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Repblica de Colombia

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

RE-CREAR

LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA

BOGOT, D.C. 2000

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MINISTERIO DE SALUD

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el desarrollo de la prestacin de los Servicios de Salud

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD

SARA ORDEZ NORIEGA


Ministra de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA


Viceministro de Salud

FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE


Secretario General

MAURICIO CALDERN ORTIZ


Director General para el Desarrollo de la
Prestacin de los Servicios de Salud

MARGARITA CARMONA DE RUIZ


Coordinadora Programa de Mejoramiento
de los Servicios de Salud
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Repblica de Colombia
Ministerio de Salud
Direccin General para el Desarrollo de la Prestacin de los Servicios de Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
RE-CREAR LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA

ELABORADO POR
Coordinacin General
Margarita Carmona de Ruiz
Coordinadora PMSSC

Coordinacin Tcnica

Carlos Humberto Arango Bautista


Coordinador Unidad Tcnica de Gestin

Grupo de Trabajo

Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muoz, Luz Stella Ochoa,


Mara Cristina Lesmes, Stella Snchez, Ruth Hennessey,
Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernndez
Helio Fabio Castiblanco, Ivn Guarn Muoz, Hernando Macas Aros

2 da edicin corregida -2000


500 ejemplares
Revisin:
Oficina de comunicaciones
Ministerio de salud
Impreso en Colombia
Printed in Colombia

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Direccin General para el desarrollo de la prestacin de los Servicios de Salud

El presente documento es propiedad intelectual del


Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento de los
Servicios de Salud en Colombia
El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se
reserva todos los derechos al respecto, pero no se opone
en modo alguno a que el texto se resee, reproduzca,
resuma o traduzca ntegramente o en parte, siempre que
no se haga con fines de venta o de utilizacin comercial y
se cite la fuente del documento.

2000

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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN
CAPTULO 1.HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS
BSICOS.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.

EL HOSPITAL PBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO
LOS HOSPITALES E.S.E. COMO EMPRESAS DE SERVICIOS
CMO CLASIFICAR LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD?

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL


HOSPITAL E.S.E.
2.1.
2.2.

MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS


NEGOCIACIN Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL
E.S.E.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN


DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
3.1

3.2
3.3

3.4
3.5
3.6

TIPO DE SERVICIOS
3.3.1. PRIMARIOS
3.3.2. COMPLEMENTARIOS
DINMICA DE LA ATENCIN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIN: Admisin, prestacin de servicios y egreso.
PROCESOS PARA LA ATENCIN AL USUARIO
3.3.3. INFORMACIN
3.3.4. DISPOSICIN DE LOS REGISTROS CLNICOS
3.3.5. PROGRAMACIN DE LA ATENCIN Y CITACIN DEL USUARIO AL SERVICIO.
3.3.6. FACTURACIN
3.3.7. RECAUDACIN
3.3.8. ADMISIN DEL USUARIO
3.3.9. RECEPCIN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION.
3.3.10. TRMITE DE SALIDA Y ORIENTACIN AL USUARIO A SU FAMILIA
ATENCIN EN SERVICIOS AMBULATORIOS
ATENCIN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
ATENCIN EN SERVICIOS DE URGENCIAS

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CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.


4.1 GENERACIN DE LA CARTERA
4.1.1. LA CUENTA DE COBRO
4.1.2. PREPARACIN DE LAS CUENTAS
4.1.3. LA AUDITORA DE CUENTAS
4.1.4. CUENTAS POR COBRAR DE CLIENTES ESPECFICOS
4.2 PRESENTACIN DE LA CUENTA DE COBRO
4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA
4.4.1. GLOSAS
4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS
4.4.3. CONTROL DE GESTIN DE CARTERA
4.5. IMPLEMENTACIN DE LOS PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA
4.6 REFERENTES TCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO
ANEXOS

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN


HOSPITAL E.S.E.
LA ATENCIN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO
CULES SON LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO
5.1 BRINDAR INFORMACIN A LOS USUARIOS.
5.2 APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS SOCIALES
5.3 RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE USUARIOS
5.4 CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS
5.5 PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
5.6 GARANTIZAR AL USUARIO LA ADECUADA DISPOSICION DE LA RED DE SERVICIOS
5.7 CONCILIAR LA CANCELACION DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIN
5.8 IMPLEMENTACIN DE UNA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
REFERENTES TCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO

CAPTULO 6. REFERENTES TCNICO Y LEGAL.


CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S.
6.1 POBLACIN USUARIA ASEGURADA
6.1.1 POBLACIN ASEGURADA EN EL RGIMEN CONTRIBUTIVO
6.1.2. POBLACIN ASEGURADA EN EL RGIMEN SUBSIDIADO
6.2 POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD
6.2.1. POBLACIN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA
6.2.2. POBLACIN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO
CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL
S.G.S.S.S.
6.3. POBLACIN VCTIMA DE ACCIDENTES DE TRNSITO
6.4 POBLACIN VCTIMA DE EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS
6.5 POBLACIN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIN BSICO- P. A. B.
6.6 POBLACIN CARCELARIA Y DESPLAZADA.
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INTRODUCCIN
Con la reforma producida por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el panorama de
la atencin en salud a la Poblacin Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos
relativos a la proteccin integral, libre escogencia, autonoma administrativa, calidad y participacin
social, los Hospitales Pblicos realizan una profunda revisin de la estructura y la funcionalidad con las
que venan operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logsticos y asistenciales en el antiguo
Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestacin de
servicios de salud, ordenado por la nueva Constitucin Poltica Colombiana,
y desarrollado
legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplan y
reglamentan.
Uno de los cambios ms dramticos, en orden a obtener la autonoma financiera y administrativa
prevista, consisti en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo
que oblig a los Hospitales Pblicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir,
crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misin social y sostenibilidad financiera,
mediante la implementacin de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para
ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociacin, contratacin, facturacin, cartera y
atencin con calidad y calidez a los usuarios.
En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y
prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les
preste los servicios. De esta forma oblig a los Hospitales Pblicos a desarrollar una serie de
estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las
condiciones ms favorables posibles, y lograr un mayor nmero de contratos con volmenes de
produccin de servicios
y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos
administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y
Usuarios.
Estos ltimos, en el ejercicio de la libre eleccin del Asegurador y del Prestador de Servicios de
Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atencin,
y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado.
Consecuentemente, los Hospitales Pblicos para controlar y beneficiarse de las dinmicas de
desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse
de estrategias de supervivencia que garanticen su integracin a la comunidad de su rea de influencia,
para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la
Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores.
As mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de
salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Pblicos, por el del Derecho
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abri la posibilidad de que los Usuarios
crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que cre los espacios Institucionales y
Sociales para que participen en los rganos de direccin y control de las IPS Pblicas y utilicen las
instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de
prestacin de servicios.
Esto conduce a los Hospitales Pblicos a iniciar un proceso de modernizacin con especial nfasis en
el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeacin y organizacin de la oferta
Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestin administrativa y
financiera y al fortalecimiento de la prestacin de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y
servicio en salud, entre otras transformaciones.
Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Pblicos, ahora transformados en
Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Direccin General para el Desarrollo de la
Prestacin de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestin
Hospitalaria con instrumentos de capacitacin como la presente gua, la cual, est concebida como una
herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas crticos dentro de la nueva dinmica
hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualizacin en reas que repercuten seriamente
sobre las posibilidades de xito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio
financiero, administrativo y operativo.
Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseo de los procesos Gerenciales
de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y poblacin
usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos especficos de atencin al Usuario, tanto de
ndole administrativa como social y de gestin de facturacin y cartera y sobre los cuales deseamos
llamar la atencin, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la
demanda del servicios en el mercado, la regulacin de la produccin de servicios y control de los costos
de produccin, con la oportunidad y eficiencia de la facturacin; la facturacin con la liquidez de la cual
depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con xito en el
mercado.
Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud
positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal
forma que pueda garantizarse la prestacin de un servicio de salud gil, oportuno y eficiente,
enmarcado siempre dentro de una filosofa de calidad, calidez y compromiso que permita en todo
momento, cumplir con la funcin social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el
pas. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propsito de una
POBLACIN SALUDABLE. En nuestras manos est en gran medida el hacer realidad este sueo.

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"HOSPITALES SANOS
PARA UNA POBLACIN SALUDABLE"

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RE-CREAR

LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS


HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA

TABLA DE CONTENIDO:
CAPTULO 1.

HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO.


CONCEPTOS BSICOS.

CAPTULO 2.

VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL


HOSPITAL E.S.E.

CAPTULO 3.

PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO


PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN
UN HOSPITAL E.S.E.

CAPTULO 4.

PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL


HOSPITAL E.S.E.

CAPTULO 5.

LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL


USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.

CAPTULO 6.

REFERENTES TCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE


PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

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Captulo 1
HOSPITALES
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
CONCEPTOS BSICOS

e acuerdo con la lgica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano,
nuestros tradicionales hospitales pblicos de caridad, han debido realizar un proceso de
transformacin hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus
usuarios, bajo la concepcin del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra an en una fase de
transicin cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como crticos para otros.
Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUAS, es necesario que exista una comprensin
clara de lo que significa ser Empresa Social del Estado y sus condiciones mnimas de estructuracin y
puesta en funcionamiento, ya que no basta slo con saber cmo implementar algunos procesos operativos en
el Hospital para lograr su adaptacin, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser
Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de
los colombianos que se encuentran dentro de sus reas sociales de mercado.

OBJETIVOS DEL CAPTULO


1. Conocer el Concepto de Empresa, de
Hospital como Empresa Social del Estado y su
finalidad.
2. Conocer la dinmica integral de
conformacin y puesta en funcionamiento de una
ESE, para que preste servicios en condiciones de
Equilibrio.

3. Conocer el concepto de un Hospital


autnomo viable social y financieramente.
4. Conocer los conceptos de produccin de
servicios y atencin al usuario.
5. Conocer los tipos de usuarios de servicios
de salud de una ESE, dentro del Sistema de
Seguridad Social.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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1.1.

1.1.1.

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EL HOSPITAL PBLICO COLOMBIANO COMO


EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

QU ES UNA EMPRESA? Concepto General

Una Empresa es un sistema social autnomo


que cumple una finalidad especfica dentro de una
comunidad, de acuerdo con la razn de ser para la
que fue creada.

Una Empresa slo podr ver realizados los


objetivos que previamente se haya propuesto,
cuando sus clientes estn satisfechos.

Est compuesta por un conjunto de procesos


organizados y sometidos a unas normas de
funcionamiento,
que toman recursos, los
procesan o transforman a travs de un
procedimiento predeterminado y le agregan un
nuevo valor de uso, para producir un bien o
servicio, con el que se satisface la necesidad de
un cliente especfico.

(a) PRINCIPIO DE AUTONOMA


Puede afirmarse que una Empresa que
funcione dentro de un Sistema Econmico de
Mercado, como ocurre con el modelo que se ha
venido configurando en Colombia y en el mundo,
solo podr crearse, mantenerse y desarrollarse,
sobre
un
principio
fundamental:
LA
AUTONOMA. Esto significa en su descripcin

ms simple, que la Empresa dentro de su contexto


social, debe valerse por s misma para
garantizar su supervivencia y poder realizar sus
aspiraciones.
La Autonoma significa entonces, que una
Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien
definida:

...una Autonoma POLTICA:


teniendo su
propio centro de poder para la Toma de
decisiones... su Junta Consejo Directivo.

...una Autonoma FINANCIERA: teniendo la


capacidad de autoabastecerse, con los
Recursos que requiere para producir sus
bienes o servicios, para venderlos y generar
ingresos.
La Empresa puede considerarse como un ser
social vivo, lo que significa que nace, crece, se
desarrolla y muere, de acuerdo con sus
posibilidades dentro del entorno en el que existe
y la forma como logre adaptarse a el, ajustndose
internamente tanto en su estructura como en su
funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y
ms rpido se adapta a su entorno y a los
cambios, es la ms apta para SOBREVIVIR,
CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez
niveles mayores de autonoma y de control sobre
el entorno.

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(b) PRINCIPIO DE EQUILIBRIO


Para que una Empresa logre SOBREVIVIR,
debe operar en condiciones de Equilibrio, tanto
en su interior, como con su entorno. Sin equilibrio
en su dinmica de funcionamiento, no es posible
lograr la autonoma que requiere, ni alcanzar la
finalidad de la Empresa.
Las condiciones bsicas de equilibrio de la
Empresa, dependen de la armona:
...entre LA ESTRUCTURA DE LA EMPRESA y
la estructura del Mercado donde la Empresa
presta sus servicios, para lo cual debe...
...conocer el Mercado donde opere la
Empresa: la demanda de servicios (las
necesidades y caractersticas de los
clientes), la oferta (la competencia) y los
factores que regulan el mercado.

clientes. Estos son los elementos que


definen el diseo de una nueva Empresa o el
rediseo de una Empresa que ya exista y
que deba asumir un proceso de cambio.
...entre LA DINMICA DE LA EMPRESA y la
dinmica del Mercado donde funciona la
Empresa:
...produciendo servicios con las condiciones
de calidad y cantidad requeridas para la
satisfaccin de las necesidades de los
clientes.
...facturando y recaudando el valor de los
servicios producidos al precio y en las
condiciones convenidas por medio de pactos
contractuales.

...y Adaptarse a la situacin actual y futura


del mercado, a travs de la definicin del
negocio y sus servicios, de los objetivos
para alcanzar, estrategias para seguir;
organizndose para ajustar su estructura
empresarial a las necesidades de sus

(c) FINALIDAD DE LA EMPRESA. Concepto General.


La razn de ser de una Empresa puede ser
social, econmica, cultural, etc. dependiendo de la
intencin de sus fundadores. Puede surgir de
iniciativa pblica o privada.
No obstante, podra decirse que todo tipo de
Empresa, cualquiera que fuese su origen y su
Misin, cumple con dos finalidades especficas:
Generar
BENEFICIO
SOCIAL:
toda
Empresa participa del desarrollo de las
comunidades donde acta, y contribuye al
mejoramiento de las condiciones de bienestar y
calidad de vida de las personas.

Producir BENEFICIO
ECONMICO, su
finalidad es obtener utilidades e ingresos
suficientes para su mantenimiento y crecimiento.
Todas las Empresas, an las que buscan objetivos
sociales, requieren como mnimo que sus ingresos
econmicos sean iguales a sus gastos, para
sobrevivir. Ninguna Empresa podr crecer y
desarrollarse, si no
se generan ingresos
superiores a sus egresos, es decir, utilidades.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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1.1.2.

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EL HOSPITAL C0MO EMPRESA !

(a) UNA BREVE MIRADA A LA HISTORIA


Los Hospitales son, en su concepcin ms
elemental, organizaciones sociales que las
comunidades han creado con el propsito de
brindar ayuda y recuperar la salud de las
personas enfermas. Durante toda su historia, de
mas de quince siglos en el mundo y de ms de
quinientos aos (desde el Hospital de Santa Mara
del Darin en Urab, en el siglo
XVI) en
Colombia, los Hospitales han procurado atender a

los enfermos de acuerdo con la concepcin que


sobre la salud y la enfermedad se ha tenido en
cada momento histrico; condicionando la
organizacin de la prestacin de servicios de
acuerdo con los patrones de cultura y el nivel de
desarrollo propio de cada sociedad y acorde
modelos definidos por el pensamiento
y la
actividad religiosa y/o cientfica.

(b) EVOLUCIN DEL HOSPITAL


Muchos de los hospitales Colombianos que
existen en la actualidad, tuvieron origen en
comunidades de carcter religioso y entidades
cvicas de ascendencia benfica, que los fundaban
como centros de hospicio para la prctica de la
caridad cristiana como finalidad fundamental,
dirigida hacia
las personas pobres o
abandonadas, enfermos o moribundos.
Dados los pocos avances cientficos de
aquellas pocas y las ideas mgico religiosas
sobre los estados de salud enfermedad, ms que
el logro de la curacin misma como propsito, la
asistencia a los enfermos era concebida como una
virtud religiosa y la manifestacin de un acto de
misericordia, que como consecuencia podra
traer la redencin de los pecados y as la
Salvacin del propio prestador que da la ayuda.
La curacin era entendida entonces como una
resultante que podra sobrevenir de una accin
divina, luego de la prctica de la caridad, que se
instrumentaba tanto en los rituales religiosos
como, en los mtodos empricos conocidos de
diagnstico y tratamiento sobre el necesitado.

Por ello, la figura del hospital ha estado


fuertemente asociada a las labores de las
comunidades religiosas y a la atencin de las
personas pobres y desamparadas. Una extensin
de esta prctica se llevaba a cabo con los
militares cados en combate durante las
guerras.
Posteriormente, los hospitales mantienen su
existencia a medida que los descubrimientos
cientficos de la prctica mdica demuestran
grandes avances en el manejo de las
enfermedades y aumentan el prestigio de los
mdicos como verdaderos cientficos que
encuentran las causas y atacan efectivamente las
enfermedades, logrando la curacin. As, la

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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ciencia mdica toma el lugar de la religin, como


razn dominante de la prctica Hospitalaria. A
pesar de esto, el concepto de la caridad en los
hospitales colombianos, no se ha desplazado por
completo y por el contrario se ha mantenido
vigente, inmersa en la tradicin de la cultura
hospitalaria y en la prctica de los trabajadores

de la salud, de manera simultnea con la


racionalidad cientfica de la prctica mdica.
Como consecuencia de los desarrollos de la
ciencia y la tecnologa aparecen otras finalidades
de las entidades hospitalarias, como centros de
formacin del personal de la salud y como centros
de investigacin y desarrollo cientfico y
tecnolgico (Hospitales Universitarios).

(c) EL HOSPITAL DE BENEFICENCIA ESTATAL PARA LOS POBRES


En el caso colombiano, adems de la gran
mayora de hospitales de origen caritativo,
muchos otros han sido creados en las ltimas
dcadas por el propio Estado, con la intencin de
atender la poblacin pobre., No obstante, a pesar
de ser organizaciones civiles, su patrn de
comportamiento ha sido similar al de los
hospitales de caridad, siendo aqu el benefactor
el mismo Estado.
Una manera de organizar institucionalmente
este tipo de modelo de atencin en una sociedad,
es la puesta en prctica de un sistema

hospitalario de beneficencia, para atender la


poblacin pobre, a travs de una red de
instituciones completamente dependientes y
financiadas por el Estado, y que adems se
encarguen de la sanidad pblica.
Adicionalmente, muchos de estos hospitales
se convirtieron en los centros de enseanza para
la formacin del personal del sector salud, puesto
que se consideraba que esta era una de las
retribuciones que la poblacin pobre debera
aportar por la atencin gratuita y cientfica
recibida. Por ello, se crearon grandes centros
hospitalarios de tipo universitario soportados
en gran medida con el trabajo de los diferentes
grupos de estudiantes y profesionales en
formacin.

Para el resto de poblacin no pobre, se


implementaron sistemas de previsin social para
atender la salud de trabajadores asalariados
(Instituto de Seguros Sociales, Cajanal, Cajas de
previsin social, Caprecom, etc.) o simplemente
sistemas
de
atencin
denominados
tradicionalmente en el pas como privados,
particulares o de pensin para otro grupo de
poblacin, que tiene capacidad directa de
financiar sus servicios de salud, incluyendo
servicios suntuarios adicionales.
Los Hospitales pblicos concebidos para
atender la poblacin pobre, adicionalmente
prestaban servicios a estos grupos de poblacin
trabajadora y particulares, para lo cual
acondicionaban
servicios
o
reas
para
pensionados que eran atendidos por mdicos
trados y pagados directamente por los propios
pacientes o entidades de previsin social, aunque
fuesen tambin trabajadores del hospital.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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En muchos casos, estos grupos de poblacin


terminaban desplazando la atencin de gente
verdaderamente pobre, objetivo fundamental de
estos hospitales de beneficencia Estatal.
El Estado, desde el nivel nacional y a travs
de los gobiernos departamentales (servicios
seccionales de salud), financiaba, organizaba,
planeaba, diriga y controlaba completamente
esta red de hospitales, para atender a la
poblacin pobre y dirigir la salud pblica en los
territorios,
niveles de atencin, constituidos
tanto por los hospitales como por privados sin
nimo de lucro (de origen religioso)
De esta forma, funcionaron los hospitales
pblicos del pas, en el modelo denominado
Sistema Nacional de Salud (SNS / 1975-1990).

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MINISTERIO DE SALUD

Con
la
aparicin
del
proceso
de
descentralizacin en el panorama nacional,
producto de las influencias de cambio macro
econmico y social dadas en todo el mundo a
finales de la anterior dcada y principios de los
90, se inici la reforma al SNS (ley 10 /1990) y
con ella un proceso de descentralizacin en salud,
lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la
determinacin de definirles un papel especfico
de prestadores de servicios de salud,
abandonando la direccin de la salud pblica en
los municipios y el control del ambiente. Este
proceso se reafirma con la definicin de
competencias
y
recursos
para
la
descentralizacin (ley 60/93) y se mantiene con
el advenimiento de la puesta en funcionamiento
del Sistema Integral de Seguridad Social
Colombiano, en su componente de Salud.

(d) EL HOSPITAL VISTO COMO UN ENTE EMPRESARIAL


Dentro del modelo de Seguridad Social, el
hospital es concebido como un actor social que
funciona como un agente economa dentro del
sector
de la salud,
en el marco de una
plataforma de econmica de libre mercado y
modelada por principios Solidarios, que se
encuentran bajo la regulacin y control del
Estado en el marco de las normas del Sistema de
Seguridad Social en Salud.

Dentro de esta nueva concepcin, el Hospital de


beneficencia Estatal, es considerado como un
Sistema Empresarial Autnomo, de propiedad del
Estado y sometido a las reglas de juego propias
de la plataforma del Sistema de Seguridad Social
en Salud.

Esto significa, que el hospital debe funcionar con


la autonoma poltica y financiera necesarias para
prestar los servicios con la calidez y calidad,
esenciales para satisfacer las necesidades de
salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y
desarrollarse en medio de una competencia dada
por otros prestadores dentro de un rea social
de mercado de servicios de salud.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

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Direccin General para el Desarrollo de la prestacin de los Servicios de Salud

(e) LOS PRINCIPIOS DEL S.G.S.S.S. EN EL CONTEXTO DEL HOSPITAL


EMPRESA
Los principios del sistema de Seguridad
Social, permiten identificar la existencia de una
plataforma que opera dentro del marco de los
modelos econmicos y de organizacin del Estado
de libre empresa, descentralizacin y solidaridad
que funcionan de manera simultnea y condicionan
la existencia de una estructura de mercado,
dentro de la que se mueve la prestacin de los
servicios de salud.

Principios propios del sistema de libre


mercado: la libre escogencia por parte del
usuario, la eficiencia empresarial, la calidad
de los servicios
Principios propios de un modelo
de
solidaridad: la equidad y la solidaridad entre
los grupos de la poblacin y los dems actores
sociales, la integralidad de la atencin en
donde todos tengan derecho al mismo grupo
de servicios independientemente de su
capacidad de pago, la universalidad de la
proteccin y la obligatoriedad de afiliacin al
sistema para todas las personas.

Las reglas tradicionales del mercado, que


definiran la oferta y la demanda de servicios de
salud, NO son los determinantes nicos que
dictan las condiciones de la prestacin de los
servicios en Colombia, dado que el Estado cumple
un
papel
regulador
que
condiciona
su
funcionamiento, su estabilidad y la aplicacin de
los principios de solidaridad que lo identifican.
Por tanto, la proteccin de los sectores de
poblacin
ms
vulnerables,
manteniendo
condiciones de equidad y el logro de la finalidad
del sistema General de Seguridad Social en
Salud,. Est regida por :

MODELO DE DESCENTRALIZACIN: se
apropiaron los principios del proceso de
reforma de la administracin pblica en el
pas, dentro del modelo de modernizacin del
Estado, como: la descentralizacin de
competencias y recursos en salud, la
subsidiariedad,
la
concurrencia
y
la
complementariedad, la AUTONOIA DE LAS
INSTITUCIONES prestadoras de Servicios
y la PARTICIPACIN COMUNITARIA.

P r o c e s o B s ic o d e T r a n s f o r m a c i n d e u n H o s p i t a l

D E P E N D E N C IA
P la n e a c i n ,
H O S P IT A L
D ir e c c i n ,
C o n tr o l y
F i n a n c ia c i n
E x te r n o

H O S P IT A L

A U T O N O M IA
A u to g e s ti n
A u to c o n tr o l

B E N E F IC E N C IA

EM PR ESA

A u to f in a n c ia c i n
S O B R E V IV IR

F in a lid a d :
R e n ta b ilid a d S O C I A L
P a c ie n te

U s u a r io

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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1.1.3.

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

EL HOSPITAL: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


(E.S.E.)

El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibi los Hospitales Pblicos como SISTEMAS

EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.

La prestacin de servicios de salud en forma directa por la nacin o por las entidades territoriales,
se har principalmente a travs de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categora
especial de entidad pblica descentralizada, con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma
administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, segn el caso y sometidas al rgimen jurdico
descrito en el art. 195. (Ley 100/93 art. 194).

(a) LOS HOSPITALES E.S.E.: SISTEMAS EMPRESARIALES CON UN FIN SOCIAL


Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales
autnomos que cumplen una finalidad especfica
creados para lograr una FINALIDAD DE
BENEFICIO SOCIAL, entendida como la
contribucin que el Hospital hace al desarrollo de
las comunidades donde actan, generando tanto
los servicios de salud que la poblacin necesita,
como un consumidor de los recursos que la misma
comunidad provee (incluido el talento humano de
sus pobladores), y que en conjunto con los dems
actores sociales potencian el mejoramiento de
las condiciones de bienestar y calidad de vida de
las personas dentro de su mbito de influencia.
Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr
una AUTONOMIA ECONMICA, lo que
significa que para alcanzar su razn de ser, debe
tener la intencin de obtener los recursos
necesarios para lograr un equilibrio en su
funcionamiento, buscando que como mnimo, sus
ingresos econmicos producto de su venta de
servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin
esta condicin la E.S.E. no podr sobrevivir y por
tanto cumplir con su MISIN SOCIAL. Incluso,
una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia,
podra generar utilidades, logrando un nivel de
ingresos por encima del nivel de gastos con lo que
podra no slo sobrevivir, sino tambin crecer y
desarrollarse.

Las E.S.E., estn conformadas por un


conjunto
de
procesos
gerenciales,
administrativos, logsticos y asistenciales (y en
ocasiones de tipo docente y de investigacin
cientfica) organizados y sometidos a unas
normas de funcionamiento (acuerdos de la junta
directiva,
estatutos,
regmenes,
cdigos,
legislacin, estndares, metas, manuales de
procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los
cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS,
HUMANOS, FSICOS Y DE INFORMACIN, y
se procesan o transforman a travs de un
procedimiento
predeterminado
agregndoles
valor, para producir finalmente servicios (de
Urgencias,
Ambulatorios,
Hospitalarios,
Quirrgicos, etc.), con los que se deben
satisfacer plenamente las necesidades de salud y
expectativas de atencin de los usuarios y sus
familias.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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(b) PRINCIPIO DE AUTONOMA EN LOS HOSPITALES E.S.E.


Los Hospitales Pblicos han debido iniciar un
proceso de transicin para transformarse en
sistemas empresariales, pasando de un modelo de
beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de
Sistema Empresarial Autnomo, lo que ha hecho
necesario que:
Se busque alcanzar una AUTONOMA
POLTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo
una personera jurdica propia al ser creadas
como E.S.E. por la nacin, las asambleas
departamentales o los concejos municipales,
al incorporar en su estructura un centro
mximo de poder para la toma de decisiones,
en cabeza de una Junta Directiva y al avalar
sus propios estatutos.

Como los Hospitales pblicos son


patrimonio de las comunidades, sus juntas
directivas se han de conformar por
miembros que la sociedad designe como
sus representantes, garantizando la
participacin de diferentes sectores,
definidos por la ley como el poltico-

administrativo,
comunidad.

el

cientfico

la

Se adquiera una autonoma financiera,


realizando todos los ajustes y reformas
necesarias para adecuar su estructura y
dinmica de funcionamiento, hacia un sistema
en capacidad de operar en condiciones de
equilibrio. Se hace necesario que el Hospital
E.S.E. redisee y preste servicios ajustados a
las necesidades y expectativas de sus
clientes en el mercado de servicios donde
funcione, planeando
la produccin, los
recursos que necesita, los y sus gastos
esperados, con base en un sistema de
presupuestacin prospectivo.

La E.S.E. que mejor y ms rpido se adapta a


su entorno y a los cambios, es la ms apta para
sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su
vez niveles mayores de autonoma y de control
sobre el medio.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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P r o c e s o B s ic o d e T r a n s fo r m a c i n

A u to n o m a F I N A N C I E R A

$ O fe rta
H O S P IT A L

H O S P IT A L

S u b s id io d e l

A se g u r a d o r
E .P .S .

E ST A D O
B E N E F I C E N C IA

F a c tu r a

EM P RE SA

$ D em a nd a
P a c ie n te

U s u a rio

P roces o B sico d e T ran sfo rm a ci n

A u ton o m a T O M A d e D E C IS IO N E S
D E P E N D E N C IA
El ESTADO
H O S P IT A L
T om a las
D ecisio n es:
N acin ,
D epa rta m en tos,
D istrito s y B E N E F IC E N C IA
M un icip ios

A U T O N O M A
H O S P IT A L

E M PR E SA

La JUN TA
D IR E C T IV A
T om a las
D ecision es
SO B R E V IV IR

F in a lid a d:
R en ta bilid ad S O C IA L
P a cie nte

10

U su ario

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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1.2.

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO


EN EQUILIBRIO

Como la totalidad de los Hospitales


transformados en E.S.E., son entidades que
vienen prestando servicios de salud en el pas
durante dcadas y siglos, estos han debido iniciar
un proceso de transformacin que les ha obligado
a realizar notorios cambios tanto en su
estructura
como
en
su
dinmica
de
funcionamiento tradicional, procurando ajustarse
a la necesidad de convertirse en un sistema
empresarial autnomo que debe funcionar en
condiciones de equilibrio interior y con su
entorno.
En
la
actualidad,
la
necesidad
de
sobrevivencia constituye el motivador de reforma
ms
importante, puesto que las estructuras
organizacionales y culturales y la dinmica de
funcionamiento del hospital de beneficencia
estatal no le permiten mantenerse en medio del
nuevo esquema de funcionamiento de la
Prestacin de servicios de Salud en el pas, bajo
el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Durante este periodo de transicin y de
implementacin del nuevo esquema, se han
evidenciado los notorios desequilibrios que han
trado histricamente consigo estas entidades y
que han sido permanentemente cubiertas por los
recursos
provenientes
de
transferencias
estatales directas, lo que es evidente en
situaciones como:
1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil
profesional y de compromiso en sus niveles
directivos y/o en sus agremiaciones de
trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios,
obrando primordialmente en bsqueda de
beneficios individuales.

2. Hospitales de alta complejidad, con


elevados costos de operacin, que histricamente
han funcionado manteniendo un fuerte hbrido
con las universidades, aumentando el gasto en
insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y
el
poder
unvoco
del
personal
mdico
especializado
y
confundiendo
los
niveles
jerrquicos y organizacionales de gerencia de
empresa.
3. Y aquellos hospitales que operan dentro de
un entorno de mercado que no les permite ser
entes
autnomos
viables
funcionando
en
condiciones de equilibrio (y en donde tampoco
aparecen por la misma razn oferentes privados)
y que por tanto podran permanecer bajo la
direccin y financiacin del Estado en cualquiera
de sus niveles (Nacin, Departamentos, Distritos
o Municipios), para conservar su finalidad de
beneficio social.
Esto ocurre en comunidades donde la puesta
en funcionamiento del Sistema de Seguridad
Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por
los actores locales (en particular con la
focalizacin y sisbenizacin de la poblacin en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la
puesta en marcha del rgimen subsidiado), o en
regiones con muy bajos niveles de desarrollo
econmico y social donde no hay condiciones para
que operen las fuerzas del mercado (pobladores
sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en
procesos de colonizacin, zonas en conflictos
armados, Por ejemplo.
Por ello, es necesario revisar cmo debe
funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qu
debe hacer para que se realicen todas las
transformaciones indispensables para lograr su
sobrevivencia y alcanzar su finalidad.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

11

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FLUJO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.


ESQUEMA BSICO DEL PATRON DE EQUILIBRIO

VALOR
COSTO OFERTA
INSTALADA

VALOR
DE LA
CONTRATACIN

$ =

VALOR
GASTOS
PRODUCCIN

VALOR
FACTURACION
SERVICIOS

COBRAR
las facturas

FACTURAR la
produccin

ATENCIN AL
USUARIO
Y
PRODUCCIN
de servicios

VENTA
servicios

OFERTA
de servicios

DEMANDA
de servicios

de

FUNCIONAMIENTO E.S.E.

SUPERVIVENCIA

RANGO DE
EQUILIBRIO

ESTRUCTURA E.S.E.

$ = $

VALOR
DEL
COBRO

VALOR
INGRESO
RECAUDADO

LIQUIDEZ
Servicios que
requieren los
usuarios y
que
contrataran
las EPS y el
ESTADO

Servicios que
debe ofrecer
la E.S.E.
(Portafolio)
Disponibilidad
de Recursos
Capacidad de
oferta Instalada

Servicios que
puede
contratar la
E.S.E. con
EPS y con el
Estado segn
capacidad de
oferta instalada

Prestacin de
servicios a los
usuarios de
acuerdo con lo
contratado

Registro de la
produccin y
facturacin de
los servicios
ofrecidos a los
usuarios

Realizacin del
Cobro de los
servicios
contratados
por evento y
recuperacin
del efectivo

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.

12

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FLUJO DE ESTRUCTURACIN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.


ESQUEMA BSICO DEL PATRON DE DESEQUILIBRIO
ESTRUCTURA E.S.E.

FUNCIONAMIENTO E.S.E.

VALOR
COSTO OFERTA
INSTALADA

<

VALOR
DE LA
CONTRATACIN

< $

VALOR
GASTOS
PRODUCCIN

COBRO de
las facturas

ATENCIN AL
USUARIO Y
PRODUCCIN
de servicios

> $

FACTURAR la
produccin

CONTRATACIN de
servicios

DEMANDA
de servicios

OFERTA Instalada
de servicios

PRDIDA

RANGO DE
EQUILIBRIO

DESEQUILIBRIO

<

VALOR
FACTURACIN
SERVICIOS

<

VALOR
DEL
COBRO

$
VALOR
INGRESO
RECAUDADO

- Perodo de Tiempo -

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guas de Capacitacin y Consulta.

ILIQUIDEZ

13

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1.2.1.

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

CONDICIONES ESTRUCTURALES DE EQUILIBRIO:


los elementos sobre los que funciona la empresa

(a) DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD


caractersticas de los usuarios y de las
Aseguradoras y sus Responsables. En el
enfoque de Empresa, el Hospital debe
abrirse al conocimiento de su entorno y
aprender de los tipos de necesidades de
salud y expectativas de atencin que
tengan los Usuarios de acuerdo con sus
modelos culturales.

Pensar en las necesidades del usuario y en


como satisfacerlas, es la base de la
concepcin y organizacin del hospital (...y
su razn de ser!) Se deben identificar las
prioridades de servicios en el rea de
mercado
del
Hospital
E.S.E.,
las

Se debe precisar cual es la poblacin


objetivo a la cul del Hospital: grupos de
usuarios especficos con sus respectivos
entes responsables de asegurarlos o
atenderlos, y adems venderles los
servicios de la E.S.E.

(b) OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD


El Hospital E.S.E. debe prepararse
entonces
para
prestar
servicios
especficamente
requeridos
por
su
poblacin y en las condiciones de calidad y
cantidad definidas por las normas
tcnicas y legales, previa definicin del
presupuesto.
Es aqu donde se establece la primera
condicin de equilibrio, puesto que un
hospital no puede ser ms grande, ni
tener ms recursos, ni ofrecer ms
servicios que los que el tamao de su
demanda le permite ofertar.

14

Por tanto, la definicin de productos, con


sus condiciones de calidad y de atencin
brindadas al usuario definen el portafolio
de la Empresa.
Existe adems una segunda condicin de
equilibrio en relacin con los productos
individuales: el costo.
Si un producto
tiene un valor de produccin mayor, que
el precio condicionado por las tarifas
aprobadas para el Sistema, el servicio no
es viable puesto que alterara la condicin
de equilibrio de la Empresa.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

calidad de prestacin de los que ya


cuenta, siempre y cuando conserve una
situacin de equilibrio.
Lo anterior implica
que se debe
proyectar la programacin de dichos
recursos y hacer una prospeccin de los
servicios en capacidad de producir,
durante un periodo de tiempo, de acuerdo
con los volmenes de servicios requeridos
por los usuarios y sus aseguradoras,
previamente identificados en la demanda.

No obstante, cuando esto ocurre, dada la


misin social de la Empresa, sta puede
decidir la inclusin del servicio dentro del
portafolio, a sabiendas de que las
utilidades que le generaran los dems
productos compensaran sus prdidas. As,
podramos decir que existe una viabilidad
no financiera, pero s social de un
servicio.
Adicionalmente, el Hospital al definir su
portafolio de servicios, debe especificar
el manejo de sus recursos, de tal manera
que defina con precisin con cules cuenta
y en cules debera invertir, ya sea para
crear nuevos servicios o para mejorar la

De esta manera es posible realizar un Plan


de los recursos financieros que podr
ingresar y de los que requerir gastar
para proveer los recursos con los que
prestar los servicios. Obviamente, este
plan financiero o presupuesto prospectivo
deber indicarle con antelacin si su
situacin es o no de equilibrio (tercera
condicin), si tendr utilidades o
prdidas. En este ltimo caso, se hace
necesario en un Hospital que tiene una
tradicin
de
gasto
acumulada
histricamente,
realizar
profundas
reformas estructurales, que aseguren un
costo ms racional y un uso ms eficiente
de los recursos que va a involucrar en la
produccin.

(c) VENTA Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD


Una cuarta condicin de equilibrio de un
Hospital E.S.E., se basa en la necesidad
de asegurar que la oferta de recursos y
servicios ofrecida en su portafolio y en la
cantidad a producir, definida en su plan
financiero, se va a realizar.
Esto quiere decir, que la ESE debe
proveer los servicios que efectivamente
puede contratar. No basta con tener el
servicio, se necesita que est vendido a
algn asegurador o responsable que pague
por l. Por ello las fuentes de ingresos por

venta de servicios, estn definidas por las


contrataciones, as:
La existencia de pactos contractuales por
montos fijos peridicos, para atender un
grupo poblacional especfico y con servicios
previamente definidos. Esto se hace con las
empresas aseguradoras, a travs de
mecanismos como el de pago por
capitacin (para el caso de personas
afiliadas al Sistema de Seguridad Social en
Salud) o con el Estado para recibir las
doceavas partes del subsidio a la oferta
(para el caso de la poblacin vinculada, que
an no tiene afiliacin).

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

15

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


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Una recuperacin de ingresos por servicios


prestados, debidamente facturados y
cobrados a las entidades con las que se
contrat la atencin a sus usuarios
asegurados, por el mecanismo del pago por
evento atendido. Esto ocurre bsicamente,
con la atencin de la poblacin afiliada al
sistema en alguna de sus modalidades.
Excepcionalmente, en el caso de entes
territoriales como el departamento de
Antioquia y el Distrito Capital de Bogot,
la atencin de la poblacin vinculada se
paga
contra evento atendido con
recursos del subsidio a la oferta.

1.2.2.

De lo anterior es posible concluir que en gran


medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en
la cantidad y calidad de las negociaciones
contractuales que realice la E.S.E.

CONDICIONES FUNCIONALES DE EQUILIBRIO:


los elementos propios de la dinmica empresarial

(a) ATENCIN A LOS USUARIOS PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Esta es la quinta condicin de equilibrio, que
aparece cuando la Empresa est prestando los
servicios a los usuarios.

Si el Diseo que se hizo en los pasos


anteriores fue el correcto y las previsiones del
comportamiento de la demanda de servicios de
acuerdo con la contratacin fueron acertadas,
entonces la produccin de servicios deber
corresponder a un valor cercano al de la
capacidad de oferta instalada que el Hospital
dispuso en su portafolio.

16

Cuando la demanda de servicios no se


comporte como se esperaba y est por debajo o
por encima de lo previsto, entonces la Empresa
deber ajustar sus recursos incrementndolos o
recortndolos, segn sea el caso. Lo anterior
implica que en este tipo de Empresas, la mayor
parte de los recursos involucrados en la
produccin final
de los servicios, deberan
generar costos variables, es decir, gastos que
aparecen slo asociados a la produccin. Si no se
presenta la demanda esperada de servicios de
parte de los usuarios o si existe una situacin
anmala sobre la disponibilidad de los recursos,
como un paro laboral, el Hospital no puede asumir
un costo fijo permanente sin que el gasto sea una
resultante de la prestacin de servicios.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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El principal motivador para que los usuarios


utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E.,
haciendo uso de su derecho a la libre eleccin del
asegurador y del prestador del servicio, es la
calidad
con la que la institucin y sus
funcionarios satisfagan las necesidades de salud
de los beneficiarios y a su vez cumplan las
expectativas y necesidades de atencin que stos
requieren.
Un hospital que est en las preferencias de la
gente y sus aseguradores, centra todas sus

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

acciones pensando en el usuario e incorpora


permanentemente dentro de su dinmica de
funcionamiento y cultura institucional, la filosofa
de la calidad en la mentalidad de todos los
agentes prestadores de servicios y en todos los
procesos de la empresa. Esta es tal vez, la nica
caracterstica que verdaderamente diferencia un
Hospital de otro y lo hace realmente competitivo.
En este tipo de servicios, la diferenciacin entre
una entidad y otra, no se da por precio, sino por
calidad del servicio.

(b) ADMINISTRACIN DE LA CONTRATACIN, FACTURACIN DE LOS


SERVICIOS Y RECUPERACIN DE LA CARTERA

Una sexta condicin de equilibrio y que


representa una de los aspectos ms crticos en la
viabilidad de la Empresa, es el manejo
administrativo de la produccin y cobro de
servicios. As, la produccin es registrada,
liquidada y convertida en un documento de cobro
denominado factura. Esta facturacin, pasa a
convertirse en la cartera o recursos a
recuperar por el Hospital, los cuales deben ser
posteriormente (y dentro de un tiempo mnimo
posible) hecho efectivo, a travs de un
procedimiento de recuperacin.

Todo este proceso depende ntimamente de


la gestin de contratacin realizada por la
empresa, dado que slo se factura y se cobra lo
efectivamente negociado y en las condiciones
previamente pactadas, con lo que se reafirma de
nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital
E.S.E. depende de su capacidad para negociar y
contratar los servicios que est en capacidad de
ofrecer.

El equilibrio en este punto se logra, cuando el


total de la produccin del hospital es
completamente facturado y cobrado, dentro de
las condiciones pactadas en la contratacin y
dentro de los requerimientos tcnicos y legales
vigentes.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

17

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

1.3.

1.3.1.

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

LOS HOSPITALES E.S.E., COMO EMPRESAS DE


SERVICIOS

QU ES SERVICIO PARA UN HOSPITAL E.S.E.?

El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia
un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la
Salud, slo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.
A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderas (elementos tangibles y materiales
que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un
valor de uso especfico), los Hospitales E.S.E. producen (oprestan) servicios.

(a) CONCEPTO DE SERVICIO


El servicio es un bien intangible, inmaterial,
que se genera solo en el momento de ser
consumido, como algo momentneo, que no se deja
almacenar y que se ve concretado cuando se
produce la interaccin propia del contacto entre
el usuario con su necesidad y el prestador del
servicio con el satisfactor apropiado, el cual es
apoyado por unos recursos fsicos (consultorios,
quirfanos, equipos, etc.) y realizado bajo un
procedimiento especfico, que requiere de un
conocimiento particular.
Por ello, dado que el servicio solo se hace
posible contando con la intencin de servir que
se da en la interaccin entre el usuario que
solicita el servicio y el prestador que lo provee,

no se puede afirmar que el Hospital realiz


produccin alguna, aunque hubiese dispuesto de
toda la oferta instalada para hacerlo (personal
en contacto y equipos), si no cont con los
clientes que lo solicitaran.

De ah que este necesario contacto entre


prestador y usuario, obligue a que se den dos
condiciones posibles para que el servicio se haga
efectivo: o que el usuario llegue hasta donde est

18

el prestador (que es lo usual en hospitales con


servicios de alta complejidad o en hospitales con
alta demanda que no necesitan salir a buscar ms
usuarios o el prestador se traslade a donde est
el usuario:esto es lo ms comn en hospitales que
prestan servicios de promocin y prevencin o en
aquellos que asumen la estrategia de expansin,
ampliando su rea de mercado y la oferta de
servicios.

Puesto que para la prestacin del servicio de


salud propiamente dicho, se hace necesario que el
Hospital disponga de un conjunto de procesos
alrededor del mismo, es decir para el ingreso,
sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera
de sus centros de produccin, es igualmente
vlido considerar que durante la atencin total, el
usuario se interrelaciona con diferentes
prestadores con los que entra en contacto: el
portero, los auxiliares de citas y de informacin ,
el facturador, el cajero, la
auxiliar de
enfermera, el mdico, los auxiliares de farmacia
y de laboratorio clnico, etc., concepto que se
conoce como el ciclo del servicio, durante el

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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MINISTERIO DE SALUD

cual existen diferentes momentos de contacto o


de verdad.

1.3.2.

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

Cuando en uno de los puntos de contacto NO


se logra satisfacer las necesidades del Usuario y
aparece una contradiccin en la interrelacin
entre usuario y personal en contacto, se rompe el
proceso integral de satisfaccin del usuario y se
afecta toda la cadena de atencin, a pesar de
que en todos los dems momentos de verdad se
haya brindado la atencin y los resultados
esperados. La Empresa debe estar presta a
identificar los puntos de contacto donde se
presentan estas anomalas y a corregir las fallas
en el procedimiento, y a su vez, a disponer de
mecanismos
que
permitan
recoger
las
insatisfacciones de los clientes y darles el debido
trmite y respuesta requeridos.

LOS TIPOS DE SERVICIOS EN UN HOSPITAL


E.S.E.

(a) LAS NECESIDADES HUMANAS


Las personas asumen la condicin de usuario,
cuando se hace consciente en ellos la aparicin de
una necesidad. Definida como una carencia, que
se percibe como una sensacin desagradable que
solo se resuelve con la presencia de un
satisfactor apropiado. Las necesidades pueden
ser:
NECESIDADES BSICAS O PRIMARIAS o
fundamentales para la propia supervivencia del
individuo y la conservacin de su integridad fsico
biolgica, mental y/o espiritual durante su ciclo
vital (alimentacin, alojamiento, reproduccin,
etc.) El Hospital es en principio un centro de
satisfaccin de estas necesidades bsicas que
resuelve prestando servicios de salud.
NECESIDADES SECUNDARIAS de las
cuales no depende la supervivencia del individuo,
pero cuya carencia impiden el pleno desarrollo de

las potencialidades del ser, desde el punto de


vista de su desarrollo humano y social. Estas son:
afecto,
amistad,
amor,
seguridad,
reconocimiento, libertad, identidad, autoestima,
etc.
El Hospital, deber proveer, adems, muchos
de los servicios que complementan la satisfaccin
de las necesidades bsicas del usuario,
disponiendo de satisfactores como: humanizacin
en la atencin, respeto por la dignidad de las
personas y derechos y deberes del usuario,
reconocimiento su individualidad, disposicin de
servicios de apoyo logstico adecuado: ambiente
hospitalario agradable, alimentos bien servidos y
preparados
y
de
servicios
de
apoyo
administrativo oportunos: citas, admisiones,
informacin, etc.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

19

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


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MINISTERIO DE SALUD

(b) SERVICIOS CON LOS QUE UN HOSPITAL SATISFACE NECESIDADES


HUMANAS
Los servicios que producen los hospitales a
sus usuarios se clasifican en:

SERVICIOS PARA SATISFACER


NECESIDADES
HUMANAS
DE
SUPERVIVENCIA: Constituyen la razn
de ser del Hospital y satisfacen necesidades
humanas primordiales que tienen que ver con
la supervivencia misma:

SERVICIOS DE SALUD: Promocin de la


salud, prevencin de las enfermedades,
recuperacin
de
la
salud
(urgencias,
ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos,
etc.), y rehabilitacin. Estos servicios son
requeridos por los Usuarios con un seguro de
salud o por la poblacin vinculada y su
suministro est bajo la responsabilidad de las
aseguradoras
o
por
el
Estado,
respectivamente.

atencin de los mismos y que pueden agregarle


valor o depreciar la prestacin del servicio de
salud
propiamente
dicha.
Estos
los
denominaremos:
SERVICIOS
DE
ATENCIN
ADMINISTRATIVA al usuario: informacin,
programacin e
ingreso a los servicios
hospitalarios, facturacin, recaudo
de
copagos o cuotas de recuperacin.
SERVICIOS DE ATENCIN LOGISTICA al
Usuario: servicios hoteleros, alimentacin,
aseo, esterilizacin, seguridad, transporte,
etc.
SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL al
usuario: atencin de usuarios no asegurados
sin capacidad total de pago, realizacin de
trmites sociales, atencin y gestin de
quejas y reclamaciones, etc.

SERVICIOS PARA SATISFACER


OTRAS NECESIDADES HUMANAS:
Corresponden a aquellos que apoyan o
complementan los objetivos de los anteriores
servicios, agregndole valor a la satisfaccin de
las necesidades de las personas. A parte de los
orientados a satisfacer las demandas primarias
de recuperacin y cuidado de la salud de los
usuarios, los Hospitales deben implementar un
conjunto adicional de servicios que satisfagan las
necesidades secundarias o expectativas de

(c) VALOR DE USO Y VALOR DE CAMBIO DE LOS SERVICIOS


Cualquiera de estos servicios, adems de su
valor de uso por tener alguna utilidad para el
usuario, posee un valor de cambio, es decir, que
se les puede asignar un valor monetario al que se
le denomina el precio, convertible en su valor en

20

dinero como retribucin a la prestacin del


mismo.
El precio del servicio, depende de
variables como el costo de los recursos
disponibles, la cantidad existente del servicio en
el mercado y su calidad.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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No obstante, el precio de los servicios de


salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad
controlado por el Estado, que ejerce su papel de
regulador de la dinmica del mercado, dentro del
Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el
valor de cambio de los servicios est predefinido

1.3.3.

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

dentro del Manual nico de Tarifas (decreto


2423/96), lo que para muchos Hospitales
representa un factor de oportunidad en el
entorno, mientras que para otros es una grave
amenaza a su sobrevivencia.

ELEMENTOS COMPONENTES DEL SERVICIO

Los Elementos Bsicos que componen un


servicio en un Hospital E.S.E., son:
1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O
CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya
manifestacin de necesidad y su respectiva
atencin, se configura el servicio. Para lograr que
se preste un servicio de salud, el usuario debe
participar no slo con su presencia fsica en la
consulta o la ciruga, sino tambin, con el
cumplimiento de normas dietticas, consumo de
medicamentos, etc., que se hace ms evidente
cuando se disean mecanismos de atencin
domiciliaria, de deshospitalizacin (hospitales
da p.e.), etc. El usuario que manifiesta una
necesidad, lo hace sobre la percepcin de que no
es posible satisfacerla por s mismo y requiere la
ayuda de otros que sepan cmo hacerlo y
dispongan de los recursos requeridos.

Otro sentido de la contribucin del usuario


en la ejecucin del servicio, se evidencia cuando
se le considera como comprador, de manera
directa, cuando paga por el servicio; o de manera
indirecta, cuando lo hace pagando su cotizacin
para el aseguramiento o usando el subsidio a la

demanda, y realizar el canje consecuente por el


servicio que recibir, dada su condicin de valor
de cambio al que se le otorgo un precio y con el
cual la E.S.E. lograr sobrevivir, manteniendo su
Misin Social y garantizando su continuidad en el
tiempo.
2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el
PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que
ayuda a otra a satisfacer sus necesidades,
actuando de manera individual o haciendo parte
de una Empresa cuyo propsito es brindar
servicios.

En el Hospital, el personal que entra en


contacto con los usuarios puede ser tan numeroso
como el tipo de servicios que se presta segn su
necesidad, pudiendo aparecer mltiples momentos
de contacto durante todo el ciclo del servicio.
Obviamente, el personal en contacto, es aquel que
se relaciona con el usuario y satisface algunas de
sus necesidades dentro del proceso de atencin.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

21

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

Dada la particular condicin de percepcin


subjetiva de malestar de quien se encuentra
enfermo y con necesidad de recuperar su salud,
prestar servicios en un hospital se convierte en
una actividad mucho ms compleja que en
cualquier otra empresa de servicios, del usuario
est cargada de elementos emotivos, que
condicionan el tipo de interrelacin con el
prestador. Por ello las actitudes entre uno y
otro, como expresiones de sus propias vivencias
personales y percepciones de la realidad, son
inherentes a la dinmica de la prestacin del
servicio y condicionan
el establecimiento de
algn tipo de relacin entre ambos: indiferencia,
apego,
rechazo,
gratitud,
desconcierto,
dependencia, agresin, protesta, prepotencia,
sumisin.

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MINISTERIO DE SALUD

resolver los problemas que demanda el usuario y


hacer el mejor uso de la tecnologa disponible. Por
ello, entre ms complejo sea el servicio mayor
control debe existir sobre sus procedimientos,
atendiendo a los principios de la racionalidad
tcnico-cientfica y tica.
Debido a que el servicio se realiza en el plano
de las interacciones entre seres humanos, donde
estos expresan todas sus grandezas y
debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus
miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en
un escenario donde se reflejan las actitudes y
manifestaciones propias del medio socio cultural
de donde provienen. Por ello, de la calidad y
calidez de la relacin que se funde dentro de
estos patrones de comportamiento, dependern
los resultados de la atencin.
3. EL SOPORTE FSICO DEL SERVICIO.
Corresponde a los recursos que le dan el soporte
necesario para que se preste el servicio como
Planta Fsica (instalaciones fsicas tanto del rea
administrativa
como
de
tipo
asistencial:
consultorios,
salas
de
procedimientos,
hospitalizacin, partos, quirfanos, etc.) Equipos
(de tipo administrativo y mdico-quirrgico) y
Suministros (insumos hospitalarios esenciales:
medicamentos y material mdico-quirrgico;
insumos de procesos administrativos y logsticos).

Debera esperarse que durante esta


interrelacin entre los individuos en contacto,
adems de la preocupacin principal del prestador
por cumplir con los intereses del usuario, tambin
se llenen las expectativas del lo que parecera
improbable, si se piensa que es un actor impasible
que
debe
entregarlo
todo
sin recibir
retroalimentacin alguna de la relacin. As, se
puede reconocer su labor, su motivacin, sus
iniciativas, su entrega, etc.
El Hospital debe garantizarles a los usuarios
que sus prestadores son competentes para el
desempeo de sus acciones y tienen el
conocimiento y la destreza requeridas para

22

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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En un Hospital, la prestacin de servicios


requerir de ms o menos recursos fsicos de
acuerdo con su complejidad desde un equipo
bsico, hasta uno altamente sofisticado. Este
factor tecnolgico por s mismo no cumple ningn
propsito si el prestador de servicios no los
manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la
manera debida. En la atencin en salud, la calidad
depende de la tecnologa utilizada, de la
seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de
los equipos empleados durante el diagnstico y/o
la teraputica del usuario. Lo mismo ocurre con
los equipos con los que se brinda la atencin No
clnica al usuario, como los sistemas de cmputo
para optimizar la asignacin de citas, entregar
informacin, facturar, etc.

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

De ah el alto contenido tico que este tipo


de actividad demanda en los prestadores del
servicio y la fuerte obligacin de las ES.E. para
normalizar los procedimientos de atencin y
ejercer un control tcnico estricto de tipo
tcnico cientfico y tico en su cumplimiento.

LA CALIDAD DEL SERVICIO


La Calidad es particularmente importante en
las Empresas de Servicios de Salud, ya que la
necesidad de recuperacin y cuidado de la salud,
es tan crtica por que involucra la condicin vital y
las posibilidades de desarrollo humano y social del
individuo y adems porque su alto grado de
especializacin, hace que el cliente se vea en la
obligacin de depositar su confianza en el
prestador y en el buen criterio tcnico de sus
decisiones teraputicas, en sus habilidades y
destrezas prcticas, aceptndolas sobre la base
de la informacin que solicite y /o le sea
entregada previamente sobre los procedimientos
a realizarle. Todo ello en razn de la idoneidad
del prestador y en la
presuncin del
cumplimiento de las normas del sistema de
garanta de calidad que el Hospital debe
asegurarle.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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23

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1.4.

COMO CLASIFICAR A LOS USUARIOS DENTRO


DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?

Dentro del conjunto de cambios que ha trado


consigo la implementacin del Sistema de
Seguridad Social en Salud, uno de los fenmenos
que ms ha cambiado en la dinmica de
funcionamiento de la prestacin de los servicios
de salud, es la interrelacin que se ha establecida
entre los Hospitales y los Usuarios,.
Este ltimo viene asumiendo gradualmente el
papel activo que le corresponde frente al cuidado
de su salud, al cumplimiento de sus deberes y a la
exigencia de sus derechos ante las instituciones
que les prestan los servicios, las que los aseguran
y ante los entes de vigilancia y control del
Estado. Este empoderamiento del ciudadano
slo se lograr cuando se consigan mayores
niveles de autonoma y menos dependencia en las
personas y las comunidades, lo cual a su vez, va
de la mano del avance en las escalas de desarrollo
humano y social que se alcancen en las diferentes
comunidades del pas.
Una de las razones que facilitan el logro de
este propsito es el cambio en la atencin de los
grupos de poblacin en condiciones de pobreza
dentro del Sistema, pues han entendido que su
pasividad tradicional ante el prestador del
servicio en un Hospital, en donde se le hacia un
favor sin cobrarle! (papel del Paciente
clsico), empieza a variar notoriamente: se les
est otorgando una capacidad REAL de compra
para un conjunto especfico de servicios,
contenidos dentro de un plan de beneficios, a
travs de la asignacin de un seguro de salud
(subsidio a la demanda, del rgimen subsidiado de
salud). Por ello, el usuario ha de tomar la
iniciativa en la defensa de los derechos que le son
propios de su condicin de ciudadano con

24

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

capacidad de compra. Por tanto ser ms


intensa su posibilidad de exigir una atencin con
la calidad que aspira en la satisfaccin de sus
necesidades, a la vez que reconoce que el servicio
en el hospital ya no es una caridad.

Lo anterior se convierte una de las


circunstancias que obliga al Hospital a
comprender su relacin con los usuarios dentro
de otra lgica, entendiendo el papel que cumple
un sistema empresarial dentro de un modelo de
aseguramiento de salud. Por ello, ya no es posible
mirar a los pacientes en sus tres categoras
tradicionales: 1. los pobres o los de sala general,
2. Los del Seguro Social o los de las cajas de
previsin y 3. Los particulares o del servicio de
pensin, sino que ha de observarse a los usuarios
dentro de otras mltiples formas de relacin de
acuerdo con el tipo de vinculacin al Sistema de
seguridad Social en salud o de acuerdo con el tipo
de evento para ser atendido.
Comprender entonces esta nueva forma de
clasificar los usuarios, es uno de los aspectos
claves en la manera de satisfacer sus
necesidades de acuerdo con los servicios
contenidos dentro de los planes de beneficios a
los que tiene derecho y han sido contratados
con el hospital. Por ello, que presentamos una
clasificacin primaria de los usuarios a partir de
la posibilidad de que un ciudadano colombiano
tenga o no seguro de salud y a partir de all,
desagregar todas las formas y variaciones que se
encuentran dentro de cada grupo. Aparte del
anterior criterio, se utiliza tambin el tipo de
evento para ser cubierto, como parmetro de
identificacin adicional como se ver a
continuacin.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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1.4.1.

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


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CLASIFICACIN GENERAL DE LOS USUARIOS

Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUA, se va a utilizarn los siguientes
criterios de clasificacin:

(a) CLASIFICACIN DE USUARIOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA.


Este criterio se basa en la posibilidad de que
un colombiano tenga o no un seguro de salud. Esto
quiere decir que en la actualidad y durante el
proceso de implementacin y transicin hacia el
nuevo sistema, existe una gran franja de
poblacin que no cuenta con una afiliacin a un
seguro de salud y que se encuentra en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, sin tener
capacidad para cotizar al rgimen contributivo, ni
estar cubierto an por el subsidio de salud que se
focaliza a esta poblacin, en el rgimen
subsidiado (...a la demanda).
Esta diferenciacin ubica al usuario de los
servicios de salud en el Hospital de manera
excluyente, pudiendo asociar cada persona a una
Empresa aseguradora o a un responsable de la
atencin, a un plan de beneficios especfico y a

una fuente de financiacin, como se ve en los


esquemas descritos en los tems siguientes.
Vale la pena aclarar, que la poblacin que no
cuenta con un seguro de salud, debe ser atendida
en los Hospitales Pblicos, por los servicios que la
entidad est en capacidad de ofrecer y
financiados contra los recursos del subsidio a la
oferta que an se mantiene y que se ha reducido
gradualmente para convertirlo en subsidio a la
demanda. No obstante, el hecho de que el

paciente sea atendido con recursos de oferta, no


quiere decir que este tenga un seguro de salud,
puesto que no se configuran all todos los
elementos
componentes
de
un
SEGURO
propiamente dicho y la lgica de operacin es
contraria a lo postulado dentro del Sistema de
Seguridad Social en Salud y ms parecida al
anterior modelo de atencin del pas, puesto que
es una extensin de este durante la transicin.

(b) CLASIFICACIN DE USUARIOS POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO


Independientemente
de
la
anterior
clasificacin, el total de la poblacin Colombiana,
tiene derecho a un conjunto de servicios de salud,
previstos en el Sistema dentro de Planes de
beneficios especficos, como ocurre con la
atencin que se requiere en casos de accidentes

de trnsito y eventos catastrficos, la atencin


inicial de urgencias y con el derecho a ser
cubierto por los servicios del plan de atencin
bsico, en cuanto a las acciones de salud pblica
necesarias para prevenir las enfermedades y
promocionar la salud.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA.


CRITERIO: Tener o NO un Seguro de Salud!

CON UN
SEGURO DE
SALUD

Se considera un USUARIO ASEGURADO al


Sistema, toda persona que accede a los
servicios, mediante un SEGURO DE SALUD,
entendindose entonces la existencia de:
- Un RIESGO (de alterar el equilibrio de su
salud).
- Una PLIZA que ampare los riesgos (Planes
de Beneficios).
- Una PRIMA (el pago de una cotizacin
mensual de acuerdo con el plan de riesgos
cubierto).
- Un AFILIADO (la persona que cotiza y/o quien
se beneficia).
- Un ASEGURADOR (quien recibe la cotizacin
y responde por la atencin de los eventos
cubiertos).
- Un PRESTADOR DEL SERVICIO (quien es
contratado por el asegurador para atender los
afiliados).

POBLACIN

Se considera un usuario no asegurado al


Sistema, toda persona que accede a los
servicios, sin contar con un seguro de salud,
entendindose que no cumple con el
mecanismo de aseguramiento descrito.

POBLACIN

TOTAL DE LA
POBLACIN
COLOMBIANA EN
EL SISTEMA DE
S.S.SALUD

SIN UN
SEGURO DE
SALUD

Un grupo de estos usuarios puede estar en


capacidad de pagar por sus servicios y deber
responder ante los prestadores de servicios por
su costo total. Se entienden como evasores de
la afiliacin.
Otro grupo de Usuarios, que tiene una
capacidad parcial o ninguna de pago y se
encuentra en condiciones de vulnerabilidad y
pobreza, es considerado como VINCULADO al
Sistema y el Estado responder a travs de sus
IPS pblicas o privadas contratadas para el
efecto, mientras se afilia al sistema de SEGURO
DE SALUD.

26

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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1.4.2.

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QU SIGNIFICA TENER UN SEGURO DE SALUD?

Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un
modelo de proteccin tpico, ya sea dentro de los regmenes subsidiado o contributivo, en el caso
de salud,

ACTORES Y ROLES DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO.


COMPONENTES BSICOS

ACTORES DEL MODELO CARACTERSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL


MODELO
Con un riesgo

USUARIO

Requiere ampararse o protegerse ante la eventualidad de


suceso del riesgo.
Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita.

ASEGURADOR

Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un


usuario frente a un riesgo.
Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Pliza
de amparo contra el riesgo requerido por el usuario.
Recibe el costo de la pliza de aseguramiento, de acuerdo con
el valor de una prima pactada.
Contrata la prestacin del servicio ofrecido en la pliza de
aseguramiento y administra los recursos captados.
Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de
acuerdo con los beneficios amparados en la pliza de
aseguramiento.
Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los
usuarios.
Contrata con el asegurador la prestacin de servicios.

PRESTADOR DE
SERVICIO

Presta el servicio al usuario, cuando aparece la necesidad


derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la pliza
de aseguramiento.
Le cobra al Asegurador la prestacin del servicio contratado
y prestado efectivamente al asegurado.

*... por s mismo o por medio de alguien que est en capacidad de subsidiar o pagar por su cotizacin.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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27

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MODELO BSICO DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO.


Grfico

PLAN DE BENEFICIOS

RIESGO

COTIZACIN

RIESGO
ASEGURADOR

PLIZA DE
SEGURO
Cuota
Moderadora
Copagos

CONTRATO

USUARIO

PAGO

FACTURA

NECESIDAD DEL SERVICIO

SATISFACCIN DE
LA NECESIDAD

PRESTADOR
DE SERVICIOS

EL SERVICIO

28

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


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USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA


Poblacin asegurada por E.P.S.
Con derecho a servicios POS
Poblacin Trabajadora y sus
beneficiarios asegurados en el

Rgimen CONTRIBUTIVO

Poblacin asegurada en
REGMENES DE EXCEPCIN
F.M.-Polica -Ecopetrol--Magisterio

Poblacin asegurada por


A.R.P.
Poblacin asegurada en
PLANES ADICIONALES DE
SALUD

Poblacin

CON
SEGURO DE
SALUD

Poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el

Rgimen SUBSIDIADO
TOTAL DE
LA

Poblacin asegurada por A.R.S.


con derechos a servicios POS S
identificados con SISBEN 1,2.

Poblacin asegurada por A.R.S.


cubierta por servicios NO POS-S
identificados con SISBEN 1,2.

POBLACIN

Que Habita
El Territorio
Nacional

Poblacin Vinculada identificada


CON SISBN niveles 1,2,3.
Poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
NO ASEGURADOS o

VINCULADOS

Poblacin VINCULADA
SIN SISBN

Poblacin

SIN
SEGURO DE
SALUD

Poblacin identificada con


SISBN niveles 4 5 6
Poblacin con capacidad
TOTAL DE PAGO por los
servicios NO ASEGURADOS
o PARTICULARES

Poblacin con capacidad TOTAL


de pago.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


CMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA.

29

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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIN

TIPO DE
RGIMEN

TIPO DE PLAN DE
BENEFICIOS
Poblacin con derecho a los servicios
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD P.O.S.

la
Poblacin
POBLACION
CON un
que habita
SEGURO
DE
el territorio
SALUD
Nacional

POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA
asegurados en el

RGIMEN
SUBSIDIADO

30

Previa afiliacin al

TOTAL de

RGIMEN
CONTRIBUTIVO

ASEGURADOR

FUENTE $

Poblacin afiliada en el RGIMEN CONTRIBUTIVO del Asegurados por las


SGSSS: Poblacin vinculada a travs de contrato de E.P.S. o por
trabajo, servidores pblicos, pensionados, jubilados y
las E.A.S.
trabajadores independientes con capacidad de pago.

Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores

Poblacin afiliada a REGIMENES Poblacin perteneciente a las Fuerzas Militares y de Polica, Asegurados por las
ESPECIALES o DE EXCEPCIN por al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo propias Entidades
fuera del SGSSS
de Previsin social del congreso.
Auto Excluidas.
Rgimen Contributivo

POBLACIN
TRABAJADORA Y
SUS BENEFICIARIOS

DESCRIPCIN DE LA POBLACIN

Poblacin trabajadora dependiente


Es la poblacin afiliada al Rgimen Contributivo que se
con derecho a los servicios, para
tiene derecho a Asegurados por las
ACCIDENTES DE TRABAJO Y encuentra laboralmente activa, que
proteccin
en
accidentes
de
Trabajo
y Enfermedad A.R.P.
ENFERMEDAD
PROFESIONAL

A.T.E.P.

Profesional.

Es la poblacin que decide la utilizacin de un conjunto de


servicios adicionales de manera opcional y voluntaria
financiados con recursos diferentes a los de la cotizacin al
POS. La afiliacin al rgimen contributivo es condicin
previa para adquirir estos servicios.
Poblacin Nios y mujeres en embarazo: programa PAMI,
Poblacin con derecho a los servicios
Poblacin Indgenas e Indigentes.
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
Poblacin nivel 1 del SISBN
DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. S.
Poblacin nivel 2 del SISBN
Poblacin usuaria de los P.A.S:
PLANES ADICIONALES DE SALUD:
- Planes de Atencin Complementaria
- Planes de MD Prepagada
- Plizas de salud

Poblacin Indgenas e Indigentes.


Es la misma Poblacin, pero que consulta Poblacin nivel 1 del SISBN
por los servicios QUE NO LE CUBRE el
Poblacin nivel 2 del SISBN
POS-S

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

Recursos de la
cotizacin del
empleador

Asegurados
por Recursos del propio
Empresas de MD
afiliado u otro
Prepagada, EPS,
diferente a la
EAS
y cotizacin al rgimen
Aseguradoras
contributivo
Asegurados por las

A.R.S.(EPS,
CCF, ESS)

Recursos del
FOSYGA, situado
fiscal, ICN de
municipios y otras.

El Estado acta Recursos del Estado:


como responsable Subsidio a la Oferta:
atendindolos en Nacin : Situado fiscal
Deptos: Rentas
sus
hospitales
Cedidas
pblicos

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIN

TOTAL

de la
POBLACIN
que habita
el territorio
Nacional

Poblacin
SIN
un
SEGURO
DE SALUD

TIPO REGIMEN

POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA, NO
asegurados o

VINCULADOS

SERVICIOS

DESCRIPCIN DE LA POBLACIN

Poblacin NO afiliada al Sistema y NO


cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de
Poblacin VINCULADA
aseguramiento:
Identificada por el
Se les prestan los servicios disponibles SISBN, no subsidiada
en las IPS pblicas, es decir, las que estas an
tengan inscritas en el registro especial de
instituciones en la respectiva direccin
territorial de seguridad social.

FUENTE $

Poblacin Especial: < de 1 ao,


Indgenas, Indigentes
Poblacin nivel 1 del SISBN
Poblacin nivel 2 del SISBN
Poblacin nivel 3 del SISBN

Poblacin VINCULADA
Esta poblacin debe afiliarse en el NO Identificada por SISBN
RGIMEN SUBSIDIADO o en el
RGIMEN CONTRIBUTIVO.

Servicios definidos para grupos especficos de


poblacin vinculada.

RESPONSABLE

No tienen
Asegurador pero el
Estado acta como
responsable
atendindolos en
sus hospitales
pblicos

Atencin a la poblacin vinculada, de patologas especficas del


programa IVA SOCIAL

Recursos del
Estado:
SUBSIDIO A LA
OFERTA:
Nacin :
Situado fiscal
Departamentos:
Rentas Cedidas

Poblacin desplazada

POBLACIN NO
ASEGURADA
CONSIDERADA
CON CAPACIDAD
DE PAGO

Poblacin NO cubierta por un Plan de


Poblacin Identificada nivel 4,5,6 del SISBN
Beneficios de Aseguramiento:
No tienen
se les prestan los servicios que contraten o
Asegurador y el
que estn en capacidad de pagar.
usuario acta
Esta poblacin debe afiliarse en el
Poblacin considerada como Particular o Privados que
como responsable
REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del
paga directamente por sus servicios
sistema)

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


CMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUAS DE CAPACITACIN Y CONSULTA.

Recursos del
propio Usuario de
los servicios

31

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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL


DESCRIPCIN DE LA POBLACIN Y EVENTOS
PARA CUBRIR

TIPO DE POBLACIN
Poblacin vctima de
Accidentes
de
Trnsito

TOTAL DE Poblacin vctima de


Eventos
LA
POBLACION Catastrficos
que habita el
territorio
nacional

32

1- Poblacin vctima de accidentes de trnsito donde intervenga un vehculo


automotor (conductor, pasajeros o peatones)

RESPONSABLE

FUENTE $

Compaas aseguradoras del SOAT


Subcuenta ECAT del FOSYGA

Recursos provenientes de las


primas anuales de cotizacin del
aseguramiento de vehculos
Los respectivos aseguradores en salud: automotores por parte de las
EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.
compaas aseguradoras

Poblacin Vctima de EVENTO CATASTRFICO DE TIPO NATURAL.


Poblacin Vctima de EVENTO CATASTRFICO TCNOLOGICO (uso
elementos explosivos)
Poblacin Vctima de EVENTO TERRORISTA.
Poblacin vctima de EVENTO CATASTRFICO, DESPLAZAMIENTO
Subcuenta ECAT del FOSYGA
MASIVO POR VIOLENCIA
EVENTO CATASTRFICO ESPECIAL: por Supresin parcial o total del
Servicio
Pblico esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes
de los procesos electorales.
Poblaciones especificas: carcelaria, en el rea del Cagun en el sur del
Depto. de Bolvar, del basurero de doa Juana en Bogot.

Recursos provenientes de la
subcuenta ECAT del Fondo de
Solidaridad y Garanta, que a su
vez provienen del 50% de las
primas anuales de cotizacin del
aseguramiento de vehculos
automotores por parte de las
compaas aseguradoras

Plan de Atencin
Bsico
para
la
Poblacin General

Promocin de la Salud - Educacin en salud


Prevencin de la Enfermedad deteccin precoz
Control de riesgos del Ambiente y vigilancia epidemiolgica

ATENCIN INICIAL
DE URGENCIAS

Todos los servicios requeridos durante la atencin inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables Recursos
cualquier IPS que preste este servicio.
de la poblacin segn sea el caso
rgimen.

1. El Estado: Nacin Departamentos,


Distritos y Municipios, quienes podran Recursos del Estado: diversas
contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las fuentes
comunidades.

CAPTULO 1. CONCEPTOS BSICOS.


Re-Crendo la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

propios

de

cada

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Captulo 2
PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN
EL HOSPITAL E.S.E.

El ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la

capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente
captulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a
"mercadear" y vender los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promocin
de la empresa y sus productos, la negociacin y la contratacin de los servicios.
Se entiende entonces que este proceso involucra el anlisis previo de la demanda y el diseo de la
oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos bsicos para el desarrollo
de las actividades del proceso de venta de servicios.
Este captulo de La GUA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con
las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de
mercadeo, venta y contratacin de los servicios de salud como un proceso unificado, gil y eficaz, dentro
del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.

OBJETIVOS DEL CAPTULO


1.

Conocer aspectos del proceso de


promocin de la Empresa, mediante la
publicidad
y
difusin
dentro del
mercadeo de la E.S.E.

2. Conocer algunos aspectos de


estrategias de publicidad en la E.S.E.

las

3. Conocer los conceptos relacionados con el


proceso de negociacin de los servicios
de salud dentro de las particularidades
de este mercado.

4. Conocer los conceptos, el marco legal y la


aplicacin de los procedimientos propios
del proceso de contratacin de los
servicios.
5. Conocer algunos modelos de contratacin,
para la venta de servicios de salud por
parte de la E.S.E.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


Y SUS SERVICIOS
(a) PORTAFOLIO DE SERVICIOS
Los servicios ofrecidos por cada
institucin
deben
obedecer
a
las
caractersticas de la organizacin social, muy
especialmente a las condiciones del mercado.
La variedad y el dinamismo de las
condiciones expuestas explica tambin por qu
existe una gama tan amplia de posibilidades en
relacin con la oferta de servicios de salud,
que varan en estructura, complejidad e
importancia relativa frente a las necesidades
de la comunidad y frente a las caractersticas
de la institucin que los ofrece.
En estas circunstancias, las empresas que
operan en la industria de prestacin de los
servicios de salud, deben definir con precisin
cules servicios constituyen su razn de ser a
la luz de la misin empresarial. Esta
definicin, ms que un inventario esttico de

los servicios ofrecidos, debe corresponder a


una formulacin estratgica, flexible y
dinmica, del quehacer de la institucin, que
interprete los requerimientos de la poblacin,
los cambios del entorno y las potencialidades
internas de la entidad.
Dicha estrategia se expresa en el
Portafolio de Servicios de Salud, instrumento
de gestin entendido como el sistema de
servicios disponibles, organizados por la
empresa de una manera simple y prctica, para
su ptimo mercadeo social y econmico, de
conformidad con las caractersticas de la
demanda y las competencias institucionales.
Este portafolio constituye el insumo
fundamental para adelantar todo el proceso
de venta de servicios.

(b) PUBLICIDAD Y DIVULGACIN


Es el mensaje que enva la ESE a sus
potenciales y actuales Usuarios con el fin de
informarlos y persuadirlos, para obtener una
conducta esperada, utilizando medios de
comunicacin definidos (TV, revistas, radio,
prensa, publicidad externa, correo, etc.).
Su objetivo es de ndole informativa, con
la intencin de incidir sobre las actitudes y
hbitos de consumo de aseguradoras y
usuarios predisponindolos a la utilizacin y
buen uso del servicio. Se orienta a:

34

Hacer conocer la existencia de la


E.S.E. y la oferta de servicios que
presta.
Posicionar la E.S.E. y los servicios.
Proporcionar una imagen grata de la
E.S.E.
Hacer conocer y divulgar las ventajas
competitivas con que se trabaja.
Diferenciar
la
competidores.

E.S.E.

CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

de

sus

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(c) HERRAMIENTAS CLAVE DE PROMOCION


Existen
algunas
herramientas
promocionales, que son claves para poder
difundir ampliamente los servicios, tanto al
interior como al exterior de la Empresa.
PROMOCIN
DE
VENTAS

PUBLICIDAD

PORTAFOLIO

RELACIN
PBLICA

promocin de ventas y relaciones pblicas,


tiene sus propias caractersticas y costos,
presentan
una
serie
de
ventajas
y
desventajas, que se deben considerar al
momento de seleccionar los productos.
El producto
corporativa que
organizacin.

hace visible la imagen


caracteriza a toda la

La imagen corporativa traduce a su vez la


fuerza de la organizacin.
VENTAS
PERSONALIZADAS

Cada una de las herramientas de


promocin, publicidad, ventas personales,

Ahora bien, si nuestros servicios


buenos y tienen calidad, conviene que
identifiquen y hablen bien de nosotros y
pongan como ejemplo.
En este caso
fundamental mostrar nuestro portafolio
servicios.

son
nos
nos
es
de

(d) CONTENIDOS DE LA INFORMACIN QUE SE PODRA SUMINISTRAR


A LOS USUARIOS ACTUALES
POTENCIALES DE LA E.S.E.

Organizacin
y
funcionamiento
del
Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Organismos y formas de participacin
social en salud.
Participacin de los usuarios en la
vigilancia y control de la gestin,
prestacin, calidad y servicio.
Servicios, horarios y ventajas ofrecidas
por la institucin.

Programas de promocin de la salud y


prevencin de la enfermedad.

Derecho
a
recibir
la
atencin
reglamentada en los planes de beneficios
POS o POS-S.

Lnea 24 horas de atencin al usuario.

Condiciones y/o requisitos exigidos para la


prestacin de los servicios.

Oportunidad
de
expresar
percepciones sobre el servicio.

Deberes de los usuarios con su salud, y la


de la comunidad y con el cuidado de la
Institucin.

Nombre y mritos de los profesionales


que prestan servicios en la institucin.
sus

Conformacin de asociacin de usuarios.


Constitucin de la red de servicios y
funcionamiento del sistema de referencia

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

35

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y
contrarreferencia
asegurador.

del

respectivo

A LAS ASEGURADORAS, a las que la


IPS les ofrece sus servicios, para los procesos
de negociacin y contratacin de prestacin
de servicios de salud.

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A ASEGURADORAS CONTRATANTES
para realizar la difusin, entre sus afiliados,
de los servicios que presta la E.S.E.
Portafolio de Servicios y Oferta de
prestadores de servicios.
Horarios y ventajas ofrecidas en la
institucin y condiciones y/o requisitos
exigidos para su prestacin.

Organizacin de la empresa y Productos


ofrecidos.
Recursos
humano,
infraestructura.

tecnolgico

Derechos y deberes de los usuarios.


Programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad.

Mtodos, procesos y procedimientos


administrativos y asistenciales.

Caractersticas de la calidad del servicio.

Red de servicios.
Sistema de garanta y aseguramiento de
calidad.

Servicios que presta y cualidades


competitivas frente a otros prestadores.
.

Ventajas adicionales de la contratacin


con la IPS.

(e) PLAN DE MEDIOS PUBLICITARIOS


OBJETIVO: Informar de manera apropiada a los clientes (usuarios y aseguradoras), con los medios
ms adecuados, con el mayor efecto posible y a costos racionales.
ACTIVIDADES DE PLANEACIN. Definir en el proceso:
A quin se dirige:

A dnde debe llegar


Cuando debe aparecer
Metas de comunicacin
Tipo de medios
Presupuesto
Pruebas de medios

36

Poblacin a la que debe llegar el mensaje


Area geogrfica
Temporadas o momentos oportunos
A cuantas personas objeto y con qu frecuencia
Ver adelante estrategias de medios
% del presupuesto asignado a publicidad o % que se asignara de las ventas
proyectadas
Probar impacto en ventas y eficacia de recuperacin

CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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ESTRATEGIAS DE MEDIOS PARA LOS HOSPITALES E.S.E.

MEDIO
T.V.

Prensa
Peridicos
Semanarios

CANAL

MERCADO

COSTO/ BENEFICIO

Comerciales

Abierto. Aseg. Costoso para anunciar. Por encima de las posibilidades


MD. Usuarios reales. Alto beneficio.

Noticias
Editoriales

Abierto. Aseg. Desafortunadamente las noticias casi siempre son


MD. Usuarios negativas. Muestran incapacidad financiera y problemas
de calidad.
Abierto. Aseg. Costosa para anunciar. Por encima de las posibilidades
MD. Usuarios en programas de mediano y largo plazo. Alto beneficio.
Slo se usan para avisos limitados a proveedores.
Abierto. Aseg. Noticias casi siempre son negativas. Muestran
MD. Usuarios inestabilidad e incapacidad financiera y problemas de
calidad.
Abierto. Aseg. Refuerzan aspectos relacionados con la educacin en
MD. Usuarios salud al profesional de la salud o a los usuarios, casi
siempre con intenciones educativas.

Avisos
Noticias
Editoriales

Revistas para Editoriales


el consumidor Artculos
Artculos.
Revista
especializada Editoriales.
del medio.
Anuncios
publicitarios de
los hospitales
E.S.E.

Aseguradoras
Mdicos
Aseguradoras
Mdicos

Gratis. Refuerzan aspectos positivos del servicio, la


investigacin o la docencia. No tienen circulacin en el
mercado abierto. No llegan a la comunidad.
Costosos. Casi nunca se utilizan. Por excepcin para
introducir servicios con altas y onerosas tecnologas.

RESULTADOS PROBABLES.
Mejoran la imagen corporativa. Posiblemente buena para
estimular consumo y aumentar ventas entre Aseguradoras,
Mdicos y Usuarios.
Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean
desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso por todos
los tipos de clientes.
Favorecen la imagen corporativa, el conocimiento de servicios.
Estimulan consumo entre aseguradoras, mdicos y usuarios
Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean
desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso.
En las revistas para consumidores, los artculos de salud, motivan
la bsqueda de los profesionales e instituciones en un mercado
abierto.
Las revistas especializadas posicionan servicios, mejoran imagen
corporativa. Estimulan consumo de servicios entre Aseguradoras
y Mdicos.
Dan a conocer un servicio en el mercado abierto y entre los
Profesionales ordenadores de los servicios. Promueven consumo
entre las Aseguradoras y los Mdicos..

38
CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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MEDIO
Radio

CANAL
Anuncios

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MERCADO

COSTO/ BENEFICIO

Abierto. Aseg. Buena en emisoras regionales o locales. No resulta tan


MD. Usuarios costoso. til para eliminar barreras de accesibilidad o
para servicios sociales.
Presentaciones Usuarios
Gratis. Pocas ESE promueven esta ventaja. Programas
.
que crean cultura. Promueven alto consumo.
Entrevistas
Noticias.
Abierto. Aseg. Generalmente contrarias a la buena imagen
MD. Usuarios
Publicidad
Vallas
Abierto. Aseg. No muy costosa con impacto en mercado abierto para
exterior
Afiches
MD. Usuarios una poblacin limitada.
Murales
Correo directo Comunicacin Personalizado Resulta costoso para programas de mediano y largo
personal
alcances. Alto impacto. Promueve consumo.
Visita
Relaciones
Aseguradoras Relacin favorable. Es quizs el medio ms efectivo para
comercial
pblicas y
MD. Usuarios cautivar aseguradoras, mdicos, usuarios.
comerciales
Merchandising Folletos, vdeo, Aseguradoras No usa medios pagados. El valor lo representa el costo
banderines,
Mdicos
del elemento. Puede resultar muy costosa. Apoyo y gua a
carteles, ropa Usuarios
las visitas de venta de las relacionistas comerciales.
Puntos
de Aseguradoras Alto costo. Mediano beneficio. Relacin desfavorable.
informacin en Mdicos
Prctico para actividades episdicas, tipo eventos, con
centros.
Usuarios
poblacin meta determinada.
Participacin
Mercado
Alto impacto con costo elevado. Para cautivar contratos
en eventos
definido
de alto significado financiero.

RESULTADOS PROBABLES
Acercamiento a la comunidad. Mejora de imagen y difusin de los
servicios. Promueve mediano consumo.
Acercan a la comunidad. Mejoraran imagen corporativa. Divulga
servicios. Promueven alto consumo entre Usuarios.
Deterioran la imagen corporativa. Crean desconfianza.
Impacto tambin limitado. Requiere siempre combinarse con
publicidad por otros medios.
Buenos efectos sobre las ventas en el corto plazo.
Logros en trminos de divulgacin, negociacin, contratacin y
ventas, con Aseguradoras, Mdicos, y aun los mismos Usuarios.
Representa una forma de recordar que existe el servicio para
demandas futuras. Mediano impacto.
Estmulo mediano de utilizacin de servicios en aseguradoras y
mdicos.
Alto estmulo sobre la poblacin objeto. Genera altas
probabilidades de venta de servicios en Aseguradoras y Mdicos.

Seleccionar la estrategia de medios de comunicacin que mejor responda a los elementos definidos en las actividades de planeacin.

38
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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2.2. NEGOCIACIN Y CONTRATACIN DE LOS SERVICIOS


OFRECIDOS POR EL HOSPITAL E.S.E.
2.2.1. GENERALIDADES SOBRE CONTRATACIN
(a) EL CONTRATO: UN ACTO DE LA VIDA COTIDIANA
En su concepcin ms genrica, el contrato es
un acuerdo, compromiso, pacto o convenio que se
da como consecuencia del proceso de negociacin
entre dos partes (una o varias personas),
obligndose mutuamente, sobre materia o cosa
determinada y a cuyo cumplimiento estn
recprocamente obligados.

Cuando no se da un acuerdo entre las partes


(Prestadores
de
Salud
y
Entidades
Administradoras por ejemplo), como producto de
una Negociacin para la venta de los servicios de
salud, es que las condiciones del contrato han
sido definidas por una de las partes solamente.

Un contrato es un acuerdo de voluntades, se


da entre dos o ms personas, crea obligaciones.
Es la forma como se concreta o materializa el
resultado de una negociacin sobre los intereses
propios de dos o ms personas; se realiza
mediante la consignacin escrita de lo acordado.
Es la expresin concreta de los consensos a
los que llegan los seres humanos, dentro de sus
posibilidades de comunicacin y en medio de la
multiplicidad de intereses que a diario se ponen
en juego en la vida cotidiana.
Los seres humanos somos sujetos sociales y
por tanto dotados de la capacidad de
interrelacin y de lograr acuerdos con los dems,
buscando satisfacer necesidades y alcanzar
intereses personales.
Por ello, el contenido de todo contrato es una
resultante del proceso de negociacin que le
antecede y en el que se dejan establecidos tanto
los
objetivos,
como
las
condiciones
y
caractersticas para lograrlo.

Las variables que se tienen en cuenta para la


contratacin son:
Las condiciones de contratacin (clusulas del
contrato).
Evaluacin del cliente
Anlisis de las condiciones del mercado
Revisin de la normatividad
Antes de la firma del contrato se debe:
Enviar al contratante las observaciones
hechas al contrato, por escrito.
Argumentar
con
fundamentos
slidos
(normas, etc.), los cambios.
El consorcio entre varios Hospitales para
definir las condiciones de la contratacin.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

39

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Crear estrategias para el cumplimiento del


contrato.
Con la reflexin, la discusin y la bsqueda de
alternativas, se puede llegar a acuerdos o pactos.
As mismo se debe tener en cuenta la creatividad,
claridad mental, organizacin de ideas, planeacin
y mentalidad estratgica. Si lo anterior no
permite la negociacin, es importante tener en
cuenta que mientras no exista la obligacin no se
debe iniciar o dar por hecho la prestacin del
servicio.
Todas las negociaciones son diferentes, pero
se sugieren siete elementos clave:

ALTERNATIVAS: Se deben conocer antes de


negociar y saber si cumplen con intereses de
ambas partes. Tambin se deben estimar las
alternativas de la contraparte.
INTERESES:
Son
bsicamente
las
motivaciones de cada una de las partes
involucradas. Aunque cada uno debe expresar
lo que busca, un buen negociador no
demuestra la real necesidad que tiene desde
el inicio del proceso: esta circunstancia puede
ser aprovechada por su contraparte.

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OPINIONES: Es importante conocer todas


las posibilidades de acuerdo que tiene sobre
la mesa, es decir, las que resulten de la
informacin sobre sus intereses y las de su
contraparte. En general un acuerdo resulta
mejor si se escoge entre muchas opciones.
LEGITIMIDAD: Un buen acuerdo resulta de
una
negociacin
equilibrada
y
justa,
respaldada
por
la
normatividad
correspondiente.
Los
acuerdos
estn
legitimados cuando corresponde a la voluntad
de las partes y no son contrarias a la norma,
las buenas costumbres y el orden pblico.
COMPROMISOS : Son planteamientos que
deben quedar claros para las partes; pueden
ser orales o escritos. Para su redaccin, el
lenguaje debe ser claro y comprensible para
todos.
RELACIN: Los negociadores deben asumir
posiciones amistosas; as el proceso de
negociacin resultar
ms agradable y
distensionante.
Adems,
la
primera
negociacin puede dar origen a muchas otras.
COMUNICACIN : Debe existir buena
preparacin de las partes y argumentos
slidos. Lo ideal es que la comunicacin sea
clara
y
efectiva.

(b) EL CONTRATO COMERCIAL


Dentro de un contexto econmico, el
contrato es un proceso inherente a la dinmica
misma del acto de vender y comprar.

El logro de dicho acuerdo implica el


establecimiento de un contrato entre las partes,
a partir del cual se ejecuta lo pactado.

La accin comunicacional recproca que se da


entre quien tiene la posesin de un bien o un
servicio y la intencin de venderlo y alguien que
desea satisfacer una necesidad con dicho bien o
servicio y tiene el inters y la capacidad para
comprarlo. Es un acto clsico de negociacin, en el
que se ponen en escena un juego de intereses
entre un consumidor y un oferente y que puede
concretarse o no en un acuerdo, donde se decide
si se compra o se vende.

Los hospitales transformados en sistemas


empresariales, se comportan como agentes
econmicos que entran en interrelacin dentro de
sus reas sociales de mercado con los dems
actores, ante los que asumen el papel de
compradores o de vendedores, segn sea el caso.

40

Los
Hospitales
se
comportan
como
compradores cuando requieren de bienes o
servicios para su funcionamiento (recursos
fsicos: equipos, suministros, planta fsica y
recursos humanos) y se comportan como
vendedores, cuando proveen servicios de salud a

CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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un asegurador o al Estado, quienes actan como


compradores de nuestros productos, para

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atender a grupos de usuarios a quienes amparan o


benefician.

(c) LOS HOSPITALES E.S.E., COMO VENDEDORES DE SERVICIOS


Dentro de un escenario de mercado, el
Hospital E.S.E. como prestador de servicios de
salud (y otros servicios, v./gr. servicios docentes)
tiene un inters manifiesto por vender sus
productos a otros actores del mercado que a su
vez tienen inters en comprarlos. Esta
interaccin puede suceder en un medio en donde
tambin existan otros oferentes de los mismos
productos y que se dirigen a los mismos clientes
(competencia).
El Hospital sabe que si desea sobrevivir
dentro de un escenario de mercado como un ente
autosostenible, conservando un funcionamiento en
condiciones de equilibrio, tiene que disponer de
unos recursos y una oferta de servicios, acordes
con el tipo y nmero de posibles consumidores
(demanda potencial) que tienen la intencin de
comprarlos y que hacen presencia dentro del rea
de mercado, donde participa el Hospital con sus
productos.
Pero tambin sabe el Hospital, que para
sobrevivir dentro de este esquema, no basta con
tener a disposicin una oferta de servicios
apropiada y con los requerimientos de calidad
exigidos, sino que adems tiene que contar con las
suficientes habilidades y conocimientos para
mercadear y negociar los servicios y realizar las
Contrataciones que requiere.
La autosostenibilidad del Hospital E.S.E.
depende en principio de la capacidad de contar
con una demanda equilibrada de usuarios de
acuerdo con el tamao de la oferta instalada.
La demanda real de servicios del Hospital
estar determinada entonces por la contratacin
de venta de servicios pactada y de las
condiciones contractuales que logr negociar. No
es posible competir con una infraestructura y
unos costos fijos ms altos que los que le permite
compensar la venta de servicios, con la demanda
real de usuarios.

As, el HOSPITAL E.S.E. debe aprender a


asumir un papel ms proactivo en el mercado
donde
opera
y
ante
los
consumidores/compradores y a su posible
competencia. Esta proactividad significa que si
se quiere cumplir con la finalidad empresarial, es
necesario ir en busca del cliente. Aunque los
Hospitales pblicos sean monopolio en la oferta
de servicios de muchos municipios, ya no es
posible sobrevivir con la idea de que quien nos
necesita nos debe buscar y adoptar una posicin
de receptor pasivo.

Esta actitud se convierte en seria amenaza


para la supervivencia de muchos hospitales que
han conservado las caractersticas del viejo
modelo de hospital de beneficencia, donde se
considera un valor positivo "aspirar a no tener
ms pacientes o a creer que nadie ms querr
llegar al lugar donde nos encontramos. Tal
situacin favorece la aparicin de otros
prestadores (competencia que antes no exista)
y que incluso capturan las franjas ms
interesantes del mercado, con las que muchos
hospitales se sostenan y hasta lograban
utilidades.
Sin usuarios, para
no sobrevive ninguna
corresponde ahora al
busca de los clientes

qu hospital. Sin clientes


empresa! Por ello, le
hospital E.S.E. salir en
y tener la habilidad y

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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conocimientos suficientes para obtener el mayor


beneficio posible, dentro de procesos de
negociacin para vender servicios. Al menos,
parte de estos conocimientos, en cabeza de los
negociadores (los directivos de los Hospitales)
deben corresponder a un saber preciso sobre la
estructura y funcionamiento del Sistema de
Seguridad Social en Salud en general y de las
normas que determinan las condiciones de
contratacin en el sector, en particular.

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MINISTERIO DE SALUD

Es indispensable que todos los gerentes de


los Hospitales E.S.E. tengan la habilidad
suficiente para promover, negociar y contratar
los servicios que ofrecen, si desean garantizar
que el Hospital funcione en condiciones de
Equilibrio y se garantice la necesaria para
mantener la prestacin de los servicios. La
produccin, la facturacin y el cobro depende
directamente de la contratacin realizada.

(d) IMPORTANCIA DEL CONTRATO


Desde la perspectiva de un HOSPITAL E.S.E.
la contratacin es importante entre otras cosas,
por que le permite,
formular su Plan Operativo Anual POA, ya
que proyecta con mayor precisin los servicios
que prestar: tipo, complejidad, cantidad y
caractersticas. A mismo especificar su plan de
produccin anual.
... estipular el Plan Financiero anual de
ingresos y gastos relacionados con la produccin,
... establecer de condiciones justas durante
la ejecucin del contrato y con los intereses
propios de los aseguradores, dejando claro la
prestacin del servicio, la forma de presentacin
de las facturas, los trminos para el pago de los
servicios y el procedimiento para resolver las
objeciones a las cuentas presentadas.
.ajustar los procesos y procedimientos de
prestacin de servicios, facturacin y cobro de

42

acuerdo con las condiciones pactadas en los


contratos.
... contar con un instrumento de reclamacin
legal ante el incumplimiento de lo pactado.
... conocer plenamente los compromisos que
asume con la aseguradora y sus afiliados, de tal
manera que se los que exigiran y los que no.
Por otro lado, no basta con tener muchos
contratos para alcanzar el funcionamiento
empresarial. Es necesario que simultneamente
stos garanticen desde su firma las condiciones
adecuadas para prestar los servicios, facturarlos
y cobrarlos sin detrimento de la liquidez y el
equilibrio para la Empresa. Un convenio mal
pactado desde el principio del proceso, puede ir
en detrimento del equilibrio del Hospital,
impactar sobre los ingresos y/o la liquidez,
debido a la demora en el recaudo de los recursos
provenientes de la venta de servicios.

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(e) AGENTES PARTICIPANTES EN LA CONTRATACIN DE SERVICIOS


En el escenario de la Seguridad Social en salud, se establecen mltiples intercambios entre los actores y
por tanto diversas situaciones de consenso a las que se tiene que llegar permanentemente. Por ello las
interacciones que se dan entre Prestadores de servicios IPS y aseguradores EPS, desde el punto de vista
comercial, se formalizan mediante procesos de contratacin de venta de servicios de salud y se establecen
en medio de las reglas de juego definidas en el marco legal Esto se representa en la siguiente figura:

I.P.S.

- Hospitales E.S.E.
- Clnicas Privadas
Grupos de Prctica
profesional
Profesionales

ASEGURADORES
Poblacin

EMPRESAS

USUARIO

E.P.S.
E.A.S.

Rgimen
Contributivo

Entidades Auto excluidas


A.R.P.
Empresas Medicina Prepagada
E.P.S.
A.R.S.
E.S.S.
C.C.F.

Rgimen
Subsidiado

CONTRATO

RESPONSABLES ESTATALES
Poblacin
Vinculados

ENTIDADES
Ministerio de Salud
Dir Departamentales de Salud
Dir Distritales de Salud
Dir Municipales de Salud

CONTRATISTAS

CONTRATANTE
ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL

(f) ELEMENTOS LEGALES CONSTITUTIVOS DEL CONTRATO


LA CAPACIDAD DE LAS PARTES:

representado iguales efectos que si hubiese


contratado l mismo.

La capacidad legal de una persona consiste


en poderse obligar por s misma, sin el
consentimiento o la autorizacin de otra.
Toda persona es legalmente capaz, excepto
aquella que la ley declara incapaz. Lo que una
persona ejecute a nombre de otra, estando
facultada por ella o por la ley para
representarla,
produce
respecto
del

En el caso de los HOSPITALES E.S.E. el


Gerente de la Empresa figura como su
representante legal y por tanto el nico en
capacidad de hacerlo, salvo delegacin
legalmente efectuada, con fundamento en las
normas de contratacin que le define la ley
y/o que haya adoptado el Hospital E.S.E.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


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CONSENTIMIENTO
DE
LAS
PARTES Es la condicin fundamental sobre
la cual se establece el contrato. Sin
consentimiento no hay contrato, puesto que
implica que no ha habido ningn acuerdo o
convenio sobre lo que pretende cada una de
las partes. La firma de un convenio, por quien
tiene la capacidad para hacerlo, es la
manifestacin concreta del consentimiento
dado.
Un contrato puede tener un vicio de
consentimiento cuando lo que se firma no
corresponde a la real voluntad de una o ambas
partes involucradas. Los vicios de que puede
incurrir el consentimiento son: error, fuerza
y dolo.
ERROR:
Situacin
contraria
a
la
normatividad pero oculta, que
no es
advertida.

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grave, actual e injusta o del infringimiento


de un mal irreparable en s o en otras
personas.
DOLO: El dolo no vicia el consentimiento sino
cuando es obra de una de las partes y cuando
adems aparece claramente que sin l no se
hubiera contratado.

OBJETO: Toda declaracin de voluntad


debe tener por objeto una o ms cosas, que
se trata de dar, hacer o no hacer. Fsica y
moralmente posibles. OBJETO ILCITO:
Todo lo que contraviene al derecho pblico de
la nacin.

CAUSA: El motivo que induce al acto o


contrato. CAUSA ILCITA: La prohibida por
la Ley o contraria a las buenas costumbres o
al orden pblico.

FUERZA: Intimidacin sufrida por una


persona proveniente de la amenaza seria,

2.2.2. MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL


PROCESO DE CONTRATACIN
Uno de los aspectos condicionantes preliminares para contratar, es saber con quin se hace y bajo qu
marco jurdico, es decir, bajo que parmetros legales es posible entrar a negociar y tal vez realizar la
contratacin. Por ello, se presentan todas las diferentes alternativas, de acuerdo con los posibles
contratantes, sintetizadas en la Tabla No 2.1.

FORMAS DE CONTRATACIN MS COMUNES EN EL SGSSS


Las Entidades Promotoras de Salud, las ARS,
los entes territoriales podrn convenir con los
Prestadores de Servicios de Salud, la forma de
contratacin y pago que ms se ajuste a sus
necesidades e intereses, como la capitacin, por
conjunto de atencin integral (CIA), el pago por
actividad, por presupuesto de oferta o por la
combinacin de cualquier de stas (ver tabla 2.2).

44

En todo caso debern establecer la forma de


presentacin de las facturas, con sujecin a lo
dispuesto en la normatividad vigente, los
trminos para el pago de los servicios una vez se
presenten y un procedimiento para la resolucin
de objeciones a las cuentas.
Para
seleccionar
la
modalidad
de
contratacin es importante tener en cuenta las

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condiciones geogrficas de la regin, los perfiles


demogrficos y epidemiolgicos, las condiciones
propias de la empresa y de la aseguradora, el
monto de la remuneracin, y los mecanismos de
control sobre las formas de pago, etc.
No existe una forma ideal de contratacin
para los diferentes que se prestan, para las
categoras de morbilidad, ni para todo sitio donde
se presta el servicio. El xito est ntimamente
relacionado con el nivel de desarrollo y con la
organizacin del sistema al que pertenece.

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Por tanto, es importante conocer las


diferentes
formas
de
contratacin,
la
preeminencia
de
unas
sobre
otras
en
determinadas circunstancias y los instrumentos
complementarios requerido para que sean
eficientes.
Lo cierto es que el sistema de contratacin
que se adopte entre Entidades Promotoras de
Salud y dems aseguradoras y los Prestadores de
Servicios de Salud, tendr efectos evidentes
sobre la calidad y el costo de los servicios. Ver
tabla Nmero 2-2.

(a) CONTRATACIN POR SERVICIO PRESTADO


Es la ms comn en el pas. Bajo esta
modalidad se pacta la cancelacin de un valor
definido de acuerdo con la reglamentacin
tarifaria establecida.
Como
se
indic
anteriormente,
la
remuneracin se hace por cada uno de los
servicios
prestados:
honorarios
mdicos,
suministros, medicamentos y gastos por cirugas y
hospitalizacin, procedimientos diagnsticos y
teraputicos, etc.
El precio final es especfico y diferente para
cada paciente y por cada servicio; sin embargo,
acorde con lo establecido en el Art. 64 del
Decreto 2423/96, no puede ser superior al pago
contemplado para la atencin del mismo evento
por conjunto de atencin integral, salvo el caso en
que se presenten complicaciones no contempladas
en los CIA.
Este tipo de contratacin es de gran
aceptacin entre mdicos y hospitales en la
medida en que la remuneracin depende
directamente del volumen de servicios prestados
y la capacidad econmica del usuario. Sin
embargo, resulta onerosa si no se
utilizan

controles complementarios puesto que no hay


ningn incentivo para reducir costos o
desincentivar la frecuencia de uso y el empleo
innecesario de tecnologa de punta.
Permite que las actividades de promocin y
prevencin, sirvan como actividades de mercadeo
de la empresa, de canalizacin e identificacin de
usuarios que requieren servicios adicionales para
diagnostico y/o tratamiento.
En algunos casos el pago se concretar entre
las partes. No obstante, para las E.S.S. las
tarifas se encuentran predefinidas y son de
obligatoria aceptacin, razn por la cual la E.S.E.
se ve obligada a ajustar sus costos de produccin
a las tarifas establecidas.
Cuando un procedimiento o servicio no se
encuentre definido en el Decreto 2423/96, y por
tanto no tenga establecida la tarifa, ste se
reconocer por la tasa que estipule la institucin,
previa la comprobacin del mdico tratante, de
que dicho procedimiento no se encuentra
relacionado en el presente decreto ni siquiera
bajo otra denominacin. (Decreto 2423/96,
artculo 87.)

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(b) CONTRATACIN POR CONJUNTOS DE ATENCIN INTEGRAL


Mediante la modalidad de conjuntos
integrales se establece un pago global por la
totalidad
de
los
servicios
asistenciales
(honorarios mdicos, exmenes y procedimientos
de diagnstico y tratamiento, medicamentos
suministros, derechos de sala, hospitalizacin)
requeridos para la atencin de un evento
patolgico, basados en el costo medio acorde con
protocolos que se establezcan.
El manual tarifario aplicable a las E.S.E.
contiene un listado de CIA, con sus respectivos
servicios, productos e insumos, por patologa.
Incluyen, adems, la atencin de algunas de las
complicaciones menores que ms frecuentemente
se presentan en cada uno de los eventos
contemplados.

En este manual se plantea que los eventos


incluidos como CIA, deben facturarse como
paquetes integrales cuando se brindan los
servicios acorde con lo establecido en los
contenidos de cada conjunto. Adems, establece
las tarifas de los paquetes integrales como el
cobro mximo que puede realizarse por la
atencin del evento.
Este sistema obliga a las E.S.E. a realizar
esfuerzos para lograr adecuados niveles de
eficiencia tcnico-administrativa y tcnicocientfica, puesto que es un mecanismo que
incentiva a las IPS a hacer un uso racional de los
servicios y a protocolizar las atenciones, de tal
manera que sus costos, no excedan lo establecido
en la tarifa del respectivo conjunto integral.

(c) CONTRATACIN POR CAPITACIN


Este sistema est basado en el concepto de
enfermo potencial y no en el de enfermedad
sentida. Cada mdico o Prestadora de Servicios
de Salud tiene a su cargo la atencin de un
conjunto determinado de individuos. Por cada
persona inscrita, el prestador recibe un pago
peridico preestablecido (per cpita), sin
importar el nmero de veces que acudan al
servicio.
El valor per cpita que se negocia entre el
asegurador y la IPS, corresponde a una fraccin
del valor total de la UPC, acorde con las
responsabilidades del Plan de Beneficios que se
compromete a asumir el prestador. Por tanto, el
riesgo de la ocurrencia de los eventos en la
poblacin afiliada que se encuentra bajo la
responsabilidad del asegurador y de respectivo
costo de atencin, es trasladado al prestador, de
tal manera que la IPS debe responsabilizarse por
mantener la poblacin sana y disminuir el riesgo
de ocurrencia de los imprevistos.
EL contrato por capitacin obliga a tener un
amplio conocimiento de las caractersticas de la

46

poblacin atendida, pues para calcular el pago por


usuario, es necesario que conocer de manera
aproximada cul es el volumen de servicios que
requerir dicha poblacin (perfil de morbilidad y
uso de servicios).
Es indispensable determinar en forma clara
qu servicios se capitan del I, II, III o IV grado
de complejidad del POS; discriminar en forma
especfica los servicios y actividades capitados,
su
nivel
de
complejidad
(servicios
correspondientes a cada uno, el transporte y
remisin de los pacientes, medicamentos,
laboratorios, imgenes diagnsticas, urgencias,
etc.), y los porcentajes de la U.P.C.
correspondientes a los servicios capitados.
En la tabla 2.3. se presenta la media nacional
de distribucin de la U.P.C acorde con la
frecuencia de uso de los servicios del Plan de
Beneficios del POS-S.
Esta tabla debe tomarse como
instrumento que sirve de patrn general
referencia y no como nico elemento para
negociacin con el asegurador, dado que

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un
de
la
su

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composicin
vara
dependiendo
de
las
caractersticas de la poblacin. Esto es, los
perfiles epidemiolgico y demogrfico, aspectos
culturales, geogrficos, facilidad de acceso, vas
de penetracin, etc. que inciden sobre las
frecuencias de uso de los servicios previstos en
los planes de beneficios y entran a estimar la
distribucin de la U.P.C. y el porcentaje para
contratar.

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a) En ningn caso los contratos por capitacin


podrn
implicar
el
traslado
de
las
responsabilidades que por ley les corresponden a
las EPS y ARS, como el control de la atencin
integral, eficiente, oportuna y de calidad de los
servicios, y la garanta de libre acceso y
escogencia de los afiliados a los distintos
prestadores de servicios.

Este sistema no implica que la aseguradora


pierda la responsabilidad que adquiere con los
usuarios al momento de afiliarlos. El papel del
asegurador es promover la salud.

b) Las EPS y ARS no


contratarn con
instituciones de prestacin de servicios que no
certifiquen su capacidad real de resolucin
donde se haga siempre efectiva la oportunidad y
la calidad de la atencin brindada al usuario.

En consecuencia su objetivo es reducir


riesgos asociados a las enfermedades y fomentar
la adquisicin de mejor tecnologa con buena
relacin costo - beneficio.

c) En el contrato deber especificarse con


toda claridad cules son los servicios, programas,
metas y coberturas pactadas que conforman el
objeto de la capitacin.

Una de las dificultades de esta modalidad se


evidencia en que las prestadoras pueden tender a
aplazar tratamientos y evadir responsabilidades,
remitiendo innecesariamente al paciente a grados
superiores de atencin, y neutralizando los
efectos de la atencin preventiva.

d) Las EPS y ARS debern tener


instrumentos permanentes para atender las
quejas y reclamos de los afiliados en el municipio
sede de la IPS contratada y en donde residan los
afiliados involucrados en el contrato por
capitacin, con el fin de garantizar y exigir ante
la prestadora de servicios la oportuna y adecuada
atencin. De igual manera, las IPS debern
disponer de un mecanismo de atencin al usuario
con el mismo propsito.

El argumento de no se justifica incurrir en


gastos administrativos para facturar los servicios
prestados a la poblacin capitada, por que haga lo
que haga los ingresos para el hospital son los
mismos y todos mis contratos son por capitacin,
no es vlido para que las I.P.S. no implementen y
mejoren sus procesos de facturacin; por el
contrario es necesario efectuar una facturacin
rigurosa de los servicios prestados para conocer
el balance econmico de los servicios prestados, y
saber si la empresa se favorece o pierde con este
tipo de contratacin.

Los contratos estarn sujetos a los criterios


de calidad y oportunidad y tendrn en
consideracin la facilidad de acceso del afiliado a
una IPS. Cuando la oferta y las condiciones de
mercado lo permitan, deber garantizarse un
nmero plural de opciones y como mnimo una
opcin en el municipio donde reside el afiliado o
en el lugar ms cercano.

La contratacin y pago por capitacin se


sujetar a las siguientes reglas, de conformidad
con la ley 100 de 1993:

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(d) CONTRATACIN CON RECURSOS DE OFERTA


Consiste en el pago de una suma global por
parte del Estado (en cualquiera de sus niveles:
nacin, Departamento, Distritos o Municipios
certificados) a una entidad prestadora de
servicios, de acuerdo con los criterios de
distribucin de los recursos de oferta
establecidos en la normatividad vigente, que se
refieren al Situado Fiscal de la Nacin y a las
rentas cedidas de los Departamentos. Estos
recursos
se
encuentran
destinados

exclusivamente a financiar la prestacin de


servicios a la poblacin vinculada al sistema o a
servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de
Salud subsidiado. (Ley 344/96 art. 20).
Los entes territoriales, a travs de su
Direccin de salud, deben contratar la atencin
de la poblacin vinculada, mediante la celebracin
de contratos de compraventa de servicios (Ley
100 art. 234).

En la actualidad, los entes territoriales


distribuyen estos recursos en cada una de las
IPS pblicas de su jurisdiccin, a travs de dos
mecanismos de transferencia: a) Entrega por
doceavas partes de un monto anual asignado,

48

tomando como referencia el presupuesto


histrico asignado a la entidad. b) Tomando como
base la facturacin de los servicios prestados a la
poblacin vinculada y a los no cubiertos por el
POS-S. Luego se procede al pago de la auditora
de las cuentas de cobro presentadas.
La primera alternativa es el mecanismo
tradicional que se ha venido utilizando con los
Hospitales pblicos del pas para hacer su
presupuesto. Este mtodo histrico, es el modelo
clsico de distribucin de recursos de oferta.
Dado que este mecanismo de presupuestacin no
consulta la produccin de servicios que se estima
prestar a la poblacin asignada, los recursos
entregados resultan inferiores a los valores de la
venta de servicios y, superiores a lo que
realmente la entidad esta en capacidad de
justificar, de tal suerte que no existe ningn
estmulo al mejoramiento de la prestacin de
servicios, ni en calidad, ni en cantidad.
Para la segunda alternativa, es necesario
contar con un plan de produccin y de ventas de
los servicios que sern prestados a la poblacin
vinculada y por servicios no POS-S, de tal manera
que se elabore un presupuesto prospectivo y con
base en l, fijar el monto de las Contrataciones
que sern realizadas con recursos de oferta. Este
mecanismo estimula la prestacin de servicios a la
poblacin, puesto que sus ingresos dependern de
las atenciones que ofrezca y facture. No
obstante, tambin puede convertirse en un
sistema que genera un incentivo perverso, ya que
la IPS podra generar atenciones innecesarias o
un uso irracional de los servicios. Por lo que es
necesario crear un mecanismo de control y
autorizacin de atenciones y una AUDITORA
mdica y de cuentas sistemtica e incisiva.

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2.2.3. CMO EFECTUAR EL TRMITE CONTRACTUAL?


La contratacin se divide en tres etapas, todas ellas estn conformadas por una secuencia de
procedimientos.
ETAPA PRECONTRACTUAL,
ETAPA CONTRACTUAL
ETAPA POSTCONTRACTUAL.

ACTIVIDADES PRECONTRACTUALES
(a) ANLISIS PREVIOS A LA CONTRATACIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL
ASEGURADOR
CARACTERSTICAS DE LOS AFILIADOS: Nmero, distribucin por grupos etreos, ubicacin
geogrfica, clasificacin socioeconmica, perfil de morbimortalidad, costumbres de uso de servicios,
etc.
CARACTERISTICAS DE LA ASEGURADORA: Planes de beneficios que podran contratarnos: POS,
POS-S, PAB. PAC, etc. Lmites de la responsabilidad. Red de servicios y sistema de referencia y
contrarreferencia. Posibles modalidades de contratacin. Control de la ejecucin contractual,
requerimientos exigidos para la atencin y cobro de cuentas. Nivel de Solvencia, Nivel de exigencia.
Manual Tarifario. Relacin con el Riesgo (en capitacin), existencia de requerimientos de la
Superintendencia Nacional de Salud. Pago de las Cuentas por Cobrar pendientes (Paz y Salvo ), etc.

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MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CONTRATACIN


Tabla No 2.1.
TIPO DE
ENTIDAD

NATURALEZA
JURIDICA

NORMAS DE CONTRATACIN

NORMAS PRESUPUESTALES

OTRAS NORMAS

Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
Administrativo
Manual de Contratacin Resolucin del ISS No Normas propias: Resolucin ISS 3305 de 1997 Normas del derecho pblico
EPS
PBLICA ISS
1449 de 1996 y No 3185 de 1997 Sistema de Ley de Presupuesto del ISS
adscripcin
Cdigo Civil Cdigo de Comercio - Cdigo Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
PRIVADAS
laboral
(certificado cmara de comercio y estatutos de
constitucin de la entidad)
Ley
80/1993

Estatuto
de
contratacin
Pblica
Decreto
legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoENTIDADES
FFMM y polica, Ecopetrol,
orgnico
de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
EXCLUIDAS Magisterio
Administrativo
:
PBLICAS
(Cajanal,
Caprecom, Risaralda, E.A.S.)

PBLICAS (EPS)

ARS
PRIVADAS (EPS CCF-ESS)

Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica

Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica


Cdigo Civil Cdigo de Comercio - Cdigo
laboral

Ministerio
de
Salud Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica
Direcciones Territoriales de
SSS
Cdigo Civil Cdigo de Comercio perO podrn
E.S.E.
utilizar discrecionalmente las clusulas de la Ley
80/1993
OTRAS IPS
Cdigo Civil Cdigo de Comercio Cdigo
I.P.S. PRIVADAS
laboral

ESTADO

Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
Administrativo
Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
(certificado cmara de comercio y estatutos de Normas especiales para el
constitucin de la entidad)
sector.
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho pblicoorgnico de presupuesto de cada ente territorial
Cdigo
Contencioso
Administrativo
Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de
1996 Estatuto orgnico de presupuesto de cada
ente territorial
Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
(certificado cmara de comercio y estatutos de
constitucin de la entidad)

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FORMAS DE CONTRATAR DE ACUERDO CON EL TIPO DE NEGOCIACIN


Tabla No 2.2.
CONCEPTO

DEFINICIN

Es el contrato donde se determina que el pago se efecte por la


totalidad del servicio recibido El pago incluye en un solo valor los
POR CONJUNTO
honorarios mdicos, suministros, medicamentos y los gastos por
DE
arriendo o servicios quirrgicos, todo acorde con protocolos de
ATENCIN
manejo preestablecidos.
INTEGRAL
Se basa en el concepto de enfermo potencial no en el de
enfermedad sentida. Cada mdico I.P.S. tiene a su cargo la atencin
de un conjunto determinado de personas; por cada inscrito el
POR CAPITACIN contratista recibe un giro peridico sin importar el nmero de veces
que acuden al servicio mdico.

POR EVENTO

Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos
que se generen en la atencin del usuario.
Se determinan los valores de cada uno de los servicios de manera
individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico,
hospitalizacin, etc.
El costo total por la atencin de cada paciente es diferente.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Se definen las intervenciones para el


Puede prestarse para restar importancia a
tratamiento.
los diagnsticos.
Incentiva la calidad puesto que su pago est
Podra darse la utilizacin de insumos de
sujeto a resultados.
baja calidad.
Incentiva la eficiencia tcnica y econmica.
Ocasionara egresos de pacientes de
Disminuye procesos administrativos.
manera prematura.
Determina las responsabilidades.
Incentiva la promocin y la prevencin.
No cubrimiento por remisin a otros grados
Establece Poblaciones fijas.
de atencin.
Determina beneficios definidos.
Los Prestadores asumen un alto riesgo.
Disminuye trmites administrativos.
Genera altos volmenes de usuarios.
Establece presupuestos fijos y anticipos.
Permite controlar los costos.
Se reconoce el valor total de los servicios No incentiva promocin y prevencin.
Altos costos de administracin .
prestados.
Permite identificar ms fcilmente cada uno Dificulta la determinacin de las tarifas.
de los procedimientos que se le realizaron al Promueve el sobre uso de servicios.
paciente.
Facilita una adecuada administracin de
costos.

Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los Favorece el cubrimiento a la poblacin No incentiva la ampliacin de coberturas de
servicios. Pago por presupuesto retrospectivo o histrico.
vinculada al sistema
aseguramiento
No estimula la eficiencia en las IPS
POR
No promueve la labor de Gerencia
PRESUPUESTO DE
proactiva
OFERTA
No garantiza calidad en los servicios
Dificultades para el control interno.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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TABLA 2.3.
MEDIA NACIONAL DE DISTRIBUCIN, EN LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DEL POS-S, DE
LA U.P.C. DEL RGIMEN SUBSIDIADO
ACTIVIDADES
Promocin y prevencin
Educacin promocin en salud
Proteccin especifica de la salud
Baja complejidad
Consulta general I nivel
Atencin hospitalaria I nivel
Atencin de urgencias
Salud oral
Medicamentos esenciales
Imgenes diagnsticas
Laboratorio clnico
Transporte de paciente. Remisiones
Mediana y alta complejidades
Consulta espeecializada II y III Niveles.
Atencin hospitalaria parto y > 1 ao II nivel
Lentes y monturas
Consulta optometra
Cataratas y estrabismo
Trauma y ortopedia
Material de osteosntesis
Herniorrfia
Histerectoma
Apendicectoma
Colecistectoma
Rehabilitacin
Alto costo
Factor de expansin
Administracin

% U.P.C.
100
10
0.9
9.1
38.55
4.86
1.12
3.85
2.8
13.45
7.21
2.87
2.39
27.07
5.28
10.12
1.1
0.11
0.28
2.32
0.76
1.22
0.2
0.33
1.07
4.28
6.45
5.94
12

CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

Valor 1998
$128,530
$12,853
$1,157
$11,696
$49,548
$6,247
$1,440
$4,948
$3,599
$17,287
$9,267
$3,689
$3,072
$34,793
$6,786
$13,007
$1,414
$141
$360
$2,982
$977
$1,568
$257
$424
$1,375
$5,501
$8,290
$7,635
$15,424

52

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Tabla No 2.4.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATAR POR PARTE...
1...DEL CONTRATISTA: HOSPITAL E.S.E.
DOCUMENTOS QUE DEBE TENER:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Portafolio de servicios: Capacidad de oferta instalada


Acto Administrativo de Creacin o Transformacin expedido por el Ente Territorial respectivo.
Nombramiento del Representante Legal.
Declaracin de REQUISITOS ESCENCIALES expedida por la secretara Departamental. de salud, definido Res 4252/97 Minsalud.
NIT del Hospital
Estatuto de Contratacin de la E.S.E. aprobado por la junta directiva o quien haga sus veces o documento que se le asimile.
Garantas de responsabilidad civil (s se ha negociado)

2...POR PARTE DEL CONTRATANTE: ASEGURADORES


OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.

1.En el caso del ISS adicional a los documentos relacionados para el


Sistema de Adscripcin, exigen:
DOCUMENTOS
Formularios de adscripcin
Certificado de constitucin y de representacin legal- Autorizacin de funcionamiento por parte de la Formularios de inhabilidades
Superintendencia Nacional de salud.
Oferta codificada y cuantificada de acuerdo con el Manual de tarifas
Personera Jurdica
ISS
Actas de juntas directivas o de socios donde se faculte al Gerente para suscribir contratos, cuando
exceda de las facultades dadas por los Estatutos.
2. Es recomendable adems, que la E.S.E. realicen estudios de
Listado de beneficiarios asegurados por la empresa. Base de datos entregado por el alcalde municipal solvencia y estados financieros de las EPS.
Listado de IPS que hacen parte de la red de servicios de la aseguradora.
3. Las entidades Publicas deben aportar el certificado de
disponibilidad presupuestal expedido por el Jefe de Presupuesto o
Financiero.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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TRMITES CONTRACTUALES
Ya cumplido el anlisis precontractual, se
debe tener la propuesta aprobada y el concepto
favorable del estudio de los documentos
solicitados.
Luego se elabora la minuta
correspondiente:

MINUTAS: Los modelos de minuta que se

presentan en esta GUA, estn diseados de


acuerdo con los servicios para contratar y con las
condiciones y obligaciones de las partes, que
puede ser objeto de modificaciones, con el fin de
dar mayor claridad y precisin al contrato.

principales
contrato.

caractersticas

que

contendr

el

Cuando se llegue a un acuerdo entre las


partes sobre el contenido del contrato, se
procede a su firma.
En caso de entidades
pblicas aseguradoras o el Estado, se debe
anexar la disponibilidad presupuestal.
Cada Hospital E.S.E. debe elaborar su propio
modelo de minuta para presentar en la
negociacin. Ver modelo de Minuta por evento y
por capitacin en anexo.

Es un instrumento que sirve de base para las


partes contratantes, donde se registran las

(a) CONTENIDO DE ALGUNAS DE LAS PRINCIPALES CLASULAS DE LOS


CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS
OBJETO DEL CONTRATO
quirrgicos, de ayuda diagnstica y de
soporte teraputico) y los servicios en cada
una de ellas, en relacin con el plan de
beneficios que se deber cubrir.

En esta clusula se definen los servicios que


va a prestar el hospital E.S.E. contenidos en
cualquiera de los planes de beneficios del
SGSSS: (POS, POS-S, PAB) u otros servicios
no contenidos en los planes de acuerdo la
entidad contratante.

Se debe aclarar si los servicios que incluyen


medicamentos, precisar cules y en qu casos
se entregarn al usuario (Intrahospitalario o
por consulta, etc.).

As mismo, se deben especificar las reas (de


urgencias, ambulatorios, de hospitalizacin,

TARIFAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD


En esta clusula se describen las tarifas que
se reconocern por los servicios prestados, de
acuerdo con la modalidad de contrato (capitacin
y evento ya sea discriminado o CIA).

54

CONTRATOS POR EVENTO


En los contratos por eventos discriminados o
CIA, los Hospitales E.S.E. deben aplicar las
tarifas establecidas en el Decreto 2423/96.

CAPTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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CONTRATOS POR CAPITACIN


Las partes estn en libertad de acordar el
porcentaje de la UPC, y los servicios del POS que
se incluirn: si es U.P.C. media o la especifica para
cada grupo etreo. El ltimo caso obliga a tener
un conocimiento preciso y una base de datos
actualizada sobre gnero y edad de la poblacin
capitada.
En los contratos por capitacin se facturan
los servicios prestados, para hacer el balance del
costo de los servicios facturados, frente al pago
por capitacin. Se organizan y archivan para
efectos de control, datos estadsticos y
negociacin de nuevas Contrataciones.
COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS
En esta clusula, en la de del contratista (la
I.P.S.) o/y del contratante (la aseguradora), se
determina quin va a recaudar de los recursos
por concepto de copagos y cuotas moderadoras, y
se aclararan los acuerdos y procedimientos que se
llevarn a cabo para ello.
Se debe tener en cuenta el acuerdo No. 30
del SNSSS, que establece que las EPS podrn

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fijar los procedimientos de recaudo que ms se


adapten a su capacidad administrativa (la de las
E.P.S.) tales como bonos, estampillas, valeras o la
cancelacin en efectivo, directamente o mediante
convenios con las IPS en los trminos en que
stas lo acuerden.
Se recomienda a los Hospitales tener en
cuenta, si deciden recaudar, los copagos y las
cuotas moderadoras, lo siguiente:
Costos administrativos del recaudo y quien
los asume?
Cmo se entregaran estos dineros a la EPS?
Que sucede cuando el usuario se niega a
cancelar?
Cmo se presenta la facturacin?
Quin responde
recaudados?

por

los

dineros

no

Es importante recomendar, que si llega a acordar


que la IPS efecte los recaudos de copagos y
cuotas moderadoras, en el caso de que el usuario
no cancele lo que le corresponde, entonces se
establezca el compromiso de que la aseguradora
cancele la totalidad del valor de los servicios
prestados.

VALOR DEL CONTRATO


Est dado por los recursos que la entidad
contratante destinar para la prestacin de
los servicios de salud.
Los contratos pueden ser objeto de
ampliacin en valor y plazo. Los adicionales
deben
cumplir
con
las
formalidades
establecidas.
Por expreso mandato legal cuando el
contratante sea una entidad pblica regida
por la ley 80 de 1993, cualquiera sea su
tipologa, el contrato no puede adicionarse en
ms del cincuenta por ciento (50%) de su
valor inicial, expresado en salarios mnimos.

En el caso de contratacin por evento o


Conjunto Integral de Atencin en Salud,
estos valores se ajustaran por exceso o por
defecto, de acuerdo con el valor acumulado
de las facturas presentadas. En todo caso el
valor total del contrato no podr ser mayor o
menor de lo efectivamente facturado.
En caso de contratacin por montos fijos
(capitacin y vinculados pe.) el contrato podr
ajustarse si las partes as lo llegasen a
convenir, de acuerdo con el control de la
frecuencia de uso de los servicios por parte
de los usuarios.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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55

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FORMA DE PAGO
Las Entidades Promotoras de Salud y los
Prestadores de Servicios de Salud podrn
convenir la forma de contratacin y pago que ms
se ajuste a sus necesidades e intereses.
El valor de las obligaciones contradas en el
contrato podr ser negociada con el contratante
de diferentes maneras:
PAGOS
EN
CONTRATOS
POR
CAPITACIN. Con anticipo, con un valor
determinado y el valor restante por cuotas
iguales (bimestrales o mensuales), pagaderos
los primeros das de cada mes o por
mensualidades vencidas.
En estos contratos, para los servicios
diferentes a los de bajo grado de
complejidad del POS, se advierte al hospital
E.S.E. del riesgo que asume en caso de
eventos cuya atencin resulte ms costosa
que el valor peridico capitado, y tenga que
asumir el sobrecosto derivado de la atencin.
Tambin se debe prevenir sobre los casos de
accidentes de trnsito, cuando superan el
valor de la pliza SOAT, puesto que por
encima de los 800 salarios mnimo legal
vigente el asegurador asume la atencin o la

rehabilitacin, que por capitacin generara


un costo adicional no previsto por el hospital.
PAGOS CONTRA FACTURACIN. En otros
casos se pactan pagos posteriores contra la
facturacin efectiva, lo que implica que en el
caso
del
contrato
por
EVENTO
DISCRIMINADO o por CIA, los pagos se
hacen contra la cuenta de cobro presentada
con sus respectivas facturas y documentos
de soporte (ver captulo 4), de acuerdo con lo
establecido en la legislacin vigente.
Uno de los aspectos de inters dentro de
esta negociacin es que, independientemente de
la forma de pago, se prevea la posibilidad de
pagar por anticipado, un porcentaje sobre el valor
del contrato.
Este
monto
se
recibir
una
vez
perfeccionado el contrato.
El anticipo se
descontar automticamente del valor de las
cuentas hasta su amortizacin total, caso en el
cual se podra dar un nuevo anticipo o seguir
pagando contra facturacin. Esta forma de pago
permite que el hospital cuente con capital de
trabajo durante un tiempo y a su vez mejore la
prestacin del servicio.

OBLIGACIONES DE LAS PARTES


OBLIGACIONES DEL HOSPITAL ( CONTRATISTA)
En esta clusula se establecen cada uno de los compromisos de obligatorio cumplimiento que asume el
hospital E.S.E. con la aseguradora. Se recomienda fijar compromisos que se puedan cumplir; el Hospital no
debe asumir obligaciones que no est en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto
o de otra condicin.
Teniendo en cuenta que los RIA, del Sistema Integral de Informacin en Salud vigente, sern de
obligatorio cumplimiento, en lo posible las IPS deben limitar su obligacin en este aspecto a la entrega de lo
establecido en la normatividad vigente. Sin embargo, es importante aclarar que si se llegasen a pactar
informes adicionales, es necesario dejarlos claramente definidos, lo mismo que sus formatos y la
periodicidad de su presentacin.

56

CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA (CONTRATANTE):


En esta clusula se establecen los compromisos de la aseguradora con el hospital E.S.E., de obligatorio
cumplimiento. Se recomienda incluir compromisos que realmente se puedan cumplir. La aseguradora no
debe asumir obligaciones que no est en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto
o de otra condicin, para poder ejecutarlo. As mismo, se deben establecer las condiciones para la
presentacin y resolucin de las glosas.

VIGENCIA, CLUSULAS EXCEPCIONALES, SUSPENSIN Y CESIN


VIGENCIA: El plazo del contrato ser el

pactado entre las partes, contado a partir de su


suscripcin.

CLUSULAS

EXCEPCIONALES:

El
hospital podr utilizar discrecionalmente las
clusulas excepcionales contempladas en la Ley
80 de 1993, como la interpretacin, la
modificacin y la terminacin unilaterales y la
caducidad.

Interpretacin Unilateral. Si en el texto


del contrato existe una o varias clusulas las que
las partes otorgan un alcance diferente y no
logran un acuerdo que permita la suscripcin de
un otros o contrato aclaratorio, y si por la
inadecuada interpretacin que, a juicio de la
entidad ha ejecutado el contratista se amenaza la
paralizacin o afectacin grave de un servicio
pblico, la administradora, mediante resolucin
motivada, determinar la interpretacin del
contrato. (Ley 80 art. 15).
Modificacin

unilateral.

Sin que ello


suponga un cambio en el objeto del contrato las
partes pueden acordar actividades adicionales o
complementarias que permitan su cabal ejecucin.
En caso de que sea necesario ejecutar
actividades de la referida naturaleza y el
contratista no acepte el valor fijado por la
entidad o sencillamente se niegue a ejecutarlas,
sta podr constreirlo para que la ejecute
mediante acto administrativo motivado. Tambin
es factible que se excluyan algunas actividades y
el contratista no se encuentre interesado en
aceptarlo. Si el valor del contrato, a raz de la

modificacin, aumenta o disminuye en un veinte


por ciento (20%) o ms, el contratista podr
renunciar a la ejecucin del contrato. (Ley 80
art. 16).
En este evento se ordenar la
liquidacin del contrato y la entidad adoptar, de
manera inmediata, las medidas necesarias para
garantizar la terminacin de su objeto.

Terminacin unilateral. Ante la presencia


de algunas de las causales taxativamente
sealadas en la ley, la entidad estatal decret la
terminacin unilateral del contrato mediante acto
administrativo. Las causales son: situaciones del
servicio, orden pblico, muerte del contratista,
incapacidad fsica permanente del contratista que
afecte el contrato, disolucin de la persona
jurdica del contratista, y en caso de cesacin de
pagos, concurso de acreedores o embargos
judiciales del contratista que afecte de manera
grave el cumplimiento del contrato ( ley 80/93
art. 17).
Tambin son causales de terminacin
unilateral las contenidas en la ley 104 de 1993 y
241 de 1995, tendientes a sancionar a los
contratistas
que
colaboran
con
grupos
delincuentes.

CADUCIDAD. La caducidad faculta a la

entidad dar por terminado el contrato, como


consecuencia del incumplimiento grave de las
obligaciones del contratista que afecte su
ejecucin y permita suponer que puede
paralizarse. Se trata de una sancin al
contratista incumplido que lo inhabilita para
contratar con entidades estatales por cinco (5)
aos.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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Los seis eventos referidos en la ley 104 de


1993 y 241 de 1995, son tambin causales de
caducidad. La caducidad se decretar mediante
acto administrativo motivado. (Ley 80/93 art.
18).
La caducidad, al igual que todas las
facultades excepcionales que surgen de la
presuncin de incorporacin de una clusula, interpretacin,
modificacin
y
terminacin
unilaterales, slo se decreta dentro del plazo
previsto en el contrato para el cumplimiento de
las obligaciones contractuales. Igualmente segn
lo ha reconocido la jurisprudencia, la entidad,
previa la declaratoria de caducidad, debe
manifestar al contratista su inconformidad con la
inobservancia del contrato mediante la aplicacin
de sanciones pecuniarias por los incumplimientos
parciales.
Decretada la caducidad se podrn incorporar
en la liquidacin del contrato las sanciones
pecuniarias por los incumplimientos parciales.

SUSPENSIN

DEL

CONTRATO:

Se
determina para aquellas circunstancias de fuerza
mayor o caso fortuito. Se podr, suspender
temporalmente de comn acuerdo entre las

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partes, mediante la suscripcin de un acta que


exprese las causas de la decisin, el estado de
desarrollo del contrato y el trmino de la
suspensin, sin que en el plazo extintivo se
compute el tiempo de la suspensin.

CESIN:

El contrato se suscribe en
consideracin a las partes, por tanto debe quedar
claro que ninguna podr cederlo total o
parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin
previa, expresa y escrita de la otra parte.

AUDITORA. La aseguradora debe establecer


su propio sistema de AUDITORA mdica, para
garantizar la calidad de la prestacin de los
servicios, sin perjuicio de la que implante el
hospital con los mismos fines.
SUPERVISIN DEL CONTRATO. Est
determinado por la voluntad del Hospital E.S.E.
que designar una persona para que lo vigile. Es
importante recalcar que el cumplimiento,
seguimiento y control del contrato por el hospital
ESE es responsabilidad de todos de los que
intervienen en su ejecucin

CLUSULAS VARIAS
DE LAS MODIFICACIONES Cualquier

modificacin al contrato debe constar por


escrito. De lo contrario no producen efectos
vinculantes para las partes.

GARANTA
DEL
HOSPITAL
CONTRATISTA: Aunque es posible que se

En
IMPUTACIN
PRESUPUESTAL.
consideracin a las nuevas normas de presupuesto
a las que deben someterse los hospitales E.S.E.,
todos los contratos que suscriban deben incluirse
en el presupuesto como un ingreso para la
vigencia en la que se celebr.

considere que este tipo de pliza incrementa los


costos del servicio, es tambin muy importante
que el Hospital se proteja ante estas
eventualidades. Por ello Esta es una opcin
contractual que tiene que decidir el hospital en
el momento de su negociacin con la aseguradora.
En el evento en que se pacte la constitucin
de una garanta de responsabilidad civil se fijar
el valor que corresponda a este hecho

58

CAPTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


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ACTIVIDADES POSTCONTRACTUALES
El trmite contractual termina cuando las
partes han llegado a un acuerdo sobre sus
contenidos y han procedido a su firma y
perfeccionamiento.
Las actividades Postcontractuales son:
Constitucin de plizas, si se solicitaron.
Divulgacin de contenidos contractuales.
Supervisin y Control de los Contratos.
Control sobre la calidad de los servicios.
Control de los pagos previstos en el contrato.

(a) DIVULGACIN DE LOS


CONTENIDOS CONTRACTUALES
Con el fin de que se cumpla lo establecido en
un acuerdo contractual, se hace necesario que
todos los integrantes de la Institucin
involucrados en los procesos conozcan los
aspectos acordados en el contrato.
En particular, es muy importante la
divulgacin de lo pactado entre el equipo de
responsables
de
cada
unidad:
asesores,
subgerentes, jefes de unidades de produccin y
jefes de unidades administrativas: financiero,
suministros, personal, facturacin, cartera,
atencin al usuario, etc.

las facturas, los trminos para el pago de los


servicios y un procedimiento para resolver las
objeciones a las cuentas, cuando estas
condiciones no se pacten, se dar aplicacin a lo
establecido en el decreto 723 de 1997, 046 de
2000; para ello se recomienda construir un
instrumento que le permita realizar un
seguimiento a sus contratos. Ver Instrumento
anexo.
Al Gerente del Hospital, le corresponde
aplicar los mecanismos para el seguimiento y
control de los contratos, desde el punto de vista
de su cumplimiento en los trminos legales,
financieros y tcnicos previstos.
Lo anterior no exime a todos los integrantes
de la institucin las responsabilidades sobre el
control.
Los subgerentes administrativos deben
presentar un reporte mensual sobre los contratos
suscritos y entregarlo a la Gerencia del Hospital,
para que se realice una evaluacin del estado de
venta de servicios de salud.
Cuando el Hospital visualice una ejecucin del
contrato
del
70%,
se
debe
informar
inmediatamente a la Entidad Aseguradora, con el
fin de que se tomen las medidas del caso antes
del vencimiento del plazo o agotamiento de los
recursos y de esta forma evitar que se presten
servicios por fuera del valor contratado.
De acuerdo con el contrato y con el tipo de
contratacin se debern definir:

As mismo, la difusin de los cambios que se


presenten y la necesidad de controlar la
ejecucin de lo pactado.

Indicadores de ejecucin: Qu tanto de lo


contratado se ha atendido?, Cunto se ha
consumido del contrato?

(b) CONTROLAR LA EJECUCIN


CONTRACTUAL

Indicadores de control: Evaluar el grado de


correlacin entre el servicio prestado, la calidad
de los servicios y el recaudo a travs de
indicadores.

Los contratos deben contemplar claramente


lo concertado sobre la forma de presentacin de

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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Anlisis de paralelos: Desarrollar modelos


tericos con otros tipos de contratacin para
comparar su rentabilidad con la actual y formular
propuestas para posibles Contrataciones futuras.

pueden ocasionar serios cuestionamientos sobre


la calidad de los servicios prestados por la
institucin y/o perjudicar notablemente la
percepcin que tienen los usuarios de la entidad.

Control de calidad: Sobre todo contrato debe


instaurarse el control necesario que evalu y
garantice la calidad de la atencin. En algunos
casos, las condiciones contractuales acordadas,

Es necesario evaluar las causas de estos


problemas para llegar a acuerdos contractuales.

60

CAPTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


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ANEXOS CAPTULO 2
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL E.S.E
FORMATO DE INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCIN FINANCIERA DE
LOS CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO
Este formato se divide en dos partes:
1. DESARROLLO GENERAL DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
SALUD.
1. Nombre del Cliente: Transcriba textualmente el nombre de la Administradora y/o aseguradora
con quien realiz el contrato.
2. Ciudad : Escriba el nombre de la ciudad donde se realiz el contrato
3. No. del Contrato : Corresponde al nmero con que la Entidad Contratante, identifica cada uno
de los contratos.
4. Valor Inicial: Registre la cuanta en miles de pesos correspondiente al contrato inicial
(Principal).
5. Adicin : Utilice esta columna nicamente en el evento de que se legalicen contratos
adicionales en valor.
6. Total :Corresponde a la sumatoria de las columnas ( Valor inicial (3) + Adicin (4).)
7. Valor Registro Presupuestal : Es el certificado presupuestal registrado en el contrato, sobre el
que se ampara la prestacin del servicio.
8. Fecha de Legalizacin : Periodo en el que se legaliz el contrato. Da - Mes- Ao.
9. Plazo Meses :Tiempo en nmero de meses, que durar el contrato principal.
10. Prrroga Tiempo (Meses) : Cuando por circunstancias excepcionales sea necesario.
11. Fecha Terminacin del Contrato : Fecha
documento contractual. Da - Mes - Ao.

de terminacin del contrato estipulada en el

2. EJECUCIN FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE


SALUD.
12. Saldo Inicial del Contrato: Escriba el valor del saldo sobre el monto del Contrato, cifra que
debe ser igual a la registrada en la columna 17 del formato, correspondiente al informe del
mes anterior.
Dentro del Plazo :
13. Valor Cuenta : Relacione el valor, en miles de pesos, de la cuenta presentada, en el mes
correspondiente al del informe, sin deducciones ( anticipo, retencin en la fuente, etc.).
14. Mes : Registre el nmero del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotado en la
columna 11.

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


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Fuera del Plazo :


15. Valor de la Cuenta: Se diligencia esta columna, cuando se requiera reportar cuentas que
corresponden a otro mes: no se presentaron en los plazos establecidos.
16. Mes : Registre el numero del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotada en la
columna 13.
17. Total Cobrado: Corresponde a la sumatoria de la casilla 10 ms la casilla 11, si la cuenta se
present dentro de los plazos establecidos. la sumatoria de la casilla 10 + la casilla 13.
18. Total Pago Realizado: De las cuentas registradas en la columna 15, se registra el valor
pagado.
19. La casilla 17 pertenece a la diferencia para cada contrato entre el valor de la columna 11
(saldo del valor del contrato) y el de la ejecucin financiera mensual. De igual forma esta se
afectar de acuerdo con las modificaciones lo que puede reducir el saldo sobre el valor del
contrato.

62

CAPTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


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CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD


INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCION FINANCIERA DE LOS
CONTRATOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITAL:__________________ CIUDAD:_________________ FECHA DE ELABORACIN: DA:___ MES:___ AO_____


CLIENTE --------------------------------------------INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: ____________________________
FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ELABORACION __________________________ CARGO:______________________

VALOR DEL
No.
CONTRATO
CONTRATO VALOR INICIAL
ADICIN
1
2
3

TOTAL
4

Vr. REGISTRO
PTO. 199__
5

CONTRATO INICIAL
FECHA DE
LEGALIZACIN
DIA
MES
AO
6

PLAZO
MESES
7

PRRROGA FECHA TERMINACION


TIEMPO
DEL CONTRATO
(MESES)
DIA
MES
AO
8
9

TERMINA CIN
10

EJECUCIN FINANCIERA MENSUAL


SALDO DENTRO DEL PLAZO
FUERA DEL PLAZO
TOTAL
Nvo SALDO
INICIAL
COBRADOVALOR
CONTRATOVALOR CUENTA MES
VALOR CUENTA MES
CONTRATO
11
12
13
14
15
16
17

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


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MINUTA GUA ANEXA


CONTRATACIN POR EVENTOS
ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS
CONTRATO NRO. ____________
CONTRATO
DE
PRESTACIN
DE
SERVICIOS
DE
SALUD
ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE)
Y
EL
HOSPITAL
_____________________ _________________ (CONTRATISTA)
EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO.
Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino
de la ciudad de __________________, identificado con la cdula de ciudadana nmero
________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y
quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________.
entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominar, LA
ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________
EMPRESA
SOCIAL
DEL
ESTADO,
Representada
Legalmente
por
________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado
con cdula de ciudadana, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual
acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida
___________________________, con NIT No. __________________, entidad que en adelante se
denominar EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestacin de
Servicios de Salud, regido por las clusulas que se transcriben a continuacin y en lo no previsto en
ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto
del contrato ser la prestacin de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA,
utilizando los recursos y tecnologas disponibles, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta
observancia a las normas ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos
de los pacientes y que se encuentran contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los
niveles de COMPLEJIDAD___________ (I,II,III,IV), correspondientes a servicios de
___________________________ (urgencias, ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos, de ayuda
diagnstica y de soporte teraputico, etc.), los cuales sern especificados de manera individual en
denominacin y capacidad de oferta instalada de EL HOSPITAL, en el Portafolio de servicios que se
anexa al presente contrato. CLUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: el valor de los servicios que preste
EL HOSPITAL a los afiliados de LA ASEGURADOR, ser el que corresponda al Manual de tarifas
establecido por el Decreto 2423/96 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o complementen,
manual que hace parte integral del presente contrato. PARGRAFO: En todo caso LA
ASEGURADORA cancelar a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), de las facturas, en razn
a que LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o
COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS
MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicacin a lo preceptuado en el
art. 12 del Acuerdo No.30 de 1.996 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones
establecidas en el presente captulo sobre copagos y cuotas moderadoras. CLUSULA TERCERA .VALOR DEL CONTRATO: El valor total del presente contrato, asciende a la suma de
______________________________ DE PESOS M/CTE
($
.oo). PARGRAFO: En todo caso el valor del presente contrato no ser mayor o
menor de lo efectivamente facturado. CLUSULA CUARTA .- DE LA FORMA PAGO: Las partes
acuerdan que LA ASEGURADORA, abonar como anticipo la suma de_______________________

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DE PESOS M/CTE ($
.oo), el primero de los cuales se cancelar a la firma del presente
contrato. El valor del anticipo se ir descontando automticamente del valor de las cuentas que se
vayan presentando hasta su amortizacin total, momento en el cual LA ASEGURADORA constituir
un nuevo anticipo por el mismo valor del inicial y as sucesivamente hasta la terminacin del contrato.
Las cuentas se cancelaran de acuerdo a lo establecido en el Decreto 723 de 1.997 y Decreto 882 de
1.998 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. PARGRAFO PRIMERO: A
partir del primer da calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de
no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrar en estado de MORA en el pago, para
lo cual se lo podrn cobrar los inters de mora estipulados en la clusula vigsima tercera del
presente contrato. PARGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podr suspender el crdito a la
aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicacin escrita por EL HOSPITAL va
fax o por correo. PARGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro debern presentarse con un
consolidado de las facturas y los soportes anexos. Las facturas debern contener todos los requisitos
legales definidos por la DIAN. Las copias de las facturas deben reposar en los archivos del
HOSPITAL debidamente archivadas y empastadas a fin de encontrarlas disponibles en caso de
practicarse visitas por las autoridades competentes. PARGRAFO CUARTO: EL HOSPITAL podr
presentar cuentas parciales cuando la hospitalizacin del paciente se prolongue por ms de
veinticinco (25) das y las condiciones de pago sern las mismas establecidas en la presente
clusula.. CLUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: El HOSPITAL se obliga a: 1.
Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS
- POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologas
disponibles, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia a las normas ticas del
ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de
acuerdo con la legislacin vigente la Historia Clnica a cada paciente atendido. 3. Implementar el
sistema de Garanta y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y
solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestacin de los servicios objeto de este contrato. 5.
En el evento en que EL HOSPITAL no cuente con los recursos necesarios para la atencin idnea
del paciente o los servicios correspondan a un grado de complejidad o servicio no contratado; EL
HOSPITAL deber dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro
de la red de servicios de la ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de
desplazamiento de los usuarios sern asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la
prestacin de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigir a los
usuarios la Presentacin del respectivo carn vigente de afiliacin y el documento de identidad,
adems del formato de remisin entregado por LA ASEGURADORA. 7. Poner a disposicin de LA
ASEGURADORA la informacin necesaria para los controles, auditora y vigilancia por parte del
mismo o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los trminos estipulados en este contrato. 9. Presentar las facturas
debidamente firmadas por el usuario, al cual se le hubiere prestado los servicios o por quien fuera
responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor.10. Las dems
obligaciones que sean propias al objeto del presente contrato. CLUSULA SEXTA.OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar al
HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la CLUSULA _______ del
presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los trminos y
condiciones establecidas en el presente contrato. 3. Prestar al HOSPITAL la colaboracin que
requiera para la prestacin de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados,
actualizndola mensualmente. 4. Informar de su red de referencia y contrarreferencia e Inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que har parte del
presente contrato. 5. Cancelar al HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
deban ser remitidos a otras instituciones. 6. Fomentar y Promover la afiliacin de la poblacin
beneficiaria. 7. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura
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potencial, contenido de rgimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general
de seguridad social en salud. 8. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los
copagos y cuotas moderadoras tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 del CNSSS (
en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de estos por parte del hospital, se
debe tener en cuenta dichas recomendaciones establecidas en capitulo sobre venta de servicios de
salud sobre copagos y cuotas). 9. Las dems obligaciones que surjan del presente contrato.
CLUSULA SPTIMA .- DURACIN: La duracin del presente contrato ser de _____________
meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo, sin embargo las partes de comn acuerdo
podrn prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deber constar por escrito. En ningn caso habr
prrrogas automticas. PARGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podr darse por
terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se
levantar el acta respectiva. CLUSULA OCTAVA .- CESIN : Ninguna de las partes podr ceder
el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y
escrita de la otra parte. CLUSULA NOVENA.- ACCIDENTES DE TRNSITO: El valor de los
servicios de salud que se deriven de Accidentes de trnsito sufridos por los afiliados de LA
ASEGURADORA, de conformidad con la ley 100 de 1993 y el Decreto No. 1283 de 1996, del
Ministerio de Salud, solo ser cubierto por LA ASEGURADORA cuando la cuanta de tales servicios
exceda de ochocientos (800) Salarios Mnimos Legales Diarios Vigentes, de acuerdo a lo
preceptuado en las normas antes descritas y dems normas que lo modifiquen, adicionen o
complementen. CLUSULA DCIMA .- MEDICAMENTOS : LA ASEGURADORA reconocer al
HOSPITAL el valor de los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Teraputica
establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la
Resolucin No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y dems normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan. CLUSULA DCIMA PRIMERA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA
ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas
legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El
no cumplimiento de tales requisitos ser causal de terminacin del Contrato a solicitud
del
HOSPITAL. CLUSULA DCIMA SEGUNDA .- AUDITORA: LA ASEGURADORA, establecer, su
propio sistema de AUDITORA mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin
perjuicio de la AUDITORA mdica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARGRAFO:
LA ASEGURADORA, designar un AUDITOR MDICO, con la experiencia y el perfil requerido para
el desarrollo de esta actividad, el cual ser presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El
AUDITOR MDICO, designado por LA ASEGURADORA deber en el ejercicio de su actividad en
las instalaciones del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto
otorgue EL HOSPITAL y someterse al Reglamento que para tal efecto expedir EL HOSPITAL y que
har parte integral del presente contrato. CLUSULA DCIMA TERCERA .- SUPERVISIN DEL
CONTRATO. EL HOSPITAL designar a un persona que supervise la ejecucin del contrato, en
forma regular y vigilar para que los servicios se presten con sujecin al objeto del contrato y de
acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Ser responsable de efectuar las evaluaciones
sobre el desarrollo del contrato y entregar el respectivo informe a la Gerencia del HOSPITAL.
CLUSULA DCIMA CUARTA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la
facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando se presente por parte de LA ASEGURADORA
el incumplimiento de sus obligaciones, declaracin esta que deber realizarse conforme a lo
preceptuado en la Ley.
CLUSULA
DCIMA QUINTA.- INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitucin Nacional y la
Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLUSULA DCIMA SEXTA .DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde este EL HOSPITAL) y el lugar de prestacin de los servicios ser
las instalaciones del Hospital. CLUSULA DCIMA SPTIMA .- CONTROL POR PARTE DE
OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones

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Municipales, Distritales o Departamentales de Salud podrn en cualquier momento efectuar


supervisin y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLUSULA DCIMA
OCTAVA .- SUSPENSIN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito se
podr suspender temporalmente la ejecucin del presente Contrato, mediante la suscripcin de un
acta que exprese las causas de la decisin, as mimo se puede suspender por mutuo acuerdo entre
las partes contratantes, en ambos casos. El contrato se podr suspender por mutuo acuerdo entre las
partes contratantes, para lo que se levantar el acta respectiva. CLUSULA DECIMO NOVENA .CLUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las clusulas
exorbitantes o excepcionales al derecho comn, de interpretacin unilateral, modificacin unilateral,
terminacin unilateral y la caducidad, contenidas en los artculos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de 1993,
respectivamente. CLUSULA VIGSIMA .- CAUSALES DE TERMINACIN: Adems de las
causales de terminacin previstas en la ley, este contrato se podr dar por terminado por: a)
Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por
mutuo
acuerdo entre los
contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la
suspencin del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deber realizar
el acta de liquidacin y terminacin del contrato. CLUSULA VIGSIMA PRIMERA.- DE LA
RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL
no se responsabilizar
por tratamientos previos o
remisiones tardas en pacientes con cuadros clnicos evolucionados. CLUSULA VIGSIMA
SEGUNDA.- CLUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de
las obligaciones del contrato, EL HOSPITAL impondr a LA ASEGURADORA sin perjuicio de las
multas a que haya lugar una sancin pecuniaria de _______________________ pesos ($
___________), equivalente al ______________ del valor del presente contrato. CLUSULA
VIGSIMA TERCERA .- INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago por
parte de LA ASEGURADORA, se le debern reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una
tasa equivalente al inters bancario corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior
sin perjuicio de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud o dems entidades competentes. CLUSULA VIGSIMA CUARTA .DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del
presente contrato los siguientes documentos: a)La base de datos de los afiliados a LA
ASEGURADORA. b) Manual de Tarifas (Decreto 2423/96) c) Portafolio de servicios. c) Portafolio de
servicios. d) Listado de las entidades que hacen parte del sistema de referencia y contrarreferencia.
e) Reglamento interno para ejercer la AUDITORA por parte de LA ASEGURADORA. CLUSULA
VIGSIMA QUINTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se perfeccionar con la firma
de quienes intervienen en el mismo. CLUSULA VIGSIMA SEXTA .- EXCLUSIN DE LA
RELACIN LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato no constituye contrato
de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del HOSPITAL designados
para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la contratacin de
empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLUSULA VIGSIMA
SPTIMA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las clusulas del presente Contrato,
se harn a travs de uno modificatorio, cuando para el evento, se presenten y establezcan
circunstancias debidamente comprobadas. CLUSULA VIGSIMA OCTAVA. .-IMPUTACION
PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato se imputar por parte de EL HOSPITAL al
presupuesto de ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________ CLUSULA
VIGSIMA NOVENA . Para constancia se firma el presente Contrato a los............das del mes de
......................... de mil novecientos noventa y ocho (1998).
REPRESENTANTE LEGAL
LA ASEGURADORA

REPRESENTANTE LEGAL
EL HOSPITAL

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CONTRATACIN POR CAPITACIN
ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS
CONTRATO NRO. ____________
CONTRATO
DE
PRESTACION
DE
SERVICIOS
DE
SALUD
ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE)
Y
EL
HOSPITAL
_____________________ _________________ (CONTRATISTA)
EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO.
Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino
de la ciudad de __________________, identificado con la cdula de ciudadana nmero
________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y
quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________.
entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominar, LA
ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________
EMPRESA
SOCIAL
DEL
ESTADO,
Representada
Legalmente
por
________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado
con cdula de ciudadana, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual
acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida
___________________________, , con NIT No. __________________, entidad que en adelante se
denominar EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestacin de
Servicios de Salud, regido por las clusulas que se transcriben a continuacin y en lo no previsto en
ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto
del contrato ser la prestacin de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA,
sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia a las normas ticas del ejercicio de las
profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes, servicios que se encuentran
contenidos
en
_____________________
(POS,
POS-S),
en
los
grados
de
COMPLEJIDAD___________), correspondientes a servicios de ___________________________
(urgencias, ambulatorios, hospitalizacin, quirrgicos, etc.), los cuales sern especificados de
manera individual en el Portafolio de servicios que se anexa al presente contrato. Los servicios se
prestaran en la modalidad de capitacin. CLUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: LA ASEGURADORA
reconocer al HOSPITAL el valor de _________ % de la UPC, por persona afiliada de acuerdo con la
modalidad de contratacin por capitacin, teniendo en cuenta para ello el listado de afiliacin
suministrado por LA ASEGURADORA. PARGRAFO PRIMERO: Aunque la modalidad del presente
contrato sea por capitacin, EL HOSPITAL debe efectuar la facturacin de los servicios prestados
a los afiliados de LA ASEGURADORA en las tarifas fijadas en el Manual establecido por el Decreto
2423/96 que hace parte integral del presente contrato. Facturacin que debe ser conservada y
archivada adecuadamente. PARGRAFO SEGUNDO: En todo caso LA ASEGURADORA cancelar
a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), del porcentaje de la UPC pactado, en razn a que LA
ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o
COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS
MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicacin a lo preceptuado en el
art. 12 del Acuerdo No.30 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones establecidas en
el presente captulo sobre copagos y cuotas moderadoras CLUSULA TERCERA .- VALOR DEL
CONTRATO: El valor total del presente contrato, ser la cantidad resultante de multiplicar el valor
equivalente al ________% de la UPC por persona por el nmero de afiliados de acuerdo con el

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listado entregado por LA ASEGURADORA, para efectos del presente contrato se estima como valor
la suma de ________________________ DE PESOS M/CTE ($
.oo). CLUSULA CUARTA
.- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA abonar como anticipo la
suma de______________ DE PESOS M/CTE ($
.oo), el primero de los cuales se cancelar a
la firma del presente contrato. La suma restante se dividir en cuotas iguales pagaderas mediante
anticipos, los cinco primeros das de cada bimestre ( o por mensualidades vencidas, de acuerdo con
la duracin del contrato o con lo pactado entre las partes) , equivaliendo a la suma de
___________________DE PESOS ($
) por bimestre ( o mes ). PARGRAFO
PRIMERO: A partir del primer da calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para
los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrar en estado de MORA
en el pago, para lo cual se lo podrn cobrar los intereses de mora estipulados en la clusula vigsima
segunda del presente contrato. PARGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podr suspender el
crdito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicacin escrita por EL
HOSPITAL va fax o por correo. PARGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro debern
presentarse dentro del trmino establecido en el presente contrato. CLUSULA QUINTA .OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: EL HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del
_________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados
a LA ASEGURADORA, sin ningn tipo de discriminacin y en estricta observancia de las normas
ticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2.
Diligenciar, de acuerdo con la legislacin vigente, la Historia Clnica de cada paciente atendido. 3.
Implementar el sistema de Garanta y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir,
tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestacin de los servicios objeto de este
contrato. 5. Cuando EL HOSPITAL no pueda atender la patologa por corresponder a un grado de
complejidad diferente a los contratados, EL HOSPITAL deber dar cumplimiento a las normas de
referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de LA ASEGURADORA, a los
usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios sern asumidos totalmente
por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestacin de los servicios de salud contenidos en el presente
contrato, EL HOSPITAL exigir a los usuarios: estar en la base de datos, presentar el respectivo
carn de afiliacin vigente y el documento de identidad, adems del formato de remisin entregado
por LA ASEGURADORA, cuando se requiera, en consideracin al grado de complejidad. 7. Poner a
disposicin de LA ASEGURADORA la informacin necesaria para los controles, auditora y
vigilancia o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los trminos estipulados en este contrato. 9. EL HOSPITAL facturar los
servicios prestados. Las facturas debern contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN,
y conservarse firmadas por el usuario los servicios o por quien fuera responsable del paciente,
exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor. Los originales de las facturas deben reposar en
los archivos del HOSPITAL a fin de encontrarlas disponibles en caso de que las autoridades hagan
visitas.10. Permitir que LA ASEGURADORA tome la informacin estadstica que requiera de la base
de datos de facturacin del HOSPITAL. 11. Las dems obligaciones que sean propias del objeto del
presente contrato. CLUSULA SEXTA.OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA:
LA
ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar a EL HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con
lo dispuesto en la clusula cuarta del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las
cuentas de cobro en los trminos y condiciones establecidos en el presente contrato. 3. Suministrar el
listado de Usuarios afiliados, actualizndolo cada mes. 4. Entregar al HOSPITAL la informacin que
requiera para la prestacin de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, y
actualizarla mensualmente. 5. Informar de su red de referencia y contrarreferecncia e inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que har parte del
presente contrato. 6. Cancelar a el HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
sean remitidos a otras instituciones. 7. Fomentar y Promover la afiliacin de la poblacin beneficiaria.
8. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura potencial,
CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
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contenido de rgimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de
seguridad social en salud. 9. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos
y/o cuotas moderadoras, tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 de CNSSS (en caso
de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de los COPAGOS y/o CUOTAS
MODERADORAS del hospital, en aplicacin a lo preceptuado en dicho acuerdo, se deben tener en
cuenta las recomendaciones establecidas en el captulo No.2 sobre venta de servicios de Salud,
sobre copago y cuotas moderadoras) 10. Obtener de la base de datos de facturacin de sus afiliados,
la informacin estadstica que requiera para cumplir con sus obligaciones. 11. Las dems
obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLUSULA SPTIMA .DURACIN: La duracin del presente contrato ser de _____________ meses, contados a partir del
perfeccionamiento del mismo; sin embargo, las partes de comn acuerdo podrn prorrogarlo antes de
su vencimiento, lo cual deber constar por escrito. En ningn caso habr prrrogas automticas.
PARGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podr darse por terminado en cualquier momento
por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantar el acta respectiva.
CLUSULA OCTAVA .- CESIN : Ninguna de las partes podr ceder el presente contrato total o
parcialmente a persona alguna, salvo autorizacin previa, expresa y escrita de la otra parte.
CLUSULA NOVENA.- MEDICAMENTOS : EL HOSPITAL suministrar de acuerdo con la
patologa los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Teraputica establecidos
por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolucin No.
05061 y 02323 del Ministerio de Salud y dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
CLUSULA DCIMA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete
a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________,
dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos
ser causal de terminacin del Contrato a solicitud
del HOSPITAL. CLUSULA DCIMA
PRIMERA .- AUDITORA: LA ASEGURADORA establecer su propio sistema de AUDITORA
mdica, para garantizar la calidad de la prestacin de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORA
mdica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARGRAFO: LA ASEGURADORA,
designar un AUDITOR MDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta
actividad, el cual ser presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MDICO,
designado por LA ASEGURADORA deber, en el ejercicio de su actividad dentro del Hospital,
identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL,
someterse al Reglamento y que har parte integral del presente contrato. CLUSULA DCIMA
SEGUNDA .- SUPERVISIN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designar a un persona que
supervise la ejecucin del contrato, en forma regular y vigilar para que los servicios se presten con
sujecin al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Ser
responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregar el respectivo
informe al Representante Legal del Hospital. CLUSULA DCIMA TERCERA .- CADUCIDAD
ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato
cuando LA ASEGURADORA incumpla con sus obligaciones, declaracin que deber realizar
conforme a lo preceptuado en la Ley. CLUSULA DCIMA CUARTA.-: INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitucin Nacional y la Ley,
que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLUSULA DCIMA QUINTA .DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde est ubicado el Hospital) y el lugar de prestacin de los servicios
ser las instalaciones de EL HOSPITAL. CLUSULA DCIMA SEXTA .- CONTROL POR PARTE
DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las
Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud podrn en cualquier momento efectuar
supervisin y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLUSULA DCIMA
SPTIMA .- SUSPENSIN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito
se podr suspender temporalmente la ejecucin del presente Contrato, mediante la suscripcin de un

70

CAPTULO 4. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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acta que exprese las causas de la decisin. As mismo, se puede suspender por mutuo acuerdo
entre las partes contratantes para lo que se levantar el acta respectiva. CLUSULA DECIMO
OCTAVA .- CLUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las
clusulas exorbitantes o excepcionales al derecho comn, de interpretacin modificacin y
terminacin unilaterales y la caducidad, contenidas en los artculos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de
1993, respectivamente. CLUSULA DCIMO NOVENA .- CAUSALES DE TERMINACIN:
Adems de las causales de terminacin previstas en la ley, este contrato se podr dar por
terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre
las partes contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la
suspensin del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deber realizar
el acta de liquidacin y terminacin del contrato. CLUSULA VIGSIMA .- DE LA
RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizar por tratamientos previos o remisiones
tardas en pacientes con cuadros clnicos evolucionados. CLUSULA VIGSIMA PRIMERA .CLUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones
del contrato, EL HOSPITAL impondr a LA ASEGURADORA, sin perjuicio de las multas a que haya
lugar, una sancin pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente
al ______________ del valor del presente contrato. CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA .INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago de LA ASEGURADORA, se
le debern reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al inters bancario
corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicacin de las
sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o dems entidades
competentes. CLUSULA VIGSIMA TERCERA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE
INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos:
a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Portafolio de servicios. c) El listado de
entidades que hacen parte de la red de referencia y contrarreferencia. d) Manual de tarifas
establecido por el Decreto 2423/96.e) Reglamento interno para ejercer la auditora por parte de LA
ASEGURADORA. CLUSULA VIGSIMA CUARTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente
contrato se perfeccionar con la firma de quienes intervienen en l. CLUSULA VIGSIMA QUINTA
.- EXCLUSION DE LA RELACION LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato
no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del
HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la
contratacin de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLUSULA
VIGSIMA SEXTA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las clusulas del presente
Contrato, se harn a travs de un contrato modificatorio, cuando para el evento, se presenten y
establezcan circunstancias comprobadas. CLUSULA VIGSIMA SPTIMA .-IMPUTACIN
PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato lo imputar de EL HOSPITAL al presupuesto de
ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________. Para constancia, se firma el
presente Contrato a los............das del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho
(1.998).

REPRESENTANTE LEGAL
LA ASEGURADORA

REPRESENTANTE LEGAL
EL HOSPITAL

CAPTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Captulo 3.
PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD.

En un Hospital la ATENCIN AL USUARIO est dada por un conjunto de procesos ntimamente


interrelacionados entre s, que involucran no slo el proceso especfico de prestacin del servicio de salud,
sino que abarcan tambin una serie de procesos no clnicos o asistenciales, sin los cuales no sera posible
atender de maneras adecuada y oportuna las necesidades de los usuarios.
En la atencin asistencial se concreta la finalidad del Hospital, puesto que con l se logra recuperar,
conservar o desarrollar la condicin de salud del usuario, es decir, se satisface una de las necesidades
bsicas de subsistencia de la persona. Atender bien o no, depende de mltiples factores que condicionan la
CALIDAD de los servicios. Para ello, el hospital debe garantizar la idoneidad de los prestadores y de la
tecnologa, suficiente, adecuada y racionalmente utilizada, para lograr dicho propsito.
No obstante, a pesar de contar con el mejor personal especializado y la tecnologa ms sofisticada, e
incluso lograr grandes xitos en la recuperacin de la salud de un enfermo, muchos hospitales no alcanzan
un nivel adecuado de satisfaccin en sus usuarios. Esto podra resultar contradictorio, si se piensa que la
misin institucional, en principio, est basada en la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de
salud de la poblacin.
Es frecuente observar que los usuarios a pesar de egresar sanos del Hospital se retiran de la entidad
con alguna insatisfaccin manifiesta, lo cual es explicable, en el mbito del conjunto de procesos que se
encuentran alrededor de las actividades propiamente asistenciales.
Generalmente hay ms quejas por el mal trato del personal, las largas colas, el incumplimiento y la
impuntualidad en las citas, la poca o inadecuada informacin, la espera para la factura y el pago, que por la
calidad de los servicios clnicos en s mismos.
Estas actividades estn ubicadas de diferente manera antes, durante y despus del servicio asistencial
y tienen que ver con procesos que hacen parte integral de la atencin requeridos por el usuario
(informacin, oportunidad en la atencin, etc.) y por la institucin (registrar, facturar, cobrar, etc.).
Adems, deben estar dispuestas de tal manera que se conviertan en servicios capaces de agregar valor al
servicio asistencial. Con ellas es posible satisfacer las dems necesidades del usuario, que no son slo las de
subsistencia (recuperar la salud p.e.), sino que ataen con su condicin humana y el estado de sufrimiento
que traen consigo las enfermedades.
Aqu es posible mencionar las acciones propias que resultan de las interacciones humanas (en este caso
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el
derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente
agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc.
Por ello, la adecuada disposicin de los servicios de informacin, el correcto diligenciamiento de sus
registros clnicos, la oportuna programacin de la atencin y la citacin a los servicios, el fcil acceso a los
sitios para facturacin y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y
egreso, junto con la efectiva prestacin del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel ptimo
de satisfaccin de los usuarios.
Este ser el objeto del presente captulo, que se complementar con otro conjunto de procesos que
tambin buscan obtener la mayor satisfaccin de los usuarios en los hospitales E.S.E. y que sern descritos
en el captulo 5.

OBJETIVOS DEL CAPTULO


1. Establecer los tipos de servicios que tiene un hospital y su lgica de operacin.
2. Identificar los diferentes momentos que tiene la atencin de los usuarios en un hospital.
3. Analizar y presentar propuestas de articulacin de los procesos de atencin al usuario previos y
posteriores a la prestacin de los servicios de salud: informar, identificar usuarios, verificar
derechos, ubicar o abrir registros clnicos, citar, facturar, recaudar pago del usuario, ingresar y
egresar de los servicios.
4. Identificar los aspectos esenciales del proceso de facturacin en el mbito de los servicios
ambulatorios, de urgencias y de hospitalizacin.
5. Presentar propuestas para la implementacin de la unidad de facturacin en el hospital.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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3.1. TIPO DE SERVICIOS DE SALUD


El conjunto de servicios del portafolio que
oferta un hospital E.S.E., puede identificarse y
ordenarse de acuerdo con una lgica operativa
dada por la naturaleza propia de los servicios de
salud, de acuerdo con su funcionalidad, finalidad
y el tipo de usuario que atienden.
Por ello, la totalidad de los servicios de un
Hospital, se puede agrupar en dos grandes
categoras que denotan su propsito bsico y que
son los productos que se prestan como servicios
bsicos y los que cumplen una finalidad
complementaria de los anteriores.
Un servicio es bsico cuando agrupa un
conjunto de procesos cuya finalidad es atender
de manera directa a los usuarios, y son puertas

SERVICIOS PRIMARIOS

SERVICIOS
AMBULATORIOS

Estos servicios son: urgencias, ambulatorios


y hospitalizacin.
Por otra parte, la definicin de los servicios
primarios, permite identificar los escenarios del
Hospital en donde se prestan muchos de los
servicios administrativos alrededor de los cuales
se desarrollan sus procedimientos, como ocurre
tpicamente con la facturacin, ubicado en
principio, en los tres servicios primarios.

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
SERVICIOS DE
HOSPITALIZACIN

SERVICIOS DE
URGENCIAS

de entrada al Hospital sin requerir de otros


intermediarios. Son primarios porque constituyen
grupo de servicios fundamentales de un Hospital,
donde se originan y alrededor de los cuales se
ofrecen los dems productos del Hospital. El
cliente directo es el propio usuario que los utiliza.

SERVICIOS DE AYUDA
DIAGNSTICA
SERVICIOS DE SOPORTE
TERAPETICO
SERVICIOS DE QUIRFANOS Y
PARTOS

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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Un servicio es secundario o complementario,


cuando es decir, apoya las labores de los servicios
primarios, de estos y sus clientes directos. Un
servicio complementario, solo acta en relacin
con las necesidades originadas en los servicios
primarios.

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Estos servicios complementarios son: apoyo


diagnstico, soporte teraputico y apoyo
quirrgico (o de quirfanos).
As, los servicios complementarios siempre
tienen tres componentes dependiendo del
servicio que los originan: ambulatorio, urgencias y
hospitalario. Ejemplo: ciruga ambulatoria, ciruga
de urgencias o ciruga electiva, etc.

MAPA DE SERVICIOS
Se aplica para las unidades de produccin (Ambulatorio, Hospitalizacin y Urgencias), se desarrolla con
base en los productos del manual vigente. Para ello, cada mapa presenta la siguiente estructura:

PROCESOS

SUBPROCESOS
No.

CDIGO

PRODUCTOS

Secuencia de actividades lgicamente relacionadas con fines diagnsticos, de


tratamiento o de rehabilitacin de secuelas. E: En el caso del Servicio Ambulatorio:
Prestar servicios de Consulta Externa.
Son las descripciones pormenorizadas de una actividad. Esta se desprende del
proceso de acuerdo con el servicio y el procedimiento descritos. Ej. Procedimiento de
consulta Externa por mdico general.
Se enumera cada uno de los subprocesos en orden descendente. Ej.: Cx. Ex. por
mdico general, Cx. Ex. por Internista, Cx. Ex. por Mdico Pediatra, etc.
En el Manual de Tarifas (Decreto 2423 de 1996), est determinado por una
nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y
hospitalarios. Este manual es de obligatorio cumplimiento para las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud Pblica. Ej. Si buscamos en el Manual de tarifa
encontramos en el artculo 48 : Reconocer en Salarios Mnimos Legales Diarios
Vigentes para los servicios profesionales , por concepto de la atencin cientfica
medico y/o quirrgica, cundo la Institucin Prestadora del Servicio aporta los
recursos necesarios para la atencin integral, Literal c Otros servicios Profesionales
intrahospitalario y ambulatorios.
Corresponde al nombre del bien o servicio (producto principal) o productos esenciales
del proceso, que deben cumplir y lograr su propsito. A su vez, los productos de un
proceso pueden ser insumos para otro proceso subsiguiente. Ej. Consulta Externa por
Mdico General.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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3.1.1. SERVICIOS PRIMARIOS


(a) SERVICIOS DE URGENCIAS
DEFINICIN. La atencin de urgencias
comprende la organizacin de recursos humanos,
materiales, tecnolgicos y financieros de un
proceso de cuidados de salud indispensables e
inmediatos a personas que presentan una
urgencia. Todas las entidades o establecimientos
pblicos o privados, que presten servicios de
consulta
de
urgencias,
atendern
obligatoriamente estos casos en su fase inicial,
aun sin convenio o contrato, como tampoco pago
de cuotas moderadoras o autorizacin de la E.P.S.
respectiva o en el caso de personas no afiliadas al
sistema.
Un usuario con una urgencia tiene alterada
su integridad fsica y/o mental, causada por un
trauma o una enfermedad, que genere una
demanda de atencin mdica inmediata y
efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de
invalidez y muerte.
El mdico define la condicin de urgencia y
cuando el paciente utiliza estos servicios, sin ser
una urgencia, deber pagar el valor total de la
atencin.
ATENCIN INICIAL
considera como tal,

DE

URGENCIAS. Se
todas las acciones
realizadas a una persona con patologa de
urgencia y que tienen por objeto estabilizarla
en sus signos vitales, realizar un diagnstico
de impresin y definirle el destino inmediato,
tomando como base el nivel de atencin y el
grado de complejidad del Hospital, al tenor de
los principios ticos y de las normas que
determinan las acciones y el comportamiento
del personal de salud.
A continuacin se plantean algunos elementos
que permiten definir cundo un paciente se
encuentra en un cuadro clnico que requiere
Atencin inicial de Urgencias y que se relaciona

directamente con el concepto de estabilizacin en


los signos vitales, teniendo presente que estas
aproximaciones son slo criterios esenciales que
tiene en cuenta el mdico, para definir cada caso
en particular.
1 Los signos vitales son: Presin Arterial,
Frecuencias respiratoria y Frecuencia Cardiaca,
Temperatura, Estado de Conciencia (an cuando
el dolor no es un signo vital, su control dentro de
los parmetros tcnico - cientficos, hace parte
del carcter humanstico inherente al ejercicio
de la Medicina).
2 La estabilizacin de los signos vitales implica
levarlos dentro de parmetros compatibles con el
mnimo riesgo de muerte o complicaciones. No
necesariamente involucra la recuperacin a
estndares normales.
3 La atencin inicial de urgencias no va ms all
de la estabilizacin de los signos vitales, aun si
esto se logra por medios mecnicos.
4 El diagnstico de impresin, dentro de la
atencin inicial de urgencias, se refiere a la
identificacin de la causa de la inestabilidad de
los signos vitales.
5 El concepto de atencin inicial de urgencias
es asimilable o sinnimo de los conceptos de
urgencias vital y urgencias vital inmediata.
6 La atencin inicial de urgencias va desde la
observacin, hasta el momento requerido para
realizar el diagnstico de impresin, la
estabilizacin en los signos vitales y la definicin
del destino inmediato.
7 La atencin inicial de urgencias no incluye
ninguna actividad, intervencin o procedimiento
que se enmarque en la fase de rehabilitacin,
entendida como las actividades, procedimientos e
intervenciones para restaurar la funcin fsica,
psicolgica o social resultante de una condicin

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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previa o crnica modificando, aminorando


desapareciendo
las
consecuencias
de
enfermedad, que puedan reducir o alterar
capacidad del paciente para desempearse en
ambiente familiar, social y laboral.

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o
la
la
su

8 La atencin de urgencias no incluye ningn


servicio que corresponda a una actividad,
intervencin o procedimiento programados
(prostatectomas, titulacin de hormonas, etc.).
9 La atencin inicial de urgencias incorpora
todas las acciones inmediatas y necesarias para
controlar posibles secuelas.
10 Todas las acciones descritas deben estar
enmarcadas en la capacidad tcnico - cientfica,
los recursos disponibles, el nivel de atencin y el
grado de complejidad institucional.
ALCANCE DE LA ATENCIN INICIAL,
SEGN EL TIPO DE URGENCIAS: Las
urgencias se clasifican en: Traumtica y no
traumtica, y cada una de esas en quirrgica y no
quirrgica, obsttricas y psiquitricas.
Urgencia Traumtica Quirrgica: Incluye
todas
las
actividades,
intervenciones,
y
procedimientos tanto mdicos como quirrgicos,
de realizacin inmediata para la estabilizacin de
los signos vitales, segn los criterios tcnicocientficos definidos sobre este aspecto y para
minimizar el riesgo de secuelas.
Urgencia Traumtica No Quirrgica: La
Atencin inicial de urgencias incluye las
actividades, intervenciones y procedimientos,
inmediatos para minimizar las limitaciones
funcionales y de complicaciones posteriores.
Urgencia
Quirrgica
No
Traumtica:
Incluye
las actividades, intervenciones y
procedimientos, tanto quirrgicos como mdicos,

de cuya realizacin inmediata depende la vida del


paciente (procedimiento quirrgico vital) o la
disminucin del riesgo de complicaciones.
Comprende la realizacin de procedimientos
mdico - quirrgicos cuyo tiempo de remisin,
tambin incrementa el riesgo de muerte o
complicaciones.
Urgencia No Traumtica, No Quirrgica:
En este tipo de urgencias se debe tomar en
cuenta, la estabilidad de los signos vitales y de
los parmetros paraclnicos; al igual que para los
signos vitales, implica la realizacin de acciones
para llevarlos a parmetros compatibles con el
mnimo riesgo de muerte o complicaciones, no
necesariamente su recuperacin a estndares
normales.
La atencin inicial de urgencias, abarca, el
diagnstico, la instauracin de la teraputica, de
la causa de la inestabilidad en los signos vitales y
la verificacin de la respuesta clnica y
paraclnica favorable al tratamiento instaurado.
Urgencias Psiquitricas: dependen de los
riesgos que existan para la seguridad del
paciente, la familia y la comunidad en general.
Urgencias Obsttricas: An cuando las
pacientes
obsttricas
pueden
presentar
cualquiera de los tipos de urgencias antes
mencionados, se considera un tipo de urgencia
especial, ya que debern tener en cuenta tanto el
bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo
con criterios tcnico - cientficos y al tenor de
los principios ticos del profesional mdico. Ello
implica siempre la valoracin de un profesional de
la medicina y la clasificacin del riesgo
obsttrico.
.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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MAPA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


.

SUBPROCESOS

PROCESOS

PRESTAR SERVICIOS DE
CONSULTA O
1. INTERCONSULTA
DE URGENCIAS

Consulta de Urgencias por MD General

general
1.2 Consulta o interconsulta Md
especializada de urgencias

Consulta de Urgencias/ Interconsultas por MD


Internista
... etc.
Cx Ur o Ix Ur odontolgica

4
1.3 Consulta urgencias

odontolgicas

2.2

2.3
2.4

2.5

3.1

PRESTAR SERVICIOS DE
ESTANCIA EN
OBSERVACIN
(MENOR DE 6 HORAS)
3.
O DE
ESTANCIA EN
HOSPITALIZACIN
(MAYOR DE 6 HORAS)

PRODUCTOS

1.1 Consulta urgencias MD

2.1 Procedimientos diagnsticos

PRESTAR SERVICIOS DE
PROCEDIMIENTOS
2. DIAGNSTICOS O
TERAPETICOS

CODIGO

3.2

y de tratamiento por auxiliar


de enfermera
Procedimientos diagnsticos
y de tratamiento por
enfermera
Procedimientos diagnsticos
y de tratamiento Md general
Procedimientos diagnsticos
y de tratamiento Md
ortopedista
Procedimientos diagnsticos
y de tratamiento Md
especialista... etc
Prestar servicios de estancia
en urgencias
Prestar servicios de atencin
intrahospitalaria por Md
general

3.3 Prestar servicios de atencin

intrahospitalaria por Md
especialista

Curacin
Nebulizacin
...etc.
Curacin Mayor
Cambio Catter
Suturas
Inmovilizaciones
Reduccin Cerrada Fractura Radio
Artrocentesis
...etc.
Estancia en Sala de Observacin II nivel
Valoracin INICIAL Intrahospitalaria por
MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para
Tratamiento NO Qx ni Obsx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el
Mdico general tratante, de pacte Qx u Obstet
Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD
Especialista tratante de pcte NO Qx ni Obsx
...etc.

(b) SERVICIOS AMBULATORIOS


DEFINICIN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que se deben prestar a
las personas que requieren de una atencin en salud de la que no depende de manera inmediata su vida o
funcionalidad. Son servicios programables y permiten un trmite administrativo previo, incluida la
facturacin y el recaudo.
A diferencia de los de urgencias, aqu no slo se prestan servicios de recuperacin de la salud del
individuo, sino tambin de conservacin (prevencin de la enfermedad) y desarrollo de la salud (promocin).

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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Guas de Capacitacin y Consulta.

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MAPA DE LOS SERVICIOS AMBULATORIOS

PROCESOS

SUBPROCESOS
1.1 Prestar servicios de Consulta externa de Md
General

1.

PRESTAR SERVICIOS DE
CONSULTA EXTERNA 1.2 Prestar servicios de Consulta externa MD
Especializada
( CX EX)
1.3 Prestar servicios de Consulta externa por
Otros Profesionales
2.1 Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por Auxiliar de
Enfermera
2.2 Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos Enfermera

PRESTAR SERVICIOS DE 2.3 Prestar servicios de procedimientos


diagnsticos y teraputicos por Md General
PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS O
TERAPETICOS
2.4 Prestar servicios de procedimientos
(PX DX O TX)
diagnsticos y teraputicos Md
ORTOPEDISTA
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos Md pediatra
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por MD Esp.
...etc.
3.1 Prestar servicios Consulta Odontolgica
General
PRESTAR SERVICIOS
3.2 Prestar servicios de ortodoncia
ODONTOLGICOS
3.2 Prestar servicios...etc.

PRESTAR SERVICIOS
DE PREVENCIN Y
PROMOCIN

4.1 Prestar servicios de promocin y prevencin


grupo gestantes
4.2 Prestar servicios de promocin y prevencin
Grupo Menores de 5 aos
4.3 Prestar servicios de promocin y prevencin
Grupo Hipertensos

No

CDIGO

PRODUCTOS

1
2

Cx Ex por MD General
Cx Ex MD Internista

3
4
5
6

Cx Ex MD Pediatra
... etc.
Cx Ex Psicologa
Cx Ex Nutricin y Diettica
Curacin
Nebulizacin
...etc.
Curacin Mayor
Cambio Catter
...etc.
Drenajes
Inmovilizaciones
Extraccin cuerpo extrao
...etc.
Reduccin Cerrada Fractura Radio
Artrocentesis
...etc.
...etc.

Valoracin de Primera Vez


...etc.
Placa Removible ...
Consulta Prenatal
Vacunacin
Control Enfermera
...etc.
Consulta Md Gral. de control
..etc.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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Guas de Capacitacin y Consulta.

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(c) SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN


DEFINICIN. Es el conjunto de intervenciones y procedimientos necesarios para prestar servicios
de salud de tipo clnico o quirrgico dentro del mbito intrahospitalario y en el que se hace necesario un
cuidado permanente y unos recursos especializados para su atencin. Con ellos se garantiza el diagnstico o
la terapia propios del mbito intramural y con la logstica inherente a un servicio hotelero.
Se ingresa desde urgencias y ambulatorios.
MAPA DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

PROCESOS

SUBPROCESOS
Prestar servicios de estancia Usuarios
peditricos y Neonatos

ESTANCIA
HOSPITALARIA

ATENCIN
INTRAHOSPITALA
RIA

PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS O
TERAPETICOS
INTRAHOSPITALA
RIOS

Prestar servicios de Estancia usuarios


medicina interna
Prestar servicios de Estancia usuarios
Quirrgicos
Prestar servicios de Estancia usuarias
ginecolgicas
Prestar servicios de Estancia usuarios
particulares
Prestar servicios de Atencin intrahospitalaria
por Md
General

Prestar servicios de Atencin Intrahospitalaria


por Md Especialista
Prestar servicios de Atencin Intrahospitalaria
por otros profesionales
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por Auxiliiar de
Enfermera
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por Enfermera
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por Md General
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por Md
ortopedista
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por MD pediatra
Prestar servicios de procedimientos
diagnsticos y teraputicos por MD Esp.

No
1
2
3

PRODUCTOS

COD

Habitacin unipersonal
Habitacin Bipersonal
Habitacin de tres o ms camas
idem
idem
idem
idem
Valoracin inicial Intrahospitalaria por
MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado
para tratamiento no Qx ni Obsx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el
MD gral tratante, de pacte NO Qx ni Obx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el
mdico gral tratante, de pacte Qx u Obsx
Atencin diaria Intrahospitalaria por el MD
Espec. tratante de pcte NO Qx ni Obsx
Interconsulta Ginecoobstetricia
Interconsulta Nutricin y diettica
Curacin
Nebulizacin
Cambio Catter
Diseccin Venosa
Intubacin Orotraqueal
Artrocentesis

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

81

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3.1.2.

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de La Prestacin de Servicios de Salud

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

a) SERVICIOS DE QUIRFANOS
DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios necesarios, requeridos para realizar
procedimientos quirrgicos de una o varias especialidades, en diferentes niveles de complejidad y que
permiten apoyar la teraputica de los usuarios en manejo de urgencias, ambulatorio o de hospitalizacin
(electivos o programados). Los bienes disponibles son de tipo fsico (quirfanos, equipo mdico-quirrgico,
de anestesia, instrumental) y humano (cirujanos, ayudantes, anestesilogos, instrumentadores, circulantes,
enfermeros).

MAPA DE LOS SERVICIOS DE QUIRFANOS

PROCESOS

SUBPROCESOS
1.1. Prestar servicios de

procedimientos quirrgicos de
neurociruga

GRUPO
QUIRRGI
CO
08
09
09
09
10

CDIGO
1
2
3
4
5

1103
1101
1240
1240
1241

PRODUCTOS
Craneot. por secuestro
Craneot. cuerpo extrao
Eliminacin derivacin
Trepanac. de monitoreo
Revisin derivacin

1.2. Prestar servicios de

PRESTAR SERVICIOS DE
1. PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS

procedimientos quirrgicos
ciruga plstica
1.3. Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
ciruga ginecolgica
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
ciruga peditrica
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
trauma y ortopedia
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos de
ciruga oftalmolgica
Prestar servicios de
procedimientos quirrgicos
ciruga urolgica

b) SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA


DEFINICIN. Es el conjunto de recursos y servicios indispensables para brindar el apoyo al
diagnstico inicial de la patologa del usuario o al control de su evolucin de acuerdo con el plan teraputico.
Los servicios de diagnstico tienen como finalidad respaldar el manejo de los pacientes en los servicios
primarios: ambulatorios, urgencias y hospitalizacin; su complejidad depende de los servicios primarios que
venda el hospital. Los de ayuda diagnstica en un hospital E.S.E., son de cuatro tipos: Estudios de
Laboratorio Clnico, anatomo-patolgicos, Imagenologa y de Electro-Diagnstico.

82

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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MAPA DE LOS SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA


1

PROCESOS
Laboratorio
Clnico

SUBPROCESOS
1.1. Laboratorio Clnico Hematologa

No
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2

1.2. Laboratorio Clnico Qumica Sangunea


1.3. Laboratorio Clnico Microbiologa
1.4. Laboratorio Clnico Bacteriologa
1.5. Laboratorio Clnico Inmunologa
1.6. Laboratorio Clnico - Micologa
2

Imagenologa

2.1 RADIOLOGA

RX Huesos
RX Trax
RX Abdomen
RX Exm. Especiales
RX Porttiles

3 AnatomoPatolgicos

4.2. ECOGRAFAS
4.3. GAMMAGRAFA
3.1. Biopsias
1 Anlisis de biopsias
simples(1 sola muestra)
2 Anlisis de biopsias
mltiples(2 o mas )
3.2. Especmenes
1 Estudios de
Quirrgicos.
especmenes simples
2 P.s. Especmenes
quirrgicos
3.3. Estudios
1 Pr Sr de estudios
citolgicos
citolgicos

4 Electrodiagnstico 4.1 Prestacin de servicios de


Electrocardiografa
4.2 Prestacin de servicios de Electromiografa
4.3 Prestacin de servicios de
Electroencefalografa

CODIGO

1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1

PRODUCTOS
Hemoglobina
Leucograma
...etc.
Glicemia
Creatinina
...etc.
Cultivos
Antibiograma
...etc.
Coprolgicos
Anlisis Orinas
Etc.
Serologa
Coombs
Etc.
Mano, dedos,puo,codo,pie, etc
Cara, Malar, Huesos Nasales, etc.
Columna Cervical, etc.
Trax AP-lateral, etc.
Abdomen simple, etc.
Cistografa, etc.
Porttiles, etc.
Eco Obsttrica, etc.
...etc.
Tincin de rutina
Tinciones especiales
Tinciones de rutina
Tinciones especiales
Tinciones de rutina
Tinciones especiales
Tinciones de rutina
Tinciones especiales
Vaginal Tumoral
Vaginal Funcional
Lquidos (pleural, gstrico, LCR, etc.)

1
1

83
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
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(c) SERVICIOS DE SOPORTE TERAPUTICO


DEFINICIN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que contribuyen con el
plan teraputico del usuario en cualquiera de los servicios bsicos. Son ambulatorios, de urgencias o de
hospitalizacin. Soportan la teraputica tanto durante el proceso asistencial de recuperacin de la salud
como en la rehabilitacin. En algunos casos obran como ayuda diagnstica.

Los servicios de soporte teraputico son: Banco de sangre, rehabilitacin fsica, del lenguaje,
respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicolgico, en terapia social; los servicios de unidades
renales, de hemodinamia, bancos de rganos y tejidos, unidades de inmunologa, y de oncologa.
MAPA DE LOS SERVICIOS DE SOPORTE TERAPUTICO
PROCESOS
1 Rehabilitacin

2 Banco de Sangre

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13

1.1.

SUBPROCESOS
Terapia Fsica

1.2.

Terapia Respiratoria

1.3.
1.4.
2.1.

Terapia ocupacional
Terapia del Lenguaje
Procesamiento de sangre
y Derivados

2.2.

Pruebas inmunolgicas y
otras

No

CDIGO

PRODUCTOS

35102
29116

Valoracin por fisioterapeuta


Estimulacin temprana
...etc.
29117 Higiene bronquial
29118 Inhaloterapia
...etc.
...etc.
...etc.
30101 Unidad de Crioprecipitado
30102 Unidad de Plaquetas
30103 etc
19559 Hepatitis C Ac G
19587 HTLV 1 Acs Presuntivos
19945 etc

Unidades Renales
3.1
Unidades oncolgicas
Hemodinamia
Unidades de inmunologa
Unidades de gentica.
Farmacia
Banco de componentes anatmicos
Ortptica
Soporte en nutricin y diettica
Psicologa
Terapia social

84
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
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3.2.DINMICA DE LA ATENCIN AL USUARIO EN EL


HOSPITAL E.S.E.
3.2.1. Momentos de la atencin
Independientemente del tipo de servicio que requiera el usuario del Hospital E.S.E. siempre habr una
secuencia ordenada de actividades y que podran agruparse en tiempos diferentes: un momento de entrada
o admisin a la entidad, otro de atencin en el servicio especfico y otro de salida o egreso.
La forma de definir los lmites entre uno u otro momento, esta dad por el tipo de servicio alrededor
del respectivo centro de produccin en los diferentes servicios asistenciales: ambulatorio, de urgencias u
hospitalizacin.
CENTRO DE PRODUCCIN O
DE PRESTACIN DEL SERVICIO

ADMITIR AL USUARIO
PRIMER MOMENTO

PRESTAR AL USUARIO LOS SERVICIOS


ASISTENCIALES
SEGUNDO MOMENTO

SALIDA DEL USUARIO

a) ADMISIN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS


Admitir es el conjunto integrado de
procedimientos mediante el cual la institucin
acoge al usuario para ofrecerle los servicios que
requiere, para garantizarle la plena satisfaccin
de sus requerimientos y el cumplimiento previo de

los requisitos administrativos y asistenciales


pertinentes. En algunos casos, estos dos procesos
se dan de manera simultnea.

85
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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b). PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD A LOS USUARIOS.


Recibir un servicio asistencial o una atencin
de salud especfica: este es el objetivo que los
usuarios buscan en los Hospitales E.S.E.

Los dems servicios que se prestan se


efectan alrededor de los procesos de prestacin
de servicios de salud y tienen por objeto hacer
amigable la atencin, satisfacer las expectativas
de los clientes, hacer menos engorrosos los
trmites administrativos requeridos para su
prestacin y garantizar la sobrevivencia del
Hospital E.S.E.
Los servicios de salud especficos se ubican
cada uno de los Centros de Produccin del
Hospital de acuerdo con su misin. As, la
atencin asistencial tiene dos momentos: la
recepcin dentro del centro de produccin y la
prestacin del servicio en s mismo.

(c) SALIDA DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS


Es el conjunto de procesos de atencin
derivados de los servicios asistenciales y que
preparan al usuario para su salida del Hospital, el
regreso y adaptacin a su medio familiar, laboral
y social y la continuidad del plan teraputico a
nivel domiciliario, en otra entidad o en un control
posterior.

Las actividades tienen un componente de tipo


administrativo donde se realizan los trmites de
facturacin,
cobro,
asignacin
de
citas,
remisiones a otras entidades, etc. y a su vez un
elemento asistencial donde se da la orientacin
necesaria para finalizar o darle continuidad a su
plan de tratamiento.

86
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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3.3. PROCESOS PARA LA ATENCIN AL USUARIO


3.3.1.

Informacin

Toda atencin se inicia con la manifestacin


de la necesidad de ser atendido por el Hospital,
( su responsable).
Puesto que el objeto fundamental de la
Empresa es lograr la satisfaccin del usuario, una
de sus finalidades debe ser satisfacer sus
necesidades bsicas de informacin, para colmar
sus expectativas, brindar una mayor oportunidad
en el acceso
a los servicios asistenciales,
ofrecer bienestar y tranquilidad al usuario y sus

familias y generar un ptimo nivel de confianza en


el Hospital ESE.
El desarrollo de este proceso ser descrito
en detalle en el captulo quinto de la presente
gua: all nos referiremos a la informacin bsica
requerida por el usuario para acceder al servicio
y a la informacin que el Hospital solicita para
llevar a cabo todo el conjunto de procesos de
atencin, de acuerdo con la reglamentacin
establecida al respecto.

a) IDENTIFICACIN Y CLASIFICACIN DEL USUARIO


DATOS BSICOS DEL USUARIO como nombres y apellidos completos, identificador en el sistema,
tipos de usuario, y de afiliado, ocupacin, grupo de atencin especial, unidad de medida de la edad, valor de
edad, sexo, residencia habitual y zona de residencia.
TIPO DE USUARIO Y FUENTE DE PAGO o EMPRESA. Aseguradora o entidad responsable. Es
decir, identificar si el usuario cuenta o no, con una pliza de salud que lo respalde; el resultado debe ser la
identificacin de la aseguradora o fuente de pago. (Ver Cuadro de Clasificacin de usuarios CAPTULO 6).

CLASIFICACIN SOCIOECONMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base
de cotizacin y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperacin que le corresponden al usuario.

REQUERIR Y CAPTURAR LOS DOCUMENTOS O SOPORTES PARA SU ATENCIN Y


POSTERIOR COBRO DE LOS SERVICIOS A LAS ASEGURADORAS. La solicitud de estos
soportes debe estar acorde con lo estipulado en la ley o en los contratos. No se deben solicitar ms papeles
de los necesarios porque la Institucin pone al usuario a realizar trmites innecesarios y esto genera
dificultades en el cobro de las cuentas.

87
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
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b) COMPROBACIN DE DERECHOS
La identificacin y comprobacin de derechos
es un punto crtico para el xito de la facturacin
porque permite:
1.

Identificar plenamente quin es el


directo responsable del pago de los
servicios solicitados. Si esto no se hace
sistemticamente, se perjudican las
finanzas de la empresa porque los

servicios terminan facturndose a cargo


de los recursos de oferta.

2. Adems, permite reconocer los usuarios

que no cuentan con una pliza que


respalde su atencin en salud y no tienen
capacidad de pago para encaminar un
proceso de focalizacin y remisin a las
alcaldas para su sisbenizacin.

LA VERIFICACIN DE DERECHOS CONSISTE EN CONSTATAR


Que el contrato del usuario con la
aseguradora est vigente y que los servicios
solicitados por l estn contemplados en el
convenio o asumidos por la normatividad
actual con la aseguradora.
Que el carn de la respectiva aseguradora
est vigente.
Que el usuario aparezca en el listado o base
de datos de afiliados y beneficiarios de la
EPS o ARS respectiva.
Las Instituciones hospitalarias deben solicitar a
las ARS y EPS, con las que tengan contratos, los
listados actualizados de los afiliados cotizantes y
beneficiarios y de los afiliados subsidiados.
Para el caso de los sisbenizados se deben
ubicar en los listados censales o base de

3.3.2.

datos del SISBEN, bajo responsabilidad del


Municipio. Adems, verificar si tiene tarjeta
del SISBEN o certificado expedido por la
alcalda, con los siguientes; mnimo:
1. Nombre e Identificacin
2. Nmero de la ficha de SISBEN
3. Fecha de la encuesta
4. Puntaje obtenido
5. Nivel
6. Parentesco
Si es un desplazado por la violencia, verificar que
se encuentre en los listados del Ministerio del
Interior.
Verificar los derechos implica detectar a tiempo
si al paciente se le puede brindar el servicio o si
se necesita una autorizacin especial de las
aseguradoras o si l tiene que asumir o no el pago
parcial o total del servicio.

Disponer de los registros clnicos del usuario

Toda institucin prestadora de servicios


debe garantizar la existencia fsica de un
documento donde se registre y se pueda conocer
en cualquier momento, por personal autorizado,
los antecedentes patolgicos, las manifestaciones
clnicas sintomticas que causan la demanda de
servicios asistenciales, las constantes vitales, los
signos encontrados, la evolucin y el estado
observados y las conductas diagnsticas o

teraputicas adoptadas en el proceso de atencin


asistencial.
Cada paciente tiene un registro clnico con
una codificacin interna, que es la identificacin
individual del usuario, y no debe tener ms de
una, independiente del nmero de veces que sea
atendido en la institucin, para garantizar el
registro adecuado de las actividades y
procedimientos realizados.

88
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
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La Historia Clnica es un documento


confidencial de forzosa ejecucin que tiene
fuerza probatoria en procesos jurdicos. Todo
usuario atendido en la institucin por mandato
legal debe tener su Historia Clnica, incluso en los
servicios de urgencias (ley 23 de 1982,

resolucin 4252 de 1997). En el proceso de


atencin al usuario, la disposicin de los
registros clnicos, implica que se conozcan los
pacientes antiguos y se registren los nuevos
usuarios en la entidad.

a) DEFINICIN DE LA HISTORIA CLNICA


La Ley 23 de 1981, se establece lo siguiente:
Articulo 34. La Historia Clnica es el
registro obligatorio de las condiciones de salud
del paciente. Es un documento privado, sometido
a reserva, que nicamente puede ser conocido por
terceros, previa autorizacin del paciente o en
los casos previstos por la Ley.
La Resolucin No. 1995 de 1999, seala: La
Historia Clnica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, donde se
registran cronolgicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin. nicamente puede
ser conocido por terceros, previa autorizacin del
paciente, o en los casos previstos por la ley .
Para efectos operativos se define como el
conjunto de formularios, donde se registran en

formas detallada y ordenada todos los datos


relativos a la salud de una persona.
Esta definicin incorpora tres conceptos
crticos:
1- El primero implica que la historia debe
contener todos los datos relativos a la salud de
una persona, es decir, que no habr historias
separadas por programa o especialidad.
2- El segundo se refiere a la palabra Salud,
esto es, que la persona no necesariamente deber
estar enferma para contar con una Historia
Clnica, ya que en este documento debe
incorporarse la informacin correspondiente a la
atencin tanto preventiva como curativa y de
rehabilitacin brindada a un paciente.
3- El tercero se relaciona con la palabra
persona, lo cual significa, que la historia clnica es
un
documento
para
atencin
individual.

(b) USOS DE LA HISTORIA CLINICA


papeles

miembros del equipo de salud e Instituciones, que


intervienen en la atencin del paciente.

- Contribuye a mejorar la calidad de la


atencin brindada, al servir como ayudamemoria, al responsable de la atencin y como
instrumento de comunicacin entre todos los

- Facilita el control y la evaluacin de la


calidad y eficacia de la atencin brindada al
paciente, con base en los parmetros definidos
para el efecto a travs de la revisin peridica o
sistemtica de las historias.

La Historia
fundamentales:

Clnica

cumple

dos

(c) RESPONSABILIDAD RESPECTO A LA HISTORIA CLNICA


Todo el personal que participa en la atencin
de un paciente es responsable por la integridad,
exactitud y guarda de la Historia Clnica y porque
sta cumpla con sus propsitos.

En las instituciones de Primer Nivel donde la


atencin de los pacientes est asignada tanto al
mdico como al personal de enfermera,
especialmente en los programas de prevencin y
promocin.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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89

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Por otra parte, otras disciplinas como la


enfermera, fisioterapia, nutricin y odontologa,
que contribuyen directamente a la atencin del
paciente, debern tener normas escritas sobre
registro y consignacin de la informacin en la
Historia Clnica, para lo cual debern recibir
informacin
especial,
acerca
de
sus
responsabilidades.
Al personal de la Unidad de Atencin al
Usuario, corresponde el anlisis cuantitativo de la
Historia Clnica, que consiste en una revisin
sistemtica de las Historias Clnicas, para

asegurar la integridad y cumplimiento de las


normas en cuanto a estructura y contenido
formal.

Los profesionales, tcnicos y auxiliares que


intervienen directamente en la atencin a un
usuario, tienen la obligacin de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados
de las acciones en salud desarrolladas, conforme
a las caractersticas sealadas en la Resolucin
No. 1995 de 1999.

(d) APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA


Es el proceso por el que una Institucin
asigna un numero de historia junto con su
carpeta, que deber contener todos los
documentos relacionados con la atencin
individual y el diligenciamiento de los datos
administrativos del formulario de Identificacin
y Resumen de Atenciones, ms cualquiera de los
formularios para el registro clnico, de acuerdo
con el estado de salud y el tipo de atencin
brindada.
Ahora bien, de acuerdo con la Resolucin No.
1995 de 1999, todo prestador de servicios de
salud que atiende por primera vez a un usuario
debe realizar el proceso de apertura de historia
clnica.
A partir del primero de enero del ao 2000,
la identificacin de la historia clnica se har con
el nmero de la cdula de ciudadana para los
mayores de edad; el nmero de la tarjeta de

identidad para los menores de edad mayores de


siete aos, y el nmero del registro civil para los
menores de siete aos. Para los extranjeros con
el nmero de pasaporte o cdula de extranjera.
Cuando no exista documento de identidad de
los menores de edad, se utilizar el nmero de la
cdula de ciudadana de la madre o del padre, y
un nmero consecutivo.
Mientras tanto, los prestadores de servicios
de salud deben iniciar el proceso de adecuacin
correspondiente a lo ordenado en la resolucin.
Todo prestador de servicios de salud debe
utilizar una historia nica institucional, ubicada
en el archivo respectivo de acuerdo con los
tiempos de retencin, y organizar un sistema que
le permita saber en todo momento, en qu lugar
se encuentra y a quin y en qu fecha ha sido
entregada.

e) CRITERIOS PARA LA APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA


1- Se abrir en todo nivel donde se brinde
atencin institucional en salud.
2- En la apertura las responsabilidades sobre

el diligenciamiento de los datos administrativos


corresponder al personal de enfermera del
equipo de salud con el cual el paciente tenga los
primeros contactos clnicos.

3- Segn sea el primer contacto del paciente


con la Institucin, la apertura de la Historia se
har de acuerdo con los siguientes criterios:
- A todo paciente atendido en Consulta
Externa medica u odontolgica programada y a
todo paciente atendido en consulta de enfermera
en los Puestos de Salud.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

90

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- A todo paciente remitido, la Institucin le


abrir historia cuando sea hospitalizado o
sometido a tratamiento ambulatorio continuado
en la institucin receptora. No se les abrir a los
pacientes
remitidos
nicamente
para
interconsulta
o
exmenes
auxiliares
de
diagnstico.

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de La Prestacin de Servicios de Salud

- A los pacientes atendidos por urgencia


mdica u odontolgica, se les abrir, cuando sean
hospitalizados o para continuar su atencin;
tambin en las situaciones que el Comit de
Historias Clnicas as lo determine.

(f) CODIFICACIN O NUMERACIN DE LA HISTORIA CLNICA


Se entiende por numeracin la asignacin de
un nmero permanente de historia a un paciente
la primera vez que acude a la Institucin. Este lo
establece y controla la Unidad de Atencin al

Usuario.
De igual manera, el responsable del
diligenciamiento debe numerar todos los folios
que componen la historia clnica en forma
consecutiva,
por
tipos
de
registro.

(g) NORMAS GENERALES EN LA ASIGNACIN DE LA NUMERACIN


1.

Cada entidad debe establecer su propia serie


de nmeros de Historias Clnicas. Esta
numeracin ser perpetua, vale decir, no se
iniciar una nueva serie al comenzar un ao o
al llegar a un nmero determinado.

2. Antes de asignar un nmero de Historia


Clnica es imprescindible consultar el ndice
de pacientes para asegurar que la persona no
tiene una historia clnica iniciada en la
institucin.

3. Cuando se asigna ms de un nmero a un


paciente, se conservar el primero y los
dems se anularn, para asignarlos a nuevos
pacientes, antes de un mes.
4. A cada paciente que se le abra una Historia
Clnica se le entregar un carn de citas con
su nombre y Nmero de Historia Clnica.

(h) IDENTIFICACIN DEL USUARIO


Los contenidos mnimos de este componente
son: datos personales de identificacin del
usuario, apellidos y nombres completos, estado
civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y
telfono del domicilio y lugar de residencia,
nombre y telfono del acompaante; nombre,
telfono y parentesco de la persona responsable

del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de


vinculacin.
NDICE DE PACIENTES. Es un catlogo de
tarjetas cuyo propsito es establecer si el
paciente tiene o no una Historia Clnica en la
entidad y en caso afirmativo, cual es su nmero.

(i) CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA Y OBLIGATORIEDAD DEL


ARCHIVO
Todos los prestadores de servicios de salud,
deben tener un archivo nico de historias clnicas
en las etapas de archivo de gestin, central e
histrico, que ser organizado y prestar los
servicios pertinentes guardando los principios

generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994,


referente al Reglamento General de Archivos,
expedido por el Archivo General de la Nacin y
dems normas que lo modifiquen o adicionen.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

91

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MINISTERIO DE SALUD

La historia clnica debe conservarse por un


periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la
fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos
en el archivo de gestin del prestador de
servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el
archivo central.
Un vez transcurrido el trmino de
conservacin, la historia clnica podr destruirse.
DESTRUCCIN: Cuando los registros han
cumplido su propsito y se considera innecesaria
su conservacin. Teniendo en cuenta razones de
orden jurdico, la historia clnica por constituirse
como prueba documental para procesos civiles, no
se puede destruir antes de los 20 aos. Si el
documento fsico se destruye, es necesario
conservar la informacin en un microfilm
archivo ptico.

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Direccin General para el Desarrollo de La Prestacin de Servicios de Salud

Si las instituciones no definen un programa


que asegure el flujo regular de los registros por
estas tres etapas, se pueden presentar los
siguientes problemas: Dificultad en su manejo
dentro del archivo, prdida de tiempo del
personal encargado del manejo de los registros,
deficiente utilizacin del espacio y dotacin
disponibles, una posible prdida de informacin.
Un programa de conservacin de registros
implica la existencia de un esquema escrito de
perodos de conservacin, que especifique cunto
tiempo debe conservarse el registro en un
archivo activo, en uno pasivo y cundo podr
destruirse.

(j) DISPOSICIN DEL REGISTRO CLNICO DEL USUARIO PARA LA


PRESTACIN DEL SERVICIO DE SALUD
Todo paciente debe tener un registro clnico
y slo uno, con un nmero o cdigo que permite su
identificacin, clasificacin, archivo y fcil
localizacin. De tal manera que cuando un usuario
demande servicios asistenciales, se realizarn las
siguientes acciones:
Identificar el cdigo o nmero del registro
clnico. Si el usuario no recuerda o no conoce su
cdigo, con su nombre y apellidos se busca en el
fichero ndice
Si el usuario no tiene registro clnico? Se
asume que es nuevo en la institucin, y se le
asigna un registro clnico, as:
Verificar que el nombre del usuario no
aparezca registrado en el tarjetero ndice.

Registrar en tarjetero ndice y carpeta de


historia clnica los siguientes datos:
Documento de identificacin
Nombre y apellidos
Nombre de los padres
Domicilio
Fecha y lugar de nacimiento
Sexo
Asignacin de cdigo, consecutivo o nmero
de identidad
Registrar en fichero ndice el nmero o
cdigo de registro clnico asignado.
Llenar carn de identificacin de usuario con
nmero o cdigo del registro clnico.

(k) SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS


El prestador de servicios de salud debe
archivar la historia clnica en un rea restringida,
con acceso limitado al personal de salud
autorizado, conservarlas en condiciones que

garanticen la integridad fsica y tcnica, sin


adulteracin o alteracin de la informacin.
Las instituciones prestadoras de servicios de
salud y en general los prestadores encargados de

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


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Guas de Capacitacin y Consulta.

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MINISTERIO DE SALUD

la custodia de la historia clnica, deben velar por


su conservacin y responder por su cuidado.
Los archivos de historias clnicas deben
conservarse
en
condiciones
locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales,
propias para tal fin, de acuerdo con los

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Direccin General para el Desarrollo de La Prestacin de Servicios de Salud

parmetros establecidos por el Archivo General


de la Nacin en los acuerdos 07 de 1994, 11 de
1996 y 05 de 1997, o las normas que los
deroguen, modifiquen o adicionen.

(l) LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA


CLNICA
Los Prestadores de Servicios de Salud
pueden utilizar medios fsicos o tcnicos como
computadoras y medios magneto-pticos, cuando
as lo consideren conveniente, atendiendo lo
establecido en la circular 2 de 1997 expedida por
el Archivo General de la Nacin, o las normas que
la modifiquen o adicionen.
Los programas automatizados que se diseen
y utilicen para el manejo de las Historias Clnicas,
as como sus equipos y soportes documentales,
deben estar provistos de mecanismos de
seguridad, que imposibiliten la incorporacin de
modificaciones a la Historia Clnica una vez se
registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de
la historia clnica mediante dispositivos que
impidan el acceso de personal no autorizado para
conocerla y adoptar las medidas tendientes a
evitar la destruccin de los registros en forma
accidental o provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben
permitir
la
identificacin
del
personal
responsable de los datos consignados, mediante
cdigos, indicadores u otros medios que
reemplacen la firma y sello de las historias en
medios fsicos, para se establezca con exactitud
quin hiz los registros, la hora y fecha del
registro.
Si el usuario tiene historia clnica o ya se le ha
asignado una, se realizan las siguientes
acciones:
Se procede programar el servicio solicitado.

Se comunica a archivo sobre el servicio


solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se
brindar.
Horas antes o el da anterior con la
programacin de servicios se localizan los
registros clnicos en el archivo y se envan o
llevan a los servicios donde se dar atencin a
los usuarios para que en ellos sea consignada
la informacin pertinente a la atencin
recibida.
Retorno del registro clnico al archivo de la
Institucin.
Reubicacin del registro clnico en archivo.
Dependiendo el nivel de complejidad de la
institucin y la organizacin y el proceso de
programacin de servicios estas actividades
pueden ser realizadas por los siguientes
funcionarios:
La programacin de servicios es realizada por
el servicio que asigna las citas. La comunicacin
puede ser implcita cuando archivo forma parte
de la dependencia que los programas, o requerir
de su recoleccin cuando es realizada por otras
dependencias. Esta recoleccin puede ser
efectuada por personal de archivo, o de las
dependencias que realizan la programacin.
La bsqueda y localizacin de los registros
clnicos es realizada por los auxiliares de archivo.
El envo a las unidades prestadoras de
servicios puede ser efectuado por personal del
archivo o
de las unidades prestadoras de
servicios asistenciales.
De cualquier manera que se realicen estos
dos ltimos procedimientos, archivo debe llevar

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un registro escrito donde se deje constancia del


movimiento de los registros y de quin est

3.3.3.

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respondiendo por ellos cuando salen del depsito


de archivo.

Programar la atencin y citar al usuario al servicio

Mediante este proceso la entidad adquiere el compromiso de prestar servicios asistenciales en una
fecha futura, en una hora y sitio predeterminado, con un recurso programado para tal fin, con lo cual se
busca una optima utilizacin de los recursos, garantizar a los usuarios mayor oportunidad y comodidad para
acceder a todos los beneficios susceptibles de ser programados: consulta externa, procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos, odontologa, prevencin y promocin, hospitalizacin y ciruga programada,
etc.

(a) MODALIDADES DE PROGRAMACIN


Las
actividades
requeridas
para
la
programacin y verificacin de los servicios
asistenciales ambulatorios, dependiendo del nivel
de complejidad, el volumen de demanda de
servicios y/o la estructura organizacional, pueden
ser
realizados
en
forma
centralizada,
descentralizada o mixta.
PROGRAMACIN Y ASIGNACION DE CITAS
EN FORMA CENTRALIZADA
En esta modalidad, la programacin de todos
los servicios ambulatorios se realiza en una sola
dependencia,
como
la
UAU,
facturacin,
estadstica o citas. Ofrece al usuario la
oportunidad de solicitar en un solo sitio todos los
servicios que requiere. Tiene ms fcil
implementacin en IPS pequeas con baja
demanda de servicios.

PROGRAMACIN
Y ASIGNACIN DE
CITAS EN FORMA MIXTA
Combina las dos anteriores, tratando de
realizar una programacin centralizada de los
servicios que no tienen dificultades en el proceso
de
planeacin
de
la
oferta
y
deja
descentralizados los que implican obstculos para
la programacin y aquellos que requieren una
asignacin ms personalizada por parte del
profesional tratante.
Un inconveniente general que se presenta en
cualquiera de las modalidades es que se requiere
la existencia de un flujo de informacin oportuno
y veraz entre el rea asistencial y la dependencia
que realiza esta tarea.

(b) RESPONSABLES
Las actividades se realizan dependiendo de la
modalidad que se aplique en la institucin. El
proceso centralizado lo desarrolla la UAU:
facturacin, caja, citas o estadstica, o cualquier
dependencia que atienda e informe al usuario con
la condicin que el flujo de informacin de oferta
de servicios por cada unidad funcional sea
oportunamente canalizado hacia ella.
El proceso descentralizado lo hacen
funcionarios administrativos o asistenciales de la

unidad funcional
solicitado.

prestadora

del

servicio

El proceso mixto se ejecuta en los servicios


descentralizados por los delegados de la unidad
funcional y en la parte centralizada por los
empleados de la dependencia responsable de la
programacin de servicios asistenciales.
En algunas instituciones estas actividades se
hacen en forma personal o por va telefnica.

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3.3.4.

Facturacin

En el marco del Sistema General de


Seguridad Social SGSSS y acorde con el nuevo
modelo de prestacin de servicios, las E.S.E. como
cualquier
empresa,
debe
garantizar
su
subsistencia mediante la produccin y venta de
servicios de salud.
La facturacin es el conjunto de actividades
que nos permite liquidar la prestacin de
servicios producto de la la atencin al usuario en
el hospital. Este proceso se activa cuando se
solicita y se atiende un servicio
Dadas las caractersticas del SGSSS, los
Hospitales E.S.E. deben hacer un registro
sistemtico e individual de los procedimientos
realizados y servicios prestados a cada usuario,

(a)

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liquidarlos a las tarifas establecidas y cobrar a


las instancias pertinentes.
El proceso de facturacin en una ESE
tiene dos funciones clave que son:
1.

Recopilar y organizar la informacin que


genera la atencin prestada a un
paciente.

2. Reproducir un documento equivalente a


la factura para cobrarle correctamente a
un paciente o a una entidad ( EPS, ARS),
con que se tiene una relacin contractual
o como producto de un evento atendido
(accidente
de
trnsito,
evento
catastrfico , etc.).

MODELO GENERAL DEL PROCESO DE FACTURACIN

Los componentes de este esquema son:


ENTRADAS
Un contrato o convenio y un manual de tarifas, en los que se basan para liquidar las cuentas de cobro de
los servicios prestados a un paciente. Soportes o documentos remitidos del rea de admisiones del
Hospital, donde indiquen los ingresos (Hoja de Admisin), los traslados de camas y pabellones, y los
egresos de los pacientes.
Otros soportes o documentos de apoyo que envan los servicios mdicos del hospital donde informan
sobre los procedimientos, exmenes y suministros aplicados o entregados a un paciente.
SALIDAS
La factura individual por paciente por concepto de servicios prestados.
Informaciones Financiera y Gerencial, utilizada para construir indicadores que permiten monitorear el
comportamiento de la empresa y alimentar el sistema contable.
Esta estructura del proceso de facturacin se visualiza en la representacin grfica del proceso
(Flujogramas anexos), para cada uno de los servicios.

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ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONES
DEL
CONTRATO
MANUAL DE TARIFAS

DATOS DEL
PACIENTE

INGRESO-TRASLADO
EGRESO

DOCUMENTOS DE
COBRO
POR SERVICIOS
PRESTADOS

FACTURACIN

FACTURAS Y CUENTA
DE COBRO ( CONSOLIDADO)

REPORTES A:
GERENCIA
REAS ADMINISTRATIVAS
(CONTABILIDAD, CARTERA,ETC).
REAS MDICAS

SALIDAS
(b) CARACTERSTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL
ESTADO QUE INCIDEN EN EL MANEJO DE FACTURACIN
El decreto 841 de 1998 establece el manejo
tributario de las instituciones de Seguridad
Social, entre ellas las de salud, en relacin con los
Impuestos Nacionales administrados por la
DIAN. Estos impuestos son: a la renta, a las
ventas, de timbre y retencin en la fuente.

DEL IMPUESTO A LA RENTA


El Decreto 841 de 1998, en sus artculos 6 y
7, establece dos categoras de Instituciones
Prestadoras de Salud, para efectos del manejo
tributario del Impuesto sobre la Renta:
Articulo
6.
Entidades
de
Salud
no
Contribuyentes: No son contribuyentes del
Impuesto sobre la Renta, los hospitales que estn
constituidos como personas jurdicas sin nimo de
lucro y las entidades sin nimo de lucro cuyo

objeto principal sea la prestacin de los servicios


de salud, siempre y cuando obtengan el permiso
de funcionamiento del Ministerio de Salud y
destinen la totalidad de los excedentes que
obtengan a programas de salud conforme lo
establece el presente decreto.
En esta categora se encuentran las ESE y los
hospitales no transformados en ESE. Las ESE son
personas jurdicas sin animo de lucro, cuyo objeto
principal es la prestacin de los servicios de
salud.
Artculo 7. Entidades de salud contribuyentes
con Rgimen Especial: Sin perjuicio de lo que
establece el artculo anterior, las Entidades
Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Salud que tengan el carcter de
Corporacin, fundacin, asociacin sin nimo de

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lucro, caja de compensacin familiar o


cooperativa, se someten al Impuesto de Renta y
Complementarios conforme al Rgimen Tributario
especial, contemplado en el Ttulo VI del Libro
Primero del Estatuto Tributario.
DEL IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS
En la Reforma Tributaria, la Ley 488 de
diciembre 24 de 1998, hace referencia a los
servicios excluidos del Impuesto sobre las
ventas, de la siguiente forma: Articulo 476. Se
exceptan del impuesto los siguientes servicios:
mdicos, odontolgicos, hospitalarios, clnicos y
de laboratorio, para la salud humana.
Tambin hace referencia a los bienes que no
causan el impuesto sobre las ventas, en el artculo
424. Articulo 424. Bienes que no causan el

impuesto. Los bienes descritos en la siguiente


tabla, se hallan excluidos del impuesto y por
consiguiente su venta o importacin no causa el
impuesto a las ventas.
Tambin estn excluidos los aparatos de
ortopedia, prtesis, artculos y prtesis; todos
para uso de personas, audfonos y dems
artificios que requieran un paciente, o se le
implanten para compensar un defecto o una
incapacidad y bastones para ciegos aunque estn
dotados de tecnologa, contenidos en la partida
arancelaria 90.21.
Las ESE no son responsables del impuesto sobre
las ventas, de acuerdo con los referentes legales
expuestos, y debido al tipo de servicios.

05 Guatas, gasas, vendas y artculos anlogos (por ejemplo:


apsitos, esparadrapos), impregnados o recubiertos de sustancias
farmacuticas o acondicionados para la venta al por menor con fines
mdicos, quirrgicos, odontolgicos o veterinarios.

30.02 Sangre humana; sangre animal preparada para usos


teraputicos, profilcticos; antisueros (sueros con anticuerpos),
dems fracciones de la sangre y productos inmunolgicos
modificados, incluso obtenidos por proceso biotecnolgico;
vacunas, toxinas, cultivos de microorganismos.
30.03 Medicamentos constituidos por productos mezclados entre s, 30.04 Medicamentos constituidos por productos mezclados o sin
preparados para usos teraputicos o profilcticos, sin dosificar ni mezclar, preparados para usos teraputicos o profilcticos,
dosificados o acondicionados para la venta al por menor.
acondicionar para la venta al por menor.
48.18.40.00.00 Compresas y toallas higinicas, paales para bebs 30.06 Preparaciones y artculos farmacuticos a que se refiere la
y artculos higinicos similares.
Nota 4, Captulo 2 de la Reforma Tributaria (Ley 488/98).
56.0.10.00.00 Compresas y tampones higinicos, paales para
68.15.20.00.00 Compresas y toallas higinicas, paales para
bebs y artculos higinicos similares, de guata.
bebs y artculos higinicos similares de turba.
90.01.30.00.00 Lentes de contacto.
90.01.40 Lentes de vidrios para gafas.
90.01.50.00.00 Lentes de otras materias.
90.21 Aparatos de ortopedia y para discapacitados.
29.41 Antibiticos.
Dispositivos anticonceptivos para uso femenino.

(c) FACTURA Y DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA


DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA. DEFINICIN
pblico incluidas las Empresas Industriales y
Se entiende como el documento que soporta
Comerciales del Estado y sociedades de Economa
una transaccin de compraventa de bienes o
mixta donde la Nacin posea ms del 50 % de su
prestacin de servicios. De conformidad con el
capital, los expedidos por empresas o entidades
artculo 17 del Decreto 1001 de 1996 expedido
que presten servicios pblicos domiciliarios,
por la DIAN, se precisan las razones por las
Cmara de Comercio, Notaras, y en general los
cuales no estn obligadas ciertas instituciones, a
expedidos por los no responsables del impuesto
expedir factura de venta, sino documento
sobre las ventas que simultneamente no sean
equivalente.
contribuyentes del impuesto sobre las ventas.
Constituyen documento equivalente a la
Los Hospitales pblicos no son responsables
factura, los expedidos por entidades de derecho
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del impuesto sobre las ventas.

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del impuesto sobre la renta.

Los Hospitales pblicos no son contribuyentes


LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE COMO ELEMENTO ESENCIAL DE LA
TRANSACCIN ECONMICA.
exhibirlos cuando los funcionarios de la
El Artculo 76 de la Reforma Tributaria (Ley
administracin
tributaria
debidamente
488 de 1998) estipula el derecho que tiene todo
comisionados para el efecto as lo exijan.
comprador de exigir al vendedor la entrega de
una factura o documento equivalente de los
Comercialmente la factura o el documento
bienes o servicios vendidos con indicacin del
equivalente a la factura identifica la realizacin
precio y su pago.
de un contrato de compraventa o prestacin de
servicios.
La
Facturacin
tiene
efectos
El Artculo 618 de Estatuto Tributario
comerciales, por las obligaciones que se contraen
quedara as: Obligacin de exigir factura o
tanto para el vendedor en su garanta como para
documento equivalente. A partir de la vigencia de
el comprador en su pago, ya que son documentos
la presente Ley los adquirientes de bienes
principales alrededor del cual gira la operacin
corporales muebles o servicios estn obligados a
comercial.
exigir la factura o documentos equivalentes que
establezcan las normas legales, al igual que a
LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, FUENTE PRINCIPAL DEL REGISTRO CONTABLE
DE LAS TRANSACCIONES
patrimonio por efecto de los valores agregados
Toda actividad empresarial gira en torno al
generados. As, constituye en el eje central de la
cumplimiento de su objeto social, que se refleja
contabilidad, afecta no slo las cuentas de
en las transacciones hechas con terceros,
ingreso, sino tambin las cuentas por cobrar, por
basndose en la factura y soportada en los
pagar, efectivo, bancos, inventarios, etc.
comprobante diarios que originan el movimiento
de las cuentas de resultado y el crecimiento del
OBLIGADOS A EXPEDIR FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE
liberales o presten servicios inherentes.
Salvo las excepciones consagradas en los
Las personas que enajenan productos
Artculos 616-2 del Estatuto Tributario y el 10
agropecuarios.
del Decreto 1165/96, para efectos tributarios,
Los responsables del impuesto sobre las
se encuentran obligados a expedir factura o
ventas.
documento equivalente, independientemente de
Los importadores.
que sean o no contribuyentes de los impuestos
Los prestadores de servicios.
administrativos por la DIAN, por cada una de las
Los responsables del Impuesto sobre las
operaciones de venta o prestacin de servicios
ventas que pertenezcan al Rgimen Comn, se
que realicen, los siguientes sujetos:
encuentren inscritos o no.
Los comerciantes.
En
general,
los
vendedores.
Las personas que ejerzan profesiones

CARACTERSTICAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO QUE LAS EXIME DE


PRESENTAR FACTURA Y EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA
Son entidades de Derecho pblico
Son entidades de Salud no contribuyentes del Impuesto sobre la Renta.
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Son entidades no responsables del Impuesto sobre las Ventas.

OBLIGACIN DE EMITIR DOCUMENTO EQUIVALENTE POR PARTE DE LAS ESE


por empresas o entidades que presten servicios
Los hospitales pblicos no estn obligados a
pblicos domiciliarios, cmaras de comercio,
emitir factura de venta sino DOCUMENTO
notaras y en general los expedidos por los no
EQUIVALENTE, de acuerdo con lo establecido en
responsables del impuesto sobre las ventas que
la Resolucin 1001 del 8-04-97 Artculo 17, que
simultneamente no sean contribuyentes del
dice:
impuesto sobre la renta.
Artculo
17.
Otros
documentos
Una factura o documento equivalente se
equivalentes a la factura. Los expedidos por
expide cuando se hace entrega del original con el
Entidades de derecho pblico, incluidas las
lleno de los requisitos legales, y se conserva una
empresas industriales y comerciales del Estado y
copia. (Artculo 617 Estatuto Tributario).
Sociedades de Economa Mixta, donde el Estado
posea ms del 50% de su capital; los expedidos
CONTENIDOS MNIMOS DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE
Numeracin consecutiva
El Decreto 1001 del 97, Artculo 17
Descripcin especifica o genrica de bienes o
establece los contenidos mnimos de los
servicios
documentos equivalentes.
Fecha
Nombre o razn Social y NIT ( de la persona
Valor
o entidad a quien se efecta el pago)
NUMERACIN CONSECUTIVA
El documento equivalente debe llevar un nmero
que corresponda a un Sistema de numeracin
consecutiva, como sistema tcnico de control. Si
se trata de tiquetes expedidos por mquina

registradora podrn llevar prefijo alfanumricos,


alfabticos o numricos, sin que sea necesario
solicitar autorizacin de la numeracin.

AUTORIZACIN DE LA NUMERACIN
Como
los
hospitales
pblicos
emiten
DOCUMENTOS
EQUIVALENTES
A
LA
FACTURA, no es necesario la autorizacin de
numeracin. En el Articulo 3 de la Resolucin
3878 de 1996 hace referencia de la siguiente
manera:
Artculo 3. Casos en los que no se requiere
autorizacin de la numeracin. No ser
necesaria la autorizacin de la numeracin en la
expedicin de documentos equivalentes a la

factura, en las facturas expedidas por entidades


de derecho pblico incluidas las empresas
industriales y comerciales del Estado y
sociedades de economa mixta donde el Estado
posea ms del (50%) del capital, as como las que
expidan las entidades que presten servicios
pblicos domiciliarios, las cmaras de comercio,
las notaras, y en general, los no contribuyentes
del impuesto sobre la renta sealados en el
Estatuto Tributario.

SANCIN POR EXPEDIR FACTURAS Y DOCUMENTOS EQUIVALENTES SIN REQUISITOS


son objeto de la sancin de clausura o cierre del
Las siguientes actuaciones u omisiones por
establecimiento de comercio, oficina, consultorio
parte de los obligados a expedir factura o
o sitio donde se ejerza la actividad, profesin u
documento equivalente o por quienes la elaboran,
oficio, que se impondr previo traslado de pliego
CAPTULO .3 PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS
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de cargos para responder y se aplicar


clausurando por un da el sitio o sede respectiva.
No
expedir
facturas
o
documento
equivalente.
Expedir facturas sin requisitos.
Elaborar facturas con doble numeracin o sin
el cumplimiento de los requisitos exigidos
legalmente.
Obtener o utilizar de los obligados a
expedirlas facturas con doble numeracin.
Llevar doble facturacin.
Llevar doble contabilidad.
No registrar en la contabilidad una factura o
documento equivalente.
No presentar a las autoridades de Impuestos
el Libro Fiscal de Registro de Operaciones

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

Diarias. (Artculo 657 del E.T.)


Para efectos fiscales, los obligados a expedir
factura o documento equivalente o sustitutivo, no
podrn suplir su expedicin con documentos como:
Escrituras pblicas de compraventa, cuentas de
cobro, rdenes de trabajo, recibos de pago y
otros documentos diferentes a los sealados
anteriormente. En la Ley 488 de 1998 el Artculo
74 hace referencia a este aspecto.
En estos eventos, cuando se trate de entes
que prestan servicios pblicos, o cuando a juicio
de la direccin de Impuestos y Aduanas
Nacionales no exista un perjuicio grave, la
entidad podr abstenerse de decretar la
clausura, aplicando la sancin prevista en el
articulo
652
del
Estatuto
Tributario.

INSCRIPCIN DEL SOFTWARE DE FACTURACIN ANTE LA DIAN


A partir de la Resolucin 8998 del 24 de
Diciembre de 1998 expedida por la Direccin de
Impuestos y Aduanas Nacionales no es necesaria
la autorizacin del software por parte de la
DIAN, para la utilizacin de los mecanismos de
facturacin
por
computador
o
mquina
registradora POS.
ART1. Utilizacin optativa del sistema
aplicativo de facturacin. Las personas que
utilicen el mecanismo de facturacin por
computador o mquina registradora POS, tendrn
las siguientes opciones desde el primero de enero
de 1999:

Continuar aplicando los mecanismos de


facturacin por computador o mquina
registradora POS, que venan utilizando, sin
que requieran para ello de autorizacin del
software por parte de la DIAN, y
Utilizar el software aplicativo de facturacin
aprobado por la DIAN.
Esta Resolucin modifica las resoluciones
3878 de 199, 2002 de 1997, 3316 de 1997, 4022
de 1998 y 6305 de 1998.

LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO AL EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA, NO


ESTN OBLIGADAS A SOLICITAR NINGUNA AUTORIZACIN DEL SOFWARE DE FACTURACIN
ANTE LA DIAN.
VALOR TOTAL DE LA OPERACIN DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA
Debe incluirse en el monto total de la
operacin, independientemente de la forma de
pago. En el evento de expedirse la factura en
varias hojas, el valor de la operacin deber
constar en la ltima y podr subtotalizarse en
cada una de ellas.

Cuando haya lugar a hacer ajustes, por mayor


valor a la transaccin efectuada, deber constar
en una factura nueva. Cuando se realicen ventas o
prestacin de servicios las facturas debern
expedirse en idioma espaol y en pesos
colombianos.

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PERIODO QUE SE DEBE CONSERVAR LA FACTURA


conservar por un perodo mnimo de cinco aos
Por disposiciones del Artculo 632 del Estatuto
contados a partir del primero de enero del ao
Tributario, para efectos de control de los
siguiente al de su elaboracin, expedicin o
impuestos,
las
personas
y
entidades
recibo.
contribuyentes o no contribuyentes, debern
RECIBO DE CAJA
Fecha de expedicin.
Nombre del Cliente.
Concepto: abonando o cancelando X factura.
Valor recibido.
Forma de Pago.

Es un documento soporte para recaudar dinero


por la venta de un bien o servicio y sirve de
respaldo soporte tanto para Tesorera como para
Contabilidad. En ningn caso reemplaza la factura.
Debe contener como mnimo:

(d) REQUERIMIENTOS DE INFORMACIN PARA LA FACTURACIN


regmenes subsidiado y contributivo y que
algunos
procedimientos
son
cubiertos
mediante convenios, es necesario establecer
a qu planes corresponden los procedimientos
y/o servicios.

La facturacin es un proceso a travs del


cual se genera informacin. De los datos
suministrados depende la calidad de la factura
que, ante todo, debe ser verz y oportuna.
INFORMACION GENERAL.. Necesaria para el
manejo global del proceso de facturacin en la
empresa y tiene que ver con:

IDENTIFICACIN DEL HOSPITAL ESE:


Dado que todo documento equivalente debe
contener, razn social y NIT de la empresa.

PORTAFOLIO DE SERVICIOS. Denominacin


y clasificacin nica de los procedimientos y
servicios que la institucin brinda, acorde con
lo establecido en la resolucin No. 365 de
1999.

Denominacin y/o cdigo del centro de costos


ejecutor o generador del procedimiento. Esta
informacin es necesaria para la implantacin
del sistema de costos en la empresa, pues
permite conocer cunto factura, es decir,
cunto produce efectivamente cada centro de
costos del rea asistencial.

Dado que existen diferencias en los servicios


que cubren los planes de beneficios de los

TARIFAS. Las ESE deben aplicar las tarifas


establecidas en el Decreto 2423 de 1996.
Deben conocer la homologacin de los
procedimientos registrados en comparacin
con la Clasificacin nica de Procedimientos
en Salud, Resolucin N de 1999.

CONTRATOS VIGENTES. Deben tener


conocimiento preciso de los contratos de
prestacin de servicios con A.R.S., E.P.S.,
Minsalud, Direcciones de salud de los rdenes
local, distrital o departamental vigentes, y
condiciones establecidas en ellos, como:
objeto, servicios contratados, requisitos
exigidos para la prestacin de servicios,
manejo de copagos o cuotas de recuperacin,
etc.

USUARIOS. Involucra listado de afiliados a


las aseguradoras de los regmenes subsidiado
y contributivo, relacin de la poblacin
identificada por SISBEN y que an no ha sido
asegurada. Aunque en la mayor parte de los

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departamentos slo se tiene parcialmente


esta informacin en la medida que esta se
complete, mejorar la eficacia del proceso
de facturacin.

La clasificacin socioeconmica de la
poblacin y la aplicacin de las normas
existentes para la liquidacin de los servicios
prestados.
MARCO LEGAL. Los funcionarios involucrados
en el proceso de facturacin deben tener un
amplio conocimiento del sistema general de
seguridad social. Deben conocer los cambios y

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novedades legales.
INFORMACIN ESPECFICA. Es la que se
solicita a cada usuario en el momento de facturar
y est relacionada con:

USUARIO. Nombre, identificacin, edad,


sexo, domicilio, rgimen al que pertenece,
empresa aseguradora si es el caso.

SERVICIOS. Definicin y cantidad de


procedimientos realizados. Denominacin,
especificaciones
tcnicas
(forma
y
presentacin) de los medicamentos e insumos
mdico-quirrgicos suministrados.

(e) EJECUCIN DEL PROCESO DE FACTURACIN

En el proceso de facturacin mediante el


registro sistemtico
de todos los servicios
prestados por la I.P.S. y con base en unas tarifas
establecidas para cada una de ellos, se generan
los informes legales y administrativos requeridos
para el cobro respectivo.
La facturacin consta de tres pasos, que
como se ver en los captulos siguientes varan en
su secuencia,
duracin y
oportunidad,
dependiendo del servicio asistencial donde sea
brindada la atencin y de los procedimientos
establecidos en cada institucin. Pueden ser
desarrollados en forma manual o automatizada,
previo, simultnea, o posterior a la prestacin
de los servicios, previo o posterior al egreso del
paciente hospitalizado. Los tres pasos son:
1) IDENTIFICACIN
Y
REGISTRO
DE
INFORMACIN DEL USUARIO. En este
paso se precisa quin es el beneficiario o
demandante de atencin en los diferentes
servicios de la I.P.S., se establece o trata de
establecer el rgimen al que pertenece, y la
entidad aseguradora, y si se del caso e
procede, se solicitan los documentos y
requisitos exigidos para la atencin.

2) REGISTRO
DE
INFORMACIN
DE
PROCEDIMIENTOS. Una vez establecida la
identificacin del usuario, (o designada
alguna, si no ha sido posible su identificacin,
caso de N.N.) se registran la denominacin,
cdigo y cantidad de los procedimientos
realizados o solicitados, designacin, y
especificaciones
tcnicas
de
los
medicamentos e insumos solicitados o
suministrados.
3) LIQUIDACIN
DE
LOS
SERVICIOS
PRESTADOS. Luego se liquidan los servicios
prestados o solicitados, y se procede a la
elaboracin, expedicin y entrega del
documento equivalente a la factura que los
soporta. En el caso de usuarios afiliados a los
regmenes contributivo y subsidiado, y de
todos
aquellos
que
no
responden
directamente por el pago de la atencin, se
requiere de la recoleccin y consolidacin de
los documentos equivalentes, firmados por el
beneficiario de la atencin, para despus
cobrar.
A. Ayudas para realizar adecuadamente la
liquidacin de servicios. La base de este trabajo
es la comprensin adecuada de los contratos y

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manuales de tarifas, referidos anteriormente.


Cada rea del hospital que presta un servicio es la
responsable de dar la informacin completa y
correcta facturacin, para permitir la liquidacin
individual por paciente, y por ende, su cobro.
Cuando la facturacin es automatizada, sta
responsabilidad recae sobre: (a) los funcionarios
del rea que registran en el computador la
informacin sobre los servicios prestados y
entregan los soportes para el cobro y (b) un
funcionario(s) que se encarga de alimentar el
computador con la informacin sobre los servicios
prestados.
La ventaja de la primera opcin es que los
funcionarios de los centros de produccin,
conocen mejor los servicios y pueden descubrir
errores o incoherencias en los soportes de cobro,
que no seran detectados por los digitadores de
facturacin o de sistemas:
Bajo cualquiera de las dos modalidades o si el
documento equivalente a la factura es manual, el
trabajo de captura de datos debe hacerse a
diario, por las siguientes razones :
En todo momento se debe tener
informacin disponible, para conocer
estado de cuenta de un paciente.

la
el

De antemano se prevn posibles problemas


para el cobro de algn servicio, que se
remedian con anterioridad a su retiro.
Se disminuye la subfacturacin por requisitos
incompletos y por problemas insolubles, una
vez el paciente haya salido del hospital.
El trabajo se hace ms regular durante todo
el mes y se evitan sobrecostos por horas
extras, dominicales o festivos, producto de
una acumulacin innecesaria.
Se agiliza la salida del paciente.
B. Ayudas para realizar adecuadamente el
archivo de documentos. El objetivo del archivo
es almacenar todos los soportes de cobro
radicados en facturacin hasta que termine el
servicio y se genere una cuenta de cobro

consolidada. Ello implica organizar eficientemente


los documentos para que en cualquier momento
sean encontrados y consultados.
1.

Obtenga la radicacin de los documentos


recibidos y liquidados.

2. Clasifquelos segn su organizacin del


archivo. Algunos ejemplos de clasificacin de
archivos.
Por paciente ambulatorio y hospitalizados
Por empresas contratantes
Por pacientes activos y egresados ( pasivos)
Por nombre ( alfabtico) o por cdigo (
numrico)
Combinaciones de las anteriores
3. Para los pacientes admitidos ( ambulatorios y
hospitalizados) y utilizando las hojas de
admisin o las rdenes del contratante, abra
nuevas carpetas o haga cambios en el archivo,
colocando rtulos con los nombres de los
pacientes.
4. Con el paquete de documentos o soportes,
recibido de radicacin y liquidacin, ubique
cada paciente en el archivo y ordnelos de
acuerdo con la clasificacin enunciada .
5. Reclame a los responsables de facturacin la
lista de los paquetes y entrguela en forma
ordenada al encargado de la elaboracin del
consolidado o cuenta de cobro.
C. Revisar y corregir las cuentas. El
objetivo de esta actividad es garantizar la
calidad de la
facturacin de los pacientes
ingresados al Hospital, revisando que estn bien
registrados todos los servicios prestados y la
liquidacin
segn
el
manual
de
tarifas
correspondiente a la empresa contratante. As
como producir la liquidacin individual o cuenta
de cobro respectiva facilitando la salida del
paciente. El proceso de revisin es el siguiente :
Solicitar a archivo los soportes de los
pacientes que tienen salida en el da y de los
ambulatorios cubiertos por un contrato, a quienes
se les haya prestado servicios.

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Solicitar a las reas soportes de servicios


prestados a estos pacientes recientemente y que
no hayan llegado a facturacin.
Revisar si cada soporte est anotado
correctamente en el computador y si todos los
existentes son los nicos registrados o si sobran.
De lo contrario, buscar el soporte o anular el
registro.
Imprimir la liquidacin individual por paciente.
Asignar a la liquidacin individual el nmero
consecutivo respectivo y envelo a contabilidad.

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soporte, a la entidad contratante, en los plazos


respectivos.
D.
Ayuda
para
corregir
errores
posteriores a la entrega. Las equivocaciones en
las cuentas muestran fallas en procedimiento
desde el punto de vista administrativo o clnico.
Es muy importante hacerles seguimiento para
entender los problemas. Se debe igualmente
corregir la falla en el menor tiempo posible, para
lo que se propone el siguiente proceso:

Reunir cada paquete de soportes de un


paciente con su liquidacin individual impresa . Si
esta rea es la responsable de la elaboracin de
la cuenta de cobro o consolidado se elabora la
cuenta de cobro de acuerdo con el perodo
respectivo.
Organizar fsicamente la cuenta
y sus
soportes segn los requisitos particulares del
contratante como : Cartas de presentacin de la
cuenta, ganchos, sobres, bolsa, carpetas, etc.
Registrar los datos bsicos de las cuentas de
cobro. Es muy importante hacer un control del
trabajo de facturacin conjuntamente con
cartera. Se debe hacer un seguimiento de las
cuentas producidas hasta que se paguen.
Igualmente se debe llevar un control sobre la
rapidez del trabajo de facturacin y su precisin.
Esto puede hacerse registrando en un libro los
datos bsicos de cada liquidacin individual
producida: nombres del paciente, y del
contratante, valor facturado, nmero de cuenta,
fecha y hora de salida del paciente, fecha y hora
de entrega.
Entregar la cuenta al paciente (particular), o
si est cubierto por un contrato, entregue estas
cuentas a cartera si es la responsable de realizar
la entrega al contratante. El proceso termina
hasta la radicacin de la cuenta de cobro, con su

Cada vez que el gestor le devuelva una cuenta


bsquela en el libro de seguimiento de
cuentas y registre los datos ms importantes
como fecha de devolucin de la cuenta
(recepcin en facturacin), Fecha de entrega
de la cuenta ( Cartera), Valor del error, Tipo
o tipos de errores.
El responsable del rea analiza el motivo de la
devolucin, identifica el error y da
instrucciones pertinentes al liquidador y
revisor de cuentas, para evitar cometer
errores. Los errores ms frecuentes son :
Mala interpretacin del Manual de tarifas al
liquidar algn servicio.
Informacin incompleta en la cuenta de cobro
o en los soportes en cuanto a los datos del
paciente, o a los servicios cobrados.
Errores de mecanografa, letras o nmeros o
repisados.
Cuentas enviadas en el periodo que no
corresponde segn la fecha de atencin al
paciente.
Falta de firmas o sellos que las empresas
contratantes exigen, etc.
El responsable de la cuenta revisa y corrige
el error.
El responsable de la cuenta entrega al rea
de cartera los documentos con los soportes
corregidos, para que se d respuesta en los
plazos establecidos al contratante, para su
cobro.

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3.3.5.

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Recaudo

cosmticos no cubiertos en el POS, y no se


cuenta con un seguro adicional que cubra
estos servicios.

Este proceso se activa cuando en la atencin


al usuario para la prestacin de un servicio de
salud, existe un pago del usuario a travs de un
recaudo inmediato, ya sea parcial mediante
copago, cuota de recuperacin o cuota
moderadora o de la cancelacin total del servicio.

Los usuarios deben realizar pagos parciales a


ttulo
de
COPAGOS,
CUOTAS
MODERADORAS
O
CUOTAS
DE
RECUPERACIN, dependiendo del tipo de
afiliacin al sistema general de seguridad
social en salud. El monto de estos pagos para
los afiliados al rgimen subsidiado y los
vinculados es un porcentaje del total del valor
de los servicios prestados. Este porcentaje
vara dependiendo de la clasificacin socioeconmica. El monto de los pagos efectuados
por los afiliados al rgimen contributivo es
definido por las EPS, y no excede los lmites
fijados por la normatividad vigente.

El cobro efectivo y oportuno de los servicios


ofrecidos les permite a las instituciones
sobrevivir, adquirir los recursos requeridos para
brindar servicios con altos estndares de calidad,
ampliar la oferta de beneficios y ofrecer ms y
mejores servicios para y por los usuarios, objeto
fundamental del quehacer cotidiano de las
empresas sociales del Estado.
En este proceso el recaudo directo que
proviene del usuario, corresponde segn sea el
caso al pago de cuotas moderadoras y copagos en
el rgimen contributivo, a copagos en el rgimen
subsidiado, a cuotas de recuperacin en caso de
los vinculados y a pagos totales en el caso de los
particulares. Para realizar el recaudo se debe
contar con la factura o el documento equivalente,
donde est liquidado el valor de la atencin y se
establezca el monto que debe pagar el usuario.

Dependiendo del tipo de vinculacin del


usuario, el servicio prestado y la causa externa
que origin el servicio, se define si el usuario est
obligado o no a efectuar pagos por los servicios
prestados.
Los usuarios deben cancelar directamente a
la IPS, la totalidad de los servicios prestados
cuando:
Se es vinculado con capacidad de pago, es
decir, no est afiliado al rgimen contributivo
y su clasificacin socioeconmica por SISBEN
es IV, V o VI.
Cuando
se
realizan
procedimientos

Los copagos, cuotas moderadoras y cuotas de


recuperacin, aplican para los servicios
ambulatorios y de hospitalizacin.

No se efectan pagos directos de los usuarios


a las IPS cuando:
Se es vctima de accidentes de trnsito.
Se es vctima de eventos catastrficos y
terroristas.
Se reciben servicios del Plan de Atencin
Bsica.
Se reciben servicios de atencin inicial de
urgencias.
Se est embarazada.
Se es menor de un ao.
Se es indgena y/o indigente.

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3.3.6.

Admisin del usuario ("Admisiones")

Es el proceso mediante el cual la E.S.E.


realiza actividades conducentes a recibir y
admitir al usuario a un servicio de hospitalizacin
o de observacin en urgencias. Es usualmente
realizado por el servicio de "ADMISIONES" en
los hospitales.
En esta etapa se identifica al usuario y se
comprueban sus derechos para abrir la cuenta de
forma manual o automatizada y contabilizar sus
das de estancia. En esta "cuenta" se seguirn

3.3.7.

registrando todos los servicios y se consignarn


las respectivas notas de cargo de cada servicio
prestado o insumo consumido.
Esta ADMISIN debe realizarse siempre al
ingreso y no al momento del egreso del paciente.
Por ello debe ser implementado, segn el diseo
organizacional del hospital, como parte de la
Unidad de Atencin al Usuario, como funcin de la
Dependencia de Facturacin y en otros casos
Centrales de Admisin.

Recepcin del usuario en los centros de produccin

Tiene dos finalidades: una administrativa y


otra tcnica. La primera consiste en verificar la
identidad del paciente, el pleno cumplimiento de
los requisitos administrativos exigidos para la
prestacin del servicio. La tcnica tiene por

3.3.8.
familia

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objeto tranquilizar al usuario, prepararlo


psicolgicamente para recibir el servicio
requerido y garantizar el cumplimiento de las
recomendaciones realizadas para el xito del
procedimiento.

Trmite de salida y orientacin al usuario y a su

Luego de que se le ha prestado el servicio de


salud y se le ha definido al usuario su plan
teraputico y la conducta para seguir, se debe
apoyar el retiro del usuario de la entidad,
verificar el cumplimiento de los trmites
administrativos y de acuerdo con las pautas
asistenciales trazadas.

As, el usuario podr ser remitido a otra


entidad o IPS, trasladado de servicio, enviado al
domicilio o citado nuevamente a control. La labor
del Hospital es garantizar que el usuario llegue a
su destino final, con la informacin sobre los
requisitos para seguir y sobre la aplicacin del
plan teraputico trazado.

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3.4. ATENCIN AL USUARIO EN LOS SERVICIOS


AMBULATORIOS
Los servicios son una serie de servicios asistenciales que la institucin presta a los usuarios
en fechas y horas programadas con antelacin y que no lo obligan a pernoctar en la institucin.
Ver Flujograma de Servicios Ambulatorios.

1.

ENTREGAR y RECIBIR INFORMACIN del usuario.

2. DISPONER LOS REGISTROS CLNICOS del usuario

ADMITIR

3. PROGRAMAR y CITAR LA ATENCIN requerida por el Usuario.


4. FACTURAR los servicios solicitados por el usuario y RECAUDAR el valor de
pago directo del usuario.

PRESTAR
EGRESAR

3.4.1.

5. RECIBIR al usuario en el Servicio Ambulatorio.


6. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD especfico.
7. ORIENTAR al usuario y la familia.

Admitir al usuario del servicio ambulatorio. Ver Flujograma

Admitir en el Servicio Ambulatorio. ANEXO.

(a) ENTREGAR Y RECIBIR INFORMACIN DEL USUARIO


Qu informacin se brinda en el servicio
ambulatorio? Servicios asistenciales ofrecidos
por la institucin, profesionales que prestan
servicios, horarios de atencin, requisitos
exigidos para la atencin, costos, derechos y
deberes de usuarios, instrucciones y cuidados
especiales para procedimientos.
Cmo se
entrega la informacin
solicitada por el
usuario en el servicio
ambulatorio? En la UAU o en alguna unidad
funcional de la E.S.E. Esta procede a otorgarla si
es de su competencia; de lo contrario remite al

usuario a la unidad competente para que satisfaga


su necesidad de informacin. Esta demanda puede
hacerse por va telefnica.
Qu opciones tienen los hospitales E.S.E.
para otorgar informacin a los usuarios en el
servicio ambulatorio? Independiente del grado
de complejidad y de la demanda que tenga la
institucin, debe prestar el servicio. Para el
efecto puede:
Designar esta labor a un funcionario de una
dependencia, que realiza otras actividades
que tienen que ver con la atencin a los
usuarios, como facturacin, dar citas,

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manejar caja, etc.


Designar a un funcionario para que realice
esta actividad al ingreso del servicio
ambulatorio.
Involucrar este proceso dentro de la unidad
de atencin al usuario, donde uno o varios de
los funcionarios del rea reciban y entreguen
informacin
a
los
usuarios,
incluso
simultneamente con otros procesos: citas,
admisin, etc.
La Unidad de Atencin al Usuario (UAU) debe
estar en capacidad de informarse e informar a
los usuarios y/o a sus familiares aspectos como:
Cules son los deberes y derechos de los
usuarios.

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Cules son las instrucciones previas para


realizacin de procedimientos.
Cules son los requisitos exigidos para la
prestacin del servicio.
Cmo se presta este servicio.
Con qu recursos cuenta la Institucin para
prestar el servicio.
Cules son los riesgos y beneficios de los
servicios requeridos.
Cul es el mdico responsable del paciente y
su equipo de trabajo.
Qu es un plan de beneficio.
Costo de servicios y monto de copagos o
cuotas de recuperacin.

(b) DISPONER LOS REGISTROS CLNICOS DEL USUARIO.


Para
desarrollar
cualquier
actividad
asistencial es necesario tener a disposicin del
personal tratante, la historia clnica donde se
consigue la informacin pertinente.
Adems de la historia clnica, se debe
disponer de registros clnicos secundarios, para

facilitar la utilizacin y el acceso a la informacin


consignada en la Historia Clnica, o a ciertos
datos derivados de ella. Para la disposicin de la
historia clnica se deben efectuar las siguientes
acciones:

IDENTIFICAR EL CDIGO O NMERO DEL REGISTRO CLNICO


cdigo de registro clnico asignado.
Si el usuario no recuerda o no conoce su
Llenar carn de identificacin de usuario con
cdigo, con su nombre y apellidos se busca en
nmero o cdigo del registro clnico.
fichero ndice.
Continuar con los pasos que se describen
Si el usuario no tiene registro clnico? Se
cuando ya tiene historia clnica.
asume que es nuevo y se le asigna un registro
Si el usuario tiene historia clnica o ya se le ha
clnico, as:
asignado una, se contina con las siguientes
Verificar que efectivamente no aparece
acciones:
registrado en el tarjetero ndice.
1. Se programa el servicio solicitado.
Registrar en tarjetero ndice y carpeta de
2. Se comunica a archivo sobre el servicio
historia clnica los siguientes datos:
solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se
Documento de identificacin.
brindar el servicio.
Nombre y apellidos.
3. Horas antes o el da anterior al servicio con la
Nombre de los padres.
programacin de servicios se localizan los
Domicilio.
registros clnicos en el archivo y se envan o
Fecha y lugar de nacimiento.
llevan donde se dar atencin a los usuarios
Sexo.
para que en ellos sea consignada la
Asignar cdigo, consecutivo o nmero de
informacin pertinente a la atencin recibida.
identidad.
4. Retorno del registro clnico al archivo de la
Registrar en fichero ndice el nmero o
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institucin.
5. Reubicacin del registro clnico en archivo.
Dependiendo del nivel de complejidad de la
institucin de la organizacin de sus servicios, la
programacin de actividades puede ser realizada
por los siguientes funcionarios:
El servicio que asigna las citas programa los
servicios. La comunicacin es implcita cuando
archivo forma parte de la dependencia que
programa de servicios, o requerir de su
recoleccin cuando lo hacen otras dependencias
ajenas a archivo. Los auxiliares de archivo buscan
y localizan los registros clnicos.

servicios puede ser efectuado por personal del


archivo o por las unidades prestadoras de
servicios asistenciales.
El retorno de los registros clnicos de las
unidades prestadoras de servicio a archivo puede
ser realizado por los funcionarios de archivo o
de las unidades prestadoras de servicios
asistenciales.
De cualquier manera el archivo lleva un
registro escrito donde deja constancia del
movimiento de los registros y de quien est
respondiendo por ellos cuando salen del deposito
de archivo.

El envo a las unidades prestadoras de

(c) PROGRAMACIN LOS SERVICIOS AL USUARIO


Los servicios
programacin, son:

que

son

susceptibles

de

LOS
SERVICIOS
BSICOS
DE
TIPO
AMBULATORIO:
Consulta mdica general y
especializada, actividades de promocin y
prevencin, de Salud Oral y procedimientos
diagnsticos o
teraputicos ambulatorios.
Adems, la hospitalizacin programada.
LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN SU
COMPONENTE AMBULATORIO: Intervenciones

quirrgicas electivas y ambulatorias, exmenes y


procedimientos de apoyo diagnstico. Actividades
y procedimientos de soporte teraputico:
Rehabilitacin, banco de sangre, unidad renal etc.
Una forma de programacin de los servicios
ambulatorios ocurre cuando la atencin se presta
el mismo da de la solicitud y a libre demanda de
los usuarios lo que implica el ordenamiento de las
solicitudes de atencin o turnos. Esta asignacin
se limita a la oferta disponible de servicios.

(d) FACTURACIN Y RECAUDO DEL PAGO POR LOS SERVICIOS AMBULATORIOS


SOLICITADOS POR EL USUARIO
Los servicios se liquidan y cobran de acuerdo
con las cuotas moderadoras, copagos y cuotas de
recuperacin que les corresponde pagar a los
usuarios. Para ello se presentan varias opciones
que tienen que ver con la forma cmo se organiza

la prestacin de los servicios al usuario, el nivel


de complejidad de la institucin y el desarrollo
tecnolgico que permite optimizar el rendimiento
del recurso humano.

3.4.2 Prestar el servicio de salud al usuario. Ver flujograma prestar


servicios de salud ambulatorios. ANEXO.

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(a) RECEPCIN DEL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO


Ofrecerle tranquilidad y confianza.
Es necesario verificar que los recursos definidos para la atencin del usuario estn dispuestos.

(b) PRESTACIN DEL SERVICIO DE SALUD


De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atencin.

3.4.3. Egresar al usuario del Servicio Ambulatorio.

Ver flujograma

egresar usuarios del servicio ambulatorios

(a) ORIENTAR AL USUARIO Y A LA FAMILIA.


Al terminar la prestacin del servicio asistencial el mdico o profesional tratante, debe:
Entregar al usuario las rdenes mdicas pertinentes.
Informar al paciente sobre los procedimientos realizados y eventualmente, los hallazgos y/o el estado
general encontrado, las recomendaciones necesarias, Indicar los tratamientos y conductas para seguir,
posibles consecuencias o efectos colaterales del procedimiento realizado o tratamiento prescrito,
fecha de prximo control, si se requiere, pasos para solicitar la programacin de los servicios
asistenciales requeridos para su tratamiento o diagnstico.
Expedir las incapacidades mdicas o laborales pertinentes.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

110

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Usuario

Unidad de Atencin al Usuario

Dependencia de Facturacin

Entregar y recibir Informacin


Liquidar y Emitir
Factura

Solicita servicio
Ambulatorio

Fact. Fuente
Pago

Usuario orientado y
ubicado

Factura
Paciente
Identificar Usuario y
archivar soportes

Dependencia
Cartera
No

Cuota Rec./
copago/
C.mode?

Si

Particular
?

No

Asegurad
o?

Si

Si
Solicitar carn de
afiliacin.

No

1
Verificar B. Datos
MunicipioDpto

Si

Sisbenizad
o.?

Registrar datos bsicos de


identificacin

No

No
No esta?

Programar y asignar citas


mdicas

Si

Negociar cuota
recuperacin

Clasificar
Clasificar

Programa Carn Citas


cin

Direccin Local
Salud

Disponer Registro
Clnico
e ingresar remisin
H.Clinica

Recibo Caja

Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar

Cobrar

Acuerdo y VoBo en la orden


de pago

Registro
Clnico?

No

Abrir Registro
Clnico

Archivo
Clnico
O. Pago

Si

Ubicar Registro Clnico

R. Clnico

Eximido
total?

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Unidad de Produccin

Dependencia Facturacin

1
Liquidar y Emitir
Factura
Decidir Conducta

R. Clnicos

Fact. Fuente
Pago
Si

Proc. Dx o
Tx?

Recibir Paciente

Factura
Paciente

O. Servicios
Oficina
Cartera

No

-Verificar requisitos tcnicos


-Orientaciones sobre servicio a prestar
-Abrir notas de cargo de
Procedimientos e Insumos.

Si

Ciruga
?

Contrib. o
Particular?

O. Ciruga

No

Copagoo
Cuota

Si

Si

No

No

No
Recaudo?
Si

Remi
sin

Remisin?
R. Clnicos

Si
Cobrar

No

1
Prestar Servicios de
Salud

Hospitaliz Si
ar?

O.
Hospitaliz.

No
Frmulas

Remi
sin

O. Ciruga

Negociar Copago o Cuota


de Recuperacin

O. Hospit.
Actualizar R. Clnicos
Generar Notas Cargo
Incapa
cidad?
R. Clnicos

Recibo Caja

No
Acuerdo en la negociacin y
VoBo en el comprobante

Si

Notas cargos
Incapaci
dad

Comprobante
de Pago

No

Eximido
Total?
Si

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Unidad de Produccin

Unidad Atencin Usuario

Usuario

No
Remisin?

Consideraciones Mdicas
sobre, Cirugas,
Hospitalizacin,Controles

Si

Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 )
Disponer recursos de
Remisin
Consideraciones Mdicas
Perfil IPS de Remisin
Condiciones de Remisin

Elaborar Resumen de
Atencin

Sale de la Institucin

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
SERVICIOS AMBULATORIOS
Unidad Atencin
Usuario

Usuario

Oficina
Facturacin

2
Informar al Usuario
o
Acompaante

Solicita servicio
Ambulatorio

Unidad
Produccin

4
Liquidar Servicios y
Emitir Factura

Identificar y
Combrobar Derechos

Asegurad
o?

Factura
Paciente

Focalizar y clasificar

Programar y Dar
citas

Si

O.Mdica

R.Clnicos

Si
Si

No

Hospitaliza
cin?

O.Hospita
lizaci.

No
Si

O.Remisi
n.

Recibo Caja

No
Si

Registro
Clnico?

Ciruga
Ambul.?

Si

No

No

Frmula

Disponer Registro
Clnico

Incapacid
ad

1
Termina servicio
Ambulatorios

Ciruga No
Ambulator
ia?
Si

Decidir Conducta

Remisin?

Notas cargo,
consumo

Recaudo?

Cobrar

D.L.S.

Oficina
Cartera

Clasificar

Prestar Servicios
Actualiza R.Clnico

No

Si

No

Recibir Paciente
Prestar servicios

Procedimie
ntos?

Fact. Fuente
Pago

Salas
Cirugas Ambulatorias

O.Ciruga

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ATENDER EL USUARIO EN SALAS CIRUGA AMBULATORIA
Unidad Salas Cirugas Ambulatorias

U. Atencin Usuario

Dependencia Facturacin

Ciruga Ambulatoria

Usuario

Liquidar y Emitir
Factura

Fact. Fuente
Pago

Recibir Paciente

Factura
Paciente

O. Ciruga
R. Clnicos
Oficina
Cartera

Contrib. o
Particular?

No

Copagoo
Cuota
Si

-Verificar disposicin deRecursos


-Ubicar y presentar Equipo Ttrabajo
-Abrir notas de cargo de
Procedimientos e Insumos.

No
Si
No
Recaudo?
Si
Cobrar

R. Clnicos

1
Prestar Servicios de
Salud

Servicios
adicionales?

Recibo Caja

Negociar Copago o Cuota


de Recuperacin

Si

O. Servicios

2
Acuerdo en la negociacin y
VoBo en el comprobante

No
No

R. Clnicos
Actualizar R. Clnicos

Fin de
Ciruga?

Comprobante
de Pago

Si

Cosideraciones Mdicas
Control Mdico

No

Eximido
Total?
Si

Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 )
Elaborar Resumen de
Atencin

1
Fin Atencin

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

3.5. ATENCIN AL USUARIO EN SERVICIOS DE


HOSPITALIZACIN
En un servicio de hospitalizacin se identifican tres momentos: Admisin, prestacin del servicio y egreso.
A su vez, cada momento tiene sus procesos o procedimientos muy particulares para cada uno de los estados
definidos. Su caracterstica principal es prestarles servicios asistenciales y despus cobrar por los
servicios. Ver Flujograma Servicios de Hospitalizacin. ANEXO.

Proveniente de servicios ambulatorios


1) ENTREGAR la INFORMACIN solicitada por el Usuario
2) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalizacin y apertura de la cuenta

ADMITIR

Proveniente de servicios de observacin/hospitalizacin urgencias o de otros


servicios de hospitalizacin.
3) TRASLADAR al paciente
Proveniente de servicios de consulta/procedimientos urgencias
4) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalizacin y apertura de la cuenta
5) RECIBIR al usuario en el Servicio de Hospitalizacin.

PRESTAR

6) PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD especfico. Trasladar un usuario hacia


quirfanos o hacia otro servicio
7) REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS al Usuario durante la Hospitalizacin.
8)
9)
10)

EGRESAR

11)
12)
13)
14)
15)
16)

3.5.1

SALIDA hacia Domicilio


FACTURAR los servicios prestados al usuario.
TRAMITAR la salida del paciente.
ORIENTAR al Usuario y a la familia.
REMISIN hacia otra IPS
FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario.
TRAMITAR la salida del usuario.
ORIENTAR al Usuario y a la familia
EGRESO por defuncin
FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario.
TRAMITAR la salida del usuario
ORIENTAR al Usuario y la familia.

ADMITIR A LOS USUARIOS en hospitalizacin

Es el proceso o procedimiento mediante el cual el usuario ingresa a la institucin para la prestacin de un


servicio asistencial. se identifican varios procedimientos como entregar informacin solicitada por el
usuario, ingresar al usuario a la institucin y hacer la apertura de su cuenta. Ver Flujograma Admisin del
Usuario en el Servicio de Hospitalizacin. ANEXO.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

(a) ENTREGAR INFORMACIN SOLICITADA POR EL USUARIO


La Unidad de Atencin al Usuario (UAU)
debe informarse e informar a los usuarios y/o a
sus familiares aspectos como:
Sus deberes y derechos.
Servicio al que va a ingresar.
Instrucciones para procedimientos especiales
Requisitos exigidos para la prestacin del
servicio.
Cmo se presta este servicio
Recursos de la institucin para prestar el
servicio.

Riesgos y beneficios de los servicios


requeridos.
Horarios de atencin de visitas.
Cama asignada al paciente.
Mdico responsable y su equipo de trabajo.
Estado del familiar hospitalizado.
Resultados de los procedimientos realizados y
los pendientes de realizar.
Diagnstico y pronstico .
Costo de servicios y monto de copagos o
cuotas de recuperacin.

(b) INGRESO DEL USUARIO A LA HOSPITALIZACIN Y APERTURA DE LA


CUENTA ADMISIONES
Es el proceso mediante el cual la UAU
identifica al usuario y comprueba sus derechos:
esto con el objeto de abrir la cuenta a travs de
dos alternativas: cuando la actividad es realizada
por la UAU o por Facturacin.
Cuando un usuario ingresa a la institucin se
pueden presentar dos situaciones:
1. Proviene de un servicio ambulatorio. Trae
una orden mdica, refrendada o autorizada por
una aseguradora.
2. Es remitido de observacin/hospitalizacin
urgencias. Se caracteriza por una orden de
traslado, la enfermera jefe o encargada debe
verificar la orden de hospitalizacin firmada por
el mdico y los registros clnicos generados en
urgencias o en el servicio origen de la atencin,

3.5.2.

con el objeto de disponer de los recursos bsicos


necesarios como una cama, por ejemplo.
El formato de traslado debe ser enviado a la
dependencia de facturacin para el respectivo
registro de la novedad. En caso de que el proceso
de facturacin se encuentre automatizado y
descentralizado, esta actividad debe asumirla el
encargado de la transcripcin en el servicio.
Cuando el usuario no est asegurado, la
institucin debe focalizarlo y clasificarlo al
usuario con el objeto de determinar una fuente
de pago doliente de la cuenta del paciente.
Para mayor informacin ver Ingreso de
Paciente en el Servicio de Atencin Ambulatoria
o de Urgencias.

PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD

Ver Flujogramas de Atencin del Usuario en el Servicio de Hospitalizacin. ANEXO.

(a) RECIBIR AL USUARIO EN EL SERVICIO


El momento de recibir al usuario en el servicios de hospitalizacin se debe:
Verificar que los recursos definidos para la atencin del usuario estn dispuestos.
Recibir y acoger al usuario en el servicio, ubicarlo en la cama asignada y presentar al equipo de trabajo.
Realizar un inventario de recursos que se le entregan al usuario.
Abrir las respectivas notas de cargo de procedimientos e insumos.
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
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(b) PRESTAR LOS SERVICIOS DE SALUD


De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atencin.

(c) TRASLADAR EL USUARIO A UN NUEVO SERVICIO


La jefe de enfermera o el encargado, debe generar la orden de traslado, con base en lo sealado por
el mdico tratante, teniendo en cuenta la disponibilidad de cama y dems recursos bsicos necesarios para
el efecto. La orden debe ser enviada a la oficina de facturacin para su respectiva actualizacin.
En caso de una ciruga, la jefe de enfermera o el encargado debe enviar la orden mdica a la UAU para
que programe y contacte a los acompaantes o familiares del paciente y se les suministre informacin.

(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO DURANTE LA


HOSPITALIZACIN
Se recomienda que tan pronto como suceda un evento o se registre en las diferentes NOTAS DE
CARGOS de SERVICIOS PRESTADOS y/o de INSUMOS establecidos y reportar al servicio de
facturacin segn los turnos de envo en el manual de procesos y procedimientos. VER FORMATOS
MODELO.

3.5.3. SALIDA DEL USUARIO DEL SERVICIO DE


HOSPITALIZACIN
El usuario termina su estada en la institucin, el mdico tratante genera una orden de salida, ya sea
para el domicilio del usuario por el restablecimiento de su salud, para otra IPS por considerarlo paciente
crtico o por defuncin. Ver Flujogramas de salida del Usuario en el Servicio de Hospitalizacin. ANEXO.

(a) FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO


HACIA EL DOMICILIO. El procedimiento de liquidar es una actividad continua activada por una nota
de cargo y/o de consumo, con el fin de no generar cuellos de botella en el momento de salir el paciente y en
el subregistro la cuenta.
La factura se activa por una orden de salida emitida por el mdico tratante del usuario. Antes, se debe
verificar la identificacin del paciente, la fuente de pago, el nivel socio-econmico y la certeza de que
todos los servicios prestados hayan sido liquidados segn el manual de procedimientos y tarifas.
Con la factura se cobran copagos, cuotas de recuperacin o totales. Una vez el recaudador reciba el
pago, genera y entrega al usuario o acompaante su respectivo paz y salvo.
REMITIDO HACIA OTRA IPS. El procedimiento de liquidar es una actividad continua y es activado
por una nota de cargo y/o de consumo, esto con el fin de no generar cuellos de botella en el momento salir
el paciente y subregistro en la cuenta.
El procedimiento de emitir una factura es activado por una orden de remisin emitida por el mdico
tratante del usuario, antes de proceder a emitir la factura se debe verificar la identificacin del paciente,
la fuente de pago, nivel socio econmico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

113

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

liquidados segn el manual de procedimientos y tarifas.


Una vez el paciente o acompaante se acerque a la oficina de facturacin, se debe tener la factura
lista, realizar el cobro de copagos, cuotas de recuperacin o el cobro total de la factura y una vez el
recaudador reciba el pago, genere y entregue al usuario o acompaante su respectivo paz y salvo.
POR DEFUNCIN. La actividad de facturar y cobrar los servicios prestados a un paciente que termina
en defuncin es similar a los eventos de egreso anteriores dirigida a sus acompaantes o familiares.

(b) TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE


HACIA EL DOMICILIO. Este procedimiento
se activa con el paz y salvo entregado por
facturacin. La oficina de Facturacin debe
cerrar cuentas y archivarlas en su respectiva
fuente de pago de acuerdo con lo establecido en
el manual.
La UAU debe diligenciar el formato resumen
de atencin segn resolucin 3905 de 1994, y
hacerlo firmar por las personas responsables de
la informacin.
REMITIDO A OTRA IPS. Se deben preparar
los recursos bsicos para la remisin del paciente
como la disposicin de transporte, personal
mdico y/o paramdico e insumos de apoyo
asistencial. Este procedimiento se activa con el
paz y salvo emitido por el servicio de facturacin.
La UAU debe diligenciar el formato resumen de
atencin segn resolucin 3905 de 1994,
debidamente
firmada
por
las
personas

responsables de la informacin. Diligenciar


formato de remisin o autorizacin de EPS, ARS,
IPS red de prestacin y Secretaras de Salud de
los Departamentos/Municipios de acuerdo con el
Decreto 2759/91 Ley 10/1991 Sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
POR DEFUNCIN. Este procedimiento se
activa con el paz y salvo emitido por el servicio de
facturacin, la oficina de Facturacin, debe
realizar actividades de cierre de cuentas y
archivo de la misma en su respectiva fuente de
pago de acuerdo al procedimiento de archivo
establecido en el manual. El mdico tratante debe
diligenciar el formato de defuncin.
Se debe diligenciar el formato de resumen
de atencin segn resolucin 3905 de 1994,
debidamente
firmadas
por
las
personas
responsables de la informacin.

(c) ORIENTAR AL USUARIO Y LA FAMILIA


HACIA EL DOMICILIO. Informacin al
usuario o a su familia acerca de las
recomendaciones definidas por el mdico
tratante y de la prestacin de servicios para
Control Mdico o inquietudes del usuario.
REMITIDO
Recomendaciones

HACIA
definidos

OTRA
por el

IPS.
mdico

tratante, perfil de la IPS a donde ser


trasladado el paciente, condiciones y causas del
traslado.
POR DEFUNCIN. Guiar a los familiares o
acompaantes en el manejo de esta situacin,
como disponer de los recursos para tramitar los
requerimientos exigidos por la ley.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIN
Usuario

Unidad de Atencin al Usuario

Solicita servicio
Hospitalizacin

Entregar y recibir Informacin

O. Hospitalizacin o
Remisin

Usuario orientado y
ubicado

Comprobar Derechos

Si

Particular
?

No

No

Verificar B. Datos
MunicipioDpto

Si

Sisbenizad
o.?
No

No
No esta?

Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar

Si

Asegurad
o?

Si

Solicitar tarjeta de
afiliacin,
autoliquidacin ISS o
formulario Unico de
Afiliacin.

Registrar datos bsicos de identificacin


para apertura de cuenta y archivar
soportes

Disponer Registro Clnico


e ingresar remisin en Historia
Clnica

Clasificar
Clasificar

Registro
Clnico?

No

Abrir Registro
Clnico

Si
Direccin Local
Salud
Ubicar Registro
Clnico

R. Clnico

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIN
Unidad de Produccin

Dependencia de Facturacin

Unidad Atencin Usuario

Usuario

Si
Domi
cilio?

Consideraciones Mdicas
Control Mdico

No

Remi
sin?

R.Defuncin

Si

Negociar Copago o Cuota


de Recuperacin

Incapaci
dad
O. Remisin

O. Salida

Acuerdo en la negociacin y VoBo


en el comprobante

Disponer recursos de
Remisin
Consideraciones Mdicas
Perfil IPS de Remisin
Condiciones de Remisin

No

Cerrar cuenta
Emitir Factura

Eximido
Total?

No
Si
Fact. Fuente
Pago

Tramites Defuncin
exigidos Ley

Comprobante
de Pago

Factura
Paciente

1
Si

Oficina
Cartera
R.Contrib
utivo?

No

Copagoo
Cuota

Si

No
No

Recaudo?

Cobrar

Recibo Caja

Elaborar Resumen de
Atencin
Elaborar Paz y salvo

Si

Elaborar Egreso Hospitalario


(SIS-110 )

No

Sale de la
Institucin

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
Unidad Atencin
Usuario

Usuario

Oficina
Facturacin

Solicita servicio de
Hospitalizacin

Unidad
Produccin

Prestar servicios
Generar notas cargo
Verificar y Liquidar
Servicios

Asegurad
o?

Focalizar y clasificar

Clasificar

Cuenta

Traslado
?

Viene Urgencias
Traslado Paciente
Hospitalizacin

Traslado
Notas cargo,
consumo

Si
Qx?

Factura
Paciente
No

Si
Remisin?

Si

Salida?
o
Defuncin?

No

Remisin

Cobrar

O.Mdicas
R.Clnicos

Oficina
Cartera

Paz y Salvo

O.Mdica

1
R.Clnicos

Recibo Caja

Traslado

No

Termina servicio
Hospitalizacin

Si

No

Recaudo?

Prestar Servicio Ciruga


Actualiza R.Clnico

R.Clnico

Fact. Fuente
Pago

No

Cerrar Cuenta
Emitir factura

R.Clnicos
D.L.S

Notas cargo,
consumo

Si

Disponer Registro Clnico


Abrir Cuenta
Asignacin Cama

Unidad
Urgencias

Informar al Usuario

No

Salas
Cirugas

Si
O.Salida

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MINISTERIO DE SALUD

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

3.6 ATENCIN AL USUARIO EN SERVICIOS DE


URGENCIAS
Ver Flujograma de Servicios de urgencias. ANEXO.

ADMITIR Y
PRESTAR

EGRESAR

1. PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD de Consulta y/o procedimientos de


urgencias.
2. ABRIR LOS REGISTROS CLNICOS para la prestacin del Servicio de Salud.
3. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atencin.
4. PRESTACIN DE SERVICIOS en Observacin u Hospitalizacin de Urgencias.
5. INGRESAR al Usuario al Servicio de Observacin/Hospitalizacin de Urgencias y
apertura de la cuenta.
6. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atencin.
7. ENTREGAR la INFORMACIN solicitada por el Usuario y/o la familia.
1. SALIDA hacia Domicilio
9. FACTURAR los servicios
10. TRAMITAR la salida del paciente.
11. ORIENTAR al Usuario y a la familia.
2. TRASLADO hacia un servicio de Hospitalizacin o Quirfanos
9. TRASLADAR el usuario a un nuevo servicio
3. REMISION hacia otra IPS
9. FACTURAR Y COBRAR los servicios
10. TRAMITAR la salida
11. ORIENTAR al Usuario y a la familia
4. EGRESO por defuncin
9. FACTURAR Y COBRAR los servicios al Usuario.
10. TRAMITAR la salida
11. ORIENTAR al Usuario y la familia.

3.6.1. Prestar los servicios de urgencias y admisin al hospital


La admisin y la prestacin del servicio se realizan de manera simultnea y no necesariamente despus
de la admisin.

(a) PRESTACIN DE SERVICIOS PARA CONSULTA Y/O PROCEDIMIENTOS DE


URGENCIAS
Un usuario con una urgencia es alguien que
tiene una alteracin de su integridad fsica y/o
mental, causada por un trauma o una enfermedad
de cualquier causa, genera una demanda de
atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a
disminuir los riesgos de invalidez y muerte."
De acuerdo con la anterior definicin, si el

servicio solicitado por el usuario es una


URGENCIA PROPIAMENTE DICHA, el Hospital
no debe realizar ningn trmite previo distinto de
la atencin asistencial misma. El servicio debe
estar dispuesto entonces de tal manera que sea
posible atender de forma oportuna las
necesidades del usuario, que generalmente
atentan contra su condicin vital.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

Simultneamente con la prestacin del


servicio de salud, se realizar en la medida de lo
posible, el trmite de procesos administrativos

requeridos que se describen a continuacin.

(b) INFORMACIN QUE BRINDA Y RECIBE EL USUARIO


Este momento es fundamental para dar un
correcto inicio al ciclo de atenciones que se le va
a brindar al paciente en la Institucin y el
posterior cobro a las aseguradoras de los
usuarios por los servicios recibidos.
Por urgencias ingresan la mayora de los
usuarios para la atencin hospitalaria. Por ello, se
debe controlar la identificacin del paciente y en

la verificacin de sus derechos.


Identificacin del paciente (Ver seccin
Identificacin
del
paciente
de
servicios
ambulatorios).
Verificacin de
Identificacin
del
ambulatorios).

derechos
paciente

(Ver seccin
de
servicios

(c) ABRIR LOS REGISTROS CLNICOS


A todo paciente que ingrese por Urgencias debe abrrsele historia clnica, as la atencin sea
ambulatoria. Ver Resoluciones No. 4252 de 1997 2542- 2390- 2546 de 1998 y 1832-1958 de 1999.

(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS


Este proceso consiste en anotar en los
formatos establecidos para tal fin todos los
procedimientos
tanto
mdicos
como
de
enfermera que se le practican al usuario y los
insumos suministrados durante la atencin
asistencial.
Para el registro de los procedimientos se
debe disear un formato, que contenga en forma
preestablecida los ms comunes y repetitivos con
dos propsitos :

Que visualicen y, por lo tanto, les recuerde a


los prestadores directos de la atencin
asistencial los procedimientos ms comunes para
que no se omitan en el registro.
Que sealen fcilmente los procedimientos y
escriban los que no aparezcan en l.
Para el registro de los insumos tambin se
debe disear una Nota de Cargos de Insumos en
Urgencias.

3.6.2. Prestar los servicios en observacin u hospitalizacin de


urgencias
(a) INGRESAR AL USUARIO AL SERVICIO
El ingreso del paciente a observacinurgencias genera un cobro adicional, una estancia
hospitalaria que debe ser cobrada teniendo en
cuenta si la persona permanece en el servicio
menos de 6 horas o entre 6 y 24 horas.

El mdico debe elaborar una orden de


hospitalizacin en el servicio. La enfermera
encargada del servicio ubicar una cama y se la
asignar al paciente.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

(b) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS DURANTE LA ATENCIN


Para tal fin se seguirn anotando todos los servicios prestados al paciente en las Notas de cargos
tanto de procedimientos como de insumos.
Otra informacin muy importante es la fecha y hora del ingreso del paciente al servicio de observacin
para el posterior cobro de la estancia.

(c) ENTREGAR LA INFORMACIN AL USUARIO O AL RESPONSABLE.


La Institucin debe estar en disposicin de ofrecer informacin respecto al estado de salud del
paciente, mdico que lo atiende, horario de visitas a observacin, condiciones especiales para hacer la visita
de observacin, estado de la cuenta.

3.6.3. Salida del paciente de los servicios de urgencias


Los procedimientos que se realizan al momento de la salida del paciente de los servicios de urgencia
dependen de su destino: a) hacia el domicilio, b) traslado hacia quirfanos o un servicio del mismo hospital
c) traslado a otra institucin d) egreso por fallecimiento.

(a) SALIDA HACIA EL DOMICILIO


Antes de iniciar la facturacin se deben
garantizar los soportes y el control para que los
registros lleguen a la dependencia de facturacin:
El mdico autoriza en el formato de Egreso
la salida del paciente. Adems, elabora la
epicrisis de la atencin brindada al usuario.
Si el usuario es vctima de accidente de
trnsito, en este momento el mdico hace el
Certificado de Atencin Mdica para Accidentes
de Trnsito con el propsito de soportar y cobrar
la cuenta de este paciente ante la aseguradora en
forma oportuna.
El formato de egreso se enva a facturacin
junto con las notas de cargos de procedimientos e
insumos en urgencias para que se inicie la
liquidacin definitiva de la cuenta del paciente.
Facturar y cobrar los servicios. Una vez
realizados estos trmites se procede a la
liquidacin y al cobro de los servicios de acuerdo
con el manual de procedimientos y tarifas
establecido en la relacin contractual y la
legislacin vigente. (Ver tem especfico de

FACTURACIN y el Captulo 5).


TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE.
Garantizar que el usuario no se salga de la
Institucin Hospitalaria sin que haya cumplido con
todas las obligaciones administrativas.
Para que lo anterior se cumpla el cajero emite
un paz y salvo cuando se ha garantizado que el
usuario cumple con todos los requisitos
administrativos del caso.
La enfermera Jefe del Servicio o la Auxiliar
debe evitar la salida del paciente sin su
autorizacin. Para ello firma el paz y salvo
respectivo.
El portero de la institucin tambin
interviene en el control: verifica que el
usuario tenga el paz y salvo vigente y firmado
por la Enfermera Jefe o la Auxiliar.
El portero recoge los paz y salvos para
compararlos con el nmero de egresos y la
cantidad de facturas. As, lleva el control de
las fugas.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

117

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

ORIENTAR
AL
USUARIO
Y/O
RESPONSABLE. Indicarle qu servicio ofrece el
hospital para seguir su tratamiento y las

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

recomendaciones para seguir el plan teraputico.

(b) TRASLADO A UN SERVICIO DE HOSPITALIZACIN O QUIRFANOS


Es importante diligenciar el formato de
traslado con el propsito de llevar control sobre
las fechas en que fueron realizados para liquidar
correctamente las estancias de acuerdo con las
tarifas establecidas.
Luego se debe contar con la disponibilidad de
una cama en el servicio hacia donde se traslada el

paciente: la
pertinentes.

enfermera

hace

los

contactos

Las notas de cargos de procedimientos y


consumos de urgencias
se envan al
Departamento de Facturacin para que sean
registrados en la cuenta del paciente.

(c) TRASLADO A QUIRFANOS


El mdico diligencia la autorizacin o boleta de ciruga para que el usuario sea trasladado.
Las notas de cargo de procedimientos y consumos de urgencias se adicionan a la historia clnica
respectiva. El registro de los procedimientos e insumos en el servicio quirrgico se realizar en las notas de
cargos de procedimientos e insumos de Ciruga.
Los procedimientos administrativos siguientes se describen en el tem de atencin hospitalaria.

(d) REMISIN A OTRA IPS


Qu es la remisin de un paciente? Es el
proceso por medio del cual se enva a un paciente
para su atencin, de un nivel a otro, de una
Institucin a otra con mayores recursos para el
diagnstico y el tratamiento, o se devuelve de
sta a su nivel de origen, con una indicacin clara
del diagnstico definitivo, tratamiento realizado
y conducta para seguir.
Para la remisin se utilizarn el registros de
Formulario de Remisin de Solicitud y respuesta
La responsabilidad de la Coordinacin en las
funciones de remisin de pacientes, incluye el
manejo de los documentos relativos a la remisin.

tarifas establecido en la relacin contractual y la


legislacin vigente.
Tramitar La Salida del paciente. El
propsito es garantizar que el usuario no se salga
de la Institucin Hospitalaria si que haya
cumplido
con
todas
las
obligaciones
administrativas.
Para que lo anterior se cumpla se emite un
paz y salvo por parte del cajero cuando se ha
garantizado que el usuario cumple con todos los
requisitos administrativos del caso.

Para la liquidacin total de los servicios, el


mdico debi haber diligenciado el formato de
egreso y la orden de remisin a otra IPS.
Facturar y Cobrar los Servicios Prestados.
Una vez realizados los trmites anteriores se
procede a la liquidacin y al cobro de los servicios
de acuerdo con el manual de procedimientos y
CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

118

Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

(e) POR DEFUNCIN


FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS
PRESTADOS. Una vez realizados los trmites
anteriores se procede a la liquidacin y cobro de
los servicios de acuerdo al manual de
procedimientos y tarifas establecido en la
relacin contractual y la legislacin vigente y con
base al modelo de factura que se anexa en este
capitulo y la relacin de facturas.
TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE.
En este caso, el propsito es garantizar que al
momento de la salida del difunto de la institucin,
los familiares del difunto hayan cumplido con
todas las obligaciones administrativas derivadas
de la atencin del paciente.
Para que lo anterior se cumpla se emite un
paz y salvo por parte del cajero cuando se ha
garantizado que ese a cumplido con todos los
requisitos administrativos del caso.

Para tramitar la salida del paciente de la


Institucin, el mdico debe diligenciar el Registro
de defuncin.
En la morgue deben ejercer el control
respecto de no permitir la salida del difunto sin
el paz y salvo respectivo, lo cual lo confirma
firmando el paz y salvo respectivo.
El paz y salvo firmado por el funcionario
encargado de la morgue debe ser llevado a la
Dependencia de Facturacin para que se
controlen los egresos por defunciones.
En este punto es importante resaltar que si
el portero recoge los paz y salvo debe ser con un
propsito, para que el conteo de estos paz y
salvos se compare con el nmero de egresos por
defuncin y cantidad de facturas y de esta
manera llevar el control de los cobros.

3.6.4. Orientar al usuario y/o a la familia


Orientar a los familiares respecto a los trmites para el retiro del cuerpo de la Institucin y a los aspectos
legales que se deben cumplir en estos casos.

CAPTULO 3. PROCESOS DE ATENCIN AL USUARIO PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

119

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Usuario

Unidad de Atencin al Usuario

ATT.
Urgente?

Solicita servicio
Urgencias

No

Dependencia de Facturacin

Liquidar y Emitir
Factura

Entregar y recibir Informacin

Si

Fact. Fuente
Pago

Usuario orientado y
ubicado
Factura
Paciente

Oficina
Cartera

Identificar Usuario y
archivar soportes

ATT
inicial?

No
No

Si

Si

Particular
?

No

2
Asegurad
o?

Si

No

Solicitar carn de
afiliacin.

Si

Vinculado
?

C.
Recup.?

Sisbenizad
o.?

Registrar datos bsicos de


identificacin

No

No
No esta?

No

Cuota
Recup?
Si
Negociar Cuota de
Recuperacin

Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar

Si

Acuerdo en la negociacin y
VoBo en l a O.pago

Clasificar
Clasificar
Eximido
Total?

Direccin Local
Salud

Si

1
Si

No

Si

No

Verificar B. Datos
MunicipioDpto

C.Rec./
copago/
C.mode.?

Disponer Registro
Clnico
e ingresar remisin
H.Clinica

Si

No

Orden de Pago
Registro
Clnico?

No

Abrir Registro
Clnico

Recibo Caja

Si

Ubicar Registro Clnico

Cobrar

R. Clnico

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Unidad de Produccin

Unidad de Quirfanos

Dependencia Facturacin

3
Preparar Recursos para la
Ciruga

Decidir Conducta

Verificar y Liquidar Servicios

R. Clnicos

Si

Apo Dx o
ServTx?

Registrar Novedad en la
Cuenta

O. Servicios

Prestar servicio de Ciruga

Recibir Paciente
No
Archivar Soportes
Si

Ciruga
?

-Verificar disposicin deRecursos


-Abrir notas de cargo de
Procedimientos e Insumos.

No

Prestar
servicios

No

Si

Traslado?

O.Trasla
do

Traslado?

Actualizar R. Clnicos
Generar Notas de Cargo

No

R. Clnicos

1
6

Servicios
adicionales?

O. Ciruga

Si

Prestar Servi. proc.


Dx,Tx,Observ, Ciruga

Notas cargo

Si

Remi
sin

Remisin?
No

1
Si

R.Defun
cin

Defuncin
?
Actualizar R. Clnicos
Generar Notas Cargo

No

Frmulas

Si
R. Clnicos

R. Clnicos

Remi
sin

O. Salida

Salida?

R.Defun
cin

Notas cargos
No

Incapa
cidad?

No

Si
Incapaci
dad

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Unidad de Produccin

Dependencia de Facturacin

Unidad Atencin Usuario

Usuario

Si
Domi
cilio?

Consideraciones Mdicas
Control Mdico

No

Remi
sin?

R.Defuncin

Si

Negociar Copago o Cuota


de Recuperacin

Incapaci
dad
O. Remisin
No

ATT
urgente?

O. Salida

Disponer recursos de
Remisin

Acuerdo en la negociacin y VoBo


en el comprobante

Si

Consideraciones Mdicas
Perfil IPS de Remisin
Condiciones de Remisin

No

Cerrar cuenta
Emitir Factura

Eximido
Total?

No
Si
Fact. Fuente
Pago

Tramites Defuncin
exigidos Ley

Comprobante
de Pago

Factura
Paciente

1
Si

Oficina
Cartera
R.Contrib
utivo?

No

Copagoo
Cuota

Si

No
No

Recaudo?

Cobrar

Recibo Caja

Elaborar Resumen de
Atencin
Elaborar Paz y salvo

Si

Elaborar Egreso Hospitalario


(SIS-110 )

No

Sale de la
Institucin

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
SERVICIOS DE URGENCIAS
Unidad Atencin
Usuario

Usuario

Informar al Usuario
o
Acompaante

Solicita servicio de
Urgencias

Oficina
Facturacin
Inminente

Unidad
Urgencias

Salas
Procedimiento Urgencia

1
6

Prestar servicios
Generar notas cargo

Prestar Servicios
Actualiza R.Clnico

Verificar y Liquidar
Servicios
No

Asegurad
o?

Notas cargo,
consumo

Si

5
Traslado
O.Mdica

Focalizar y
clasificar

Clasificar

Cuenta

Si

R.Clnico
Sala
Proc.?

Factura
Paciente

Si

No

5
Si

Remisin?
Recaudo?

No

Salida?
o
Defuncin?

Si
O.Salida

Paz y Salvo

3
Termina servicio
Urgencia

Remisin

No

Si

Recibo Caja

O.Mdicas

Oficina
Cartera

Cobrar

2
R.Clnicos

Fact. Fuente
Pago

No

R.Clnico

No

R.Clnicos

D.L.S.

Traslado
?

Cerrar Cuenta
Emitir factura

Disponer Registro Clnico


Abrir Cuenta
Asignacin Cama

Notas cargo,
consumo

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO


FLUJO PROCESO DE FACTURACIN
ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Usuario

Unidad de Atencin al Usuario

ATT.
Urgente?

Solicita servicio
Urgencias

No

Dependencia de Facturacin

Liquidar y Emitir
Factura

Entregar y recibir Informacin

Si

Fact. Fuente
Pago

Usuario orientado y
ubicado
Factura
Paciente

Oficina
Cartera

Identificar Usuario y
archivar soportes

ATT
inicial?

No
No

Si

Si

Particular
?

No

2
Asegurad
o?

Si

No

Solicitar carn de
afiliacin.

Si

Vinculado
?

C.
Recup.?

Sisbenizad
o.?

Registrar datos bsicos de


identificacin

No

No
No esta?

No

Cuota
Recup?
Si
Negociar Cuota de
Recuperacin

Aplicar instrumento
para Focalizar y
clasificar

Si

Acuerdo en la negociacin y
VoBo en l a O.pago

Clasificar
Clasificar
Eximido
Total?

Direccin Local
Salud

Si

1
Si

No

Si

No

Verificar B. Datos
MunicipioDpto

C.Rec./
copago/
C.mode.?

Disponer Registro
Clnico
e ingresar remisin
H.Clinica

Si

No

Orden de Pago
Registro
Clnico?

No

Abrir Registro
Clnico

Recibo Caja

Si

Ubicar Registro Clnico

Cobrar

R. Clnico

RELACION DE FACTURAS No.


HOSPITAL :
Empresa Social del Estado
NIT :
Direccin Prestador :
NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) :
FECHA DE PRESENTACION: Da:
Mes:
Ao :
PERIODO COBRADO :
Del Da:
Al Da :
No. Factura

CODIGO DEL CLIENTE


del Mes:

Apellido y Nombre del Paciente

VALOR TOTAL: (ESCRIBIR EL VALOR EN NUMEROS Y LETRAS)


NOMBRE Y APELLIDOS :
CEDULA :
FIRMA :
(DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)

VALOR TOTAL

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA No.


HOSPITAL :
Empresa Social del Estado
NIT :
Direccin Prestador :
NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) :
No. Historia Clinica :
FECHA DE EXPEDICIN:
Da:
Mes:
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE :
No. de identificacin en el sistema:
CODIGO

CDIGO DEL CLIENTE :


Ao :

DETALLE

VALOR TOTAL SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NMEROS Y LETRAS)

TEL.

CANTIDAD

VALOR
UNITARIO

VALOR TOTAL

PASAN.....

NOMBRES Y APELLIDOS:
FIRMA:( DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)

NOTA: Para efectos legales, esta Factura o Documento Equivalente, se asimila a una LETRA DE CAMBIO
y presta mrito ejecutivo de acuerdo con el Cdigo de Comercio.

HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD QUIRRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
PRIMER APELLIDO

H. INICIO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA

TIPO DE ATENCIN

Ambulatorio ________ Urgencias _________

No HISTORIA

NOMBRES

TIPO DE USUARIO O
EPS O ARS

CAMA

AYUDANTE

TIPO DE
ANESTESIA

SALA

ANESTESILOGO

LOCAL
________
GENERAL______
OTRA__________

Hospitalizado ________

H. TERMINAC:

Cdigo

Descripcin

Bilateral

Va de acceso

Mdico

Especialidad

Ciruga 1
Ciruga 2
Ciruga 3

COD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

INSUMOS MEDICOS
DESCRIPCION

Aguja desechable No.


Aguja desechable No.
Aguja desechable No.
Aguja espinal
Aguja peridural
Buretyrol
Catter subclavio No.
Catter venoso No.
Cnula de oxigeno
Equipo de PVC
Equipo bomba de fusin
Equipo de microgoteo
Equipo de macrogoteo
Jeringa desechable No.
Jeringa desechable No.
Cnula de mayo
Catter Fogarty

CANT

COD

19
20
21
22
23
24
25
26

MATERIAL MDICO QUIRRGICO


INSUMOS MEDICOS Y ELEMENTOS ESPECIALES
DESCRIPCION

Sonda de Levin No.


Sonda de nelatn No.
Sonda Foley No.
Tubo endotraqueal
Tubo de torax
Venda elstica
Venda de algodn
Venda de yeso

CANT

COD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

MATERIAL PARA SUTURA


DESCRIPCIN

Catgut cromado No.


Catgut cromado No.
Catgut simple con agua No.
Catgut simple ligadura
Cera sea
Hemosttico local de colageno
Hemovac
Hojas de Bistur
Malla de prolene
Mecha vaginal
Miralene o Nylon
Monofilamento de polypropileno (Prolene)
Polyamida (Ethilon)
Polyester trenzado (Mersilene)
Polyglactino /Acido polygliclico (Vycril)
Seda tranzada negra
Seda tranzada negra con aguja No.

CANT

18

Llaves de tres vas

18

_____________________________

_________________________________

________________________________

FIRMA MEDICO Y REG MDICO

ENFERMERA JEFE

FACTURADOR

HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD QUIRRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
MATERIAL MDICO-QUIRURGICO
COD

MATERIAL DE ORTOPEDIA Y OSTEOSNTESIS


DESCRIPCIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

COD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CANT

COD

OTROS
DESCRIPCIN

CANT

OTROS
DESCRIPCIN

CANT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
MEDICAMENTOS
ANESTSICOS
DESCRIPCIN

Alfetanil Amp
Dipirona x 2 gr
Dormicun Amp
Efortil Amp
Esmolol Amp
Etrane cc
Fentanyl Amp
Halotano cc
Isorane cc
Kelatar cc
Marcaina pesada Amp
Marcaina Simple Amp 0.5
Metoclopramida x 4 mg Amp
Midazolam x 5 mg Amp
Oxgeno

CANT

COD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Adrenalina Amp x 1 mg
Agua destilada x 500 cc
Aminofilina Amp
Atropina Amp. x 1 mg
Bicarbonato de sodio x 10 mg
Calcio gluconato al 10% Amp x 10 ml
Cefalotina Amp x 1 mg
Dexametasona Amp x 8 mg
Dextrosa AD 10% 500 cc
Dextrosa SSN 5% 500 cc
Dipirona x 2 gr
Dopamina Amp x 200 mg
Fenitoina Sdica Amp
Fenitoina Sdica Amp

16
17
18
19

16
17
18
19

_____________________________

_________________________________

________________________________

FIRMA MEDICO Y REG MEDICO

ENFERMERA JEFE

FACTURADOR

HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD DE URGENCIAS
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS

PRIMER APELLIDO
FECHA DE INGRESO :
FECHA DE EGRESO :

COD

39130
39145
36102
39140
37701
39132
39201
39202
39221
38825
38935
37606
37501
7122
15104
37507
37503
37501
25103
3502
6102
8221
37504
30201
30202
37201
37207
37208
37203
37205
37206
16324
13151
13560
13750
13751
37202

SEGUNDO APELLIDO
HORA :
HORA:

TIPO DE SERVICIO

NOMBRES
No HISTORIA

CDIGO DEL
FUNCIONARIO

SERVICIOS PROFESIONALES
Atencin diaria especializada
Consulta de urgencias
Consulta de urgencias odontolgicas
Interconsulta
Interconsulta Trabajo Social
Valoracin inicial mdico especialista
SALAS ESPECIALES
Derecho sala de sutura
Derecho sala de curacin
Derecho sala de yesos
Derecho a sala de RCP
Estancia sala de observacin
PROCEDIMIENTOS CIRUGIA GENERAL
Colocacin lnea arterial
Diseccin Venosa
Extirpacin tumor benigno P. abdominal
Fistulectoma piel y/o TCS
Intubacin orotraqueal
Lavado gstrico
Paracentesis abdominal
Periocardiocentesis
Traqueostoma
Toracostoma con drenaje cerrado
Trombectoma por hemorroides
Venodiseccin y catter subclvico
BANCO DE SANGRE
Aplicacin de crioprecipitados
Glbulos rojos - sangre
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
Artrocentesis
Cambio de yesos Ms o tobillos
Cambio de yesos muslo y/o pierna
Infiltracin intrarticular
Inmovilizacin coxis por Lx
Inmovilizacin MS-MI total o parcial
Reduccin manual l x temporomax
Reduccin cerrada Fx clavcula
Reduccin cerrada Fx tibia y peron
Reduccin cerrada Lx hombro
Reduccin cerrada Lx codo
Tratamiento esguinces

_________________________________________

COD

27123
27119
27120
27115
27111
27121
27122
28108
28112
28113
23105
23115
23116
23117
23121
25102
25103
25137

TIPO DE USUARIO

TIPO DE SERVICIO
PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
Drenaje absceso periamigdalino
Extraccin cuerpo extrao odo
Extraccin cuerpo extrao nariz
Lavado de odos
Nebulizaciones
Taponamiento nasal anterior
Taponamiento nasal posterior
PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGA
Extraccin cuerpo extrao conjuntiva
Extraccin cuerpo extrao crnea
Extraccin cuerpo extrao esclertica
PROCEDIMIENTOS DE UROLOGA
Cambio catter urinario
Aspiracin vesical suprapbica
Cateterismo vesical
Instilacin vesical
Dilatacin uretral (sesin)
PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGA
Electrocardiograma
Periocardiocentesis
Cardioversin elctrica
OTROS PROCEDIMIENTOS

CAMA

CDIGO DEL
FUNCIONARIO

RESPONSABLE
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
PRIMER APELLIDO
FECHA DE INGRESO :
FECHA DE EGRESO :

COD

SEGUNDO APELLIDO
HORA :
HORA:

TIPO DE SERVICIO

SERVICIOS PROFESIONALES
39130 Atencin diaria intrahospitalaria especializada
del paciente no quirrgico u obsttrico
37702 Consulta familiar
39140 Interconsulta mdica intrahospitalaria
37701 Interconsulta Trabajo Social
39132 Valoracin inicial mdico especialista
PROCEDIMIENTOS CIRUGA GENERAL
23115 Aspiracin vesical suprapblica
37606 Colocacin lnea arterial del rea corporal
8110 Drenaje abceso peri-rectal
8101 Drenaje abceso rectal
7120 Drenaje profundo abceso pared abdominal
15102 Desbridamiento por lesin superficial del 5%
15101 Drenaje profundo de partes blandas
15100 Drenaje superficial de piel y tejido celular subc
37501 Diseccin Venosa
7122 Extripacin tumor benigno P. abdominal
15104 Fistulectoma piel y/o TCS
37507 Intubacin orotraqueal
37503 Lavado gstrico
37501 Paracentesis abdominal
25103 Periocardiocentesis
3502 Traqueostoma
6102 Toracostoma con drenaje cerrado
8221 Trombectoma por hemorroides
37504 Venodiseccin y cateter subclvico
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
37201 Artrocentesis
37207 Cambio de yesos Ms o tobillos
37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna
37209 Cambio de yesos torax y/o pelvis
37203 Infiltracin intrarticular
MEDICINA INTERNA
18103 Broncoscopia con toma de biopsia
18104 Broncoscopia lavado bronquial
25137 Cardiovensin elctrica del pcte no quirrgico
37507 Intubacin orotraqueal por RCCP
26104 Puncin lumbar
24122 Puncin pleural (toracentesis)
37501 Paracentesis
27127 Pruebas vestibulares

NOMBRES
No HISTORIA

CDIGO DEL
FUNCIONARIO

COD

TIPO DE USUARIO

TIPO DE SERVICIO

PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
27125 Curacin en nariz o senos paranasales
27123
27115
27111
27121
27122
23115
23105
23116
23121
23117
30201
30202
25137
25102
25103
19490
37105
39300
24126

Drenaje absceso periamigdalino


Lavado de odos
Nebulizaciones
Taponamiento nasal anterior
Taponamiento nasal posterior
PROCEDIMIENTOS DE UROLOGA
Aspiracin vesical suprapbica
Cambio catter urinario
Cateterismo vesical
Dilatacin uretral (sesin)
Instilacin vesical
BANCO DE SANGRE
Aplicacin de crioprecipitados, plaquetas o plas
Aplicacin de Glbulos rojos o sangre, pac hosp
PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGA
Cardioversin elctrica
Electrocardiograma
Periocardiocentesis
OTROS PROCEDIMIENTOS
Glucometer
Monitoro fetal anteparto
Materiales de curacin por complicaciones
Oximetra de pulso

CAMA

CDIGO DEL
FUNCIONARIO

_________________________________________
RESPONSABLE
HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ORDEN DE SALIDA
No. HISTORIA

No. DE CUENTA

FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS


CONT
UNIDAD DE PRODUCCIN
CAUSA DE SALIDA
Fuga
Orden Mdica
Voluntaria
Remisin

TIPO DE USUARIO
SUB
VINC PART

CAMA
ESTADO
Vivo
Muerto

Si se trata de una remisin


IPS A DONDE SE REMITE:

DIAGNSTICOS ATENDIDOS
DIAGNSTICO PRINCIPAL

OTROS DIAGNSTICOS

__________________________________
Firma mdico - RM

________________________________
Firma Paciente o representante
(Si se trata de una salida voluntaria)

HOSPITAL _______________________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
ORDEN MDICA
No. HISTORIA

No. DE CUENTA

FECHA

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

UNIDAD DE PRODUCCIN
SOLICITADO POR
PRODUCIDO POR

CDIGO

DESCRIPCIN

__________________________________
Firma Mdico - RM

TIPO DE ATENCIN
URGENTE
URG HOSP C. EXT CAMA

CANT.
SOLIC. ENTR

INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de produccin del rea de facturacin es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
INDICADOR
EFICIENCIA

DEFINICIN OPERACIONAL FRMULA


Tiempo de la entrega =
Fecha establecida
de las cuentas
de entrega de las cuentas
individuales
a cartera
Tiempo de entrega = Hora en que la factura
de la factura al
est lista para su pago
paciente hospitalizado

Fecha de entrega a
cartera
Hora en que se autoriz
la salida del paciente

Tiempo de preparacin = Fecha de terminada


- Fecha de terminacin de
de una cuenta individual la atencin del paciente
preparacin de la cuenta
individual
Tiempo promedio en = Fecha en la que se
Fecha de llegada de
corregir y enviar una
enva la cuenta
la cuenta para su
cuenta individual a
corregida
correccin
cartera
Subfacturacin
=
Valor de los servicios
- Valor facturado por cada
por centro
registrados en cada Centro
Centro de Costos
de Costo
de costos
Otra forma:
Prdidas por
servicios prestados
y no cobrados a
pacientes por
Centro de Costo

Valor del total de las rdenes no incluidas en las facturas

INTERPRETACIN
Rapidez en la entrega de las cuentas individuales
a Cartera.
Rapidez en la entrega de la factura al paciente
hospitalizado.
Muestra la eficiencia del Dpto. de facturacin para
recoger la informacin restante sobre los ltimos
servicios prestados al paciente, liquidar su valor y
entregar la factura. Si el proceso est
automatizado indica la organizacin y
coordinacin con los centros de costos
asistenciales para la captura directa de los
servicios particulares prestados por cada centro.
Tiempo de duracin del proceso de preparacin
de una cuenta individual.
Das de mora en el proceso de correccin y
devolucin.
Permite conocer el valor de las prdidas por
causa de la subfacturacin. Este caso se puede
dar cuando el proceso es automatizado y no
existen terminales en cada centro de costos para
que se capture directamente all las rdenes
correspondientes al Centro de costos, sino que las
rdenes llegan a una central de facturacin y all
se digitan.
Al comparar el valor de las rdenes que reposan
en los centros de costos contra lo registrado en la
central de facturacin pueden dar valores
distintos por diversas razones: Porque los
soportes no llegan a la central de facturacin o

INDICADOR

DEFINICIN OPERACIONAL FRMULA

INTERPRETACIN
porque los digitadores de la central no entienden
los nombres de los procedimientos escritos en las
rdenes, o por que simplemente se pasan por alto

INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de produccin del rea de facturacin es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
EFICIENCIA

Rendimiento

= No. de pacientes a quienes se liquid una cuenta


Nmero de empleados del rea

Eficiencia del rea =

Valor facturado
Costo mensual del departamento
- Nmero total de pacientes facturados
- Valor facturado en el mes por fuentes de pago

Permite conocer el rendimiento individual


promedio de los funcionarios del rea
No. de las cuentas liquidadas por empleado.
Permite conocer la eficiencia del departamento de
facturacin.
Nos permite conocer la demanda real.
Permite conocer la participacin en la venta total
de la institucin por cada una de las fuentes de
pago.

- Valor facturado en el mes para pacientes ambulatorios y hospitalizados separadamente

INDICADORES DE EFICACIA: Mide la eficacia de una correcta facturacin y permiten evaluar el buen entendimiento de los contratos
INDICADOR
EFICACIA

DEFINICIN OPERACIONAL - FRMULA


% de cuentas devueltas =
Nmero de cuentas devueltas x 100
por errores
Nmero de cuentas enviadas a cartera
% del valor facturado
devuelto por errores
% de cuentas devueltas
por tipo de error

= Valor en pesos de cuentas devueltas x 100


Valor total de cuentas enviadas a cartera
= No. de cuentas devueltas por tipo de error
No de cuentas enviadas a cartera

% de cuentas devueltas
por tipo de error por
fuente de pago

No. de cuentas devueltas por tipo de error


No. de cuentas enviadas a cartera
por fuente de pago

INTERPRETACIN
Mide el porcentaje de cuentas devueltas o
glosadas por falta de control por parte Dpto. de
Facturacin.
Permite conocer el porcentaje del valor
total de facturacin que fue devuelto por errores.
Mide el porcentaje de cuentas por tipo de error
que fueron devueltas.
Es importante clasificar los errores para priorizar
los aspectos que se deben tener en cuenta para
corregir y controlar.
Permite conocer por cada fuente de pago o
contrato los errores ms frecuentes.

INDICADOR

DEFINICIN OPERACIONAL - FRMULA


% de cuentas presentadas = Nmero de cuentas individual. con reclamos vlidos x 100
a cartera con errores
Nmero de cuentas devueltas por cartera
% del valor facturado
con errores
% de cuentas devueltas
por origen del error

= Valor en pesos de errores reversados x 100


Valor total facturado a pacientes
= No. de cuentas devueltas por origen del error
No. de cuentas enviadas a cartera

No. de pacientes
atendidos sin facturar

No. de facturas - No. de egresos

Prdidas de servicios efectuados = Valor total de soportes no incluidos en la factura


y no incluidos en la factura.
Monto facturado en un contrato x 100
Monto de facturacin esperado por el contrato

INTERPRETACIN
Permite conocer el porcentaje de cuentas
individuales que fueron devueltas por cartera por
justas razones.
Valor de las cuentas que hay que corregir por
justas razones.
Registrar las causas ms comunes que generan la
devolucin de las cuentas individuales. Estas
causas se pueden reunir en grupos que
representen el origen del error
Permite conocer el No. de pacientes atendidos y
no facturado.
Representa prdidas para la institucin.
Permite medir las prdidas de la institucin por
subfacturacin.
Seguimiento a los montos de los contratos y
pacientes

Monto facturado por tipo de paciente x 100


Nmero de pacientes facturados por tipo de paciente

INDICADOR : Coordinacin con otras reas, permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfaccin de las otras reas
COORDINACIN CON OTRAS REAS

- Nmero de das de retraso en el envo de soportes del servicio mdico a


facturacin.
- Lista de servicios asistenciales ms demorados para enviar los soportes.
- Nmero de soportes pendientes por falta de admisin del paciente.
- Prdidas por servicios efectuados y no cobrados al contratante o al paciente por
culpa de las diferentes reas por errores de archivo, liquidacin o mal manejo
del documento.
Fechas de entrega de informes requeridos por las reas.
Nmero de correcciones que requieran los informes.

INDICADORES FINANCIEROS
FINANCIEROS

Participacin de facturacin
en egresos totales

Rentabilidad por servicio =

Total egresos facturados x 100


Total egresos de la IPS

Costos por servicio x 100


Valor de Facturacin por servicio
Participacin por servicio = Valor facturado por servicio x 100
Valor total facturado en la IPS
Participacin por
= Valor facturado por responsables de pago x 100
responsables de pago
Valor total facturado

Rentabilidad de los
de los contratos por
capitacin

Participacin de los egresos de facturacin


frente a los egresos totales.

Mide la rentabilidad de cada servicio con


respecto a su produccin.
Mide el porcentaje de participacin de un
servicio en la produccin de la IPS.
Establece el porcentaje de pacientes
atendidos en la IPS de acuerdo con los
responsables del pago.
Analiza la demanda de cada contratista.
Mide la concentracin de los clientes, sirve
para fijar estrategias de cobro y mercadeo.
Valor del contrato por capitacin - valor total Mide la rentabilidad de los contratos por
facturado
capitacin.

NORMATIVIDAD BSICA PARA EL PROCESO INTEGRAL DE FACTURACIN EN LAS EMPRESAS


SOCIALES DEL ESTADO

PAB - PREVENCIN Y PROMOCIN


Nro.
1.

NORMA
Resolucin 3997

FECHA
Octubre 30 de 1996

2.

Resolucin 4288

Noviembre 20 de 1996

CONTENIDO
Actividades y procedimientos para el desarrollo de las
acciones de promocin y prevencin en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
Plan de Atencin Bsica del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN


SALUD
1.

Resolucin 5261 (Art. Agosto 5 de 1994


96 a 117)

2.

Decreto 1283

Julio de 1996

3.

Acuerdo 83 CNSSS

Diciembre 23 de 1997

4.

Acuerdo 53 CNSSS y Febrero 13 de 1997


modificado
parcialmente por el
acuerdo 83

Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del


Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. (Contenidos por nivel de
complejidad).
Por el cual se reglamenta el funcionamiento de las cuentas
del FOSYGA.
Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por el cual se modifica el Manual de Medicamentos y
Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.

REGIMEN SUBSIDIADO
1.

Decreto 2357

Diciembre 29 de 1995

2.

Acuerdo 72 CNSSS

Agosto 29 de 1996

3.

Acuerdo 74 CNSSS

Octubre 31 de 1997

4.

Acuerdo 77 CNSSS

Noviembre 20 de 1997

5.

Acuerdo 61 CNSSS

Julio 1 de 1.997

6.

Circular 006

Abril 4 de 1997

7.

Circular
externa Enero 29 de 1998
No.04 MS -056 SNS
Minsalud
Superintendencia
Decreto No. 806
Abril 30 de 1998

8.

Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del


rgimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en
Salud.
Definicin del Plan de Beneficios del rgimen subsidiado
(modifica y subroga 49 y 62)
Adiciones al plan de beneficios del rgimen subsidiado de
las actividades, intervenciones y procedimientos de
medicina fsica y rehabilitacin.
Suministro de prtesis y ortesis - hernorrafias
Forma y condiciones de operacin del Rgimen Subsidiado
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Disposiciones sobre pagos compartidos para los
beneficiarios del Rgimen subsidiado.
Mecanismos para el giro de los recursos del Rgimen
Subsidiado
Instrucciones acuerdo 77/97CNSSS.

Por el cual se reglamenta la afiliacin al Rgimen de


Seguridad Social en Salud y la prestacin de los beneficios
del servicio pblico de Seguridad Social en Salud y como
servicio de inters General, en todo el territorio Nacional.

RELACIONES ENTRE LAS ENTIDADES TERRITORIALES, ENTIDADES PROMOTORAS DE


SALUD E IPS
1.

Decreto 723

Marzo 14 de 1997

Relaciones entre las entidades territoriales, entidades


promotoras de salud e instituciones prestadoras de
servicios de salud.

RGIMEN DE PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS EN EL SGSSS


1.

Acuerdo 30 CNSSS

Marzo 27 DE 1996

Rgimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras


dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud

VALORES DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD


REGMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
1.

Acuerdo 50 CNSSS

Enero 8 de 1997

2.

Acuerdo 119

Del ao de 1999

Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por


Capitacin del Plan Obligatorio de Salud de los regmenes
contributivo y subsidiado para el ao 1997.
Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por
Capitacin del Plan Obligatorio de Salud de los regmenes
contributivo y subsidiado para el ao 1998.

ACCIDENTES DE TRNSITO Y EVENTOS CATASTRFICOS


1.
2.
3.

Decreto 412
Marzo 6 de 1992
Circular externa 014 Dic. 28/95
Superintendencia
Nal. de Salud
Decreto
1283. Julio 23 de 1996
Captulo V

4.

Acuerdo 5 CNSSS

Junio 21 de 1994

5.

Decreto 1032

Abril 18 de 1991

6.

Decreto 2878

Diciembre 24 de 1991

7.

Resolucin 13049

Octubre 23 de 1991

8.

Resolucin 4746

Noviembre 29 de 1995

9.

Resolucin 1591

Mayo 18 de 1995

Reglamentacin del servicio de urgencias


Atencin de urgencias.
Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y garanta del
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Capitulo V Subcuenta de seguro de riesgos catastrficos y
accidentes de trnsito.
Reglamentacin para la subcuenta de eventos catastrficos
y accidentes de trnsito del Fondo de Solidaridad y
Garanta.
Reglamentacin del seguro obligatorio de daos corporales
causados a las personas en accidentes de trnsito.
Reglamentacin del seguro obligatorio de daos corporales
causados a las personas en accidentes de trnsito.
Formulario nico de reclamacin y formato de cuenta de
cobro para accidentes de trnsito.
Adopcin de formato para certificado de atencin mdica
para vctimas de accidentes de trnsito.
Normas y procedimientos y modelos de reclamacin
uniforme para el reconocimiento y pago a las Instituciones
prestadoras de servicios de salud por concepto de gastos
mdicos, quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios
prestados a las vctimas de eventos catastrficos.

10.

Acuerdo 59 CNSSS

Julio 1 de 1997

11.

Acuerdo 78 CNSSS

Diciembre 5 de 1997

12.

Acuerdo 85

Diciembre 23 de 1997

13.
14.

Acuerdo 91 CNSSS
Decreto 173
Ministerio del Interior
Acuerdo 92

Marzo 5 de 1998
Enero 26 de 1998

15.

ORGANIZACIN Y
PROFESIONALES
1.

Decreto 1295

ADMINISTRACION
Junio 22 /94

Por el cual se declara como evento catastrfico el


desplazamiento masivo de poblacin por causa de la
violencia.
Por el cual se declara como evento catastrfico el
deslizamiento del relleno sanitario en el predio de Doa
Juana en Bogot.
Por el cual se adiciona el acuerdo 59 del CNSSS.
Desplazados por la violencia.
Por el cual se declaran unos eventos catastrficos.
Por el cual se adopta el Plan Nacional para la Atencin
Integral a la Poblacin Desplazada por la violencia.
Por medio de la cual se declara evento catastrfico la
situacin de sanidad y de salubridad de la poblacin
carcelaria.

DEL

SISTEMA

GENERAL

DE

RIESGOS

Organizacin y administracin del Sistema General de


Riesgos profesionales.

REGMENES ESPECIALES EN EL SGSSS


1.

Ley No. 352

Enero 17/97

Por la cual se estructura el Sistema de Salud y se dictan


otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las
Fuerzas Militares y la Polica Nacional.

REGLAMENTACIN DEL INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES


1.

Resolucin 3185

Octubre 31 /97

2.

Resolucin 3305

Noviembre 14/97

3.

Circular N. 133 ISS

Dic. 19/97

Por el cual se reglamenta el marco general para la


organizacin y funcionamiento de la modalidad de
contratacin de servicios de salud por Adscripcin y la libre
escogencia de prestadores de servicios de salud y se
delegan funciones para su implementacin.
Por el cual se reglamenta el marco general de los
procedimientos financieros de la modalidad de contratacin
de Servicios de Salud por Adscripcin y libre escogencia.
Definicin de flujogramas en los servicios de urgencias.

MANUAL NICO TARIFARIO PARA IPS PBLICAS


1.

Decreto 2423

Diciembre 31 de 1996

Por el cual se determina la nomenclatura y clasificacin de


los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios del
manual tarifado y se dictan otras disposiciones.

ASPECTOS TRIBUTARIOS DE LA FACTURACIN


1.
2.
3.
4.
5.

Decreto
163
Ministerio
de
Hacienda
Decreto
1165
Ministerio
de
Hacienda
Decreto
1094
Ministerio
de
Hacienda
Resolucin
3878
DIAN
Decreto 183 (Artculo
5)

Enero 22 de 1997

Aspectos tributarios relacionados con el Sistema General


de Seguridad Social.

Junio 28 de 1996

Obligacin de facturar y requisitos de la factura.

Junio 21 de 1996

Facturacin electrnica.

Junio 28 de 1996

Numeracin de facturas.

Enero 29 de 1997

Artculo 5 unificacin del sistema de facturacin.

HISTORIA CLINICA
1.
2.
3.

Ley 23 - tica Mdica Febrero 18 de 1981


Art. 34 y Decreto
3380
Documento
Valor 1996
jurdico
de
las
historias clnicas
Circular externa 012 Junio 24 de 1993
SUPERSALUD

Normas en materia de tica mdica, en relacin con la


historia clnica
Consideraciones acerca de las caractersticas y manejo de
la historia clnica
Historias clnicas

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Captulo 4
PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA
EN EL HOSPITAL E.S.E.
Como se ha manifestado en reiteradas
oportunidades en los captulos anteriores, el
nuevo esquema de administracin de los servicios
de salud prev que los recursos financieros
requeridos por los Hospitales, sean obtenidos con
base en los ingresos generados por la venta de
servicios. Para lo cual ya se ha visto la necesidad
de desarrollar una acertada y establecer una
adecuada facturacin. El proceso siguiente el
cobro y recaudo de los recursos financieros.
Si bien es cierto que la carencia de recursos
econmicos y de mecanismos claros de

OBJETIVOS DEL CAPTULO

1. Definir las caractersticas fundamentales de


la Gestin de Cartera.
2. Fijar los procedimientos para mejorar la
oportunidad, eficiencia y eficacia del cobro y
recaudo de los recursos financieros provenientes
de la venta de servicios.
3. Determinar los conceptos fundamentales y
los parmetros
requeridos para realizar y
presentar la cuenta de cobro.
4. Recordar algunas normas tcnicas y/o legales
claras, precisas y funcionales, que permiten
soportar el proceso de preparacin, presentacin
y recaudo de las cuentas.
5. Brindar herramientas de gestin y control
para el manejo de las inconsistencias de las
cuentas.

120

financiacin de las IPS, son causas de su dficit


crnico, no es menos cierto que gran parte de los
problemas tiene que ver con las dificultades de
orden administrativo que impiden un adecuado
flujo de caja. El no recaudo efectivo ocasiona
serios problemas financieros para la empresa,
atenta contra su sostenibilidad y contra el logro
de su misin. Es importante fijar lineamientos y
polticas en el manejo de sta
rea
para
establecer su filosofa, visin, funciones y unos
adecuados mecanismos de control, con la
aplicacin de principios de calidad, oportunidad,
eficiencia, eficacia. etc.

6. Presentar
y
brindar
instrumentos
e
indicadores de control de gestin de cartera.
7. Presentar una propuesta de implementacin
del proceso de control y gestin de cartera en las
I.P.S.

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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GENERALIDADES
La gestin de cartera es la continuacin del
proceso de facturacin de los servicios
prestados. Donde termina el uno, comienza el
otro; depende de la complejidad, la organizacin,
y los procedimientos establecidos y acordados en
cada I.P.S.
Sin embargo, dado que en el capitulo 3 se
trat el tema de la facturacin de servicios, y
este proceso lleg hasta el momento de la
elaboracin de la factura o documento
equivalente, entraremos a considerar que el
proceso de gestin de cartera se inicia a partir
de este punto.

Presentacin de cuenta de cobro.


2. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA
CARTERA: Abarca las etapas encaminadas a
brindar un conocimiento preciso del estado
de las cuentas por cobrar de la institucin:
Recepcin, estudio, solucin y respuesta
de glosas.
Seguimiento de la cartera generada.

Las actividades se dividen en tres grandes


etapas:
1. GENERACIN DE LA CARTERA, incluye lo
que se hace desde el momento de la
facturacin hasta que se presenta la cuenta
de cobro
o consolidado al asegurador o
responsable econmico de la atencin del
paciente:
Disposicin
soportes.

de

los

documentos

Elaboracin de la cuenta de cobro.


Auditoria administrativa de cuentas de
cobro

3. RECAUDO DE LA CARTERA: Son las


actividades para recuperar los dineros que le
adeudan tanto en plazos corrientes como en
periodos vencidos:
Monitoreo
de
las
cuentas
y
del
comportamiento en cuanto a cumplimiento en el
pago por parte de los clientes y a
comportamiento global de la cartera de la
institucin.

Auditoria mdica de cuentas de cobro.

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

122

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4.1.GENERACIN DE LA CARTERA
En esta etapa, que va desde el final del
proceso de facturacin hasta la presentacin de
la cuenta de cobro a las aseguradoras o
responsables econmicos de la atencin de los
pacientes, se busca evitar las glosas, retardo en
la presentacin de las cuentas, etc., por motivos
imputables a la institucin, que causan retardo en
los pagos.
Las actividades de este proceso estn
encaminadas a garantizar que: las cuentas de
cobro
estn
debidamente
formuladas
y
soportadas, sean presentadas oportunamente con
todos los requisitos exigidos y acordados, no se
presenten glosas injustificadas, los servicios
prestados hayan sido facturados correctamente,
no se encuentren inconsistencias tcnico
cientficas entre los servicios prestados y
facturados y el diagnostico del paciente.
PASOS:

(a) PREPARACIN DE LA CUENTA DE


COBRO: (CONSOLIDADO)
-

Generar el consolidado de la cuenta de cobro

Auditoria mdica de cuentas

Auditoria administrativa

(b) PRESENTACIN DE LA CUENTA


DE COBRO
Estas actividades que aqu estn desglosadas
con fines didcticos, en la realidad se superponen
y son realizadas en muchos casos por un mismo
grupo de personas.
Dado que el protagonista principal de este
capitulo es la cuenta de cobro, se har un
anlisis de su estructura y posteriormente el de
los procedimientos que se requieren para su
preparacin y presentacin.

4.1.1 LA CUENTA DE COBRO.


(a) DEFINICIN
Es el documento donde se registra el valor
total de los servicios prestados a los usuarios en
un periodo de tiempo, soportado por las facturas
o documento equivalente y dems documentos
especificados (en contrato de prestacin de
servicios y/o reglamentacin pertinente).
La preparacin debe contar con los soportes
definidos para consolidar los servicios prestados.
Los
soportes
deben
ser
legibles,
sin
enmendaduras y oportunos. De igual forma, se

requieren filtros de control para identificar la


aseguradora, el rgimen y su plan de beneficios.
El rea de facturacin debe garantizar que la
Factura o documento equivalente y los soportes
requeridos para el cobro de la cuenta por la
respectiva aseguradora estn completos y bien
diligenciados.
Es indispensable que se disponga de la base
de datos de los afiliados por cada una de las
Aseguradoras con que la institucin tiene
contrato, de tal manera que facilite la

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

123

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preparacin de la cuenta, se identifique el usuario


y el nombre de la aseguradora a la que ste
corresponde.
Las Aseguradoras son responsables de la
entrega de informacin, tal como se establece en
el acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud y la circular externa # 4 MS056 SNS/98, de la Superintendencia Nacional de
Salud.
En el captulo 3 se describe el proceso de
facturacin, que termina con la Preparacin de las
facturas o documento equivalente de acuerdo con
la prestacin de los servicios, anexando los

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documentos soportes requeridos


preparacin de la cuenta de cobro.

para

la

La cuenta de cobro, implica los siguientes


pasos: verificar las clusulas establecidas en el
contrato, consolidar las facturas y hacer
auditora previa y, por ltimo, elaborar la cuenta
de cobro para presentar a la entidad
Aseguradora en los plazos establecidos.
Las E.S.E., deben cumplir con los plazos
establecidos por cada uno de sus Clientes
(Aseguradoras y/o Responsables), de tal manera
que no se generen fallas contractuales y, por
ende, demoras en la revisin y pago de las
cuentas.

CONTABILIZAR CUENTAS: Es el registro contable de las facturas que conforman las cuentas de
cobro que son enviadas a las aseguradoras dando origen a las cuentas por cobrar.

En materia tributaria, la cuenta de cobro consolida el valor total de los servicios prestados y no se
considera como factura ni documento equivalente o sustitutivo. (Legislacin de Impuestos y Aduanas
Nacionales).
RELACIN CON LA REGLAMENTACIN ANTITRMITE: El Decreto 2150/95 establece en su
artculo 19 LA SUPRESIN DE LAS CUENTAS DE COBRO. Para el pago de las obligaciones contractuales

contradas por las entidades pblicas, no se requiere la presentacin de cuentas de cobro por parte del
prestatario del servicio. La orden de trabajo, el contrato o el documento donde conste la obligacin,
acompaado si es del caso de la manifestacin de recibo o cumplimiento a satisfaccin suscrita por el
funcionario competente de la entidad contratante, sern requisitos suficientes para el pago de la
obligacin contrada.
A pesar de esta supresin consideramos que para cobrar a una EPS o ARS, se debe presentar un
consolidado o cuenta de cobro, como procedimiento administrativo donde conste la totalidad de los
servicios prestados.

(b) QU SON LOS SOPORTES?


Son todos los documentos que acompaan la cuenta de cobro, y que son exigidos por las Entidades
Aseguradoras y/o Responsables, como comprobantes de la prestacin de los servicios, los cuales en
trminos generales son las FACTURAS ver modelo de factura en el captulo 3. Adicionalmente pueden
requerirse otros soportes administrativos, de acuerdo con lo que se haya negociado en la contratacin
respectiva.

124

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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(c) CULES SON LAS PAUTAS MNIMAS PARA LA PRESENTACIN DE LAS


CUENTAS?
Con el fin de generar las pautas mnimas para
la elaboracin y presentacin de cuentas, por
parte de las Entidades Hospitalarias- E.S.E., que
tengan una relacin contractual para prestar
servicios de salud de acuerdo con los regmenes
existentes, con cualquier Aseguradora y/o
Responsable,
se
dise
el
formato
de
presentacin de las cuentas y el instructivo de
uso de acuerdo con las normas existentes. Se
deben manejar con los siguientes criterios:
Las IPS slo podrn facturar servicios a las
Aseguradoras y responsables, cuando cuenten con
una relacin contractual formal. No se contempla
en dicho requisito la prestacin de Urgencias, ni
los servicios previamente autorizados por una
aseguradora.
Las entidades podrn prestar a los usuarios
de las Aseguradoras, los servicios incluidos en su
portafolio,
declarados
en
los
requisitos
esenciales, y que hayan sido contemplados en el
contrato. La atencin inicial de urgencias que
debe cobrarse con el lleno de los requisitos, no
est sujeta a que se encuentre contemplada en el
contrato y debe prestarse en todos los casos en
que sea requerida.
Es fundamental que las reas involucradas en
el proceso de prestacin de servicios, facturacin
y cartera, conozcan ante todo los contratos que
tenga el Hospital con las Aseguradoras y
responsables. Lo anterior les permite ajustarse a
las obligaciones contradas en ellos, para evitar la
devolucin de los cobros por incumplimiento.
Las Aseguradoras deben entregar la base de
datos de los afiliados para verificar los derechos
del usuario que lo identifiquen como afiliado. Las
Aseguradoras son las responsables de esta
verificacin.

Las condiciones para los cobros contemplados


en los Decretos 1283/96, 723 /97 y 046/00
deben ser cumplidos por ambas partes, siempre y
cuando quede explcito en el respectivo contrato
cuando haya lugar. Es importante que el hospital
cumpla con los tiempos estipulados para la
entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que
las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con
todas las obligaciones que les corresponden.
Las Tarifas contempladas en el Decreto 2423
de 1996 son de obligatorio cumplimiento para las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Pblicas. En este punto vale la pena mencionar lo
siguiente:
Las Entidades Privadas debern aplicar estas
tarifas obligatoriamente cuando se trate de
atencin de pacientes vctimas de accidentes de
trnsito, eventos catastrficos y la atencin
inicial de urgencias.
Todos los servicios de urgencias que las
entidades o establecimientos pblicos o privados
presten de conformidad con lo establecido en el
Artculo 2 de la Ley 10 de 1990 sin exigir
condicin previa al paciente para su atencin,
podrn ser cobrados a la respectiva aseguradora
del paciente.
En el cobro por los servicios de atencin
inicial de urgencias no se podr incluir la atencin
programada; slo los servicios prestados
inicialmente para la estabilizacin del paciente.
Para efectuar los pagos, y para presentar las
objeciones a las cuentas, las ARS y EPS, se deben
regir por los plazos contemplados en los Decretos
723 del 14 de Marzo de 1997, y 046 de enero 19
de 2000 y/o los fijados en el contrato firmado.
Es de anotar que a partir de la expedicin
del decreto 046/00 para accidentes de trnsito,

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se dejan de aplicar los trminos establecidos en


el decreto 1283/96, en relacin con pagos y
respuestas de glosas.
Los responsables de la gestin de cartera
deben conocer los contenidos de los Planes de
Beneficios, el Manual de tarifas vigente, las
autorizaciones y, en general, la normatividad

relativa a su gestin de cobro y recaudo de


cartera.
Los prestadores de servicios de salud
debern
diligenciar,
obligatoriamente,
los
registros individuales de atencin en la forma
cmo se reglamenten.

(d) CONTENIDO DE LA CUENTA DE COBRO- ver modelo en el captulo 3


La cuenta de cobro es un conjunto de documentos conformado por:

QU DEBE CONTENER UNA CUENTA DE COBRO?


1. UN CONSOLIDADO O RELACIN DE LAS FACTURAS O DOCUMENTO EQUIVALENTE
2. DOCUMENTOS SOPORTES

NOTA: Existen dos opciones para realizar el cobro a las Aseguradoras (EPS, ARS), por los servicios de
salud prestados:
1. Elaborar las liquidaciones individuales por pacientes y un consolidado como factura.
2. Facturas individuales por pacientes y un consolidado con relacin de facturas (cuenta de cobro).

(e) CONSOLIDADO O RELACIN DE FACTURAS


La informacin consignada en este documento se puede clasificar en varios grupos:

Identificacin del prestador de servicios:


Cdigo del prestador en el SGSSS: es un
cdigo asignado al prestador de servicios para su
identificacin en el Sistema: se especifica en una
tabla que facilita el Ministerio de Salud y est
definido por dos dgitos para el departamento,
tres dgitos para el municipio y cinco dgitos para
el secuencial del prestador dentro del municipio.

Nombre del cliente y cdigo (EPS, ARS,


OTRO): corresponde al responsable del pago de la
cuenta, con su respectivo cdigo.

No. de la relacin de las facturas o


documento equivalente: llevar un nmero que
corresponda a un sistema de numeracin
consecutiva interna de la Institucin.

Responsable de la Entidad: Espacio para la


firma del representante legal o el delegado para
tal trmite (la persona responsable de la
liquidacin de los servicios).

Nombre de la Entidad: Nombre de la I.P.S.


que presta el servicio (si est preimpreso no
repetir el nombre).

Fecha de presentacin: Es la fecha de la


elaboracin de la relacin de documentos
equivalente a la factura.

125

Direccin y Telfono del prestador: Direccin


y nmero telefnico de la Institucin.
Ciudad : Ciudad donde est ubicada la I.P.S.

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Identificacin del acto de cobro


No. de la Cuenta de cobro: Como control
interno de la I.P.S., se hace necesario que se lleve
un consecutivo que les permita seguir la ruta de
las cuentas de cobro entregadas a la Entidad
Aseguradora. Este nmero es diferente al del
documento equivalente a las facturas, que debe
ser el registrado en el plan de cuentas del
Hospital y no el nmero de la cuenta por cobrar.
Fecha de Expedicin: Se registra la fecha de
elaboracin de la cuenta de cobro.
Es el nmero del
No. del Contrato:
documento que ampara la relacin contractual y la
prestacin del servicio.

Relacin de servicios prestados.


Apellidos y Nombre del usuario o paciente:
Corresponde a los Apellidos y nombre del usuario
o paciente de acuerdo con el No. del documento
equivalente a la factura relacionada.

Valor: Valor de cada una de los documentos


equivalentes a facturas.
Detalle: Es el nombre del servicio prestado
de acuerdo con los tipos de servicios (consulta,
urgencias,
hospitalizacin,
procedimientos,

Perodo Cobrado: Es el perodo en el cual se


gener la prestacin del Servicio.
Documento equivalente No. Es la relacin de
los nmeros de las liquidaciones individuales por
usuario que se anexan a la cuenta de cobro. Es
recomendable que las liquidaciones individuales
por paciente estn adjuntos en el orden en que se
relacionan.
Valor Total: Es el valor de todos los servicios
facturados. Se debe totalizar en nmeros.
Valor en letras: Es el valor de todos los
servicios facturados. Se debe totalizar en
letras.

actividades de promocin y prevencin), recibidos


por el paciente.
OPCIONAL:
Nro. de cuenta y Entidad bancaria: Datos
sobre Nmero de la cuenta bancaria y
Corporacin donde la Administradora podr pagar
la cuenta.

(f) SOPORTES:
Facturas o documento equivalente.
Por cada paciente o por grupo de pacientes
atendidos en un perodo determinado, acorde a lo
establecido en el proceso de facturacin, debe
existir una factura o documento equivalente
elaborada bajo los parmetros establecidos por la
DIAN.
Estos datos se explican en detalle en el
Captulo N 3.

La Original para la Administradora


y/o Responsable.
Copia para la I.P.S. que prest el
Servicio.
Segunda copia para el paciente.
El Documento Equivalente a la Factura se
expide a nombre de la Aseguradora y/o
Responsable correspondiente.

El documento equivalente a la factura se


elabora en original y dos copias as:

126

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LOS SOPORTES ADMINISTRATIVOS


Son los documentos que, acorde con lo
pactado en la negociacin con las aseguradoras, o
por caractersticas especiales del servicio
prestado o del usuario (usuarios IVA social,
desplazados, poblacin carcelaria, etc.), deben
ser presentados con la cuenta de cobro, o
archivados en la I.PS. para posterior verificacin
de la auditora clnica de la aseguradora.

Los
soportes
ms
frecuentemente
demandados son: remisin, autorizacin de
prestacin de servicios, orden mdica, constancia
de informacin de atencin de urgencia. Cuando
se trata de procedimientos los soportes ms
solicitados son: La epicrisis, las rdenes mdicas,
los resultados de los exmenes y de los
procedimientos.

REMISIN
La remisin es el documento mediante el cual
se transfiere un usuario de una institucin a otra
generalmente de mayor complejidad, con el
objeto de lograr una mejor y ms completa
atencin y garantizar la continuidad e
integralidad de la atencin.
La remisin es un requisito establecido por la
normatividad vigente para el acceso a los
servicios ambulatorios y de hospitalizacin de los
niveles de media y alta complejidades, y tiene por
objeto hacer un uso racional de los servicios de
salud.

Autorizacin de prestacin de servicios


La autorizacin de prestacin de servicios es
un requisito administrativo establecido por las
aseguradoras como mecanismo para llevar un
control previo sobre el gasto y la demanda de
servicios.
Si bien no existe reglamentacin especfica
que soporte su aplicacin tampoco la hay que la
prohiba; sin embargo, existen consideraciones
que limitan su aplicacin dado que esta puede
convertirse en una barrera para el acceso a los
servicios.
La legalidad de la autorizacin, como
requisito para prestar servicios de salud, es
soportada por las estipulaciones acordadas en los

El mdico diligencia el formato de la remisin


contiene informacin sobre el estado clnico del
paciente y el objeto y justificacin de la
remisin.
La norma vigente no contempla la remisin
para acceder a la atencin de primer nivel o baja
complejidad ni para la atencin en los servicios de
urgencia, cualquiera que sea su grado de
complejidad.

contratos de prestacin de servicios suscritos


con las aseguradoras.
Se recomienda no condicionar la prestacin
de servicios de baja complejidad o primer nivel, a
la expedicin de una remisin o autorizacin
porque la exigencia de este requisito a los
usuarios puede constituir en una barrera para
acceder a los servicios de salud.
Independientes del rgimen y de la empresa
a la que est afiliado el usuario, la urgencia no
requiere de autorizacin ni remisin, pero la
I.P.S. est obligada a informar a la aseguradora
sobre la atencin dispensada en este servicio a
sus afiliados dentro de las 24 horas siguientes.

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Certificacin o constancia de informacin a E.P.S. de atencin de urgencias


Este es un documento o instrumento que la
I.P.S. debe disear y aplicar para dejar constancia
del informe presentado a la aseguradora relacionado
con la atencin de urgencias a sus afiliados.
Toda I.P.S. est obligada a brindar la atencin
inicial de urgencias, e informar a las aseguradoras
sobre la atencin ofrecida a sus afiliados dentro de
las 24 horas siguientes.

I.P.S. cumpli con la obligacin de informar a la


aseguradora del ingreso y atencin de sus afiliados
por el servicio de urgencias.
Esta constancia puede ser copia del oficio
enviado por fax con la colilla de envo del fax,
relacin de informes telefnicos dejando constancia
de fecha, hora, nombre y cargo de la persona con la
que se comunic.

El cobro de los servicios de urgencias no


requiere de autorizacin para su prestacin, pero s
eventualmente de pruebas para constatar que la

Historia clnica, rdenes mdicas y resultados de exmenes y procedimientos


La historia clnica como se vio en el Captulo 3,
es un documento de obligatorio uso donde se
registran las condiciones de salud del paciente. Es
un documento privado, sometido a reserva, que
nicamente puede ser conocido por terceros, previa
autorizacin del paciente o en los casos previstos
por la Ley. Sin embargo, debe estar disponible para
eventuales verificaciones de las aseguradoras.

Para garantizar a sus usuarios la razonable


privacidad y confidencialidad de la atencin
brindada y la informacin consignada en la
historia clnica, las I.P.S. deben ser rigurosas en
su manejo y en el de los documentos que la
integran, y definir pautas precisas para la
expedicin de
copias a personal distinto al
paciente.

Las rdenes mdicas son los documentos


emitidos por el mdico o personal
asistencial
tratante, para solicitar un anlisis o procedimiento
diagnostico o teraputico, o la expedicin y entrega
de suministros o medicamentos con fines
profilcticos,
preventivos,
diagnsticos
y/o
teraputicos. Los resultados de los exmenes y
procedimientos son documentos privados que hacen
parte de la historia clnica del paciente y como tal
tienen carcter confidencial. La exigencia de estos
documentos como soporte para la presentacin de
cuentas no est establecida en ninguna norma y
obedece solo a un acuerdo de las partes. Para ello
se debe tener en cuenta su carcter confidencial y
la responsabilidad que tiene la I.P.S. de
custodiarlos.

Se recomienda a las I.P.S., que en los


contratos de prestacin de servicios quede
establecida la no entrega de estos documentos
como soporte de la prestacin efectiva de los
servicios facturados, porque al aceptar su
entrega, adems de los inconvenientes de tipo
tico que plantea el entregar informacin
confidencial indiscriminadamente, les implica una
pesada carga administrativa por la magnitud de
los documentos que hay que anexar a la cuenta de
cobro.

128

Las aseguradoras pueden y deben realizar la


auditora mdica en las instalaciones de la I.P.S.
donde el Auditor Mdico, como representante de
la aseguradora, puede consultar y conocer la
informacin consignada en la historia clnica y
constatar la efectiva prestacin de los servicios

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facturados, sin desgaste administrativo para la


empresa ni amenaza para la confidencialidad de los

documentos custodiados por ella.

4.1.2 PREPARACIN DE LA CUENTA


El proceso de preparacin de la cuenta es vital para las finanzas de la empresa, puesto que permite el
cobro efectivo de los servicios prestados y facturados. Para garantizar su eficacia y calidad se recomienda
implementar y ejecutar los procedimientos que se describen a continuacin.

(a) GENERAR CONSOLIDADO DE CUENTA DE COBRO


Este paso lo realizan conjuntamente las reas
de facturacin y cartera, y presenta diferentes
opciones dependiendo de cmo estn organizados
los procesos en la I.P.S. y de si la facturacin es
manual o automatizada.
En el primer caso se deben relacionar los
servicios facturados. Se aconseja que sea diaria
y que contenga la siguiente informacin: nombre
del usuario, identificacin, cdigo, denominacin y
valor de los servicios prestados.
Si el proceso es automatizado, el sistema
realiza un informe de cuenta de cobro donde si
es facturacin individual, se relaciona: nmero de
documentos equivalentes a facturas, nombre del
usuario y el valor de los servicios prestados, En
caso de facturacin por grupo de usuarios el
documento equivalente a la factura tendr una
relacin de los usuarios con el cdigo,
denominacin, cantidades y valor de los servicios
prestados, y reemplazar a la cuenta de cobro en
este primer paso.

congestin y sobrecarga de trabajo a final de


mes.
Una vez realizado el corte y la cuenta de
cobro, el rea de facturacin entrega al de
cartera, la relacin de servicios facturados en el
periodo, los documentos equivalentes a factura
respectivos con los soportes debidos. En un
primer tiempo se debe garantizar la existencia de
todos los documentos equivalentes a facturas y
sus soportes administrativos, emitidos en el
perodo de corte. En caso de que la
documentacin no rena lo exigido, el rea de
cartera la devuelve junto con un formato en
donde se justifica el hecho.
En caso de facturacin de grupo de usuarios,
el documento equivalente a factura del periodo
debe contener la relacin detallada de los
servicios prestados a cada usuario y los soportes
y las notas de cargo de los servicios prestados.

Se recomiendan los consolidados semanales,


para verificar la existencia de los soportes,
realizar la auditoria administrativa y clnica de
cuentas. Se garantiza mayor oportunidad en la
presentacin de las cuentas, y se evita la

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4.1.3 LA AUDITORIA DE CUENTAS.


Consiste en la verificacin (Auditora), del
cumplimiento
de
los
requisitos
tanto
administrativos como clnicos de las cuentas.

AUDITORA CLNICA: Evaluacin, anlisis y


recomendaciones de mejoramiento, de los
aspectos
tcnico-cientficos
y
humanos
relacionados con la evaluacin, diagnstico y
conductas decididas por el equipo de salud del
prestador, con respecto al usuario.

AUDITORA
ADMINISTRATIVA:
Evaluacin, anlisis y recomendaciones de
mejoramiento,
de
los
aspectos
tcnicoadministrativos y financieros y de apoyo logstico
relacionados con los procesos de prestacin de
servicios de atencin en salud y la correcta
utilizacin del usuario.

(a) LA AUDITORA MDICA DE CUENTAS (AMC)


Es la evaluacin sistemtica de la facturacin
de servicios de salud que hacen los profesionales
de la salud Auditores Mdicos, con el objetivo
fundamental
de
identificar
y
solucionar
irregularidades en el desarrollo de los contratos
celebrados, de una parte, por las Aseguradoras
responsables de la atencin de los Usuarios (EPS,
ARS, ARP, MinSalud, DTS, DLS, EM Prepagadas
y Usuarios Vinculados con capacidad de pago), y
por otra parte, los Prestadores de Servicios de
salud, relacionadas con la prestacin y
facturacin indebida de servicios en las
siguientes situaciones:
El Prestador no est autorizado para prestar
un servicio facturado.

El Usuario no tiene el derecho contractual


para recibir un servicio facturado.
El usuario no requiri o amerit clnicamente
que se le prestara un servicio de atencin en
salud.
El Usuario no recibi un servicio facturado.
La liquidacin no corresponde a las normas
tarifarias vigentes o a las clusulas particulares
que sobre este aspecto hayan acordado los
contratantes.
No pertinencia entre el diagnstico y los
medicamentos.

(b) CAMPO DE ACCIN


La AMC compromete las funciones y
actividades relacionadas con el Aseguramiento de
los Usuarios y la Administracin de los recursos
en EPS y de la Prestacin en las IPS, para que
acten eficaz y eficientemente en la organizacin
de los procesos de contratacin, prestacin,
facturacin y cartera, a fin de lograr niveles

130

satisfactorios de calidad, y que se estimule el


desarrollo de un sistema de informacin y control
adecuado sobre los derechos y deberes de los
Usuarios, y sobre las obligaciones contractuales
del Asegurador y competencias del Prestador de
acuerdo con los contratos celebrados.

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La AMC, responde a los requerimientos y


problemas de EPS e IPS, que intentan dinamizar
sus organizaciones para obtener la mxima
rentabilidad econmica, sobre la base de
satisfacer las necesidades y expectativas del
usuario de acuerdo con el rgimen al que se
encuentra afiliado y los servicios contenidos en el
plan
de
beneficios
correspondiente,
en
consonancia a sus necesidades clnicas reales y la
expectativa del prestador de obtener unos
ingresos por concepto de la prestacin.
La necesidad de que EPS e IPS establezcan
la AMC sobre la facturacin y cartera, obedece
no slo a la perentoriedad de la ley sobre el
sistema de garanta de calidad y su componente
de auditora Mdica. Fundamentalmente obedece
a la urgente necesidad que tienen EPS e IPS de
saber qu est ocurriendo con la atencin en
salud y cmo se refleja en las facturas:

La
idoneidad
y
aplicacin
del
conocimiento tcnico-cientfico de los
profesionales.
La calidad de las historias y el acierto de
sus diagnsticos y conductas.
El uso y racionalidad de los medios de
apoyo diagnsticos y teraputicos.
Los costos
facturados.

reales

de

los

servicios

En fin, qu est ocurriendo con los procesos


de admisin, prestacin, facturacin y cartera y
los problemas en estas reas que afectan el
recaudo oportuno y pertinente, con el costo
financiero que representa el atraso en el pago de
una cuenta por uno o varios meses atribuible a
una glosa causada por algn problema en los
aspectos sealados.

El uso de los servicios.

(c) LA AUDITORA DE CUENTAS Y SU RELACIN CON LA AUDITORIA MDICA


La auditora Mdica
Administrativa.

puede

ser

Clnica

Auditora Clnica es la evaluacin, anlisis y


recomendaciones de mejoramiento, de los
aspectos
tcnico-cientficos
y
humanos,
relacionados con los procesos de evaluacin,
diagnstico y conductas decididas con el usuario
por el equipo de salud del prestador.

Auditora Administrativa es la evaluacin,


anlisis y recomendaciones de mejoramiento, de
los aspectos tcnico-administrativos, financieros
y de apoyo logstico, relacionados con los
procesos de prestacin de servicios de atencin
en salud, y la correcta utilizacin de los usuarios.
La AMC efecta una mirada sobre ambos
campos
de
la
Auditora
Mdica.

(d) INSUMOS DE INFORMACIN PARA LAS AMC


La AMC utiliza como insumos de informacin,
la cuenta de cobro, documento equivalente a la
factura diligenciada de acuerdo con las normas
de la DIAN, el registro individual de atencin
RIA, la historia clnica del usuario, los planes de
beneficios y los contratos. De acuerdo con la
resolucin Minsalud 2546 de 1998 sobre el

Sistema Integral de Informacin en Salud, el


Prestador no est legalmente obligado a soportar
el cobro con copias o resmenes de la Historia,
nicamente a presentar la Cuenta de cobro con la
factura y el RIA.
Por lo tanto, si la AMC de una EPS no
considera suficiente la informacin contenida en

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estos documentos debe remitirse a la Historia


Clnica, dentro de los trminos legales para el
pago de la cuenta o para glosar la misma,

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siguiendo las disposiciones legales sobre reserva


a que est sometida.

(e) PERFIL Y RESPONSABILIDAD DEL AUDITOR MDICO DE CUENTAS


Aunque la reglamentacin de la actividad de
la Auditora Mdica se encuentra en proceso,
creemos que el Auditor Mdico de Cuentas, debe
ser profesional mdico con postgrado de
Auditora Mdica o de servicios. Est obligado a
guardar la debida reserva sobre la condicin de
salud del usuario. Lo anterior no es obstculo
para que,

identificados problemas en la calidad de la


prestacin, y guardando la debida reserva sobre
la identidad de los usuarios, informe a las
directivas de aseguradores y prestadores, con el
fin de que dispongan las medidas necesarias para
corregir las fallas detectadas, como parte de un
proceso de mejoramiento continuo de la calidad
de la atencin.

(f) PARMETROS DE COMPARACIN UTILIZADOS POR LA AMC


EPS e IPS deben normalizar procesos y
procedimientos. Definir, adaptar y/o adoptar
criterios y atributos en procesos, productos y
servicios que identifiquen su calidad, y disponer
de estndares o patrones de referencia, contra
los cuales la AMC pueda comparar la atencin
prestada contra la esperada. Las caractersticas
de la calidad de la atencin en salud se definen en
el Artculo 3 del Decreto 2174, y son la base
para que EPS e IPS definan los criterios y
atributos de calidad de sus servicios.

Respecto de la pertinencia tcnico cientfica,


los protocolos adoptados por la IPS deben
preferiblemente ser conocidos por las EPS, y son
los que dirimen las diferencias que se presentan
entre los Auditores Mdicos de Aseguradoras y
Prestadores. Si con stos persiste la diferencia
de conceptos, la Superintendencia Nacional de
Salud, como ente rector de la vigilancia y control
en el SGSSS, resuelve los conflictos.

(g) ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AUDITORA MDICA DE


CUENTAS
Comprobar que el Prestador est facultado para prestar el servicio facturado:
1. Evaluar cumplimiento de Requisitos Esenciales.
Las EPS no pueden contratar prestadores de
servicios
que no cumplan los requisitos
esenciales, o cancelar servicios prestados
facturados que no los cumplan.
2. Evaluar que los servicios prestados a los
usuarios estn amparados contractualmente, y
cobrados al Asegurador. Que no se conviertan
en motivo de glosa de la factura, con la
probabilidad de no recuperar el valor del
servicio. Recordar que los servicios prestados
en estas condiciones a un usuario asegurado,

132

en el propsito de recuperar cartera, no


pueden ser facturados con cargo al subsidio a
la oferta como si se tratase de un Usuario
vinculado sin capacidad de pago. Tambin
recordemos la experiencia amarga de
Hospitales Pblicos que han perdido ingentes
sumas de dinero por concepto de cartera
generada en la prestacin de servicios a
usuarios asegurados, no respaldada en
contrato formal vigente o celebrado en la
informalidad de la palabra, o por pesar con el
usuario en ausencia o suspensin del contrato
anterior. Por ello, debe haber un control

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


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permanente sobre la ejecucin contractual

(Ver modelo de control en mdulo de cartera).

Comprobar que efectivamente el Usuario tiene el derecho contractual a recibir el


servicio prestado
1.

2.

Relacionar la identificacin del usuario, con


el rgimen al que pertenece, el plan de
beneficios a que tiene derecho, vigencia de la
relacin
contractual,
disponibilidad
presupuestal, y que los tipos de servicio
objeto del cobro estn acordados y
amparados en el contrato de prestacin de
servicios. Se excluye la atencin inicial de
urgencias a la que estn obligados todos los
prestadores
sin
que
medie
relacin
contractual alguna.
En los Prestadores la comprobacin de
derechos del usuario, la realiza un auxiliar
administrativo, previo a la prestacin del
servicio, o en su defecto cuando ste ya se
ha prestado, un auxiliar de facturacin
informado sobre los tipos de aseguramiento,
los planes de beneficios, los periodos de
carencia y las exigencias de la EPS sobre
expedicin de autorizaciones de servicio.
Cuando AMC efecta la revisin de la
facturacin, visa lo que el Auxiliar de
facturacin en un primer momento relacion.

3.

Comprobar que los servicios que el Usuario


recibi hayan sido los que efectivamente
necesitaba, de acuerdo con su estado clnico
y con el diagnstico que se le efectu.

4.

Evaluar desde la AMC la calidad del


diligenciamiento de los registros de atencin.
Si un servicio o producto no est registrado,
soportado y justificado en la historia clnica,
el asegurador no lo paga.

5.

Evaluacin de la correlacin del estado


clnico del Usuario y los diagnsticos con el
empleo de medicamentos, procedimientos
quirrgicos, laboratorio clnico y de imgenes
diagnsticas, otros recursos diagnsticos y
teraputicos. Si el estado clnico del Usuario
no corresponde al diagnstico que soport
las decisiones del profesional de la salud o

con los protocolos internos de la IPS, o el


diagnstico no se correlaciona con los
recursos utilizados, se considera como uso
injustificado y las EPS no lo pagan.

6.

Verificar en cantidad y calidad que los


servicios y productos facturados hayan sido
efectivamente suministrados al usuario,
mediante comprobacin en las notas de cargo
de servicios e insumos (respaldadas en las
consignaciones
de
hojas
de
ciruga,
anestesia, droga, suministros, informes de
pruebas diagnsticas, notas de interconsulta,
etc). Adicionalmente, se puede verificar
mediante interrogatorio directo al Usuario o
al equipo de salud tratante.

7. Verificar la calidad y suficiencia de los


suministros
proporcionados
por
los
prestadores contratados, en cumplimiento de
las obligaciones con los usuarios, definidas en
la integralidad de la atencin y en la
cobertura del Plan Obligatorio de Salud.
8.

Liderar la consolidacin de un programa


permanente de mejoramiento continuo de los
procesos
de
contratacin,
prestacin,
facturacin y cartera, con base en los
resultados de las actividades de AMC.
Identificar los problemas existentes, que
motivan las glosas y el no pago de una
factura, y asesorar el proceso de toma de
decisiones para el mejoramiento.

9.

Evaluar y concertar con las unidades


funcionales,
las
normas
tcnicas,
procedimientos y estndares definidos
alrededor de estos procesos.

10. Recomendar a la Gerencia de la Institucin la


socializacin de las normas, propiedades y
atributos de calidad de
los procesos
relacionados con contratacin, prestacin,
facturacin y cartera.

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE


Re-Crear do la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

133

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

11.

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MINISTERIO DE SALUD

Asesorar y apoyar la gestin de los Comits


de Cartera, en las funciones relacionadas con
la AMC.

12. Examinar, con los responsables tcnicocientficos y administrativos, los costos y


consecuencias de la inadecuada facturacin,
sobre las finanzas de la Empresa.

CUNDO HACER LA AMC ?


Antes de que las cuentas sean remitidas para su cobro. En el caso de cuentas glosadas, obviamente
cuando se reciben para su revisin y correccin. En algunas oportunidades los Auditores mdicos de las
EPS, visan la cuenta durante la generacin de la factura, lo que brinda la oportunidad de corregir los
problemas antes de que sean recibidas y glosadas por la EPS.

QU CUENTAS DEBEN SE EVALUADAS POR AMC ?


La siguiente es una relacin aproximada de
tipos de servicios facturados a los que conviene
aplicar el procedimiento rutinariamente:
1.

6. Reingresos,
complicaciones.
7. Multiplicidad de
mismo usuario.

Facturas de alto costo. Los niveles los


determina facturacin y cartera de
acuerdo con la experiencia.

un

9. Cuentas glosadas.

3. Actividades
quirrgicas
complejidad tcnica.
repetitiva

intervenciones

8. Usuarios
vctimas
de
eventos
catastrficos o accidentes de trnsito.

2. Estancias prolongadas.

4. Utilizacin
insumos.

reintervenciones,

de

de

alta

pruebas

10. Muestreo de facturas de relativo bajo


valor.

11. Otras, a juicio de las IPS.

5. Utilizacin inusual de materiales.

AUDITORA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS


Tiene por objeto evitar que las Entidades
Aseguradoras devuelvan cuentas para el efecto
verifica que cumplan con los requisitos
contractuales exigidos y con las normas que
existan al respecto.
Para ello es necesario:
Conocer la Legislacin Vigente
Poseer
Paciente (RIA)

datos

del

ingreso

del

Tener datos de egreso del paciente


(RIA).
Obtener
(RIA).

134

datos

de

la

Atencin

Tener soporte de los servicios


prestados (En caso de solicitud por las
aseguradoras).
Saber
las
clusulas
condiciones del Contrato.

las

En este ltimo punto vale la pena mencionar


que para cada uno de los sistemas contractuales
que maneja una E.S.E, se establecen una serie de
obligaciones y de acuerdos, que se deben tomar
como base al momento de preparar la cuenta.
Para ello la unidad funcional, oficina o grupo de
Cartera debe contar con:
Una copia de todos los contratos
que suscriba la Empresa.

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Direccin General para el desarrollo de la prestacin de los Servicios de Salud

Un instrumento que le permita


controlar las fechas de presentacin de las
cuentas.
Los soportes de la prestacin de
los servicios
completos, ordenados
y
diligenciados.
Una base de datos donde se lleven
estadsticas de las causas ms frecuentes de
devolucin de cuentas. Lo anterior le permite
obtener un indicador de glosas para tomar
los correctivos necesarios.
Realizar una ficha
Administradora y/o Responsable.

por

cada

Con base en lo anterior el funcionario de


cartera o de la dependencia que haga la auditora
administrativa de las cuentas, podr y deber:
Verificar que los documentos
equivalentes estn bien diligenciados.

Que los servicios facturados estn


soportados y concuerden con los R.I.A.
Verificar el cumplimiento de los
soportes administrativos adicionales que se
requieran por particularidades del usuario, el
evento atendido o por acuerdos establecidos
en el contrato con las aseguradoras.
Organizar la cuenta de cobro con
todos los soportes que permitan su
presentacin oportuna.
Vale la pena anotar que existen en este
momento diferentes formas de presentacin de
las cuentas de cobro. Este hecho es causado, en
parte, por los requisitos exigidos por las
entidades aseguradoras sobre los soportes que
las deben acompaar y por no dejar claramente
estipuladas estas condiciones en la contratacin.

4.1.4 CUENTAS POR COBRAR DE USUARIOS ESPECFICOS


Como se ha comentado en relacin con los soportes administrativos, existen casos especficos donde
por norma se han establecido los requisitos adicionales al documento equivalente a factura y los soportes
que deben ser presentados para el trmite y pago de los servicios prestados.

1. ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL


La ley los define como todo suceso repentino
que sobrevenga por causa o con ocasin del
trabajo, y que produzca en el trabajador una
lesin orgnica, una perturbacin funcional,
invalidez o muerte.
Las entidades administradoras de riesgos
profesionales reembolsarn a las Entidades
Promotoras
de
Salud,
las
prestaciones
asistenciales que hayan brindado a los afiliados al
sistema general de riesgos profesionales, a las
mismas tarifas convenidas entre la entidad
promotora de salud y la institucin prestadora de
servicios de salud, con independencia de la
naturaleza del riesgo. Sobre dichas tarifas se

liquidar una comisin a favor de la entidad


promotora que ser reglamentada por el Gobierno
Nacional, y que en todo caso no exceder el 10%
del valor de la tarifa, salvo pacto en contrario
entre las partes.
La institucin prestadora de servicios de
salud que atienda a un afiliado al sistema general
de riesgos profesionales, debe informar de la
atencin, dentro de los dos das hbiles
siguientes a la ocurrencia del accidente de
trabajo o al diagnstico de la enfermedad
profesional, a la entidad promotora de salud y a la
entidad administradora de riesgos profesionales
a las que est afiliado.

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135

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La declaracin de enfermedad profesional es


competencia de la Institucin Prestadora del
Servicio que emite el certificado que acredita
esta calidad. Se debe anexar copia de la
certificacin a la cuenta para el cobro a la A.R.S.

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MINISTERIO DE SALUD

La declaracin de accidente de trabajo es


realizada por el patrono, mediante el Informe
patronal de accidente de trabajo, que debe ser
anexado a los soportes bsicos.

2. ACCIDENTES DE TRNSITO
Las Cuentas de cobro que se presenten a las
Compaas Aseguradoras que operan el ramo del
seguro obligatorio de accidentes de trnsito, por
concepto de los servicios prestados a vctimas de
accidentes de trnsito deben tener en cuenta lo
contemplado en el decreto 1283 de 1996, que
establece los procedimientos y los soportes
requeridos para la presentacin de estas cuentas:
1.

Se debe diligenciar correctamente el


Formulario nico de Reclamacin adoptado
por el Ministerio de Salud para reclamacin
por accidentes de trnsito. (FUSOAT 01) y el
formulario para el trmite de la cuenta de
cobro. (FUSOAT 02)

2. Certificacin del accidente de trnsito que se


acredita con uno cualquiera de los siguientes
documentos.
CERTIFICADO DE ATENCIN
MDICA
expedido por el tratante, que debe incluir
nombres, documento de identificacin, edad de la
vctima, fecha y hora de atencin, y descripcin
de los hallazgos clnicos o certificado de medicina
legal. (Resolucin 4746 de 1995)

En la responsabilidad econmica por las


atenciones a vctimas de accidentes de trnsito
concurren diferentes actores dependiendo del
monto al que ascienden los servicios prestados.
En primera instancia el responsable es la
compaa expendedora de la pliza del SOAT,
que cubre los gastos de atencin medico
quirrgica hasta por el equivalente a 500 Salarios
Mnimos Legales Diarios Vigentes. Si el vehculo
no tiene seguro, o si la pliza est vencida o es
falsa, o si se trata de un vehculo fantasma, los
500 S.M.L.D.V los cubre la Subcuenta ECAT del
Fondo de Solidaridad y Garanta en Salud.
El segundo responsable es la subcuenta ECAT
del FOSYGA, que cubre gastos hasta por 300
S.M.L.D.V. adicionales a los quinientos cubiertos
por la pliza del SOAT.
A partir de los 800 S.M.L.D.V., la
responsabilidad del costo de los servicios
asistenciales depende del carcter de su
afiliacin al sistema general de seguridad social:
Si pertenece al rgimen contributivo, como
afiliado o beneficiario, la E.P.S. responde por el
costo de los servicios adicionales.

CERTIFICACIN expedida por la autoridad


de trnsito o polica competente o, en su defecto,
fotocopia del croquis del accidente, expedido por
la autoridad de trnsito.

Si est afiliado al rgimen subsidiado, la


A.R.S. cubrir los costos siempre y cuando los
servicios estn incluidos en el plan de beneficios
del rgimen subsidiado.

DENUNCIA PENAL de ocurrencia del


accidente presentada por cualquier persona ante
autoridad competente, nicamente cuando el
hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por
manipulacin
criminal
y
sea
posible
la
identificacin del responsable.

Si es vinculado sin capacidad de pago o


afiliado al rgimen subsidiado pero los servicios
no estn incluidos en el plan de beneficios del
rgimen subsidiado,
el usuario cancelar las
cuotas de recuperacin acorde con su nivel
socioeconmico y el saldo ser facturado a la

136

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Direccin Territorial de Salud, o cargados a los


recursos de oferta.
Plazos para cancelar las cuentas de cobro
presentadas por las IPS
de

Las entidades aseguradoras pagarn dentro


los 30 das siguientes a la fecha de

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presentacin de la reclamacin debidamente


diligenciada. Si transcurrido este plazo la
Compaa Aseguradora no ha efectuado el pago, la
Aseguradora reconocer y pagar la tasa de
inters de mora correspondiente.

3. IVA SOCIAL
Por la prestacin de servicios a pacientes
que pertenecen al programa de IVA Social, las
diferentes
Instituciones
Prestadoras
de
Servicios de Salud que hayan suscrito convenios
para ejecutar estos recursos, podrn presentar
las respectivas cuentas de cobro con los
siguientes documentos:
-

Consolidado mensual de atencin, de acuerdo


con metodologa establecida por el Ministerio
de Salud.

En caso de pacientes hospitalizados, epicrisis


o resumen de atencin de acuerdo con el
formato establecido por la Resolucin
3905/94.

Acreditacin de calidad de beneficiario del


programa: con alguno de los siguientes
documentos:

Constancia de la trabajadora social que


certifica que el paciente pertenece a la
poblacin vinculada, previa certificacin de la
Alcalda.

Copia de clasificacin de SISBEN.

Opcional, fotocopia del carn entregado por


la IPS, con el logotipo del Ministerio de Salud
y de la Institucin, donde conste que el
paciente pertenece al programa de IVA
Social.

Al igual que en desplazados por la violencia se


recomienda no incluir en una cuenta de cobro
servicios prestados en meses diferentes. Para los
pacientes hospitalizados se toma como fecha de
prestacin de los servicios la fecha del da de
egreso.

4. EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS


De igual manera, el Sistema General de
Seguridad Social en Salud garantiza el pago a las
IPS por la atencin en salud a las personas
vctimas
de
eventos
catastrficos
como
catstrofes
naturales,
tecnolgicas,
actos
terroristas y otros aprobados por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. El monto
mximo por servicios medico quirrgicos es de
800 SDMLV.
Se requiere ante todo la acreditacin de
condicin de vctima de un evento catastrfico, a
travs de los siguientes procedimientos:
1.

Diligenciar el formulario nico de reclamacin


para eventos catastrficos expedido por el

Ministerio de Salud mediante resolucin 1591


de 1995. Formato FOSGA -01
2. Diligenciar la Cuenta de cobro. Formato
FOSGA 02. Puede ser reemplazado por la
factura que expide el sistema de GESTIN o
cualquiera otro aceptado.
3. Certificacin de que el paciente est incluido
en el censo de vctimas elaborado por las
autoridades competentes. Esta certificacin
se tramita de la siguiente forma segn el
decreto 1283 de 1996:
4. Los Comits Locales y/o Regionales de
Emergencias de que trata el Decreto 919 de
1989, certificarn la calidad de vctimas de

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137

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las personas afectadas directamente por un


evento, mediante la elaboracin de un censo
durante los primeros ocho (8) das calendario
contados a partir de la ocurrencia del hecho.
Con el fin de garantizar la real condicin de
vctimas, los comits mencionados debern en
todos los casos obtener la refrendacin de
los censos por la mxima autoridad de salud
local de la zona de influencia del desastre.
Cuando exista en la Direccin Local, Seccional

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MINISTERIO DE SALUD

o Distrital de salud respectiva un Coordinador


de Emergencias y Desastres posesionado
deber refrendar esta aprobacin, previa
delegacin del respectivo Jefe de Direccin.
5. Cuando se trate de vctimas de eventos
terroristas, el alcalde de la respectiva
localidad, deber informar del hecho de
manera inmediata al FOSYGA y expedir el
certificado de que trata el inciso anterior.

NOTA: No se requiere que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud,


anexe facturas, recibos, o frmulas para el reconocimiento y pago de las cuentas
del FOSYGA. Lo anterior sin perjuicio de que dichos comprobantes se conserven
en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, para posibles verificaciones
cuando as lo requieran la Direccin General de Gestin Financiera del Ministerio
de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.

El responsable del pago es el administrador de los recursos del FOSYGA, Consorcio fiduciario que en el
momento est manejando esos recursos.

5. DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA


El desplazamiento de la poblacin civil por
causas de la violencia poltica es considerado por
el CNSSS como un evento catastrfico. El costo
de la atencin mdica y quirrgica que requiera
esta poblacin es asumido por la subcuenta de
ECAT del FOSYGA, pero el procedimiento para el
pago difiere del de las vctimas de los otros
eventos catastrficos.
Para garantizar la atencin mdico-quirrgica
de este grupo de poblacin, el Ministerio de
Salud
ha
hecho
convocatorias
para
la
presentacin de proyectos de inversin social
para la prestacin de servicios asistenciales. A

partir de su aprobacin se celebran los contratos


con I.P.S. y Direcciones Territoriales de Salud.
La cuenta de cobro debe contener
consolidado de documentos equivalentes a
facturas, epicrisis en caso de hospitalizacin o
atencin de urgencias, y acreditacin de la
condicin de desplazado de la violencia.
Las cuentas de cobro deben relacionar slo
los servicios de un periodo o mes determinado. Si
se tienen servicios de diferentes meses es
necesario pasar una cuenta de cobro por cada
mes.

6. TRAUMA MAYOR
Acorde con lo establecido en el artculo 224
de la Ley 100, a la subcuenta de solidaridad del

138

FOSYGA, ingresan los recursos provenientes del


impuesto social a las armas, que conforma un
fondo para financiar la atencin de eventos de

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trauma mayor ocasionados por la violencia, de la


poblacin afiliada al rgimen subsidiado en los
eventos no cubiertos por el POS-S y de los
vinculados sin capacidad de pago.

autoridad competente, y las vctimas de


accidentes de transito que tienen asegurada su
atencin por otros medios (SOAT, Y subcuenta
ECAT del FOSYGA).

El pago de servicios por este concepto


requiere de la suscripcin de un convenio con el
Ministerio de Salud, previa presentacin, estudio
y aprobacin de proyecto de inversin para
atencin de vctimas de trauma mayor.

La cuenta de cobro slo requiere del


consolidado, del documento equivalente a
facturas de los pacientes atendidos en el mes, y
la epicrisis o resumen de atencin acorde con la
Resolucin 3905.

Los traumas mayores ocasionados por la


violencia, excluyen las vctimas de eventos
terroristas y catastrficos certificados por

La acreditacin de vctima de violencia se


infiere del diagnstico y los documentos
presentados.

7. ATENCIN DE URGENCIAS
Cuando se efecte un cobro por la prestacin
de urgencias a una Aseguradora, es requisito
indispensable, resaltar en la cuenta que los
beneficios corresponden a este servicio.
Si el servicio se presta a una Aseguradora
con la que la Institucin tiene contrato, la cuenta
debe ser cargada al valor del citado contrato.
Cuando la atencin haya sido prestada a un
paciente afiliado a una aseguradora con la que no
se tenga una relacin contractual, se debe
elaborar una

cuenta por urgencias, y presentarla a la


respectiva Aseguradora dentro de los plazos
establecidos estipulados.
Algunas Administradoras, como el ISS,
tienen establecidos plazos estipulados de dos
meses para la presentacin de las cuentas,
contados desde el egreso del paciente. Por lo
anterior, es necesario que para este tipo de
cobro, permanente en muchos hospitales, se
cumplan las formas y plazos de presentacin
establecidos por la Administradora para evitar
contratiempos con el pago de la cuenta.

8. POBLACION CARCELARIA
El Artculo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS declara como evento catastrfico las condiciones
sanitarias y de salubridad de la poblacin carcelaria del pas. El Ministerio de Salud asign una partida
presupuestal para la atencin de esta poblacin y el INPEC, asumi su administracin.
Por lo anterior se recomienda que las I.P.S. celebren convenios o contratos de prestacin de servicios
con las directivas de los penales de su rea de influencia.
Las cuentas de cobro por concepto de servicios asistenciales prestados a la poblacin carcelaria
estarn sujeta a las condiciones contractuales pactadas entre la I.P.S. y las directivas del penal, sea esta
del INPEC o de carcter territorial.

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139

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4.2. PRESENTACIN DE LA CUENTA DE COBRO


Una vez se ha preparado la cuenta de cobro se precisa su presentacin a la entidad responsable del
pago, dentro de los trminos pactados o establecidos y que de este hecho quede constancia para alimentar
los procedimientos para su seguimiento y control.

4.3.1. CONDICIONES PARA LA PRESENTACIN


Los trminos para la presentacin de las
cuentas de cobro varan dependiendo de lo
acordado en los contratos de prestacin de
servicios con las A.R.S. y E.P.S. y para la atencin
de eventos especficos como accidentes de
trnsito, catastrfico, IVA Social, desplazados
de la violencia etc.
Se recomienda adoptar en los contratos lo
establecido en los decretos 723 de 1997, y 046
de 2000 que aplica cuando en los contratos de
prestacin de servicios no se tienen establecidos
trminos para su pago.
Las E.P.S. y A.R.S. deben informar o dejar
claramente establecido en los contratos de
prestacin de venta de servicios el periodo del
mes en que recibirn las cuentas de cobro.
Por incumplimiento de las obligaciones del
contrato se podran perder las ventajas

ofrecidas por el Decreto 723/97, en relacin con


los trminos establecidos para el pago de las
aseguradoras a las I.P.S. y eventualmente se
podran presentar problemas adicionales por este
incumplimiento, como la presentacin de glosas
por fuera del tiempo establecido en el mismo
Decreto.
Las
condiciones
para
los
cobros
contempladas en los Decretos 723 /97,
1283/96, y 046 de 2000, deben ser cumplidas
por el Hospital y por las Empresas contratantes.
Es importante que el hospital cumpla con los
tiempos estipulados para la entrega de las
cuentas de cobro, con el fin de que las
Aseguradoras y/o Responsables cumplan con
todas las obligaciones que les corresponden.
.

(a) CONDICIONES EN EVENTOS ESPECIFICOS


En general los trminos para la presentacin de cuentas corresponde a los establecidos en los
contratos o convenios de prestacin de servicios.

ACCIDENTE DE TRNSITO
Las cuentas de cobro por prestacin de servicios a vctimas de accidentes de trnsito no tienen
establecidos trminos para su presentacin. De cualquier manera la obligacin de la aseguradora de
cancelar los servicios prestados expira si a los dos aos de la expedicin del documento equivalente a
factura, ste no le ha sido presentado.

140

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Con el objeto de alcanzar una mayor liquidez y mejorar el flujo de caja, se recomienda no esperar el
cierre de periodos para presentar las cuentas de cobro, y por el contrario hacer cuentas de cobro
individuales por cada paciente atendido una vez se le liquiden los servicios prestados.

EVENTOS CATASTRFICOS
Al igual que el accidente de trnsito no se tienen plazos establecidos para la entrega de las cuentas de
cobro por lo que se sugiere entregar las cuentas de cobro en el menor tiempo posible.

IVA SOCIAL Y TRAUMA MAYOR


Requiere para su prestacin el convenio de prestacin de servicios con el Ministerio de Salud donde se
fija el plazo de entrega de las cuentas de cobro. Si no se presentan en los plazos estipulados, habr
demoras en su revisin y se suspendern las fechas para hacer las glosas a las cuentas.

DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA


Las I.P.S. y las Direcciones Territoriales de
Salud que tienen contrato de prestacin de
servicios con el Ministerio de Salud para atender
este grupo de poblacin, debern cumplir con los
trminos establecidos en el contrato para la
presentacin de las cuentas de cobro, es decir,
los cinco primeros das del mes siguiente a la
atencin.
Las Instituciones que no hayan suscrito
convenio con el Ministerio de Salud para la
atencin de este tipo de vctimas, y por cualquier
motivo reciban pacientes desplazados por la
violencia, debern informar de este hecho a la

Secretara de Salud de su Departamento o a la


institucin ms cercana a su localidad que tenga
convenio para atender estos pacientes, para
efectuar el cobro correspondiente y/o remitir el
paciente en caso de ser necesario.
Se recomienda a las instituciones que no
tienen contratos, presentar las cuentas de cobro
con todos los requisitos exigidos a la Direccin
Territorial o a la I.P.S. que tenga convenio, con la
suficiente anticipacin, para que se incluya en la
cuenta de cobro que va a presentar al Ministerio
de Salud.

POBLACIN CARCELARIA
Los plazos para la presentacin de las cuentas
de cobro sern los establecidos en los convenios o
contratos de prestacin de servicios celebrados
con las autoridades competentes, para la atencin
de esta poblacin.
PRESENTACIN DE LAS CUENTAS DE
COBRO POR LA ATENCIN A LA POBLACIN
CARCELARIA. El Artculo 1 del Acuerdo No. 92
del CNSSS, declara como evento catastrfico las
condiciones sanitarias y de salubridad de la
poblacin carcelaria del pas.

El Ministerio de Salud podr celebrar


convenios interadministrativos o contratos con
entidades
especializadas en aseguramiento y
prestacin de servicios de salud, con el objeto de
garantizar la atencin de la poblacin carcelaria.
Para el cobro por la atencin de la poblacin
carcelaria debern presentar las respectivas
cuentas de cobro teniendo en cuenta que el
CNSSS ha establecido que la atencin de estos
pacientes est catalogada como un evento
catastrfico y la cuenta tiene un tratamiento de
acuerdo con lo establecido en el Decreto 1283 de

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1996 y los soportes sern los contemplados en la


resolucin 1591 de 1995.
Para acreditar la condicin de vctima, se
requiere el listado censal de la poblacin
carcelaria expedida por el INPEC y el aval de la
Defensora del Pueblo.

cumplimiento o incumplimiento de los plazos


establecidos. Esta constancia, junto con la
de recibido, se obtiene con la firma de la
copia al momento de la entrega.
3.

Conocer el nmero de radicacin o de


identificacin interna, en la aseguradora o
entidad deudora, que corresponde a la
cuenta de cobro. El nmero consecutivo de la
cuenta de cobro sirve como identificacin de
la cuenta en la I.P.S., pero en muchas
aseguradoras, no es tenido en cuenta y, por
el contrario, algunas adoptan una numeracin
o codificacin diferente, la cual es necesario
conocer por si se requiere hacer
averiguaciones
sobre
los
trmites
realizados, o identificar posteriormente a
qu cuentas corresponden las consignaciones
o pagos.

RADICACIN. Es el ltimo paso del proceso


de preparacin y presentacin de cuentas de
cobro.
Mediante este procedimiento se notifica a la
empresa o entidad la deuda que por concepto de
prestacin de servicios, tiene con la I.P.S., y pese
a la simplicidad del procedimiento, es necesario
resaltar que no se limita a hacer entrega de unos
documentos en una empresa, sino que es
necesario:
1.

Asegurarse de la recepcin de la
documentacin, dejar constancia escrita del
recibido y aceptacin de la cuenta de cobro.

2.

Obtener constancia de la fecha de entrega


de la cuenta de cobro; este dato es
importante porque permite verificar el

142

Por ltimo, una vez presentada la cuenta de


cobro se debe llenar el registro de cuentas de
cobro, donde se consigna en forma de consecutivo
la informacin pertinente a cada cuenta de cobro
formulada, presentada y radicada formalmente.
.

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4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA


Incluye los procesos relacionados con el manejo de las Glosas, recaudo de los pagos, y el control de la
cartera.

4.4.1. GLOSAS
(a) DEFINICIN
Las glosas son objeciones a las cuentas de
cobro presentadas por
las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud IPS,
originadas en las inconsistencias detectadas en la
revisin de las facturas y sus respectivos
soportes. Pueden determinarse en la misma
institucin o en las entidades con las que se hayan
celebrado contratos de prestacin de servicios,
como: Empresas Promotoras de Salud - EPS,
Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS,
compaas de seguros, direcciones seccionales de
salud y otras IPS.
Cuando en una cuenta de cobro se presentan
inconsistencias en cuanto a su presentacin,
consolidacin, aplicacin de tarifas, cobertura de
servicios, entre otros, la entidad contratante
devolver la cuenta a la IPS para su correccin y
los prestadores de servicios de salud tendrn la
obligacin de aclarar o corregir las observaciones
y darles respuesta en un plazo establecido. Entre
las glosas ms comunes se encuentran:
Documentos
diligenciados.

sin

diligenciar

mal

Documentos enmendados.
Inconsistencias en los soportes anexos.
Cobros sin la comprobacin de los derechos
de usuario, tarjeta, cdula, carn.
Falta de informacin estadstica.
Errores en las liquidaciones, tarifas mal
aplicadas, sumas mal realizadas.
Falta de la relacin de pacientes.
Falta de documentos.
Prestacin de servicios adicionales a los
establecidos en el contrato.
Falta de pertinencia tcnico cientfica entre
diagnstico y procedimientos realizados y/o
servicios prestados.
Documentos sin firma del paciente.
Las cuentas de cobro pueden glosarse total o
parcialmente, dependiendo de la causa que origin
la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e
impide la aceptacin de los servicios prestados.
Parcialmente, cuando la glosa hace sobre unos
servicios o procedimientos especficos: la entidad
contratante est en la obligacin de aceptar y
reconocer el pago de los servicios no glosados.

(b) PRESENTACIN DE GLOSAS


Las glosas presentadas por las aseguradoras son un punto crtico en el proceso de control de cartera de
las instituciones prestadoras de servicios por cuanto los procedimientos para su recepcin y trmite no se
han estandarizado en la mayor parte de las instituciones, lo que impide un conocimiento certero del monto
real de los servicios prestados.

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE


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Guas de Capacitacin y Consulta.

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Para un adecuado manejo y gestin de las glosas es necesario que en el contrato de prestacin de servicios
la entidad contratante establezca, claramente, los requisitos y plazos para su presentacin. En caso de no
pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.

(c) REQUISITOS
Las glosas de las aseguradoras deben tener
un mnimo de requisitos establecidos en los
contratos de prestacin de servicios. Si no se
cumplen, no se puede dar trmite ni respuesta
adecuados y oportunos a las glosas presentadas.
La comunicacin de la glosa debe contener la
relacin de facturas o documentos equivalentes
glosados, donde se especifique: nmero del
documento, nombre del usuario, servicio glosado y
causa de la glosa. Adicionalmente, debe traer
anexas las facturas o documentos equivalentes y
los soportes presentados por estos servicios.

Recepcin

de

glosas:

La IPS debe
establecer el procedimiento para la recepcin

y trmite de las glosas, donde se verifique el


cumplimiento de los requisitos acordados para
su presentacin y las acciones para seguir, en
caso de incumplimiento.
Para establecer claramente la fecha de
recepcin de la glosa de la IPS, el funcionario
encargado de esta labor, debe dejar constancia
en el original, consignando su nombre y firma, as
como la fecha y hora de recibo.
El proceso de recepcin de glosas se termina
con su registro en un instrumento diseado para
tal fin, o el mismo registro consecutivo de
cuentas de cobro presentadas, al que se le han
adicionado las casillas pertinentes.

(d) PLAZOS
Si no se ha fijado se adopta lo establecido en
la normatividad vigente, es decir, la E.P.S. tendr
20 das calendario a partir del vencimiento del
plazo para la entrega de cuentas de cobro y para
comunicar a la I.P.S. las objeciones que presenta
a la cuenta de cobro.

No est reglamentado el plazo para la


presentacin de glosas a las cuentas entregadas a
FIDUSALUD, por atencin de vctimas de
accidentes de trnsito y eventos catastrficos.

Las aseguradoras de SOAT tienen 15 das


calendario, contado a partir de la fecha de
presentacin de la cuenta de cobro,
para
informar sus objeciones a las cuentas.
El plazo para la presentacin de glosas a las
cuentas de cobro presentadas en el marco de la
ejecucin de convenios con el Ministerio de Salud
de los proyectos de atencin a desplazados de la
violencia, trauma mayor e IVA social, en principio
tienen los mismos trminos que los de las E.P.S.
pero debe cumplirse la obligacin contractual
pactada de enviar las cuentas de cobro los
primeros cinco das del mes.

144

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(e) TRMITE DE GLOSAS


Incluye los siguientes pasos:
Distribucin de las glosas: Se verifican las
causas, para determinar a qu reas, unidades o
funcionarios deben remitirse para su solucin, o
si pueden resolverse en la unidad de cartera.
La distribucin o remisin de la documentacin
aportada en la glosa, se hace de manera
inmediata, para que los responsables, cuenten con
el tiempo necesario para el anlisis y trmite
requeridos, y garanticen el oportuno recaudo de
cartera. Simultneamente deben reportarse a
contabilidad
para
que
se
efecte
el
correspondiente registro.
Es aconsejable que cada rea o unidad
funcional designe un responsable que estudie y
responda las glosas en un punto determinado.
Correccin o aclaracin. Los funcionarios
designados para el efecto evalan si la glosa es o
no pertinente. Si no, se explica si es pertinente
se verifica si la causa de la glosa es subsanable o
no. Si lo es, se repara (completa la documentacin

o informacin requerida, corrige lo necesario y


formula las aclaraciones del caso, etc.). Si no es
reparable se informa sobre la aceptacin de la
glosa.
Las correcciones, aclaraciones, complementos o
aceptaciones
deben
ser
informadas,
documentadas y entregadas a la unidad encargada
de dar respuesta a las aseguradoras, que
consolida la informacin recibida de
las
diferentes unidades y da respuesta formal de la
institucin.
Evaluacin de las glosas. Es importante y
recomendable llevar un registro minucioso de las
causas de glosas y hacer evaluaciones peridicas
para identificar la calidad o dficit en algunos de
los productos del rea asistencial y de las
unidades de facturacin, y cartera; fallas en los
procesos tcnico administrativos y tcnicocientficos,
susceptibles
de
mejoramiento;
funcionarios, procesos y reas crticas para la
gestin de la empresa.
.

(f) RESPUESTA DE GLOSAS


Todas las glosas presentadas por las
entidades contratantes, deben ser respondidas
por la IPS, independientemente de que sean o no
subsanables.
La omisin en la respuesta, adems de
causar las sanciones previstas legalmente,
evidencia una deficiencia administrativa en
detrimento del equilibrio econmico y de la
gestin de la institucin.
En la respuesta deben relacionarse las
glosas aceptadas, el nmero de la factura o
documento equivalente afectado, el valor y la
denominacin del servicio descontado; cuando
haya lugar a correcciones o aclaraciones, deben

anexarse los soportes pertinentes. Las glosas no


aceptadas deben detallarse con sus respectivas
explicaciones.
La IPS debe responder las glosas dentro
de los trminos pactados en el contrato de
prestacin de servicios; cuando no exista
especificacin alguna al respecto, debe aplicarse
lo establecido en las normas existentes.
Es necesario dejar constancia de la fecha
de entrega de las respuesta a las glosas, para
certificar su presentacin en los trminos
establecidos.
Una vez presentada la respuesta a las
glosas es necesario registrar el monto de las

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aceptadas y hacer las anotaciones pertinentes en


el registro consecutivo de cuentas de cobro, con
el fin de establecer su valor final, descontadas
las glosas, e informar a contabilidad las
modificaciones realizadas en los documentos
equivalentes afectados, adjuntando la nota dbito
o crdito correspondiente.

4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS


El recaudo de pagos le permite al hospital
cumplir con su objetivo social de prestar
servicios asistenciales. Si no se realiza
oportunamente la empresa no podr pagar sus
obligaciones laborales, adquirir medicamentos y
suministros,
invertir
en
planta,
equipos,
remodelacin
y mantenimiento de sus
instalaciones.
En el momento del recaudo se concreta el
beneficio o contraprestacin que recibe la
institucin por los servicios prestados a sus
usuarios. Entre menor sea el lapso transcurrido
entre la prestacin del servicio y el recaudo,
mayor es el beneficio que recibe la institucin y a
la inversa.
Se deben establecer todas las estrategias
posibles para facilitar y motivar el cumplimiento

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REITERACIN DE LAS GLOSAS. Cuando la


entidad contratante reitera las objeciones
presentadas a la cuenta de cobro y no es posible
establecer responsabilidades, se recurre a lo
establecido en las clusulas contractuales para la
solucin de conflictos. Igualmente, se solicita
concepto a alguna de las instancias de Direccin y
Control del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

en los plazos para el pago y desestimular las


polticas de dilacin y demora en los desembolsos
de algunas empresas.
El proceso tiene por objeto recibir los pagos
que por concepto de prestacin de servicios le
hacen a la institucin. Es necesario conocer qu
cuentas de cobro se estn cancelando y la fecha
para determinar si existe o no cumplimiento en
los plazos establecidos.
Siempre que se reciba un pago se debe
solicitar informacin relacionada con el nmero
de cuenta de cobro o documentos equivalentes a
facturas que son canceladas con el pago
o
consignacin realizada. Sin esta informacin es
supremamente difcil llevar un adecuado control
de cartera y un sistema de informacin contable.
.

(a) PASOS PARA REALIZAR UN RECAUDO PREVENTIVO


Para realizar una cartera preventiva se debe
contemplar los siguientes siete pasos:

1- Fijar los objetivos. En una Empresa es

importante que se establezcan metas; y que


los integrantes de este proceso
estn
convencidos de las estrategias para hacer un
recaudo preventivo. No se debe confundir la
actividad con el cumplimiento.

2- Determinar los beneficios. Como el

pronto pago, y la liquidez para responder a

146

las obligaciones de la Empresa y no perder


los costos econmicos.

3- Establecer los Obstculos. Para


definir una serie de estrategias con el fin de
recuperar la cartera en el corto plazo y en
forma preventiva. Por ejemplo:
- Falta de comunicacin y negociacin
- Falta de seguimiento para el cobro
- Carencia de autonoma
- Falta de moral comercial

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4- Identificar la Informacin requerida

necesaria. Facilita el seguimiento de las


obligaciones que debe tener pendiente el
gestor de cartera para gestionar el cobro.
Para ello debe llevar un control de lo
facturado contra lo pagado; por ejemplo, contar
con una base de datos actualizada, o sea mirar el
estado de cuentas del Cliente o los Clientes,
(Ficha de clientes).

5- Identificar los grupos de Apoyo. Se

hace necesario involucrar lar reas que


intervienen en el proceso de recuperacin de
cartera preventiva; para ello se debe
manejar ante todo la comunicacin o el
trabajo en equipo (Sinergia). Ejemplo:

- Comits
- Planes de Incentivos
- Participacin

6- Tener un

Plan especfico de Accin.


Identificar permanentemente el estado de la
cartera del Hospital a travs de la aplicacin
de instrumentos de anlisis como la cartera
por edades de tal manera que permita
realizar los seguimiento requeridos.
Realizar un Plan de pagos como por ejemplo
la financiacin.

7- Establecer fechas de cierre en un

cronograma. Para cumplir los planes de


accin.
.

(b) PAGO OPORTUNO


El plazo para el pago de las cuentas de cobro
y el monto vara dependiendo de si existe o no
contrato de prestacin de servicios y del tipo de
evento que genera la atencin.

E.P.S. El plazo para el pago de los servicios


prestados a usuarios del rgimen contributivo
est determinado por los acuerdos establecidos
en los contratos de prestacin de servicios
suscritos entre las partes. Si no estn
estipuladas o si no existe contrato, para casos de
atencin de urgencias o servicios expresamente
autorizados por la E.P.S., se aplican los plazos
establecidos en los Decretos 723 y 046.
El monto del pago oportuno corresponde al
valor de la cuenta de cobro presentada, menos el
40% del monto glosado. Lo que corresponde al
100% de los servicios o facturas equivalentes
aceptadas ms el 60% del valor de las glosas.
El saldo ser cancelado una vez definido su
monto, al descontar las glosas aceptadas y

establecer si existe saldo a favor de la I.P.S. o si


por el contrario sta le adeuda a la E.P.S.

A.R.S.

Para las Administradoras del


Rgimen Subsidiado, el plazo para el pago de las
cuentas de cobro est determinado por lo
acordado en los contratos de prestacin de
servicios. Si no existe o si no est contemplado y
la facturacin de los servicios es realizada por
evento, discriminado o por paquetes de atencin
integral, se aplica lo ya descrito y establecido
para las E.P.S. en situacin similar.
En los contratos por capitacin se debe dejar
claramente establecido los plazos y la forma de
pago.
Cuando a la A.R.S. no han desembolsado a las
plizas de aseguramiento de la poblacin
asignada, sta podr incurrir en mora sin que se
le puedan cobrar intereses, y est obligada a
cancelar las cuentas de cobro dentro de los 3
das siguientes a la fecha de recibir el pago por el
aseguramiento. Es necesario saber cundo los

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fondos locales, distritales o departamentales de


salud pagan las cuotas de las plizas de
aseguramiento de la poblacin subsidiada, porque
stas pueden definir las fechas lmites para el
pago oportuno a las I.P.S.

ECAT. No hay una definicin explcita de


plazos para el pago oportuno, para las cuentas de
cobro presentadas por atencin a
los
beneficiarios de la subcuenta ECAT
del
FOSYGA.

ACCIDENTES DE TRNSITO. El

IVA SOCIAL, DESPLAZADOS Y


TRAUMA MAYOR. Los convenios suscritos

plazo para el pago de las cuentas de cobro por


concepto de atencin a vctimas de accidentes de
transito a las aseguradoras del SOAT es de 15
das a partir de la fecha de presentacin de la
cuenta de cobro, y en caso de presentar glosas,
se pagar el 60 % del total de la cuenta de
cobro. El saldo restante una vez respondida la
glosa y definido el saldo pendiente.
No existe un plazo definido para la
cancelacin del saldo glosado, no aceptado y
debidamente respondido.

con el Ministerio de salud para la atencin de


pacientes con cargo a los proyectos de IVA
Social, desplazados por la violencia y Trauma
mayor, establecen claramente en la forma de
pago, los plazos determinados por la oportunidad
en la entrega de las cuentas de cobro y la
disponibilidad de P.A.C. con que cuente el
Ministerio de Salud.
.

(c) MORA EN EL PAGO


El incumplimiento de las aseguradoras en los
trminos de pago es, hoy en da, una situacin de
comn ocurrencia a la que enfrentan las
instituciones prestadoras de servicios de salud,
que ocasiona situaciones financieras difciles para
las IPS.
Ante este hecho las instituciones debern
emprender las acciones legales pertinentes, que
conduzcan al pago de las obligaciones por parte
de las aseguradoras.
El incumplimiento en los pagos de dichas
obligaciones, conlleva a la aplicacin de acciones
disciplinarias, administrativas, penales, fiscales y
contractuales.

SOAT. Las compaas aseguradoras que


dilaten injustamente el pago a las instituciones
clnicas u hospitalarias por atencin de vctimas
de accidente de trnsito, tendrn que pagar
multas a la Superintendencia Bancaria hasta por

148

mil salarios mnimos legales vigentes a la fecha de


la sancin.

E.P.S. Cuando una E.P.S acusa una mora en


sus pagos superior a 60 das, los afiliados del
rgimen contributivo quedarn en libertad de
trasladarse a otra Entidad Promotora de Salud,
sin sujetarse al rgimen de movilidad general,
siempre que se encuentren al da en el pago de
sus obligaciones y surtan los trmites formales
dispuestos en las normas legales.

A.R.S. En mora superior a 60 das, las


entidades
administradoras
del
rgimen
subsidiado, estarn obligadas
a ceder sus
contratos a cualquiera de las administradoras del
rgimen que tenga capacidad para ello y le
trasladarn inmediatamente los recursos del
aseguramiento por los meses que faltan hasta la
terminacin del contrato.

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INTERESES DE MORA
Desde luego, uno de los mayores incentivos
que tienen las aseguradoras para no pagar las
cuentas de cobro es la carencia de sanciones
reales por incumplimiento en el plazo de los pagos.
El no costo de la mora en el pago es una ganancia
efectiva que obtienen las aseguradoras y estimula
la aplicacin de polticas de dilacin de los pagos.
La nica manera de cubrir una parte de los
daos
y
perjuicios
generados
por
las
aseguradoras
que
incumplen
los
plazos
establecidos para el pago de sus obligaciones con
las I.P.S. es la liquidacin, cobro y recaudo de los
intereses causados por la mora en los pagos.
No cobrar intereses de mora, por parte de la
institucin se considera prevaricato por omisin

y enriquecimiento ilcito en beneficio de terceros


y configura negligencia en el cuidado de los
intereses de la institucin y de los bienes del
estado si se trata de una E.S.E.
Existen
elementos
jurdicos
para
la
utilizacin de este instrumento que no es de
castigo, sino de compensacin por los perjuicios
generados, tiende a mantener el costo financiero
del dinero que no se ha recaudado y evitar que la
empresa pierda parte del valor de oportunidad
del dinero.
Los intereses de mora estn establecidos en
el decreto 723 de 1997 y puede ser acordados en
los contratos de prestacin de servicios.

(d) COBRO BAJO ACCIONES JURDICAS


Estas acciones se ocasionan cuando la
Administradora no responde a ninguna de las
gestiones de cobros realizada por la Institucin,
por lo que se ve obligada a recaudar estos dineros
a travs de las acciones del cobro jurdico.
En la mayora de las situaciones
estas
obligaciones han pasado de los 120 das
calendario de incumplimiento para el pago y esta
demora dificulta la recuperacin de los dineros.
El rea responsable de las acciones legales es la
Direccin jurdica del Hospital.

rea jurdica del hospital, para que se cancele lo


adeudado por concepto de prestacin de los
servicios.
Cuando una deuda no es muy representativa,
ocasiona que los gastos ante un cobro jurdico
sean ms costosos, por lo que los Hospitales
prefieren perder lo que se les adeuda. Para ello
hay dos opciones: que se unan varios hospitales en
la misma situacin y entre todos asuman el gasto
del cobro jurdico; o que se renan diversas
cuentas de cobro que no son muy representativas
y cobrar el total de todas las cuentas.

Para iniciar las acciones jurdicas se tendrn


que enviar todos los antecedentes del deudor al

4.4.3. CONTROL DE GESTION DE CARTERA.

Existen mltiples instrumentos para analizar la


cartera del Hospital. Una de las tcnicas ms
utilizadas consiste en la clasificacin de cartera
por edades, para identificar el estado de las
cuentas por cobrar de la empresa en el tiempo.
Otra de las tcnicas es la rotacin de cartera.

Estos instrumentos pueden ser complementarios


y ayudarle en el anlisis del estado de la cartera
del Hospital, pero no reemplazan su experiencia,
su conocimiento y su creatividad para tomar
decisiones.

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Estas herramientas de gestin permiten


evaluar y controlar los procesos y los resultados,
mantener una visin completa de la institucin
incluida cartera, y a partir de los resultados,
evaluar de forma eficiente y objetiva la marcha,
modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar
medidas de control garantizando la eficacia,
calidad, eficiencia, tica y economa de todas las
operaciones, en cumplimiento de las metas
propuestas, y la observancia de las funciones
asignadas por la ley. Estos elementos son:
FICHA DE CLIENTE
EDADES DE CARTERA
ROTACIN DE LA CARTERA
CUADRO DE ANTIGEDAD

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INDICADORES DE GESTIN
El control de gestin de cartera es el
proceso mediante el cual se hace un seguimiento a
la evolucin individual y global de las cuentas de
cobro presentadas por la I.P.S.
Este rastreo consta de dos partes: El
seguimiento de las cuentas de cobro, que inicia en
la fecha de su presentacin y va hasta el
momento de su liquidacin y/o pago, y la
evaluacin de la gestin de cartera que hace una
medicin y evaluacin global del comportamiento
de la cartera y su impacto en las finanzas de la
empresa.

(a) SEGUIMIENTO DE LAS CUENTAS DE COBRO


El seguimiento de las cuentas de cobro se
inicia en el momento de la presentacin de las
cuentas de cobro, y contina con todas las
novedades que presente hasta el momento de su
pago o liquidacin. Para que sea efectivo y eficaz
es necesario contar con instrumentos que
permitan registrar oportunamente toda la
informacin pertinente.

Independientemente de los instrumentos


utilizados, que pueden variar dependiendo de la
complejidad y la organizacin de los procesos y
procedimientos administrativos establecidos en la
empresa,
la
informacin
requerida
es
sustancialmente la misma.

(b) INFORMACIN REQUERIDA


PRESENTACIN. Los datos iniciales que
alimentan el seguimiento de las cuentas de cobro
se obtienen en el momento de la presentacin:
Nmero, Valor, Fechas de presentacin y lmite
para cada una. Perodo facturado, nmero de
radicacin, nombre de la empresa aseguradora y
rgimen.
GLOSAS. La primera novedad que presenta
una cuenta de cobro se genera en las objeciones o
glosas realizadas por la aseguradora. Se debe
llevar un registro y control con la siguiente
informacin: Fecha de recepcin de las glosas,
valor glosado, fecha de respuesta a las glosas,
valor de glosas aceptadas, con esta informacin
se conoce el monto real de la cartera.

150

La institucin requiere para alimentar otros


procesos como el contable hacer una relacin de
los documentos equivalentes a factura, con el
monto del valor modificado por las glosas
aceptadas en cada una de ellas.
RECAUDOS. La otra novedad importante
para las cuentas de cobro es el pago parcial o
total y oportuno o en mora.
La informacin se relaciona para el registro
de los pagos corresponde a la fecha de pago,
valor recaudado, nmero(s) de cuenta(s) de cobro
y/o nmero de radicacin interna de la
aseguradora cancelado.

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MANEJO DE LA INFORMACIN REQUERIDA


El vencimiento del plazo para la presentacin
de las glosas, unido a una informacin oportuna y
veraz sobre la recepcin permite identificarlas y
rechazarlas inmediatamente cuando se presenten
por fuera de los trminos establecidos, y/o
enviar comunicacin a las aseguradoras donde se
les notifica el vencimiento del plazo y se les
informa de la fecha de vencimiento para el pago
oportuno de la totalidad de la cuenta de cobro
presentada.
Un segundo producto generado por la fecha
de presentacin de la cuenta de cobro y/o la
fecha lmite es el la fecha de vencimiento del
plazo para el pago a tiempo que origina un oficio

de notificacin y un el anuncio del cobro de


intereses a partir de esa fecha hasta el momento
del pago.
El cruce de la informacin sobre el monto de
la cuenta de cobro de la I.P.S. y el de las glosas
produce el valor que debe cancelar la aseguradora
en un primer pago oportuno.
La fecha de vencimiento del plazo para pago
oportuno y la del pago de la obligacin o en caso
de no pago, la fecha actual, permite establecer el
tiempo en mora, utilizado para liquidar los
intereses por este concepto, clasificar la cartera
por edad, y establecer su ndice de rotacin.

(c) INSTRUMENTOS PARA EL SEGUIMENTO DE LAS CUENTAS DE COBRO


Varan de una empresa a otra, pero se sugiere el uso de los siguientes instrumentos.
REGISTRO CONSECUTIVO DE CUENTAS DE COBRO
unidad financiera. La actualizacin debe ser
En este instrumento, llevado en forma manual
diaria.
o automatizada en una hoja de clculo, se
registran en forma consecutiva los datos
En el anexo se presenta una propuesta de
relacionados con la entrega de todas las cuentas
formato de registro consecutivo de cuentas de
de cobro presentadas por la I.P.S., incluidas las
cobro. La recoleccin de la informacin se hace
novedades. (glosas, pagos, intereses, etc.)
de acuerdo con la articulacin funcional de las
unidades que intervienen en la presentacin de
Este libro de registro requiere de la
cuentas, la recepcin y la respuesta de glosas, el
implementacin de un adecuado flujo de
recaudo de pagos y el seguimiento y control a las
informacin desde las unidades funcionales que la
cuentas de cobro. P.ej. En algunas instituciones
generan relacionada con las glosas y los pagos
donde los procesos mencionados recaen sobre la
efectuados. Sirve a su vez de fuente de
jefatura del rea financiera u otro funcionario la
informacin para alimentar otros instrumentos
informacin se recolecta directamente en el
utilizados para el control de las cuentas de cobro
registro consecutivo de cuentas de cobro; pero
como la ficha de cliente el cuadro de antigedad
en las empresas donde la responsabilidad y
de la cartera, y el consolidado de la informacin
ejecucin de estos procedimientos recae sobre
permite generar los indicadores de gestin de
varias unidades funcionales, es necesario disear
cartera.
instrumentos que controlen el procedimiento y
El manejo de este instrumento es
generen la informacin que debe ser enviada para
responsabilidad de cartera, o del jefe de la
el manejo del consecutivo.

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REGISTRO DE GLOSAS
La unidad responsable de las glosas llevar un
registro de las glosas presentadas por las
aseguradoras. Fecha, valor y nmero de la cuenta
de cobro glosada, fecha de envio de la respuesta,
valor y causa de las glosas.

pertinente y que debe ser reportada a la unidad o


funcionario responsable del seguimiento a las
cuentas de cobro es: fecha de recepcin de las
glosas presentadas, valor glosado, nmero de la
cuenta glosada, fecha de envi de la respuesta y
valor
de
las
glosas
aceptadas.

Para el seguimiento a las cuentas de cobro y


el control de gestin de cartera, la informacin
REGISTRO DE PAGOS
La unidad responsable del recaudo adems de
los registros contables, relaciona los pagos
recibidos, detallando empresa, valor, fecha de
pago y nmero de cuenta cancelada.
Una empresa no recibe pagos si no sabe quin
los hace, ni porqu conceptos. Se debe solicitar y
exigir a todas las empresas que consignan en las
cuentas de la empresa, que entreguen una
relacin del nmero de las cuentas de cobro o de
los
documentos
equivalentes
a
facturas
canceladas.

En caso de que esto suceda se enva un


estado de la cartera individual a cada uno de los
clientes. A quienes respondan que la deuda es
menor, se les solicita copias de consignaciones.
Esta es una estrategia necesaria para depurar la
veracidad de la informacin de cartera en las
instituciones que no tienen un adecuado registro
y control.
La relacin con la informacin pertinente
para el control de cartera, en relacin con los
pagos recibidos, se entrega diariamente a la
unidad o persona responsable del seguimiento a
las cuentas de cobro.

FICHA DE CLIENTE
Es importante que los clientes conozcan el
estado de la cartera del Hospital, mediante una
Ficha de Cliente, donde se registra toda la
informacin anteriormente enumerada.

cobro, y quienes lo llevan en una hoja electrnica


lo hacen con simples filtros.
En la ficha del cliente se tiene una
clasificacin de la cartera individual por edad.

La informacin para la ficha de cliente se


obtiene del registro consecutivo de cuentas de

(d) INDICADORES DE GESTION DE CARTERA


Evalan y controlan los procesos y los
resultados, mantienen una visin completa de la
institucin y con los resultados, modificar el
rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de
control para garantizar la eficacia, calidad,
eficiencia, tica y economa de todas las
operaciones, en cumplimiento de las metas

152

propuestas, y la observancia de las funciones


asignadas por la ley. Estos indicadores son:
EDADES DE CARTERA
ROTACIN DE LA CARTERA
CUADRO DE ANTIGEDAD

EVALUACIN DE PRESUPUESTO

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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EDADES DE CARTERA
Es un indicador que muestra el tiempo
transcurrido entre la presentacin y el pago de
las cuentas. Establece el estado de las cuentas
por cobrar y el grado de cumplimiento de los
clientes,
para
emprender
las
acciones
pertinentes.

CORRIENTE: Se encuentra dentro de los


trminos establecidos para el pago.

VENCIDA: Tiene menos de 30 das de


vencido el plazo para su pago oportuno, en este
caso se hace un llamamiento al deudor para que se
ponga al da con sus obligaciones.

para la cancelacin de la deuda o avance en los


preparativos para el cobro jurdico.

JURDICA. Despus de tres meses de


vencido el plazo para el pago oportuno. Se
establecen acciones jurdicas para su cobro.
El control de las edades de cartera, se hace
a travs de un desglose de la deuda en la ficha
del Cliente y se ubican en los estados que se
encuentran, por ejemplo:
Si a un Hospital, por prestacin de servicios
le deben $1.400.000 y el desglose de la deuda
fuera as:

MOROSA:

$600.000 = cartera corriente = 30 das

Entre 31 y 60 das de
vencimiento del plazo para su pago oportuno. Se
debe reiterar el llamado al pago y dejar
constancia escrita de su notificacin.

PREJURDICA.

Cuando el plazo del


vencimiento para el pago oportuno est entre 61 y
90 das, se remite la cuenta a la oficina de cobro
jurdico para que haga los acuerdos pertinentes

$400.000= cartera vencida = 45 das


$400.000= cartera morosa

= 70 das

Es importante que la ficha del cliente


permita identificar los clientes que le adeudan al
Hospital, y en qu estado se encuentra la cartera
de cada uno. Por ejemplo:

EMPRESA

30 DAS

45 DAS

70 DAS

TOTAL

AAA

$200.000

$200.000

$300.000

$ 700.000

BBB

$400.000

$200.000

$100.000

$ 700.000

En este caso se pretende que el Hospital


haga preventivo de la cartera corriente
($600.000) y evite que se convierta en una
cartera vencida o morosa.
Los indicadores que se diseen deben
disponer de informacin adecuada y oportuna
para aplicar acciones correctivas, encaminadas a
rectificar las desviaciones producidas frente a lo
planeado y a fortalecer y mantener una buena
gestin de cartera.
Para obtener de la aplicacin de estos
indicadores el mayor beneficio es indispensable

con un plan operativo y una programacin de


actividades, con el propsito de analizar el
comportamiento esperado frente a lo realizado.
El anlisis de las Edades de Cartera le debe
servir al funcionario del Hospital, para ejercer el
control de gestin de su rea y observar
resultados. Los indicadores cuantitativos y
cualitativos son tiles para
desempear la
funcin de forma activa, con iniciativa y con
liderazgo, como se le exige al Coordinador de
esta tarea.

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE


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ROTACIN DE CARTERA
Para analizar el estado de las cuentas por
cobrar, y tomar las decisiones necesarias para
hacer una buena gestin de cartera.
Mide el tiempo que se debe esperar despus
de vender un bien y/o servicio, para recibir el
pago efectivo.
SE MIDE DE DOS FORMAS:
1.

En veces y

2. Perodo promedio de cobro


La primera se define como un ndice que mide
el tiempo de demora una institucin para renovar
su cartera completamente (Cartera nueva).

La segunda el nmero de das que se demora


las IPS, para recibir la cancelacin de las
obligaciones contradas por la prestacin del
servicio.
El resultado de estos indicadores se expresa
en trminos de das concedidos a los clientes
(E.P.S., ARS) para el pago de las deudas. La
desviacin de este indicador muestra la
tendencia, hacia cobros ms lentos, que implica
peligro o si se esta tendencia se mantiene por
varios periodos. La rapidez con que se cobran las
cuentas determina un manejo efectivo del rea
responsable de este proceso y de la calidad de las
cuentas por cobrar.
.

El perodo de cobro se calcula de la siguiente manera:


VECES: Valor facturado en un ao./Saldo de cartera en un ao.
SALDO DE CARTERA EN UN AO (este perodo debe corresponder al mismo perodo
facturado). DAS : 360 das / R.C ( Veces)

CUADRO DE ANTIGEDAD
Clasifica las cuentas por cobrar segn su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas por
cobrar que se encuentra en los rangos de edades de cartera.

EDAD

154

VALOR

PORCENTAJE DEL
VALOR

0-30

$12.000.000

60%

30-60

$ 4.000.000

20%

60-120

$2.000.000

10%

MS DE 120

$2.000.000

10%

TOTAL

$20.000.000

100%

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OTROS INDICADORES DE CONTROL


El Jefe del rea supervisa la produccin final de cuentas canceladas segn la cantidad de contratos del
Hospital; tambin evala los procesos que comprende Cartera, y la coordinacin de servicios necesarios
para que el rea funcione correctamente ( sistemas, suministros, etc.).
Los indicadores son:
Evaluaciones de presupuestos
Facturacin, recaudo y glosas
Flujos de caja

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4.4. IMPLEMENTACIN DE LA GESTION DE


CARTERA

El recaudo LA CARTERA: Son las actividades de la empresa para recuperar los dineros que le adeudan
tanto en plazos corrientes como en periodos vencidos:
Monitoreo de las cuentas presentadas y del cumplimiento de los clientes con el pago. Comportamiento
global de la cartera de la institucin.

(a) CLIENTE: (Entidad Administradora)


Para
toda
empresa
(Hospital),
resulta
importante reflexionar sobre las caractersticas
fundamentales del cliente de hoy y en especial
sobre la necesidad de establecer una serie de
procedimientos y estrategias para cobrar por los
servicios prestados.

TIPOS DE CLIENTES

TIPOS DE CLIENTES
CLIENTES
CCCLIENT
QUIERE
PUEDE

NO QUIERE
Y PUEDE

QUIERE
NO PUEDE

NO QUIERE
NO PUEDE

Los Hospitales se enfrentan a la difcil


situacin que generan algunos clientes que no
pagan. El perfil del cliente que presentamos en la
anterior figura, debe despertarnos del letargo y
llevarnos a reaccionar afectivamente para
alcanzar mayor nivel de respuesta en la
cancelacin de las obligaciones contradas.
Tipos de actitudes de los clientes.
Orgullosos,
Justos,
Charlatanes,
Sumisos,
Poderosos, Agresivos, Chistosos, Preguntones,
Escuchas,
Irresponsables,
Quejumbrosos,
Antipticos.
De acuerdo con esos tipos de Clientes, el
Gestor debe tener un comportamiento que le
permita:
Mirar la idiosincrasia del cliente, el lugar
de origen.
Observar su motivacin, el valor que lo
inspira o mueve a actuar.
Actuar con firmeza en todas las
situaciones.
Conocer las polticas de la Empresa
(Administradora).

(b) ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL


Para la gestin de cartera es necesario analizar su estado actual mediante su organizacin,
operativizacin y resultados.
En nivel de organizacin saber si existen y quin o quines son los responsables de los procesos y/o
procedimientos.

156

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Salud

En la operativizacin conocer el grado de articulacin entre las unidades funcionales y los


funcionarios involucrados en los procesos.
En los resultados, evaluar la calidad de los productos. Cuentas de cobro bien y oportunamente
presentadas, glosas tramitadas y respondidas a tiempo, disponibilidad de informacin veraz y actualizada
del estado de la cartera.

(c) ORGANIZACIN
La fase ms importante para la implementacin de cualquier proceso en una institucin es la
organizacin, que se inicia con la designacin del responsable y contina con la definicin de las tareas
asignadas.
Luego se definen las relaciones y articulaciones funcionales y flujo de informacin con las
dependencias, grupos o individuos de la institucin requeridos para la ejecucin eficiente de las
actividades propias del proceso en cuestin.

(d) INFORME DE CARTERA


El responsable presentar al Comit de Cartera un informe de gestin a la fecha, y de igual forma
se presentar ante el comit el que incluye las acciones realizadas para su recuperacin. As se facilita
al hospital que tome las decisiones del caso.

(e) CONTROL EN LAS CUENTAS DE COBRO


Existen algunas razones que ocasionan (por falta de control), la devolucin de las cuentas por no
reunir los requisitos establecidos. Algunos ejemplos de esto son:
Incumplimiento de las clusulas contractuales
Falta de soportes
Ausencia de pertinencia mdica, etc.
Por ello es importante verificar de los aspectos generados tanto en la prestacin de los servicios de
salud, como los administrativos que exija la entidad Aseguradora.

(f) CONTROL EN LA GESTIN DE RECAUDO


Existen algunas herramientas que ayudan a controlar el estado de las cuentas. Estas son:
Edades de Cartera
Rotacin de Cartera
Cuadro de Antigedad

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4.5.REFERENTES TCNICO Y/O LEGAL DEL


PROCESO
Las normas ms importantes son las siguientes:
1.

2.
3.

4.

5.
6.

7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Decreto 723 del 14 de marzo de 1997 determina las relaciones entre las entidades territoriales, las
empresas promotoras de salud y los prestadores de servicios. Se establece trminos para la entrega
y pago de las cuentas de cobro para el Rgimen Subsidiado.
Decreto 046 de enero 19 de 2000, modifica el Artculo 4 del Decreto 723 de 1997.
El numeral b del Articulo 2 de la Ley de Control Interno (Ley 87), establece como objetivo:
Garantizar la eficacia, la eficiencia, y la economa en todas las operaciones promoviendo el
autocontrol y facilitando la correcta ejecucin de las funciones y actividades definidas para el logro
de la misin institucional.
El acuerdo 77 del consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056
SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud, exige a las ARS y EPS la base de datos por tipo
de usuario (Contributivo, Subsidiado, vinculado, particular etc.).
El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garanta del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Resolucin 1602 de 1995 fija normas y procedimientos y se adoptan los modelos de reclamacin
para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales vctimas de Eventos
Catastrficos.
La Resolucin 4746 de 1995 adopta un formato certificado de Atencin Medica para vctimas de
Accidente de Trnsito, expedido por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
La Resolucin 1591 de 1995 fija normas y procedimientos y adopta modelos de Reclamacin Uniforme
para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestados a las
vctimas de Eventos Catastrficos.
El Decreto 2423 de 1996 establece las Tarifas, con las que se deben liquidar los servicios
prestados tanto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas como privadas.
La Resoluciones No. 2546- 2442- 2390 de 1998 y 1832 y 1958 de 1999, reglamentan el Sistema
Integral de Informacin para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Decreto 2150 de 1995, Artculo 4, sobre la cancelacin de obligaciones dinerarias en favor de
las entidades de la Administracin Pblica.
La Resolucin 3305 de 1997 del ISS, establece los procedimientos financieros para el Sistema de
Adscripcin del ISS.
La circular 133 de diciembre 19 de 1997 de la Vicepresidencia del ISS, establece los aspectos a
tener en cuenta para la atencin de urgencias .
El pargrafo del Artculo 10 de la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece que las
IPS deben Informar previamente de la atencin de Urgencias prestada.
El Decreto 919 de 1989, establece los Comits Locales y/o Regionales de Emergencias para la
certificacin de la calidad de vctimas de las personas afectadas directamente por un evento
catastrfico.

158

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Salud

16. Los Acuerdos 59 y 85 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece algunos
parmetros para el cobro por la atencin a pacientes Desplazados por la Violencia.
17. La Resolucin 1591 de 1995, establece los soportes requeridos para el cobro por la atencin a
pacientes Desplazados por la Violencia.
18. La Resolucin 3905/94, establece el formato del resumen de atencin como soporte de la cuenta de
cobro para la atencin de la poblacin del IVA social.
19. La Resolucin 3878 de 1996 de la DIAN define la numeracin de las facturas autorizadas por la
DIAN.
Nota: Con respecto al Sistema Integral de Informacin para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, se encuentra an pendiente la modificacin respecto de la forma y entrada en
vigencia definitiva de los Registros Integrales de Atencin.

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ANEXOS CAPTULO 4 PROCESOS DE GESTIN DE


CARTERA
FORMATO No. 1 PARA LA PRESENTACIN DE CUENTAS
FORMATO No. 2 PARA EL FUSOAT 02
FORMATO No. 3 PARA DEVOLUCIN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIN
FORMATO No. 4 PARA DEVOLUCIN DE CUENTAS
FORMATO No. 5 FICHA DEL CLIENTE
FORMATO No 6 INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES
FORMATO No. 7 ROTACIN DE CARTERA
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS FORMATOS DE REGISTROS
DE CARTERA DEL HOSPITAL
El presente instructivo se ha elaborado como una herramienta funcional. El propsito de este
instrumento es permitirles a los hospitales, y en especial a los funcionarios del rea de Cartera, llevar el
control de las cuentas de cobro y hacer el seguimiento para su cobro en los plazos establecidos. As
mismo, el instrumento busca que a travs de estos registros se tomen las decisiones necesarias para una
adecuada Gestin de cartera del Hospital.

DESARROLLO DEL INSTRUMENTO


FICHA DEL CLIENTE.
1. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora a que le
present la cuenta de cobro.
2. FECHA : Registre la Fecha del mes que corresponde el registro.
3. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro (consecutivo interno de la Institucin).
4. SERVICIO: Identifique el tipo de servicio que se cobra (Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias).
5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Describa la cuanta en miles de pesos correspondiente al valor
registrado en la cuenta de cobro.
6. FECHA DE PRESENTACIN: Registre la fecha de presentacin de la Cuenta de Cobro a la
Aseguradora.
7. FECHA DE COBRO : Registre la fecha estipulada en el contrato para realizar el cobro de la cuenta (
Formas de Pago).
8. GLOSA: Si se present glosa se registra el valor de la glosa.
9. FECHA : Se registra la fecha de entrega de la Glosa a la Institucin para corregirla.
10. FECHA DE RESPUESTA: Es la fecha que se entrega a la Aseguradora la respuesta de la glosa.
11. VALOR DE ACEPTACIN: Despus de que la Aseguradora verifica la Glosa corregida por la Institucin,
se registra el valor de aceptacin que determine la Aseguradora.
12. FECHA DE ACEPTACIN: Cuando la Aseguradora notifica la aceptacin de la Glosa.
13. PAGOS : Se registra el valor pagado por la Aseguradora
14. FECHA : Cundo se pag.

160

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


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Salud

15. Existen casillas de pagos y 3 de fecha, si se presenta varios pagos de una misma cuenta.
16. SALDO : El valor resulta de descontar al valor de la cuenta de cobro, el valor pagado.

INFORME DE CARTERA
1. FECHA : Registre la Fecha del mes al que corresponde el informe
2. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro ( consecutivo interno de la Institucin).
3. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora la que se
present la cuenta de cobro.
4. SERVICIO : Identifique el tipo de servicio que se cobra, ( Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias).
5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Registre la cuanta en miles de pesos correspondiente al valor
registrado en la cuenta de cobro.

TIEMPO
Corresponde a las Edades de Cartera divididas en :
A tiempo: El definido en el contrato para el pago.
30- 60 das: Cartera Corriente
60 - 90 das: Cartera Vencida
90 - 120 das: Cartera Morosa
120 das Cartera Prejurdica - Cartera Jurdico- Cartera perdida
De acuerdo con esta Clasificacin se registra una X, para determinar el estado de la cuenta de cobro.

ROTACIN DE CARTERA
1. FECHA : del mes que corresponde el registro.
2. ASEGURADORA : Identifique la hoja con el nombre de la Aseguradora a la que se le present la cuenta
de cobro.
3. NMERO DEL CONTRATO: Registre el No. Del Contrato.
4. TIPO DE CONTRATO: Se identifica el tipo del contrato con quien se realiz (Contributivo, subsidiado).
5. FECHA DEL LTIMO PAGO: que haya hecho la Aseguradora.
6. VALOR FACTURADO: cuanta en miles de pesos correspondiente al valor facturado por la IPS.
7. VALOR PAGADO monto en miles de pesos del valor pagado por la Aseguradora.
8. SALDO DE CARTERA: Registre el valor que resulta de la diferencia entre lo Facturado y lo pagado.
9. ROTACIN DE CARTERA EN VECES: el que resulta de dividir el Valor Facturado sobre el Saldo de
Cartera.
10. DAS DE CARTERA: resulta de dividir por 360 das el valor de rotacin de cartera en veces.
11. PAGOS PENDIENTES: De acuerdo con las edades de cartera se escriben las cuentas de cobro sin
vencer y las vencidas.

FORMATO DE DEVOLUCIN PARA LA CUENTA DE COBRO


Especifica los motivos del rea de cartera para devolver los documentos para hacer la cuenta de cobro y que
no reunan los requisitos exigidos a los Centros de Produccin y de Costos.

FORMATO DE HOJA DE RUTA DE CUENTAS


Controla las cuentas devueltas por la Aseguradora porque estn glosadas, para que el Hospital responda en
los plazos establecidos.

CAPTULO 4. PROCESOS DE GESTIN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE


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161

CUENTA DE COBRO

FORMATO No. 1
PRESENTACIN DE CUENTAS
HOSPITAL:_____________________________
Empresa Social del Estado

CUENTA DE COBRO No.

PGINA

CDIGO DEL PRESTADOR EN EL SGSSS


NOMBRE DE LA IPS:
DIRECCIN :
TELFONO :
FECHA DE INICIACIN DEL CONTRATO :
PERIODO COBRADO:

NIT:
CIUDAD :
No. DEL CONTRATO
FECHA TERMINACIN DEL CONTRATO :

DE :

La Entidad Aseguradora y/o Responsable debe por concepto de servicios de salud del mes de......................

VALOR CUENTA

XXXXXXXXXXXXXX

DESCRIPCION

HOSPITALIZACIN

CANTIDAD
PACIENTES

VALOR
TOTAL

xx
xx
xx

$$$$
$$$$
$$

xx

$$$$

xx

$$$$

xx
============
============

$$$$$
=================
=================

NEUROLOGIA

ATENCIN AMBULATORIA

CONSULTA EXTERNA

SERVICIOS DE APOYO

Laboratorio Clnico

TOTAL

SON:.............................................................................Mcte

ENTIDAD

REVISOR GRUPO DE CUENTAS POR PAGAR

ANEXOS:
NOTAS RETEIVA,RETEFUENTE,RETEICA

177

ACCIDENTE TRANSITO

FORMATO No. 2
FUSOAT 02
CUENTA DE COBRO No.

PAGINA :

DE:

NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA O FONSAT


DEBE A :
DIRECCIN :
La suma de

CIUDAD

TELFONO :

$
Por concepto de servicios de salud correspondiente al Seguro Obligatorio de Accidente de Trnsito,
prestados a :
DOCUMENTO
C.C.
C.E. No.
IDENTIDAD
T.I.
PAS DE
AO MES DA

HISTORIA CLNICA No.

FECHA INGRESO
AO MES DA

FECHA EGRESO
AO MES DA

FECHA DE ENTREGA :
FIRMA Y SELLO

DESCRIPCIN DE SERVICIOS
CODIGO
No.

CONCEPTO

SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NMEROS Y LETRAS)

CANTIDAD

VALOR UNITARIO

VALOR TOTAL

178

FORMATO No. 3
DEVOLUCIN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIN
HOSPITAL --------------------------------------FECHA DE DEVOLUCIN :
UNIDAD DE PRODUCCION O DE FACTURACION :

DOCUMENTACIN ANEXA : Marque los documentos faltantes.

Factura de Liquidacin Individual


Registro Integral de Atencin -RIA
Remisiones
Epicrisis
Documentos de identificacin
Otro

IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIN :


Razones de la Devolucin :

FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE RECIBE :

FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE DEVUELVE :

CANTIDAD DE ANEXOS :

179

FORMATO No. 4
DEVOLUCIN DE CUENTAS
HOJA DE RUTA PARA DEVOLUCIN DE CUENTAS
FECHA DE DEVOLUCIN :
CUENTA No.

NOMBRE DEL PACIENTE :

EMPRESA :
FECHA DE DEVOLUCIN :
NMERO DE VECES :

No. DE RADICACIN :
1

PARA :
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN RECIBE
FECHA DE ENTREGA :

PLAZO DE ENTREGA A CARTERA

IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIN :

Razones de la Devolucin :

OBSERVACIONES :

FUNCIONARIO QUE DEVUELVE :

FECHA DE RECIBIDO :

No. DE RADICACIN

CANTIDAD DE ANEXOS :

180

FICHA DE CLIENTE
FORMATO No.5

______________________________________________________________________
HOSPITAL :
A

EMPRESA:

FECHA DE REPORTE :
GLOSA
CUENTA NO

VALOR

FECHA DE
ENTREGA

FECHA DE PAGO

VALOR

RESPUESTA
FECHA

FECHA

ACEPTACIN
FECHA

VALOR

PAGOS
VALOR

FECHA

VALOR

FECHA

VALOR

FECHA

SALDO

TOTAL

181

INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES


FORMATO No. 6
D

FECHA DE REPORTE :
TIEMPO

CUENTA

CODIGO

CLIENTE

SALDO

A tiempo

30 a 60 das

60 a 90 das

90 a 120 das

Ms de 120 das

182

ROTACIN DE CARTERA
FORMATO No. 7
D

FECHA DE REPORTE :
PAGOS PENDIENTES
No. DEL
CONTRATO

CLIENTE
1

TIPO DE CONTRATO
2

FECHA
LTIMO PAGO
4

VALOR
FACTURADO

SALDO DE
CARTERA

VALOR PAGADO
5

ROTACIN
CARTERA (VECES)
7= 5-6

8= 5/7

DAS DE
CARTERA ( 360
DAS)

SIN VENCER

VENCIDO

9 = 360/8

183

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Captulo 5
LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL
AL USUARIO EN UN HOSPITAL - E.S.E.

a Atencin Social a los usuarios hace referencia a todos los procesos institucionales que ofrece
la E.S.E. para brindarles una atencin al margen de los aspectos puramente clnicos y que asuman
los conflictos de ndole social. Estos se justifican en el reconocimiento del proceso de salud
enfermedad: Obviamente, la enfermedad, como un evento en la vida de un ser humano, no puede darse por

fuera de esta realidad. Esto significa que la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un
proceso que ocurre siempre en sociedad y en cultura y son, por lo tanto, histricos. Simultneamente, este
proceso se siente, se interpreta y se vive en sociedad y en cultura. Y cuando digo que se interpreta, me
refiero tanto a la i que hace quien se siente sano o enfermo como a la que hace el sanador o el profesional
de la salud que pretende explicarla o modificarla.1
La Carta Poltica colombiana define la PARTICIPACIN SOCIAL como un principio de fundamental y un
derecho ciudadano, desarrollado por leyes velativas a la seguridad social y a obtener una calidad de vida
acorde con la dignidad humana. De otra parte, en desarrollo de la Constitucin, la Ley 100 de 1993
reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud y adopta, entre otros, la integralidad como
uno de sus principios, y la define como la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad econmica y en general las condiciones de vida de la poblacin.
La normatividad legal vigente obliga a las insituciones a establecer un servicio de atencin a los usuarios, de
recepcin de quejas y reclamos, mecanismos para evaluar el nivel de satisfaccin de los beneficiarios,
formular un plan de garanta de la calidad de los servicios, garantizar la seguridad de los usuarios y abrir y
promover espacios de participacin social a travs, por ejemplo, de la creacion de Asociaciones de Usuarios
y la participacin de la comunidad en las Juntas Directivas de las E.S.E. y en los consejos e instancias
territoriales de planeacin.

CARDONA, Alvaro Coord. Sociedad y Salud. Bogot: Zeus Asesores Ltda, 1992.
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Los principios de libre competencia, libertad de eleccin, eficacia y eficiencia como nuevos paradigmas
que enmarcan la prestacin de los servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado,implican trabajar
en busca de la plena satisfacaccin de los usuarios resaltando la calidad y ventajas de los servicios que
ofrece la E.S.E, y colocar a la empresa en condiciones de privilegio dentro del mercado de salud de la
regin.

UNIDAD DE ATENCIN AL
USUARIO

En este contexto los hospitales E.S.E. ejecutan, dispersos en las diferentes unidades funcionales de
las reas administrativa, asistencial y gerencial, una serie de procesos, que recopilamos con el nombre de
servicios de atencin social al usuario, y que tienen como objeto satisfacer necesidades individuales,
familiares, sociales y comunitarias de las personas, dando valor agregado a los servicios clnicos ofrecidos
por la empresa.

OBJETIVOS:
Construir una sociedad ms democratica,
acercando
a las instituciones pblicas que
producen bienes y servicios a las necesidaes y
expectativas de los ciudadanos y mejorando la
rentabilidad social de las instituciones.
Construir una institucin acogedora, ms
amable, con facilidades de acceso, condiciones y
servicios dignos, que genere vnculos adecuados
con los usuarios a partir de la motivacin, la
confianza, la comunicacin y la calidad del
servicio.
Identificar y describir los servicios de
atencin social al usuario, que ofrece un

prestador de servicios de salud a travs de la


UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO.
Cumplir las normas legales relacionadas con
los espacios de participacin social, referentes a
la creacin y puesta en funcionamiento de la
oficina de atencin e informacin al usuario
incluido el proceso de recepcin y trmite de
quejas y reclamos.
Promover y facilitar los procesos de
participacin social en el sector salud, desde la
perspectiva del Prestador de servicios de salud.
Promover la formulacin de polticas y
programas Institucionales que canalicen recursos
con miras a presentar soluciones a los factores

164
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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sociales crticos que inciden en la salud de los


usuarios.
Promover la bsqueda de soluciones a las
necesidades
psicosocial-espiritual
de
los
usuarios, que agregan valor a la atencin clnica y
eventualmente pueden llegar a ser fundamentales
para el xito de los servicios brindados.
Lograr un mayor entendimiento, comprensin
y motivacin para el abordaje y bsqueda de
soluciones en los aspectos relacionados con el
sufrimiento en el proceso salud-enfermedad.

Promover una adecuada interaccin entre los


usuarios y el Hospital - E.S.E. como Empresa y
como rgano y agente de desarrollo social, basada
en el respeto mutuo, la proteccin de la
autonoma y el reconocimiento de los usuarios
como actores decisorios de la institucin y no
como sujetos pasivos de la accin estatal.
Buscar que el HOSPITAL E.S.E. alcance la
finalidad Social y Financiera que le es propia, al
tiempo que potencie el desarrollo humano y social
de las comunidades donde opera.

Establecer mecanismos para la recoleccin


sistemtica de los conceptos sobre la calidad de
los servicios, con el fin de que las Directivas, los
usuarios y los otros actores tengan un
conocimiento cierto de las expectativas y
necesidades, que sirva de base para el diseo
participativo de propuestas de mejoramiento de
la calidad de los servicios.
Incidir activamente en la percepcin que
todos los actores tienen de la calidad de los
servicios ofrecidos por el Hospital E.S.E.

LA ATENCIN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR


ESENCIAL DEL SERVICIO
Desde un enfoque Integral del ser humano,
los individuos debemos ser considerados y
abordados desde las distintas dimensiones del
ser y sus relaciones consigo mismo, y sus
entornos social y ambiental. El se produce en
varios ejes, sobre los cuales alcanzan dimensiones
Biolgica, Psicolgica, Social y Espiritual.
Por tanto, los servicios de salud que se
prestan a los usuarios en los Hospitales E.S.E.,
deben abordar al Individuo en su integralidad
humana.

En el ejercicio de una concepcin humanizada


de la salud, los hospitales E.S.E., que adems de
ofrecer servicios para atender las alteraciones
orgnicas de la salud del individuo, tambin
prestan servicios que permiten atender al
individuo en sus dimensiones mental, social y
espiritual, estn en capacidad de crear
condiciones que favorezcan mayor probabilidad
de xito los procesos teraputicos, gracias a que
establecen la diferencia entre una visin y una
practica organicista o biologista y una prctica
integral. Para comprender el proceso salud
enfermedad, se ha desarrollado el conocimiento

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.


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cientfico y tecnolgico en las ciencias de la


salud, logrando y se han creado instrumentos de
intervencin diagnstica y teraputica cada vez
ms eficaces y complejos, con ellos se ha
fomentado la cultura de la especializacin, y la
visin fragmentada del hombre, en detrimento
del ejercicio universal, no mecanicsta, de la
medicina.
Uno de los retos del los Hospitales E.S.E., es
eludir esta tendencia y evitar convertirse en
"talleres de reparacin biolgica" que deben
fomentar y desarrollar una prctica integradora,
prestando servicios de atencin en los aspectos
orgnicos, mentales, espirituales y sociales de los
usuarios.

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La articulacin de los servicios de atencin


clnica y social pone a disposicin de los usuarios
equipos interdisciplinarios
para brindar un

servicio integral, procurando dar solucinar o


aliviar las alteraciones orgnicas, gratificar o
consolar
su
espritu
y
facilitar
sus
interacciones sociales, es decir, satisfacer la
necesidad y cumplir con las expectativas de
todos los actores.

Desde tiempos inmemoriales se ha dicho que


la labor del mdico es: curar algunas veces,
aliviar muchas ms, y consolar siempre. Los
servicios de atencin clnica y los de atencin
social permiten que los hospitales - E.S.E.
cumplan este concepto hipocrtico, y den a sus
usuarios una atencin que colme o supere sus
expectativas de satisfaccin de los servicios.

166
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO


La atencin social al usuario, es el grupo de
procesos que tiene como comn denominador
satisfacer necesidades individuales, familiares,
sociales y comunitarias, y las necesidades de la
E.S.E. en cuanto a participacin social y
comunicacin, agregando valor a la atencin
clnica suministrada.
Debe entender la multidimensionalidad de los
usuarios y responder a sus expectativas.
La persona que llega a la institucin siente
que su integridad fsica esta en estado de
debilidad ante el prestador: es un enfermo que
requiere atencin a su estado.
Al mismo tiempo, el usuario es una persona
humana que merece un trato digno, respeto,
adecuadas condiciones locativas, y en general
todos los elementos que dignifiquen la condicin
de persona.
El usuario es un ciudadano cargado de
derechos y deberes tanto por su condicin de tal,
como por ser beneficiario de un paquete de
servicios de acuerdo con su afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
La E.S.E no debe perder de vista que quien se
acerca a demandar servicios en la institucin es
un usuario que para todos los efectos, dentro del
proceso de venta de servicios, debe ser tratado
como un cliente, al que se le debe brindar la
mejor atencin con el fin de que su satisfaccin
redunde en beneficio de la empresa.
Los servicios de atencin social a los usuarios
se clasifican en:

INFORMACIN
Proceso mediante el cual se dan a conocer
aspectos relacionados con los servicios que la
institucin brinda, su calidad, ventajas y
condiciones, para satisfacer necesidades de
informacin de los usuarios, con las cuales pueda
hacer un mejor uso de los servicios y formarse
criterios acerca de su calidad.
APOYAR TRMITES SOCIALES REQUERIDOS
POR LOS USUARIOS
Conjunto de subprocesos que buscan apoyar a
los usuarios a afrontar incidentes sociales
determinados
por
sus
condiciones
socioeconmica,
cultural,
familiar,
etc.,
relacionados con la enfermedad. Entre stos se
encuentran:
Maltrato
infantil,
violencia
intrafamiliar, marginalidad, exclusin social, etc.
Los subprocesos que involucra son:
1.

Identificar usuarios N.N.

2. Ubicar e informar a familiares


3. Ubicar alojamiento
4. Promover proteccin social
5. Fomentar rehabilitacin social
6. Apoyar y respetar prctica religiosa singular
7. Conseguir elementos requeridos
8. Promover aseguramiento del usuario en el
SGSSS.

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9. Preservar patrones culturales


10. Proveer actividades recreativas.
TRAMITAR QUEJAS Y RECLAMOS
Para conocer las causas de insatisfaccin de los
usuarios.
Realimentar los procesos asistenciales
administrativos del Hospital E.S.E.

Establecer programas de mejoramiento.


Ofrecer a los usuarios respuestas a sus reclamos.
MEDIR NIVEL
USUARIO

DE

SATISFACCIN

DEL

Para que los directivos y trabajadores


conozcan las necesidades, las expectativas, la
percepcin de los usuarios sobre la calidad de los
servicios y generar programas de mejoramiento.

GENERAR ESPACIOS DE PARTICIPACIN


SOCIAL EN EL SECTOR SALUD, DESDE LA
PERSPECTIVA
DEL
PRESTADOR
DE
SERVICIOS I.P.S.
Es el proceso mediante el cual se incentivan y
facilitan los mecanismos de participacin social
de los usuarios, en los hospitales E.S.E., con miras
a ocupar los espacios reglamentados por la
legislacin vigente:
Alianza de Usuarios
Juntas Directivas
Comits de Etica Mdica
PROMOVER USO ADECUADO DE LA RED DE
SERVICIOS
Conjunto de actividades orientadas a educar,
informar, orientar y transformar las relaciones y
las prcticas sociales sobre la oferta de
servicios, con el objeto de hacer un buen uso de
ellos, racionalizar la demanda y asegurar la
disponibilidad en la oferta.
CONCILIAR PAGO DE LAS CUENTAS EN
USUARIOS CON CAPACIDAD DE PAGO
LIMITADA
Es el proceso mediante el cual se llega a un
acuerdo sobre las alternativas de cancelacin del
valor de las cuotas de recuperacin de los
usuarios sin capacidad de pago.

168
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
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SERVICIO DE ATENCIN SOCIAL EN LA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO


PROCESOS

FINALIDAD SUBROCESOS

Informar a los usuarios


Apoyar trmites sociales del usuario

Tramitar quejas y reclamos

Medir satisfaccin del usuario

Generar espacios de participacin social

Promover uso adecuado de la red de servicios

Conciliar forma de pago de cuentas por prestacin de


servicios

Dar a conocer los servicios que la institucin brinda, su calidad, ventajas y condiciones.
Apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socio econmica, cultural,
familiar, etc., relacionados con el proceso de atencin clnica
Identificar Usuarios N.N.
Ubicar e informar
Contribuir a ubicar alojamiento
Promover proteccin social
Promover rehabilitacin social
Apoyar y respetar prctica religiosa singular
Respaldar la consecucin de elementos requeridos
Promover aseguramiento del usuario
Preservar de patrones culturales
Proveer actividades recreativas

Conocer las causas de insatisfaccin de los usuarios

Realimentar los procesos asistenciales y administrativos del Hospital E.S.E.

Establecer programas de mejoramiento.

Responder los reclamos de los usuarios


Conocer necesidades y expectativas de los usuarios
Conocer percepcin de los usuarios sobre la calidad de los servicios
Generar programas de mejoramiento
Incentivar y facilitar la participacin social
Creacin Alianza de Usuarios
Participacin mediante delegado en la Junta directiva
Participacin mediante delegado en el Comit de Etica Hospitalaria
Educar, informar y orientar a los usuarios sobre la oferta de servicios, los prestadores contratados y las condiciones determinadas para la prestacin
Promover un buen uso de los servicios
Racionalizar la demanda
Asegurar la disponibilidad en la oferta
Brindar facilidades a los usuarios con capacidad de pago limitada, para cancelar el valor de las cuotas de recuperacin
por concepto de servicios prestados.

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CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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5.1. BRINDAR INFORMACIN A LOS USUARIOS

l proceso comunicativo que comienza desde el primer contacto con los usuarios, debe ser reforzado con un sistema de informacin en donde se dan a conocer aspectos relacionados con los servicios que el HOSPITAL E.S.E. brinda, su calidad, ventajas, garantas, requisitos y condiciones
para la prestacin, los mecanismos de organizacin y participacin social, mecanismos de defensa de los
derechos, para hacer un mejor uso de los servicios, formarse criterios acerca de la calidad de los mismos,
y elegirlo como el prestador de su preferencia,.

Por qu y para qu informar?


El hospital E.S.E., necesita suministrar informacin a los usuarios y a todos los otros actores para tratar de satisfacer sus solicitudes y
regular y armonizar las relaciones asegurador
prestador usuario - comunidad, relacionados con
las condiciones: administrativas, legales, tcnico
cientficas, ticas y los deberes y derechos que
se adquieren por el hecho de contratar, ofrecer.
prestar y recibir servicios de atencin en salud.
Tiene como finalidad mejorar el nivel de satisfaccin del usuario frente al servicio y que el
Hospital se consolide como sistema empresarial
autnomo.

BENEFICIOS PARA EL USUARIO:


Satisfacer sus necesidades de informacin.
Adquirir y/o fortalecer su confianza en los
servicios que recibe del Hospital E.S.E.
Eliminar o disminuir la ansiedad que generan
los servicios de atencin clnica y, en ocasiones, la atencin administrativa.
Mejorar la Accesibilidad a los servicios de
salud y la oportunidad en la atencin.

Conocer los distintos escenarios y formas de


participacin social en salud y la manera de
involucrarse en ellos.
Aprender a hacer un uso adecuado de los
servicios y conocer las caractersticas y condiciones de la oferta de servicios.
Realizar una mejor eleccin del asegurador y
prestador y hacer un uso autnomo de su derecho a la libre escogencia.

BENEFICIOS PARA EL PRESTADOR


Divulgar y promocionar sus servicios y la calidad de los mismos.
Ganar la confianza de los usuarios.

Eliminar barreras a la accesibilidad de los


servicios.

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Posicionar el Hospital E.S.E. en el mercado de


salud de la localidad.
Integrar el proceso de atencin del usuario
con los de aseguramiento.

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Promover el uso adecuado de los servicios.


Publicitar portafolio de servicios en las aseguradoras.

Qu informacin se suministra a los Usuarios ?


Relativas a la prestacin:
Atencin reglamentada en los planes de beneficios del POS y POS-S.
Servicios, horarios y ventajas ofrecidas en la
institucin.
Lnea 24 horas de atencin al usuario.
Condiciones y/o requisitos exigidos para la
prestacin de los servicios.
Nombre y mritos de los profesionales que
prestan servicios en la institucin.
Programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
Derecho a ser informado en un lenguaje

Deberes de los usuarios para con su salud, y


la de la comunidad.

comprensible, sobre su condicin de salud:


Compromiso de rganos blancos, diagnsticos,
factores de riesgo, investigaciones, planes de
manejo integral, riesgo-beneficio de los procedimientos, complicaciones, evolucin, pronstico, efectos secundarios, incapacidades,
secuelas, prevencin, costos.
Consentimiento informado, desistimiento y
renuncia a la atencin.
Instrucciones sobre procedimientos diagnsticos o teraputicos.
Relativas a los deberes y derechos:
Deber de cuidar y proteger la Institucin.
Organismos y formas de participacin social
en salud.
Participacin de los usuarios en la toma de
decisiones, en la vigilancia y control de la gestin, prestacin, calidad y servicio.
Oportunidad de expresar sus percepciones
sobre el servicio.
Organizacin y funcionamiento del Sistema
general de seguridad social en salud.
Conformacin de asociacin de usuarios.
Constitucin de la red de servicios y funcionamiento de los sistemas de referencia y
contrarreferencia
Quejas, reclamos y sugerencias.

Cundo se informa a los Usuarios?


Por demanda del usuario, para satisfacer su
necesidades de informacin.

Por iniciativa del Hospital E.S.E., para promocionar y divulgar sus servicios e imagen corporativa.

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En ambos casos, para desarrollar el plan de


trabajo, el Hospital E.S.E. requiere cumplir con
los siguientes pasos:
. Establecer un diagnstico de necesidades, lo
cual implica:
Investigar las necesidades y expectativas
sentidas y manifiestas de informacin de
los usuarios.
Investigar las necesidades que tienen las
Unidades Funcionales de que se conozcan
sus procesos y productos.
Investigar las necesidades que la empresa
tiene de difundir los servicios a sus clientes.
Procesar resultados de las investigaciones
precedentes y definir lneas temticas, componentes y contenidos

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Definir participativamente estrategias de


ejecucin
Asignar recursos para el proceso
Elaborar programacin.
Disear y producir material.
Capacitar al personal operativo.
Suministrar y/o socializar la informacin.
Evaluar procesos de recepcin de informacin, efectos y consecuencias sobre conducta
y actitudes del destinatario de la informacin.
Replantear estratgicamente el programa.
Generar espacios y lugares comunes para el
aprendizaje y la prctica comunicativa.

Cmo suministro y socializo la informacin?


La informacin cumple una doble finalidad: es
funcional, cuando se relaciona con procesos, trmites, eventos y pedaggica, cuando se relaciona
con informacin de autocuidado, programas de
prevencin y promocin de la salud.
La socializacin es el momento en el cual se
hace el contacto del cliente con el hospital E.S.E.,
y la informacin llega al usuario, en el proceso de
promocin y divulgacin de los servicios y la imagen corporativa. Se realiza dependiendo del tipo
de material que se socializa.
DIRECTA O PERSONAL.
El proceso de comunicacin es permanente y
por lo tanto los flujos de informacin se dan en
cada momento de la relacin interpersonal, con
los gestos , la mirada, las palabras y adicionalmente se realiza mediante conferencias y charlas
de presentacin y entrevistas comerciales con
aseguradoras. Pueden ser reforzadas con la entrega de material impreso y/o presentacin de
material audiovisual.

Este proceso empieza en la portera de la


institucin y tiene ciclos de informacin y silencio
en donde los usuarios toman decisiones. Se requiere que todo el personal de la institucin est
sensibilizado y capacitado para responder a esta
necesidad.
IMPERSONALMENTE
La socializacin se puede realizar de dos
formas diferentes.

CAPTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN LOS HOSPITALES ESE


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MATERIAL AUDIOVISUAL

Masiva
Volantes, folletos y cartillas.
Entrega personal en U.A.U.
Entrega puerta a puerta.
Voceador en calles, entrada a la institucin y
actos pblicos.
Disponible en unidades funcionales prestadoras de servicios.

Dependiendo del tipo de material producido


se difunde de las siguientes formas.
Emisoras de radio comercial: Cuas radiales.
Programas de informacin habituales.
Entrevistas ocasionales o coyunturales.
Emisoras comunitarias: Emisiones habituales
y/o coyunturales.

Carteleras, afiches y peridicos murales.

Sonido interno del hospital.

Selectiva

Vdeos. Promocin de servicios de la empresa.

Portafolio de servicios para aseguradoras.


Entrega personal a las aseguradoras
Entrega va correo de presentacin de portafolio de servicios.
Entrega de material a usuarios focalizados.

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5.2.APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIN DE


PROBLEMAS SOCIALES

n el marco de una atencin integral, el hospital E.S.E. debe establecer mecanismos para identificar aspectos relacionadas con las condiciones socioeconmica, cultural, religiosa, poltica,
familiar y laboral de los usuarios, para definir estrategias y hacer grata su estancia de los
usuarios en la institucin, facilitar las relaciones sociales con su medio ambiente, e integrar esfuerzos
con diferentes actores sociales para solucionar problemas, que afectan a los individuos e inciden en el
proceso salud - enfermedad.
Tambin la E.S.E. puede propiciar la creacin de organizaciones para favorecer la atencin a la tercera
edad, apoyar clubes, fundaciones de caridad, entre otras.

Porqu y para qu prestar servicios relacionados con


factores sociales que afectan a los usuarios?
Estos servicios se prestan teniendo en cuenta los factores y condiciones mrbidas asociadas
o determinantes de la generacin y desarrollo de
una enfermedad.

Intervenciones
de
esta
naturaleza
contribuyen a lograr los ms altos estndares
de calidad de la atencin y satisfaccin del
usuario, particularmente de aquella franja de
la poblacin vulnerada por los factores sociales
descritos.
Permite, en asocio con los distintos agentes sociales, eliminar las barreras de accesibilidad a los servicios, prevenir complicaciones,
asegurar el tratamiento y dar valor agregado a
los servicios ofrecidos por la empresa.
Facilita la participacin de la IPS en las
acciones sinrgicas con las dems instancias de
atencin social en la comunidad, mediante la
identificacin, propiciamiento e integracin a
los escenarios de participacin social.

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CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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Qu factores sociales se consideran?


Dada la complejidad y diversidad de los factores, circunstancias y aspectos que se deben
considerar, se ha realizado una serie de categorizaciones que responde a diferentes criterios.
El mbito social que se relaciona
Familiar
Socio-Cultural
Poltico
Econmico
Laboral

Quien demande o identifique la necesidad del


servicio.
Usuario

Familiares
E.P.S.
I.P.S.
Instancias comunitarias
Autoridades locales
La fase de la atencin en que se ofrecen:
Servicios ambulatorio
Ingreso a urgencias y/o hospitalizacin
Estancia hospitalaria
Egreso de urgencias u hospitalizacin

Las instancias que apoyan el trmite del servicio


Individuo
Familia
Organizaciones no gubernamentales
Instancias gubernamentales
Oficina de atencin y desastres
Registradura Nacional del Estado Civil
Departamento Administrativo de Seguridad
D.A.S.
Polica Nacional
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
Institutos de asistencia y/o bienestar social
Institucin Prestadora del Servicio.
ONG

Cmo se realiza este proceso?


PROCEDIMIENTOS:
1.

3. Operativizacin de las estrategias definidas para la intervencin del problema.

Identificacin de factores o aspectos


sociales crticos.

2. Identificacin de opciones de solucin y


definicin de estrategias de intervencin.

175
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1. Identificacin
sociales crticos.

de

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factores

aspectos

El conocimiento que la IPS tenga del factor o


aspecto social crtico, se origina en dos vertientes.
1. Del medio externo al usuario, como son:
familia, comunidad, autoridades o instituciones,
que advierten al prestador, U.A.U., del incidente
social que afecta a un ciudadano, y procuran su
colaboracin para facilitar o propiciar su atencin
en salud. As mismo, para que programe la atencin que requiere, e identifique el incidente.
2. Del usuario mismo, que expresa la situacin social bien sea al momento de la admisin o
en el transcurso de la atencin, capturando la
informacin quien realiza la atencin.
El personal administrativo del servicio de
admisiones, los profesionales de la salud que
atienden al usuario y a su familia, y el sistema de
informacin al usuario, deben recolectar la informacin sobre los eventos de salud e incidentes
sociales que afectan a los usuarios. La informacin puede entrar directamente por la Gerencia,
Subgerencias y rganos Ad-Hoc.
Los factores sociales o incidentes predisponentes, que requieren la prestacin de servicios
de atencin social son:
Prdida transitoria o permanente de la identificacin, usuario N.N.
Necesidad de informar a familiares y allegados, EPS, empleadores, Autoridades.
Carencia de aseguramiento.
Pertenencia a minora tnica.
Causas: accidente de trabajo, accidente de
trnsito, acto terrorista o evento catastrfi-

co, desplazado por la violencia o la pobreza,


amenazado.
Maltrato del menor y de la mujer, violencia
intrafamiliar. Abuso sexual.
Recreacin.
Credo y prcticas religiosas especiales.
Necesidad de elementos para el tratamiento
o la rehabilitacin, no contemplados en el plan
de beneficios de un usuario insolvente.
Necesidad de alojamiento y condiciones especiales de vivienda.
2. Identificacin y priorizacin de opciones de
solucin y definicin de estrategias y
mecanismos de intervencin.
La unidad de atencin al usuario debe cumplir
con los siguientes requisitos previos a la planeacin de la intervencin:
Solicitud o aprobacin y autorizacin del
usuario o persona responsable.
Soporte normativo si es de forzosa ejecucin
de la E.S.E. cuando no requiere de autorizacin.
Incidente social de reporte obligatorio a las
autoridades o Instituciones.
Pasos:
U.A.U. tipifica el incidente social.
Pondera la necesidad de intervencin.
Obtiene las autorizaciones respectivas.
Mediante alguna de las tcnicas administrativas conocidas para la bsqueda de soluciones
propone opciones de intervencin.
Prioriza las opciones buscando las que sean
ms viables y factibles, estima los recursos
necesarios de acuerdo con las obligaciones legales y posibilidades reales del prestador.
Identifica la necesidad de colaboracin de
agentes de servicio a la comunidad.

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Agentes de colaboracin
Familia
Autoridades de Polica
Autoridades de polica
Red de solidaridad. Consejera Presidencial
Bienestar Familiar
Familia. Bienestar Familiar. Autoridades de
Polica y Judiciales. Consejera Presidencial.
ONG.
Prestadores, Empleadores, Familiares, Autoridades, Instancias de participacin social.
Grupos de apoyo especial en programas de
soporte social.

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Eventos clnicos o sociales que requieren intervencin con


colaboracin de un agente especfico
Usuarios inconscientes, intoxicados o enajenados mentalmente, inconscientes o gravemente enfermos. Desinformacin de las familias.
Desplazados por la violencia y la pobreza.
Grupos marginados, grupos de exclusin.
Violencia intrafamiliar. Maltrato infantil. Abuso sexual. Violencia fsica y psicolgica. Explotacin laboral del menor. Rehabilitacin social de usuarios con
secuelas invalidantes.
Los mismos eventos de salud e incidentes sociales de los servicios ambulatorios, ms: Amenazas contra su vida o integridad. Minora tnica. Credo religioso.
No aseguramiento en el SGSS.
Usuarios marginados o de grupos de exclusin social (drogadictos, homosexuales, delincuentes juveniles, indigentes, portadores de VIH, enfermedad
terminal, etc.).

3. Operativizacin de las estrategias definidas


para la intervencin del problema. Desarrollo
de Procesos y Procedimientos.
Los insumos para desarrollar el proceso de
operativizacin son: Incidente social identificado,

ponderacin de la necesidad de intervenir, estrategia de intervencin definida, recursos requeridos y agente social de colaboracin contactado.
Con estos elementos definir la coordinacin del
Plan Operativo, los procesos y los productos esperados.

PROBLEMAS SOCIALES MS COMUNES EN UN


HOSPITAL E.S.E.
IDENTIFICACIN DE USUARIOS N.N.
Los usuarios inconscientes, intoxicados, o
enajenados mentalmente, sin posibilidad de identificar mediante documentos o informes de terceros:

1.

Se ingresan como NN.

2. La oficina de informacin al usuario debe


ser notificada y proceder a describir al
usuario.

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3. Debe, con carcter urgente remitir el informe a las autoridades de polica para

que haga la investigacin correspondiente.

INFORMAR Y CONTACTAR: ASEGURADORES, EMPLEADORES, FAMILIARES O


ACUDIENTES
Pacientes correctamente identificados, inconscientes o gravemente enfermos, intoxicados,
enajenados o en coma, en quienes se reconoce
que no se han comunicado con sus familias:
1.

La U.A.U, investiga sobre posibles familiares, domicilio, nmero de telfono, oficina, etc.

2. Localizado algn punto de contacto se


inicia la bsqueda por va telefnica y se
informa a los familiares sobre estado del
paciente.

3. Se convocan para que se presenten con


urgencia.
4. Notificacin, dentro de las 24 horas siguientes a la atencin o ingreso a urgencias, de los usuarios afiliados al rgimen
subsidiado o contributivo.
5. Los usuarios atendidos por accidentes de
transito, eventos catastrficos o actos
terroristas. No requiere de aprobacin
del usuario.

RESPETAR Y APOYAR LA LIBERTAD DE CULTOS


1.

A demanda del Usuario, la U.A.U. solicita


la asistencia de gua religiosa del culto
que el usuario profese.

encuentra en estado crtico o


inconsciencia,
debe
abstenerse
procurar servicios religiosos.

de
de

2. Cuando el usuario no est en condiciones


de consentir, o no se cuenta con la
autorizacin de un familiar, y se

BRINDAR ATENCIN ACORDE CON PATRONES CULTURALES


1.

Identificacin de usuarios pertenecientes a minoras tnicas con diferencias


culturales esenciales.

ntro del patrn cultural del usuario, con


las propuestas institucionales, de forma
que no se genere riesgo adicional.

2. definir necesidades particulares de atencin en salud y de modus vivendi.


3. Someter a consideracin del equipo de
salud las necesidades reconocidas, y balancear las propuestas de atencin de-

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4. Adoptar medidas para ofrecer servicios


de salud, que faciliten la salvaguarda y
proteccin de sus patrones culturales.

REHABILITACIN SOCIAL
1.

Identificar desadaptacin social en el


usuario.

2. Determinar la problemtica que genera la


desadaptacin
social:
actos
delincuenciales no solucionados por la
justicia, adiccin, resentimiento social,
deprivacin afectiva y otros.

3. Reconoce organismos de apoyo para


iniciar un proceso de rehabilitacin social
de usuarios con problemas de adaptacin
social.
4. Verificar que el Usuario inicie un proceso
de
rehabilitacin,
para
evitar
la
reincidencia en conductas de riesgo para
su vida y la de su prjimo.

SUMINISTRO DE ELEMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS


Usuarios que requieren de suministros no
contemplados en ninguno de los planes de beneficios, y que por insolvencia econmica no pueden
adquirirlos.
1.

2. Comprobar urgencia e insolvencia econmica presente y de un futuro inmediato


3. Contactar grupos de apoyo.

Identificar necesidad.

PROTECCIN SOCIAL
Menores de edad
1.

1.

Por iniciativa de la IPS, se informa sobre


servicios de atencin social.

Vctimas de maltrato, en cualquiera de


sus expresiones, por iniciativa de la IPS,
sin requerir consentimiento del usuario o
sus acudientes o allegados, se notifica
inmediatamente a la autoridad competente para que conozca del caso.

2. Con equipo interinstitucional, ICBF, juzgado de familia, IPS, familia e instancias


de participacin social, evaluar situacin
especifica y disear propuestas adicionales de intervencin.
Violencia intrafamiliar en mayores
2. Se solicita aprobacin del usuario.

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3. Una vez dado el consentimiento se evala


la situacin, se estudian y presentan al
usuario estrategias de intervencin.
Usuario con amenaza contra su vida y/o integridad personal
1.

Por solicitud del usuario se contacta con


autoridades de polica para brindar
proteccin.

2. Procurar condiciones de proteccin institucional de acuerdo con las posibilidades


del prestador.

Vctimas de otras clases de violencia


1.

Para usuarios vctimas de atentados terroristas y/o actos delictivos por obligacin institucional se notifica a la autoridad policial para brindar proteccin y
hacer investigaciones pertinentes.

2. Usuarios vctimas de armas de fuego, y/o


cortopunzantes, actos criminales que
atenten contra la integridad fsica, por
iniciativa institucional se debe notificar a
la autoridad policial.

RECREACIN PARA USUARIOS HOSPITALIZADOS


1.

Dependiendo de la edad, estado clnico,


aficiones del usuario y presupuesto de la
institucin disear y presentar programas de recreacin colectivos e individuales.

2. Contar con la colaboracin de grupos de


apoyo.

BSQUEDA DE ALOJAMIENTO
Problema crtico para los prestadores pblicos, en el caso de usuarios hospitalizados con
necesidad totalmente insatisfecha de vivienda.
1.

Asegurar al ingreso de todo paciente


hospitalizado, el contacto con un familiar
o acudiente.

2. Si no se encuentran familiares del usuario abandonado, (menor, anciano, minusvlido, enajenado mental) dependiendo del
estado de salud, edad y las condiciones
generales, acudir a las Instituciones de
Bienestar social Pblicas y de las ONG,
previamente identificadas y contactadas.

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5.3. RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS,


RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE LOS USUARIOS

or mandato legal vigente toda institucin del Estado debe contar con una dependencia encargada
de recibir y tramitar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios.

El manejo integral del proceso permite manifestar la alta valoracin y el respeto que el
hospital E.S.E. tiene por el usuario y la importancia de su opinin para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de la empresa.

Porqu y para qu tramitar las quejas y reclamos de los


usuarios sobre el servicio?
Mediante este trmite, se busca conocer las
causas y resolver los problemas que han generado
una sensacin de insatisfaccin o un dao.
Para qu?

El conocimiento y trmite de las quejas y


reclamos puede evitar posibles complicaciones por demandas de tipo judicial, o
soportar la defensa de la empresa.

Dar una respuesta que satisfaga


Disponer de un mecanismo de identificacin de posibles problemas en la prestacin del servicio y realimentar la ejecucin de los diferentes procesos y procedimientos de la empresa.
Establecer estrategias de mejoramiento
que permitan corrijan y/o minimicen los
efectos de inconvenientes sin solucin
inmediata.

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A quin se presentan las quejas, reclamos y sugerencias?


EN EL ENTORNO DEL HOSPITAL E.S.E.
AUTORIDAD JUDICIAL
Fiscala. Quejas por faltas cometidas en el
mbito del prestador contra la integridad
personal de los usuarios, o contra el patrimonio
de la empresa o los usuarios, sealados como
antijurdicos.
Juzgados. Invocando derechos tutelables.
ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL ESTADO
Procuradura. Por el desempeo de los funcionarios de la IPS en los actos administrativos,
por faltas disciplinarias, contra los derechos humanos y contra el medio ambiente.
Contralora. Faltas contra la gestin fiscal,
financiera y de resultados de la administracin;
contra los fondos y bienes de la E.S.E.
ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL SECTOR SALUD.

Superintendencia de Salud:
Las faltas
contra el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestacin de
los servicios, y contra la correcta utilizacin de
los recursos pblicos en la empresa.
Direccin Territorial de Salud Incumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestacin de servicios.
EN EL HOSPITAL E.S.E.
Gerencia. Las quejas graves, las que provienen de las autoridades del Estado y los organismos de vigilancia y control del Estado y del sector salud.
Control Interno Disciplinario. Las que requieren investigacin disciplinaria por violacin de
reglamento interno de trabajo, contrato de trabajo, reglamento de prestacin de servicios, manual de procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y/o tcnico-cientficos.
Jefe Inmediato. Quejas de los usuarios presentadas por procesos y procedimientos tcnicoadministrativos y/o tcnico-cientficos, problemas en la relacin prestador - usuario, y dems
factores relacionados con el cumplimiento de los
requisitos esenciales.

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Clasificacin de las quejas y reclamos


De acuerdo con diferentes criterios.

POR LA CAUSA GENERADORA DE LA QUEJA EN


Aseguramiento: Las quejas relacionadas con
el aseguramiento de la poblacin a los diferentes
regmenes.
Administracin de los recursos. Quejas en
relacin con los recursos disponibles del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, Red de
Servicios, recursos financieros, cumplimiento de
los planes de beneficios.
Prestacin
relacionados con:

de

Servicios:

Quejas

La prestacin de los servicios de atencin


clnica, administrativa y social en salud.

Generadas por:
Recurso
humano:
tica,
competencia,
Idoneidad profesional, suficiencia del recurso.
Procesos
y
procedimientos
tcnicoadministrativos y tcnico-cientficos: informacin, suficiencia, disponibilidad, accesibilidad,
continuidad, oportunidad, integralidad y racionalidad tcnico-cientfica.
Infraestructura fsica. Locacin, servicios,
ambiente, comodidad, presentacin, aseo, etc.
Dotacin y suministros. Calidad, suficiencia,
oportunidad, racionalidad tcnico-cientfico.

POR EL IMPACTO QUE TIENEN SOBRE LA SALUD Y LA VIDA DEL USUARIO.


Leves: Las quejas administrativas y/o asistenciales que no tienen efecto.
Moderadas. Tienen implicaciones en el aspecto clnico del usuario pero no son urgentes ni

crticas (aquellos que afectan la estructura y


funcin de los sistemas y rganos).
Graves. Las que tienen un alto impacto sobre
los aspectos clnicos.

POR EL IMPACTO QUE TIENE LA QUEJA EN LA GESTIN DE LA EMPRESA:


Leves: No tienen impacto en la dinmica de
la empresa.
Su anlisis, evaluacin y solucin estn en el
mbito de la unidad funcional.
Moderadas: Aquellas que afectan el curso
normal de la institucin pero no tienen un impacto
perdurable ni perjudican gravemente los recursos
ni la gestin.

Este tipo de faltas amerita investigacin


disciplinaria, y/o requieren del concurso de varias
unidades funcionales para su solucin.
Graves. Tienen efectos
potenciales graves sobre el
general de la empresa.

de hecho o
funcionamiento

Ameritan la intervencin de la Gerencia en el


anlisis, evaluacin y alternativas de solucin.

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Qu pasos se realizan para tramitar las quejas y reclamos


de los usuarios?
La recepcin de las quejas y reclamos se
canaliza dependiendo de la instancia donde se
presentan.

Las quejas expuestas a instancias externas a


la institucin las recibe la gerencia de la empresa,
que como responsable legal, las remite a las
instancias pertinentes para el tramite e
investigacin.
Las presentadas en la institucin las reciben
diversas instancias, y las remiten a la unidad de
atencin al usuario.
POR FAVOR VER EL PROCEDIMIENTO A
SEGUIR EN DETALLE, EN EL MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS ANEXO.

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FLUJO DE LAS QUEJAS Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS

USUARIOS

Instancias de participacin social.


Copacos, ligas de usuarios.Veeduras.

Organos judiciales:
Fiscala, juzgados
Organismos de control
Procuradura, Contralora,
Defensora del Pueblo,
Supersalud,
direccin
territorial
rganos de Direccin.
Consejo Territorial de
SSS.
Direccin local de salud.

E.S.E.

GERENCIA

Asesores jurdico y de
control interno.

Control disciplinario.
Auditora mdica.
Oficina de atencin al
usuario.
Subdireccin administrativa y cientfica.
Jefaturas unidades funcionales.

Medios de comunicacin

Funcionarios que prestan


servicios asistenciales y/o
administrativos.

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5.4. CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIN


DE LOS USUARIOS

l Sistema General de Seguridad Social en Salud adopt como uno de sus principios fundamentales
la calidad en la prestacin de los Servicios y la eficiencia en la gestin. Cuando hablamos
l
de
usuario, que califica los servicios nos referimos tanto al cliente externo, como al interno.

El decreto reglamentario del Sistema Obl


igatorio de Garanta de Calidad SOGC, incluye
como uno de sus componentes obligatorios por
parte de Aseguradoras y restadores
P
de servicios de salud, la evaluacin de satisfaccin de las
necesidades y expectativas de los usuarios, nco
solidando en la prctica de la atencin en salud,
los conceptos expuestos.

Qu es y para qu medir el nivel de satisfaccin del


usuario?

Para conocer de formas tcnica y objetiva, la


percepcin de la calidad, eficiencia, eficacia,

efectividad y calidez de la atencin en los serv


icios que han recibido.

OBJETIVO
v Construir una institucin ms amable, media
nte, un adecuado uso de la palabr
a y una d
eterminada disposicin de los espacios y de los
objetos.
v Establecer como una herramienta administr
ativa de apoyo a la direccin de la Institucin,
mecanismos que les permitan conocer y
transformar las percepciones sobre el serv
icio y los conceptos de calidad para disear
servicios y productos que respondan efect
ivamente a sus necesidades y expectativas,

como base de una administracin hospitalaria


centrada en la atencin al cliente
v Identificar las necesidades, expectativas y
deseos de los usuarios en relacin con los
servicios ofrecidos por la institucin e ident
ificar sus prioridades.
v Conocer el grado de calidad de los servicios
recibidos, vistos desde la perspectiva de los
usuarios.
v Canalizar la informacin sobre aspectos que
los usuarios perciben como crticos en la
prestacin de los servicios.

186

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v Identificar aspectos crticos que deterioran


la calidad de los servicios ofrecidos. Precisar
fortalezas y debilidades.
v Sensibilizar a la empresa sobre la importancia
de algunos elementos del servicio questa no
ha considerado para el diseo y programacin
de los servicios.
v Realimentar a la institucin para fijar planes
de mejoramiento continuo de los serv
icios.
v Sintonizar a los Trabajadores con los Usu
arios y demostrarles a todos ellos, la impo
rtancia de su opinin para la organizacin.
v Dar cumplimiento a la normatividad vigente
definida en el decreto 2174 sobre la oblig
atoriedad de los Prestadores de realizar act
ividades de exploracin y medicin de la sati
sfaccin de los Usuarios de los servicios de
atencin en salud, como uno de los compone
ntes del SOGC.
v Promover un pensamiento crtico en los usu
arios que permita la retroalimentacin de la

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institucin y la posibilidad de crear espacios


creativos.

Evaluacin de la satisfaccin del usuario

Todos los servicios y unidades funcionales


del HOSPITAL E.S.E., con los el usuario entra en
contacto a lo largo de la cadena de servicio,
e-d
ben evaluarse. Sin embargo, el decreto 4252
sobre los requisitos esenciales que debe cumplir
el Prestador de los Servicio
s de Atencin en S
alud, hace un especial nfasis sobre la existencia,
aplicacin y evaluacin de las encuestas de sati
sfaccin de los clientes interno y externo, en los
siguientes servicios:

Consulta externa intramural y con equipo m


vil, de Medicina G
eneral y de todas las Especial
idades. Odontologa general y especializada. pO
tometra. Trabajo Social. Psicologa. Rehabilit
acin. Terapias. Prtesis y rtesis. Radiologa e
imgenes diagnsticas. Radioterapia. Laboratorio
Clnico. Anatoma patolgica. Ser
vicios Farmacuticos. Urgencias. Hospitalizacin (todos los serv
icios). Alimentacin. Lactario. Lavandera. Segur
idad Hospitalaria. Limpieza y aseo. Transporte y
comunicaciones.

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ETAPAS DE LA EVALUACIN DE SATISFACCIN DE EXPECTATIVAS Y NECESIDADES DE LOS USUARIOS Y


DE LOS CLIENTES INTERNOS
Etapas
1.
2.

3.

4.

5.
6.
7.

8.

Contenidos. Alternativas.

Definir etapa del proceso de atencin en salud.


(En el marco del SGSSS).

A. Aseguramiento de los Usuarios.


B. Administracin de los recursos.
C. Prestacin de los servicios.
Precisar justificacin del proyecto de evaluacin de la satisfaccin de los A. Evaluacin regular preestablecida.
usuarios.
B. Investigacin problemas identificados por el Prestador.
C. Investigacin de quejas o reclamos de usuarios
D. Investigacin de problemas de calidad y de no logro de metas en indicadores de intensidad de uso, cobertura, concentracin,
rendimiento, rentabilidad, etc.
E. Soportar proyecto de mejoramiento.
F.
Evaluacin de medidas de mejoramiento implementadas.
Definir campo de aplicacin. En IPS. Evaluar la prestacin de servicios
a)
Admisin.
I. rea
A. Administrativos.
b)
Facturacin.
II. Unidad funcional.
B. Sociales.
c)
Recaudacin.
III. Servicio.
C. Clnicos.
d)
Programacin.
IV. Procesos especficos.
e)
Prestacin.
V. Funcionarios especficos.
f)
Egreso.
Variables de la encuesta.
A. Procesos tcnicos cientficos.
Definir sobre la base de los requisitos esenciales los componentes, unidades de B. Procesos administrativos.
anlisis que se quieren evaluar, desde la perspectiva del usuario.
C. Infraestructura fsica.
(Ver cuadro siguiente)
D. Dotacin y suministros.
E. Talento humano.
F.
Sistema de informacin.
G. Comunicaciones y transporte.
Definir los patrones de comparacin.
Estndares adoptados y/o establecidos en el proceso de planeacin de la unidad funcional, teniendo en cuenta las expectativas de los
usuarios.
Definir tamao muestral.
Definir el universo para evaluar y el tamao de la muestra acorde con el limite de confianza deseado.
Definir recursos requeridos.

Recursos fsicos.
Tecnolgicos.
Financieros.
Humanos.
Definir, las estrategias de abordaje del usuario y los medios que se utilizarn 1.
Encuestas:
para realizar la evaluacin de su satisfaccin con los servicios, segn los
recursos disponibles.
2.

Entrevistas

3.

Grupos de enfoque

Locacin. Mobiliario. Equipos.


Hardware. Software. Comunicacionales.
Recursos econmicos propios. (Co) Financiados.
Direccin-Coordinacin. Estadsticos Analistas Encuestadores.
- Personales. Con encuestador.
- Escritas, dirigidas al usuario de forma personalizada.
- Escritas, eventualmente las diligencia el Usuario.
-Personales.
-Telefnicas.
- Convocatoria abierta.
- Seleccin dirigida.

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Etapas

Contenidos. Alternativas.

9.

Definir y disear Instrumentos.

10.

Aplicacin del instrumento.


Cronograma de aplicacin encuestas.

11.

Procesamiento estadstico.

12.

Formulacin y remisin de informe a instancias concernidas.

13.

Plan de Mejoramiento.
Definicin por las Instancias responsables.

A.
B.
A.
B.
A.
B.
C.
D.
E.

A.
B.
C.
D.

De entrada. Captura y de informacin.


De salida. Tabulacin de registros.
Definir metodologa de aplicacin.
Recoleccin de la opinin de los usuarios con los procedimientos e instrumento definidos.
Tratamiento estadstico de los datos.
Comparacin de resultados con estndares prefijados.
Anlisis y conclusiones.
Recomendaciones.
Anlisis de viabilidad de recomendaciones.
Junta Directiva.
Gerencia. Subgerencias.
Oficinas de Garanta de Calidad.
Oficina de Control Interno.
Unidades funcionales concernidas.
Instancias de participacin y control social de la Institucin.
Funcionarios involucrados.
Formulacin.
Compromiso de las reas intervenidas.
Implementacin.
Seguimiento y ajustes.

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Variables que evalan Desarrollo de la etapa 4


Se definen sobre la base de los componentes de los Requisitos Esenciales, desde la perspectiva del
usuario.
AMBITO
Recurso humano.

VARIABLES A EVALUAR
Personal
Idoneidad profesional:

CRITERIOS
Suficiente, disponible.

Desempeo tico.

Competencia profesional (Habilidad, destreza, eficiencia, efectividad).


Compromiso con el trabajo y el usuario.

Relacin Prestador-Usuario.

Mdico-paciente.
Institucin-usuario.
Entorno y acceso geogrfico. Vas de acceso. Calidad y
Infraestructura fsica.
Sala de espera.
suficiencia de reas. Ubicacin de los servicios. Factores
Recepcin.
climticos y construccin. Accesos y circulacin de persoCitas.
nas a la Unidad y servicios complementarios. Suficiencia.
Areas de atencin.
Disponibilidad. Ambiente. Comodidad. Presentacin. LimBaos.
pieza. Orden. Sealizacin.
Servicios pblicos.
Calidad tcnica. Suficiencia. Oportunidad. Racionalidad
Dotacin y suministros:
Muebles. Equipos.
Tcnico-cientfica. Solicitudes al Usuario con derechos por
Medicamentos.
Instrumental. Material quirrgico y el POS.
de curaciones.
Menage. Lencera.
Procesos de admisin, programa- Oportunidad. Accesibilidad. Cancelaciones. Continuidad.
Procesos y procedimientos
cin, facturacin, recaudacin, Integralidad. Racionalidad tcnico cientfica. entre otros.
Tcnico-administrativos
citas, atencin. Coordinacin de
Tcnico-cientficos.
servicios. Comits. Insumos.
Informacin al usuario.
Servicios del portafolio. Horarios. Oportunidad. Disponibilidad. Calidad de los mensajes.
Publicidad. Fijacin en sitio visible Efectividad. Satisfaccin de necesidades de informacin el
a los usuarios de indicadores de Usuario.
calidad. Informacin General.
Instructivos. Normas de prestacin.
Procesos de Participacin Social Funcionamiento de la AU, confor- Frecuencia de reuniones, importancia del proceso de toma
en Salud
macin de las Juntas Directivas, de decisiones, actividaes de promocin comunitaria,
Calidad y cantidad de la partipacin,
Comunicaciones y transporte
Sistema de comunicaciones. Red Oportunidad. Suficiencia. Satisfaccin.
de servicios. Transporte de Usuarios. Ambulancia.
Auditora de Servicios.
Objetivos e indicadores de la Evaluacin de satisfaccin del usuario.Tiempos de espera.
evaluacin.
Horarios de Atencin. Puntualidad. Abordaje Bio-psicosocial. Pertinencia de las evaluaciones, diagnsticos,
decisiones.

CAPTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


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Guas de Capacitacin y Consulta.

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Responsable de la medicin
La evaluacin de la calidad desde la
perspectiva del usuario, estimada a travs de mtodos de
medicin de satisfaccin, es un proceso tcnico cuya estructuracin es responsabilidad de la Unidad de
Atencin al Usuario, en coordinacin con cada una de las Unidades funcionales objeto de la acin.
evalu
El proceso de aplicacin de las encuestas puede recaer en la misma U.A.U. o en las Unidades
Funcionales, cuando se dispone de personal idneo para tal fin.
Grupos de enfoque
Es un mtodo de evaluacin que se utiliza para identificar necesidades
y expectativas de los
usuarios y trabajadores, medir su satisfaccin con los servicios recibidos, obtener percepciones del
desempeo del rea, aclarar las dinmicas de funcionamiento e interaccin, generar ideas de
mejoramiento y probar las soluciones y de
sarrollar encuestas basadas en las expectativas de los
pacientes.
Cmo crear los grupos de enfoque?
En grupos de 5 a 12 personas y con una duracin de 60 a 90 minutos, presentar el propsito de la
citacin.
Permitir la presentacin de los participantes.
Establecer reglas bsicas y dirigir la discusin con preguntas concretas acerca de lo que a las
personas les gusta del servicio, lo que no les gusta, lo que consideran problemas, lo que cada uno le
arreglara al servicio y cmo lo hara, etc.
El dinamizador debe escuchar reflexivamente, solicitar al grupo la opinin sobre conceptos claves
expresados por algunos de los asistentes y no disentir acerca de los conceptos de los participantes.
Cronograma de actividades
El siguiente es un ejemplo de cmo seorganizan en un diagrama de Gantt, los procesos y
actividades, cuando se realiza la evaluacin por primera vez. Con posterioridad, las etapas con los
participantes, definicin de contenidos, muestra, etc., slo van a requerir ajustes.

191
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN EL PROCESO DE EVALUACIN DE SATISFACCIN


DE USUARIOS
PROCEDIMIENTO

ACTIVIDADES

CRONOGRAMA - Periodos en semanas


MES 1

Reunin con participantes

MES 2

MES 2

Mes .

Definicn Objetivo evaluacin y campo de


aplicacin
Variables de la encuesta
Patrn de comparacin
Definir tamao muestral
Definir recursos requeridos
Definir estrategia de abordaje
Definir y disear instrumentos
Aplicacin de instrumento
Consolidar informacin
Editar, remitir y publicar
Definicin y aplicacin de programas de
mejoramiento

Definicin de contenidos
Definicin de muestra
Definir recursos
Diseo programa captura
Preparar material
Recolectar informacin
Proceso estadstico
Preparar informe
Plan de mejoramiento

Frecuencias de medicin
En principio, la evaluacin de satisfaccin
del usuario debe ser un proceso permanente,
que se convierta en poltica institu
cional.
La aplicacin de los instrumentos de
medicin debe ser mensual, y consultar los
ciclos propios de la institucin,
con una
consolidacin mnimo 2 veces al ao. Cuando el

proceso se realiza de rutina, sin que medien


causas especiales como, problema
s crticos en la
prestacin, o evaluaciones de la efectividad de
programas de mejoramiento, se enfoca a los
problemas y programas de mejoramiento tantas
veces como sea necesario hasta considerar que
la situacin est controlada.

Aplicacin de instrumentos

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Ejemplos de instrumentos para aplicar en las encuestas escritas.


Hospital: ____________________________________________
Empresa social del Estado
ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE CONSULTA EXTERNA
Servicio/especialidad: ______________________________

Fecha: ___________________________

1.

Rgimen del usuario:

Contributivo:

2.

Utiliza el servicio

Por primera vez: __

3.

Considera que la Informacin recibida por parte del personal es adecuada ?

Servicio
Servicio de citas
Caja, facturacin
Enfermera
Mdico
4.

__

Subsidiado:__
Control:

Suficiente
S ___
S ___
S ___
S ___

No___
No___
No___
No___

6.

Particular:__

__

Clara
S ___
S ___
S ___
S ___

Oportuna

No___
No___
No___
No___

S ___
S ___
S ___
S ___

No___
No___
No___
No___

Cmo le parecieron los tiempos de espera para los siguientes servicios:


Para la cita con el profesional
Tiempo en la sala de espera para ser atendido
Para realizar pruebas de laboratorio
Para realizar pruebas de radiologa
Para obtener los resultados de las pruebas
Para atencin con otros profesionales

5.

Vinculado: __

Le parecieron los siguientes lugares adecuados ?


rea de citas
S ___
No ___
Sala de espera.
S ___
No ___
rea de atencin
reas de actividad social S ___
No ___
comunitaria.

Corto
Corto
Corto
Corto
Corto
Corto

____
____
____
____
____
____

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

____
____
____
____
____
____

Largo
Largo
Largo
Largo
Largo
Largo

____
____
____
____
____
____

Por qu? _____________________________________


Por qu? _____________________________________
Por qu? _____________________________________

Califique la atencin recibida en los siguientes servicios:


Portera
Excelente ___
Informacin
Excelente ___
Citas
Excelente ___
Mdico
Excelente ___
Enfermera
Excelente ___
Laboratorio
Excelente ___
Otros
Excelente ___

Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___

Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___

7.

Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido?

Si ____

8.

Por qu ? _____________________________________________________________________

9.

Recomendara este Hospital a sus familiares o amigos ? S ___ No ___

No ___

193
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MINISTERIO DE SALUD

10.

Por qu ? ______________________________________________________________________

11.

Volvera a utilizar los servicios de este hospital ? S ___ No ___


Por qu ? ______________________________________________________________________

12.

Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________


_______________________________________________________________________________

Hospital: ____________________________________________
Empresa social del estado
ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
1.

Fecha: ______________________

2.

Sexo: Masculino ___ Femenino ___

3.

Rgimen del usuario:

4.
5.

Utiliza el servicio por primera vez ?: Si ____ No ____


Qu razn lo motiv para acudir al Hospital ?
Remitido ___
Iniciativa propia ___
Buenas referencias ___

6.

7.

8.

Contributivo:

Turno: Maana: ___

Tarde ___

Noche ___

Edad: Aos ____ Meses ___


__ Subsidiado:__

Cmo le pareci el tiempo de espera para las siguientes


Apertura de la Historia Clnica
Atencin Mdica
Interconsulta con especialista
Toma de muestras para exmenes
Prctica de pruebas de radiologa
Reporte de resultados de exmenes

Vinculado: __

atenciones ?
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____

SOAT:__

Particular:__

Atencin anterior ___

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

____
____
____
____
____
____

Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____

Califique los siguientes lugares segn le parezcan: Excelente (E), aceptable (A) o deficiente (D).
Limpieza
Apariencia
Orden
Sealizacin
Entrada
rea de citas
Sala de espera
Consultorios
Observacin
Baos
Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido?

S ____

Alimentacin

No ___

Por qu? ________________________________________________________________________


9.

Califique la atencin recibida en los siguientes servicios:


Informacin
Excelente ___
Admisiones
Excelente ___
Caja
Excelente ___
Trabajo Social
Excelente ___
Mdico
Excelente ___
Enfermera
Excelente ___
Laboratorio
Excelente ___

Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___
Aceptable ___

Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___

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Otros

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Excelente ___

Aceptable ___

Insuficiente ___

10.

Si necesitara usar los servicios de urgencias, nuevamente volvera a esta Institucin?

11.

S ___

12.

Recomendara este Hospital a sus familiares o amigos ? Si ___ No ___

13.

Por qu ? ______________________________________________________________________

14.

Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________

15.

_______________________________________________________________________________
Considera que la Informacin recibida del personal es adecuada ?

No ___

Por qu ? _______________________________________________________

Servicio

Suficiente

Portera
Caja, facturacin.
Enfermera
Mdico

S ___
S ___
S ___
S ___

Clara

No___
No___
No___
No___

S ___
S ___
S ___
S ___

Oportuna

No___
No___
No___
No___

S ___
S ___
S ___
S ___

No___
No___
No___
No___

Hospital: ____________________________________________
Empresa social del estado
ENCUESTA DE SATISFACCIN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVCIOS DE HOSPITALIZACIN
1.

Fecha: ______________________

2.
3.

Servicio donde se hospitaliz: ______________________________________________________


Rgimen del usuario:
Contributivo:
__
Subsidiado:__
Vinculado: __

4.

Utiliza el servicio de Hospitalizacin por primera vez ?: S ____ No ____

5.

Fue hospitalizado con orden de:

6.

Cmo le pareci el tiempo de espera para las siguientes


Atencin en admisiones
Traslado de admisiones a la habitacin
Atencin por el Mdico de cabecera.
Interconsultas con los especialistas.
Toma de muestras para exmenes.
Prctica de pruebas de radiologa.
Realizacin de otras pruebas diagnsticas.

7.

Edad: Aos ____ Meses ___

Urgencias ___

Sexo: Masc. ___ Fem___.

Consulta externa ___


atenciones ?
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____
Corto ____

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Particular:__

Otra IPS ___

____
____
____
____
____
____
____

Califique los siguientes servicios segn le parezcan: Excelente: E Aceptable: A Deficiente: D


Limpieza
Comodidad
Apariencia
Orden
Sealizacin
rea de Admisiones
Sala de espera
Habitacin
Baos
reas de trnsito
Laboratorio
Radiologa

Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____
Largo ____

Alimentacin

195
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Salas de Ciruga
8.

Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido?

S ____

9.
10.

Por que ? ________________________________________________________________________


Califique la atencin recibida en los siguientes servicios:
Informacin
Excelente ___
Aceptable ___
Admisiones
Excelente ___
Aceptable ___
Caja
Excelente ___
Aceptable ___
Trabajo Social
Excelente ___
Aceptable ___
Atencin del equipo de Mdicos tratantes.
Excelente ___
Aceptable ___
rea Quirrgica.
Excelente ___
Aceptable ___
Enfermera.
Excelente ___
Aceptable ___
Laboratorio
Excelente ___
Aceptable ___

No ___

Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___
Insuficiente ___

11.

Si necesitara nuevamente usar los servicios de Hospitalizacin, volvera a esta Institucin ?


Si ___
No ___
Por qu ? _______________________________________________________

12.

Recomendara el servicio de Hospitalizacin a sus familiares o amigos ? S ___ No ___

13.
14.
15.

Por qu ? _________________________________________________________________________________________
Observaciones y sugerencias: __________________________________________________________________________
Considera que la Informacin recibida por parte del personal es adecuada ?

Servicio
Portera
Caja, facturacin
Enfermera
Mdico

Suficiente
S ___
S ___
S ___
S ___

No___
No___
No___
No___

Clara
S ___
S ___
S ___
S ___

No___
No___
No___
No___

Oportuna
S ___
S ___
S ___
S ___

No___
No___
No___
No___

Cmo procesar los resultados ?


Luego de aplicar los instrumentos para la
captura de datos, defina las herramientas para
recopilar y desplegar informacin, que le ayuden
a
reconstruir
procesos,
estudiarlos
y
examinarlos, y mejorar la claridad y calidad de
los resultados.
As mismo es importante que se hagan
pruebas piloto de los instrumentos para
evaluarlos y eventualmente modificarlos y
mejorarlos.

son:

Algunas herramientas bsicas disponibles


1. Hojas de verificacin
2. Hojas de registro
3. Histogramas
4. Grficas dePareto
5. Grficas de tendencias y funcionamiento

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HOJAS DE VERIFICACIN

Son formularios diseados para el registro


de datos en formatos de diagrama o de tabla,
en los que se coloca una marca o seal para
reflejar una observacin o resultado. Permite

contar la frecuencia de los eventos en un


periodo determinado. De gran utilidad como
lista de verificacin de cumplimiento de
requisitos de los procesos y procedimientos.

REGISTROS

Es el registro de las secuencias de los


eventos, el tipo de queja o err
or y las horas en
que ocurren Se emplean para realizar
seguimiento y los datos deben vertirse en
formatos que faciliten la sntesis y el resumen
de los datos e identificar el patrn de
comportamiento,
como
por
ejemplo,
un
histograma.

Cmo desarrollar un re
gistro:
v Defina qu quiere investigar y los datos que
quiere registrar.
v Elabore una grfica que utilice estos eel
mentos como cabezas de columna.
v Presente en un histograma los datos anot
ados en el registro.

Ejemplo de los pasos 1 y 2:

REGISTRO DEL TIEMPO DE ESPERA DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA


ESPECIALIDAD ................................................... FECHA.....................................................
Nombre o nmero de historia
Profesional prestador del
Hora fijada para la
Hora de atencin.
clnica.
servicio de salud.
atencin.

Tiempo de espera.

Resumen de resultados, de los registros en minutos.

00-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

91 y ms.

NMERO DE PACIENTES
% DE PACIENTES

Ejemplo de registro de quejas:

UNIDAD FUNCIONAL...........................................................TURNO.....................FECHA...................................
HORA PERSONA QUE
QUEJA
PERSONA
ACCIN
TIEMPO DE
SE QUEJA
QUE ACTA
TOMADA
RESPUESTA

HISTOGRAMA

197
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Es una grfica de barras empleada para exhibir en forma de dibujos fciles de leer, la distribucin
de datos obtenidos. El proceso de presentacin en histograma es como sigue:

- Recolecte los datos, y ordnelos secu


encialmente, de mayor a menor o viceversa.
- Establezca intervalos iguales. Se recomienda definir no menos de seis ni ms de veinte intervalos.
La cantidad y amplitud de los
intervalos las determina el rango entre los datos extremos y la
sensibilidad de lo que queremos medir.
- Clasifique los datos obtenidos en los intervalos correspondientes.
- Cada intervalo corresponde a una barra, que se coloca en la coordenada o eje horizontal.
- Presente los resultados del nmero de eventos observados en cada inter
valo, en la barra
correspondiente. El nmero de eventos va en la abscisa o eje vertical.
TIEMPOS EN SALA DE ESPERA PARA CONSULTA CON ESPECIALISTA
FRECUENCIA DE EVENTOS

LMITES DE INTERVALOS DE TIEMPOS DE ESPERA


0-15 MINUTOS

16-30 MINUTOS

11

31-45 MINUTOS

16

46-60 MINUTOS

22

61-75 MINUTOS

14

76-90 MINUTOS

91-105 MINUTOS

106.120 MINUTOS

121 Y MAS MINUTOS

TOTAL PACIENTES ENCUESTADOS


T I E M P O S
E N
C O N S EU SL PT EA C C I
I N T E R N

91

S A L A
AO LN I S T
A .

D
A

E
D

E
E

S P E R A
P
M E D I C I N

A
A

2 5
N
U
M
E
R
O
D
E
E
V
E
N
T
O
S

2 0

1 5

1 0

0
0 - 1 5
I N

3 1 - 4 5
E

6 1 - 7 5
D

I E

9 1 - 1 0 5
O

1 2 1
P

<

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GRFICAS DE PARETO.

Conocida tambin como la regla 80


-20,
muestra que generalmente el 80 % de los
efectos es atribuible al 20 % de las causas.
En salud podramos explicarlo as: El 80 %
de los errores lo comete el 20 % del personal.
El 80 % de las quejas de los pacientes se
relaciona con el 20 % de los problemas. El 80 %
de las fallas compromete el 20 % de los equipos.
El 80 % de los ingresos injustificados lo comete
el 20 % del personal mdico.
La meta es que se concentren los esfuerzos
en lo poco pero esencial en vez de lo mucho
pero trivial, se decida qu problema solucion
ar,
se identifiquen las causas mas influyentes as
como mostrar cambios en el desempeo a lo
largo del tiempo. Los resultados pueden
presentarse como un histograma de porcentajes
acumulativos.
Pasos para la presentacin de datos y
resolucin de problemas por medio del diagrama
de Pareto:
Defina el problema (Fallas en el servicio).
Determine el periodo para donde se
recolectarn los datos. Disee una hoja de
verificacin para consignarlos.

ideas, registros, encuestas, etc.)


en la hoja de verificacin.

y regstrelos

Resuma los datos en una hoja de trabajo


Pareto, reorganizando las categoras de la hoja
de verificacin en orden de importancia o
puntaje descendente
(Si son ideas, busque similitudes).
Con base en los datos elabore una grfica
de barras Pareto que muestre en el eje
horizontal los resultados en orden descendente
de izquierda a derecha. El eje vertical
represente la frecuencia o conteo.
Indique el porcentaje del tota
l en el eje
horizontal.
Calcule
el
porcentaje
acumulativo
empezando por la primera barra de la izquierda.
A cada una sume el acumulado de la anterior, y
asgnele los porcentajes que representa del
total. Tambin puede mostrarlo en la misma
grfica como lnea de tendencias.
Puede realizar Espina de Pescado para cada
causa, y solucionar el problema.
Coloque el ttulo y la forma como
calcularon los datos, para referencia fut
ura.

se

Recopile los datos que le permitirn


identificar las posibles causas,(Tormenta de

Hoja de trabajo Pareto de quejas de pacientes de egreso hospitalario


Tipo de queja
Nmero de quejas.
Porcentaje
del total.
Personal descorts
142
37.6
Problemas con las habitaciones. Planta fsica
83
22.2
Quejas sobre el Mdico
50
13.2
Falta de atencin a necesidades personales
43
11.4
Descontento con la duracin de la estada
26
6.9
Problemas con las polticas de visita
19
5.0
Otras categoras de bajo puntaje
15
3.9

Porcentaje
acumulado.
37.6
59.6
72.8
84.2
91.1
96.1
100.0

199
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Q U E J A S

D E

Repblica de Colombia
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P A C IE N T E S

D E

E G R E S O

H O S P IT A L A R IO

4 0 .0 %
3 5 .0 %

PORCENTAJE

3 0 .0 %
2 5 .0 %
2 0 .0 %
1 5 .0 %
1 0 .0 %

D E

puntaje

Otras categoras de bajo

de visitas

Problemas con las polticas

de la estada

Descontento con la duracin

Falta de atencin a

T IP O

necesidades personales

Quejas sobre el mdico.

Plant afsica

Problemas con la habitacin.

0 .0 %

Personal descorts

5 .0 %

P O R C E N T A J E

Q U E J A

D E L

T O T A L

GRFICAS DE TENDENCIA Y FUNCIONAMIENTO.


Se usan para hacer el despliegueisual
v
del
desempeo a travs del tiempo.
Veamos
primero
la
grfica
de
tendencia
y
posteriormente la de funcionamiento:

2. . Marque en el eje hor


izontal o eje x los
intervalos de los periodos de tiempo.
En el vertical o eje y el numero de
veces que se produce el evento valores
o porcentajes.

A. GRFICA DE TENDENCIAS

3. . Efecte las mediciones y recoplelas


por perodos.

Se utiliza para monitorear los cambios en el


desempeo y sacar conclusiones sobre si
permanece estable, o si se ueve
m
hacia arriba o
abajo.

Promdielas, pues este valor es el que se va


refleja en el eje y, a la altura del periodo
correspondiente.

Cmo construir una grfica de tendencias:

4. Conecte con lneas los promedios para


que pueda ver las tendencias de forma mas
clara Grfica de tendencias:.

1. Determine qu quiere medir. Ejemplo:


Satisfaccin, porcentaje de entregas
oportunas de medicamentos, exmenes
de laboratorio, errores, productividad,
quejas, etc.

GRAFICA DE TENDENCIA

obtenido

Puntaje

100
50
0
ene

feb

mar

abr

may

ju n

ju l

ago

sep

Periodo
Pu n t a je o b t e n id o

Niv e l a c e p t a b le

Niv e l s a tis f a c t o r io

Niv e l s o b r e s a lie n te

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datos en dos partes iguales. La tad


mi de
los datos queda por encima de la lnea
media y la otra mitad debajo.

B. GRFICA DE FUNCIONAMIENTO:
Semejante a la de tendencias, difiere de
sta en que registra en secuencia del tiempo los
datos individuales y no los promedios del periodo.
Cmo
construir
funcionamiento:

una

grfica

4. Analice la grfica de funcionamiento


interpretando los distintos patrones de
cadenas: A. Cuando hay ms de siete
datos en cadena a un solo lado de la lnea
media (Ejemplo de la rfica
g
siguiente).
B. Cuando los datos forman picos a un
solo lado de la lnea media. C. Cuando hay
una cadena de datos en direccin
continua hacia arriba o hacia abajo. D.
Cuando hay cambios repentinos en
direccin o hay movimientos de zigzag
hacia arriba y abajo.

de

1. Represente en el eje vertical la variable


de los datos medidos. En el eje horizontal
la secuencia de tiempo.
2. Registre los datos en la grfica, en la
secuencia de
tiempo en que se
obtuvieron, y dibuje una lnea que los una,
para formar una grfica de lnea.

5. Con estas observaciones pregntese qu


causas especiales necesita investigar.

3. Busque el punto medio de los datos,


entendido como tal el valor que divide los

HERRAMIENTAS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS


Las herramientas visuales para solucionar
problemas y mejorar, favorecen el consenso
sobre la toma de decisiones de calidad
.

En
algunas
oportunidades
frente
a
problemas sencillos con una simple discusin se
logran acuerdos y se toman decisiones
apropiadas. Otras veces, la complejidad y

GRAFICA DE FUNCIONAMIENTO
100
80
60

60
50

50

40

80

70

60
50

50

50

50

30

20

50

60
50

50
30

20
10

0
ene

feb

mar

abr

may

Puntaje obtenido

jun

jul

ago

sep

Punto medio

201
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magnitud de los problemas exigen el uso de


herramientas para avanzar en el mejoramiento
de los procesos, organizar pensamientos e
ideas, visualizar soluciones y acelerar acuerdos
en torno a aquellas.
Pregntese qu tanto le puede ayudar una
determinada herramienta. Prubela, y si no
funciona, gurdela y ensaye otra.

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inicio o final, actividades, espera, decisiones y


documentacin. Resultan de suma utilidad para
describir y comprender la situacin actual,
identificar oportunidades de mejoramiento y
hacer correcciones.
Cmo elaborarun diagrama de flujo ?
1.

Defina minuciosamente los pasos


involucrados en el proceso y en cada
uno
de
ellos,
las
entradas
(informacin, un cuadro, el paciente,
una orden, un resultado), quin las
entrega y quin las recibe, la forma
de proceder en cada uno de los
pasos y las salidas o resultados.

2.

Ordene las actividades y decisiones


cronolgicamente y reprsentelas
con un smbolo, conectando las
entradas con los resultados.

3.

Muestre las actividades paralelas y


coloque las actividades y decisiones
bajo las personas y departamentos
responsables.

Aqu le mostraremos las her


ramientas
bsicas para la etapa de anlisis y bsqueda de
soluciones para encontrar el camino del
mejoramiento continuo:

Diagramas de flujo

Es la forma mas fcil de dominar un


proceso. Describe en secuencias cada actividad
o paso del proceso. As, quienes
lo comprenden
cumplen actividades en el proceso y afinan la
transmisin de datos, optimizan la utilizacin de
los recursos y mejoran los procedimientos.
Van desde el diagrama de flujo simple que
describe sencillamente los pasos en secuencia,
hasta los ilustrados con smbolos para indicar
INICIO

ACTIVIDAD

ESPERA

DOCUMENTACIN

DECISIN

FINAL

SI

NO

Tormenta de ideas, Diagrama de afinidad, Matriz de relacin

Es una tcnica rpida para generar y obtener


de un grupo de trabajo o de pacientes, sin juicios
ni discusiones, un torrente de id
eas, definicin de
problemas,
percepciones,
oportunidades,
preguntas, causas y soluciones posibles. til como
parte de otros procesos de mejoramiento.

Cmo trabajar una tormenta de ideas ?


v Fase generacin: Expresin de opiniones ne
tre 3 y 5 palabras, pr
eferiblemente con un
sustantivo y un verbo, por turnos o sin orden,
en cantidad, no en calidad, estrambticas o
prcticas, sin juicios sobre las opiniones de
nadie, con tiempo lmite.

CAPTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
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v Fase de aclaracin: el significado de las opr


puestas.
v Fase de evaluacin:
Excluye
imposibles.

ideas

repetidas,

irrelevantes

Clasifica y agrupa las ideas tiles. Utiliza


como ayuda un cuadro de afinidades, donde se
agrupan las ideas relacionadas entre s, se ponen
a consideracin del grupo, las ms relevantes o
una que resuma el conjunto de ideas. (Matrz de
afinidad )

MATRIZ DE AFINIDAD
GRUPOS DE IDEAS AFINES RELEVANTES

Grupo A

Ideas ms
representativas de
cada grupo

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Ideas afines

Precisa las interdependencias y conexiones lgicas entre grupos de ideas, en forma de causa
-efecto o
de pasos en una secuencia, de manera que sea posible ir hasta la idea ms trascendente, la que ms influye
para que ocurran las otras o que est al principio de la cadena actuando
como idea causal. (Diagrama de
relacin ).
MATRIZ DE RELACIONES

Idea A

Idea B

Idea C

As resulta sumamente fcil seleccionar las ideas de mayor impacto para convertirlas en objetivos de
trabajo ( Puede tambin emplear una matriz de decisiones ).
Como se aprecia en al ilustracin, la idea B ejerce la mayor influencia y acta como fuerza causal.

203
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.
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Diagrama de causa-efecto o Espina de pescado.

Sirve a los miembros de un equipo para generar y expresar teoras que ayuden a identificar e ilustrar
las relaciones entre n
u efecto (Resultado o problema) una causa tambin permite indagar soluciones para
los problemas cuando lo que se formula es una meta en vez de una dificultad.
Cmo elaborar un diagrama de causa
-efecto o de espina de pescado

DIAGRAMA CAUSA - EFECTO

Causas

Efecto

CARACTERSTICAS DE LOS FACTORES CAUSALES EN EL PROCESO


1.

Resuma la formulacin del problema.

4.

Busque las causas de las causas.

2.

Determine las categoras que pueden


orientar las posibles causas. Por
ejemplo: Gente, equipos, materiales,
dinero, mtodos, polticas, tecnologa.

5.

Revise la validez de las causas, y


limpie cada juego de huesos 2 veces.

6.

Reduzca sus teoras a un nmero


manejable y recopile datos para
probarlas.

7.

El resultado se expresa
grfica de Pareto.

3.

Identifique en cada categora las


causas (Subsidiarias) que influyen
sobre el efecto en cuestin.

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en

una

204

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5.5. PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIN SOCIAL DEL


USUARIO EN EL HOSPITAL

as personas naturales y jurdicas participarn en los niveles ciudadano, comunitario, social e


institucional, y ejercern sus derechos y deberes en salud, gestionarn planes y programas,
planificarn, evaluarn y dirigirn su propio desarrollo en salud.

La participacin social en salud es la interaccin para intervenir en las decisiones de salud, y responder
a intereses individuales y colectivos para la gestin y direccin de sus procesos.
La participacin ciudadana se realiza en el escenario de las U.A.U. de las IPS y de las SAC de las
Direcciones territoriales, propende a la conservacin de la salud, familiar y comunitaria, y aportan a la
planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. Es la interaccin de los usuarios con los servidores
pblicos y privados, que en las IPS se realiza mediante el ejercicio de deberes y derechos con mecanismos
como las A.U., las A.U.S.R. y el representante de la AU en la Junta Directiva de la E.S.E.
Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de
planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. En la IPS se da mediante las delegaciones de los
Copacos en la Junta Directiva de la ESE.

Lo anterior, lejos de ser considerado como una actividad ms que debe realizar la E.S.E., es una
oportunidad para generar sentidos de pertenencia de la comunidad con la institucin, mejorar y promover
la imagen de la empresa, y concientizar a los usuarios sobre la necesidad de pagar las cuotas moderadoras
acorde con su situacin socio-econmica, identificar evasores y elusores del sistema de seguridad social en
salud, entre otros. Estos actores del sistema pueden y deben ayudar al desarrollo y fortalecimiento de la
Empresa Social del Estado. Est en la habilidad del gerente y el cuerpo directivo de la empresa definir el
papel que juega la asociacin de usuarios en la gestin de la empresa.
El siguiente cuadro nos ayuda a entender mejor las distintas formas de participacin social en salud:

CAPTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE


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206

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Participacin en
Instituciones

Ciudadana

I.P.S.

Comunitaria

Participacin Social

Participacin
en Salud

Unidad de atencin al
usuario. U.A.U.

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INTEGRANTES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL


E.P.S.
DIRECCIONES TERRITORIALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD

Unidad de atencin al
Servicio de atencin e informacin a la comunidad.
usuario. U.A.U.
S.A.C.

Representante del
COPACO en Junta
Directiva de la ESE.

Representante del

COPACO en Junta Directiva de la EPS

Comit de participacin comunitaria.(COPACO).


Representantes del COPACO en el Consejo Territorial
de Planeacin.
Representantes de AU en el Consejo Territorial de
Planeacin.

Alianza de Usuarios A.U.


Asociaciones de Usuarios
del
Sector
Rural.
A.U.S.R.
Representante de la AU.
en Junta Directiva.

Representante de la
AU en Junta Directiva.

Representante de la AU en el COPACO.
Representante de la AU en el Consejo territorial de
Seguridad Social en Salud, CTSSS.
Dos representantes de la AU en el Comit de Etica
Hospitalaria.
Representante de Usuarios del Sector Rural, en el
CTSSS.

Asociaciones de Usuarios o A.U.


Son agrupaciones de afiliados de los regmenes
contributivo y subsidiado del SGSSS que tienen
derecho a utilizar los servicios de salud, de
acuerdo con un sistema de afiliacin y paquete de
beneficios correspondiente, que velarn por la
calidad del servicio y la defensa del usuario.
Pertenecen a las Asociaciones de Usuarios los
afiliados al Sistema y los vinculados, o sea, las
personas atendidas en los Hospitales con recursos del Estado, mientras obtienen su afiliacin,
siempre y cuando reciban servicios en esta Institucin.

Deben funcionar en las Instituciones Prestadoras


de Servicios de Salud I.P.S. y en las Empresas
Sociales del Estado E.S.E., en las Empresas Promotoras de Salud E.P.S., Administradoras del
Rgimen Subsidiado A.R.S. y Empresas Solidarias
de Salud E.S.S..
En este artculo nos referimos al procedimiento
para la conformacin y seguimiento de las Asociaciones o Alianzas de Usuarios en los Hospitales
E.S.E..

Conformacin y mantenimiento de la Asociacin de Usuarios


(A.U.) de una E.S.E.
Las Alianzas de Usuarios buscan ejercer un efectivo control de la gestin empresarial de la E.S.E.,
vigilar la prestacin, calidad y oportunidad de los servicios de salud, promover la defensa de los derechos,
velar por el cumplimiento de los deberes de los usuarios, representar sus intereses, contribuir a la
identificacin de necesidades y expectativas, e involucrar a la sociedad civil en la bsqueda de soluciones a
los problemas existentes.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


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INVITACIN A LOS USUARIOS PARA LA CONFORMACIN DE LA A.U. EN UNA I.P.S. O


E.S.E.:
Concertacin con la direccin local o deparConvocatoria amplia en primer nivel que llegue
tamental de salud para realizar, con su asesoa todos los afiliados que tengan como prestara y apoyo, la convocatoria para la conformador a la I.P.S., y a aquellos que por razones de
cin de la A.U.
residencia pertenezcan a la jurisdiccin donde presta los servicios.
En segundo y tercer niveles se convoca a los
usuarios atendidos en el ltimo ao, y a los
afiliados contributivos o subsidiados que tengan a la I.P.S. como prestador.
Definir el objetivo de la convocatoria, lugar,
fecha y hora.
Preparar la agenda de la asamblea.
Cursar invitaciones a las E.P.S. y A.R.S. de la
regin par que participen en la convocatoria.
Difundir ampliamente la citacin por todos los
medios posibles.
ASAMBLEA. PROCESOS:
Registro de asistentes: Gerente E.S.E., Director Local de Salud, Usuarios.
Informar sobre POS, derechos y deberes,
libre eleccin de EPS e IPS.
Eleccin de Junta Directiva de la A.U..
Eleccin de un delegado para la Junta Directiva de la E.S.E.
En esta asamblea o en la siguiente, eleccin
de los delegados ante las distintas instancias

de participacin social en salud. (Ver adelante).


Constitucin de grupos de trabajo por reas
de servicios.
Definicin de tareas, coordinacin con la
U.A.U., frecuencia de asambleas, elaboracin
de acta de constitucin.

SEGUIMIENTO Y SOSTENIBILIDAD DE LA A.U.


los proyectos y documentos objeto de estudios y
El seguimiento lo hacen las DTS y DLS a tradecisiones, para que los consulte con la Junta
vs de los Servicios de atencin a la comuniDirectiva de la A.U.?
dad, S.A.C., y por la E.S.E. mediante la Unidad de Atencin al Usuario U.A.U.
A quienes capacitar y prestar asistencia
Construir de forma colectiva procesos de
tcnica ?
capacitacin y asistencia tcnica, base del
- A la Asamblea de Usuarios.
xito de la A.U.
- Junta Directiva de la A.U.
- Delegados a las diferentes juntas, comits y
Nota: Qu aporta un delegado que no conoconsejos.
ce la organizacin y mtodos, objetivos, pro- Grupos de Trabajo por reas de la E.S.E.
ceso de toma de decisiones, alcances y com- Usuarios.
petencias de una junta o comit ?.
Como poltica de la Gerencia de la E.S.E., dinamizar, apoyar y asistir tcnicamente, a traQu
aporta
si
los
responsables
vs de la U.A.U., todo lo relacionado con el
Institucionales no le suministran oportunamente
CAPTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
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208

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funcionamiento de la A.U.. y con los grupos de


trabajo para la vigilancia y control de los servicios.
Seguimiento de S.A.C. de las D.T.S. y D.L.S. y
por la U.A.U. de la E.S.E, a la resolucin de
las peticiones de la A.U.
Impulsar la realizacin de las asambleas anual
y extraordinaria.
TEMAS DE LA CAPACITACIN
Funcionamiento general del SGSSS.
Ley 100/93. Acuerdos CNSSS. Decretos,
resoluciones en el marco del SGSSS.

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Incentivar la participacin de la comunidad y


facilitar su acceso a la AU, y sus delegados
en los organismos de direccin de las empresas sociales del Estado.
Permitir el ejercicio de los mecanismos de
control social consagrados en la constitucin
poltica colombiana.

Papel de los integrantes del SGSSS.


Derechos en el POS y POS-S.

LDERES DE ESTAS ACTIVIDADES


La gerencia de la E.S.E. a travs de la U.A.U.,
porque tiene el perfil para asumir directamente
la tarea de promocionar, apoyar y fortalecer la
asociacin de usuarios y dems espacios de
participacin social de la comunidad en el mbito
hospitalario.

La U.A.U., debe planificar y coordinar la


creacin y conformacin de la junta directiva de
la asociacin de usuarios, respaldar los programas
de capacitacin y la realizacin de actividades y
tareas de iniciativa de la asociacin.

ELECCIN DE DELEGADOS DE LA A.U.


En asamblea general, convocada en forma
ordinaria o extraordinaria. La asamblea define el
procedimiento.

Los representantes son:


Un delegado ante la Junta Directiva de la
E.S.E.
Dos delegados del Comit de tica Hospitalaria de la E.S.E.
Un delegado, de todos los Hospitales del territorio, donde se elige una terna para que la
Direccin Territorial de Salud, lo designe ante el Consejo Territorial de Seguridad Social
en Salud, CTSSS.
Un delegado del Comit de Participacin Comunitaria COPACO.
Cinco delegados afiliados de cada una de las
E.P.S. contratantes de la E.S.E,, para la conformacin de la A.U. de la E.P.S. respectiva.

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5.6. GARANTIZAR LA ADECUADA DISPOSICIN DE


LA RED DE SERVICIOS

acionalizar la demanda y asegurar el buen uso de los servicios de salud, son algunos
de los elementos fundamentales que contribuyen a que el prestador brinde los servicios con calidad, oportunidad y accesibilidad, de forma que permitan satisfacer adecuadamente las necesidades y expectativas razonables de los usuarios.
Con el objeto de garantizar estos beneficios se constituyen las redes de prestadores de
servicios, como conjunto de instituciones de diferentes niveles de complejidad, articuladas
funcionalmente, y puestas a disposicin del usuario, para que mediante el sistema de referencia
y contrarreferencia reciban los servicios asistenciales necesarios, en la I.P.S del grado de
complejidad requerido.
Aunque este proceso no es responsabilidad directa de los prestadores de servicios, es importante para la Empresa Social del Estado suministar esta informacin a los usuarios, para
evitar malas interpretaciones de los usuarios y percepciones erradas sobre la calidad y falta
de eficiencia y racionalidad en procesos y procedimientos administrativos.

Promover el uso adecuado de la red de servicios


Es el conjunto de actividades orientadas a
educar, informar y orientar, a los usuarios de los
servicios de salud, sobre la oferta de servicios,
los prestadores contratados, y las condiciones
determinadas para la prestacin, de forma que la
persona utilice en la mayora de los casos, los
servicios pertinentes de acuerdo con el tipo y
gravedad de las patologas, en el tiempo oportuno
y razonable.

2.
La Superintendencia Nacional de Salud,
DTS y DLS, que cumplen funciones de vigilancia y
control.

Los actores del Sistema General de


Seguridad Social en Salud, que intervienen de una
u otra forma en la Red de Servicios son:

4.
El Asegurador, que facilita el acceso a los
prestadores de servicios de salud, contratados
por l. Determina las necesidades de atencin en
salud de su poblacin asegurada, planea la oferta
de servicios que responde a la demanda estimada.

1.
El Ministerio de Salud, que expide las
normas que regulan el funcionamiento de la Red
Pblica de Servicios y de los Regmenes
Contributivo y Subsidiado.

3.
Los Gobiernos Seccionales y Municipales,
que en los Planes Sectoriales y Locales de Salud,
deben configurar estrategias que aseguren la
oferta de servicios de la Red Pblica para
vinculados.

5.
El Prestador, que provee los servicios de
atencin en salud a los usuarios del asegurador,

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210

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de acuerdo con
predeterminadas.

las

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clusulas

contractuales

6.
Los Usuarios, que contribuyen a la
Planeacin, vigilancia y control de la Red. Su
participacin se personaliza en Las Alianzas de
Usuarios, Junta Directiva y Comit de tica
Hospitalaria.

7.
La Comunidad, representada por los
Usuarios, que integra los rganos de participacin
ciudadana en Salud: Consejos Territoriales de
Salud, Comits de Participacin y Veeduras
Ciudadanas.

Red de prestadores de servicios de salud


Una red de prestadores de servicios est
constituida por:
1.

Los Prestadores de Servicios de Salud,


IPS pblicas y Privadas, Grupos de
prctica profesional y profesionales
independientes, de los diferentes niveles,
quienes ofertan y contratan la venta de

servicios de atencin en salud con las


Aseguradoras, en sus diferentes niveles
de complejidad: Alta, mediana y baja.

Redes para USUARIOS ASEGURADOS


Las organizados por las E.P.S. Y/o A.R.S.,
para brindar atencin a sus afiliados y
beneficiarios. Las ARS estn obligadas a incluir

2. El sistema de comunicaciones intra e


interinstitucional. Este ltimo con las
autoridades, las Aseguradoras y los
prestadores.
3. El sistema de transporte de los usuarios.
Existen tres instancias responsables de la

constitucin de redes de prestadores de


servicios, que establece tres tipos de redes de
prestadores.

en su red a hospitales pblicos. Las redes para el


rgimen contributivo pueden ser totalmente
privadas.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


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Redes para USUARIOS VINCULADOS


Las direcciones territoriales de salud, estn
obligadas a constituir la red de prestadores de

Redes de URGENCIAS
Constituidas por los prestadores para la
referencia y contrarreferencia de servicios de
urgencia, sin importar el tipo de rgimen del

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servicios para brindar


vinculada.

atencin a la poblacin

usuario. Es una red de apoyo eminentemente


tcnica para la atencin efectiva y eficiente de
contingencias.

Responsables de la red de prestadores de servicios


de salud
Rgimen
Rgimen
Poblacin con un Contributivo
seguro de salud

Asegurador
EPS
ARP
Entidades y fondos de Previsin Social.

R. Subsidiado

ARS

Prepagadas

Empresas Medicina Prepagada

Pobres no vincuPoblacin sin un lados, no


seguro de salud. asegurados
Con capacidad
de pago directo

No tienen asegurador. Responden la


Nacin, los Departamentos (DTS) y los
Municipios (DLS).

Responsabilidad sobre la Red de


Prestadores
Planear, organizar, desarrollar, mantener, evaluar y mejorar la Red de prestadores propia.

Asegurar oferta de servicios pblica o privada.


Mantener la red de prestadores pblicos. Subsidio a la oferta.

Garantizan la existencia de una red de servicios,


No tiene asegurador.
La Nacin, los Departamentos (DTS) y y aseguran la oferta de servicios. El costo de los
servicios corre por cuenta del usuario.
los Municipios (DLS).

Beneficiarios de la red de servicios


Todos los ciudadanos colombianos y los
extranjeros residentes en el pas, bien sean
usuarios del rgimen contributivo, subsidiado o
vinculado. Estos ltimos tienen a su disposicin la
red de atencin en salud pblica, organizada por
la Direccin Territorial o Local de Salud.

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Acceso a la prestacin de servicios en la red


REGMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

Servicios de
baja
complejidad

Servicios de
mediana
complejidad

Servicios de
alta
complejidad

Consulta externa

Urgencias

Hospitalizacin

Libre acceso al
prestador elegido por
el Usuario,
contratado por la
EPS y ARS, sin
remisin.
Uso por remisin de
prestador de baja
complejidad a una
Institucin de la red.
Contrarremisin de
alta complejidad.

Libre acceso a la
institucin de la RED
u otros servicios
segn necesidad
grave.

Con orden de
Consulta externa o
Urgencias para I.P.S.
asignada.

Remisin de I.P.S.
de baja o mediana
complejidad a I.P.S.
de la Red.

Ciruga

Orden de Consulta
externa o
Urgencias para
I.P.S. asignada, o
segn evolucin en
hospitalizado.
Referencia del
Referencia de primer Referencia del
primer nivel o con
primer nivel o con
nivel,
orden de Consulta
contrarreferencia de orden de Consulta
tercer nivel. Usuarios externa o Urgencias externa o
para I.P.S. asignada. Urgencias para
que pueden usar
I.P.S. asignada.
cualquier institucin Eventualmente
Eventualmente
autorizacin de la
segn gravedad.
autoriza la E.P.S
E.P.S.
Referencia de primer Referencia de primer Referencia de
o segundo nivel o
o segundo nivel a
primer o segundo
cualquier prestador I.P.S. de la red.
nivel a I.P.S. de la
fuera de la red segn Orden mdica.
red.
gravedad.
Eventualmente
Eventualmente
autorizacin de la
autoriza la E.P.S
E.P.S.

Apoyo Dx
Orden mdica de
prestador
Autorizado.

Referencia del
primer nivel o
con orden de
Consulta externa
o Urgencias para
I.P.S. asignada.
Eventualmente
autoriza la E.P.S.
Referencia de
primer o segundo
nivel a I.P.S. de
la red.
Eventualmente
autoriza la E.P.S

VINCULADOS
Tambin estn obligados a suscribirse en el sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a
los niveles de alta complejidad, en las instituciones de la red de servicios organizada por la direccin
territorial de salud. El ingreso al sistema de seguridad social en salud se hace por el primer nivel de
atencin salvo en casos de urgencia donde puede demandar el que sea ms oportuno.

Actividades
Teniendo presente que un Prestador de servicios de salud, puede hacer parte de redes de
prestadores de servicios de diferentes Aseguradores:
Informarse y actualizarse sobre las novedades y/o cambios que se llegaren a presentar,

en las respectivas Redes Montadas por los


aseguradores.
Actualizarse sobre la vigencia de contratos
con las I.P.S., los requisitos exigidos para la
remisin de pacientes las condiciones fijadas
por las aseguradoras para la prestacin.
Mantener contacto estrecho con las otras
IPS, de las redes de servicios de sus usuarios

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE


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para garantizar la oportuna prestacin de los


servicios a los pacientes remitidos en cualquiera de los sentidos.
Conocer los requisitos pactados y exigidos
por las aseguradoras y las IPS, para la remi-

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sin de los usuarios a los diferentes niveles


de complejidad.

Actividades del hospital E.S.E. con los usuarios, en relacin con la red
Informacin.
Educacin en el buen uso de la Red.
Referencia y contrarreferencia.

E.S.E

URGENCIAS

Disear y establecer mecanismos para suministrar oportunamente informacin a los


usuarios sobre las instituciones que componen

la red de prestadores de servicios de su aseguradora, y las condiciones de acceso.


Remitir los usuarios a los Prestadores de la
red, al nivel que corresponda, de acuerdo con
la complejidad del servicio, en correspondencia con la patologa que presenta.
En servicios de urgencias, hospitalizacin,
ciruga, pruebas diagnsticas de la red, a
donde se remite el usuario, confirmar la disponibilidad en el acceso, de manera que se garantice la integralidad, continuidad y oportunidad del servicio.
Garantizar el adecuado traslado de los usuarios y su flujo dentro de la Red de prestadores, as como la informacin exigida que soporte la solicitud y el traslado.
En pacientes hospitalizados que requieran
exmenes realizados en otras instituciones, la
IPS debe realizar la solicitud programacin
del servicio y los traslados correspondientes.

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5.7.CONCILIAR LA CANCELACIN DE LAS CUOTAS DE


RECUPERACIN Y COPAGOS DE USUARIOS CON LIMITADA
CAPACIDAD DE PAGO

s el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre la forma de pago del monto de la cuota
de recuperacin por los servicios prestados, generalmente a usuarios con limitada capacidad de
pago, sin aseguramiento o afiliacin al rgimen contributivo o subsidiado.

Por qu y para qu conciliar pagos de las cuentas?


Dado que la subsistencia de los hospitales
E.S.E. depende de los recursos que recauden
por venta de servicios, y el Estado no puede
garantizar el pago del 100% de los servicios
prestados a toda la poblacin pobre y
vulnerable del pas, vinculada al sistema, se
establecieron las cuotas de recuperacin,
mediante las cuales se responsabiliza al usuario,

El monto del valor de las cuotas de


recuperacin o del pago total de los servicios
cuando no se recibe ningn subsidio, son
propiedad del Hospital E.S.E., y entran a hacer
parte de sus ingresos por venta de servicios.
Las cuotas de recuperacin se configuran como
bienes del Estado, defendidos por los
funcionarios de la empresa, sin que su no pago,
sea bice para la prestacin de los servicios que
requieren los usuarios.
Con el objeto de recaudar el mayor
porcentaje
posible
de
las
cuotas
de
recuperacin los hospitales E.S.E. deben
disear estrategias que permitan su recaudo
sea en dinero o especies, pero sin condicionar
su prestacin a su cancelacin, mxime si son
servicios de urgencias o crticos.

de una parte del valor de los servicios.

Cundo se da este proceso?


Cuando el valor que debe cancelar el
usuario por los servicios facturados excede su
capacidad de pago inmediato. Puede involucrar a
los siguientes usuarios:
1. Asegurados
a
los
contributivo o subsidiado.

2. Vinculados identificados por SISBEN


pero no asegurados.
3. Vinculados no identificados an por
SISBEN.

regmenes

CAPTULO 5. PROCESOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

215

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Cmo se realiza este proceso?


ASEGURADOS
En los usuarios asegurados al rgimen
contributivo o subsidiado, la obligacin de
recaudar las cuotas moderadoras y/o copagos
es de la aseguradora, excepto que se haya
pactado que la IPS las recaude en su nombre y
representacin.
De cualquier forma que se haya estipulado
en el contrato con la E.P.S., el recaudo de los
copagos y las cuotas moderadoras, el no pago de
estos derechos deben ser asumidos por la
aseguradora y no por el Hospital E.S.E., que no
tiene ninguna responsabilidad en el pago de
servicios asistenciales.
En el contrato deben quedar definidos los
trmites cuando el usuario no tiene los recursos
para
cancelar
los
copagos
o
cuotas
moderadoras.

No son viables ni recomendables la


adopcin de medidas coercitivas para mejorar
los recaudos por concepto de cuotas de
recuperacin, pues stas pueden ser tomadas
como barreras o limitaciones para el acceso a
los servicios.
Si el usuario no cuenta con los recursos
necesarios se deben establecer alternativas
para su cancelacin, otorgar plazos, definir
retribuciones
en
especies,
trabajos
comunitarios o actividades sociales.
Los mecanismos de negociacin de las
cuentas por servicios prestados a los usuarios
vinculados,
estn
asociados
a
los
procedimientos establecidos para la liquidacin
de las mismas y dependen de si estn o no
identificados por el SISBEN. De acuerdo con
esto tenemos las siguientes opciones:
Vinculados identificados por SISBEN
Para todos los eventos que se presten a
estos usuarios, las cuotas de recuperacin
sern siempre las correspondientes al nivel de
su clasificacin en el SISBEN., no pueden
sobrepasar este porcentaje
Estrato 0
0%
Estrato I
5%
Estrato II
10%
Estrato III hasta un 30%

VINCULADOS
Como se enuncio anteriormente el no pago
de las cuotas de recuperacin, afecta los
ingresos del Hospital E.S.E., por lo tanto se
deben disear estrategias de sensibilizacin y
motivacin a los usuarios para que asuman su
parte de responsabilidad en el financiamiento
de su salud, y cancele esa pequea cantidad que
ser reinvertida en ms servicios para ellos.

Vinculados
no
asegurados,
identificados por SISBEN
Para
servicios
hospitalarios electivos.

ambulatorios

no

y/o

Ante la solicitud de servicios asistenciales


de pacientes sin capacidad de pago no
identificados por SISBEN, deben ser remitidos
a la Alcalda para su estratificacin y

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

216

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posteriormente, liquidar los servicios acorde


con el nivel de SISBEN establecido.
Servicios
de
urgencias
hospitalizaciones por este concepto.

y/o

Establecer una clasificacin socioeconmica


predefinida,
y
mediante
una
encuesta
identificar el grupo del usuario y aplicarle el
descuento establecido.

Si no alcanza a pagar el monto se negocia el


plazo y las garantas para el pago de la
cuota de recuperacin.
Los requerimientos para esta modalidad son
los acuerdos de junta directiva o resolucin
de la gerencia que establezca los criterios y
el
instrumento
de
clasificacin
socioeconmica,
los
rangos
y
los
porcentajes para cancelar.
Vinculado
con
socioeconmica

sin

clasificacin

Conocido el monto de los servicios a las


tarifas plenas, negociar y acordar el porcentaje
del valor de la cuenta que est en capacidad de
cancelar y la forma de pago.
Formalizar el acuerdo mediante
diligenciamiento de un documento que
registre y se remite a facturacin.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

el
lo

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5.8. IMPLEMENTACIN DE UNA UNIDAD DE ATENCIN AL


USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.

a atencin al usuario se realiza mediante los procesos de informacin, admisin, programacin,


registro clnico, facturacin y recaudacin que soportan organizacionalmente la creacin y/o
consolidacin de diferentes dependencias, establecidas como unidades funcionales, o
alternativamente, integrarse a la Unidad de Atencin al Usuario, como: Admisin, archivos clnicos,
facturacin, caja, informacin atencin al paciente. Todas ellas pertenecen al rea de apoyo logstico, su
objetivo es facilitar la prestacin de los servicios clnicos. Sus productos son servicios administrativos.

Procesos de atencin administrativa y social a los usuarios


PROCESO

1. Informacin
2. Atencin Social
3. Programacin
4. Registros clnicos
5. Facturacin
6. Recaudo
7. Admisin en
Hospitalizacin
8. Cobro

REAS FUNCIONALES
DONDE SE GENERA EL PROCESO

Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Hospitalizacin
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Urgencias
Hospitalizacin
Ambulatorios
Hospitalizacin
Urgencias
Ambulatorios
Urgencias
Ambulatorios
Urgencias
Hospitalizacin

UNIDAD FUNCIONAL
RESPONSABLE

U.A.U.
U.A.U.
U.A.U., Admisiones
Archivo Registros Clnicos
Facturacin
Caja.
U.A.U., Admisiones
Cartera

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Dependiendo del nivel de complejidad y


demanda de servicios, se debe analizar la

algunos servicios de urgencias, que


tienen
innecesariamente diferentes funcionarios para
el U.A.U., caja y facturacin, lo cual implica
costos elevados, no coherentes con las polticas
de eficiencia y austeridad en el gasto de las
ESE.

posibilidad de asignar mltiples procesos a un


mismo responsable, o fusionar operativamente
distintas unidades funcionales. Sea el caso de

En los servicios ambulatorios, tambin se


pueden integrar funcionalmente diversos
procesos, como programacin y facturacin,
potencial causa de malestar entre los usuarios
por la repeticin de informacin en diferentes
ventanillas u oficinas, sin recibir atencin.
Estas se realizan simultneamente y brindan
mayor agilidad a la persona.

ORGANIZACIN DE LA OFICINA DE ATENCIN


El cargo del jefe de la unidad puede ser
del
nivel
ejecutivo
(jefe
de
grupo,
departamento o seccin) y acorde con lo
establecido en el Decreto 1921 de 1994, y
profesional. Sus funciones son: planear, dirigir,
coordinar y controlar la ejecucin de los planes
y tareas asignadas a la unidad.
Para efectos de la organizacin e
implementacin de la U.A.U. es necesario contar
con la activa participacin de las organizaciones
comunitarias, en particular, en los procesos de

planeacin, ejecucin, control y evaluacin de

los programas.

QU DEBE PLANEAR LA U.A.U.


Proyeccin de la Unidad
Programas, proyectos y estrategias
Talento humano. Perfiles, manual
funciones.
Recursos fsicos.
Insumos tecnolgicos
Organizacin de la Unidad

de

Manual de funciones,
de procesos y procedimientos.
Plan
operativo
anual
(Resultados
y
actividades).
Coordinacin e integracin con otras
unidades funcionales.
Ejecucin
Cronogramas.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Administracin del personal.


Control de gestin

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Tableros de gestin, (reas de resultados,


factores crticos de xito, indicadores de
gestin, criterios de normalidad).
Replanteamientos estratgicos.

CONTENIDO DEL PLAN GENERAL DE LA U.A.U.


DESARROLLO DEL PLAN GENERAL DE LA UNIDAD DE ATENCIN

PROGRAMAS
1. Informacin

2. Quejas y reclamos

PROYECTOS
Satisfacer demanda de informacin
Promocionar y divulgar portafolio de servicios e imagen corporativa
Reportar la Gestin Institucional
Mejoramiento institucional del programa
Tramitar de quejas y reclamos
Relacin con vigilancia y control del estado y del sector salud
Mejoramiento institucional del programa Quejas y reclamos.

3. Atencin social

Identificar usuarios N.N.


Ubicar e informar a familiares
Ubicar alojamiento
Promover proteccin y rehabilitacin social
Apoyar y respetar prctica religiosa singular
Respaldar la consecucin de elementos requeridos
Promover aseguramiento del usuario
Preservar patrones culturales
Proveer actividades recreativas
Mejoramiento institucional de Atencin Social

4. Satisfaccin

Evaluar satisfaccin del usuario de los servicios y del cliente interno


Caracterizar al usuario
Mejoramiento institucional del programa Satisfaccin del usuario.

5. Participacin social

Asociacin de usuario
Copacos
Proyectos de desarrollo social y de mejoramiento institucional del programa
Participacin social
Programar servicios
Facturar
Ingresar- egresar usuarios
Mejoramiento institucional del programa Servicios administrativos.

6. Servicios administrativos

Independiente de que se hagan ajustes para racionalizar procesos y recursos, en una fase inicial de
planeacin se deben considerar como propias del U.A.U. la informacin al usuario, programacin de
servicios asistenciales y atencin social que planean como programas y proyectos as:

Planeacin de recursos
Fsicos.
Planta fsica:

Oficinas sealizadas y con fcil acceso para


los usuarios en los servicios asistenciales
ambulatorios y de consulta externa; en lo posible,
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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deben contar con redes de cmputo y lnea


telefnica.
Oficina que permita un nivel de aislamiento

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Computadoras, programas lgicos requeridos,


equipos de comunicacin, equipo de produccin
y/o difusin de material audiovisual.
Recursos humanos
Definir perfil y nmero de personas
requeridas para el ptimo funcionamiento de la
unidad de acuerdo con las tareas asignadas.
Profesionales y tcnicos en Trabajo social
para servicios de atencin social al usuario.

para brindar intimidad al usuario que va a relatar


sus quejas, negociar cuenta, o solicitar otro tipo
de atencin social que requiera confidencialidad.
Dotacin.
Muebles y equipo de oficina, suministros y
papelera para la unidad.

Auxiliares para informacin a los usuarios,


programacin de los servicios y manejo de
registros clnicos.
Asistente administrativo o supervisor auxiliar
para coordinar tareas de programacin y
registros clnicos

Insumos Tecnolgicos.

Funciones del Jefe del U.A.U.


La direccin del U.A.U., adems de realizar
las actividades de planeacin de la unidad y la
coordinacin con otras unidades funcionales
debe:
Disear planes general de desarrollo y
operativo de la unidad.
Identificar requerimientos de capacitacin
de los funcionarios de la unidad.
Disear, programar y ejecutar programas de
capacitacin continuada a los funcionarios a
su cargo en los temas relacionados con el
servicio.
Coordinar con las otras dependencias que lo
requieran la ejecucin de actividades
necesarias para el normal y correcto
desempeo de las unidades.
Establecer los horarios de prestacin de los
servicios de informacin y atencin a los
usuarios en los servicios asistenciales de la
E.S.E.
Programar turnos de los funcionarios
asignados a la unidad.

Analizar requerimientos de suministros e


insumos de la unidad.
Coordinar la creacin y funcionamiento de la
red de asistencia social y la articulacin
funcional de las instituciones de bienestar
social, para atender oportunamente los
eventos sociales.
Establecer los procedimientos requeridos
para atender la demanda de servicios de
atencin social.
Verificar ejecucin de las tareas propias de
la unidad.
Elaborar planes de contingencia.
Preparar y presentar informes peridicos y
extraordinarios acordados y/o solicitados por
la Empresa.
Normalizar y estandarizar procesos y
procedimientos de la Unidad.
Coordinar la ejecucin de actividades no
habituales que se requieran por trmites,
eventos de promocin de servicios, jornadas
coyunturales de servicios asistenciales, etc.
Establecer procedimientos de control y
evaluacin de la unidad y sus funcionarios.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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Actividades de coordinacin de la unidad


Con el rea asistencial:
Obtener la informacin que se va a dispensar
a los usuarios.
Acordar la periodicidad con que se actualiza.
Actualizar la informacin sobre servicios,
horarios,
fechas,
capacidad
instalada,
requisitos especiales o recomendaciones para
su acceso, etc.
Acordar procedimientos y responsabilidades
para la asignacin de citas.
Coordinar con rea administrativa la
existencia y vigencia de contratos de
prestacin de servicios para remisin de
pacientes.
Programar actividades de capacitacin a los
beneficiarios.
Coordinar la remisin para trmite de quejas
y reclamos relacionadas con el rea
asistencial.
Definir
los
procedimientos para la
investigacin y evaluacin de quejas y
reclamos.

Con el rea administrativa:


Informarse de los requisitos exigidos para el
acceso a los servicios acorde con las
condiciones contractuales pactadas con las
A.R.S. y E.P.S., Minsalud para IVA social,
Direccin seccional y/o local para la atencin
de pacientes vinculados y PAB.
Articular los procedimientos relacionados
con facturacin y caja, y establecer las
competencias y procedimientos para la
negociacin de cuotas de recuperacin.
Con otras Instituciones:
Coordinar con la oficina de participacin
social de la Direccin territorial de Salud las
actividades relacionadas con las asociaciones
de usuarios.
Definir los procesos y procedimientos de
cooperacin interinstitucional.

Actividades y procedimientos de Control de la unidad


Establecer los productos y metas de la
unidad.
Definir indicadores de evaluacin por cada
proyecto.
Fijar los estndares de los indicadores
adoptados.
Determinar procedimientos para recoleccin
de datos requeridos para la generacin de los
indicadores establecidos.
Sealar procedimientos de evaluacin y
anlisis de indicadores.
Formular estrategias de mejoramiento de la
calidad de la atencin en la Unidad.
CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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5.8.REFERENTE TCNICO Y/O LEGAL


NORMATIVIDAD DE LA PARTICIPACIN SOCIAL EN SALUD
NORMA
Decreto 056 de 1975
Decreto 350 de 1975
Ley 1O de l99O
Decreto 1416 de 1990.
Ley 60 de 1993.
Ley 100 de 1993.

Decreto 1757 de 1994

Decreto 1876 de 1994.


Decreto 1891 de 1994.
Decreto 1919 de 1994.
Decreto 2174 de 1996.
Acuerdo 57 del
CNSSS

CONTENIDO
Define la representacin de la comunidad de las juntas asesoras de los niveles
seccionales.
Define la creacin de los comits de salud en los hospitales, centros y puestos
de salud.
Define la intervencin del Estado, en la prestacin el servicio de salud, a travs
de la organizacin y establecimiento de modalidades y formas de participacin
comunitaria.
Retoma del Decreto 1216 de 1989 los Comits de Participacin Comunitaria,
como mecanismo de participacin en los organismos de salud de primer y
segundo niveles de atencin. Tienen presencia en sus juntas directivas.
Fija como competencia de los municipios, distritos departamentos, la
promocin, fomento de la participacin de las entidades privadas, comunitarias
y sin nimo de lucro, en la prestacin de los servicios de salud.
Establece la participacin como uno de los principios del sistema de seguridad
social.
Define la participacin social como uno de los fundamentos del servicio pblico
de salud.
Define las siguientes formas y mecanismos de Partlcipacin:
EN PARTICIPACIN CIUDADANA: servicios de informacin al usuario y de
atencin a la comunidad.
EN PARTICIPACIN COMUNITARIA: comits de partipacin comunitaria.
EN PARTICIPACIN EN LAS INSTiTUCIONES DEL SISTEMA: Asociaciones
de usuarios de la Empresa Social del Estado (ESE), Asociaciones de Usuarios
de la Institucin Prestadora del Servicio (IPS), Administradora del Rgimen
Subsidiado (ARS) y la Entidad Prestadora del Servicio (EPS) pblicas y
privadas, comits de tica hospitalaria representantes ante juntas directivas de
EPS e IPS.
EN PARTICIPACIN SOCIAL procesos cogestionarios de planeacin y de
veedura en salud y representacin en los consejos territoriales de seguridad
social en salud.
Define que la tercera parte de los miembros de las Juntas directivas de las
empresas sociales del Estado sean representantes de la comunidad.
Permite que se destinen recursos para el fortalecimiento de la participacin
social en salud.
Permite que los afiliados al sistema conformen alianzas o asociaciones de
usuarios que los representen ante las entidades promotoras de salud y las
instituciones prestadoras de servicios de salud.
Seala que los usuarios deben ejercer veedura sobre la conformacin y
desarrollo de los sistemas de garanta de calidad.
Establece la participacin, en los Consejos territoriales de seguridad social en
salud, de un representante por las asociaciones de usuarios de la jurisdiccin.

CAPTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE


Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

223

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CAPTULO 6
REFERENTES TCNICO Y LEGAL
DE LOS PROCESOS DE PRESTACION DE SERVICIOS
EN EL HOSPITAL E.S.E..

CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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REFERENTES TCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE


SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL S.G.S.S.S.
6.1 POBLACIN USUARIA ASEGURADA
6.1.1 DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO
AFILIADOS COTIZANTE Y BENEFICIARIA
EN REGMENES ESPECIALES DE EXCEPCIN ENTIDADES EXCLUIDAS
USUARIOS DE PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)
6.1.2. DEL RGIMEN SUBSIDIADO
USUARIOS DEL POS-S.
USUARIOS DE SERVICIOS NO POS-S

6.2 POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD


6.2.1. NO ASEGURADOS EN CONDICIONES DE POBREZA O VINCULADOS
CON CLASIFICACION SISBEN O,1,2,3.
SIN CLASIFICACIN SISBEN
USUARIA DE PROGRAMAS ESPECIALES: desplazados, IVA social.
6.2.2. NO ASEGURADOS CON CAPACIDAD DE PAGO
CON CLASIFICACION SISBEN 4,5,6.
PARTICULAR O PRIVADA QUE RESPONDE DIRECTAMENTE POR SUS SERVICIOS
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Re-Crear la Prestacin de Servicios de Salud en los Hospitales Pblicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guas de Capacitacin y Consulta.

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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO EN EL


S.G.S.S.S.
6.3

VCTIMA DE ACCIDENTES DE TRNSITO.

6.4

VCTIMA DE EVENTOS CATASTRFICOS Y TERRORISTAS.

6.5

BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIN BSICO- P.A.B.

6.6

BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIN BSICO- P.A.B.

6.7

POBLACIONES CARCELARIA Y DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. - S

CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
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Guas de Capacitacin y Consulta.

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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL


TIPO DE POBLACIN

REGIMEN

POBLACIN
TRABAJADORA Y
SUS BENEFICIARIOS

Previa afiliacin al

TOTAL
de la
POBLACIN
que habita
el territorio
Nacional

Poblacin afiliada a REGMENES


ESPECIALES o DE EXCEPCIN por
fuera del SGSSS

Rgimen Contributivo

RGIMEN
CONTRIBUTIVO

PLAN DE BENEFICIOS
Poblacin con derecho a los servicios
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD P.O.S.

Poblacin
CON
un
SEGURO
DE SALUD

POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA
Asegurados en el

RGIMEN
SUBSIDIADO

Trabajadores dependientes con


derecho a los servicios, por
ACCIDENTES DE TRABAJO Y
ENFERMEDAD PROFESIONAL

DESCRIPCIN DE LA POBLACIN

ASEGURADOR

FUENTE $

Poblacin afiliada en el RGIMEN CONTRIBUTIVO del


SGSSS: vinculada a travs de contrato de trabajo,
servidores pblicos, pensionados, jubilados y trabajadores
independientes con capacidad de pago.
Perteneciente a las Fuerzas Militares y de Polica, al Fondo
Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de
Previsin social del congreso.

Asegurados por las

Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Recursos de la
cotizacin de
empleadores y
trabajadores
Recursos de la
cotizacin del
empleador

Afiliada al Rgimen Contributivo que se encuentra


LABORALMENTE ACTIVA, que tiene derecho a proteccin
por accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.

E.P.S. o por
las E.A.S.

Asegurados por las


propias Entidades
Auto Excluidas.
Asegurados por las

A.R.P.

A.T.E.P.
Usuarios de los P.A.S: PLANES
ADICIONALES DE SALUD:
- Planes de Atencin Complementaria
- Planes de MD Prepagada
- Plizas de salud

Con derecho a los servicios contenidos en


el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
SUBSIDIADO P.O.S. S.
Poblacin que consulta por los servicios
QUE NO LE CUBRE el POS-S

Decide la utilizacin de un conjunto de servicios adicionales


de maneras opcional y voluntaria financiados con recursos
diferentes a los de la cotizacin al POS. La afiliacin al
rgimen contributivo es condicin previa para adquirir estos
servicios.
Nios y mujeres en embarazo: programa PAMI,
Indgenas e Indigentes.
Poblacin nivel 1 del SISBEN
Poblacin nivel 2 del SISBEN

Recursos del propio


afiliado u otro
diferente a la
cotizacin al rgimen
contributivo
Recursos del
FOSYGA, situado
Asegurados por las
fiscal, ICN de
A.R.S.(EPS,
municipios y otras.

Indgenas e Indigentes.
Poblacin nivel 1 del SISBEN
Poblacin nivel 2 del SISBEN

El Estado acta
Recursos del Estado:
como Responsable Subsidio a la Oferta:
Nacin : Situado fiscal
y los atiende en
Deptos: Rentas
sus hospitales
Cedidas
pblicos

Asegurados por
Empresas de MD
Prepagada, EPS,
EAS y
Aseguradoras

CCF, ESS)

CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL


POBLACIN

TOTAL
de la
POBLACION
que habita
el territorio
Nacional

RGIMEN

Poblacin
SIN
un
SEGURO
DE SALUD

POBLACIN EN
CONDICIONES DE
POBREZA, NO
asegurados o

SERVICIOS

DESCRIPCIN DE LA POBLACIN

RESPONSABLE

Poblacin Especial: < de 1 ao,


NO afiliados al Sistema y NO cubiertos por
Indgenas, Indigentes
un PLAN DE BENEFICIOS de
VINCULADOS
Poblacin nivel 1 del SISBEN
aseguramiento:
Identificados por el
Poblacin nivel 2 del SISBEN
SISBEN, no
Se les prestan los servicios disponibles subsidiados
en las IPS pblicas, es decir, las que estas
Poblacin nivel 3 del SISBEN
tengan inscritas en el registro especial de
No tiene
instituciones en la respectiva direccin
Asegurador pero el
territorial de seguridad social.
Estado acta como
NO VINCULADOS
responsable
Esta poblacin debe afiliarse al RGIMEN NO Identificados por SISBEN
atendindolos en
SUBSIDIADO o al RGIMEN
sus hospitales
CONTRIBUTIVO.
pblicos
Atencin a la poblacin Vinculada, de patologas especficas- del
programa IVA SOCIAL

VINCULADOS

FUENTE $

Recursos del
Estado:
SUBSIDIO A LA
OFERTA:
Nacin :
Situado fiscal
Departamentos:
Rentas Cedidas

Servicios definidos para grupos


especficos de poblacin vinculada.
DESPLAZADOS

POBLACIN NO
ASEGURADA CON
CAPACIDAD DE
PAGO

Poblacin NO cubierta por un Plan de


Beneficios de Aseguramiento:
se le prestan los servicios que contraten o
que estn en capacidad de pagar.
Debe Afiliarse en el RGIMEN
CONTRIBUTIVO. (evasores del sistema)

Identificados nivel 4,5,6, del SISBEN


Particular o Privado que paga directamente por sus
servicios

No tienen
Asegurador y el
usuario acta
como responsable

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Guas de Capacitacin y Consulta.

Recursos del
propio Usuario

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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL


TIPO DE POBLACIN

DESCRIPCIN DE LA POBLACIN Y EVENTOS


PARA CUBRIR

Vctimas de Accidentes
1- Vctima de accidentes de trnsito donde intervenga un vehculo
de Trnsito
automotor (conductor, pasajeros o peatones)

Vctima de Eventos
Catastrficos

TOTAL DE
LA
POBLACIN
Que habita el
territorio
Plan de Atencin
nacional

Vctimas de EVENTO CATASTRFICO DE TIPO NATURAL.


Vctima sde EVENTO CATASTROFICO TECNOLOGICO (uso elementos
explosivos)
Vctimas de EVENTO TERRORISTA.
Vctimas de EVENTO CATASTROFICO, DESPLAZAMIENTO MASIVO POR
VIOLENCIA
EVENTO CATASTRFICO ESPECIAL: por Supresin parcial o total del
Servicio Pblico esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes
de los procesos electorales.
Poblaciones especficas: carcelaria en el rea del Cagun y sur de Bolivar,
poblacin del basurero de doa Juana en Bogot.

RESPONSABLE
Compaas aseguradoras del SOAT
Subcuenta ECAT del FOSYGA
Los respectivos aseguradores en salud:
EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.
Subcuenta ECAT del FOSYGA

Bsico para la
Poblacin General

Promocin de la Salud - Educacin en salud


Prevencin de la enfermedad deteccin precoz
Control de riesgos del ambiente y vigilancia epidemiolgica

1. El Estado: Nacin Departamentos,


Distritos y Municipios, que podran
contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las
comunidades.

ATENCIN INICIAL DE
URGENCIAS

Todos los servicios requeridos durante la atencin inicial de urgencias en


cualquier IPS que preste este servicio.

Todos los aseguradores y responsables


de la poblacin segn sea el caso

FUENTE $
Recursos provenientes de las
primas anuales de cotizacin del
aseguramiento de vehculos
automotores por parte de las
compaas aseguradoras

Recursos provenientes de la
subcuenta ECAT del Fondo de
Solidaridad y Garanta, que a su
vez provienen del 50% de las
primas anuales de cotizacin, del
aseguramiento de vehculos
automotores por parte de las
compaas aseguradoras

Recursos del Estado: diversas


fuentes

Recursos propios de cada


rgimen.

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USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIN AL SISTEMA.


Poblacin asegurada por E.P.S.
con derecho a servicios POS
Poblacin Trabajadora y sus
beneficiarios asegurados en el

Rgimen CONTRIBUTIVO

Poblacin asegurada en
REGMENES DE EXCEPCION
F.M.-Polica -Ecopetrol--Magisterio

Poblacin asegurada por


A.R.P.
Poblacin asegurada en
PLANES ADICIONALES DE
SALUD

Poblacin

CON
SEGURO DE
SALUD

Poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el

Rgimen SUBSIDIADO
TOTAL DE
LA

Poblacin asegurada por A.R.S.


con derechos a servicios POS S
identificados con SISBEN 1,2.

Poblacin asegurada por A.R.S.


cubierta x servicios NO POS-S
identificados con SISBEN 1,2.

POBLACIN

que habita el
Territorio
Nacional

Poblacin vinculada identificada


CON SISBEN nivel 1,2,3.
Poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y POBREZA
NO ASEGURADOS o

VINCULADOS

Poblacin vinculada
SIN SISBEN

Poblacin

SIN
SEGURO DE
SALUD

Poblacin identificada con


SISBEN niveles 4 5 6
Poblacin con capacidad
TOTAL DE PAGO por los
servicios NO ASEGURADOS
o PARTICULARES

Poblacin con capacidad TOTAL


de pago

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6.1. POBLACIN USUARIA ASEGURADA

USUARIOS ASEGURADOS, afiliados al Sistema


General de Seguridad Social en Salud

Los usuarios ASEGURADOS al Sistema corresponden a los grupos de


poblacin que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a
travs de una afiliacin, realizada por el propio usuario como
contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos
formas de afiliacin, se les denominan como los Regmenes
Contributivo y Subsidiado, respectivamente.

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POBLACIN DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO

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6.1.1. Poblacin Asegurada en el RGIMEN CONTRIBUTIVO


Qu es el RGIMEN CONTRIBUTIVO
Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la poblacin que est en
condiciones de financiar el pago de su afiliacin, por tener la disponibilidad econmica o encontrarse bajo una relacin laboral
que le permite concurrir, junto con su empleador, para el pago de su seguro. As, el trabajador y su grupo familiar, podrn
acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.
Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIN. El rgimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias
al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin, individual y familiar o un
aporte econmico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre ste y su empleador.

Financiacin del aseguramiento de la poblacin al RGIMEN CONTRIBUTIVO


(Art. 204 Ley 100/93).

El rgimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los
Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y segn las siguientes normas:
El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El lmite es menor de un salario mnimo mensual legal vigente y el
mximo de 20 salarios mnimos.
Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%).
Los trabajadores independientes pagan el total de la cotizacin (12%).
La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total
del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario.
Las personas aseguradas al rgimen contributivo tendrn derecho a la prestacin de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento econmico a
unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.

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Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarn la prestacin de servicios
contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Rgimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a
los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitacin- UPC-, las
cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Entidades ASEGURADORAS en el RGIMEN CONTRIBUTIVO

LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. E.P.S.


Son instituciones de naturaleza pblica, privada o mixta autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para funcionar
como ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD EPS: (Art. 180 y 181. Ley 100/93)
El Instituto de los Seguros Sociales.
Las Cajas de Compensacin Familiar, los Fondos, entidades o empresas de previsin social.
Las entidades de medicina prepaga o de seguros de salud.
Las que para este fin creen los departamentos, distritos y municipios.
Las creadas para funcionar con este fin sin importar si son pblicas, privadas, ONG o solidarias.

EMPRESAS PROMOTARAS DE SALUD E.P.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAS
1. Salud Colmena E.P.S. S.A.
2. Salud Total S.A. E.P.S.
3. Cafsalud E.P.S. S.A..
4. E.P.S. Sanitas S.A.
5. Instituto de Seguros Sociales EPS
6. Unimec E.P.S. S.A.
7. Compensar E.P.S.
8. EPS Comfenalco Antioquia
9. SuSalud EPS
10. Colseguros E.P.S.

11. Comfenalco Valle E.P.S.


12. E.P.S. Saludcoop
13. Humana Vivir S.A. E.P.S.
14. Salud Colpatria E.P.S.
15. Coomeva E.P.S. S.A.
16. E.P.S. Famisanar LTDA.
17. EPS Servicio Occidental de Salud
S.A. - EPS S.O.S. S.A.
18. EPS Risaralda Ltda (En liquidacin)
19. Caprecom EPS
20. EPS Convida

A NOVIEMBRE DE 2000.

21. Cruz Blanca EPS S.A.


22. Cajanal EPS
23. Capresoca EPS
24. Solsalud E.P.S. S.A.
25. Barranquilla Sana E.P.S. (En
liquidacin)
26. Calisalud E.P.S.
27. E.P.S. de Caldas S.A.
28. E.P.S. Condor S.A.
29. Selvasalud S.A. E.P.S.

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LAS ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA E.A.S.


Son entidades que histricamente prestaron servicios de aseguramiento y salud a sus empleados, de modo directo y con
posterioridad a la promulgacin de la Ley 100 solicitaron autorizacin al Gobierno Nacional para continuar ejerciendo sus
funciones de aseguradores para sus empleados y como prestadores de servicios, de modo directo o por contrato con IPS, y
fueron autorizadas. (art. 273 ley 100/93) Ver tabla siguiente.

ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA (E.A.S)

LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A NOVIEMBRE DE 2000.

15. Caja de Previsin Social Departamental del Cauca


"Caprecauca" (En liquidacin)
16. Empresas Pblicas de Medelln - Depto. Mdico
17. Caja de Previsin Social de Boyac.
18. Caja Departamental de Previsin de N. Santander
liquidacin)
19. Caja de Previsin Social de la Superintendencia Bancaria
5. Divisin de Servicios Mdico Asistencial de la Corporacin
20. Caja de Previsin Social de la Universidad Tecnolgica del
Elctrica de la Costa Atlntica CORELCA
Choco. (En liquidacin)
6. Divisin de Salud de la Universidad de Antioqua
21. Caja de Previsin Social de la UN.
7. Caja de Previsin Social de la Universidad del Cauca .
22. Banco Agrario de Colombia - Programa Medico Asistencial
8. Caja de Previsin Social Municipal de Ibague (En liquidacin)
23. Industria Licorera de Caldas Servicio Medico (En liquidacin)
9. Caja de Previsin Departamental de Arauca
24. Servicio Mdico de la Universidad del Valle.
10. Servicio de Salud de la Corporacin Autnoma Regional del 25. Fondo de Salud de la Universidad De Crdoba.
Valle. C.V.C
26. Fondo de Pasivo Social de la Empresa Puertos de Colombia
11. Servicio Mdico de las Empresas Varias de Medelln. (En
en liquidacin.
liquidacin)
27. Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de
12. Servicio Mdico Universidad de Caldas. (En liquidacin)
Colombia.
13. Departamento Mdico y Odontolgico del Municipio de
28. Fondo Prestacional de la UNINARIO
Medelln (En liquidacin)
29. Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogot.
14. Divisin de Servicio Mdico del Municipio de Santiago de Cali
30. Caja de Previsin Social de la Universidad de Cartagena.
1. Fondo de Previsin Social del Congreso de la Repblica
2. Caja de Previsin Social de la Universidad Industrial de
Santander "CAPRUIS"
3. Caja de Previsin Social de Nario. (En liquidacin)
4. Caja de Previsin Social Municipal de Bucaramanga (En

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Valor de la prima de cotizacin anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO
Con los recursos financieros descritos, se asegura la poblacin al RGIMEN CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de
beneficios contratados con las aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un ao.
A la Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la actualidad tiene un valor
promedio ponderado de $265.734 anual y para algunos departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima
adicional del 33% para un valor total de $353.426.40 (Art. 4 Acuerdo 161/2000 CNSSS). Al valor de esta prima de aseguramiento
se le denomina U.P.C. Unidad de Pago por Capitacin Contributiva (...Unidad de pago por cabeza). Se incrementa cada ao de
acuerdo con el porcentaje de inflacin.

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Quines deben estar asegurados en el RGIMEN CONTRIBUTIVO?


La poblacin que, teniendo un vnculo laboral estable activo o en retiro, est en capacidad de pagar una cotizacin ya sea de
modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, se afilia a una entidad
aseguradora (Empresa Promotora de Salud) que se encargar de prestar servicios de salud a travs de una red de
Instituciones prestadoras de servicios IPS, y amparar por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan integral de
beneficios denominado el POS.

Afiliados al RGIMEN CONTRIBUTIVO: (Arts. 26 y 34 Dec.806/98)

1.AFILIADOS COTIZANTES
Poblacin con un vnculo por CONTRATO DE
TRABAJO
Poblacin con un vnculo como EMPLEADOS
OFICIALES:
Poblacin PENSIONADA.

Poblacin laboralmente activa sin ningn vnculo


contractual y reglamentario con un empleador:
Poblacin cnyuge o compaero (a) permanente de las
personas que laboran en entidades autoexcluidas del
SGSSS

Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante


CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas
personas que prestan servicios en las sedes diplomticas y organismos internacionales.
Empleados pblicos y trabajadores oficiales.
Los pensionados por jubilacin, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector
pblico como del privado. En los casos de sustitucin pensional o pensin de sobrevivientes
deber afiliarse la persona beneficiaria o pensin o el cabeza de los beneficiarios.
Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general
todas las personas naturales, residentes en el pas cuyos ingresos mensuales sean iguales o
superiores a dos salarios mnimos mensuales legales vigentes.
ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICA, MAGISTERIO y que rene alguna de las
caractersticas anteriores: tienen un vnculo laboral por contrato de trabajo o servidor pblico y
pensionados.

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2. AFILIADOS BENEFICIARIOS
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE constituido por:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

El cnyuge o el compaero o compaera permanente, siempre y cuando la unin sea superior a dos aos
Los hijos menores de 18 aos que dependan econmicamente del afiliado cotizante
los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y que dependan econmicamente del afiliado
los hijos entre 18 y 25 aos, cundo sean estudiantes de tiempo completo y dependan econmicamente del afiliado
los hijos del cnyuge o compaera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 aos o con discapacidad permanente que dependan
econmicamente del afiliado
A falta de cnyuge, compaero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan econmicamente de estos y que no estn
pensionados.

Se entiende que existe una dependencia econmica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su
congrua subsistencia. (pargrafo art. 34 dec. 806/98).
Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condicin de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos debern
lograr la cotizacin respectiva.
Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgnicas o funcionales incurables que impidan su
capacidad de trabajo, debern acreditarla mediante certificacin expedida por un mdico autorizado por la EPS.
Los hijos adoptivos, debern ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos.
COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan
econmicamente de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad,
podrn ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC,
segn edad y gnero. Se deber pagar el valor de la UPC al ao.

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Beneficios que reciben los asegurados al RGIMEN CONTRIBUTIVO


Los afiliados al rgimen contributivo tienen derecho a:
1. La prestacin de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud POS, que contiene un conjunto de servicios que deben garantizar
una atencin INTEGRAL a los usuarios, en sus fases de educacin,

informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico,


tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, incluido el suministro de
medicamentos esenciales en su denominacin genrica y en los diferentes
niveles de complejidad que se defina. (Art. 162 ley 100/93)1 Los
procedimientos, actividades e intervenciones del POS, se encuentran
descritas en el Manual del POS o MAPIPOS, definido en la Resolucin
MINSALUD 5261/94.
2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por
enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no
profesional. (Art. 206 ley 100/93)
3. El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad (Art. 207 ley
100/93).

Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de
acceso a un plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2001. Este plan permitir la proteccin
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnostico,
tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas segn la intensidad de uso y niveles de atencin y complejidad que se definan.

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Requisitos que deben cumplir los asegurados al RGIMEN CONTRIBUTIVO para


los servicios de salud que requieran

la prestacin de

Los usuarios del rgimen contributivo debern identificarse ante las


Instituciones Prestadoras de servicios de Salud, presentado el carn
proporcionado por su EPS y su documento de identidad. Art. 44 y 87
Decreto 806/98

Ser atendido por primera vez en el primer nivel de atencin en consulta


de medicina general o paramdica. Requiere SIEMPRE de una remisin
para acceder a los otros niveles de atencin, exceptundose nicamente
las atenciones requeridas en la especializacin de pediatra, en el servicio
de urgencias y las valoraciones peridicas por un mismo evento, por
mdico especialista una vez se haya hecho el diagnstico.
Art .11 Decreto 806/98. CONDICIONES DE ACCESO: Para acceder a cualquiera de
los niveles de complejidad del plan obligatorio de salud, se consideran como
indispensables y de trnsito obligatorio las actividades y procedimientos de consulta
de medicina general y/o paramdica del primer nivel de atencin. Para el trnsito
entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisin.
Se exceptan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatra.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera peridicamente de servicios
especializados podr acceder directamente al especialista sin hacer trnsito por
medicina general..

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Qu deben pagar los asegurados en el RGIMEN CONTRIBUTIVO por la prestacin de los


servicios de salud que requieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 1,2,3 y 7 Acuerdo 030/96
CNSSS).

Dentro del Rgimen Contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:
1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora
tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.
2. COPAGOS: aplicados nicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el
paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intencin de ayudar a financiar el
sistema.
Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, que
adems define las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad del afiliado y las frecuencias de uso de los
servicios.
Las aseguradoras, debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa.
Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando
convenios con las IPS, para que estas lo recauden.
Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO
SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual
debe quedar suficientemente explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando
adems los costos de operacin que tiene dicha actividad para la IPS).
El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece segn los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en
salario mnimo mensual legal vigente segn el siguiente esquema:
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BASE DE
COTIZACIN

CUOTA
MODERADORA

COPAGO EVENTO

COPAGO ANUAL

Menos de 2
S.M.M.L.V. *
De 2 a 5
S.M.M.L.V.*
Ms de 5
S.M.M.L.V.*

10% de 1 S.M.D.L.V.**

10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.*

Hasta 1/2 S.M.M.L.V.*

40% de 1 S.M.D.L.V.**

15% hasta 1 S.M.M.L.V.*

Hasta 2 S.M.M.L.V.*

105% DE 1 S.M.D.L.V.**

20% hasta 2 S.M.M.L.V.*

Hasta 4 S.M.M.L.V.*

* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente.

Articulo 8,9, 10. Acuerdo CNSSS 030/96.

A qu servicios de salud se les cobra CUOTA MODERADORA?

(Articulo 6, Acuerdo 30 de 1996 CNSSS)

SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA CUOTA


MODERADORA

NO SE COBRA CUOTA MODERADORA

1. CONSULTA EXTERNA MDICA, PARAMDICA, ODONTOLOGICA.


2. CONSULTA EXTERNA POR MDICO ESPECIALISTA
3. FORMULAS
DE
MEDICAMENTOS
PARA
TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS
4. EXAMENES DE DIAGNSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no
requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clnico,
imagenologa.
5. ATENCIN DE URGENCIAS: Slo cuando la utilizacin de estos servicios
no comprometa la vida o funcionalidad de la persona o requiera la
proteccin inmediata de servicios de salud.

Cuando los usuarios con patologas especificas asisten de modo regular a


programas de atencin integral que organice su EPS para el control rutinario de
la enfermedad.

En ningn caso podr exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar
servicios de atencin inicial de urgencias.

A qu servicios de salud se les cobra COPAGOS?

(Art.7, Acuerdo 30/96)

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SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA COPAGOS

NO SE COBRA COPAGOS

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS

1. SERVICIOS DE PROMOCIN Y PREVENCIN.


2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN MATERNO INFANTIL
3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN DE LAS ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES.
4. ENFERMEDADES CATASTRFICAS O DE ALTO COSTO
5. LA ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS
6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS

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MODELO DE
ASEGURAMIENTO EN EL
RGIMEN CONTRIBUTIVO

RIESGO DE ENFERMAR

PLAN DE BENEFICIOS

RIESGO

COTIZACIN ANUAL POR PERSONA

U.P.C. ($265.734)
8%

12%
salario
ASEGURADOR:

EMPLEADOR

4%

P.O.S.

EMPRESAS
PROMOTORAS DE
SALUD

E.P.S.

POLIZA DE SEGUROS
PAGO

Afiliados
COTIZANTES

USUARIOS:

CUOTA MODERADORA
segn salario base de cotizacin

Servidores Pblicos, vinculados


por contrato de trabajo,
pensionados - jubilados,
trabajadores independientes con
capacidad de pago.

Afiliados BENEFICIARIOS*

CONTRATO

FACTURA

NECESIDAD
DEL SERVICIO
SATISFACCION DE LA
NECESIDAD

SERVICIOS DEL POS

INSTITUCIN
PRESTADORA
DE SERVICIOS

I.P.S.
CUOTA MODERADORA Y COPAGOS segn salario base de cotizacin

Cnyuges o compaeros permanentes del afiliado cotizante cuya unin sea superior a 2 aos,, los hijos menores de 18 aos que
dependan econmicamente, los mayores de 18 aos con incapacidad permanente o mayores de 25 aos que estudien exclusivamente y
dependan econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, compaero permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podr
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan econmicamente de ste.

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Periodos de carencia o periodos mnimos de cotizacin

(Artculo 60, Decreto 806/98)

Son aquellos periodos que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestacin de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO
COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, porque el individuo carece del derecho a ser
atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS debern informar a los usuarios los periodos mnimos de cotizacin
que aplican. Para tener derecho a ala atencin en salud en las enfermedades de alto costo, los perodos de cotizacin aplicados
son:

TIPO DE ENFERMEDAD A SER ATENDIDO


Enfermedades ruinosas o catastrficas definidas como del
IV grado de complejidad en el MAPIPOS
Enfermedades que requieran manejo quirrgico de tipo
electivo catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS

Semanas
de
cotizacin

100
52

Semanas que deben


haber sido pagadas
en el ltimo ao

26
26

EXCEPCIONES
1. Prevencin y Promocin.
2. Tratamiento integral embarazo, parto y
puerperio
3. Atencin inicial de Urgencias
4. RECIEN NACIDO.
Articulo 60, Decreto 806/98

Atencin a la poblacin del Rgimen Contributivo en periodos de carencia

(Pargrafo. Art. 61, Dec. 806/98)

1. Cuando el afiliado sujeto a periodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla
anterior, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de
cotizacin que le faltan para completar los periodos mnimos contemplados.
2. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y
acredite esta situacin, deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las IPS pblicas o por las IPS privadas que
contraten con el Estado, que debern cobrar una cuota de recuperacin de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere
decir que debern clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen de los niveles 1, 2 o 3, debern pagar el
5, 10 30% como cuota de recuperacin y en el caso de ser clasificados como 4, 5 o 6 (lo que es ms probable, debido a
su nivel de ingresos) pagarn el valor total de la atencin.(Art. 12, Dec. 2491/94)
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POBLACIN EN REGMENES ESPECIALES DE EXCEPCIN dentro del REGIMEN


CONTRIBUTIVO

Son llamados regmenes especiales de aseguramiento, aquellos que cubren la prestacin de servicios de salud de unos grupos
de trabajadores de algunas empresas especficas y que fueron consignados en la Ley 100 de 1993, artculo 279, como
excepciones en el cumplimiento del modelo de aseguramiento en Salud. Estos grupos estn asegurados contra todos sus riesgos
de salud, por su empleador, quien prestar servicios de Salud, a travs de IPS propias o mediante contratos con otras de
naturaleza jurdica privadas, mixtas o pblicas. Los empleadores reconocern, igualmente, las prestaciones econmicas de que
habla la Ley 100.

Ley 100 de 1993, Artculo 279, EXCEPCIONES. El sistema Integral de seguridad Social contenido en la presente Ley no se
aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Polica Nacional, ni al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990,
con excepcin de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no remunerados de las
corporaciones pblicas. As mismo, se excepta a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. se
excepta tambin, a los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estn en concordado preventivo y
obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores pblicos de la Empresa Colombiana de Petrleos, Ecopetrol, ni a los
pensionados de la misma.
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A qu otros SEGUROS DE SALUD pueden acceder los trabajadores AFILIADOS AL RGIMEN CONTRIBUTIVO?
Los trabajadores Afiliados al Rgimen contributivo deben estar amparados contra riesgos profesionales y accidentes de
trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS, deber financiarlos
directamente mediante PLANES ADICIONALES DE SALUD.

ATENCIN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL


SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES
Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para
asegurar la poblacin trabajadora contra las eventualidades que afecten la
salud y estn relacionadas con la actividad laboral que desarrollan o con el
ambiente de trabajo donde prestan sus servicios.
Art. 1 Decreto 1295 1994. DEFINICIN. El Sistema General de Riesgos Profesionales es el

conjunto de entidades pblicas


y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir,
proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que
puedan ocurrirles con ocasin o como consecuencia del trabajo que desarrollan.

Financiacin del Sistema aseguramiento por riesgos profesionales


El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales2 se financia de modo exclusivo a travs del pago de las cotizaciones a
cargo del empleador, que de forma obligatoria debe asegurar a la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los
riesgos a la salud derivados de su actividad laboral, asegurando con una sola entidad a todos sus trabajadores, decidiendo l,
de forma independiente, la aseguradora que cubrir los riesgos de sus empleados. Las tarifas fijadas son diferentes para cada
empresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada. (Articulo 15, Decreto 1295/94)
2

Riesgo profesional: Posibilidad de enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como consecuencia directa del trabajo o tareas desempeadas en la actividad
laboral.
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Decreto 1295 de 1994, artculo 4 literales c, d, f, h, i,: c. Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos
profesionales. d. La afiliacin de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La seleccin que haga el
empleador de las entidades que administren el sistema es libre y voluntaria.. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos
Profesionales estn a cargo de los empleadores. i. La relacin laboral implica la obligacin de pagar las cotizaciones.

Entidades ASEGURADORAS del Sistema General de riesgos profesionales.


Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. que tienen a su cargo la afiliacin al sistema y la
administracin del Sistema. Son A.R.P, el Instituto de Seguros Sociales y otras entidades aseguradoras de vida que tengan
autorizacin de la Superintendencia Bancaria para la explotacin del ramo de seguros de riesgos profesionales.
A.R.P. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAS A NOVIEMBRE 2000
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES SEGUROS SOCIAL


RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAA DE SEGUROS DE VIDA
ASEGURADORA DE VIDA COLSEGUROS S.A.
SEGUROS FENIX DE VIDA S.A.
COMPAIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A.
SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.
LATINOAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
SEGUROS DE VIDA COLPATRIA S.A
COMPAIA AGRICOLA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
COMPAIA DE SEGUROS ATLAS DE VIDA S.A.
COMPAIA GANADERA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
LA NACIONAL COMPAIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
COMPAIA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A.
SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A.
LA PREVISORA VIDA S.A. COMPAA DE SEGUROS
SEGUROS DE VIDA LA EQUIDAD O.C.
SURAMERICANA ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES Y SEGUROS DE VIDA S.A.
GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAA DE SEGUROS S.A.
CENTRAL COMPAIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.

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Valor de la prima de cotizacin para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales
Depende de la actividad econmica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de
trabajo3 o enfermedad profesional estn expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con
base en el salario mensual de los trabajadores de la empresa, segn el riesgo de la actividad productiva. No puede ser inferior
al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotizacin.
Decreto1295 de 1994, artculo 15. DETERMINACION DE LA COTIZACIN. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y
dependen de : a. La actividad econmica; b. El ndice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las polticas y
ejecucin de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de
conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.
Decreto 1295 de 1994, art. 18. MONTO DE LA COTIZACIN. El monto de la cotizacin no podr ser inferior al 0.348% ni superior al
8.7%, de la base de cotizacin de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.

Asegurados al Sistema General de riesgos profesionales


Deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria,
y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotizacin.
Decreto 12 95 de 1994, articulo 13 AFILIADOS: Son afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos
los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores pblicos.2- Los jubilados
o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato
de trabajo o como servidores pblicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva
institucin, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminacin de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de
conformidad con la reglamentacin que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad
con la reglamentacin que para el efecto se expida.

Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una
invalidez o la muerte.. Es tambin el que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de trabajadores en transporte que
proporcione el empleador del lugar de la residencia al trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prcticas deportivas, recreativas o culturales, ni durante permisos
laborales, remunerados o no, incluidos los permisos sindicales. (Articulo 9, Decreto 1295/94).
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Qu beneficios reciben los asegurados al Sistema General de riesgos profesionales?


Actividades de promocin y prevencin sobre riesgos profesionales, tendientes a
mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos
fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos psicosociales, de saneamiento y seguridad
en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva.
Actividades de diagnostico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad
profesional 4y control de riesgos ocupacionales.
Asistencia medica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a
travs de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atencin inicial de urgencias,
asistencia mdica, odontolgica, quirrgica, teraputica y farmacolgica,
hospitalizacin, suministro de medicamentos, servicios de diagnstico y tratamiento,
prtesis, rtesis, y su reposicin en caso de ser necesaria, gastos de traslado
necesarios para la prestacin de los servicios requeridos.
Rehabilitacin profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la ARP.
Prestaciones econmicas. Subsidio por incapacidad temporal, indemnizacin por incapacidad parcial permanente,
pensin de invalidez, pensin de sobrevivientes, y auxilio funerario.
Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP: Las entidades administradoras de Riesgos profesionales tendrn a su
cargo, entre otras, las siguientes funciones: a. La afiliacin. B. El registro, c .El recaudo, cobro, y distribucin de las cotizaciones. D.
Garantizar a sus afiliados, en los trminos de este decreto, la prestacin de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a
sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones econmicas determinadas. f. Realizar actividades de prevencin,
asesora y evaluacin de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional
y seguridad industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesora. I. Vender servicios

adicionales de salud ocupacional de conformidad con la reglamentacin que expida el gobierno nacional.

Se considera enfermedad profesional todo estado patolgico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que s e desempee o del medio en
que se realiza.
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Cmo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales?
Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales sern atendidos para la
prestacin de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de
trabajo a travs de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestacin de
servicios. El pago estar a cargo de la aseguradora, quien le reconocer el valor
cancelado de acuerdo con las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.
La IPS que atienda al afiliado deber informar dentro de los dos (2) das siguientes de
la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de
enfermedad profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador
La aseguradora, de modo directo, asesorar el desarrollo de los programas de salud
ocupacional, definir el riesgo ocupacional de la empresa, determinar las acciones para
el control y disminucin de los riesgos ambientales ocupacionales y prestar de forma
directa o a travs de contrato, servicios de rehabilitacin ocupacional y profesional a
sus usuarios.

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POBLACION USUARIA DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD.


USUARIOS DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, AFILIADOS AL SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA
Y/O PLIZAS DE SALUD
Qu son un Planes Adicionales de Salud - P.A.S.?
Conjunto de beneficios, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Rgimen Contributivo, financiados en
su totalidad con recursos propios y diferentes a los de su cotizacin a la EPS.
Decreto 806 de 1998, Articulo 18. DEFINICIN DE PLANES ADICIONALES DE SALUD(PAS). Se entiende por plan de
atencin adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado por recursos diferentes a los de la
cotizacin obligatoria.
Decreto 806 de 1998. Articulo 20. USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes Adicionales, solo podrn celebrarse o
renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios."

Que son un Planes de Atencin Complementara de Salud - P.A.C.S?


Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de pre pago, que garantiza la atencin en el evento de requerirse
actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o
adicionales de hotelera o tecnologa, o cualquier otra caracterstica en la prestacin de servicios incluidos en el POS y
descritos en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Los PACs son ofrecidos por la EPS o por entidades que
sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente
para medicina prepagada.

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Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener sealadas varias exclusiones y
limitaciones apara acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo
de las EPS.
Articulo 169, Ley 100 de 1993,.Las entidades promotoras de salud podrn ofrecer planes complementarios al Plan
Obligatorio de Salud, que sern financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias.
Decreto 806 de 1998, articulo 23, Planes de Atencin Complementaria en Salud, PACs: conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables no necesarios para el tratamiento de la
enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones
y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud contratados mediante la
modalidad de prepago que garantiza la atencin en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones
no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.

Cmo se financian los planes de atencin complementaria en salud?


Estos planes son opcionales para las personas que ya estn cubiertas por
un plan obligatorio de salud del rgimen contributivo y son financiados
exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados, a travs
de contratos mediante la modalidad de prepago.

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Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad,
procedimiento o gua de atencin que se ofrece, descripcin de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a
lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripcin de los perodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y
copagos.
Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando
cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada.
La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su caracterstica esencial es el acuerdo previo del tipo
y las condiciones de prestacin de servicios con diferentes modalidades de financiacin.

ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA (E.M.P)

LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS

NOVIEMBRE 2000.

1. Asesora Nacional en Salud. Medicina Prepagada S.A. ASENALS


2. CAFESALUD S.A.
3. COLSANITAS S.A.
4. COMFENALCO VALLE DEL CAUCA
5. HUMANA S.A.
6. MEDISALUD S.A.
7. MEDISANITAS S.A.
8. SALUD COLMENA S.A.
9. SALUD COLPATRIA S.A.
10. SALUD COOMEVA
11. SUSALUD
12. VIVIR S.A.

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POBLACION DEL RGIMEN SUBSIDIADO

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6.1.2. Poblacin asegurada en el RGIMEN SUBSIDIADO


Qu es el REGIMEN SUBSIDIADO?
Es otro de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la poblacin sin capacidad de
pago para cubrir el monto total de la cotizacin. Esta poblacin est amparada por un subsidio total o parcial financiado por el
Sistema
Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El rgimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos, al sistema general
de seguridad social en salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad.
Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el rgimen subsidiado que tendr como propsito financiar la atencin en salud a las
personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar

Cmo se financia el aseguramiento de la poblacin al REGIMEN SUBSIDIADO?

La financiacin de este rgimen, proviene de diversas fuentes de recursos como: (Art. 214. Ley 100/93).

Del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nacin (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio.
De los recursos de la transformacin del subsidio a la oferta1 (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestacin de servicios en
departamentos y municipios.
Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio.
Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la produccin petrolera en las zonas de Cupiagua y
Cusiana.
De la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA)

SUBSIDIO A LA OFERTA: son los recursos provenientes del Estado, que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pblica y de los hospitales
privados sin nimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nacin y a las Rentas Cedidas de los departamentos.

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Los recursos del FOSYGA, a su vez, provienen de:

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(Articulo 221, Ley 100/93)

Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el rgimen contributivo.
Los recursos que las cajas de compensacin familiar destinen al subsidio de salud.
Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente correspondan a un valor igual al de los dos recursos anteriores y que posterior a la aparicin de la ley
344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos.
Los rendimientos financieros generados por la inversin de todos los anteriores recursos.
Otros dineros destinados especficamente por la nacin.
Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua.
Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres del ICBF.
Los recursos provenientes del impuestos a las armas.

A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aqu, el Estado responde por la financiacin de dicho
ASEGURAMIENTO, dispone de los recursos necesarios para la contratacin de un conjunto de aseguradores, que garanticen la
prestacin de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta poblacin. En contraste con el subsidio a la oferta, este
subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institucin Prestadora de Servicios (IPS).
Art 14 Decreto 806/98 FINANCIACIN. El Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. POSS ser financiado con los recursos que ingresan
a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta- FOSYGA- destinados a la demanda, situado fiscal, participacin de los municipios
en los ingresos corrientes de la nacin y dems rentas ordinarias y de destinacin especfica, de conformidad con lo establecido en la Ley.

Cules son las entidades ASEGURADORAS en el RGIMEN SUBSIDIADO?


Son las Entidades promotoras de Salud (EPS), las cajas de compensacin familiar y las Empresas Solidarias de Salud (ESS)
autorizadas para la administracin de recursos del Rgimen Subsidiado por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas en el
respectivo departamento o municipio certificado. A todas estas entidades se les denomina Administradoras del Rgimen Subsidiado

(ARS).

Art 13 Decreto 806/98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto bsico
de servicios de atencin en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Rgimen Subsidiado y que
estn obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
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Guas de Capacitacin y Consulta.

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Compensacin Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos
del Rgimen Subsidiado.

CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS NOVIEMBRE 2000.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.

CAMACOL
COMFAMA ANTIOQUIA
COMFENALCO ANTIOQUIA
COMFIAR ARAUCA*
COMBARRANQUILLA
CAJA DE COMPENSACION-ATLNTICO
COMFAMILIAR CARTAGENA
COMFENALCO CARTAGENA
COMFABOY BOYACA
COMFAMILIAR LA DORADA
COMFAMILIARES CALDAS
COMFACESAR CESAR
COMFACAUCA CAUCA
COMFACOR CRDOBA
ASFAMILIAS

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

CAFAM
COLSUBSIDIO
C.C.F. CAMPESINA COMCAJA
COMPENSAR
COMGIRARDOT - GIRARDOT COMFACUNDI - CUNDINAMARCA
COMFENALCO - CUNDINAMARCA
C.C.F. DE LA GUAJIRA
COMFAMILIAR HUILA
C.C.F. MAGDALENA
COFREN META
COMFAMILIAR NARIO COMFANORTE NTE
DE SANTANDER
28. COMFAORIENTE ORIENTE COLOMBIANO
29. COMFENALCO QUINDO

30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

COMFAMILIAR RISARALDA
CAJASAI SAN ANDRES Y PROV.
CAJASAN SANTANDER
C.C.F. FENALCO SANTANDER
C.C.F. BARRANCA CAFABA
C.C.F. SUCRE
CAFASUR TOLIMA
COMFENALCO TOLIMA
COMFAMILIAR BUENAVENTURA
C.C.F. BUGA
COMFACARTAGO CARTAGO
COMFAMILIAR ANDI VALLE
COMFAUNION VALLE
COMFENALCO DEL VALLE

EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD E.P.S LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS A NOVIEMBRE 2000

1.
2.
3.
4.
5.

SALUD TOTAL S.A.


CAFESALUD S.A.
UNIMEC. S.A.
COMFENALCO ANTIOQUIA
SALUDCOOP EPS

6.
7.
8.
9.
10.

HUMANA VIVIR S.A


COOMEVA EPS
CAPRECOM
CONVIDA
CAPRESOCA EPS

11.
12.
13.
14.
15.

SOLSALUD EPS
CALISALUD
E.P.S. DE CALDAS S.A.
E.P.S. CONDOR S.A.
SELVASALUD S.A. EPS

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD E.S.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS. NOVIEMBRE 2000


.
1.
2.
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5.
6.
7.
8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Asociacin Mutual Familias Unidas E.S.S. de


Apartado
Empresa Mutual Para El Desarrollo Integral de
Arboletes E.S.S.
Asociacin Mutual Familias Unidas E.S.S. de
Bello
Empresa Mutual Integral De Salud E.S.S. de
Carepa
Asociacin Mutual Familias Campesina E.S.S. de
Dabeiba
Asociacin Mutual Comunidad Unida E.S.S. de
El Bagre
Asociacin Mutual E.S.S. Del Peol Alvaro
Uribe Velez Prevensalud
Fronsalud
Asociacin Mutual Salud Y Progreso E.S.S.
Puerto Berrio
Coorsalud
Asociacin Mutual Solidaria Para Salud del
Bienestar de San Pedro de Uraba E.S.S.
Asociacin Mutual Progreso Comunitario E.S.S.
de Tamesis
Asociacin Mutual Nuevos Horizontes E.S.S.
Turbo
E.S.S. COOMSALUD Ltda.
Generacin Salud Genesalud E.S.S
Coopsosalud Ltda
Cooperativa Solidaria del Municipio de
Arauquita Coopssa
Salud Sarare E.S.S.
Asociacin Mutual de Salud y Progreso del
Suroccidente de Barranquilla
Asociacin Mutual Vida y Salud Distrito
Barranquilla Amvisalud
Asociacin Mutual El Buen Vivir E.S.S
Asociacin Mutual La Inmaculada
Asociacin Mutual Futuro E.S.S.
CORSASOL

25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
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47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

Corporacin E.S.S del Caribe Solcaribe


Asociacin Mutual Montes De Maria
Cooperativa Multiactiva del Caribe
COOPSSACARIBE
ECOOPSALS
COOPSOLA E.S.S.
Salud Norte
Asociacin Mutual Los Andes Amuandes
Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid
Fondo Proseguridad Social de Loteros de Bogot
Cooperativa Solidaria Coopdesa
Asociacin Mutual Los Andes Amuandes
Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid
Cooperativa Especializada en salud Porsusalud
E.S.E.
SER E.S.E.
EMSALUD E.S.S.
COOSALUD
COOVIDA E.S.S.
Cooperativa Integral de Salud E.S.S. Coinsalud
Cooperativa de Salud de la Costa Saludcosta
E.S.S. COOESAB LTDA
E.S.S. BUENACOP LTDA
COPAES LTDA
ECOSMAR E.S.S.
E.S.S COESALUD LTDA
ECOSBOYACA E.S.S.
COOPSALUDESA LTDA. E.S.S.
COPESAM LTDA E.S.S.
E.S.S. Coesperanza Ltda
COOPCENTRO E.S.S.
Cooperativa Especializada de Salud Cooprevisalud Ltda.
Famisalud
Asociacin Mutual para la Salud y Desarrollo
Integral. Salud Para Todos. Agrosalud
E.S.S La Esperanza
ESSAC E.S.S.
E.S.S. Mutualmani Ltda

60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
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78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.

E.S.S. Mutuorocue
E.S.S. Mutualpaz Ltda
E.S.S. Mutuopalenque Ltda
E.S.S. Mutualyopal Ltda
E.S.S. De Argelia Ampebiv E.S.S.
Asociacin Mutual La Nueva Esperanza E.S.S.
Asociacin Mutual Campesina de Salud
Bolivar E.S.S.
Asociacin Mutual de Salud Vida Nueva de
Buenos Aires E.S.S.-EPS
Asociacin Mutual La Mano Amiga E.S.S.
Asociacin Mutual Solidaria de Salud del
Municipio de El Patia E.S.S. EPS
Asociacin Mutual La Esperanza de El Tambo
ASMET E.S.S.
Asociacin Mutual Prosalud Campesina
Mercaderes E.S.S.
Asociacin Mutual Vivir Mejor Asmuvime
Asociacin Mutual Piendasalud E.S.S.
Asociacin Mutual Activa Salud E.S.S. ARS
Asociacin Mutual de Salud de Inza Capital
Arqueologica Amsicac
COOSABFAM E.S.S.
Asociacin Mutual Coconuco Purace E.S.S.
Asociacin Mutual La Suiza de America
E.S.S.
Asociacin Mutual Para La Salud Desarrollo Y
Futuro Timbiano
Asociacin Indigena del Cauca AIC
Asociacin Solidaria de Salud de Astrea
Cooperativa La Nueva Esperanza de Curumani
E.S.S.
Asociacin Mutual E.S.S. Jagua de Ibirico
Asomess
Asociacin de Cabildos Indigenas del Cesar
Dusakawi
Asociacin Mutual Solidarias de Salud de
Valledupar
Asociacin Alcides Fernandez E.S.S. de
Acandi

87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
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100.
101.
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106.
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108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.

Asociacin Playas del Pacifico E.S.S.


Asociacin Mutual El Revivir Bajo Baudo
Asociacin Avancemos E.S.S. de Bojaya
Asociacin de Salud Carmelea E.S.S.
Asociacin Golfo de Tribuga E.S.S.
Asociacin Mutual Barrios Unidos de Quibdo
E.S.S.
Asociacin Mutual El Buen Vivir E.S.S. Rio
Quito
Asociacin Milagro de Dios E.S.S.
Asociacin Mutual La Esperanza E.S.S.
Asociacin Una Esperanza E.S.S.
Asociacin Mutual Salud de Lorica AMUSAL
E.S.S.
Asociacin Mutual de Salud del Sinu AMUSS
E.S.E.
Amucis E.S.S.
Ambusanber
Amsoti E.S.S.
Asociacin Mutual Permanente de Valencia
AMSAP
Asociacin de cabildos de Resguardo
Indgena Zenu de San Andrs de Sotavento
Crdoba Manexka
Coopsam E.S.S.
Asociacin Mutual Solidaria para la Salud y el
desarrollo Integral de Caparrapi
AMESSALUD
Asociacin Mutual De Chia E.S.S.
ECOSORIENTE E.S.S
COOPESAGA E.S.S. Ltda
ECISS E.S.S
ECOOPSOS
COOPDESU E.S.S.
ECOOPSVERGARA E.S.S.
Asociacin Mutual El Porvenir E.S.S. de
Yacopi
Asociacin E.S.S. de Maicao
Asociacin E.S.S. de Riohacha

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Guas de Capacitacin y Consulta.

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MINISTERIO DE SALUD
116. Asociacin Empresa Solidaria de Salud de La
Guajira Solidsalud
117. Asociacin Guaviare 2000 E.S.S.
118. Asociacin Para La Salud Solidaria de La
Argentina E.S.S.
119. Asociacin Mutual de Solidaridad Platea E.S.S.
Asomusp
120. Asociacin Mutual Macizo Colombiano E.S.S.
121. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del
Huila Cooemsalud Ltda E.S.S.
122. Cooperativa Villasalud Ltda E.S.S.
123. Asociacin Solidaria Para El Desarrollo Integral
de Aracataca
124. Asociacin Mutual Solidaria Para La Salud y el
Desarrollo Integral de Fundacin Amsalud
125. Asociacin Solidaria para la Salud y Desarrollo
Integral de El Pion
126. Corsapivi
127. Corporacion Salud Para Puebloviejo E.S.S.
Corsapue
128. Asociacin Mutual Solidaria Para La Salud Y
Desarrollo Integral de Santa Marta
Asmussalud
129. Asociacin Mutual La Sierra E.S.S. Mutual La
Sierra
130. Asociacin Mutual Despertar E.S.S

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia


Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud
131. Asociacin Nuevo Amanecer E.S.S
132. Asociacin Mutual Llanosalu Empresa Solidaria de
Salud. Llanosalud E.S.S.
133.
134. Asociacin Mutual E.S.S. - Cuaspud Carlosama
135. Asociacin Mutual E.S.S. Mallamas
136. Asociacin Mutual de La Cruz E.S.S.
137. Asociacin Mutual Nuevo Amanecer De Mallama
E.S.S. Amuna
138. Asociacin Mutual E.S.S. De Narino
139. Alcatraz Ltda
140. Asociacin Mutual E.S.S. Guaitara de Ipiales
141. COOESSALUD
142. COEESSPATIOS
143. ASOMUSAVIH
144. E.S.S. Maria Ofelia Villamizar Buitrago
145. E.S.S. Santa Clara de Cucuta
146. E.S.S. Salazar Las Palmas
147. E.S.S. Del Tibu
148. Empresa Solidaria de Salud Personalizada Persalud
149. Cooperativa Especializada de Salud de Norte de
Santander Coornosalud
150. Empresa Solidaria de Salud El Rosal de San Rafael
151. Empresa Solidaria de Salud Mi Salud
152. Asociacin Mutual Solidaria para la Salud de
Colombia E.S.S. Colombia Solidaria

153. COPSOSAFA
154. AMESS
155. Asociacin Mutual Solidaria De Salud Y
Desarrollo Integral De Quimbaya E.S.S.
156. E.S.S. Balboa
157. E.S.S. Beln
158.
159. E.S.S. COPESALUD Ltda
160. E.S.S. COOMULSEB Ltda
161. E.S.S. COISBU Ltda
162. COOPSAGAR
163. COOFLORSALUD Ltda E.S.S.
164. COESAN Ltda E.S.S
165. Asociacin Mutual Solidaria Para Salud Y
Desarrollo Integral de Sabana de Torres
E.S.S
166. Empresa Cooperativa de Salud y Calidad de
vida Ltda Cooperativa Nacer Ltda. E.S.S.
167. Cooperativa La Magdalena Ltda. E.S.S.
168. Cooperativa Especializada para el Desarrollo
Social en Salud Limitada Coessalud Ltda.
169. Cooperativa Especializada en Salud para la
familia Colombiana Ltda. Salud Familia Ltda
170. Cooperativa de salud del Magdalena Medio
Coopsaman .

171. Empresa Cooperativa de Servicios de Salud


Ecoopscunday E.S.S.
172. Empresas Cooperativa de Salud de El Espinal
E.S.S
173. Asociacin Mutual de Planadas Amuplan
174. Asociacin de Cabildos del consejo Regional
Indigena CRIT
175. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del
Sur del Tolima Coepsurt E.S.S
176. Cooperativa E.S.S. De Buenaventura
Coopesalud
177. Cooperativa de Salud Comunitaria de Cali
Coopsacoc
178. Cooperativa de Salud Comunitaria
Coomunisalud
179. Cooperativa de Salud Solidaria de La Zona
Plana Del Sur
180. Cooperativa E.S.S. de Palmira Essalud
181. Cooperativa E.S.S. de Roldanillo
182. Coopesac E.S.S.
183. Coopsaver
184. Cooperativa E.S.S. Zarzal
185. Empresa Cooperativa de servicios Sociales
Ecoss
186. Assavi

Valor de la prima anual para asegurar una persona al REGIMEN SUBSIDIADO


Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la poblacin al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar
el valor del Plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante un ao.
El valor de la prima se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora. En la actualidad tiene un
costo promedio ponderado de $141.480 anual y en departamentos determinados como especiales un valor de $176.760 (Acuerdo No
161/2000 CNSSS). . Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por Capitacin ("Unidad de
pago por cabeza).

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Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud

Quines deben ser los asegurados del RGIMEN SUBSIDIADO?


Un usuario asegurado en el rgimen subsidiado, es en la actualidad, la poblacin que...
1.
2.
3.
4.

...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN)
...su nivel de ingresos no le permite cotizar o contribuir de manera total, peridica y sostenida a un Asegurador, para
acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.
...no est afiliada al Rgimen Contributivo.
...poblacin en condiciones de indigencia debidamente certificada o poblacin indgena.
Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Sern beneficiarios del rgimen subsidiado toda la poblacin pobre y
vulnerable...
Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do Son beneficiarios del rgimen subsidiado toda la poblacin pobre y vulnerable que no tiene
capacidad de pago para cotizar al rgimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el
valor de la Unidad de pago por capitacin subsidiada, de conformidad con los criterios de identificacin, el orden de
prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo

Cul es el procedimiento de identificacin, afiliacin y prestacin de servicios de las personas y


familias por afiliar al RGIMEN SUBSIDIADO?
Se ubica y focaliza la poblacin en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los municipios.
Se evalan mediante el SISBEN de acuerdo con sus caractersticas socioeconmicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los
municipios categoras 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la poblacin mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los
grupos indgenas, que slo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo.
Se priorizan para ser sujeto del subsidio.
Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS), escogida por cada individuo de forma libre y
espontnea.

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Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado entre la ARS, Municipio y Direccin Territorial de Seguridad Social
en salud, si el municipio no es descentralizado.
La ARS recibir la cotizacin proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestar servicios a travs de una red de instituciones
prestadoras de servicios IPS, amparndole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.

Identificacin de grupos de poblacin especial:


Las comunidades indgenas. Se identifican a travs de listados censales que
expida el gobernador del cabildo.
La poblacin infantil abandonada. Se identifican por certificacin expedida por el
ICBF.
Los indigentes. Se identifican por certificacin expedida por la alcalda municipal.
Los Artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos
territoriales de cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN. (Art.5
Acuerdo 77/97)

Qu personas y familias que se deben afiliar PRIORITARIAMENTE en el RGIMEN SUBSIDIADO?


El orden de prioridades para seleccionar la poblacin a afiliar es: Poblacin del REA RURAL, Indgena y AREA URBANA.
Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos as:
1.
2.
3.
4.
5.

Mujeres en estado embarazo y nios menores de cinco (5) aos


Poblacin con limitaciones fsicas, psquicas y sensoriales
Poblacin de la tercera edad
Mujeres cabeza de familia
Dems poblacin pobre y vulnerable

Se consideran poblaciones especiales: La poblacin infantil abandonada, los indigentes y los artistas, autores y compositores.
(Art.9 Acuerdo 77/97)

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Qu beneficios reciben los asegurados en el RGIMEN SUBSIDIADO? Qu servicios le ampara


el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los usuarios? (VER ANEXO POS-S)
Quin es asegurado en el rgimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotizacin anual o
UPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No 023,
033, 049, 062, 071, 072, 082,083):

a. Atencin Bsica del primer nivel, acciones de promocin y educacin.


b. Acciones de prevencin de la enfermedad y proteccin especfica.
c. Acciones de recuperacin de la salud: atencin ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos
de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo.
d. Transporte de pacientes.
e. Medicamentos y ayudas diagnsticas.
Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para los afiliados, segn las normas del rgimen
subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud disear un programa para que sus beneficiarios, alcancen el plan
obligatorio del rgimen contributivo en forma progresiva antes del ao 2001.

Cmo puede acceder un usuario ASEGURADO a travs del Rgimen Subsidiado, a los servicios no
cubiertos por el POS-S?
En el caso que un usuario afiliado dentro del rgimen subsidiado, requiera de un servicio que no est contemplado dentro de su plan
de beneficios: el POS-S, ste deber ser atendido por las IPS pblicas, ESE y entidades privadas que contraten con el Estado, en
calidad de vinculados, con cargo a los recursos que se entregan a estas instituciones para dicho propsito, de acuerdo con la
capacidad de las mismas de ofrecer servicios, manteniendo el porcentaje de pago que debern realizar los usuarios de acuerdo con
los niveles o categoras fijados por el SISBEN. (Se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).
Art. 162. Pargrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transicin, la poblacin del rgimen subsidiado, obtendr los servicios hospitalarios de
mayor complejidad en los hospitales pblicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de
prestacin de servicios.
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Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se
requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al rgimen subsidiado..
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones pblicas prestadoras de
servicios de salud, las Empresas Sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarn exclusivamente a financiar la prestacin de
servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.

Cmo se identifican los usuarios ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS?

La nica identificacin vlida de los usuarios del Rgimen Subsidiado para acreditar sus derechos y acceder a los servicios de salud
que requiera, es el carn de identificacin entregado por su ARS, el que deber presentar junto con el documento de identidad
reportado en su formato de afiliacin. Circular externa conjunta 04 MS 056 SNS, Enero 29 de 1998. Y de acuerdo con lo

establecido en la reglamentacin sobre los datos mnimos, responsabilidades y flujos de informacin en el Sistema General de
Seguridad Social, tales como: Resoluciones No. 2542, 2390 y 2546 de 1998 y las Resoluciones No. 1832 y 1958 de 1999.

Qu debe pagar un usuario del RGIMEN SUBSIDIADO por la prestacin de los servicios de salud a
los que tiene derecho? Cunto debe pagar por ellos? (Art. 11 Acuerdo 030 CNSSS).

Dentro del Rgimen Subsidiado, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de COPAGOS: se entiende como un pago
que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Tienen la intencin de ayudar a financiar el sistema. La totalidad de
los recaudos por este concepto pertenece a la Aseguradora, define las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad
del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.
Las aseguradoras debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa. Algunas
utilizan bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las
IPS, para que stas lo recauden.

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Por ello, se debe precisar que los copagos son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE
LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, por lo que debe quedar suficientemente
explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando adems los costos de operacin que tiene
dicha actividad para la IPS) El valor de los copagos se establece segn el NIVEL DEL SISBEN segn el siguiente esquema:
NIVEL DEL SISBEN

NIVEL 1
NIVEL 2

COPAGO
POR FACTURA

5 % DEL VALOR DE LA
CUENTA
10% DEL VALOR DE LA
CUENTA

* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente.

COPAGO MXIMO
POR UN MISMO EVENTO

Hasta un 1/4

de 1

S.M.M.L.V.*

Hasta la mitad de 1 S.M.M.L.V.*

COPAGO MXIMO
ANUAL (ao calendario)

Mximo 1/2 S.M.M.L.V.*


Mximo 1 S.M.M.L.V.*

Acuerdo CNSSS 030./96

Art. 11. Acuerdo CNSSS No30. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS DENTRO DEL RGIMEN SUBSIDIADO. Los
beneficiarios del Rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servios de salud que reciban, a travs de copagos
establecidos segn los niveles o categoras fijadas por el SISBEN....

GRUPOS DE POBLACION AFILIADA AL RGIMEN SUBSIDIADO QUE NO PAGA COPAGOS:


1. Poblacin indgena
2. Poblacin indigente, debidamente identificada y certificada por el alcalde municipal.
3. Poblacin de menores de un ao, mujeres en embarazo, durante la atencin del parto y sus complicaciones.
Acuerdo 061./97 CNSSS

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A qu servicios de salud se les cobra COPAGOS?


SERVICIOS A LOS QUE SE LES
COBRA COPAGOS

NO SE COBRA COPAGOS

1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN.


2. SERVICOS A LA POBLACIN MATERNO INFANTIL: Atencin de todas la patologas de
menores de un ao y de las patologas relacionadas con la condicin del embarazo, durante el
parto y sus complicaciones: PAMI.
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS SUBSIDIADO
3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
4. ENFERMEDADES CATASTRFICAS O DE ALTO COSTO
5. LA ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

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MODELO DE
ASEGURAMIENTO EN EL
RGIMEN SUBSIDIADO.

CONTRATO

ESTADO
PAGO
COTIZACIN ANUAL POR PERSONA

U.P.C. ($141.480)

RIESGO

PLAN DE BENEFICIOS

POS-S

RIESGO DE ENFERMAR

ASEGURADOR:

ADMINISTRADOR DEL
RGIMEN SUBSIDIADO:

A.R.S.
PAGO
POLIZA DE SEGUROS
CARNET DE AFILIACIN

USUARIOS:

GRUPO FAMILIAR

COPAGO segn Nivel


SISBEN 1,2,3

CONTRATO

FACTURA

FOCALIZADO
En condiciones de Vulnerabilidad
y pobreza

GRUPO FAMILIAR:
Conyuges o compaeros permanentes,
sus hijos menores de 18 aos o
menores de 25 sin capacidad de pago o
hijos con deficiencias fsicas o
mentales sin limite de edad. AcCNSSS
# 77

NECESIDAD
DEL SERVICIO

SATISFACCION DE LA
NECESIDAD

SERVICIOS DEL
POS-S

S
I
S
B
E
N

INSTITUCIN
PRESTADORA
DE SERVICIOS

I.P.S.
POBLACIN
Municipio
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6.2 POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD


USUARIOS NO ASEGURADOS,
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin
contar con un SEGURO DE SALUD, entendindose que no cumple con el mecanismo de
ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, pliza, asegurador, etc.).
Un grupo de estos usuarios, puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y debern responder
ante los prestadores de servicios por su costo TOTAL. Pueden ser evasores de la afiliacin al Seguro de
Salud en el rgimen contributivo o simplemente poblacin que teniendo un seguro no lo utiliza y
prefiere uno particular.
Otro grupo de Usuarios que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tiene
capacidad para cotizar al sistema y mantiene un aporte sostenido, son considerados como participantes
VINCULADOS al Sistema y el Estado responder a travs de sus IPS pblicas o privadas contratadas
para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al
rgimen contributivo o al rgimen subsidiado.

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La poblacin NO ASEGURADA dentro del Sistema


de Seguridad Social en Salud, puede ser:

Poblacin Focalizada con derecho por ley a


Atencin gratuita:
Indigentes: Certificado Alcalde
Indgenas: Listado Censal
Nios Menores de 1 ao

Todo vinculado deber subsidiarse

Poblacin Usuaria
en condiciones de
vulnerabilidad y
pobreza:
VINCULADO

Poblacin Usuaria
Focalizada e Identificada
(VINCULADO CON SISBEN)

Sin excepcin TODO vinculado debe


SISBENIZARSE

USUARIO
NO
ASEGURADO
AL SISTEMA
DE
SEGURIDAD
SOCIAL EN
SALUD

Poblacin Usuaria
NO identificada an con
SISBEN.
(VINCULADO SIN SISBEN)

Poblacin Usuaria con


capacidad de pago por los
Servicios de salud o
PARTICULARES

Debern afiliarse al Seguro de Salud en el


Rgimen Contributivo

Poblacin SISBEN Nivel 1


Poblacin SISBEN Nivel 2
Poblacin SISBEN Nivel 3

Poblacin SIN Focalizar con derecho por


ley a Atencin Gratuita: Indigentes
Indgenas y Nios menores de 1 ao
Poblacin SIN NINGUNA
capacidad de Pagar cuotas de
recuperacin
Poblacin CON capacidad
PARCIAL de Pagar cuotas de recuperacion

Poblacin que solicita servicios Particulares Privados

Poblacin SISBEN 4, 5, 6

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POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD- Generalidades


USUARIOS NO ASEGURADOS al Sistema General de Seguridad Social en Salud
1. El Usuario sin capacidad de pago por los servicios, por encontrarse en condiciones de vulnerabilidad y pobreza,
denominados como VINCULADOS al Sistema. A su vez, un VINCULADO puede estar:
1.1.

Identificado y clasificado en su nivel de pobreza mediante el SISBEN

1.2.

NO identificado, ni clasificado an por el SISBEN


Esta debe ser una condicin Trnsitoria, hasta cuando sea encuestado, puesto que es una
obligacin legal que el Alcalde municipal aplique el censo a la poblacin en condiciones de
vulnerabilidad y pobreza. Por ello, al SISBEN se puede acceder, ya sea por el uso de su derecho
ciudadano a solicitar su aplicacin ante la alcalda municipal o por el cumplimiento de la obligacin
del Alcalde en la identificacin de la poblacin vinculada y la consecuente aplicacin del SISBEN al
100% de la poblacin vinculada.

A pesar de lo anterior, an existe un gran volumen de poblacin vinculada sin encuestar en la mayora de municipios, lo que define
un segmento del mercado de gran volumen an para muchas de nuestras empresas sociales del Estado

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2.

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El Usuario con capacidad TOTAL de pago de los servicios, no asegurado. Aquellos que no slo pagan por
la totalidad de los servicios, sino que solicitan adicionales o complementarios y que se denominan comnmente particulares o
privados o que utilizan solo los beneficios hoteleros de la entidad, trayendo un mdico no institucional, a servicios que
tradicionalmente se denominan dentro de los hospitales como salas de pensin o pensionados.

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POBLACIN VINCULADA AL SGSSS

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6.2.1. POBLACIN VINCULADA AL SISTEMA


VINCULADOS al Sistema
Un colombiano que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y
pobreza; es decir, en incapacidad de cubrir sus necesidades bsicas de
subsistencia, incluidas las de salud y que NO se encuentra cubierto con
1.

ningn seguro de salud.

2.
Aquel colombiano que ha sido afiliado por el Estado, dentro del
rgimen subsidiado, pero consulta por un servicio que no est contenido
dentro de su plan de beneficios, POS-S y debe ser atendido con los
recursos de subsidio a la oferta, destinados a la atencin de la poblacin
vinculada.
NOTA: La poblacin usuaria con capacidad de pago, que no est afiliada al rgimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios

de la entidad, NO se puede considerar como VINCULADA al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario.
As mismo, el usuario que se detecte como afiliado al rgimen contributivo y simultneamente posea carn del rgimen subsidiado, se le debe retener
este ltimo y notificarlo a la Secretaria Mpal. y Deptal. De salud correspondiente.
Art. 157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. A partir de la sancin de la presente Ley todo Colombiano participar en el servicio
esencial de salud que permite el SGSSS. Unos lo harn en su condicin de afiliados a los regmenes contributivo o subsidiado y otros lo harn como
participantes VINCULADOS
Art. 157. Lit. b. Ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del rgimen subsidiado, tendrn derecho a los servicios de atencin de salud que prestan las Instituciones Pblicas y aquellas Privadas
que tengan contrato con el Estado.

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Los usuarios VINCULADOS al sistema debern ser atendidos en las IPS pblicas,

Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el
Estado. Por ser NO ASEGURADOS, no tienen un plan de beneficios definido:
Estos deben ser atendidos en dichas IPS con los recursos fiscales que reciban
(subsidio a la oferta) para dicho efecto.
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que
reciban las instituciones publicas prestadoras de servicios de salud y las empresas Sociales del
Estado del orden Nacional o territorial, se destinarn exclusivamente a financiar la prestacin
de servicios a la poblacin vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S

SISBENIZADOS
Se consideran SISBENIZADOS, todas las personas que se encuentran relacionadas en el Sistema de beneficiarios de
subsidios para programas sociales.
El SISBEN (Sistema de identificacin de beneficiarios de subsidios para programas sociales) es un mecanismo de informacin
para identificar el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicacin del instrumento, con el cual se
determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, niveles de ingresos y educacin, entre otras,
elaborando una ficha por cada ncleo familiar.

Este instrumento permite hacer una valoracin del nivel de pobreza, clasificando cada ncleo familiar encuestado en un rango

del 1 al 6. Se estableci como criterio de focalizacin para aplicarlo en primera instancia, las reas rurales, las zonas urbanas
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marginales y la poblacin indgena. En este ltimo caso, se requerir del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o
una certificacin de pertenencia al grupo.

Luego de realizada la clasificacin de las familias y la identificacin de los niveles de pobreza, sta queda registrada dentro
de una BASE DE DATOS por municipio de la cual se prioriza la poblacin a ser asegurada, partiendo de los niveles 1 y 2
identificados y de los grupos de poblacin priorizados, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda
otorgados por el municipio. Este proceso es responsabilidad del Alcalde municipal.

Los grupos de poblacin dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: las

mujeres en estado de embarazo, los nios menores de cinco aos, la poblacin con
limitaciones fsicas, psquicas y sensoriales, poblacin de la tercera edad, mujeres
cabeza de familia y dems poblacin pobre y vulnerable, incluida la niez abandonada, los
indigentes, los artistas, autores y compositores y otros.
Art 157. Lit a. # 2. Ley 100/93. Tendrn particular importancia, dentro de este grupo, personas como las
mujeres durante el embarazo, parto y postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los nios menores de un ao, los menores en situacin irregular, los enfermos de Hansen, las
personas ,mayores de 65 aos, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indgenas, los trabajadores
y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes,
maestros de obra de construccin, albailes, taxistas, electricistas, desempleados y dems personas sin
capacidad de pago.

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QU DEBE PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS PRESTADOS?


La poblacin vinculada al sistema pagar CUOTAS DE RECUPERACIN, as:
SI ES UN VINCULADO CON SISBEN:
CUOTA DE RECUPERACION
SOBRE LO FACTURADO
5%
10%
HASTA EL 30 %
Mnimo mensual legal Vigente.

NIVEL SISBEN
SISBEN 1
SISBEN 2
SISBEN 3
SMMLV: Salario

VALOR MXIMO PARA PAGAR


POR UN MISMO EVENTO
1 SMMLV
2 SMMLV
3 SMMLV

Art 18. # 2. Decreto 2357/95. La poblacin no afiliada al rgimen subsidiada, identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidos en los listados censales pagarn un 5 % del valor de los servicios [...] y en el nivel 2 del
SISBEN pagarn un 10% del valor..
Art 18. # 3. Decreto 2357/95. Para la poblacin identificada en el nivel 3 del SISBEN pagar hasta un
mximo del 30% del valor del servicios.

Por encima del valor mximo de cuota de recuperacin, la diferencia de lo facturado se debe
cruzar contra el subsidio a la oferta.
En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es mximo hasta el 30 %, y puede ser
un valor menor segn capacidad de pago del usuario. Se entiende que el valor mnimo no debe
ser igual o inferior al 10% que paga el nivel SISBEN inferior (2).

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LOS NO IDENTIFICADOS CON SISBEN SE CONSIDERAN VINCULADOS AL SISTEMA.


Todos los vinculados deben estar clasificados en el SISBEN. No obstante, los no identificados siguen siendo una amplia franja
de poblacin que solicitan los servicios de los Hospitales pblicos. En la actualidad este aspecto no esta reglamentado dentro
del SGSSS.

Lo correcto sera que el usuario fuese focalizado cuando consulta al HOSPITAL como un paciente sin un seguro de salud y en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, para ser identificado por medio del SISBEN en la alcalda MUNICIPAL. De hecho, la
accin inmediata del Hospital es REMITIR el usuario a los responsables de la clasificac