintos por el edema de la zona

Aunque exista una presin constante del lipocaliper cada zona corporal tiene unas
caractersticas.

La profundidad de colocacin de los brazos del lipocaliper es siempre subjetiva


por parte del observador.

El tiempo de lectura de las tres mediciones aconsejadas, vara el resultado final.


(lecturas rpidas).

La sensibilidad, sensacin de dolor o disconfort del sujeto, que hace que se


mueva, est incmodo, tenso.

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ndice de masa corporal (IMC): Evala la relacin entre el peso y la talla. ndices
inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de malnutricin y se asocian con un aumento
significativo en la mortalidad en enfermos quirrgicos.
IMC = Peso Kg. / estatura m2

Valoracin subjetiva global: Es un mtodo clnico basado en la interpretacin clnica


y en algunos sntomas y parmetros fsicos. La valoracin subjetiva global del estado
nutricional, realizada por expertos, es un buen indicador

de malnutricin y de la

posibilidad de complicaciones perioperatorias.

Circunferencia muscular del brazo


Adicionalmente se evala el componente muscular a travs de la circunferencia del
brazo, cuya expresin matemtica es:
Circ. muscular del brazo = CB (circunferencia del brazo - espesor del pliegue del
trceps x 0.314)
Donde la prdida de protena corporal se determina mediante porcentajes entre el 6090% segn la severidad de la misma.

d) INDICADORES BIOQUMICOS
Las herramientas bioqumicas hoy existentes para la valoracin de la nutricin, se basan
en la capacidad del organismo para sintetizar protenas lo que, a su vez, depende de una
nutricin adecuada. Hay dos clases de protenas viscerales. Las protenas sricas, como la
albmina y la transferrina, son protenas constitutivas y guardan una relacin directa con el
estado de nutricin y una relacin inversa con la inflamacin y el estrs. Las protenas de la
segunda clase, las globulinas y la ferritina, son reactantes de fase aguda y guardan
relacin con la inflamacin y el estrs.
En un estudio prospectivo reciente se afirm que la ferritina sera un mejor factor de
prediccin postoperatoria que la albmina
Mucho ms especfica sera an la determinacin de pre-albmina (vida media 2-3 das) y
la protena fijadora de retinol (vida media 10-12 h).

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Las variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas musculares son:

Indice creatinina / altura: Mide el catabolismo muscular. Sus valores estn


influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un
parmetro til en la insuficiencia renal. En el paciente crtico el ndice creatinina/altura
detecta la malnutricin al ingreso, pero carece de valor pronstico o de seguimiento de
forma aislada.
La creatinina, producto final de la creatina, es un componente constante del tejido
muscular.
Es un indicador de la masa total de nitrgeno. Refleja pues la protena degradada. Se
excreta por la orina en cantidad proporcional a la cantidad de masa muscular.
Representa el 1.1% de la masa muscular total.
Los mejores resultados para su cuantificacin son obtenidos a partir de la recoleccin
de orina durante 72 horas.
La excrecin promedia de creatinina en jvenes sanos es de 23 mgr/kg/da en varones
y de 18 mgr/kg/da en mujeres. Su valor disminuye con la edad y se incrementa con
infecciones agudas, en el politraumatizado y con la ingesta elevada de protenas.
Carece de valor en la rabdomiolisis, presenta variaciones individuales diarias, carece
de valor como parmetro nutricional,

evolutivo

y pronstico en pacientes

hipercatablicos.
Se calcula segn sea la excrecin de creatinina del sujeto en relacin con la esperada
a partir de individuos sanos con igual talla, peso y sexo:
ITC =

excrecin en 24 horas
Excrecin esperada en 24 horas x100.

3-Metil-histidina: Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus


valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en
pacientes desnutridos. En el paciente crtico es un parmetro de seguimiento
nutricional, renutricin y catabolismo muscular.
Es un aminoacido derivado de la protena muscular (miofibrilla). Su eliminacin se
realiza de forma inalterada por la orina, es por tanto un parmetro de medicin del
metabolismo muscular proteico.

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Excrecin de urea: Es un mtodo habitual de medicin del catabolismo proteico.


Tambin estima la prdida de creatinina y cido rico. Sus valores presentan
variaciones en relacin con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la funcin
renal. En el paciente crtico es un ndice de la intensidad de la respuesta metablica al
estrs.

Balance nitrogenado: Es un buen parmetro de renutricin en pacientes


postoperados con estrs o desnutricin moderada. En el paciente crtico, no es vlido
como parmetro de desnutricin y seguimiento nutricional, pero s como ndice de
pronstico nutricional. Es el generado por la diferencia entre la ingesta y la excrecin
de nitrgeno.
El factor que determina su positividad o negatividad es el recambio proteico, que incluye
sntesis y degradacin de protenas, de acuerdo con el predominio de alguno de los dos
procesos, anablico o catablico (cuantifica el estado de equilibrio entre la degradacin
proteica y la ingesta o reposicin exgena de protenas, midiendo el nivel de
anabolismo o catabolismo) donde:
Balance nitrogenado (BN) = nitrgeno ingerido - nitrgeno ureico urinario
BN = Nitrgeno ingerido - Nitrgeno eliminado + 4 gr
Nitrgeno eliminado = urea g/l/24 x 28/60
Su positividad no depende de la disponibilidad de nitrgeno, sino de la presencia de
factores que hagan posible la sntesis proteica (cese de la fase aguda de la respuesta a
la agresin).
El balance nitrogenado negativo es posible simplemente por la utilizacin de las
protenas corporales como fuente de energa. En el paciente crtico el predominio
catablico est influido por mediadores que activan la proteolisis.

Las variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas viscerales son:

Albmina: El primer indicador del estado nutricional agudo para determinar el grado
de desnutricin, catabolismo y sirve como predictor de mortalidad. Es el parmetro

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bioqumico ms frecuentemente utilizado en la valoracin nutricional. Una reduccin


significativa de los valores de albmina se asocia con un incremento en la aparicin de
complicaciones y en la mortalidad. Los valores de albmina al ingreso de los pacientes
crticos tienen valor pronstico. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los
cambios agudos del estado nutricional (por la elevada vida media de la albmina: 20
das). La albmina srica tampoco es un buen parmetro de seguimiento nutricional,
aunque sus valores pueden relacionarse con la extensin de la lesin.
Es una protena de sntesis heptica, que transporta molculas por la sangre y aporta
a sta la presin onctica necesaria para evitar la fuga de lquido hacia el espacio
extravascular.
Una cifra reducida de albmina implica por s sola estado de desnutricin, ya que
constituye ms del 50% de las protenas plasmticas; pero, debido a su pequeo
tamao, es capaz de difundir a travs de los vasos sanguneos, y pasar al espacio
extravascular en situaciones de shock, por lo que sus cifras pueden estar disminuidas,
y no ser la causa una reduccin de su formacin.
En pacientes crticos la sntesis se ve disminuida porque el hgado aumenta la
produccin de protenas de fase aguda. Por tanto, en el paciente grave, la
hipoalbuminemia es una consecuencia de la enfermedad, por lo que es uso
intravenoso de la misma en pacientes sometidos a nutricin artificial no est justificado
con propsitos nutricionales.
El valor de albmina plasmtica es ms un parmetro pronstico que de estrs
nutricional Cifras menores de 2.2 g/dl se asocian a una mayor probabilidad (hasta de
un 75%) de anergia, spsis y muerte.

Prealbmina: Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin


y seguimiento en el paciente crtico habindose apreciado que la prealbmina es el
parmetro ms sensible a los cambios en el estado nutricional. No obstante, sus
valores estn interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional:
disminuyen en la infeccin y en la insuficiencia heptica y aumentan en el fracaso
renal.

Protena ligada al retinol: Su vida media corta (12 horas) la convierte tambin en un
marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina

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A, disminuyen en la enfermedad heptica, infeccin y estrs grave. Carece de valor en


pacientes en insuficiencia renal.

Transferrina: Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de


forma individual. Sus niveles plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y
disminuidos en la enfermedad heptica, spsis, sndrome de malabsorcin y
alteraciones inespecficas inflamatorias. El dficit crnico de hierro, la politransfusin y
las alteraciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como parmetro nutricional en el
paciente crtico. Su vida media es de (8-10 das).
Determina la desnutricin en la fase aguda de la injuria y disminuye su valor en
infeccin crnica

Somatomedina: Se trata de un pptido de bajo peso molecular, cuya sntesis est


regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad
de la respuesta metablica de la agresin y es un buen parmetro de seguimiento
nutricional. La complejidad en su determinacin y su elevado coste limitan su uso.
Se trata de un pptido regulado por la hormona del crecimiento, que posee efecto
anablico y participa en la sntesis de tejido adiposo, cartlago, msculo. Tiene por
tanto papel restaurador. Las cifras plasmticas disminuyen en los estados de
desnutricin y se elevan con la recuperacin nutricional. Es un excelente indicador
pronstico precoz. Su inconveniente estriba en la dificultad de la determinacin.

Otras protenas: La protena C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2macroglobulina, la fibronectina, el fibringeno y la haptoglobina, son protenas
inespecficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la
respuesta metablica. No obstante, pueden alterarse tambin por un gran nmero de
situaciones no relacionadas con el estado nutricional.

Colesterol: Un nivel bajo de colesterol srico ha sido observado en pacientes


desnutridos, con insuficiencia renal, heptica y sndrome del malabsorcin. La
presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutricin en los pacientes
crticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

e) PARAMETROS DE FUNCION

Muscular

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En la malnutricin, los aminocidos son movilizados al hgado desde la musculatura


esqueltica, produciendo una diminucin de la masa muscular.
Si la prdida de masa muscular es superior al 20%, se asocia a fatigabilidad,
disminucin de la fuerza, a pesar de estar conservada la estructura muscular.
Los tests de funcin son:

Activos: valorando la fuerza mediante dinammetros o seguimiento de la


capacidad respiratoria o cardaca, en funcin de la capacidad de la musculatura
respiratoria. As, pacientes malnutridos con patologa respiratoria o cardaca
severa, mejoran al influir en su reserva proteica.

Pasivos: mediante estimulacin elctrica ulnar (EMG). Existe una relacin entre la
desnutricin grave y los patrones de baja respuesta muscular.

Las pruebas de funcin muscular son parmetros nutricionales que carecen de


sensibilidad, precisin y especificidad en la valoracin nutricional.

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4. APORTE CALRICO
Una vez diagnosticado el estado nutricional y metablico del paciente crtico, es importante
determinar el aporte calrico mediante el gasto energtico basal, que en el paciente crtico se
compone por:
a) LA TASA METABLICA BASAL (TMB)
Donde la ecuacin de Harris Benedict es aceptada como estndar para dicho fin:

TMB (cal/da) hombres: 66.5 + (13.7 x kg)+ [(5 x talla cm) - (6.8 x edad en aos)]
TMB (cal/ da) mujeres: 655 + (9.7 x kg) + [(1.8 x talla cm) (4.7 x edad en aos)]
Por lo general, dar un resultado de alrededor de 25 kcal / kg / da.
Establecido el gasto energtico del paciente crtico, es importante tener en cuenta la
proporcin de nutrientes, donde se recomienda el aporte de:
La ecuacin estimaciones TMB en individuos sanos y sin fiebre por lo tanto necesitarn ser
modificadas de acuerdo a la situacin para el clculo de gasto energtico en reposo (REE).

Aumento de la fiebre en un 10% por cada C por encima de un 37 (hasta un mximo


de 40 C)

Sepsis aumento de un 9%, independientemente de la temperatura

Ciruga aumento de 6% si el paciente ha tenido una ciruga o trauma

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Burns aumento en un 100% si el tamao de ms de 30% (o el uso de Toronto


frmula)

Carbohidratos en un 60%, con monitoreo de la glicemia ante la resistencia a la


insulina;

La proporcin de lpidos en 30%, donde los lpidos de cadena larga favorecen la


produccin de cido araquidnico mientras los omega tres no generan incrementos en
la cascada inflamatoria.

Un 10% de protenas.

b) GASTO ENERGTICO BASAL


Permitiendo calcular el gasto energtico basal (GEB) considerando la estatura, el peso
actual, usual o ideal.
Dentro de la TMB se considera el gasto energtico causado por fiebre, dolor, movilizacin,
toma de radiografas y procedimientos de fisioterapia, calculado como el 5% del aporte
total estimado para 24 horas y 15% para las variaciones del da a da.
La literatura reporta cmo las diferentes afecciones generan un gasto metablico adicional
conocido como factor de estrs, que requiere entonces de un soporte metablico adicional
multiplicando el valor obtenido mediante la ecuacin de Harris Benedict por dicho factor.
El Gasto energtico basal (GEB) se hace mediante la ecuacin de Ireton-Jones:

Paciente ventilado:

1784 - (11 x edad) + (5 x peso actual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x quemadura)

En respiracin espontnea
GEB (e) = 629 - (11 x edad) + (25 x peso actual) (602 x obesidad).

c) EQUILIBRIO DE NUTRIENTES
Un delicado equilibrio de macronutrientes (protenas, lpidos e hidratos de carbono),
establece las necesidades de energa mientras que las vitaminas micronutrientes (y
minerales) son necesarios en cantidades muy pequeas para mantener la salud pero no
para proporcionar energa.

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Protenas: alrededor de 1,5 g / kg / da (rango 1,2 a 2,0 g / kg / da para pacientes de


la UCI)
Utilice 2g/kg/dia por ejemplo, si est gravemente catablico. sepsis severa o

quemaduras / trauma

Proporciona 5,3 kcal / g

Proporciona Lpidos 9,3 kcal / g

Caloras de los lpidos se debe limitar al 40% del total de caloras

Carbohidratos proporciona 3,75 kcal / g en vivo


Dar el resto de los requerimientos energticos como los hidratos de carbono

Micronutrientes Las vitaminas son compuestos orgnicos que suelen actuar como
cofactores para las enzimas que participan en rutas metablicas. Los oligoelementos
son iones que actan como cofactores para las enzimas, ya como parte integrante de
estructura de las enzimas y estn a menudo involucrados en la transferencia de
electrones. Estos se tratar ms adelante con la nutricin parenteral.

d)

RUTA DE LA NUTRICIN
El apoyo nutricional puede ser a travs de una de las tres rutas:

Oral

Enteral - a travs de una sonda directamente en el tracto gastrointestinal

Parenteral - va intravenosa (a travs de cualquiera de vena perifrica o central)

Si es posible por va oral o enteral son las rutas preferidas para el soporte nutricional.
Son mucho ms baratos, ms fisiolgica, reducir el riesgo de lcera pptica, atrofia
minimizar la mucosa (la comida en la luz intestinal es un potente estmulo para el
crecimiento de clulas de la mucosa) y puede reducir la translocacin de bacterias desde
la luz intestinal.
Situaciones que se pensaba que se oponen a la nutricin enteral, incluyendo una ciruga
mayor gastrointestinal o pancreatitis aguda, se han demostrado ser el mejor tratados con
nutricin enteral.

Oral Si el paciente puede comer, entonces deberan ser alentados a hacerlo,


idealmente dndoles comida que les gusta y ayudar si es necesario. Es importante

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saber hasta qu punto el paciente est comiendo para ver si est recibiendo una
nutricin adecuada. Si no se van a necesitar suplementos por va oral o enteral.

Enteral: Las diversas modalidades de la alimentacin enteral se discuten a


continuacin:

Nasogstrica: Este es el mtodo ms comn de la alimentacin en Cuidados


Intensivos. problemas potenciales incluyen malposicin, dificultad para tragar o
toser, molestias, la sinusitis y la erosin del tejido nasal.
La insercin puede ser difcil en los pacientes intubados que el tubo puede quedar
atrapado en los senos piriformes o los cartlagos aritenoides.

Esto puede ser

minimizado por cualquiera de las laterales de compresin cervical ipsilateral o


girando la cabeza (si es seguro hacerlo) 90

al lado, hacia la fosa nasal se utiliza

para la insercin. La insercin de un tubo nasal est contraindicada en un paciente


con una base de fractura de crneo debido al riesgo de penetracin intracraneal.

Sonda orogstrica: no es adecuado para pacientes despiertos no obstante, debe


ser considerado en pacientes intubados para reducir la sinusitis (un factor de
riesgo para la neumona asociada a ventilador).

Enterostoma - gastrostoma o yeyunostoma y se puede colocar en el


momento de la ciruga o como un procedimiento aparte. Una vez insertado que
sean bien toleradas, sin embargo, existen riesgos asociados con la insercin, el
desplazamiento y la infeccin (incluyendo peritonitis). Los datos de los pacientes
en la UCI no sugiere que hay beneficios significativos para aquellos que requieren
apoyo nutricional a ms de 4 semanas.

Pilrica alimentacin-Post - nasoyeyunal o yeyunostoma. Un tubo nasoyeyunal


debe ser mayor de 120 cm de largo para asegurar la colocacin correcta. La
alimentacin directamente en el intestino delgado se evita el problema de la
gastroparesia.

leo del intestino delgado es mucho menos comn que el leo

gstrico y tiende a ser menos prolongado, el intestino delgado se recupera la


funcin normal 4-8 horas despus de la laparotoma. La alimentacin post-pilrica
se recomienda para pacientes con alto riesgo de aspiracin, los sometidos a
ciruga mayor intra-abdominal y los pacientes que son intolerantes a la
alimentacin gstrica.

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Hay mucha discusin en la literatura, pero estas son algunas reglas simples:

Confirmar la posicin de la SNG: La posicin debe ser confirmado tanto clnica y


radiogrficamente, si es posible.

De lo contrario, es fcil de administrar

alimentacin directamente a los pulmones.

Asegure bien la Sonda. Siempre debe haber un alto ndice de sospecha de que
el tubo puede haberse salido.

Sintese paciente El paciente debe estar sentado con un ngulo de por lo menos
30

reducir al mnimo el riesgo de reflujo y la aspiracin del contenido gstrico

posterior.

Esto todava puede ocurrir alrededor de un tubo endotraqueal con

manguito.

Inicio de alimentacin La alimentacin temprana temprana (dentro de las 24


horas del ingreso o ciruga) ha demostrado reducir las complicaciones spticas, la
duracin de la estancia hospitalaria y las tasas de reingreso en pacientes despus
de tanto superiores como inferiores ciruga gastrointestinal.

La alimentacin

enteral no parece aumentar, y puede disminuir en el hecho, la incidencia de


ruptura de la anastomosis.

Aspirar peridicamente (por ejemplo, 4 por hora) para garantizar que el volumen
gstrico residual sea inferior a 200mls.

Los volmenes por encima de esta

aumentan enormemente el riesgo de reflujo y aspiracin pulmonar posterior y las


tasas de lactancia deben ser reducidos en consecuencia.

Este procedimiento

puede realizarse a travs de la sonda de alimentacin en s, si la luz distal est en


el estmago y si es lo suficientemente ancho. De lo contrario (por ejemplo, si un
tubo de dimetro reducido, o si se utiliza alimentacin yeyunal ser) una sonda
gstrica por separado debe ser utilizado.

Una vez que la alimentacin se

establece que esto puede parar.

Evite grandes volmenes de alimento en el estmago, aumenta el riesgo de la


aspiracin del contenido gstrico alimentacin en bolo por lo que debe evitarse en
lo posible.

El uso a favor de la cintica Si el paciente no tolera la alimentacin enteral (es


decir, grandes volmenes de alimentos estn siendo aspirados de la sonda
nasogstrica) entonces cintica agentes pro se debe dar, como la metoclopramida

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10 mg iv tds + / - 250 mg de eritromicina por lo general tds iv (recientes la


investigacin sugiere que esto se puede reducir a la eritromicina 70 mg tds iv.)

Dietas Enterales
Hay muchos disponibles comercialmente para la alimentacin y algunos hospitales
preparan sus propios piensos, ya sea usando comercialmente preparados secos o
siguiendo una receta con los productos alimenticios normales con sus ingredientes y
mezclarlos con la consistencia que pasar a travs de una sonda de alimentacin.
Hospital-Recetas para la alimentacin vara segn el pas y los ingredientes
disponibles, pero pueden incluir pasados por agua huevos duros, leche en polvo, soja,
aceite de maz, arroz, calabaza, harina, azcar y frutas.

Estos hospitales para la

alimentacin son mucho ms baratos que los alimentos preparados comercialmente,


pero pueden bloquear los tubos y algunas recetas se han demostrado para dar el
carcter imprevisible de los macro y micronutrientes.
ingredientes contaminados y no son estriles.

Adems, pueden contener

En consecuencia, no deben ser

utilizados para la alimentacin post-pilrica o en pacientes con aclorhidria.

Estos

alimentos slo deben ser utilizados en los alimentos comerciales no estn disponibles
o no econmico.
Estas preparaciones contienen polmeros protenas intactas, grasas e hidratos de
carbono, que requieren la digestin antes de su absorcin, adems de electrolitos,
oligoelementos, vitaminas y fibra. La fibra es degradada por bacterias del colon para
producir una variedad de compuestos como el cido butrico, un sustrato de energa
para los enterocitos del colon.

Estos alimentos tienden a ser libre de lactosa

intolerancia a la lactosa es comn en pacientes enfermos. Las formas de preparacin


varan en su osmolalidad, caloras: nitrgeno y raciones de hidratos de carbono:
proporciones de lpidos y pueden proporcionar entre un 0,5 y kcal / ml 2, aunque la
mayora estn alrededor de 1kcal/ml.

Comnmente utilizado ingredientes incluyen

protena de la casena (de leche), protena de soya, maz y aceites de soja y la


maltodextrina hidratos de carbono. La gran mayora de los pacientes se pueden dar
normas polimricos alimenta.
Preparaciones Elemental Estas preparaciones contienen los macronutrientes en una
forma fcilmente absorbible (es decir, protenas como los pptidos o aminocidos,
lpidos como triglicridos de cadena media e hidratos de carbono como los

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monosacridos y disacridos). Son caros y slo muy indicados para pacientes con
malabsorcin grave o insuficiencia pancretica.
Frmulas especficas de la enfermedad son generalmente polmeros e incluir
alimentos diseados para:

La enfermedad heptica - baja en sodio y el contenido modificado de aminocidos


(para reducir la encefalopata)

Enfermedad renal - baja en fosfato y potasio, 2kcal/ml (para reducir la ingesta de


lquidos)

Aparato respiratorio - alto contenido de grasa reduce produccin de CO

2.

Los aditivos especficos Hay un gran inters en los efectos de diferentes aditivos,
hasta apoyo nutricional incluida-3-cidos grasos omega y la glutamina. La glutamina
es el pensamiento para promover el anabolismo y puede ser un factor importante de
crecimiento intestinal sin embargo los beneficios son an poco claro. En general estos
alimentos tienden a ser ms caros y no hay consenso en cuanto a su papel en los
pacientes crticos.

PARENTERAL
La nutricin parenteral se administra con mayor frecuencia a travs de una vena
central como las soluciones suelen ser hipertnico. Preparaciones para la perifricos
estn disponibles sin embargo tienen que ser isotnica que significa que un volumen
muy grande tendra que ser dado para proporcionar un soporte nutricional adecuado.
Esto limita severamente su utilidad.

Indicaciones: La nica indicacin absoluta para la nutricin parenteral (NP) es la


insuficiencia gastrointestinal. Todos los esfuerzos para mejorar la tolerancia de la
alimentacin enteral, tales como el uso de agentes procinticos y / o una sonda de
alimentacin post-pilrica, debe ser juzgado antes de iniciar la NP. PN puede ser
utilizado para complementar la nutricin enteral (por ejemplo en el sndrome de
intestino corto) o puede ser utilizado como la nica fuente de nutricin: la nutricin
parenteral total.

Duracin: Depender de su estado nutricional pre-existentes y el proceso de la


enfermedad. Hay pruebas de que NP es mejor que no apoyo nutricional despus

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de 14 das y muchas unidades se iniciar la PN en pacientes que se espera que


no toleren la nutricin enteral adecuada durante 7 das.

Los pacientes que

reciben menos del 25% de sus necesidades previstas tienen un mayor riesgo de
sepsis y aquellos que no toleran la nutricin enteral a pesar de todos los intentos
para mejorar esta deben ser considerado para la suplementacin parenteral.

Componentes: PN se puede dar como componentes separados, pero es ms


comnmente dada como una emulsin estril de agua, protenas, lpidos,
carbohidratos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos de acuerdo a las
recomendaciones discutidas anteriormente en relacin con las necesidades
nutricionales.

Protena: Habida cuenta de los aminocidos y las necesidades a fin de incluir


los aminocidos esenciales aquellos que no pueden ser sintetizados a partir
de otros aminocidos por transaminacin (histidina, leucina, isoleucina, lisina,
treonina, metionina, fenilalanina, triptfano y valina). Tambin lo ideal sera
que incluyen la mayora de los aminocidos no esenciales. La glutamina no
tiende a ser incluidos debido a problemas con la estabilidad y solubilidad, pero
hay mucho inters en relacin con la suplementacin con glutamina.

Lpidos - El INTRALIPID, una emulsin a base de soja con partculas del


tamao de quilomicrones.

Proporciona una fuente de cidos grasos

esenciales - cido linolnico (un cido graso omega-3) y cido linoleico (un
omega-6 cidos grasos) - y es un vehculo para la concesin de las vitaminas
solubles en grasa.
Las

preparaciones de lpidos son caros y es posible dar a la nutricin

parenteral con bajos niveles de lpidos, dando 6% de la demanda total de


energa en forma de lpidos es suficiente para evitar la deficiencia de cidos
grasos esenciales. Se tratara de dar al paciente en el ejemplo anterior de 500
ml, 20% Intralipid (siempre 1000kcal) una vez a la semana.
En lugar de lpidos parenteral se administra, aceite vegetal debe dar masajes
en las extremidades del paciente una vez al da; lpidos se absorbe por la piel
y puede prevenir o retrasar la deficiencia de cidos grasos, aunque las
necesidades en la enfermedad crtica puede ser muy alto para que esto sea
suficiente. Est atento a signos de deficiencia: la piel seca y escamosa, con o
sin prdida del cabello y alteraciones de las pruebas de funcin heptica. La

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mayora de los aceites vegetales se pueden utilizar (crtamo, maz, soja, man
o girasol no), pero la palma de aceite, ya que casi no contiene cido linolnico.

Vitaminas solubles en grasa debern ser administradas por separado.

Hidratos de carbono - habida cuenta de que la glucosa.

Los electrolitos y micronutrientes - algunos pueden ser incluidos en la


emulsin.

Si no, tienen que darse por separado.

Directrices para las

necesidades de electrolitos, vitaminas y oligoelementos se dan en el


apndice, aunque algunos pacientes pueden tener prdidas anormales en
funcin de la patologa en cuestin.

Los pacientes con sepsis se ha

demostrado que tienen grandes prdidas de vitamina A en la orina, las


quemaduras los pacientes pierden el selenio, el zinc y el cobre a travs de
sus exudados y los pacientes de trauma perder el selenio y el zinc a travs de
su sistema de alcantarillado.
e) COMPLICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Hay una serie de complicaciones es importante tener en cuenta y que debe buscar en los
pacientes que reciben soporte nutricional.

Sndrome de realimentacin
Los pacientes que estn gravemente desnutridos o que han alcanzado un
considerable perodo de hambre estn en riesgo de sndrome de realimentacin,
durante los primeros das de apoyo nutricional, independientemente de la ruta. Las
caractersticas clnicas incluyen debilidad, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardaca, arritmias, convulsiones y muerte.

El hambre provoca una prdida de

electrolitos intracelulares, secundario a la prdida y la reduccin de trans-membrana


de bombeo y los depsitos intracelulares pueden verse gravemente empobrecido a
pesar de que los niveles sricos pueden ser normales.

Cuando los hidratos de

carbono est disponible de nuevo hay una afluencia dependiente de la insulina de los
electrolitos en las clulas que pueden resultar en cadas rpida y grave de los niveles
sricos de fosfatos, magnesio, potasio y calcio.
En pacientes de riesgo deben ser identificados y la alimentacin se debe introducir
poco a poco, empezando con tan slo un 25-50% de las necesidades energticas y
aumentar gradualmente despus de cuatro das.

Los electrolitos anterior debe

complementarse con generosidad al mismo tiempo, como la alimentacin de partida y

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deben ser estrechamente monitorizados. Tiamina y otras vitaminas B tambin debe


ser administrado por va intravenosa antes de comenzar la alimentacin y luego al da
durante al menos tres das.

La sobrealimentacin
Sobrealimentacin deliberada se ha intentado en un intento de invertir catabolismo
pero esto no funciona y se asocia con un peor pronstico. Puede causar la uremia,
hiperglicemia, hiperlipidemia, hgado graso (esteatosis heptica), hipercapnia
(especialmente con el exceso de carbohidratos) y sobrecarga de lquidos.

Es

probable que al menos algunos de los riesgos de la nutricin parenteral son realmente
relacionados

con

la

sobrealimentacin

algunas

personas

recomiendan

subalimentacin deliberada (orientados a satisfacer aproximadamente el 85% de las


necesidades).

Hiperglucemia
La hiperglucemia puede estar relacionada a una alimentacin excesiva, pero no es
a menudo; pacientes crticamente enfermos se resistentes a la insulina como parte
de la respuesta al estrs. El control estricto de la glucemia ha demostrado tener un
profundo efecto sobre la mortalidad en un estudio de post quirrgicos principalmente
pacientes de cuidados intensivos, reducir la mortalidad en la UCI por casi la mitad
(del 8,0% al 4,6%), as como la reduccin de la mortalidad hospitalaria, la duracin
de la estancia, los das de ventilacin mecnica, incidencia de la septicemia y las
necesidades, tanto para la dilisis y transfusiones de sangre. Los pacientes que
ms se beneficiaron fueron los que permanecieron en la UCI durante ms de 5 das.

f)

LAS COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA NUTRICIN ENTERAL


Las complicaciones que se relacionan con las distintas vas de la alimentacin enteral ya
se han discutido. El riesgo ms comn con la alimentacin enteral es la aspiracin de
alimento causante de la enfermedad.

La aplicacin de una combinacin de medidas

similares a las enumeradas anteriormente, as como un programa de enfermeras de


educacin y una buena higiene oral se ha demostrado que disminuye el riesgo de
neumona asociada a ventilador. La diarrea puede ser un problema, pero no es una
indicacin para detener alimenta. Otras causas de la diarrea deben ser excluidos, pero si
alimenta enteral son la causa entonces un alimento con ms fibra puede ser juzgado

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g)

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LAS COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA NUTRICIN PARENTERAL


La insercin y la presencia de un catter venoso central tienen riesgos inherentes
incluyendo neumotrax, hemotrax, el dao arterial o del nervio, infeccin, trombosis de
la vena central y la erosin a travs de la pared de la vena o en la aurcula derecha. Se
cree que algunos de los mayores riesgos de sepsis en los pacientes que reciben nutricin
parenteral en realidad han sido el resultado de la sobrealimentacin y la hiperglucemia no
controlada y no debido a la nutricin parenteral en s. Sin embargo, la infeccin es un
riesgo grave y las bolsas deben ser estriles y se desecha el plazo de 24 horas de
haberse iniciado. Precauciones estriles deben usarse cuando cambio de las bolsas y el
lumen de la va venosa central no debe ser utilizado para extraer sangre o administrar
medicamentos o lquidos (esto tambin puede dar lugar a la precipitacin de la emulsin).
La nutricin parenteral tambin predispone a la enfermedad hepatobiliar incluyendo el
hgado graso, colestasis y colecistitis alitisica y el gran cuidado debe tenerse para evitar
desequilibrios de electrolitos y deficiencias de micronutrientes, especialmente en aquellos
que requieren apoyo nutricional durante perodos prolongados.

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