INFORME PSICOLGICO

Mexicali, B.C a
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Domicilio:
Fecha de aplicacin:
MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse
en claro su nombre y relacin con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera ms de
una persona no importa, esto da amplitud a la queja clnica.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
A)

Fecha de inicio y duracin del problema. Es la cronologa de los

eventos, desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en
su funcionamiento actual.
B)
Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
C)
Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el
sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (prdida
secundaria). Qu beneficios hay en atencin y afecto y qu disculpas para las actividades no
placenteras (ganancias secundarias).
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A)
Personales no patolgicos, Son todos los antecedentes no patolgicos
de la persona como:
1)
Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la situacin
familiar durante este periodo.
2)
Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros nios,
cuidados recibidos y departe de quin fueron recibidos.
3)
Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios,
rendimiento acadmico, amistades durante este periodo, actividades deportivas,
recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.
4)
Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,
profesores,
actividades
sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.
5)
Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses,
actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.

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6)

B)

Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la

infancia, juegos sexuales,
actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,
relaciones amorosas, matrimonios, etc.

Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su
vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo
tres grandes rubros:
1) Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.
2) Desordenes mentales anteriores. Diagnstico, duracin, tratamiento y respuesta del sujeto
al tratamiento.
3) Otros desrdenes patolgicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar quin y grado de
consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.
GENOGRAMA
Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.
BATERIA DE PRUEBAS A UTILIZAR

De acuerdo al motivo de evaluacin, el psiclogo elegir las pruebas que considere

pertinentes. En este punto se recomienda poner el nombre de la prueba con su respectivo
autor, el objetivo que la prueba tiene (esta informacin viene en el manual de cada prueba),
una breve descripcin de la misma y sobre todo y muy importante, la justificacin de su
aplicacin, esto es, por qu el psiclogo la ha elegido, qu informacin espera obtener de
ella.
Por ejemplo, si a un nio con bajo rendimiento acadmico se decide aplicarle la prueba de
inteligencia WISC-RM de Wechsler, cuyo objetivo es obtener el CI de nios en edad escolar,
la descripcin sera que esta prueba mide inteligencia a travs de dos escalas: una verbal y
una de ejecucin; que la escala verbal consta de las subpruebas: informacin, semejanzas,
aritmtica, vocabulario, comprensin, y retencin de dgitos, y que la escala de ejecucin
consta de las subpruebas: figuras incompletas, ordenacin de dibujos, diseo con cubos,
composicin de objetos, claves y laberintos. La justificacin podra ser que, con su
aplicacin, se estimara si las habilidades intelectuales del nio son las esperadas para su
edad y ver cmo estn influyendo stas en su desempeo escolar.
RESULTADO DE PRUEBAS PSICOLGICAS APLICADAS.

Una vez aplicadas y calificadas las pruebas elegidas, se puede describir la ejecucin del
nio en cada una, proporcionando los valores obtenidos, analizando esa informacin con
respecto a las normas de la poblacin de comparacin e interpretando los resultados

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relacionndolos con el motivo de la consulta, con lo observado en las sesiones de
evaluacin y con la informacin previa y las entrevistas.
OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS
A)
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
B)
Entrevista con familiares y amigos.
C)
Pruebas especializadas.

CONCLUSIONES.
Se trata de integrar toda la informacin obtenida durante el proceso, relacionando los
diferentes resultados obtenidos en las pruebas aplicadas y el motivo de la evaluacin y la
entrevista, para ayudar en la toma de decisiones.
SUGERENCIAS.
Este ltimo punto tiene que ver con la toma de decisiones; basadas en la informacin
proporcionada en el reporte, se proporcionan sugerencias de intervencin o tratamiento,
tanto a largo plazo como a lo inmediato, que pudieran ayudar al sujeto en la resolucin del
problema encontrado.
FIRMAS.
Firmar el reporte con el nombre completo, la firma y la adscripcin de la institucin, con el
objetivo de darle al proceso la legalidad requerida, ya que puede ser probable que ese
reporte lo lea otro colega psiclogo o bien otro profesionista (mdico, maestro, trabajadora
social, juez, etc.).

ATENTAMENTE
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Nombre