Autismo: aspectos de interesse ao tratamento odontolgico

Artigo de Reviso / Review Article

Silva, R.A.B., et al

Autismo: aspectos
odontolgico

de

interesse

ao

tratamento

Autism: interesting aspects for the dental treatment

Raquel Assed Bezerra da Silva*,
Mussolino de Queiroz***

Gustavo

Zucoloto

Mora**,

Paulo

Eduardo

Rozim

de

Andrade**,

Alexandra

* Mestre em Odontopediatria - FORP/USP.

** Alunos do Curso de Aperfeioamento de Atendimento de Pacientes Portadores de Necessidades Especiais do Centro de
Recursos Humanos Especializado no Atendimento Odontolgico a Pacientes Especiais - FORP/USP.
*** Professora Assistente do Departamento de Clnica Infantil, Odontologia Preventiva e Social - FORP/USP.

Descritores

Resumo

Autismo, Desordem Autstica, Tratamento

Odontolgico, Pacientes Especiais.

O autismo ou desordem autstica (DA) um distrbio de desenvolvimento permanente e incapacitante,

que se caracteriza por falhas no desenvolvimento fsico, social e intelectual. A incidncia relativamente
alta dessa desordem torna importante o conhecimento pelo cirurgio-dentista de suas caractersticas
e possveis implicaes no tratamento odontolgico. Desta maneira, o objetivo do presente trabalho
foi realizar uma reviso de literatura sobre o tema, enfatizando aspectos diretamente relacionados a
essa desordem (incidncia, diagnstico e possveis fatores predisponentes), assim como fatores que
podem influenciar o tratamento odontolgico como o comportamento auto-mutilante dos pacientes,
tcnicas de manejo comportamental e farmacolgico, programas de desensibilizao, uso de contenes
e possveis interaes entre os medicamentos utilizados como rotina pelos pacientes para o tratamento
da desordem com agentes farmacolgicos utilizados durante o tratamento odontolgico.

Key-words

Abstract

Autism, Autistic Disorder, Dental Treatment,

Special Needs Patients.

Autism or autistic disorder (AD) is a permanent and disabling developmental disturbance that is
characterized by impaired physical, social and intellectual development. Because of the relatively high
incidence of this disorder, the dentist should be familiar with its typical features and possible implications
to the dental treatment. Therefore, the purpose of this study was to review the literature about autism,
focusing on the aspects directly related to this condition (i.e., incidence, diagnosis and potential
predisposing factors), as well as factors that might influence the dental treatment, such as the selfmutilating behavior of autistic patients, behavioral and pharmacological management techniques,
desensitization programs, use of physical contention and possible interactions between drugs routinely
administered to autistic patients for treatment of their condition and pharmacological agents prescribed
during dental treatment.

Correspondncia para / Correspondence to:

Prof. Alexandra Mussolino de Queiroz
Departamento de Clnica Infantil, Odontologia Preventiva e Social - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP
Avenida do Caf, S/N - Ribeiro Preto, SP CEP: 14040-904 / E-mail: amqueiroz@forp.usp.br

INTRODUO
O autismo foi descrito pela primeira vez em 1943 por
Leo Kanner, um psiquiatra infantil americano. Kanner
encontrou crianas cujo comportamento diferia
notavelmente do comportamento de outras crianas, e
suspeitou que elas possussem uma caracterstica
congnita que as impedia de estabelecer contatos sociais
regulares 1.
Atualmente, o autismo definido como sendo um
distrbio de desenvolvimento permanente e incapacitante1.
Segundo Baumann6, resultado de uma desordem orgnica
caracterizada por anormalidades cerebrais, especialmente
no sistema lmbico e cerebelo. Entretanto de acordo com
Klein e Nowak 19 e Armstrong e Matt 3 sua etiologia
permanece indeterminada, podendo estar relacionada com
anormalidades cromossmicas, infeces virais ou
desordens metablicas durante o perodo intra-uterino.

Segundo a ASA (Autism Society of Amrica) 4, o

indivduo autista apresenta lentido ou falhas no
desenvolvimento de habilidades fsicas, sociais e de
aprendizado; ritmos imaturos de fala com limitao na
compreenso de idias e uso de palavras sem a associao
ao seu significado usual; respostas anormais dos sentidos,
com alteraes de viso, audio, tato, dor, equilbrio, olfato,
gosto e postura, e maneiras anormais de relacionamento
com pessoas, objetos ou eventos (Figura 1).
A incidncia do autismo de 2 a 15 para cada 10000
nascimentos 18, sendo o sexo masculino 3 a 5 vezes mais
afetado que o feminino18,19, no havendo predileo por
raa, classe social e etnia4.
A incidncia relativamente alta do autismo pode fazer
com que o cirurgio-dentista se depare com esta classe de
pacientes especiais em seu consultrio, assim, o propsito
deste trabalho realizar uma reviso de literatura sobre
esta patologia, enfatizando aspectos de interesse ao
tratamento odontolgico, fornecendo aos profissionais

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condies bsicas de atendimento.

Figura 1 - Paciente autista de 25 anos que manuseia um

saco de arroz durante todo o tratamento odontolgico,
assim como em outras situaes do seu dia-a-dia.

REVISO DE LITERA
TURA
LITERATURA

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A desordem autstica (DA) listada dentro da seo

de Desordens Desenvolvimentais Penetrantes de acordo
com o Manual Estatstico e de Diagnstico das Desordens
Mentais (DSM-IV) (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders), sendo caracterizada por uma dificuldade
em manter-se relaes sociais e de comunicao, por
comportamentos, atividades e interesses repetitivos,
restritos e esteriotipados e por desenvolvimento lingstico
anormal. Os sintomas variam bastante de indivduo para
indivduo 2.
O diagnstico feito usualmente entre os 2 e 4 anos
de idade19 e o paciente deve exibir um nmero especificado
de sintomas, apesar de que estes no necessitam estar
todos presentes ao mesmo tempo e na mesma
intensidade 18 . 0 diagnstico est baseado nas
caractersticas clnicas, no existindo atualmente testes
mdicos para se detectar o autismo. Os pais so importantes
no diagnstico da DA pois so os primeiros a perceber
distrbios no desenvolvimento do seu filho, tais como
comunicao prejudicada, falta de relaes sociais e de
brincadeiras imaginativas, assim como danos auditivos e
atraso nos marcos do desenvolvimento 18 . Devido as
dificuldades de um diagnstico precoce preciso, um quadro
de autismo s fechado com segurana em fases mais
avanadas 22 . Entretanto, quanto mais cedo for feito o
diagnstico e iniciado o tratamento educacional e
comportamental, mais efetivos e duradouros sero os
benefcios para essas crianas e seus familiares18 .
Existem fortes evidncias de que a DA seja uma
desordem neuro-desenvolvimental, com base orgnica
associada com anormalidades na funo e estrutura
cerebral6. Nestes pacientes, o tronco cerebral e o cerebelo
so menores 15, possuem nmero reduzido de clulas de
Pukinje, nmero aumentado de dendritos no sistema
lmbico6 e hipoplasia dos lbulos cerebelares VI e VII8.
Fatores pr-natais tais como anormalidades
cromossmicas, infeces virais intra-uterinas, ou desordens
metablicas podem ter importante participao na
patognese da DA. Outros pesquisadores acreditam que
danos perinatais tambm podem estar envolvidos18.
Estudos com gmeos indicam uma base gentica para

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a DA26. A taxa de risco de recorrncia para a DA aps o

nascimento de uma criana autista de apenas 3%, mas
ela de 60 a 100 vezes maior que a taxa para DA encontrada
na populao em geral18. O sexo masculino apresenta uma
prevalncia de 3 a 5 vezes maior que o feminino, o que
sugere um mecanismo de herana ligado ao cromossomo
X 8 , embora, no tenham encontrado nenhum defeito
gentico no cromossomo X de pacientes autistas14. Assim,
apesar das vrias pesquisas realizadas, a etiologia da DA
continua indeterminada3,19.
Algumas condies mdicas podem ser citadas como
coexistentes tais como a desordem apreensiva (30%),
Sndrome do X-Frgil (2-8%) e escIerose tuberosa (1-3%)19,
alm de epilepsia, deficincia visual e auditiva e
neurofibromatoses 5. Dentre os indivduos com esclerose
tuberosa, 17-58% apresentam a DA, sendo nestes pacientes
o retardo mental mais acentuado se comparado queles
no afetados pela DA 25. Indivduos autistas apresentam
comportamento similar ao de pacientes com dano localizado
dos lobos frontais e estruturas prximas, enquanto outros
demonstraram sintomas parecidos com doena psenceflica de Parkinson9.
A incidncia de DA varia de 2-15 por 10.000
nascimentos, em funo dos critrios diagnsticos adotados
pelos diversos autores18. Wing28 sugeriu que a ocorrncia
do espectro das desordens autsticas, compreendendo o
autismo, a Sndrome de Asperger e outras condies
autsticas pode alcanar 1 % da populao em idade escolar.
Os farmacoterpicos mais utilizados para o tratamento
dos sintomas autsticos so o metilfenitato, a tioridazina,
a difenidranima, a fenitona, o haloperidol, e a
carbamazepina 18. Doses elevadas de vitamina B podem
ser utilizadas como medicao alternativa 18 . Cerca da
metade dos pacientes mostram melhorias quando
medicados, porm os frmacos no podem ser substitutos
dos programas educacionais, comportamentais e
vocacionais. Devido ao fato de alguns indivduos autistas
apresentarem anormalidades no sistema neurotransmissor
de serotonina, o tratamento realizado com um inibidor de
retirada de serotonina, a fluvoxamina, demonstrou reduo
no comportamento agressivo e impulsivo18.
Cirurgies-dentitas que atendem pacientes com DA
devem estar familiarizados com os medicamentos utilizados
por estes pacientes j que muitos desses frmacos causam
reaes orofaciais e sistmicas e podem apresentar
interaes adversas com agentes teraputicos
odontolgicos. Dentre esses medicamentos deve-se
ressaltar os anticonvulsivantes, os antihipertensivos, os
antidepressivos e os estimuladores do sistema nervoso
central, uma vez que estes, alm de causarem reaes
orofaciais e sistmicas, podem interagir com alguns frmacos
odontolgicos 12.
A DA uma condio crnica que perdura por toda
vida, geralmente sem regresso, mas os sintomas variam
de acordo com a idade dos pacientes, podendo diminuir ou
desaparecer18,22. No h cura para o autismo, mas o melhor
sinal de um prognstico favorvel o desenvolvimento de
linguagem til at os 5 anos de idade18.
Cerca de 75% dos pacientes apresentam retardo
mental3,10,16,19. Entretanto, de acordo com Johnson et al.16,
este dado pode ser questionado, pois a inteligncia no
facilmente medida em pessoas com autismo.
Aproximadamente 60% dos autistas tem QI menor que 50,
20% oscilam entre 50 e 70 e 20% tem valores acima de 70.
Inteligncia no-verbal normal em 20% das crianas
autistas 18.

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Os pacientes com DA apresentam como principais

caractersticas comportamentais a reduzida habilidade de
se comunicar e se relacionar com outras pessoas (Figura
2), os movimentos corporais peculiares e repetitivos (Figura
3), a hiperatividade, a capacidade limitada de ateno e
um baixo limiar de frustrao 18. Essas caractersticas,
principalmente a dificuldade de se relacionar com as
pessoas, tornam o atendimento odontolgico ao autista
um grande desafio para o cirurgio-dentista. Entretanto,
de acordo com Friedlander et al. 12, se este profissional
conhecer as manifestaes clnicas da doena, o tratamento
odontolgico poder ser realizado com maiores chances
de sucesso.

Figura 2 - Paciente de 10 anos de idade portador de

desordem autstica apresentando severas dificuldades de
relacionamento. Observar a incapacidade de interao com
a cirurgi-dentista que documentava o seu caso.

Figura 3 - Paciente, portadora de autismo na sala de

espera, que apresenta esteriotipias caractersticas, tais
como movimentos repetitivos dos membros e balano
corporal para frente e para atrs.

Apesar de no haver um embasamento cientfico,

vrios trabalhos descrevem um limiar de dor mais alto em
pacientes autistas3,17,18,23. Com base nesse fato Kamen e
Skier 17 , concluram que pequenos procedimentos
odontolgicos poderiam ser feitos sem anestesia local.
Entretanto pacientes com DA exibem hipersensitividade
ttil e auditiva e um elevado grau de viso lateral, e podem
ter respostas exageradas diante de luzes e odores, alm
de se distrarem facilmente18.
Pacientes com DA costumam no gostar de mudanas
e precisam de rotina e continuidade podendo reagir
violentamente perante pequenas alteraes ambientais18.
Devido a estes aspectos o atendimento odontolgico deve
ser feito dentro de uma rotina, mantendo-se os mesmos
dias, horrios e auxiliares para cada consulta27.
Em geral pacientes com DA no apresentam nenhum
achado dental especfico e tm baixos ndices de crie17.
De acordo com Shapira et al. 24 , pacientes autistas
institucionalizados tm problemas periodontais mais srios
e
mais
freqentes
do
que
esquizofrnicos
institucionalizados, mas exibem menos leses de crie.
Embora alguns autores 3,21 relatem baixos nveis de
leses de crie em pacientes com DA, outros indicam uma
maior suscetibilidade a doena crie devido a preferncia
por alimentos doces, macios e pegajosos 18 alm das
habilidades mastigatrias reduzidas 20 . Outro fator
importante a ser considerado que os pacientes fazem
uso rotineiro da fenitona que pode causar hiperplasia
gengival19. Embora Swailow27 acreditasse que as maiores
necessidades da famlia e do paciente autista no eram de
tratamento odontolgico, mas sim de um aumento gradual
na familiarizao com os cuidados dentais e preventivos,
um estudo realizado por Fahlvik-Planefeldt e Herrstrom11
revelou que a necessidade de tratamento ortodntico
parece ser maior entre as crianas autistas.
Cerca de 4-5% dos indivduos com diferentes condies
psiquitricas apresentam comportamento auto-mutilante18.
Entretanto, especificadamente em pacientes autistas, de
acordo com Medina et al.21, esta porcentagem de 70%
(Figura 4). Este comportamento tambm comumente
encontrado em pacientes com Sndrome de Lesch-Nyhan,
Sndrome de De Georges, Sndrome da Insensibilidade

Figura 4 - Presena de leses nos dedos das mos

decorrentes de comportamento auto-mutilador em paciente
autista. Notar que a paciente segura uma pequena pedra
da qual no se separa, o que representa o apego inadequado
a objetos, outra caracterstica bastante comum em
pacientes com essa desordem.

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Congnita a Dor, Sndrome de Tourette e desautonomia

familiar3,16,18. Segundo Armstrong e Matt 3 a deteriorao
acentuada do aparato sensorial pode contribuir para o
comportamento auto-mutilante. Esses autores consideram
a auto-mutilao como sendo um comportamento
aprendido, uma vez que, em indivduos com retardo mental
severo, a mutilao um dos poucos comportamentos
seguramente reforados pelo ganho de ateno.
O comportamento auto-mutilante pode variar muito
na boca aparecendo como injrias na gengiva, lceras na
lngua e no lbio e at casos de auto-extrao de
dentes3,16,18,19,22,23. Os casos de injria factual da gengiva
so de difcil diagnstico e deve-se diferenci-la de
hiperplasia focal inflamatria, doena periodontal,
desordem auto-imune da mucosa, granuloma traumtico
eosinoflico e granuloma traumtico ulcerativo3. Pacientes
com DA que mordem a lngua e os lbios devem ser tratados
com o uso de protetores bucais de silicone combinado com
terapia para modificar o comportamento23. Tambm podese realizar a extrao de dentes ou reposicion-los
ortodonticamente 3 . Uma tcnica teraputica sugerida
consiste em reforar comportamentos que no envolvam
auto-mutilao e ignorar os comportamentos indesejveis.
Com isto, o paciente perceber que a auto-mutilao no o
ajudar a evitar uma situao ou procedimento
necessrio16,18. O tratamemto de ferimentos bucais graves
dever ser interdisciplinar, uma vez que requer a
cooperao do paciente, dos familiares, dos profissionais
da rea da sade e de uma equipe mdica 21.
Por ser a DA uma desordem heterognea, com uma
ampla variao de expresso, abordagens teraputicas que
produzam resultados em um paciente podem se mostrar
ineficazes para outro, sendo importante recolher o mximo
de informao possvel quando se est tomando a histria
mdica, com objetivo de orientar sobre quais as melhores
tcnicas de manejo comunicativo e farmacolgico para
aquele paciente18.
Vrios autores descreveram o uso de agentes
farmacolgicos para o manejo de pacientes com DA no
consultrio odontolgico 10,17,18,19 . As drogas mais
freqentemente usadas foram o xido nitroso, o diazepam,
o hidrato de cloral, a hidroxizina e a prometazina18. Para
se obter sucesso, as drogas devem ser administradas em
diferentes dosagens e regimes, tal como um nico agente
ou em vrias combinaes. As taxas de sucesso relatadas
variam podendo se obter at 70%7,10, embora no se possa
prever ao certo se os resultados sero satisfatrios17. Sendo
assim, muito importante obter detalhes sobre a reao
de cada paciente frente a sedaes prvias durante a
histria mdica 18 . Braff e Nealon 7 , notaram que uma
administrao mais longa e concentraes mais altas que
o usual de xido nitroso so necessrias para alcanar o
nvel desejado de sedao em pacientes com DA. De acordo
com Davila e Jensen 10, uma aparente relao inversa
encontrada entre nvel de sedao e cooperao do
paciente, e os pacientes respondem mais favoravelmente
ao hidrato de cloral por via oral do que sedativos mais
pesados permitindo a realizao de pequenos
procedimentos. Segundo esses autores, a anestesia geral
s deve ser considerada quando todas as outras abordagens
no foram eficazes.
Quanto as tcnicas de manejo comunicativo e
comportamental deve-se conhecer as peculiaridades do
paciente e dos mtodos de condicionamento previamente
aplicados antes de se iniciar qualquer procedimento. As
tcnicas comumente recomendadas e usadas para
modificao comportamental em pacientes com DA so as

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mesmas utilizadas para indivduos no autistas como por

exemplo falar, mostrar e fazer e reforos positivos. Mas,
preciso ter um grande grau de flexibilidade para suprir as
rpidas mudanas nas necessidades do paciente17.Deve-se
tambm fazer elogios verbais imediatamente aps a
concluso de cada passo de um procedimento e, quando
possvel, oferecer uma recompensa no final de cada sesso7.
Os comandos verbais devem ser em sentenas simples,
curtas e claras18,20. Comportamentos imprprios devem ser
ignorados e a tcnica da mo sobre a boca no
considerada apropriada para esses pacientes18.
Alguns pacientes devem ser submetidos a sesses de
condicionamento antes da primeira consulta18. Apesar de
programas de desensibilizao mostrarem resultados
promissores, eles sofrem limitaes devido a disponibilidade
de pessoal atendente, de tempo e de dinheiro. De acordo
com Fahlvik e Herrstrom11, o tratamento odontolgico de
crianas autistas tem apresentado resultados satisfatrios
desde que associados a um odontopediatra.
Backman e Pilebro 5 , realizaram um projeto de
utilizao de pedagogia visual no atendimento de pacientes
com autismo no consultrio odontolgico baseado no fato
de que eles se comunicam melhor por figuras do que por
palavras. Usando um livro com figuras coloridas, os autores
descreviam cada passo da visita ao dentista, a porta da
frente, a sala de espera e os instrumentos que seriam
usados. Em casa, os pais e as crianas preparavam-se para
a visita ao dentista lendo as pginas do livro. Comparadas
com crianas que no foram submetidas a pedagogia visual,
observou-se que as crianas autistas apresentavam maior
capacidade de colaborao.
H controvrsias quanto ao uso de conteno fsica
para pacientes com DA. Enquanto alguns autores
recomendam a conteno por notarem um efeito calmante20,
outros desaprovam o seu uso 7,17. Grandim, em 1992 13 ,
relatou que algumas pessoas com DA tem problemas
severos de limites corporais, e que, portanto, a conteno
fsica fazendo com que esses pacientes sentissem os limites
do seu corpo, passaria a ter um efeito calmante (Figura 5).
No consultrio odontolgico so produzidos vrios
estmulos fortes e eles podem levar a reaes adversas do
paciente. Estes estmulos devem ser detectados e
minimizados ou, se possvel, evitados. Deve-se manter
silncio no consultrio e este deve possuir pouca decorao
e luzes regulveis. Uma msica de fundo leve pode ter um
efeito benfico18.

CONCLUSO
Baseado nessa reviso de literatura e nos
conhecimentos adquiridos a partir do atendimento de
pacientes com DA no Centro de Formao de Recursos
Humanos Especializados no Atendimento Odontolgico a
Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia de
Ribeiro-Preto da Universidade de So-Paulo, pode-se
concluir que, com o objetivo de favorecer o atendimento de
pacientes autistas:
- a obteno de uma histria mdica precisa fator
de segurana para o profissional e paciente;
- no existe um consenso quanto indicao do uso
de agentes farmacolgicos para sedao. Entretanto o
emprego de tcnicas de manejo comportamental como
reforo positivo, falar, mostrar e fazer e premiao
parecem dar bons resultados;
- em casos de pacientes no colaboradores, onde
outras tcnicas de manejo comportamental falharam, a

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aplicao de conteno fsica e uso de abridores de boca

no esto contra-indicados, uma vez que possibilitam o
atendimento desses pacientes em nvel ambulatorial,
evitando-se o emprego de anestesia geral;
- indicado que se mantenha uma rotina de
atendimento e minimize-se os estmulos aversivos.

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Figura 5 - Paciente autista sob conteno fsica realizada

por meio de dispositivo de Godoy nos membros inferiores.
J os membros superiores esto contidos por meio de faixas
de matelass e velcro aos braos da cadeira. O paciente
inicialmente evita a conteno. Entretanto, aps ser
contido, se torna mais calmo e permite o tratamento
odontolgico, o qual seria impossvel de ser realizado sem
restrio dos movimentos.

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Recebido para publicao em 25/10/2005

Enviado para reformulao em 13/03/2006
Aceito para publicao em 16/08/2006

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