Anestesia segura con flujos bajos*

Ricardo E. Carrillo Cifuentes**

RESUMEN
Con la aparicin de nuevos agentes inhalatorios, ms potentes y ms costosos es necesario revisar y revivir una tcnica que,
con las mquinas y tecnologa moderna resulta en la mejor eleccin en la calidad de atencin a nuestros pacientes
INTRODUCCIN
La anestesia general con circuito cerrado y flujos bajos tuvo su auge durante el fin de
las dcadas de los cuarenta y principio de los cincuenta, debido al uso de agentes
inflamables y explosivos como el ter y el ciclopropano, respectivamente. Con el
advenimiento de potentes agentes halogenados, como el halothane, esa prctica se vio
interrumpida por el miedo a causar accidentes y desenlaces fatales.
La tcnica de flujos bajos fue descrita por Foldes en 19521 con un flujo de gas fresco de
1 Litro/min (50% de 02 y 50% de N20). Virtue, en 19741 inici la tcnica de flujos mnimos
con un flujo de gas fresco de 0.5 l/min (60 % de 02 y 40% de N20). Pero el circuito cerrado,
como tal, fue utilizado, inicialmente, en un sistema to-and-fro, por Ralph Waters en 19241
y en un circuito circular por Brian Sword en 19301.
Como vemos son tcnicas descritas y utilizadas hace varias dcadas. Por qu no
retomarlas si tenemos unas mquinas de anestesia diseadas y equipadas con monitora
suficiente, para administrar anestesia en sistemas de reinhalacin, en forma muy segura?
Existen varias ventajas en el uso del circuito cerrado. Se destacan las siguientes:
-

Economa: Se ha podido demostrar un ahorro que va hasta el 85 y 90 % en agentes

halogenados y en los gases3.

Ecologa: Aunque los clorofluorocarbonos utilizados por nosotros (halothane,

enflurane e isoflurane) son considerados amigables para la capa de ozono, pues al
combinarse en la atmsfera se transforman en HCI, HBr y C024 volviendo a la tierra
con la lluvia, asegurando que slo un pequeo porcentaje se queda en la atmsfera, si
existe problema con el N202, responsable del lO% del efecto invernadero.

Calidad: Requiere de un contacto permanente con nuestro paciente.

Humedad y Calor: Este es uno de los puntos de mayor importancia pues, al vapor de
agua emitido por el paciente y la temperatura (Fig. 1 y 2) de los gases exhalados, se le
suma el calor de la reaccin exotmica y la produccin de agua de la reaccin entre la
cal sodada y el C027. Esto resulta en una mejor atmsfera traqueobronquial y una
reduccin de la prdida de calor1.

10

+
+
+
+

Figura No. 1.
Temperatura de los gases inhalados en funcin del tiempo. Diferencia entre la cascada Bennett, Bajos
Flujos (LFC) (Tomado de Heat and Humidity Preservation, Bengtson, J.P. et al)12.

40

30

20

+
+ + +
+
+

+ + + +

30

40

50

60

10

0
0

10

20

Humedad absoluta de los gases inhalados en funcin al tiempo. Diferencia entre la cascada Bennett,
Bajos Flujos (LFC)et al )12 (Tomado de Heat end Humidity Preservation, Bengtson, J.P.

Salud Ocupacional: El N20 inactiva la vitamina B12 interfiriendo con la produccin de

DNA5. Por exposicin crnica hay referencias de malformaciones en recin nacidos y
enfermedades del sistema nervioso central, cefalea, ansiedad y fatiga6.

CONSIDERACIONES
Solo a finales de los setenta y principio de los ochenta se comenz a hablar de la
tcnica de anestesia cuantitativa, la cual se basaba en la dosificacin personal de la
anestesia8. Depende la dosis del peso, la edad y el estado fsico de cada individuo. Se
describieron y utilizaron diversas variaciones de esta tcnica: se inyectaba con una
jeringa el volumen de anestsico lquido en la manguera espiratoria del circuito o se
utilizaba la vlvula diseada por el Dr. Carlos Julio Parra H.
Durante los aos setenta se intent administrarla con los vernitroles, pero solo a
finales de stos y principios de los noventa con la ayuda de los nuevos vaporizadoresTec3
y Tec4 se pudo iniciar su utilizacin de una manera ms controlada. Sabiendo que la
mezcla de gases frescos entregada la paciente contiene una proporcin V/V del agente
anestsico, es fcil conocer el volumen de vapor anestsico que se suministra.
Lgicamente, hay que mantener en excelente estado de calibracin los vaporizadores.
En la actualidad con los vaporizadores Tec 5, todo se hace ms confiable. Pero con el
que ms seguridad se tiene es con el vaporizador Tec6, diseado por la Ohmeda para
administrar Desflurane, el cual por sus caractersticas fsicas, impide ser utilizado en otro
tipo de vaporizadores. Tiene un punto de ebullicin de 22C, que hace que se evapore al
medio ambiente. Este vaporizador es, valga la comparacin, una mquina Ohio 5000, la
cual, utilizando vernitroles, mantena una temperatura constante a 22C y permita
suministrar concentraciones proporcionales V/V del anestsico en la mezcla de gases
frescos9.
El Tec6 recibe el anestsico en una cmara aislada que no tiene contacto con los gases
frescos provenientes de la mquina de anestesia; esa cmara tiene una temperatura de
39C y mantiene una presin cercana a las 2 atmsferas (manteniendo los conceptos de
anestesia hiperbrica y termocontrolada). Los flujos corren por unos ductos al final de los
cuales el vaporizador le entrega la cantidad de vapor anestsico necesaria para
suministrar la concentracin calibrada y colocada en su dal. De esta forma, y utilizando
los conceptos emitidos por Harry Lowe, podemos suministrar una anestesia cuantitativa8
y, si se quiere, metablica a cada uno de nuestros pacientes.
La Drgger ha diseado una mquina de anestesia, la PhysioFlex9, que se caracteriza
por permitir la administracin de anestesia metablica. No posee vaporizadores, en
cambio trae unas cuchillas donde se colocan los frascos de los anestsicos halogenados
producindose una vaporizacin electrnica. Posee unos monitores que permiten
conocer el consumo metablico de oxgeno y la produccin de C02.

Captacin de los Gases

De acuerdo a Ardnt1 y Westenskow1, el consumo de oxgeno permanece casi estable a
nivel metablico durante la anestesia. Puede ser calculado con base en la frmula de
Brody8 de la masa metablicamente activa:
P (kg)0.73
V02 = 10.15* P (kg) 0.73
Prod. C02 = 8* P (kg) 0.73
Q = 2* P (kg) 0.73 dl/lmin
Utilizamos, entonces la frmula de Lowe8 para calcular la captacin de los anestsicos
voltiles:
VAN= f* MAC* k s/g* Q* T-0.5
f* MAC: Fraccin aspirada de MAC
k: Coef. Particin sangre/gas

Q: Gasto cardaco (dl/min)

T: Tiempo transcurrido (min)

Constante de Tiempo
Cuando se utiliza un sistema de reinhalacin se debe tener en cuenta que, de acuerdo
al flujo de los gases frescos, las alteraciones de la composicin de ellos conllevan
alteracin a la composicin del gas dentro del sistema, solamente con cierto retardo de
tiempo1. Entre ms bajos sean los flujos mayor ser el retraso. Esto es explicado por la
Constante de Tiempo T1, la cual, a un volumen total de gas captado Vc, es proporciona al
volumen total del gas contenido en el sistema Vs. e inversamente proporcional al flujo de
gases frescos Vf.
T = Vs, /(Vf - Vc)
Si el sistema de reinhalacin est cerrado el numerador tiende a 0, el tiempo entonces,
se hara infinito, pero si el sistema es semicerrado, con un volumen de gases frescos alto,
el tiempo se har corto. Para cambiar rpidamente la composicin del gas en el sistema
debemos abrir la vlvula de evacuacin y aumentar el flujo de gases frescos10.

Flujo y Ventilacin
Los nuevos aparatos anestsicos permiten suministrar flujos mnimos o metablicos,
utilizando un ventilador que nos suministre el volumen corriente correspondiente a
nuestro paciente sin alteracin de la composicin del gas dentro del sistema9.
Absorbedor de C02
Lgicamente, la cal sodada tendr que ser utilizada en mayor proporcin durante la
tcnica de circuito cerrado y flujos bajos, pues todo el C02 producido por el paciente
permanecer dentro del sistema. Esta es la razn por la cual debemos tener el cuidado de
mantenerla fresca. Se han reportado problemas de contaminacin por Monxido de
Carbono (CO), cuando se encuentra muy seca10, como sucede con algunos colegas que
dejan abiertos los flujmetros durante todo un fin de semana.
Se recomienda usar ms la Soda Lima que la Baralyme, sta ltima es la que al
resecarse produce mayor contaminacin con CO, adems la primera al humedecerse
disminuye la produccin de CO.
Para calcular el consumo de la cal sodada debemos utilizar la siguiente frmula11:
T =(LCO2 / 100 gr absorbente * P absorbedor)/
(%C02 *(V - (1-I:E)* FGF)) min
LCO2: Cantidad de C02 absorbido por 100gr
%C02: Concentracin gas exhalado
V: Ventilacin minuto (L/min)
I:E: Relacin inspiracin-espiracin
FGF: Flujo de gases frescos (L/min)
Con esta frmula podremos calcular el tiempo al cual la cal sodada empezar
aagotarse en su funcion de retencin del C02.

Tcnica
Se inicia la induccin con preoxigenacin (02 al 100% durante 5 minutos, barre con
gran cantidad del N2), pre-medicacin inmediata con Droperidol 1.25 mg. Y fentanyl
3gr/kg, induccin con 3-5 mg/kg de tiopenthal sdico o propofol 2.5 mg/kg y relajacin

muscular, con el relajante elegido, a las dosis pertinentes. La intubacin endotraqueal o

colocacin de mscara larngea. Se conecta al sistema respiratorio de la mquina, este
momento es considerado como minuto 0, a 6 L/min de 02 al 100%, y desflurane al 4%
(esto nos producir 240 ml de vapor anestsico/minuto, que es la dosis de impregnacin)
o isoflurane al 3% (equivalente a 180 mL de vapor anestsico por min), durante un
minuto, conectado al ventilador de la mquina con un volumen corriente equivalente a 10
ml/kg. Luego, minuto 1, disminuimos los gases frescos a 0.5 L/min para el desflurane, al
8% y a 1 L/min para el isoflurane al 3%, durante 3 min. Transcurridos estos 3 min,
minuto 4, cuando utilizamos desflurane, bajamos el flujmetro al flujo correspondiente al
oxgeno metablico, calculado por el nmero de Brody multiplicado por 10, y colocamos el
dal del vaporizador al 13%; con el isoflurane bajamos los flujos a 0.5 L/min y colocamos
el vaporizador a 4%; este procedimiento dura 5 minutos. Al minuto 9, el desflurane lo
disminuimos a 9% manteniendo nuestro flujmetro en el volumen calculado para el
oxgeno metablico. Para el isoflurane, mantenemos los flujos en 0.5 L/min, colocando el
vaporizador en 3%. Transcurridos 7 minutos del ltimo cambio, minuto16, disminuimos
el desflurane a 7% y con el isoflurane, corregimos los flujos al volumen calculado para el
oxgeno metablico y aumentamos vaporizador a 5%. Debido a que la proporcin es la raz
cuadrada del tiempo, vemos que la diferencia entre uno y otro cambio es la progresin de
los nmeros impares. Conforme est descrito parece muy complicado pero si observamos
las siguientes tablas, se aclarar todo.
DESFLURANE
PESO

40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90

ml
vap

104
114
123
132
141
150
159
167
175
183
191

6L/m FGFml/M 10,5L/m 4FGF 9min 16min 25min 36min 49min 64min 81min 100min

3%
4%
4%
4%
5%
5%
5%
6%
6%
6%
6%

161
176
191
205
219
232
246
259
272
284
297

7%
8%
8%
9%
9%
10%
11%
11%
12%
12%
13%

13%
13%
13%
13%
13%
13%
13%
13%
13%
13%
13%

9%
9%
9%
9%
9%
9%
9%
9%
9%
9%
9%

7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%

6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%

5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%

4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%

4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%

3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%

3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%

ISOFLURANE
PESO

ml
vap

40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90

74
81
88
95
101
107
113
119
125
131
137

6L/m FGFml/M 10,5L/m 40.5L/m 90.5L/m 16FGF 25min 36min 49min 64min 81min 100min

2%
3%
3%
3%
3%
4%
4%
4%
4%
4%
5%

161
176
191
205
219
232
246
259
272
284
297

2%
3%
3%
3%
3%
4%
4%
4%
4%
4%
5%

3%
3%
4%
4%
4%
4%
5%
5%
5%
5%
5%

2%
2%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
4%
4%
4%

5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%

4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%

4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%

3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%

3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%

2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%

2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%

Con el desflurane, los clculos en nios menores de 12 aos se deben realizar con
base en un MAC de 9 y no de 6 como en los adultos.
Para desarrollar estas tables utilizamos una base de datos tipo Excel en la columna A4
colocamos el PESO. En la B4, calculamos la dosis metablica de agente anestsico as:
DESFLURANE
1.3*6*0.42*2*RAIZ(RAIZ(POTENCIA(A4,3)))
ISOFLURANE
1.3*1.5*1.2*2*RAIZ(RAIZ(POTENCIA(A4,3)))
Equivalentes a la fmula de Lowe:
F*MAC*k*Q*T3/4
Donde hemos calculado el AD95, equivalente a 1.3*MAC.
En la casilla C4 colocamos la frmula siguiente:
=2*(B4/6000)
y aplicamos el cono %
En D4:
=10*RAIZ(RAIZ(POTENCIA(A4,)))
equivalente al Consumo metablico de 02, que ser el flujo que utilizaremos para
administrarle al paciente.
En E4, para el desflurane:
=(B4/500)/3
o sea, la dosis repartida en 3 min, con un FGF de 500 ml/min
En F4:
=(B4/D4)/5
quiere decir la dosis repartida en 5 minutos, con un FGF equivalente al Consumo
Metablico de 02. Esta misma relacin se va dividiendo entre los nmeros impares hasta
el 19 y luego de 20 en 20, dando como resultado la concentracin que debemos colocar en
el vaporizador, en los minutos 4. 9, 16, 25, 36, 49, 64, 81, 100,120, 140...
Para el lsoflurane:
E4:
=(B4/1000)3
es decir, la dosis a un flujo de 1 L/min, repartida en tres minutos.
F4:
=(B4/500)/5
o sea, la dosis a un flujo de 500 mi, repartida en 5 minutos.
En G4:
=(B5/500)/7
la dosis a un flujo de 500 mi repartida en 7 minutos.
En H4:
=B4/D4/9

A partir de este momento comenzamos a utilizar un FGF equivalente al volumen

correspondiente al consumo metablico de oxgeno (flujos metablicos). La dosis,
entonces, se reparte en 9 minutos.
En 14:
B4/D4/11
Y as sucesivamente dividiendo por 13, 15, 17, 19, 20, 20 ...
Esta es una manera segura de administrar la anestesia, conociendo minuto a minuto
cmo estamos dosificando a nuestro paciente.
La manera ms sencilla sera con un analizador de agente, el cual, nos indicar en
forma casi exacta, la concentracin exhalada de nuestro anestsico y, de esta manera,
colocar al paciente dentro de la ventana teraputica.
En esta forma, demuestro que la anestesia en circuito cerrado y flujos metablicos requiere de un mayor
control de nuestro paciente, ofrecindole una mejor calidad de atencin y obteniendo nosotros una ganancia
secundaria, cual es, la no contaminacin del ambiente, disminuyendo los problemas de tipo enfermedad
profesional y ahorrando costos.

BIBLIOGRAFA
1.

Baum, J. Clnical aplication of low flow and closed crcut anestesia, Acta Anaesth. Beig., 1990, 41, 239-247

Ramanathan, V., Greenhouse effect due to chlorofluorocarbons.- Climatcs mplicatons. Science, 1975,
190:30-32

3.

Cotter, S:M:, et. al., Low-flow anaes-thesia, Anaesthesia, 1 991, Vol 46: 1009-1012

4.

Hammitt, J:K:, et al, Future emson scenaros for chemclas that may de-plete strathospherc ozono,
Nature, 1987, 330:711-716

5.

Nunn, J:F:, Chanarin, l., Nitrous oxde nnactivates methonine synthetase. Eger,E. Nitrous Oxde, London:
Edward Arnoid, 1985, Cap. 13

6.

Plummer, J:L:, Attitudes of anesthetsts and nurses to anesthetic pollution, Anaesthesia and Intensiva Care,
1987, 15:411:420

7.

Bengtson, J:P, et al, Humdty of the 3ain and Crcuit System Reassessed, Anesthesia and Analgesia, 1989,
69: 83-86

8.

Lowe, H.J, Ernst, E.A., The quantitative practce of anethesa. Use of closed circut anestesia 27-28,
Williams and Wiikins, Baltimore, 1981

9.

Ehrenwerth, J., Eisenkraft, J.B., Anesthesia Equipment, Mosby, 1993

10. Fang. Z.X., Eger II, E.L., UCSF Research Shows CO Comes from C02 Absorbent, Anesthesia Patient Safety
Foundation, 1994, Vol. 9:25-36
11. Ohrn, M., Gravenstein, N., Good, M., Duration of Carbon Doxide Absorpton by Soda Lime at Low Rates of
Fresh Gas Flow, J. Clin. Anesth., 1991, Vol 3:104-107