PROTOCOLO SEGUNDA SESIN DEL SEMINARIO ALEMN

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ
GUISELLE ANDREA REINA POSSO
DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO
UNIVERSIDAD DEL VALLE

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
SANTIAGO DE CALI
2015
PROTOCOLO SEGUNDA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN

FUNCIN RENAL

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ

GUISELLE ANDREA REINA POSSO
DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

Trabajo Escrito

Profesora
Mercedes Salcedo

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE BACTERIOLOGA Y LABORATORIO CLNICO
SANTIAGO DE CALI

2015
RESUMEN

El sistema renal es el encargado de retirar todos los desechos del cuerpo

provenientes del metabolismo y con ello contribuir a la homeostasis del cuerpo,
dicha funcin puede verse afectada por diversas patologas en este caso el
mieloma mltiple en donde las inmunoglobulinas producidas por este tipo de
cncer producen sustancias citotxicas que afectan las clulas del sistema real y
al alterarse su funcin los desechos no son expulsados y se comienzan a
acumular en el cuerpo lo que es verdaderamente peligroso para la salud del
individuo. El enfoque que se va a tomar en este protocolo es sobre la funcin renal
en donde se quiere abordar todos los mecanismos realizados por los riones
basndose en el caso clnico del mieloma mltiple.

Palabras claves: Aclaramiento, creatinina, BUN, Filtracin glomerular, MDRD,

insuficiencia prerenal, renal, pos renal, valores normales.

INTRODUCCIN

El rin es el rgano del cuerpo que regula el equilibrio de lquidos y electrolitos y

los lquidos en la ingestin y la excrecin de los productos de desecho del
metabolismo. Aunque es el principal rgano excretorio, cumple adems
importantes funciones en el metabolismo del calcio y del fsforo, y participa
activamente en la purificacin de la sangre y en la formacin de la orina. A travs
de la orina eliminamos residuos del trabajo celular, sustancias indeseables y el
exceso de agua en la sangre

Cualquier trastorno que perjudique estas funciones, acarrear serios problemas

que alterarn al organismo en su totalidad. Interesa destacar que la aparicin de
diferentes alteraciones en el rin, pueden llevar a la insuficiencia renal, cuando el
rin pierde progresivamente la capacidad de regular estos mecanismos, en
especial la excrecin de residuos. Por lo tanto, la dieta debe ir adaptndose a las
diferentes incapacidades y momentos de la enfermedad. Por eso se presenta el
siguiente documento que hace una recopilacin del tema discutido en el seminario
de funcin renal el cual fue basando en un caso clnico de un paciente que

presenta Mieloma mltiple como enfermedad de base, adems de incluir aspectos

que quedaron inconclusos en la sesin anterior.

OBJETIVOS

Recoger aspectos discutidos en la sesin del seminario alemn

Disear una matriz que contenga los ensayos utilizados en la evaluacin de

funcin renal

Aclarar conceptos relacionados con el funcionamiento del rin.

DISCUCIN FUNCIN RENAL

El sistema renal est constituido por varios rganos que conjuntamente cumplen
con funciones importantes en el organismo entre las que estn: regular el volumen
de los fluidos extracelulares, regular la homeostasis del cuerpo, excretar
productos metablicos de desecho y sustancias qumicas extraas mediante la
orina , regular la presin arterial, regular el equilibrio acidobsico, regular la

produccin de orina y secretar hormonas .Esta funcin reguladora mantiene el

ambiente interno estable necesario para que las clulas desempeen sus diversas
actividades.1

Entre los rganos que constituyen el sistema renal estn los dos riones quienes
para lograr todas estas tareas se componen de una unidad estructural conocida
como nefrona que a su vez est formada de la capsula de Bowman, del glomrulo,
el tbulo contorneado proximal, tbulo contorneado distal, asa de Henle y tbulos
colectores. Ella trabaja realizando tres pasos fundamentales que se va a explicar a
continuacin; Filtracin, Absorcin y secrecin.

Filtracin: En principio, la sangre entra por la arteriola aferente hacia el

glomrulo, dentro se debe filtrar esa sangre a travs de la membrana que existe
entre la cpsula de Bowman y el glomrulo, Esta Filtracin glomerular se da
gracias a las fuerzas que favorecen la filtracin como son la presin hidrosttica
glomerular y presin coloidosmtica en la cpsula de Bowman. As como hay
fuerzas que se oponen a la filtracin como la presin hidrosttica en la cpsula de
Bowman y presin coloidosmtica capilar glomerular. La diferencia de estas
presiones favorece que la sangre se filtre hacia dentro del glomrulo para que se
forme una orina primaria.2Entonces la formacin de orina comienza con la filtracin
de grandes cantidades de lquido a travs de los capilares glomerulares hacia la
cpsula de Bowman como la mayora de los capilares, los capilares glomerulares
son relativamente impermeables a las protenas, de manera que el lquido filtrado

llamado filtrado glomerular carece prcticamente de protenas y elementos

celulares, incluidos los eritrocitos. Las concentraciones de otros constituyentes del
filtrado glomerular, como la mayora de las sales y molculas orgnicas, son
similares a las concentraciones en el plasma

La tasa de filtracin en los capilares glomerulares es ms alta en comparacin con

otros capilares porque en stos actan tres fuerzas para que se pueda producir la
filtracin glomerular, stas son: presin hidrosttica del capilar glomerular (PHG);
presin del lquido contenido en la capsula de Bowman, que se conoce como
presin hidrosttica de la capsula de Bowman

plasma, llamada presin onctica del capilar

(PHC) y presin osmtica del

( G ) . La presin PHC y

actan para contrarrestar la filtracin pero la PHG que esa mayor que la suma de
las dos anteriores, lo que favorece la filtracin en los capilares. Estas tres fuerzas
que constituyen las fuerzas de Starling se relacionan para dar como resultado una
presin neta de filtracin (PNF).3La membrana capilar glomerular es similar a la de
otros capilares, excepto en que tiene tres capas principales (en lugar de las dos
habituales):

el endotelio del capilar;

una membrana basal, y
una capa de clulas epiteliales (podocitos) rodeando a la superficie externa
de la membrana basal capilar.

Juntas, estas capas forman la barrera de filtracin que, a pesar de sus tres capas,
filtra varios cientos de veces ms agua y solutos que la membrana capilar habitual.
Incluso con esta elevada intensidad de filtracin, la membrana capilar glomerular
evita normalmente la filtracin de protenas plasmticas.

La elevada filtracin a travs de la membrana capilar glomerular se debe en parte

a sus especiales caractersticas. El endotelio capilar esta perforado por cientos de
pequeos agujeros, llamados

fenestraciones. Aunque la fenestracin es

relativamente grande, las clulas endoteliales estn dotadas de muchas cargas

negativas fijas que dificultan el paso de las protenas plasmticas. 1

Rodeando al endotelio esta la membrana basal, que consta de una red de

colgeno y fibras de proteoglicanos que tienen grandes espacios a travs de los
cuales pueden filtrarse grandes cantidades de agua y de solutos. La membrana
basal evita con eficacia la filtracin de protenas plasmticas, en parte debido a las
cargas elctricas negativas fuertes de los proteoglicanos. 1

La parte final de la membrana glomerular es una capa de clulas epiteliales que

recubren la superficie externa del glomrulo. Estas clulas no son continuas, sino
que tienen unas prolongaciones largas similares a pies (podocitos) que rodean

La superficie externa de los capilares Los podocitos estn separados por espacios
llamados poros en hendidura a travs de los cuales se mueve el filtrado
glomerular.1

Las clulas epiteliales, que tienen tambin cargas negativas, restringen de forma
adicional la filtracin de las protenas plasmticas. De este modo, todas las capas
de la pared capilar glomerular proporcionan una barrera a la filtracin de las
protenas plasmticas.

Absorcin: Despus de producir el ultra filtrado del plasma, el lquido sale del
glomrulo por el tbulo contorneado proximal en donde se comienza a absorber
contenidos necesarios para el cuerpo. En el tbulo se reabsorbe la mayor cantidad
del ultra filtrado gracias a la difusin pasiva de iones as como otros mecanismos
como la bomba Na/K y transportadores de iones (Na, Cl). Luego entra a llega
hasta el asa de Henle en donde se reabsorbe NaCl por un mecanismo de
transporte pasivo y en la porcin gruesa del asa por bombas Na/K . 3.En la porcin
descendente del asa de Henle hay salida de agua hacia el intersticio en la medula
renal debido a la permeabilidad que tiene el asa para este solvente, de tal forma
que el contenido dentro del tbulo se concentra (es hipertnico). Luego el filtrado
hipertnico pasa por el asa de Henle ascendente en donde no hay permeabilidad
al agua pero si a los solutos, por tanto hay reabsorcin de stos. A medida que el
contenido del tbulo por la porcin ascendente del asa de Henle, va perdiendo

Osmolaridad de tal manera que cuando llega a la corteza en el tbulo contorneado

distal (TCD) el filtrado es hipotnico4
De la porcin ascendente del asa de Henle pasan al intersticio medular grandes
cantidades de sodio, y en la porcin descendente hay entrada de sodio desde el
intersticio hacia los tbulos aumentando la Osmolaridad de este ion. En el caso del
agua sucede la situacin contraria, en la parte descendente del asa el agua sale al
intersticio y en la porcin ascendente pasa del intersticio al tbulo. Esto ocasiona
un flujo de solutos contracorriente desde la porcin descendente al intersticio y
desde ste a la porcin ascendente del asa, ocasionando por consiguiente un
aumento de la Osmolaridad dentro del tbulo renal y a nivel medular 4.
Este proceso de contracorriente se lleva a cabo porque

las asas y los vasos

rectos son estructuras contracorrientes que tienen como misin mantener una
concentracin muy elevada de soluto a nivel de la mdula renal. Esta estructura se
explica ya que el contenido del asa descendente discurre en sentido contrario a la
ascendente y en los vasos rectos la sangre arterial fluye hacia la medula en
sentido descendente y hacia la corteza en sentido ascendente. Es decir, el asa de
Henle est anatmica y funcionalmente; la rama descendente est formada por
una pared mucho ms delgada que la parte gruesa de la rama ascendente y como
ya se explic, la permeabilidad y la capacidad de transporte de ambas paredes
son muy diferentes.

El flujo en contracorriente entre las asas de Henle descendente y ascendente

multiplica o amplifica el gradiente entre estas dos ramas. La magnitud del
gradiente es directamente proporcional a la longitud del asa y a la diferencia de
concentracin existente entre las ramas. Por esta razn el asa de Henle es un
sistema multiplicador de contracorriente5
Como resultado de la contracorriente creada por el asa de Henle la mdula
adquiere una hipertonicidad, que adems se mantienen por la disposicin
anatmica de los vasos rectos medulares. Estos ltimos, si atravesaran
linealmente la medula perderan agua del intersticio y recogeran solutos, y de esta
forma se contribuira con la perdida de la hipertonicidad de la mdula. Pero
naturalmente estos vasos rectos ascendentes (vnulas) y descendentes
(arteriolas) tienen un trayecto paralelo pero en direcciones diferente. En la parte
descendente de los vasos, stos pierden agua y ganan solutos pero en la parte
ascendente ocurre lo contrario. De esta manera se conserva la hipertonicidad de
la medula porque los vasos rectos permanecen en un equilibrio con la osmolaridad
intersticial4.

Secrecin: Aqu ocurre un proceso contrario donde se secretan por el tbulo

contorneado distal los componentes sanguneos en exceso para que dichas
secreciones sean llevas hacia los tbulos colectores donde tambin se excretan
compuestos como potasio, urea e iones de hidrogeno que finalmente son los que
concentran la orina y le dan su pH caracterstico.

PAPEL DEL LABORATORIO CLNICO EN EL DIAGNSTICO DE DAO RENAL

El laboratorio clnico es una herramienta importante para el diagnstico clnico
gracias a las diferentes metabolitos que pueden ser medidos en las diferentes
pruebas de laboratorio como la creatinina, la vitamina B12,la inulina , la urea etc
podemos reconocer si existe o no un dao renal , el grado de funcionalidad , la
gravedad de la afeccin , el lugar especfico en el que est ocurriendo la falla para
as poder brindar un mejor tratamiento y obteniendo quiz en el mejor de los casos
la solucin definitiva al problema . De ah la importancia de que los resultados de
estos anlisis clnico sean preciosos y confiables.

INSUFICIENCIA RENAL
Es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. En esta falla, los riones no
cumple con su funcin de filtracin y se da una acumulacin de sustancias toxicas
y peligrosas para el organismo, puede presentarse con presin arterial elevada y
retencin de lquidos. Se puede presentar de forma aguda o crnica.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Es de inicio rpido, aparece en horas o das y presenta una prdida de la funcin
renal de forma rpida con acumulacin de productos nitrogenados en sangre y
aumento de la creatinina, est asociada a oliguria. Este es un proceso reversible y

secundario a mltiples etiologas. Se habla de una clasificacin de la IRA de

acuerdo al elemento funcional alterado:
Prerrenal: Falla en la perfusin renal.
Renal o parenquimatosa: alteracin de estructuras renales
Posrenal u obstructiva: si el flujo urinario esta obstruido.
La determinacin de creatinina para el diagnstico funcional se ha utilizado pero
presenta inconvenientes, ya que esta se altera cuando el filtrado glomerular
desciende y su concentracin est influida por los cambios de la masa muscular o
el aumento de la secrecin tubular. Por esta razn en la actualidad se buscan y
emplean biomarcadores que permitan ser evaluados como indicadores de
procesos biolgicos a nivel renal y garantizar as el diagnostico precoz y evitar la
presentacin ms grave de la enfermedad: la necrosis tubular aguda (NTA).
Para realizar el diagnostico fisiopatolgico es importante tener unos datos bsicos
de anamnesis, como el control de diuresis, conocer si ha presentado hipotensin,
infecciones o sepsis.
Otras pruebas utilizadas en el diagnostico son: ecografa abdominal valorando los
riones y las vas urinarias, hemograma, urea, creatinina, cido rico,
osmolaridad, calcio y fsforo, protenas y albmina, sedimento urinario y
proteinuria.

Insuficiencia renal crnica (IRC)

Esta se presenta como una destruccin progresiva, grave e irreversible de las
nefronas. Esta lesin es evidente al observar alteraciones histolgicas de biopsia
renal, presencia de albuminuria y alteraciones del sedimento urinario.
Est asociada a enfermedades vasculares, glomerulares, de los tbulos
intersticiales y uropatias obstructivas. Una prueba importante para el diagnstico
de la enfermedad es la estimacin del filtrado glomerular.

PRUEBAS DE FUNCIN RENAL

PRUEBAS
EN
SUERO
Creatinina

Valores normales

H < 2,0 mg/dL26

IRA
Prerenal

Renal

Posrenal

IRC

Comentarios

Aumentada

Disminuye

Disminuye

Aumenta

Aunque tambin
dependen de la edad y
masa corporal. La
diferencia entre los
valores en IRA y IRc
radica en que en la IRC
se mantienen constantes
mientras que en IRA se
aprecian incrementos
diarios no inferiores a
0.5mg/dL (Aplica solo a
aumentos)
Poco fiable por
influencias como la
deshidratacin ingesta
proteica, catabolismo e
infeccin
Es predictor de
sndromes urmicos solo
cuando las cifras superan
los 200mg/dl
En IRC aumenta solo en
estadios avanzados
Factor patognico de la

M <1,7 mg/dL

BUN

8-25 mg/dL

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Urea

10-40 mg/dL

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Sodio

135-144 mg/dL

Disminuye

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Proteinuria

Hasta150 mg en 24

Aumenta

Aumento leve

Aumenta

Muy

horas

aumentada

Albumina

< 30 mg en 24 horas

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Aumenta

ANALISIS
FSICO DE
ORINA

Aspecto: debe ser

transparente con
ninguna turbidez
Color: en condiciones
normales suele ser
color amarillo-mbar
entre amarillo plido a
ocre
Densidad : depende
del peso especfico
de las sustancias y
puede variar entre
1,003 a 1,03018
PH urinario:
normalmente la orina
es acida entre 5,5 a
6,5 pero puede variar
entre 4,6 a 8
Glucosa: suele

Densidad:
>1,020

Densidad:
<1,020

Densidad:
<1,020

Densidad:<
1,020

Phurinario:Dis
minuye
Proteinas:pres
entes
Na Orina: <20
mEq/l

Phurinario:co
nstante
Proteinas:pre
sentes
Na Orina: <20
mEq/l

Na Orina:
>40 meq/l

Phurinario:
Variable
Proteinas:
presentes

ANALISIS
QUMICO
DE ORINA

progresin de la
enfermedad renal
Sujeta a errores en la
recoleccin de orina
Microalbuminuria = 30300 mg (marcador de
riesgo en enfermedad
renal)
Microalbuminuria =
>300mg (Seguimiento de
la enfermedad)27
Muy pobre para deteccin
de enfermedad renal.
Solo es evidente hasta
que el dao sea severo.
Valores altos En densidad
se deben a compuestos
osmticos (glucosa,
protenas, contraste etc.)

La presencia de protenas
altas en conjunto con lo
visualizable en el
sedimento urinario puede
apoyar el estudio de la
funcin renal

ANALISIS
MICROSCO
PICO DE
ORINA
(Sedimento
urinario)

encontrarse entre 015 mg/dl

Proteinas:menos a
10 mg/dl
Cetonas:
normalmente no se
encuentran presentes
en la orina
Urobilingeno y
Bilirrubina:
normalmente no se
encuentran en la
orina28
Leucocitos: en
condiciones normales
se encuentra ausente
en la orina
Eritrocitos: menos
de 5 clulas por
micro/litro
Celulasepiteliales:pr
esencia solo de
algunas
Cristales y cilindros:
se encuentran
ausentes
Bacterias: es muy
frecuente ms que
todo en mujeres por
contaminacin

Cristales y
cilindros:
presentes

Cristales y
Cilindros:
presentes
Celulasepiteli
ales:presentes
Leucocitos:Pr
esentes

Cristales y
cilindros:
presentes
Eritrocitos:
presentes

Cristales y
cilindros:
presentes
Eritrocitos:
Variable

La presencia de clulas y
cilindros puede presumir
enfermedad renal. No
obstante en IRA prerenal
el sedimento urinario
puede estar normal

vaginal18
INDICES Y
ALGORITM
OS
BUN/creatini
na
Proteinuria/c
reatinuria

10-15:1
Hombres: <17 mg/dl
Mujeres: <25 mg/dl

No depende del nivel de

hidratacin pero la
relacin varia con el sexo,
ndice ideal para
establecer la presencia
de micro o
macroalbuminuria.
PARAMETRO UTIL PARA
INSUFICIENCIA RENAL
DIABETICA20

Albuminuria/
creatinuria

Hombres: <17 mg/dl

Mujeres: <25 mg/dl

PARAMETRO UTIL PARA

INSUFICIENCIA RENAL
DIABETICA

FENa
ACr

H: 75-115 ml/min/1.73
M: 75-105
ml/min/1.73

>20

<10

<1

>1

< 60ml/min/
1.7326

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

ndice ms usado en
verificar la funcin tubular
No se recomienda por la
variabilidad demuestra la
creatinina en cada
individuo, la formula
regular esta bajo revisin
y estandarizacin. En
IRC, los valores crticos
varan dependiendo del

MDRD-4

MDRD-6

CockcroftGault

H: 75-115 ml/min/1.73
M: 75-105
ml/min/1.73
H: 75-115 ml/min/1.73
M: 75-105
ml/min/1.73
H: 75-115 ml/min/1.73
M: 75-105
ml/min/1.73

< 60ml/min/
1.7326

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.7326

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.7326

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

< 60ml/min/
1.73

estadio de la enfermedad
llegando hasta valores
<15 ml/min/1.73 (Valor
remitirle para dilisis)
Sensible a bajas
concentraciones de
creatinina
Sensible a bajas
concentraciones de
creatinina
No se recomienda usar
ya que se estandariz
para poblacin caucsica
y el valor asignado para
mujeres es hipottico

La insuficiencia renal crnica se presenta como una destruccin progresiva, grave

e irreversible de las nefronas. Esta lesin es evidente al observar alteraciones
histolgicas de biopsia renal, presencia de albuminuria y alteraciones del
sedimento urinario, est asociada a enfermedades vasculares, glomerulares, de
los tbulos intersticiales y uropatias obstructivas. Una prueba importante para el
diagnstico de la enfermedad es la estimacin del filtrado glomerular.

(6)

Entre los ndices de funcin renal estn:

Bun/creatinina: el BUN es el nitrgeno ureico en sangre derivado del metabolismo
proteico y eliminado por los riones mediante la orina; la ingesta de protenas,
enfermedad heptica y la hidratacin pueden afectar los valores normales de bun
en la sangre
Creatinina: es un compuesto que se forma a partir de la creatina encontrado
principalmente en los msculos, la creatinina es un parmetro muy usado para
detectar el funcionamiento glomerular pero carece de sensibilidad, es necesario
que la filtracin glomerular disminuya a la mitad para que haya un aumento
significativo de creatinina en sangre (7)

Proteinuria/creatinuria: la tasa normal de excrecin de protenas mediante la orina

es de 80300 mg/dL la cual puede ser mayor en condiciones como el ejercicio, La
proporcin Proteinuria/Creatinuria igual o mayor de 0,2 determinada en la primera
orina de la maana, se considera significativa. Una razn mayor de 2 apunta a una
proteinuria en rango nefrtico (9).

Relacin Proteinuria : Creatinuria

<0,2
Normal
0,2 0,5
Leve
0,5 2
Moderada
>2
Severa
Tabla No. 1

Albuminuria/creatinuria: La albuminuria es un tipo de proteinuria e indica fallo

renal por el aumento de la permeabilidad de molculas grandes.
El cociente Albuminuria/Creatinuria se correlaciona adecuadamente con la
Albuminuria de 24 horas para detectar micro o macroalbuminuria, sus variaciones
a travs del tiempo y con muy buena sensibilidad y especificidad
Orina
(mg)

Normal
Microalbuminuria
Proteinuria
Tabla No. 2

<30
30-299
300

de

24h Albumina/Creatinin
a
(Muestra
aislada
ajustada
a
la
creatinina)
<30*
30-299*
300

(10)

Albumina/Creatinin
a
(Muestra aislada no
ajustada
a
la
creatinina)
<20
20-199
200

La insuficiencia renal se puede valorar mediante diversas pruebas clnicas de bajo

costo econmico, realizadas con el fin de ayudar al diagnstico de la enfermedad
y determinar el grado de avance de la enfermedad.
Una valoracin de la funcin renal, generalmente cumple con los siguientes
criterios:

-Medida de la filtracin glomerular (FG), de la creatinina plasmtica y de la urea.

-Anlisis de la osmolaridad plasmtica
-Valoracin del equilibrio acido-base en el plasma.
-Concentracin de iones en el plasma y la orina
-Uriana lisis, sedimento y cultivo de orina
-Protenas totales, proteinograma plasmtico y proteinuria.
-Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina
Entre las pruebas realizadas para determinar la funcin renal se encuentran:

Pruebas de filtracin glomerular:

Es ideal para medir la capacidad de filtracin de los glomrulos y la ms usada es
la depuracin en donde se mide la velocidad a la cual los riones depuran o
eliminan una sustancia filtrada de la sangre. Para asegurarse de que la filtracin
glomerular es adecuada la sustancia analizada no debe ser reabsorbida ni
secretada por los tbulos.
Las primera pruebas de depuracin median la urea debido a su presencia en
todas las muestras de orina; en la actualidad el uso de la urea como sustancia
para medir la filtracin glomerular fue reemplazada por otras pruebas como la
creatinina, inulina, beta2microglobulina, cistatina C o radioistopos.

Depuracin de la inulina: es una sustancia que no se reabsorbe ni se

secreta por los tbulos, sin embargo no es un constituyente normal del
organismo. Una prueba que requiere la infusin de una sustancia es el
procedimiento exgeno y rara vez es el mtodo de eleccin si la sustancia
ya est presente en el organismo por esto ya no se le utiliza como prueba

de filtracin glomerular.
Depuracin de la creatinina: en la actualidad este es el mtodo de eleccin
ya que provee al laboratorio de un procedimiento endgeno para evaluar la
filtracin glomerular; debido a algunos inconvenientes, la depuracin de la
creatinina va seguida de otras pruebas ms sofisticadas

Depuracin de creatinina en orina de 24 horas

dep cr =

Creatininaorina

( mgdl ))

(Volumen de orinaml )
x
1.440
Creatinina plasmtica( mg/dl)

.
Las siguientes ecuaciones son tiles para el clculo de la FG 1:
Ecuacin abreviada DMRD
FG: 186 x (creatinina srica
-

(-1.154

)) x (edad (-0.203))

Para mujeres, se multiplica x 0.742

Para personas de raza negra, se multiplica x 1.21

 Ecuacin de Cockcroft-Gault:

Dep cr=

(140 edad ( aos ) )x peso (kg)

72 x CrS(mg/dL) .

Para mujeres, multiplique x 0.85

Aunque las ecuaciones son bastantes precisas, no deben ser utilizadas en
pacientes con insuficiencia renal crnica ya que subestiman el valor real del
filtrado ni en pacientes poca masa muscular, tratados con medicamentos o
malnutridos, en estas situaciones se hace el aclaramiento con recogida de orina
de 24 horas si no se pueden utilizar marcadores exgenos.
Pruebas de reabsorcin tubular:
La prdida de la capacidad de la reabsorcin tubular a menudo es indicador de
enfermedad

renal

temprana, estas

pruebas

se

denominan

pruebas de

concentracin y se basan en la capacidad de los tbulos de reabsorber sales y

agua por parte del glomrulo.
A lo largo de los aos se han utilizado varios mtodos para evaluar esta funcin
como las pruebas de concentracin de Fishberg y la de Mosenthal sin embargo
ninguna de esta se utilizan en la actualidad debido a que la informacin
proporcionada son ms tiles en procedimientos como el cribado y la osmometra
-

Osmolaridad: La osmolaridad es afectada solo por el nmero de partculas

presentes, cuando se evala la funcin renal las sustancias de inters son

aquellas pequeas como el sodio y cloro sin embargo la urea contribuira

ms a la densidad que estas otras molculas.
Debido a que el agua es el disolvente tanto de la orina como el plasma el
nmero
-

de

partculas

presentes

puede

determinarse

mediante

la

comparacin de la propiedad coligativa de la muestra con el agua pura

Osmometros crioscopicos: Estos osmmetros determinan el punto de
congelacin de una solucin por sobre enfriamiento a temperatura de 27C.
la muestra sobre enfriada se somete a vibracin para poder cristalizar el
agua de la solucin, el calor producido por el agua cristalizado aumenta la
temperatura del punto de congelacin de la solucin; los osmmetros
clnicos utilizan como estndares de referencia soluciones de NaCl con

concentraciones conocidas
Depuracin del agua libre: la depuracin del agua libre est determinada
por el clculo de la depuracin osmolar mediante el empleo de la siguiente
frmula:
Cosm = Uosm x V
Posm
A la que luego se le resta el valor de depuracin osmolar del volumen de
orina en ml/min; el clculo de la depuracin osmolar indica cunta agua
debe ser depurada cada minuto para producir una orina con la misma
Osmolaridad del plasma

Pruebas de secrecin tubular y flujo sanguneo renal:

El deterioro de la capacidad secretora tubular debido a la disminucin del flujo
sanguneo renal pueden causar un resultado anormal, la prueba que con mayor

frecuencia se asocia a la secrecin tubular y el flujo sanguneo renal es la del

cido p-aminohipurico (PAH) (6)
Prueba del cido p-aminohipurico: es para medir la cantidad exacta del flujo
sanguino atreves del rin es importante utilizar una sustancia que sea eliminada
por completo de la sangre cada vez que entra en contacto con el tejido renal, la
sustancia qumica es el cido p-amihipurico (PAH). Esta sustancia no es toxica
est unida de modo dbil a las protenas plasmticas lo que permite su eliminacin
total mientras la sangre pasa atreves de los capilares tubulares. Todo el PAH es
secretado por el tbulo contorneado proximal, el volumen del plasma que fluye
atraves de los riones determina la cantidad de PAH que se excreta en la orina,
por el cual se utiliza la siguiente frmula:

CL DE PAH= U (mg/dl de PAH) x V (mg/min de orina) / P (mg/dl de PAH)

Puede utilizarse para calcular el flujo plasmtico renal, sus valores normales fluyen
entre 600-700 ml/min. La cantidad infundida de PAH debe ser controlad de modo
cuidadoso para asegurar los resultados exactos por esta razn la prueba se
realiza en laboratorios especializados en estudios renales (12)
Acides titulable y amnico urinario: la capacidad del rin de producir orina
acida depende de la secrecin tubular de iones de hidrogeno y de la produccin y

secrecin del amoniaco por las clulas del tbulo contorneado distal. En una
persona normal excreta 70 meq/da de cido ya sea en forma de cido titulable
(H), iones de hidrogeno fosfato (H 2PO4) o iones de amonio (NH4). En las persona
normales hay una variacin diurna en la acidez de la orina consiste en oleadas
alcalinas que parecen poco despus de levantarse y en los momentos
posprandiales entre las 2 pm y 8 pm el pH ms bajo se encuentra en la noche. La
medicin del pH en la orina, la acides titulable y el amoniaco urinario pueden
utilizase para determinar la funcin anormal las pruebas se pueden realizar en
modo simultaneo y sea en muestra recin emitidas de orina o conservadas con
tolueno a intervalos de 2 horas en pacientes que han sido preparadas con carga
acida cloruro de amonio por va oral luego del acidez total de la muestra puede
calcularse la concentracin de amonio como la diferencia entre la acidez titulable y
la acidez total.(11)
La orina se produce en los riones, su composicin vara en funcin de la
necesidad de conservar o eliminar determinados solutos. La principal funcin de la
orina es la eliminacin del exceso de agua y solutos, junto con numerosos
productos metablicos y sustancias extraas, como son los frmacos y sus
metabolitos. El empleo rutinario del anlisis de orina sirve para detectar
determinados componentes no presentes en individuos sanos, pero que son
encontrados en una amplia gama de enfermedades renales y extrarenales La
orina es un ultra filtrado del plasma que se origina en el glomrulo, que a medida
que atraviesa los tbulos va modificando su volumen y composicin. Existen unos

mecanismos de control que van a mantener la concentracin adecuada de agua y

ciertos solutos como sodio, potasio, calcio y fosfato en el organismo.
La muestra ms adecuada es la primera orina de la maana por ser la ms
concentrada. A lo largo del da puede estar ms diluida por el aumento de
consumo de lquidos. La orina de 24 h es la muestra ms adecuada para realizar
determinaciones cuantitativas. Una inadecuada recogida de la orina de 24 horas
puede originar errores analticos. Para realizar una adecuada recogida de la orina
de 24 horas es necesario que el paciente descarte la primera orina de la maana y
recolecte toda la orina durante las 24 h siguientes incluyendo la primera orina
emitida de la maana del da siguiente. El envase debe guardarse refrigerado
durante todo el periodo de recoleccin (13)
Para el anlisis de la orina incluye:
1. Caractersticas fsicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad y
Osmolaridad.
2. Determinaciones qumicas: protenas, glucosa, cuerpos cetnicos, hemoglobina,
bilirrubina, urobilingeno.
3. Examen microscpico del sedimento urinario centrifugado: clulas, cilindros,
cristales, bacterias y levaduras.

Caractersticas fsicas de la orina:

Aspecto: El color amarillo tpico de la orina se debe a una serie de pigmentos,

algunos proceden de la sangre y otros son producidos de forma endgena en la
orina. El color de la orina cambia en muchas enfermedades:
- Los pigmentos biliares dan una coloracin amarilla, amarilla-marrn.
- Las porfirinas y la hemoglobina producen una coloracin marrn-rojiza.
- Las melaninas dan un color marrn-negro.
- Puede tener diferentes colores con la ingestin de ciertos tintes, alimentos y
drogas.
Olor: la orina recin emitida tiene un olor suave a medida que se deja la orina en
reposo torna a un olor como de amonio. La degradacin de la urea es el que
determina el olor caracterstico En muchas enfermedades por errores innatos del
metabolismo, como la fenilcetonuria, la enfermedad de jarabe de arce, la acidemia
isovalrica y la malabsorcin de metionina, se eliminan sustancias que dan a la
orina un olor caracterstico.
Volumen: Depende de la ingesta de lquidos y de las prdidas extrarenales. El
organismo aumenta o disminuye el volumen de orina para mantener el balance
hdrico. Existe un mnimo obligatorio de excrecin de orina, que se produce
aunque exista ayuno de lquidos, siendo en individuos adultos jvenes es de 400500 ml/da y esta cifra aumenta con la edad. En ciertas enfermedades se produce
una excrecin de agua inadecuada para mantener la homeostasis.

Las alteraciones en el volumen de orina pueden ser causadas por: inadecuada

perfusin renal, obstruccin urinaria, insuficiencia renal aguda.
Densidad y Osmolaridad: Son ndices que van a depender de la concentracin
total de solutos. La densidad de la orina oscila entre 1,002 y 1,035. Se suele medir
mediante tiras reactivas que van a cambiar de color segn la densidad. Las
muestras por debajo de 1.010 presentan hipostenuria y valores por encima de
1.010 hiperestenuria. Orinas con densidad baja aproximadamente 1,010 suele
indicar dao renal severo con alteracin tanto de la capacidad de concentracin
como de dilucin, La densidad suele ser alta en pacientes con diabetes mellitus,
insuficiencia adrenal, enfermedades hepticas y fallo cardaco congestivo. Se
eleva cuando hay prdida excesiva de agua, como en casos de sudor, fiebre,
vmitos, y diarreas.
A diferencia de la densidad, la Osmolaridad depende de la concentracin total de
partculas independientemente de la masa de las partculas individuales. Los
valores normales oscilan normalmente entre

500-850 mOsm/Kg,Se mide en

pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de las

oligurias. Es importante considerar la Osmolaridad de la orina en relacin con la
del plasma.

Caractersticas qumicas de la orina:

PH: el pH de la orina oscilar entre 4,5-8,0. Los valores suelen ser ms bajos
despus del ayuno nocturno y ms altos despus de las comidas. En las
enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio cido-base, la
determinacin del pH de la orina permite estudiar la capacidad del rin para
compensar dicho trastorno. Por ejemplo

en la acidosis tubular clsica la

capacidad tubular para acidificar la orina, es decir, producir iones amonio (NH4+) e
intercambiar hidrogeniones por cationes se encuentra alterada por lo cual se mide
una orina alcalina
Proteinuria: El rin interviene en el mantenimiento de la homeostasis de las
protenas del organismo gracias a que el capilar glomerular presenta una
permeabilidad selectiva para las protenas, actuando como un tamiz que impide
casi por completo su eliminacin en la orina, porque las clulas tubulares captan la
mayora de las protenas filtradas
La proteinuria se define como la excrecin urinaria de protenas, en cantidad
superior a los 150 mg/24 horas. Valores normales entre 100 y 150 mg diarios.
Las causas de la proteinuria son diversas y pueden agruparse en tres categoras
en pre renal, renal, posrenal como se describi al principio del trabajo.
Glucosuria: La glucosa es una molcula de bajo peso molecular que se filtra
libremente en el glomrulo renal. Normalmente, el tbulo renal proximal reabsorbe
prcticamente toda la glucosa filtrada mediante un proceso de transporte activo
que

presenta

un

lmite

superior

denominado

transporte

mximo.

Aproximadamente, en el 80% de los individuos normales la glucosuria no se

presenta mientras la glucosa de la sangre no llegue a cifras de 140-190 mg/dl, en
el cual se consigue la saturacin de los tbulos renales con glucosa, que
generalmente se acepta prximo a 180 mg/d. La glucosuria tambin puede ser
consecuencia de una alteracin de la funcin tubular renal, como ocurre en la
necrosis tubular aguda. En las enfermedades del transporte tubular renal se
encuentra deteriorada la reabsorcin de glucosa, aminocidos, bicarbonato,
fosfatos y sodio. Este patrn aparece en el sndrome de Fanconi. Existen diversas
enfermedades asociadas a una disfuncin tubular renal con glucosuria como la
galactosemia, cistinosis, intoxicacin por metales pesados y el mieloma mltiple.
Cetonuria: La cetonuria se produce tras el aumento del metabolismo de los
lpidos. Las grasas son almacenadas en forma de triglicridos, todos los cuerpos
cetnicos son una fuente til de energa para el msculo y el SNC en ayunas y se
filtran libremente en el glomrulo renal. Sin embargo, la acetona por su gran
volatilidad es excretada en gran parte por el pulmn, por lo que en la orina
aparece en menores cantidades La significacin clnica ms importante de la
cetonuria estriba en la relacin que guarda con la diabetes mellitus. En
consecuencia son de importancia las pruebas para la investigacin de la glucosa
puesto que un aumento progresivo de la cetonuria es de pronstico grave como
resultado del peligro de la produccin de los cidos diactico y beta hidroxibutrico.
Hemoglobinuria y mioglobinuria: La presencia de hemoglobina libre en la orina
se designa con el nombre de hemoglobinuria, generalmente debida a aumento

de la destruccin de los eritrocitos en la sangre, ocasionalmente en los riones,

rara vez en la orina misma. La determinacin de hemoglobina en orina se realiza
mediante tiras reactivas. Los resultados se expresan como negativo o positivo de
1a3
Caractersticas microscpicas: Entre estos tenemos cilindros, leucocitos,
hemates, cristales entre otros

Cilindros hialinos: Los cilindros hialinos son los ms simples. Estn compuestos
fundamentalmente de protenas sin inclusiones. La presencia de cilindros hialinos
en pequeo nmero no posee significacin clnica sin embargo se pueden
encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas asociados a proteinuria
y por ello pueden observarse en prcticamente cualquier situacin en que
aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio
fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Pueden
encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la deshidratacin
y estrs fsico, pero sin lesin del parnquima renal. Esta situacin clnica aparece
en la llamada pseudonefritis del atleta que se caracteriza porque el aspecto de la
orina recuerda la nefritis, con aparicin de proteinuria, cilindruria y hematuria de
carcter reversible con ausencia de lesiones renales.
Cilindros hialinos granulosos: son cilindros hialinos que en su circulacin por el
sistema colector adquieren en su superficie una escasa o moderada proporcin de

granulaciones de diferente origen. La presencia de cilindros hialinos granulosos en

pequeo nmero no posee significacin clnica sin embargo se pueden encontrar
con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas asociados a proteinuria y por ello
pueden observarse en prcticamente cualquier situacin en que aparezca aquella
aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la
insuficiencia cardiaca congestiva
Cilindros leucocitarios: los leucocitos pueden penetrar en la luz de los tbulos
renales desde el intersticio, a travs de las clulas epiteliales renales y entre ellas.
Los cilindros leucocitarios se observan de forma caracterstica en infecciones
localizadas en el parnquima renal pero en ocasiones pueden aparecer en
enfermedades renales inflamatorios no infecciosas como la glomerulonefritis,
nefritis intersticial, nefritis lpica. Su presencia no obstante exige siempre una
investigacin bacteriolgica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del
tbulo a travs de la desestructuracin glomerular en enfermedades que cursan
con inflamacin aguda inespecfica.(13)
Cilindros hemticos: Los cilindros hemticos poseen glbulos rojos en mayor o
menor nmero alternando a veces con finas granulaciones. Presentan color rojo
anaranjado que le confiere la hemoglobina. Pueden presentarse variedades de
cilindros en la orina etc.
Leucocitos: pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el
glomrulo hasta la uretra. El aumento de leucocitos en la orina est asociado a

procesos inflamatorios del tracto urinario, los cilindros leucocitarios constituyen

una evidencia de los leucocitos provienen del rin los acmulos de leucocitos son
tambin altamente sugestivos de origen renal su presencia debe informarse
Hemates: por lo general no se encuentran hemates en condiciones normales en
la muestra de orina Sin embargo no se debe considerar patologa la presencia de
uno o dos hemates por campo los hemates se han clasificado en dismrficos o
Glomerulares y en isomrficos o post- glomerulares. El mecanismo patognico
ms probablemente implicado en la produccin de hemates dismrficos es el
dao sufrido en su paso a travs de la membrana basal glomerular
Cristales: tenemos los siguientes
Cristales de cido rico son cristales romboidales, aislados, cruzados o en
roseta los cristales de cido rico no poseen significacin clnica a menos que se
presenten en grandes cantidades en la orina recientemente emitida si sta
eliminacin del cido rico va asociada con hematuria lo que debe sugerir la idea
de trastornos en el metabolismo del cido rico gota o de la existencia de algn
clculo en las vas urinarias especialmente
Cristales de uratos amorfos: los uratos amorfos generalmente se encuentran
aumentados en la orina concentrada de los estados febriles o bien la mayor parte
de las veces proceden de la alimentacin.
Cristales de bilirrubina: la bilirrubina se presenta en forma de finos y pequeos
prismas aciculares fuertemente coloreados de pardo rojizo que se agrupan en

haces simtricos en individuos normales no se detecta en orina por lo que su

presencia siempre es patolgica su presencia se asocia con patologas pre
hepticas pero no como causa de litiasis
Aqu nombre algunos de los cristales que pueden mirar en la orina ya que existen
otros tipos de cristales etc.(14)

DISCUCIN DEL CASO CLINICO

Los resultados disponibles para el caso clnico no sirven para estimar el origen del
dao renal ya que la mayora de las sustancias analizadas para este paciente, no
son marcadores fiables de dao renal, Excepto la creatinina que sirve un marcador
de filtracin glomerular. No obstante existen ndices y ensayos que nos ayudan a
saber dnde est localizados el dao a nivel renal. Por ejemplo la creatinina (que
si fue analizada) nos sirve como un marcador de funcin glomerular aunque no se
debe tomar a la ligera ya que la creatinina tambin la secretan las clulas del

tbulo proximal, por lo que el aclaramiento de creatinina excede la filtracin

glomerular, adems de otros factores que alteran su resultado como la masa
muscular y la ingesta diettica 13.

Se desconoce el origen del mieloma pero este es ms comn en personas que

estuvieron expuestas a la radiacin de ojivas nucleares durante la segunda guerra
mundial tras 20 aos de latencia, observado con mayor frecuencia en campesinos,
personas que trabajan con petrleo, carpinteros etc.

En estos pacientes se han detectados mutaciones en los cromosomas como

deleciones y translocaciones; es probable que la aparicin del mieloma mltiple
tenga mucho que ver con las clulas que estn en la etapa anterior a la
diferenciacin a linfocitos B.

las clulas del mieloma mltiple se unen por medio de unas molculas de
adhesin al estroma de la mdula sea y a la matriz extracelular y esto es lo que
ayuda a la proliferacin, migracin e incluso la resistencia a frmacos.

Este es un tipo de cncer que comienza en la mdula osea que es una estructura
esponjosa que se encuentra en el interior de los huesos y ayuda a producir las
clulas sanguneas; estas clulas que se encuentran ah hacen parte del sistema
inmunolgico y ayudan al cuerpo a defenderse contra infecciones. 14

En el mieloma mltiple las clulas se multiplican sin control debido a una mutacin
en se DNA y forman tumores denominados plasmocitomas en reas de hueso
slido, la formacin de estos tumores debilitan los huesos y hace que sea ms
difcil para la mdula sea fabricar las clulas sanguneas.
En el mieloma mltiple estas clulas tumorales producen un solo tipo de
anticuerpos llamados paraprotenas e impiden la formacin de anticuerpos nuevos
por partes de las clulas buenas y estas mueren, sin embargo en el mieloma la
mayora de tumores no aparecen en fase slida sino que las clulas se extienden
a lo largo de la mdula como un lquido sin formas masa. 15

Cuando hay presencia de una elevada concentracin de paraprotenas se

denomina gammapatia monoclonal pero esto no es propio del mieloma mltiple ya
que hay otras enfermedades como la macroglobulinemia de Waldenstrm que
tambin la presenta. Estas Paraproteinemias son un conjunto de enfermedades
que se caracterizan por la produccin anmala de inmunoglobulinas derivadas de
un mismo clon de clulas plasmticas. Su depsito, ya sea en forma de
inmunoglobulinas totales o de alguno de sus componentes: cadenas pesadas,
ligeras o ambas, puede ocurrir en cualquier tejido. 15

Paraproteinemias pueden ser categorizados de acuerdo con el tipo de protena

monoclonal que se encuentra en la sangre: Slo cadenas ligeras. Esto puede
estar asociado con el mieloma mltiple o la amiloidosis AL, Slo cadenas pesadas
y Inmunoglobulinas enteras. En este caso, la paraprotenas va bajo el nombre de

"protena M". Si inmunoglobulinas tienden a precipitar dentro de los vasos

sanguneos con el fro, el fenmeno toma el nombre de crioglobulinemia.
La enfermedad de cadenas ligeras consiste en una enfermedad sistmica
caracterizada por el depsito de cadenas ligeras a lo largo de la membrana basal
del rin. Los depsitos estn formados en la mayora de los casos ms del 80 %
por cadenas ligeras kappa, y en menor proporcin cadenas ligeras lambda, est
enfermedad suele manifestarse como una insuficiencia renal severa con
proteinuria nefrtica tambin pueden afectar a otros rganos como el corazn,
pulmn, cerebro entre otros.16
Las enfermedades de cadenas ligeras se clasifican en:
1. Amiloidosis en esta tenemos la AL amiloidosis
2. No amiloidosis Mieloma mltiple Enfermedad idioptica de cadenas livianas
Gammapatia monoclonal de significado incierto Enfermedad idioptica de cadenas
livianas y pesadas Macroglobulinemia de Waldenstrm Trastornos linfoproliferativo
Amiloidosis(AL): La amiloidosis asociada a cadenas ligeras es una enfermedad
sistmica causada por la deposicin fibrilar de fragmentos de cadenas ligeras
libres producidas por una poblacin monoclonal de clulas plasmticas. Estas
fibrillas estn formadas por cadenas ligeras ms frecuentes lambda que kappa.
Los rganos afectados con frecuencia en la amiloidosis generalizadas resultados
disfuncin de rganos en el sndrome nefrtico e insuficiencia renal. 17

Y entre las no amiloidosis tenemos la gammapatia monoclonal de significado

incierto (MGUS) esta patologa se encuentra

habitualmente en pacientes

asintomticos, como hallazgos en el proteinograma de una banda monoclonal.

Pueden asociarse a diferentes patologas hematolgicas, autoinmunes, hepatitis,
proliferacin linfoplasmocitaria, es la ms comn y se define por la presencia de
un componente monoclonal IgG, IgA o IgM en suero, menor a 3 g/dL, ausencia o
pequeas cantidades de cadenas livianas monoclonales libres en orina proteinuria
ausencia de lesiones osteolticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal 18
Tambin tenemos la macroglobulinemia de Waldenstrm esta patologa tiene la
caractersticas que las clulas cancerosas producen grandes cantidades de una
protena anormal llamada macrobulinemia causan sntomas, algunos de ellos
pueden ser como los observados. Sudor, sed excesiva, vmitos entre otros. 19
Las enfermedades a cadenas pesadas conforman una de las patologas que
presentan como caracterstica comn en suero, en orina y en otros lquidos
biolgicos

una

protena

similar

al

fragmento

Fc

de

algunas

de

las

inmunoglobulinas. Hasta ahora se han descrito cuatro a saber: a) la que involucra

a la IgG enfermedad 1; la que involucra a la IgA 2;la que involucra a la IgM y la
que involucra a la IgD. Enfermedad son trastornos de clulas plasmticas
malignas que producen excesivas cantidades de inmunoglobulina defectuosa
consistentes anormales de cadenas pesadas. 20
Se desconoce el origen del mieloma pero este es ms comn en personas que
estuvieron expuestas a la radiacin de ojivas nucleares durante la segunda guerra

mundial tras 20 aos de latencia, observado con mayor frecuencia en

campesinos,personas que trabajan con petrleo, carpinteros etc.

DATOS DE LABORATORIO

VSG: el paciente presenta un VSG elevado siendo este, la velocidad en la cual

las clulas se sedimentan formndose un paquete de hemates en el plasma. Una
vez finalizado este proceso quedan dos fases bien delimitadas el plasma (parte
superior) y las clulas (parte inferior). Constituidas prcticamente en su totalidad
por hemates. Este proceso se denomina SEDIMENTACION GLOBULAR y el
inters de este estudio reside en el hecho de que la velocidad de sedimentacin
globular puede variar en diversas patologas. En esta patologa se encuentra
aumentada porque se est produciendo grandes cantidades de inmunoglobulinas
de cadenas ligeras por el cual estn se concentran en el rin con capacidad de
filtrarse pero como hay demasiado inmunoglobulinas lo que afecta es el tbulo
proximal es aumentando la permeabilidad

lo que ocasiona que se absorban

grandes cantidades de protenas como calcio, creatinina, cido rico entre otros
que se concentran en la sangre y se produce la hiperviscocida es decir grandes
cantidades de protenas en la sangre por el cual en estos paciente tienen el VSG
aumentado(21)

cido rico es una sustancia qumica que se produce en el organismo como

producto final de la degradacin de las purinas en humanos. En este paciente, los
valores de cido rico se encuentran elevados 7,9 mg/dl esto se debe a que los
riones eliminan ineficientemente el cido rico de la sangre debido a que las
clulas mielomatosas producen paraprotenas y esto puede ocacionar un dao en
los riones perdiendo la capacidad de filtracin, eliminacin de desechos, sales y
lquidos sobrantes. Los niveles elevados de cido rico pueden llevar a obtener
problemas renales, como insuficiencia renal.
Fosfatasas alcalinas: son un grupo de isoenzimas que se encuentran en las
membranas celulares

de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa

intestinal, osteoblastos, canalculos biliares, tbulo contorneado proximal,

leucocitos, placenta y glndulas mamarias durante la lactancia e intervienen en
diferentes procesos fisiolgicos como:
-Precipitacin del fosfato clcico en los huesos.
-Absorcin de fosfatos por el intestino.
-Sntesis de protenas hsticas e hidrlisis de los steres fosfticos del rin y el
hgado.
Podemos encontrarnos valores elevados de origen fisiolgico (nios en periodo
de crecimiento, embarazadas de tercer Mediante el aislamiento), heptico
(coledocolitiasis,

Estenosis

biliares

postoperatorias,

Colangiocarcinoma,

Neoplasia, Tumores ampulares, etc.), Oseas (fracturas. Tumores primarios y

metastsicos, osteomielitis, enfermedad de Paget, etc.) Y Neoplsicas.
Con la cuantificacin

de

[15]

las diferentes isoenzimas podemos aumentar la

especificidad, ya que nos va a permitir identificar el rgano que est originando

esa hiperfosfatasemia [22]
Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT): La GGT es una enzima de la membrana
canalicular del hepatocito cuya funcin est vinculada a la degradacin
intracanalicular del glutatin. La determinacin de la actividad srica de GGT
puede considerarse un indicador sensible pero inespecfico de enfermedad
heptica. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en
las que la capacidad excretora del hgado se encuentra alterada tales como las
enfermedades hepticas colestsicas y la mayora de las veces sus variaciones
son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede
encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las
enfermedades pancreticas y la diabetes mellitus. La mayor utilidad clnica de la
GGT es excluir el origen seo de la elevacin de fosfatasa alcalina. En general, la
elevacin aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigacin. [23]
2-microglobulina: es una protena de bajo peso molecular que se encuentra en
la superficie de muchas clulas nucleadas y representa la cadena ligera beta, o
subunidad menor invariable, de los antgenos de clase I del sistema HLA. Se le
distribuye un papel importante en la respuesta inmunitaria, especialmente en la

activacin de los linfocitos T. Aumenta, en pacientes con insuficiencia renal, en

procesos inflamatorios, en procesos autoinmunes. es utilizado como marcador
pronstico de mieloma mltiple , por otro lado la 2-microglobulina se reabsorbe
y es catabolizada en el rin , su cuantificacin e n la orina es un fiel ndice de
dao tubular proximal , siendo esta su primera y ms conocida aplicacin clnica ,
por esto podemos decir que el paciente del caso anterior tambin presenta esta
anomala.[24]
En los datos del laboratorio se encuentran elevados los valores de creatinina
(5,97 mg/dl) siendo los V.R para hombres de 0,7-1,3 mg/dl. La creatinina es un
subproducto qumico de la creatina. La creatina es un qumico producido por el
cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energa principalmente a los msculos,
este examen se realiza para ver qu tan bien funcionan los riones. La creatinina
es eliminada del cuerpo completamente por estos rganos. Si la funcin renal es
anormal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se
elimina menos creatinina a travs de la orina, la creatinina es filtrada por el
glomrulo y en una mnima proporcin se excreta a nivel tubular aumentando su
excrecin con el aumento de la concentracin en suero en la insuficiencia renal
progresiva. Estos valores elevados se pueden deber a que los riones no estn
trabajando bien y hay insuficiencia renal que es una de las complicaciones ms
comunes en el mieloma mltiple y no se elimina toda la creatinina en la orina
(tomando estos valores como creatinina en sangre)

(25)

Calcio: tambin se encuentra elevado con un valor de 9,5 mg/dl con un V.R en
adultos de 4,4-5,3 mg/dl, el calcio alto en sangre nunca es normal, una de las
causas ms comunes de la elevacin del calcio en sangre es el cncer siendo el
ms comn
en el mieloma mltiple Las clulas del mieloma causan la destruccin del hueso al
producir, en contacto con el estroma medular, sustancias conocidas como
citoquinas, que activan a los osteoclastos (TNF, Il-1, Il-6,) e inhiben la accin
de los osteoblastos (DKK1). Al mismo tiempo, los osteoclastos producen factores
que estimulan el crecimiento de las clulas mielo matosas, en especial Il-6. Esto
se traduce en un crculo vicioso de dependencia entre el mieloma y las clulas
seas en el llamado microambiente medular. Son estos procesos los que provocan
prdida de masa sea y lesiones lticas en pacientes con mieloma en donde las
clulas cancerosas que se extienden hasta el hueso pueden excretar sustancias
que disuelven los osteoclastos liberando el calcio y este se va a la sangre; la
elevacin de estos valores puede deberse al mieloma mltiple

(24)

Potasio: se encuentra ligeramente elevado estando en 5,3 mEq/L con unos

valores de referencia entre 3,7-5,2 mEq/L, el potasio ayuda a los nervios y
msculos a comunicarse, tambin ayuda a movilizar los nutrientes hacia las
clulas y a eliminar los productos de desecho de stas. Los niveles de potasio en
el cuerpo estn controlados principalmente por la hormona aldosterona, la
elevacin en la concentracin de potasio en suero se puede deber a

una

insuficiencia renal ya que los riones no pueden ejercer correctamente su funcin

de filtracin de la sangre la evaluacin del potasio puede servir para monitorear la

insuficiencia renal ya que esta es la causa ms comn de la elevacin del potasio
en sangre. (24)

CONCLUCIONES

El laboratorio clnico juega un papel muy importante en cada una de las

pruebas que realiza para dar un diagnstico oportuno de la insuficiencia

renal, ya que en algunos caso las enfermedades renales son asintomticas.

pruebas sirven para medir la funcin renal, la filtracin glomerular, entre
otras, lo cual permite determinar con mayor certeza cul es la razn de la
patologa e iniciar un tratamiento adecuado segn la necesidad del
paciente, y la vez permiten calcular el ritmo de la progresin de la

enfermedad y la efectividad del tratamiento.

Es de vital importancia que el personal del laboratorio clnico sea
consciente de su papel y brinde la informacin pertinente al paciente para
garantizar desde la fase pre-analtica la calidad de los anlisis, que conozca
los procedimiento, fundamentos y utilidad de cada prueba para aplicarlos en
la fase analtica y finalmente poder ofrecer as resultados confiables.

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