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METODOS DE HEMOSTASIA

AGENTES MECANICOS
COMPRESION LOCAL
Aplicar presin digital sobre una superficie sangrante es la maniobra ms til, simple y
comn para controlar la hemorragia de los vasos daados. La elasticidad propia de su
capa muscular y los medios de fijacin a tejidos contiguos permiten su retraccin, colapso
y, por ltimo, formacin de un cogulo en su luz, como efecto de la capacidad de las
plaquetas de responder a la lesin vascular. Su eficacia es variable, segn sean la
intensidad de la hemorragia y el calibre del vaso sangrante, pero es obvio que se trata de
una maniobra que no puede aplicarse de modo indefinido, por lo que se requieren otros
procedimientos para conseguir la hemostasia definitiva. En casos de hemorragia capilar
extensa (en capa), la presin sobre el rea sangrante puede lograrse durante ms
tiempo tras colocar compresas sobre el sitio de la hemorragia; si el sangrado procede de
una cavidad, el enfermo se reopera 48 hrs. despus para retirarlas y corroborar la
hemostasia. La presin ejercida sobre el rea sangrante debe ser mayor que la presin
capilar para ser eficaz. El procedimiento lleva consigo un riesgo elevado de infeccin
al dejar un cuerpo extrao en la cavidad, as como de una nueva hemorragia al retirar las
compresas; en consecuencia, siempre se debe acompaar de otro procedimiento que
permita asegurar al mximo la hemostasia.
LIGADURA
Cuando la hemorragia ocurre en un vaso con un mun seccionado, de longitud suficiente
para observarlo de manera directa, el pinzamiento y la ligadura simple con hilo son el
mtodo hemosttico preferido. En ocasiones, el mero pinzado promueve la hemostasia
aun despus de retirar la pinza que ocluye el vaso; desde luego, es preciso usar el
sentido comn y anticipar un resangrado, ya que no es el procedimiento adecuado y se
requiere la ligadura. Cuando se observa un punto de hemorragia, pero no el mun
vascular, la colocacin de un punto en X o U con una aguja atraumtica es lo ideal
(punto transfictivo). El calibre y tipo de hilo dependen de la preferencia del cirujano, pero
en general es mejor usar material absorbible y de larga permanencia como el cido
poligliclico (Dexon) o la poliglactina 910 (Vicryl), aunque la seda es todava el
material de uso ms comn. Cuando existe hemorragia por mltiples vasos de pequeo
calibre, la compresin temporal del vaso principal es de gran utilidad para identificar en un
campo limpio los vasos a ligar; esto es recomendable en una rotura de hgado, con
oclusin del hilio heptico, ya sea con los dedos, bandas o pinzas vasculares (maniobra
de Pringle).
SUTURA VASCULAR
La hemostasia local en vasos de mayor calibre depende del tipo de vaso; para las arterias
la ligadura simple es suficiente, aunque sea preferible el empleo de dos ligaduras con un
hilo de calibre adecuado para el dimetro del vaso; el espesor de su capa muscular
permite que el material de sutura permanezca en su sitio. En las venas es preferible un
punto con aguja atraumtica que cruce la pared del vaso y lo circunde (punto fijado), ya

que la capa muscular de su pared es ms delgada y ello hace ms difcil sujetar el


material de sutura, sobre todo en venas de gran calibre y flujo (como la renal o la
esplnica); en caso contrario, la ligadura se puede desplazar de forma progresiva y,
adems del punto fijado, puede colocarse un segundo punto simple en la vena. Siempre
que se coloque un punto con aguja en un vaso sanguneo, es necesario hacerlo con aguja
roma y atraumtica; el orificio de puncin puede sellarse mediante compresin sobre el
rea; si la aguja no es roma puede cortar o desgarrar la pared del vaso e infligir una lesin
peor que la inicial. Los desgarros o secciones de vasos de mayor calibre, como la vena
cava inferior o en general todos aquellos que deban conservar su flujo, ameritan una
sutura para asegurar su hemostasia, siempre con el material y tcnica ideales segn las
tcnicas habituales de ciruga vascular.
CLIPS
A partir de la introduccin de la ciruga de mnima invasividad, el uso de los clips de
titanio, nylon o materiales absorbibles se ha difundido a pesar de que se utilizaban ya
dcadas atrs; los dispositivos desechables y accesibles en los quirfanos han
extendido su empleo y son en especial tiles en zonas profundas o pequeas incisiones,
donde hacer descender un nudo con la punta del dedo puede ser difcil; desde luego, el
calibre del vaso a ligarse tiene importancia porque la presin arterial, en particular, puede
abrir o desplazar de modo progresivo el clip. El material de uso ms comn es el titanio,
ya que no tiene elasticidad que le confiera memoria, como ocurre con el acero; adems,
su permanencia puede ocasionar artefactos y causar interferencia en estudios como la
tomografa y la resonancia magntica nuclear; por ello es preferible utilizar siempre
materiales absorbibles.
En la actualidad existen clips absorbibles de nylon que tienen un seguro en su punta, lo
cual los fija en su sitio despus de su colocacin y son especialmente tiles en vasos de
regular calibre como la vena renal.
CERA PARA HUESO
El rea sangrante de un hueso corresponde a la capa de tejido esponjoso y puede
comprimirse con cera de abeja para uso quirrgico; es un material no irritante, casi inerte,
que acta como un tapn para impedir la salida de sangre desde la cavidad sea (en el
caso de huesos largos) o de manera directa sobre el tejido esponjoso (en el caso de
huesos planos).
TEMPERATURA
FRIO
Nitrgeno liquido a una temperatura de -196C. Esto genera una trombosis capilar, una
linfostasia y una hemostasia.
CALOR

La aplicacin local de calor se ha empleado desde hace mucho tiempo como una medida
para lograr la hemostasia, tras provocar la desnaturalizacin de las protenas de los
tejidos, de tal modo que el cogulo resultante oblitera la luz del vaso.
ELECTROCIRUGA
La alta impedancia (resistencia al flujo de electrones) de los tejidos genera calor y ste
puede vaporizarlos o coagularlos. La corriente de alta energa vaporiza y corta los tejidos
y la de baja energa los desnaturaliza y coagula; el primer efecto (corte) se logra tras
calentar las clulas por arriba del punto de ebullicin hasta hacerlos explotar, lo que
requiere ms potencia pero el dao a los tejidos adyacentes es menor. La hemostasia se
consigue por desecacin y deshidratacin de los tejidos; este efecto requiere ms
potencia y la energa se disipa por los tejidos adyacentes hasta ocasionar dao, en
particular necrosis profunda respecto del sitio de la coagulacin.
COAGULADOR DE ARGN
Otra manera de hacer llegar la energa elctrica a los tejidos es a travs de un gas
conductor como el argn, los coaguladores de argn tienen un flujo constante de gas al
activarse y la corriente se transmite con el gas, lo que tiene varias ventajas: la punta del
electrodo no entra en contacto con los tejidos e impide el desprendimiento del cogulo, la
transmisin de la energa es ms uniforme, la necrosis tisular es menos profunda, existe
escaso riesgo de formar un arco de energa hacia otro tejido y el flujo de gas desplaza la
sangre que sale de pequeos vasos y permite que la corriente se aplique directamente a
la luz del vaso seccionado.
LSER
La luz amplificada por estimulacin de la emisin de radiacin produce calor en el sitio en
que se enfoca y puede coagular o cortar por vaporizacin; puede proyectar un rayo
luminoso que ocasiona al llegar al tejido el efecto deseado o se activa al contacto con el
tejido al transmitirse por fibra ptica. El lser tiene algunas indicaciones muy precisas,
como en oftalmologa (fotocoagulacin de retina), oncologa (vaporizacin de tumores de
esfago) y endourologa (litrotripsia en los urteres). Sin embargo, su utilidad prctica en
ciruga general se encuentra muy limitada, sobre todo por el costo del equipo y sus
instrumentos especiales, que deben ser opacos para evitar el reflejo del lser hacia los
ojos de los cirujanos; adems, no ha demostrado una gran ventaja sobre otros mtodos
existentes.
AGENTES QUMICOS
Un agente hemosttico ideal debe promover la hemostasia local, no irritar, absorberse con
rapidez despus de lograr el efecto deseado, ser fcil de manejar y no interferir con el
mecanismo general de hemostasia.
CELULOSA OXIDADA
Este material (Surgicel) es capaz de reaccionar con la sangre y producir un cogulo
artificial que promueve la adherencia de otras sustancias sanguneas hasta formar un
cogulo verdadero. Es relativamente inerte y se absorbe del todo por licuefaccin una
semana a un mes despus de su aplicacin. Se le han conferido propiedades bactericidas

y su presentacin en forma de una pequea red la hace adecuada como una base para la
sutura.
ESPONJA DE GELATINA
Este agente (Gelfoam) se produce a partir de gelatina de piel animal desnaturalizada; la
gelatina no tiene por s misma efecto hemosttico, pero transmite presin al rea
sangrante y crea una matriz en la que el cogulo puede asentarse, por la misma sangre
que llena sus espacios; se debe usar hmeda y se puede combinar con trombina bovina,
lo que hace ms eficaz su efecto hemosttico.
COLGENA MICROCRISTALINA ABSORBIBLE
Es un producto de origen bovino que acta al incrementar la actividad, agregacin y
adhesividad plaquetaria; se presenta en forma de un polvo fino que se aplica de forma
directa sobre el rea sangrante; tiene propiedades hemostticas bien reconocidas desde
1973. Su defecto es la escasa manipulacin que ofrece, debido a que se adhiere a los
guantes, y tambin la incapacidad para retirarla despus de surtir el efecto deseado.
MALLA DE CIDO POLIGLICLICO
Se trata de una red resistente (Vicryl), fabricada del mismo compuesto absorbible que la
sutura. Tiene como ventaja que puede colocarse alrededor de un rgano slido, como el
bazo, y produce una compresin centrpeta en toda su extensin; se deja un ojal por el
que pasan los elementos vasculares y se pueden empaquetar con otras sustancias
hemostticas, como la esponja de gelatina.
SELLO DE FIBRINA
Se integra con dos sustancias que al aplicarse de manera local y simultnea, en
presencia de calcio, simulan la parte final de la cascada de la coagulacin. Se forma un
cogulo estable de fibrina que sella los sitios de posibles hemorragias y al final permite la
proliferacin de fibroblastos y la reparacin tisular. Sus componentes son fibringeno
humano concentrado y trombina (bovina o humana). Se aplica de manera simultnea y
directa sobre el rea y en pocos segundos se forma un cogulo estable de fibrina que
logra el efecto deseado; cuanto mayor sea la concentracin de fibringeno y trombina,
menor el tiempo en que se advierte el efecto hemosttico.
CIANOCRILATOS
Son sustancias qumicas lquidas y transparentes semejantes al agua que ejercen su
adhesividad al polimerizar pequeas cantidades de steres en los tejidos biolgicos. Su
empleo no es sencillo y exige que el rea donde se aplique est bien preparada, toda vez
que la existencia de aceites o grasas afecta su capacidad de adhesin; ms an, se
recomienda que las superficies se limpien con un solvente orgnico. Toda la preparacin
es por completo reactiva y se requieren pequeas cantidades (25 mg o 2 gotas) para un
rea de 6 cm2. Se ha demostrado que su uso reduce las prdidas sanguneas, aunque se
recomiendo utilizarlos slo como medida extrema para salvar la vida cuando otras
tcnicas quirrgicas convencionales fracasan, ya que tienen efectos txicos y
trombognicos, adems de que afectan el proceso de cicatrizacin porque el polmero
catalizado forma una barrera en la que no puede migrar el epitelio afectado.