Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

L o s f a c t o r e s i m p l i c a d o s en la t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a se e x p o n e n a c o n t i n u a c i n :
1. A l t e r a c i o n e s de la flora b a c t e r i a n a g a s t r o i n t e s t i n a l

A u m e n t o del ph g s t r i c o ( a n t i c i d o s , a n t i - H i ) .

P a r l i s i s intestinal ( s e d a n t e s , r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s , d e c b i t o p r o l o n g a d o ) .

A d m i n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s de a m p l i o e s p e c t r o .

Infusin de dietas e n t r a l e s no estriles d i r e c t a m e n t e en d u o d e n o y y e y u n o .

2 . A l t e r a c i o n e s d e los m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s l o c a l e s del h u s p e d

F a c t o r e s m e c n i c o s : m u c u s y e m p a l i z a d a epitelial.

F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s : d i s m i n u c i n de la I g A .

3. L e s i n a n a t m i c a y f u n c i o n a l de la m u c o s a i n t e s t i n a l

H i p o x i a celular: d i s m i n u c i n del a p o r t e d e O : , a u m e n t o d e las n e c e s i d a d e s

t i s u l a r e s y d e s c e n s o de la c a p a c i d a d p a r a la e x t r a c c i n de O;

M e d i a d o r e s c i t o t x i c o s : r a d i c a l e s libres d e O ; , f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l , f a c t o r
activador plaquetario.

F a c t o r e s n u t r i c i o n a l e s : A u s e n c i a d e e s t i m u l o i n t r a l u m i n a l , deficiencia del p o r t e
o u t i l i z a c i n de g l u t a m i n a , c i d o s g r a s o s de c a d e n a corta.

L a s e p s i s p u e d e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n S R I S c a u s a d o p o r i n f e c c i n , y s i s e p r e s e n t a
u n a a c t i v a c i n p e r s i s t e n t e y e x c e s i v a de los m e c a n i s m o s h u m o r a l e s y c e l u l a r e s p u e d e
llevar a l a F M O . P e r o l a d e s c o n t a m i n a c i n intestinal s e l e c t i v a d e p a c i e n t e s i n t e r n a d o s
e n U C I n o h a p r o b a d o m e j o r a r s u s u p e r v i v e n c i a . " A p e s a r d e estar d e m o s t r a d a l a
r e l a c i n e n t r e t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a y F M O , sta n o p a r e c e ser s u n i c a c a u s a .
1 0

M s r e c i e n t e m e n t e , y a p o y a d a en la i d e n t i f i c a c i n de m e c a n i s m o s r e l a c i o n a d o s c o n el
S R I S y la F M O c o m o s o n : la a c t i v a c i n de m a c r f a g o s y l e u c o c i t o s , l e s i n p o r
m e d i a d o r e s de la i n f l a m a c i n y l e s i n p o r i s q u e m i a / r e p e r f u s i n ; se d e s a r r o l l a la teora
del " u n d o s " o " d o s g o l p e s " i n f l a m a t o r i o s . E s t a t e o r a p l a n t e a q u e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e
u n a i n f e c c i n , u n a l e s i n inicial (1er. g o l p e ) i m p a c t a y p r e p a r a los m e c a n i s m o s
i n f l a m a t o r i o s en un p r o c e s o p r e d o m i n a n t e m e n t e s u b c l n i c o en su i n i c i o , y u n a 2da.
agresin (2do. golpe) desencadena la liberacin de poderosos mediadores en una
r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a e x a g e r a d a ya en el m b i t o c l n i c o , q u e c o n d u c e a la falla
multiorgnica. "
1

C u a n d o s e e v a l a l a t r a n s l o c a c i n c o m o factor c a u s a l d e F M O e n a u s e n c i a d e f o c o s
s p t i c o s d e b e n ser a n a l i z a d o s el t i p o de e v e n t o inicial y el t i e m p o a p a r t i r del c u a l se
d e s a r r o l l a la falla m u l t i o r g n i c a . C u a n d o la F M O es t e m p r a n a , p o s i b l e m e n t e sea
causada por una activacin celular endotelial masiva derivada de una respuesta
i n f l a m a t o r i a e x t e n s a d e o r i g e n n o b a c t e r i a n o . E n c a s o d e ser t a r d a , p u e d e ser o r i g i n a d a
primariamente por una translocacin bacteriana que induce un desbalance entre
citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias.

P g . 10

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

Elementos y mediadores inflamatorios

Se

ha

logrado

identificar

numerosos

elementos

mediadores

de

la

respuesta

inflamatoria implicados en el S R I S / F M O .
L o s leucocitos neutrfilos ( L N ) j u e g a n un papel de pivote en la inflamacin que precede
a la F M O . E s t n e n t r e los p r i m e r o s e l e m e n t o s q u e se c e b a n y a c t i v a n a n t e u n a lesin,
liberan e x t r a c e l u l a n n e n t e u n a g r a n c a n t i d a d del a n i n s u p e r x i d o q u e e s c i t o t x i c o . h a y
un i n c r e m e n t o de su a d h e r e n c i a al e n d o t e l i o de los r g a n o s diana y s o n s e c u e s t r a d o s en
su paren quima por lo que disminuyen en sangre.' "'
3

T a m b i n s e p r e s e n t a u n a d i s r e g u l a c i n d e l a e x p r e s i n C D l l b ( i n t e g r i n a B 2 d e los L N ) .
E s t a i n t e g r i n a p a r e c e j u g a r u n a f u n c i n e n l a l i b e r a c i n del a n i n s u p e r x i d o . L a
c i t o t o x i c i d a d d e los L N lleva a u n d a o o i n f l a m a c i n e n d o t e l i a l q u e p r o b a b l e m e n t e sea
el causante de aumentos tardos de la molcula-1 de adhesin intercelular ( s I C A M - l ) . '
L a l i b e r a c i n d e r a d i c a l e s d e o x g e n o p o r los L N p r o d u c e u n a i n a c t i v a c i n i r r e v e r s i b l e
d e l a a c e t i l h i d r o l a s a del f a c t o r a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o ( P A F - A H ) , p o r l o q u e s t e s e
a c u m u l a . . L a a c t i v a c i n d e l a l i b e r a c i n e x t r a c e l u l a r e x a g e r a d a del a n i n s u p e r x i d o
p o r los L N s e c u e s t r a d o s , c o n s t i t u y e p a r t e del m e c a n i s m o central d e l a F M O y d e d a o
e n los r g a n o s d i a n a . '
17

L o s m e d i a d o r e s i n v o l u c r a d o s e n e l S R I S / F M O i n c l u y e n los s i s t e m a s s e l a c a s c a d a
m a y o r del p l a s m a ( c o m p l e m e n t o , c o a g u l a c i n y s i s t e m a f i b r i n o l i t i c o ) . H a y u n a u m e n t o
d e los n i v e l e s d e l a n t i g e n o factor tisular, f i b r i n o p p t i d o A , D - d m e r o s . n e o p t e r i n a , las
intei l e u k i n a s 1,6 y 8 ( I L - 1 , I L - 6 , I L - 8 ) , los factores de n e c r o s i s t u m o r a l alfa, r e c e p t o r
s o l u b l e ( T N F - a l f a y T N F - s R ) y de c r e c i m i e n t o , P A F , p r o t e i n a C r e a c t i v a ( P C R ) ,
e i c o s a n s i d o s . x i d o n t r i c o , r a d i c a l e s libres d e o x i g e n o , e l a s t a s a g r a n u l o c i t a r i a y E s e l e c t i n a s o l u b l e , c o m p l e j o t r o m b i n a a n t i t r o m b i n a , a n t i t r o m b i n a III ( A T - I I I ) y del
a n t i g e n o i n h i b i d o r t i p o 1 del a c t i v a d o r d e l p l a s m i n g e n o ( P A I - 1 ) . El x i d o n t r i c o , la
e n d o t e l i n a - 1 y el T N F se i n v o l u c r a n en la disfuncin c e l u l a r e n d o t e l i a l y la p r o d u c c i n
de apoptosis celular en la F M O .
L a c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a est a s o c i a d a c o n g e n e r a c i n m a s i v a
t r o m b i n a y su a c t i v a c i n est e n v u e l t a en la p a t o g n e s i s del S R I S s o s t e n i d o .

de

Predictores para la FMO

E n t o d a l a c i r c u l a c i n e x t r a c o r p r e a ( C E C ) a u m e n t a n los n i v e l e s d e I L - 6 , I L - 8 y T N F alfa. A m a y o r t i e m p o de C E C e s t o s a u m e n t o s s o n m s s i g n i f i c a t i v o s y se a s o c i a n al
S R I S / F M O . ' S e h a c o m p r o b a d o m e d i a n t e m o n i t o r e o del p H i n t r a m u c o s o g s t r i c o q u e
e n l a C E C c o n flujo n o p u l s t i l h a y u n a r e d u c c i n d e l a perfusin e s p l c n i c a . "
3

S e r e p o r t a q u e l a t r a n s f u s i n s a n g u n e a t e m p r a n a e s u n factor d e r i e s g o i n d e p e n d i e n t e
para e l d e s a r r o l l o ulterior d e F M O , c o n u n a r e l a c i n d o s i s - r e s p u e s t a .
33

La fosfolipasa A2 es til p a r a d i a g n o s t i c a r u n a s e p s i s s e v e r a y p r e d e c i r la letalidad de la

FMO.

3 4

L a I L - 8 p u e d e ser u n m a r c a d o r b i o q u m i c o t e m p r a n o p r e d i c t o r d e F M O y d e s u

mortalidad.

P g . 11

Cuidados Intensivos en Enfermera

La

relacin

proteina

Mdulo VI

C reactiva/prealbmina

severidad de la disfuncin o r g n i c a .

tiene

una

fuerte

correlacin

con

la

36

Davis et al.
s e a l a r o n q u e en el m o m e n t o de a d m i s i n de un t r a u m a t i z a d o en el
h o s p i t a l h a y un dficit de b a s e s arterial m e n o r o igual a -6 q u e p r e d i c e un m a y o r
r e q u e r i m i e n t o de t r a n s f u s i o n e s y m a y o r f r e c u e n c i a de distress r e s p i r a t o r i o del a d u l t o ,
c o a g u l o p a t i a s , fallo r e n a l , falla m u l t i o r g n i c a y m o r t a l i d a d .
La F M O y

l a m o r t a l i d a d e s t r e s v e c e s m s alta e n p a c i e n t e s c o n d o s i f i c a c i o n e s

p l a s m t i c a s de s e l e n i o m e n o r e s o i g u a l e s a 0 , 7 0 m i c r o m o l / L , y en p a c i e n t e s c o n S R I S
permanecen

sus

niveles

bajos

requeridos de ese o l i g o e l e m e n t o .

hasta

por

dos

semanas

an

con

los

suplementos

3 8

Otros predictores para mortalidad en la F M O reportados son el n m e r o de rganos

s i m u l t n e o s q u e d i s i n c i o n a n , v a l o r d e p H i n t r a m u c o s o g s t r i c o m e n o r d e 7,25 y d e
PaCO; mayores de 18 m m H g .
3 9 , 4 0

D u r a n t e el u s o de d i s p o s i t i v o s de a s i s t e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a se p r e s e n t a , en el 20 %
de los c a s o s , fallo c a r d a c o d e r e c h o q u e p r o v o c a d e t e r i o r o de la c i r c u l a c i n e s p l c n i c a y
subsecuentemente se desarrolla una F M O .
4 1

26

Frecuencia de afectacin de los diferentes sistemas '

27,42,43

Renal: > 40 % en a d u l t o s y 8 % en n i o s .
2 5 % e n a d u l t o s , 14 % e n n i o s .

Hematologa): >

Cardiovascular:

Respiratorio:

Heptico:

Neurolgico:

78,6

%.

51-74,4%.
6,4-90%.
3 5 - 5 0 %.

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e las cifras v a r a n d e a c u e r d o c o n l a p o b l a c i n e s t u d i a d a , p o r
l o g e n e r a l los s i s t e m a s m s a f e c t a d o s s o n e l r e s p i r a t o r i o , e l c a r d i o v a s c u l a r (los p r i m e r o s
en fallar), el h g a d o y el r i o n .

Mortalidad y FMO
S e r e p o r t a e n t r e e l 3 0 y e l 8 0 % d e m o r t a l i d a d d e los c a s o s c o n F M O .

2 8 , 3 0 - 4 0

C o m o causa de muerte, la F M O se seala en el 13,8 % de pacientes sometidos a

t r a n s p l a n t e s c a r d i a c o s ; en el 19 % de c a s o s c o n p a n c r e a t i t i s n e c r o t i z a n t e i n f e c c i o s a ;
de 2,4 a 11 % en ciruga de aorta t o r c i c a y del 29 al 54 % en p o l i t r a u m a t i z a d o s .
44

45

41

46

La m o r t a l i d a d s e g n el r g a n o o s i s t e m a a f e c t a d o se r e p o r t a de la s i g u i e n t e m a n e r a :
S i s t e m a n e r v i o s o 8 7 , 2 % . renal 8 4 , 6 a 7 8 , 6 % , h e m a t o l g i c o 7 8 , 8 % . r e s p i r a t o r i o 6 5 , 5 a
78,6 % , hgado 77,8 % y cardiovascular 77,2 % .

2 8 , 3 7 , 4 7

D e b e m o s aadir, q u e a d e m s d e l a alta m o r b i m o i t a l i d a d d e l a F M O e n U C I ; h a y u n
d e t e r i o r o a l a r g o p l a z o de la c a l i d a d de vida. Nielsen et / .
e n c o n t r a r o n q u e los
4 S

P g . 12

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Mdulo VI

pacientes con F M O , un ao despus de su egreso hospitalario, tienen m e n o s energa,

m o v i l i d a d fsica y r e a c c i o n e s e m o c i o n a l e s ; y m s l i m i t a c i o n e s en el trabajo del h o g a r ,
p a s a t i e m p o s y v i d a s e x u a l q u e los p a c i e n t e s q u e n o sufren F M O .

Medios diagnsticos y complementarios

- Diagnstico

del

aumento

de

permeabilidad

intestinal:

C o c i e n t e u r i n a r i o l a c t u l o s a m a n i t o l : L a lactulosa n o r m a l m e n t e n o s e a b s o r b e p o r va
enteral, s u a b s o r c i n intestinal s e p r o d u c e p o r u n a va p a r a c e l u l a r m i e n t r a s q u e l a del
m a n i t o l es p r i m a r i a m e n t e t r a n s c e l u l a r , p o r lo q u e un a u m e n t o de la l a c t u l o s a en orina
indica u n a l e s i n d e esa via p a r a c e l u l a r . E l u s o s i m u l t n e o d e e s t o s a z c a r e s evita e l
e f e c t o del p e r i s t a l t i s m o i n t e s t i n a l , s u p e r f i c i e de a b s o r c i n , p r e c i s i n en la r e c o g i d a de la
muestra, el grado de funcin renal y el gasto cardaco. Un a u m e n t o de este cociente se
c o r r e l a c i o n a c o n la a p a r i c i n de c o m p l i c a c i o n e s s p t i c a s t a r d a s , la s e v e r i d a d de la
d i s f u n c i n o r g n i c a y e s u n o d e los p o c o s i n d i c a d o r e s t e m p r a n o s p a r a l a F M O .
4 9

- Determinacin

del

pH

intramucoso

gstrico:

P e r m i t e d e t e c t a r de m a n e r a p r e c o z y fiable la i s q u e m i a y o x i g e n a c i n en un t e r r i t o r i o
e s p e c i f i c o y c l a v e en el d e s a r r o l l o de la F M O , y la e f e c t i v i d a d de las m a n i o b r a s de
r e s u c i t a c i n a d i f e r e n c i a d e o t r o s p a r m e t r o s c l s i c o s c o m o l a t e n s i n arterial, g a s t o
c a r d i a c o , d i u r e s i s , s a t u r a c i n , c o n s u m o , t r a n s p o r t e y e x t r a c c c i n de o x i g e n o y n i v e l e s
p l a s m t i c o s de c i d o lctico q u e reflejan la s i t u a c i n h e m o d i n m i c a y m e t a b l i c a g l o b a l
de la e c o n o m a . Su m e d i c i n p u e d e r e a l i z a r s e de m a n e r a sencilla a la c a b e c e r a del
paciente mediante fonometra con sonda gstrica de baln comn. EL pH intramucoso
varia de manera independiente al pH gstrico intraluminal. Valores de pH intramucoso
m e n o r e s de 7 , 3 2 a 7,25 i m p l i c a n un p e o r p r o n s t i c o y se a s o c i a n al d e s a r r o l l o del
sndrome posperfusin en pacientes sometidos a circulacin extracorprea. La
persistencia de este pH bajo por 6-24 h se asocia a m a y o r n m e r o de episodios de
sepsis, F M O y m o r t a l i d a d . - 39

- Concentracin

urinaria

de

50

51

cidos

grasos

intestinales

unidos

protenas:

Lieberman et al. ' p l a n t e a n q u e es un m a r c a d o r s e n s i b l e de i s q u e m i a intestinal, y q u e su

a u m e n t o s e c o r r e l a c i o n a c o n e l d e s a r r o l l o c l n i c o del S R I S , i n c l u s o a n t e s d e s u
d e t e c c i n clnica.

Tratamiento
- Prevencin: Es el m e j o r t r a t a m i e n t o de la falla m u l t i o r g n i c a . R a p i d e z y p t i m o
v o l u m e n e n l a r e s u c i t a c i n , r e d u c c i n del t i e m p o d e C E C , a d e c u a d a p r o t e c c i n
m i o c r d i c a en las o p e r a c i o n e s c a r d i a c a s , n u t r i c i n a d e c u a d a , d e t e c c i n y t r a t a m i e n t o
a d e c u a d o del b a j o g a s t o c a r d i a c o , u s o a p r o p i a d o d e a n t i b i t i c o s y u n m a n e j o p u l m o n a r
a g r e s i v o p r e v i e n e n la espiral fisiolgica d e s c e n d e n t e q u e lleva a la F M O y la m u e r t e .
- Nutricin

adecuada:

quirrgicas.

Una

Tiene

tanta

importancia

intervencin nutricional

como

agresiva y

P g . 13

las

medidas

temprana

farmacolgicas
es un

componente

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Mdulo VI

e s e n c i a l e n e l t r a t a m i e n t o del p a c i e n t e crtico. U n a a l i m e n t a c i n e n t e r a l d e n t r o d e las 2 4

h de la lesin o c i r u g a del p a c i e n t e es p t i m a y p e r m i t e u n a r e d u c c i n de las
c o m p l i c a c i o n e s s p t i c a s y de la r e s p u e s t a h i p e n n e t a b l i c a al d a o s e v e r o , m e j o r
c i c a t r i z a c i n e i m p a c t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e la i n t e g r i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l y l o s
m e c a n i s m o s d e defensa i n m u n o l g i c o s .
E n las e n f e r m e d a d e s g r a v e s h a y u n a
disminucin en la produccin de glutamina, aminocido no esencial que tienen un papel
i m p o r t a n t e en la d i v i s i n c e l u l a r c o m o p o r e j e m p l o las clulas del s i s t e m a i n m u n e y el
intestino. Una disminucin de este a m i n o c i d o produce una prdida de la capacidad de
b a e r a del i n t e s t i n o . L a a l i m e n t a c i n d e e s t o s c a s o s d e b e ser p r e c o z , b a l a n c e a d a y
ajustada a los t i p o s d e disfuncin o r g n i c a q u e p r e s e n t e , c o n s u p l e m e n t o s v i t a m n i c o s
( v i t a m i n a E, C y b e t a c a r o t e n o s ) , fortalecida c o n g l u t a m i n a , a r g i n i n a . c i d o s o m e g a - 3 .
n u c l e t i d o s , z i n c y fibras; r e c o m e n d n d o s e de esta l t i m a m s de 10 g al d a .
53

7 5 4

P a r a l a a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l total e x i s t e n d i v e r s o s p r e p a r a d o s i n d u s t r i a l e s q u e
p e r m i t e n l o g r a r los o b j e t i v o s a n t e r i o r e s ; sin e m b a r g o , se d e b e t e n e r en c u e n t a la
posibilidad de comenzar la alimentacin enteral o mixta lo antes posible. La
a l i m e n t a c i n enteral ofrece v e n t a j a s c o n r e s p e c t o a la p a r e n t e r a l . En el c o n t e x t o de la
F M O l a a l i m e n t a c i n enteral p u e d e p r e v e n i r l a i s q u e m i a e s p l c n i c a y h e p t i c a , m e j o r a
el flujo s a n g u n e o de la m u c o s a , p r e v i e n e la a c i d o s i s i n t r a m u c o s a y evita la r u p t u r a de la
b a e r a intestinal. E l e m e n t o s q u e j u e g a n s u p a p e l e n l a t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a y
d e s a r r o l l o o r e t r o a l i m e n t a c i n d e l a disfuncin m u l t i o r g n i c a . A d e m s e s m e n o s
c o s t o s a . Frost y Bihari p l a n t e a n q u e es un c o n c e p t o e r r n e o el q u e la p r e s e n c i a de
estasis g s t r i c o , la a u s e n c i a de r u i d o s i n t e s t i n a l e s y la ciruga a b d o m i n a l r e c i e n t e
e x c l u y a n l a a l i m e n t a c i n enteral. C o n u n e q u i p o m d i c o m o t i v a d o , e l u s o d e
p r o c i n t i c o s y la d i s p o n i b i l i d a d de s o n d a s de a l i m e n t a c i n y e y u n a l . la m a y o r a de los
p a c i e n t e s d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s p u e d e n ser a l i m e n t a d o s entera luiente. L a a l i m e n t a c i n
por sonda yeyunal ofrece ventajas sobre la gstrica: recuperacin metablica m s
rpida, m e n o s v m i t o s y m e n o r riesgo de regurgitacin y aspiracin. Por otro lado,
c u a n d o sea p o s i b l e l a va oral, sta d e b e i m p l e m e n t a r s e . L a saliva c o n t i e n e s u s t a n c i a s
a n t i m i c r o b i a n a s . la a c i d e z g s t r i c a s u s t e n t a la l i b e r a c i n de x i d o ntrico, q u e influye en
el flujo s a n g u n e o de la m u c o s a , la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , la f o r m a c i n de m u c u s y
la b a c t e r i o s t a s i s . Un s u p l e m e n t o oral de s u s t a n c i a s d o n a n t e s de x i d o n t r i c o y la
m a s t i c a c i n de a l i m e n t o s ricos en n i t r a t o s c o m o la l e c h u g a y la e s p i n a c a p u e d e n ser
tiles.
5i

54

54

T a m b i n d e b e r e n o v a r s e l a f l o r a n o n n a l , q u e s e v e afectada t a n t o p o r l a e n f e n n e d a d
c o m o p o r la a d m i n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s y o t r o s f m i a c o s , m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n
de lactobacilos c o m o el p l a n t a r u m .

5 4

56

- Frmacos: Saranlos et al. p l a n t e a n q u e la d e x a m e t a s o n a i n d u c e a la g l u t a m i n a

sintetasa e n l a m u c o s a y e y u n a l , l o q u e p u e d e p r o v e e r g l u t a m i n a p a r a e l i n t e s t i n o d u r a n t e
s i t u a c i o n e s de estrs d o n d e p u e d e estar l i m i t a d o su a p o r t e e x g e n o . Meduri et al.
s e a l a n q u e la a d m i n i s t r a c i n p r o l o n g a d a de m e t i l p r e d n i s o l o n a a 2 m g / k g / d a m e j o r a n
la f u n c i n p u l m o n a r en el distress r e s p i r a t o r i o , r e d u c e n los p u n t a j e s de F M O (MOF
score, APACHE, SS, MPM) y la m o r t a l i d a d .
51

E l sulfato d e h e p a r n e s u n g l i c o s a m i n o g l i c a n o s i m i l a r a l a h e p a r i n a p e r o c o n m n i m a
a c t i v i d a d a n t i c o a g u l a n t e q u e m e j o r a la funcin i n i n u n o l g i c a y r e s t a u r a la o x i g e n a c i n
y f u n c i n de m u c o s a s . La a d m i n i s t r a c i n de h e p a r n p r e v i e n e la c o n s t r i c c i n de

P g . 14

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

arteriolas d e d i m e t r o A l y m e j o r a s i g n i f i c a t i v a m e n t e l a p e r f u s i n intestinal, l o q u e
p u e d e proteger la b a e r a mucosa y disminuir la incidencia de F M O .

5 8

D e las c a t e c o l a m i n a s s e h a f a v o r e c i d o e l u s o e n l a p r e v e n c i n d e l a F M O d e l a
d o p e x a m i n a . y se a b o g a p o r e v i t a r d o s i s e x c e s i v a s q u e a g r a v e n la i s q u e m i a e s p l c n i c a .
59

Furnaga el al. p l a n t e a n q u e la t e r a p i a a n t i c i t o q u i n a y la a d m i n i s t r a c i n a g r e s i v a de
u l i n a s t a t i n a s o n tiles contra las c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s incluida l a F M O .
Barquist el al. s e a l a n q u e el u s o c o m b i n a d o de f o l a t o , m a n i t o l y b a j a s d o s i s de
isoproterenol disminuyen la incidencia de la F M O en pacientes con acidosis
i n t r a m u c o s a gstrica. T a m b i n s e h a s e a l a d o e l u s o d e enalapril e n d o s i s d e 0 . 6 2 5 m g
i n t r a v e n o s o en b o l o o infusin para m e j o r a r la p e r f u s i n intestinal y q u e e s t e e f e c t o
p a r e c e ser i n d e p e n d i e n t e d e c a m b i o s e n l a p e r f u s i n s i s t m i c a .
60

Hoffman ei al. ' p l a n t e a n q u e la p e n t o x i f i l i n a i n t r a v e n o s a a d o s i s de 1,5 m g / k g / h c o m o

tratamiento suplementario pudiera disminuir la incidencia de F M O en pacientes de
r i e s g o para el S R I S d e s p u s de la c i r u g a cardaca.
O t r o s n u e v o s a g e n t e s t e r a p u t i c o s h a n s i d o d e s c r i t o s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a falla
multiorgnica: Factor de crecimiento, glucano, ketoconazole, AT-III y la P A F - A H , que
se o b t i e n e p o r c l o n a j e m o l e c u l a r del p l a s m a h u m a n o e h i d r o l i z a el P A F a l i s o - P A F y lo
inactiva. "
1 7

L a A T - I I I p a r e c e ejercer s u efecto t e r a p u t i c o d e m a n e r a i n d e p e n d i e n t e a s u e f e c t o
anticoagulante. Se plantea q u e previene el dao vascular por inhibicin de la activacin
leucocitaria. efecto m e d i a d o p o r la estimulacin de la liberacin endotelial de
p r o s t a c i c l i n a a t r a v s de la i n t e r a c c i n de la A T - I I I c o n g l i c o s a m i n o g l i c a n o s s i m i l a r e s a
la h e p a r i n a en la s u p e r f i c i e c e l u l a r del e n d o t e l i o . P r e v i e n e el a u m e n t o c o n t i n u o de
s I C A M - 1 p l a s m t i c o y lleva a u n a d i s m i n u c i n significativa de la E - s e l e c t i n a y la
PCR.
S e h a n r e p o r t a d o b u e n o s r e s u l t a d o s e n l a r e s o l u c i n y p r e v e n c i n d e fallas
orgnicas con AT-III a dosis de ataque de 3000 UI y 1500 UI cada 12 horas c o m o
mantenimiento.
A u n q u e Waydhaset al.
no encontraron que su administracin
t e m p r a n a y a d o s i s altas a t e n u a r a la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a p o s t r a u m t i c a o m e j o r a r a el
r e s u l t a d o final e n p o l i t r a u m a t i z a d o s .
64

6 5

6 6

67

L a i n h a l a c i n d e p r o s t a g l a n d i n a E l e n l a disfuncin r e s p i r a t o r i a d e l a F M O m e j o r a l a
o x i g e n a c i n y d i s m i n u y e la m e z c l a v e n o s a sin afectar las v a r i a b l e s h e m o d i n m i c a s
sistmicas.
68

E n l a p a n c r e a t i t i s a g u d a p u e d e ser til e l lexipafant, u n p o t e n t e a n t a g o n i s t a d e P A F

a d m i n i s t r a d o p o r infusin e n d o v e n o s a c o n t i n u a a la d o s i s de 100 m g / d a p o r 7 d a s .

6 9

T a m b i n se ha sealado el uso de anticuerpos monoclonales y policlonales, anticuerpos

a n t i - T F L e i n t e r l e u k i n a s c o m o la I L - 1 0 en la n e u t r a l i z a c i n de e n d o t o x i n a s y
mediadores. 7 0

7 1

- Otras medidas: La d e s c o n t a m i n a c i n s e l e c t i v a d e l intestino p r e v i a a la c i r u g a c o n

C E C s e h a m o s t r a d o efectiva e n l a d i s m i n u c i n d e e n d o t o x e m i a y d e los n i v e l e s d e T N F
e I L - 6 , f a c t o r e s i m p l i c a d o s en la g n e s i s de la F M O . '
7

P g . 15

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

L a s p u r i f i c a c i o n e s s a n g u n e a s e n sus v a r i a n t e s d e h e m o d i a l f i l t r a c i n , h e m o f i l t r a c i n
v e n o - v e n o s a c o n t i n u a , la artei i o - v e n o s a e s p o n t n e a y la h e m o f i l t r a c i n de alto v o l u m e n
han g a n a d o popularidad en el manejo del paciente crticamente enfermo, en el
t r a t a m i e n t o del fallo r e n a l a g u d o , la p a n c r e a t i t i s y el S R I S / F M O ;
al ser e f e c t i v a s
en la e l i m i n a c i n de s u s t a n c i a s t x i c a s y de a l g u n o s m e d i a d o r e s h u m o r a l e s
i n f l a m a t o r i o s , a u n q u e c o n r e l a c i n a e s t o s l t i m o s Similor et A p l a n t e a n q u e la
h e m o f i l t r a c i n a u m e n t a los n i v e l e s d e a c l a r a m i e n t o d e I L - 6 , n o asi e l d e T N F - a l f a . p e r o
a d e m s n o d i s m i n u y e los n i v e l e s p l a s m t i c o s d e a m b o s y q u e e l x i t o d e e s t e p r o c e d e r
d e b e ser p o r o t r o m e d i o .
1 0 7 3 , 7 4

7 5

O t r a s m e d i d a s a d i c i o n a l e s s o n la e l i m i n a c i n del d o l o r , i n h i b i c i n de la i n f l a m a c i n y la
c i t o t o x i c i d a d y la d e s c o m p r e s i n g s t r i c a .

P g . 16

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

Referencias bibliogrficas

B a u e AE

M u l t i p l e , p r o g r e s s i v e or sequential s y s t e m failure

a s y n d r o m e for t h e

1970s

Arch Surg

1975.110 779-81
2.

Cameo

CJ

The

elusive

pathophysiology

of

the

multiple

organ

failure

syndrome

Ann

Surg

1993.218 109-10.
3.

Norton

LW

Does

drainage

of

intra-abdominal

pus

reverse

multiple

organ

failure'

Am

Surg

1985.149 347-51
4

L e m a i r e L C , L a n s c h o t IT, v a n , S t o u t e n b e e k C P , D e v e n t e r S J , v a n . W e l l s C L , G o u m a D J
translocation

in

multiple

organ

failure:

cause

or

epiphenomenon

still

unproven

Bacterial

Br

Surg

1997,84(10) 1340-50
5

Swank G M , Deltch EA
changes

Doig

R o l e of t h e g u t in m u l t i p l e organ failure

bacterial translocation and permeability

World J Surg 1996,20:411-7.

CJ,

Sutherland LR,

Sandham JD,

Fick

GH,

Verhoef M,

Meddings JB

Increased

intestinal

p e r m e a b i l i t y i s a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e o r g a n d y s f u n c t i o n s y n d r o m e i n c r i t i c a l l y ill
I C U patients

Am J Respir C n t Care M e d 1998,158(2):444-51.

L o r d L M , S a x H C . T h e r o l e o f t h e g u t i n critical illness. A A C N Clin Issues C n t C a r e N u r s 1 9 9 4 , 5 : 4 5 0 - 8

8.

M c B u m e y MI

T h e gut: central organ in nutrient r e q u i r e m e n t s and m e t a b o l i s m . C a n J P h y s i o l P h a r m a c o l

1994,72 260-5.
9.

Wilmore D W , Smith RJ, OTJwyer ST, Jacobs D O , Ziegler TR, W a n g XD

surgical stress

10

T h e gut: a central o r g a n after

Surgery 1988,104(5):917-23.

Tetta C, M a r i a n o F, Buades J, R o n c o C, Wratten M L , Camussi G

in inflammation and

sepsis

R e l e v a n c e of platelet-activating factor

m e c h a n i s m and kinetics of removal

in extracorporeal treatment

Am J

Kidney Dis 1997.30 s57-5.

II

Atkinson SW, Bihan DJ

12

M o o r e FA, M o o r e EE

Selective decontamination of the gut

B M J 1993.306 1480-1

E v o l v i n g c o n c e p t s in the p a t h o g e n e s i s of postinjury m u l t i p l e organ failure

Surg

Clin North Am 1995.75 257-77

13

Botha AJ. M o o r e F A , M o o r e E E , K i m FJ, Banerjee A, Peterson VM

activation

14

a p a t o g h e n i c m e c h a n i s m for m u l t i p l e o r g a n failure

P a r t r i c k D A , M o o r e F A , M o o r e E E , B a m e t t C C Jr, S i l l i m a n C C
p a t h o g e n e s i s o f postinjury multiple organ failure

16

Postinjury neutrophil priming and

Surgery 1995,118 358-64.

Botha AJ, M o o r e F A , M o o r e E E , Sauaia A, Banerjee A, Peterson VM

after injury

15

an early vulnerable w i n d o w

Early neutrophil sequestration

JTrauma 1995,39411-7.
Neutrophil priming and activation in the

N e w H o n z 1996,4 194-210.

P a r t r i c k D A , M o o r e F A , M o o r e E E , Biffl W L , Sauaia A , B a m e t t C C Jr. e t a l

Barney Resident Research

Award

and

winner

The

inflammatory

profile

of interleukin-6,

a d h e s i o n m o l e c u l e - 1 in postinjury m u l t i p l e organ failure

soluble

intercellular

Am J Surg 1996,172 425-9

17. P a r t r i c k D A , M o o r e E E , M o o r e F A , Biffl W L , B a m e t t C C
associated w i t h postinjury m u l t i p l e organ failure

interleukin-S,

R e d u c e d PAF-acetylhydrolase activity i s

Shock 1997,7:170-4.

18. Y a m a d a Y , E n d o S , K a s a i T , K o i k e S , T a k a k u w a T , I n o u e Y , e t a l

Nuclear matrix protein, tumor

necrosis factor-alpha, and nitrite-nitrate levels in patients w i t h multiple organ dysfunction s y n d r o m e

Res

C o m m u n M o l Pathol Pharmacol 1998,100(1):92-104.

19

Hara K, Y a m a g a m i K, Nishino N, Tanaka T, Takahashi H. M e a s u r e m e n t of levels of plasma endothelin1 and s e r u m nitrate anion in patients with sepsis. R i n s h o B y o n 1998,46(3) 265-70.

20.

G a n d o S, K a m e u e T, N a n z a k i S, H a y a k a w a T, Nakanishi Y. Participation of tissue factor and thrombin

in posttraumatic systemic inflammatory syndrome

21

C n t Care M e d 1997,25:1820-6.

Furse RK, Kodys K, Zhu D, Miller-Graziano CL

Increased m o n o c y t e T N F - a l p h a m e s s a g e stability

contributes to trauma patients increased T N F production

22.

J L e u k o c Biol 1997,62:524-34.

Presterl E, Staudinger T, Pettermann M, Lassnigg A, B u r g m a n n H, Winkler S, et al

correlation to the A P A C H E IH and M P M II scores in patients with sepsis

Cytokine profile and

Am J Respir C n t Care Med

1997,156 825-32
23

C u m m i n g s CJ. Sessler C N , Beall L D , Fisher BJ, B e s t A M , F o w l e r AA

sepsis and cntical illness

3rd

soluble E-selectin levels in

C o r r e l a t i o n w i t h infection and h e m o d y n a m i c dysfunction

Am J Respir Cnt

Care M e d 1997,156 431-7.

24

Leithauser B, Matthias FR, Nicolai U, V o s s R

H e m o s t a t i c a b n o n n a h t i e s and the severity of illness in

patients at the onset of clinically defined sepsis

P o s s i b l e indication of t h e d e g r e e of endothelial cell

activation'' Intensive Care M e d 1996,22 6 3 1 - 6

25.

Aikawa N

Cytokine storm in the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome associated with

surgical insults

Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996;97:771-7

Pg. 17

Cuidados Intensivos en Enfermera

26

Chang R W S , Jacobs S, Lee B

trend

analysis

of daily

Mdulo VI

Predicting o u t c o m e a m o n g intensive care patients using computerized

Apache

II

score

corrected

for

organ

system

failure

Intensive

Care

Med

1988.14 558-66
27

Regel G, Grotz M, Weltner T, Sturm JA, T s c h e m e H

Pattern of organ failure following severe t r a u m a

World J Surg 1996,20 422-9

28

Levine JH, D u r h a m R M , M o r a n J, B a u e A

M u l t i p l e organ failure

is it disappearing

World J Surg

1996,20 471-3
29. A u f m k o l k M , M a j e s t s c h a c k M , V o g g e n r e i t e r G , O b e r t a c k e U , S c h m i t - N e u e r b u r g K P
prognosis of severe accidental trauma in the aged

Follow-up and

Unfallchirug 1997.100 477-82.

30. S e g h a y e M C , E n g e l h a r d t W , G r a b i t z R G , F a y m o n v i l l e M E , H o m c h e n H . M e s s m e r BJ, e t a l
system

organ

failure

after

open

heart

surgery

in

infants

and

children

Thorac

Multiple

Cardiovasc

Surg

1993,41 49-53
31

K h a b a r K S , B a r b a r y M A el, K h o u g e e r F , D e v o l E , A l - G a i n S , A l H a l e e s Z
c y t o k i n e s after c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s
inflammatory

response/

multiple

Circulating endotoxin and

differential correlation with duration of b y p a s s and systemic

organ

dysfunction

syndromes

Clin

Immunol

Immunopathol

1997,85 97-103
32.

H a m u l u A,

Atay

Y,

Yagdi T,

Discigil B,

Bakalim

T,

Buket

S,

et al

Effects

o f flow

types

in

cardiopulmonary bypass on gastric intramucosal p H . Perfusion 1998,13.129-35.

33

M o o r e FA, M o o r e EE, Sauaia A

o r g a n failure

B l o o d transfusion. A n i n d e p e n d e n t risk factor for p o s t i n j u r y m u l t i p l e

Arch Surg 1997;132:620-4.

34. N y m a n K M , U h l W , F o r s t r o m J , B u c h l e r M , B e g e r H G , N e v a l a i n e n T J

Serum phosphohpase A2 in

p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e o r g a n failure. J S u r g R e s 1 9 9 6 , 6 0 7 - 1 4 .
35. H a m a n o K, Gohra H, N o d a H, K a t o h T, Fujimura Y, Z e m p o N, et al
correlation with poor prognosis
1998,22(10)
36

in patients with postoperative multiple

Davis JW, Parks

SN, Kaup

KL,

Gladen

Forceville X, Vitoux D, Gauzit R,

O'Donnell-Nicol

Admission base

deficit predicts

J T r a u m a 1996,41 769-74

C o m b e s A, Lahilaire P, Chappuis P

Selenium,

systemic immune

C n t Care M e d 1998,26(9) 1536-44

Miller PR, Kincaid E H . Meredith J W , Chang M C . Threshold values of intramucosal pH and mucosala r t e n a l C 0 2 gap during shock resuscitation

40

World J Surg

Surgery 1998,124(4) 799-805

HE,

r e s p o n s e s y n d r o m e , s e p s i s , a n d o u t c o m e i n c r i t i c a l l y ill p a t i e n t s
39

failure

Pinilla J C , H a y e s P, L a v e r t y W, A r n o l d C, Laxdal V. T h e Creactive protein to p r e a l b u m i n ratio correlates

transfusion requirements and risk of complications

38

organ

1077-81

with the seventy of multiple organ dysfunction

37.

Increased serum interleukin-8

Baue AE,

D u r h a m R,

dysfunction

Faist E

Systemic

syndrome (MODS), multiple

J Trauma

1998.45(5) 868-72.

inflammatory response
organ

failure

(MOF):

syndrome (SIRS), multiple

A r e we w i n n i n g the battle''

organ
Shock

1998,10(2)79-89
41.

N o s e Y, Ohtsubo S, Tayama E

T h e r a p e u t i c a n d p h y s i o l o g i c a l artificial h e a r t

future p r o s p e c t s

Artif

Organs 1997,21 592-6

42

Nakai M, Shimamoto M, Yamasaki F, Okiyama M, Sahara H, Miyamoto N, et al

Surgical treatment of

thoracic aorta for elderly patient K y o b u G e k a 1997,50:622-6.

43

Nikiforov IV
failure

P u l m o n a r y gas exchange function during hemofiltration in patients with multiple organ

Anesteziol Reanimatol 1997,5:39-41

44. Nollert G, Schmoeckel M, Markewitz A, Mattke S, Kreuzzer E, Uberftihr P, et al

S u r g i c a l t h e r a p y for

c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e i n p a t i e n t s w i t h a left v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n o f 2 5 % o r l e s s

J Cardiovasc

Surg (Torino) 1997,38 389-95

45. Dominioni I, Chiappa A, Bianchi V, Interdonato PF, Festi I,
necrosis complicated b y m u l t i p l e organ failure
46. Aufmkolk

M,

Majetschak

M,

Carcano G, et al

Voggenreiter G,

prognosis of severe accidental trauma in the aged

Obertacke U,

Schmit-Neuerburg

w i t h acute renal failure and m u l t i p l e organ dysfunction

failure
49

Follow-up

and

Mortality and risk factors i n patients

M e d Clin (Bare) 1998,111(7) 247-50

Q u a l i t y o f life a f t e r c a r d i a c s u r g e r y c o m p l i c a t e d b y m u l t i p l e o r g a n

C n t Care M e d 1997,25 52-7

Cioffi W G Jr. Pratt L . S h i p p e e R , M c M a n u s W F , M a s o n A D Jr, P r u i t t B A J r

p e r m e a b i l i t y after t h e r m a l injury

50

KP

Unfallchirurg 1997,100 477-82.

47. Rodriguez MI, Valles M, Sirvent JM, M a t e G, Bonet A, M a u n JM

48. Nielsen D, Sellgren J, Ricksten SE

Infected pancreatic

Hepatogastroenterology 1997,44:968-74.

Alterations i n intestinal

A r c h S u r g 1992; 127 2 6 - 3 0

Hathenll M, Tibby Sm, Evans R, Murdoch IA

Gastric tonometry in septic shock

A r c h Dis Child

1998,78 155-8
51

Kirton O C , Windsor J, W e d d e r b u m R, Hudson-Civetta J, Shatz D V , Mataragas NR, et al

splanchnic resuscitation in the acutely
failure and length of stay in the I C U

Failure of

injured t r a u m a patient correlates w i t h m u l t i p l e organ s y s t e m

Chest 1998,113:1064-9.

Pg. 18

Cuidados Intensivos en Enfermera

52.

Mdulo VI

Lieberman JM, M a r k s W H , Cohn S, Jaicks R W o o d e L, Sacchettini J, et al

O r g a n failure, infection, and

the systemic inflammtory r e s p o n s e s y n d r o m e are associated with elevated levels of urinary intestinal
fatty a c i d b i n d i n g p r o t e i n

study of 100 consecutive patients in a surgical intensive care unit

J Trauma

1998,45(5) 900-6
53

Romito RA

Early

administration

of enteral

nutrients

in

critically

ill

patients

AACN

Clin

Issues

1995,6 242:56.
54

B e n g m a r k S, Gianotti L

Nutritional support to p r e v e n t and treat m u l t i p l e organ failure

World J Surg

1996,20 474-81.
55.

Frost P, B i h a n D
considerations

56

Sarantos P,

T h e r o u t e o f n u t r i t i o n a l s u p p o r t i n t h e c r i t i c a l l y ill

physiological and economical

Nutrition 1997,13 588-638

Chakrabarti R,

Copeland EM,

Souba WW

Dexamethasone

increases jejunal glutamine

s y n t h e t a s e expression via translational regulation. Am J S u r g 1994,167 8-13

57. M e d u n G U , H e a d l e y A S , G o l d e n E ,

Carson SJ, U m b e r g e r RA,

Kelso T,

et al

methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress s y n d r o m e

Effect of prolonged

a randomized controlled

trial J A M A 1998,280(2) 159-65

58. W a t k i n s J M ,

Spain D A , Krysztopic RJ, D o w n a r d PJ, Wilson M A ,

intestinal p e r f u s i o n after h e m o r r h a g e and resuscitation

59

F u m a g a A, Tsuboi H, Okada H, Ghra H, H a m a n o K, Sugi K, et al

cardiopulmonary bypass by plasma granulocyte elastase

60

Garrison RN

Heparan preserves

J Surg R e s 1996,66 164-8.

Clinical evaluation of patients with

Nippon Kyobu Gekka Zasshi 1995,43:1716-9

Barquist E, Kirton O, Windsor J, Hudson-Civetta J, Lynn M, Herman M, et al

The impact of antioxidant

a n d splanchnic-directed therapy on persistent uncorrected gastric m u c o s a l pH in the critically injured

trauma patient J T r a u m a 1998,44 355-60.
61.

Kincaid EH, Miller PR, Meredith JW, Chang MC

patients

62

E n a l a p n l a t i m p r o v e s gut perfusion i n critically injured

Shock 1998,9 79-83

Hoffmann H, M a r k e w i t z A, Kreuser E, Reichert K . J o c h u m M, Faist E

Pentoxifylline decreases the

i n c i d e n c e o f m u l t i p l e o r g a n failure i n p a t i e n t s after m a j o r c a r d i o t h o r a c i c s u r g e r y
63

Baue AE, Durham R M , Mazuski JE

Shock 1998,9 235-40

Clinical trials of n e w and n o v e l therapeutic agents

World J Surg

1996.20 493-8
64

Okajima

K.

implications
65

Uchiba

The

anti-inflammatory

properties

I n t h o m D, H o f m a n n JN, Hartl W H , M u h l b a y e r D, J o c h u m M
on inflammatory response in patients with severe sepsis

66

of

antithrombin

all

new

therapeutic

Effect o f a n t i t h r o m b i n III s u p p l e m e n t a t i o n

Shock 1998,10(2) 90-6

Eisele B, L a m y M, T h u s L G , Keinecke H O , Schuster H P , Matthias FR, et al

with severe sepsis
on

S e m i n T h r o m b Hemost 1998,24 27-32.

A n t i t h r o m b i n III i n patients

A r a n d o m i z e d , p l a c e b o - c o n t r o l l e d , d o u b l e - b l i n d m u l t i c e n t e r trial p l u s a m e t a - a n a l y s i s

randomized,

placebo-controlled,

double-blind

trials

with

antithrombin

in

in

severe

sepsis

Intensive Care M e d 1998,24(7)663-72.

67.

W a y d h a s C, Nast-Kolb D, Gippner-Steppert C, Trupka A, Pfundstein C, Schweiberer L, et al

High-dose

antithrombin

J Trauma

treatment

of s e v e r e l y

injured

patients

results

of a

prospective

study

1998,45(5) 931-40
68

Meyer J, Theilmeier G, Aken H van, Bone H G , Busse H, W a u n c k R, et al

Inhaled prostaglandin El

for

t r e a t m e n t of acute lung injury in s e v e r e m u l t i p l e o r g a n failure. A n e s t h A n a l g 1 9 9 8 , 8 6 : 7 5 3 - 8 .

69.

M c K a y CJ, C u r r a n F , S h a r p i e s C , B a x t e r J N , I m n e C W . P r o s p e c t i v e p l a c e b o - c o n t r o l l e d r a n d o m i z e d trial
of lexipafant in predicted severe acute pancreatitis

70

Br J S u r g 1997,84:1239-43.

Purcaru F, Ghelase F, Gugila I, Curva T, N e m e s R, Georgescu I, et al

acute pancreatitis complicated by multiple organ dysfunction

71.

Resuscitation principles in severe

Chirurgia (Bucur) 1997,92:309-23.

Ferrer TJ, Webb JW, Wallace B H , Bridges CD, Palmer HE, Robertson RD, et al
morbidity

and

mortality

in

murine

multiple

organ

dysfunction

Interleukin-10 reduces

syndrome

(MODS)

Surg

Res

1998.77(2): 157-64
72

Martinez-Pellus A E , M e r i n o P, Bru M, Canovas J, Seller G, Sapina J, et al

intestinal origin during c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s
digestive decontamination

73

Gebhardt

CH,

Krauus

Endogenous endotoxemia of

R o l e o f t y p e o f flow a n d p r o t e c t i v e effect o f selective

Intensive Care M e d 1997,23:1251-7

Acute

pancreatitis-

conservative

versus

surgical

therapy

Wien

Med

W o c h e n s c h r 1 9 9 7 , 1 4 7 2-5
74.

Jones CH

Richardson D, G o u t c h e r E , Newstead CG, Will EJ, Cohen A T , et al

high-flux

dialysis

in

multiorgan

failure

5-year

single-center

Continuous venovenous

experience

Am

Kidney

Dis

1998.31 227-33.
75

Sander A, Armbruster W, Sander B, Daul A E , L a n g e R, Peters J Hemofiltration increases IL-6 clearance

i n e a r l y i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e s y n d r o m e b u t d o e s n o t alter I L - 6 a n d T N F alfa p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s
Intensive Care M e d 1997,23 878-84

Pg. 19

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

ndice VI.
Pg.

El Paciente Febril

De qu hablamos?
C u n d o h a b l a m o s de fiebre de origen desconocido?

3
5

C m o haremos el diagnstico en una F O D ?

C u n d o y c m o d e b e m o s t r a t a r la f i e b r e ?

6
8

Q u tratamientos antipirticos p o d e m o s usar?

Infeccin, inflamacin y lesin orgnica mltiple

10

Elementos y mediadores inflamatorios

12

Predictores para la F M O

12

Mortalidad y FMO

13

Medios diagnsticos y complementarios

14

Tratamiento
Referencias bibliogrficas

14
18

Respuesta sistmica inflamatoria y el sistema

nervioso central

21

Generalidades

21

Respuesta inflamatoria sistmica

Sepsis y sistema nervioso central: encefalopatia sptica

22
25

Fisiopatologia
Reflejo colinrgico antiinflamatorio

27
32

I m p l i c a c i o n e s d e l reflejo i n f l a m a t o r i o
Conclusin

34
34

Sepsis

34

Introduccin
Definicin
Fisiopatogenia

34
35
36

Diagnostico

38

Diagnostico diferencial

39

Tratamiento
Conclusiones

39
41

Las Infecciones nosocomiales

42

Introduccin
Historia

42
42

N e u m o n a intrahospitalaria
Agentes patgenos

43
43

Linezolida
Sepsis, sindrome de reaccin inflamatoria sistmica

43

y falla orgnica mltiple

44

IL-8
IL-10

45
45

Vasopresina
Peritonitis terciaria

45
46

Pg. 2

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

Respuesta sistmica inflamatoria

y el sistema nervioso central

Generalidades

H a s t a h a c e a l g n t i e m p o , s e c o n s i d e r a b a a l S i s t e m a N e r v i o s o central ( S N C ) c o m o u n
s a n t u a r i o , q u e a l b e r g a b a u n sin fin d e a c t i v i d a d e s c o r t i c a l e s s u p e r i o r e s , r e a l i z a d a s p o r
clulas p r i v i l e g i a d a s . n a c i d a s para ese fin y r o d e a d a s p o r s u s fieles y c e r c a n o s
c o l a b o r a d o r e s . d e d i c a d a s al c u l t o del p e n s a m i e n t o y r a z o n a m i e n t o y a l e j a d a s de otras
a c t i v i d a d e s c o m o l a i n f l a m a c i n . E l c o n o c i m i e n t o actual, e n s e a l a g r a n a c t i v i d a d
i n f l a m a t o r i a q u e se p u e d e llegar a d e s a r r o l l a r en el S N C .
L a i n f l a m a c i n e s u n p r o c e s o c o m p l e j o , c u y o e v e n t o inicial e s l a a c t i v a c i n
de los n e u t r f i l o s , los c u a l e s se a d h i e r e n al e n d o t e l i o m e d i a n t e v a r a s m o l c u l a s de
a d h e s i n : las s e l e c t i n a s y las m o l c u l a s de a d h e s i n i n t e r c e l u l a r ( I C A M s ) (figura
1). E s t e p r o c e s o de a d h e s i n de p o r s d e l e t r e o altera el flujo en la m i c r o v a s c u l a t u r a .
P o s t e r i o r m e n t e los n e u t r f i l o s se d e s p l a z a n a t r a v s de la p a r e d v a s c u l a r h a s t a llegar al
i n t e r s t i c i o , g u i a d o s p o r f a c t o r e s q u i m i o t c t i c o s l i b e r a d o s p o r las clulas l e s i o n a d a s . U n a
v e z e n e s t e p u n t o d e l a i n f l a m a c i n , e l n e u t r f i l o libera s u s t a n c i a s c o n e f e c t o t x i c o
d i r e c t o (ej.radicales libres) as c o m o m e d i a d o r e s (ej. p r o s t a g l a n d i n a s , l e u c o t r i e n o s ,
c i t o q u i n a s , etc.), q u e a s u v e z , i n d u c e n m a y o r l e s i n
(ej.

agregacin plaquetaria,

d a o capilar).

Aproximadamente

las

24 horas,

el

m a c r f a g o entra a la e s c e n a i n f l a m a t o r i a , c o n v i r t i n d o s e en la clula p r e d o m i n a n t e .
E s t a s e c u e n c i a d e e v e n t o s o c u r r e e n e l c e r e b r o d e s p u s d e l a lesin, q u e origina
d i s m p c i n de la b a e r a h e m a t o e n c e f a l i c a y p e r m i t e el p a s o de los n e u t r f i l o s .
C u l e s s o n los m e d i a d o r e s p r i m a r i o s d e esta r e s p u e s t a ? L a m a y o r a t e n c i n s e h a
e n f o c a d o a la i n t e r l e u c i n a l | 0 ) | ( I L l | p | ) y a f a c t o r de n e c r o s i s t u m o r a l |a| (TNF|a|). E s t o s
compuestos,

liberados

por

la

microglia

los

astrocitos

al

inicio

del

proceso

i n f l a m a t o r i o , llevan a la a m p l i f i c a c i n de la r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a c o n d a o n e u r o n a l
secundario. A m b o s c o m p u e s t o s son activadores de neuttiofilos e inducen la expresin
de m o l c u l a s de a d h e s i n , l l e v a n d o a la c a s c a d a i n f l a m a t o r i a e x p l i c a d a p r e v i a m e n t e .

Pg. 20

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

M u c h o s estudios han d o c u m e n t a d o relacin entre el grado de inflamacin y la severidad

de la lesin. La a c u m u l a c i n de n e u t r f i l o s en el t e j i d o c e r e b r a l l e s i o n a d o , se
c o r r e l a c i o n a c o n e l g r a d o del e d e m a . E n e l E C V , los n i v e l e s d e T N F [ a l p h a ] s e
r e l a c i o n a n d i r e c t a m e n t e c o n la e x t e n s i n del infarto (en trabajos e x p e r i m e n t a l e s se
e v i d e n c i q u e b l o q u e a n d o e l T N F [ a l p h a ] s e l o g r a b a l a d i s m i n u c i n del t a m a o del
infarto). La r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a , el c e r e b r o y la t e m p e r a t u r a estn e s t r e c h a m e n t e
i n t e r c o n e c t a d o s . T a n t o es asi, q u e la p r e s e n c i a de fiebre en el E C V ( r e l a c i o n a d a c o n la
liberacin de citoquinas). se correlaciona con mal pronstico. En forma paralela, el
E C V i n c r e m e n t a s u frecuencia c u a n d o e x i s t e n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s a s o c i a d o s (ej.
h e r p e s , c l a m y d i a . etc). E s p o r e l l o q u e las t e r a p i a s a n t i i n f l a m a t o r i a s j u n t o c o n e l control
de la h i p e r t e r m i a h a n m o s t r a d o e f e c t o s n e u r o p r o t e c t o r e s , en p a r t e d e b i d o a la
d i s m i n u c i n de la a c u m u l a c i n de n e u t r f i l o s y al c o n t r o l de la c a s c a d a inflamatoria.
Otro

concepto

preocupante

no

slo

se

relaciona

con

los

efectos

inmediatos

inflamatorios, sino con el efecto tardo inflamatorio, originando inclusive cambios

d e g e n e r a t i v o s , tales c o m o d e m e n c i a s . P o r e j e m p l o , l a IL-llp) e s u n p o t e n t e e s t i m u l a n t e
de la (p]-APP. c o m p o n e n t e crtico p a r a el d e s a r r o l l o de la d e m e n c i a t i p o A l z h e i m e r .
E l t r a u m a c r a n e o e n c e f l i c o ( T C E ) , t a m b i n est a s o c i a d o a l d e p o s i t o d e |p|-APP. s i e n d o
este antecedente predictor para el desarrollo de demencia.

Respuesta inflamatoria sistmica

La r e s p u e s t a a la i n f e c c i n es c o m p l e j a , p e r o s i g u e un p a t r n p r e d e c i b l e . L o s c i n c o
e v e n t o s c a r d i n a l e s q u e c a r a c t e r i z a n esta r e s p u e s t a fueron d o c u m e n t a d o s h a c e cerca d e
2 0 0 0 a o s p o r C e l s u s . D e p e n d i e n d o del sitio d e infeccin, i n c l u a n calor, d o l o r , e d e m a ,
e n r o j e c i m i e n t o ( r u b o r ) y p r d i d a d e l a funcin. F u e e n 1 9 9 2 c u a n d o t o d o s e s t o s e v e n t o s
f u e r o n c o l e c t i v a m e n t e definidos c o m o s n d r o m e d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a
( S I R S ) o s e p s i s c u a n d o se a s o c i a n a infeccin. El p a c i e n t e s p t i c o se p r e s e n t a c o n
m n i m o d o s d e los c r i t e r i o s d e S I R S (tabla 1). S e c o n s i d e r a l a s e p s i s s e v e r a c u a n d o
existe d i s i n c i n d e u n o o m s r g a n o s . S h o c k s p t i c o e s l a s e p s i s s e v e r a c o n
d i s f u n c i n c a r d i o v a s c u l a r q u e no r e s p o n d e a la r e a n i m a c i n hidrica. Es p o r e l l o q u e la
f i s i o p a t o l o g i a de la s e p s i s se c o n s i d e r a c o m o u n a s e r i e de e v e n t o s c o n t i n u o s y
p r o g r e s i v o s y n o c o m o u n e v e n t o e s t t i c o e inerte. L a s e p s i s p u e d e ser c a u s a d a p o r u n
sinnmero de patgenos incluyendo bacterias, h o n g o s , virus o parsitos. Sin e m b a r g o ,
l p r o n s t i c o p u e d e llegar a ser el m i s m o : falla o r g n i c a m u l t i s i s t m i c a y m u e r t e .

L a d i s i n c i n o r g n i c a s e refiere a l a f u n c i n a n o n n a l d e los r o n e s , p u l m n , h g a d o ,
intestino, piel, corazn y s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . El s n d r o m e de disfuncin orgnica
m u l t i s i s t m i c a ( S D O M ) o falla o r g n i c a m l t i p l e se defini p o r la p r e s e n c i a de
alteracin funcional de los rganos en el paciente crticamente enfenno, q u e ocasiona la
incapacidad de mantener por s m i s m o la adecuada homeostasis. En 2001 se r e c o m e n d
l a i n c o r p o r a c i n d e los c r i t e r i o s d e S I R S e n c a t e g o r a s m s a m p l i a s d e m u e s t r a s y
s n t o m a s c o n el fin de m e j o r a r la identificacin y la d e f i n i c i n de los s n d r o m e s
r e l a c i o n a d o s c o n s e p s i s (tabla 2). N u e v o s c d i g o s C I E - 9 para la s e p s i s , s e p s i s s e v e r a , y
el c h o q u e s p t i c o d e b e r n m e j o r a r la d i v u l g a c i n de su d i a g n s t i c o , i n c i d e n c i a y
m o r t a l i d a d . Sin e m b a r g o , los t r m i n o s d e s e p s i s y c h o q u e s p t i c o (tabla 1). h a n p r o b a d o
tener poca sensibilidad y especificidad.

Pg. 21

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Mdulo VI

En un esfuerzo de varias sociedades internacionales de cuidado crtico, se lleg al

acuerdo de revisar las definiciones de sepsis y sndromes asociados. El reporte final fue
presentado en 2003:

Los conceptos actuales de sepsis, sepsis severa y choque sptico parecen ser
definiciones robustas y deben permanecer tal como fueron descritos hace 10
aos.

Las definiciones actuales no permiten una estadificacin precisa de la respuesta

del husped a la infeccin

Los signos y sntomas son ms variados que los criterios inicialmente descritos
en 1991.

Se present una lista de signos y sntomas para l diagnostico de sepsis, (tabla

2).

Tabla 1. Dfouckmes.

>
Sndrome de respuesta inflamatoria sistemica fSIRS^

DaSatm por im pmencid de dos o ms de ios stguientez criterm:

temperatura 38* Co< de36"C
frecuencia cardreca > 90 Jmtn.
frecuenaa respiratoria de 70 fmin o PaC02 de 32 um Hg. (4.3 Apa)
Leucocitosis > de 17000 o< de 4000 cutas fmm3 o 10% de formas nmaduras

top*
SlfS con evidencia de nfecaon
Sepsis severa
Sepa asociada a

dafuncion de rganos
hipotensin (presin srarica <e 9 0 mm Hg o cada >de40 mm Hg
" t : T L * i

fcHKaav ade

d,'j

.v.' ..^ jfgu Bflncfifai riri HteriB M O M

1

Shock refractario

shock refractario a tratamiento convencional (lquidos, inotrpicoa. agentes vasoactivos) por

1 hom
Falla orgnica multisistrntca

Funcin alterada de renos rganos, en el paciente criticamente enfermo,

qua no permite mantener la homeostasis sin qjje exista interrencin
Lesin pulmonar aguda (ALI) y sindrome de dificultad respiratoria aguda (SOFA)

definieron consenso 1994

a
g
u
d
o y persistente
criterio oe ougenacm
PaQ,JFIQ ** 300 para AU
PaO iFO
200 para SORA
criterios de exdusin: Presin en curia de td trun Hg
evidencia clinica de hipertensin auricular izquierda
3

Pg. 22

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Mdulo VI

T a b l a 2. Cnerdos diagnsticos para sepsrs (Infeccin documentado o s es pechada y algunos de

toi a g u a n t e s crenos).

Varit*** g n n i l t i

Fmtre i k n p m h i n corporal > 3 8 . 3 ' C)

Hipotermo (temperatura corporal *36C)
Frecuenaa cardiaca* 90/min o > 2DS deJ wofcw normal para la edad
AJteraoon d/nrvlde o o n c w n c *
E M / m a a i a o t t t w o batane* ooutrvo tvdnco ( 20 m U A g *o 2-f / w w j
Hjpergcemia (glucosa pias/nafic* > l30mgidlo 7.7 rnrnoUQ en ta ausencia de dobetee
Variabfet inflamatoria

Leucocitosis CGB > 12.000 A. t

Leucopema (CGB c 4 000pL 'I
(

leucocitos normles con >10% hanrJaa

Proteina C Resctnm eterada * 2 OS"por encima del vatorrrormgl

Pnxatdonjna elevada >2DS porencima dei vaor normal
Variables hemodin arnicas

Hpctfension anerial (presin stsHca < 90 mm Hg. RHU < TO. o disminucin de la presin
srstica> 40 mw en sduVoso c 2 DS por debajo del valor normal para ta edad)
SvO,>de70%
ndice cardiaco >3.5 Urm'tJP
Variables disfunGn orgnica

Hrpoxma a r t e / a i (PaO/RO < 300)

OUguria aguda (gasto umari < O.mLKg-'. hr. ' ' o 4 5 m m o * ' . w?te5unas 2 / w s s J
r

tncrenienK/ oe ereamna > 0 . 5 m g / t f

Anormaudafles de la cosgtePan (W? 15 o p T > SO segundos)
' :
-, t:'.< ..'j waaaasoaj
^lHffHn # T f " "
-~- '' ^ i u # n i : : ' G i ' m T O ^ 'I
1

H i p e r M ^ j b i n r a a f M n j m a (ora/ plasmtica > 4 rngtdL o 70 mmoL)

Variables de perfusion tisular
Htpetfactademia (> m m o l / U
DivTWKjaon del llenado es M a . '
C C 8 contec qfobutos blancos PAJtf presin arterial media. SvOj saturacin venosa mala de
ojugeno PTT tiempo pamal de trombopiestina OS: desviacin standar.

El futuro radica en el desarrollo de sistemas de estadificacin que caractericen la

progresin de la sepsis.
Un nuevo sistema, PIRO, para caracterizar y estadifcar la respuesta del husped a la
infeccin. En dicha reunin se present un modelo hipottico, llamado PIRO, basados
en P: predisposicin. I: lesin o infeccin. R: respuesta. O: disfuncin orgnica. Este
modelo est orientado a la mejor identificacin de la sepsis y sndromes relacionados,
con base en factores predisponentes y condiciones premorbidas (por ejemplo, el anlisis
gentico para el gen promotor de polimorfismo de la IL-10), la naturaleza de la
infeccin, las caractersticas de la respuesta del husped, junto con una lista extendida
de signos y parmetros de laboratorio (tabla 3) y, finalmente, la extensin de la lesin
en la forma de disfuncin orgnica multisistmica.

Pag. 23

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Mdulo VI

Tabla 3. S sistema PIRO pata esiadicacton de ta sepsis.

Dominio

Presente

Futuro

Predisposicin

Las enfermedades premrbidas

reducen la posibilidad de sobrevida,
igual que la edad y el sexo

B potimorUsmo gentico de la
respuesta infamatoria.
entendiendo tas interacciones
especificas entre los patgenos
y el husped

Infeccin

Cultrvo y sensibilidad e los patgenos

infectantes, deteccin de la fuente
y su control

Deteccin de los productos

microbiolgicos (LPS, ADN
bacteriano).
trascripcin

Respuesta

SIRS. shock. otros sndromes

Marcadores

ta

relacionados con la sepsis

inflamacin Iprocalcitoruna o
IL-SI
o
la
respuesta
del

o lesin

no

especicos

de

(HLA-DRj. deteccin especifica

para terapias dirigidas (TNF,

husped

i-Ar

La sepsis es un sndrome complejo caracterizado por activacin

i n f l a m a c i n y la a n t i c o a g u l a c i n en r e s p u e s t a a l e s i n m i c r o b i a n a .
manifiestan c o m o respuesta sistmica inflamatoria (SIRS) /
relacionados por la liberacin de citoquinas pro inflamatorias,
m o l c u l a s d e a d h e s i n p o r p a r t e d e c l u l a s i n m u n e s y d a o endotelial.

simultnea de la
E s t o s e v e n t o s se
sepsis, sntomas
pro coagulantes,

L o s m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s l i b e r a d o s e n los s n d r o m e s s p t i c o s , o c a s i o n a n l e s i n
p u l m o n a r a g u d a ( A L I ) y s n d r o m e d e dificultad r e s p i r a t o r i o a g u d a ( S D R A ) .
La a l t e r a c i n de la i n t e g r i d a d de la m e m b r a n a a l v o l o c a p i l a r lleva a e d e m a p u l m o n a r
n o c a r d i o g n i c o . r e s u l t a n d o e n falla r e s p i r a t o r i a h i p o x m i c a . L a tasa d e m o r t a l i d a d del
S I R S e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 7 % , d e l a s e p s i s 1 6 - 2 0 % y del c h o q u e s p t i c o m a y o r d e
45%.
El t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l de la s e p s i s se ha e n f o c a d o en el c o n t r o l del o r i g e n de la
infeccin, u s o d e a n t i m i c r o b i a n o s , v a s o p r e s o r e s y r e a n i m a c i n h d r i c a : sin e m b a r g o ,
existe e n los t r e s l t i m o s a o s u n e n f o q u e a d i c i o n a l : e l t r a t a m i e n t o t e m p r a n o d e l a
respuesta inflamatoria q u e incluye terapias con metas h e m o d i n m i c a s puntuales, u s o de
d r o t r e c o g i n alfa ( a c t i v a d o ) y s o p o r t e n u t r i c i o n a l . L o s m l t i p l e s m e c a n i s m o s d e l
d r o t r e c o g i n alfa a c t i v a d o h a n m o s t r a d o r e d u c c i n d e l a m o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s c o n
s e p s i s severa c u a n d o s e c o m b i n a c o n e l t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . L a s t e r a p i a s
e n f o c a d a s a la o p t i m i z a c i n de flujo s a n g u n e o , o x i g e n a c i n , r e d u c c i n de a p o p t o s i s ,
r a d i c a l e s libres y c o n t r o l e s t r i c t o de las cifras de g l i c e m i a , se e n c u e n t r a n b a j o
investigacin, pero han mostrado resultados promisorios.
El d i a g n s t i c o t e m p r a n o de la s e p s i s m e d i a n t e la d e t e c c i n de p r o c a l c i t o n i n a . p r o t e i n a C
r e a c t i v a , C 0 2 s u b l i n g u a l o factores g e n t i c o s p u e d e ser til.
F i n a l m e n t e , el t i e m p o de i n t e r v e n c i n p a r e c e ser el factor m s i m p o r t a n t e para la
r e d u c c i n de m o r t a l i d a d en la s e p s i s s e v e r a .

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A p e s a r de e s t o s a v a n c e s , la s e p s i s y el c h o q u e s p t i c o s i g u e n s i e n d o c a u s a s
significativas de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d en las u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s .
H a c e c e r c a d e 3 0 a o s , l a m o r t a l i d a d del c h o q u e s p t i c o e x c e d a e l 7 0 % a p e s a r d e
d c a d a s de i n v e s t i g a c i n , la m o r b i - m o r t a l i d a d de la s e p s i s y el c h o q u e s p t i c o
p e r m a n e c e m u y e l e v a d a c o n cifras c e r c a n a s a 5 0 % , a p e s a r de la d i s p o n i b i l i d a d de
p o t e n t e s a n t i b i t i c o s y de s o p o r t e en u n i d a d e s de c u i d a d o s crticos.
I n c l u s o , la i n c i d e n c i a de s e p s i s ha ido en a u m e n t o , este i n c r e m e n t o se ha a t r i b u i d o a
f a c t o r e s i n n a t o s del p a c i e n t e q u e i n c l u y e el u s o de t e r a p i a s c i t o t x i c a s e
inmunosupresoras. la edad de la poblacin, el a u m e n t o de infecciones por organismos
m u l t i r e s i s t e n t e s y al i n c r e m e n t o de d i s p o s i t i v o s i n v a s i v o s , tales c o m o los c a t t e r e s
intravenosos.
P a r a a l g u n o s i n v e s t i g a d o r e s , la r e l a c i n de m o r t a l i d a d y s e p s i s estriba en el d i s b a l a n c e
e n las f a s e s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a , c o n u n p r o c e s o inicial d e h i p e r i n f l a m a c i n
seguido de una repuesta anti-inflamatoria conocida c o m o sndrome de respuesta
antiinflamatoria compensatoria ( C A R S ) .
H i s t r i c a m e n t e los s n t o m a s de la r e s p u e s t a sptica se r e l a c i o n a b a n a la r e s p u e s t a
i n m u n o l g i c a del p r o c e s o e n s. T r a b a j o s r e c i e n t e s s u g i e r e n q u e e l s n d r o m e s p t i c o e s
el r e s u l t a d o de i n t e r a c c i o n e s c o m p l e j a s e n t r e la i n f l a m a c i n , la c o a g u l a c i n y la
a l t e r a c i n de la fbrinolisis. q u e o c u r r e n en r e s p u e s t a a un f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e (por
e j e m p l o : u n a b a c t e r i a ) . E s t a i n i c i a c i n de la disfuncin i n f l a m a t o r i a , fibrinoltica y de la
c a s c a d a de la c o a g u l a c i n se c o n v i e r t e n en el eje central de la f i s i o p a t o l o g a de la sepsis.
La m a y o r a de los e s t u d i o s o r i e n t a d o s a c o n t r o l a r o e s t i m u l a r la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a
en s e p s i s h a n fallado en d e m o s t r a r m e j o r a en la s u p e r v i v e n c i a o la d i s m i n u c i n de la
m o r b i l i d a d . I n i c i a l m e n t e se c r e y q u e las r e a c c i o n e s i n f l a m a t o r i a s en la s e p s i s eran
r e a c c i o n e s a m p l i f i c a d a s , p e r o e l c o n o c i m i e n t o actual del p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c o n s i d e r a
q u e la eficiencia de e s t a s r e a c c i o n e s d i s m i n u y e en el t i e m p o l l e v a n d o al p a c i e n t e al
estado de "inmunoparlisis ", h e c h o q u e ocurren en la sepsis severa.

Sepsis y sistema nervioso central: encefalopata sptica

La inflamacin en el cerebro no es una entidad nueva. F u e descrita h a c e m s de 150
a o s c u a n d o V i r c h o w ( 1 8 4 7 ) , i m p l i c l a i n f l a m a c i n d e las arterias c e r e b r a l e s c o m o
o r i g e n d e los a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s . E l t r m i n o " i n f l a m a c i n h a v a r i a d o e n f o r m a
c o n s i d e r a b l e d e s d e esa p o c a . L a e n c e f a l o p a t a s p t i c a s e h a r e p o r t a d o d e los p a c i e n t e s
s p t i c o s e n t r e 8% a 7 0 % , y es la f o r m a de e n c e f a l o p a t a m s f r e c u e n t e en las u n i d a d e s
d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s ( U C I ) . E s t a v a r i a c i n d e l a i n c i d e n c i a r e s u l t a d e las diferentes
d e f i n i c i o n e s e m p l e a d a s en la s e p s i s y en la e n c e f a l o p a t a sptica.
La d e f i n i c i n de e n c e f a l o p a t a c o m p r e n d e el d e t e r i o r o del e s t a d o m e n t a l o nivel de
conciencia iniciado por enfermedades extrnsecas al cerebro. Hipcrates, hace m s de
2 5 0 0 a o s d e s c r i b i la a s o c i a c i n e n t r e la i n f e c c i n y la disfuncin c e r e b r a l .
P o s t e r i o r m e n t e . G a l e n o ( 2 0 0 d . C ) , p o s t u l q u e l a i n f l a m a c i n g e n e r a l m e n t e afecta l a
m e n t e s i m p t i c a m e n t e " o r i g i n a n d o delirium. Sir W i l l i a m O s i e r ( 1 8 9 2 ) a n o t q u e l a
s e p s i s afecta ha la f u n c i n c e r e b r a l .

Pg. 25

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L a e n c e f a l o p a t a sptica p u e d e ser clasificada c o m o e n c e f a l o p a t a sptica t e m p r a n a q u e

se p r e s e n t a a n t e s q u e o c u r r a la disfuncin o r g n i c a m u l t i s i s t e m i c a o e n c e f a l o p a t a tarda
q u e h a c e p a r t e d e l a disfuncin o r g n i c a m u l t i s i s t e m i c a ( n d i c e d e M a r s h a l l o S O F ) E l
c o n c e p t o d e e n c e f a l o p a t a e s r e l a t i v a m e n t e n u e v o , i n i c i a l m e n t e fue definida c o m o
" f u n c i n c e r e b r a l a l t e r a d a r e l a c i o n a d a c o n la p r e s e n c i a de m i c r o o r g a n i s m o s o sus
t o x i n a s e n e l t o r r e n t e s a n g u n e o " . S i n e m b a r g o , esta d e f i n i c i n n o e s p r e c i s a p o i q u e n i
los m i c r o o r g a n i s m o s ni s u s p r o d u c t o s p u e d e n a i s l a r c e de la s a n g r e en la m a y o r a de los
p a c i e n t e s s p t i c o s . E l c o n c e p t o r e l a t i v a m e n t e n u e v o d e e n c e f a l o p a t a s p t i c a es:
" e n c e f a l o p a t a c o m o e n t i d a d q u e n o p u e d e ser e x p l i c a d a p o r disfuncin h e p t i c a o r e n a l ,
ni p o r h i p o t e n s i n o h i p o x i a . P o s i b l e m e n t e esta sea o r i g i n a d a p o r la a c c i n de
m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s en el c e r e b r o o la r e s p u e s t a c i t o t x i c a de las clulas c e r e b r a l e s
a estos mediadores".
R e c i e n t e m e n t e se ha d e f i n i d o la e n c e f a l o p a t a sptica en t r m i n o s n e u r o f i s i o l g i c o s
c o m o " a l t e r a c i n de l a s v a s c o r t i c a l e s y s u b c o r t i c a l e s d a d a p o r la p r o l o n g a c i n de las
l a t e n c i a s p i c o d e los p o t e n c i a l e s e v o c a d o s s o m a t o s e n s o r i a l e s e n a u s e n c i a d e o t r o p o s i b l e
o r i g e n r e c o n o c i d o " . L a s l a t e n c i a s p i c o d e los p o t e n c i a l e s e v o c a d o s e s t n p r o l o n g a d a s s i
e l v a l o r s e e n c u e n t r a p o r e n c i m a del i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a 9 5 % del l i m i t e s u p e r i o r del
v a l o r d e referencia. L o s t r a b a j o s d e a l g u n o s g r u p o s m o s t r a r o n c o m p r o m i s o d e los
p o t e n c i a l e s e v o c a d o s s o m a t o s e n s o r i a l e s ( P E S ) del n e r v i o m e d i a n o e n 3 4 % y d e las v a s
c o r t i c a l e s P E S ( 8 4 % ) , las c u a l e s e s t a b a n a s o c i a d a s a la s e v e r i d a d de la sepsis.
I g u a l m e n t e h a n r e l a c i o n a d o l a i n c i d e n c i a del c o m p r o m i s o c r t i c o - s u b c o r t i c a l q u e
s u g i e r e disfuncin c e r e b r a l e n e l p a c i e n t e s p t i c o c o m o u n h a l l a z g o p r o b a b l e m e n t e m s
f r e c u e n t e d e l o q u e s e crea. H a y d a t o s q u e s u g i e r e n u n s u b r e g i s o d e l a encefalografa
sptica, d e b i d o a q u e m u c h o s p a c i e n t e s c r t i c a m e n t e e n f e r m o s estn b a j o t r a t a m i e n t o d e
s e d a c i n , v e n t i l a c i n m e c n i c a y b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r , q u e p u e d e e n m a s c a r a r los
s i g n o s d e disfuncin c e r e b r a l . E s t a s s i t u a c i o n e s , j u n t o c o n e n f e r m e d a d e s s i s t m i c a s d e
b a s e tales c o m o d e s e q u i l i b r i o c i d o - b a s e o e l e c t r o l t i c o , h i p o / h i p e r t e n n i a o a l t e r a c i o n e s
e n d o c r i n a s g e n e r a n dificultad para el e s t u d i o a i s l a d o del e f e c t o de la s e p s i s en el
cerebro, h a c i e n d o del estudio neuro-fisiolgico un elemento indispensable para su
diagnstico y seguimiento.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la encefalopata sptica es multifactorial. L o s estudios iniciales
sugeran c o m o origen la presencia de micro abscesos diseminados en el parnquima
cerebral p e r o estudios recientes post-mortem no han podido validar en forma
generalizada estos hallazgos. As m i s m o , en forma proporcional pacientes con
b a c t e r e m i a p o r g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s , n e g a t i v o s , f u n g e m i a o sin o r g a n i s m o a i s l a d o
d e s a r r o l l a n e n c e f a l o p a t a s p t i c a , q u e j u n t o c o n e l h e c h o d e q u e l a e n c e f a l o p a t a sptica
s e d e s a r r o l l a e n p a c i e n t e s c o n c o n d i c i o n e s n o infecciosas c o m o p a n c r e a t i t i s , s u g i e r e q u e
los m i c r o o r g a n i s m o s o sus t o x i n a s no c a u s a n d i r e c t a m e n t e la e n c e f a l o p a t a . La
r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a q u e r e s u l t a de la i n f e c c i n o de o t r a s c a u s a s , p a r e c e sella causa d e l d e s a r r o l l o de la e n c e f a l o p a t a sptica.
L o s m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s l i b e r a d o s p o r los l e u c o c i t o s t i e n e n u n e f e c t o i m p o r t a n t e
s o b r e las c l u l a s e n d o t e l i a l e s y los a s t r o c i t o s , las c i t o q u i n a s . y la a l t e r a c i n del eje
h i p o t l a m o - h i p o f i s i a r i o , e f e c t o s q u e s u m a d o s d a n origen a la d i s f u n c i n n e u r o n a l .

Pg. 26

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

Leucocitos
A u n q u e la inflamacin es inicialmente un proceso local, en infecciones severas,la lesin
m a s i v a de t e j i d o s o la p r e s e n c i a de t e j i d o n e c r t i c o , e s t i m u l a la g e n e r a c i n de un
importante n m e r o de mediadores inflamatorios (sndrome de respuesta inflamatoria
s i s t m i c a ) c o n e f e c t o s n o c i v o s en el h g a d o , el p u l m n , el r i o n , y el c o r a z n . E s t o s
r g a n o s sufren lesin e n d o t e l i a l s e v e r a , a c u m u l a n d o l e u c o c i t o s a c t i v a d o s e n sus
c a p i l a r e s , g e n e r a n d o h i p o p e r f u s i n y l i b e r a c i n de e n z i m a s l i s o s o m a l e s y r a d i c a l e s
libres.
A p e s a r de q u e la a c u m u l a c i n de l e u c o c i t o s en el s i s t e m a n e r v i o s o central no es factor
p r i m o r d i a l en la g e n e r a c i n de disfuncin, s o n los m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s y p o r su
efecto al c n i z a r la b a e r a h e m a t o e n c e f l i c a , los p r o m o t o r e s de la e n c e f a l o p a t a sptica.
El f a c t o r de n e c r o s i s t u m o r a l [a] y el interfern-l p | . i n c r e m e n t a n la p e n n e a b i l i d a d de las
clulas e n d o t e l i a l e s . p r o m o v i e n d o l a p i n o c i t o s i s , c o n efecto l e v e s o b r e las u n i o n e s
estrechas. La inyeccin intraventricular de IL-1 o IL-2 en animales de experimentacin
g e n e r a los m i s m o s c a m b i o s e l e c t r o e n c e f a l o g r f i c o s y d e p r e s i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a
v i s t o s en la e n c e f a l o p a t a sptica.
L o s l e u c o c i t o s a c t i v a d o s e n l a s e p s i s , g e n e r a n r a d i c a l e s libres d e o x i g e n o q u e
r e a c c i o n a n c o n las m e m b r a n a s c e l u l a r e s eritrocitarias r e d u c i e n d o s u d e f o n n a b i l i d a d e n
los c a p i l a r e s y e x a c e r b a n d o la h i p o p e r f u s i n c e r e b r a l .

Endotelio
En la e n c e f a l o p a t a sptica la d i s f u n c i n de la b a e r a h e m a t o e n c e f l i c a ( B H E ) p a r e c e
ser u n f a c t o r i m p o r t a n t e e n s u f i s i o p a t o l o g a , esta d i s r u p c i n g e n e r a u n i n c r e m e n t o e n
los n i v e l e s de p r o t e n a s en el l i q u i d o c e f a l o i r a q u d e o .
L o s e s t u d i o s iniciales d e C l a w s o n r e p o r t a r o n i n c r e m e n t o d e l a p i n o c i t o s i s e n e l
e n d o t e l i o cerebral a s o c i a d o a e d e m a de los a s t r o c i t o s e x p u e s t o s a m o d e l o s de
e n d o t o x i n a . R e c i e n t e m e n t e , los t r a b a j o s e x p e r i m e n t a l e s d e P a p a d o p o u l o s . m o s t r a r o n
e d e m a s e v e r o en la periferia de los v a s o s c e r e b r a l e s a s o c i a d o a e n g r a s a m i e n t o y e d e m a
d e los p o d o c i t o s . j u n t o c o n r u p t u r a del e n d o t e l i o . E s t e e d e m a p e r i v a s c u l a r g e n e r a
a l t e r a c i o n e s del m o v i m i e n t o m o l e c u l a r d e l o x i g e n o , n u t r i e n t e s y m e t a b o l i t o s a t r a v s de
las m e m b r a n a s c e l u l a r e s , j u n t o c o n d i s r u p c i n s e v e r a d e l a b a e r a h e m a t o e n c e f l i c a .
L o s t r a b a j o s d e J a n z e r & Raff, m o s t r a r o n q u e e l d a o d e los a s t r o c i t o s (fuente d e
factores trficos p a r a l a i n t e g r i d a d d e las u n i o n e s e s t r e c h a s ) p r o v o c a b a d i s f u n c i n
severa endotelial de la b a e r a hematoenceflica.
O t r o f a c t o r d e vital i m p o r t a n c i a e s e l f l u j o s a n g u n e o c e r e b r a l , e l c u a l s e e n c u e n t r a
d i s m i n u i d o e n l a sepsis. E s t a a l t e r a c i n d e f l u j o n o e s s u f i c i e n t e p a r a o r i g i n a r
d e g e n e r a c i n n e u r o n a l , sin e m b a r g o , los m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s p e n e t r a n a l
parnquima cerebral, facilitados por la d i s m p c i n de la B H E , actuando dilectamente
s o b r e las n e u r o n a s p r o d u c i e n d o d a o en la h o m e o s t a s i s de a q u l o i n i c i a n d o p r o c e s o s
q u e faciliten la a p o p t o s i s . q u e j u n t o c o n la d i s m i n u c i n del flujo p u e d a n a m p l i f i c a r la
lesin n e u r o n a l .
E l s i s t e m a a d r e n r g i c o s e h a i m p l i c a d o e n l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a p o r sepsis. L o s
adrenoreceptores
penneabilidad

|p|j- h a n m o s t r a d o p r o p i e d a d e s a n t i i n f l a m a t o r i a s ,

endotelial

en

estudios

in

vilro

por

ende

d i s m i n u y e n d o la

inhiben

la

respuesta

i n f l a m a t o r i a c e r e b r a l a la s e p s i s . C a s o c o n t r a r i o o c u r r e c o n la e s t i m u l a c i n de los

Pg. 27

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Mdulo VI

a d r e n o r e c e p t o r e s | a | i - q u e e s t i m u l a n la c a s c a d a i n f l a m a t o r i a j u n t o c o n d i s m p c i n de la
b a e r a h e i n a t o e n c e f l i c a . a u n e n a u s e n c i a del e s t i m u l o s p t i c o . S e r e q u i e r e n e s t u d i o s
a d i c i o n a l e s p a r a d e t e r m i n a r si los a l o t r p i c o s c o n a c t i v i d a d [B]I c o m o la n o r e p i n e f r i n a
a g r a v a n la e n c e f a l o p a t a sptica en el h u m a n o o si la a c t i v i d a d ]p|.la p r o t e g e n .

Astrocitos
Los

astrocitos

poseen

receptores

para

mediadores

inflamatorios.

a s t r o c i t o s h u m a n o s , el i n t e r f e r n r e c o m b i n a n t e ( I N F ) |p| y

la IL

En

cultivos

de

l|p|. i n d u c e n la

f o r m a c i n d e r a d i c a l e s libres d e o x i g e n o , l o q u e f a v o r e c e l a influencia d e los a s t r o s i t o s

sobre

las

neuronas,

incrementando

su

vulnerabilidad

para

la

lesin

hipxica,

e x c i t o t x i c a o m e d i a d a por r a d i c a l e s libres. I g u a l m e n t e el a s t r o c i t o t i e n e un p a p e l vital

e n l a r e g u l a c i n e x t r a c e l u l a r del ion p o t a s i o , as c o m o s o b r e e l t r a n s p o r t e d e s u s t r a t o s d e
e n e r g a , g e n e r a n d o c a m b i o s v a s c u l a r e s e n e l f l u j o s a n g u n e o c e r e b r a l local. L a l e s i n
del

astrosito

altera

los

procesos

energticos

neuronales.

reduciendo

la

actividad

sinptica y favoreciendo la d i s m p c i n de la , tal c o m o se describi previamente.

Neuronas
En m o d e l o s animales de encefalopata sptica, existe informacin sobre cambios
d e g e n e r a t i v o s n e u r o n a l e s j u n t o c o n a u m e n t o d e los p r o c e s o s d e a p o p t o s i s ,
principalmente en la corteza frontal, siendo estos hallazgos impor tantes bajo el
concepto q u e se tenia sobre lo "reversible de la encefalopata sptica", a pesar que no
existe i n f o r m a c i n c o n c r e t a s o b r e e l d a o n e u r o n a l e n h u m a n o s U n p u n t o i m p o r t a n t e d e
la e n c e f a l o p a t a s p t i c a r a d i c a en q u e no es d e t e r m i n a d a p o r la h i p o p e r f u s i n c e r e b r a l
( h i p o x i a / i s q u e m i a ) , p e r o sta l t i m a si es d e t e r m i n a n t e p a r a la a m p l i f i c a c i n del d a o
celular.
E n p a c i e n t e s s p t i c o s , e l flujo c e r e b r a l s e r e d u c e a p r o x i m a d a m e n t e 6 2 % del nivel basal.
E s t a d i s m i n u c i n p e r s e n o altera l a v i a b i l i d a d n e u r o n a l o g e n e r a c a m b i o s
elecuoencefalogrficos ( E E G ) , debido a que es necesaria una disminucin al m e n o s de
4 5 % a n t e s q u e a p a r e s c a n c a m b i o s e n e l E E G a l - 3 3 % o m s p a r a iniciar los f e n m e n o s
de d e s p o l a r i z a c i n p o r a n o x i a y c a m b i o s en el flujo t r a n s m e m b r a n a n e u r o n a l . E s t o s
c a m b i o s de flujo s a n g u n e o v a s c u l a r si limitan la a c t i v i d a d s i n p t i c a y los p r o c e s o s de
i n f o r m a c i n c o m p l e j o s , c o n t r i b u y e n d o a los s n t o m a s c o r t i c a l e s de la e n c e f a l o p a t a
sptica, c o m o a l t e r a c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , c o n c e n t r a c i n , c o n v u l s i o n e s .
U n f a c t o r i m p o r t a n t e para t e n e r e n c u e n t a , e s q u e d a d a l a d i s m i n u c i n del f l u j o
s a n g u n e o c e r e b r a l e x i s t e n t e en el p a c i e n t e c o n e n c e f a l o p a t a s p t i c a , no es c l a r o si la
hiperventilacin p u e d e comprometer m a y o r m e n t e el flujo exacerbando la encefalopata,
p o r l o q u e e s r e c o m e n d a b l e evitar l a h i p e r v e n t i l a c i n e n estos p a c i e n t e s , h a s t a q u e n o
exista m a y o r i n f o r m a c i n a l r e s p e c t o .
D a d o e s t e c o m p r o m i s o n e u r o n a l , u n o d e los c i r c u i t o s n e u r o n a l e s a f e c t a d o s e s e l s i s t e m a
r e t i c u l a r a c t i v a d o r q u e c o n t r o l a la c o n c i e n c i a y la a t e n c i n . En m o d e l o s a n i m a l e s de
s e p s i s s e h a d o c u m e n t a d o a u m e n t o d e la u t i l i z a c i n d e g l u c o s a e n el locus coeruleus
j u n t o c o n d i s m i n u c i n g l o b a l del c o n t e n i d o d e n o r e p i n e f r i n a . e s t o s c a m b i o s t a m b i n s e
han reportado en pacientes con encefalopata heptica y urenca. sugiriendo un patrn
c o m n b i o q u m i c o d e las e n c e f a l o p a t a s .

Pg. 2 8

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

Durante la encefalopata sptica existen alteraciones de neurotransmisores. p e r o stas

d e b e n ser i n t e r p r e t a d o s c o n p r e c a u c i n d e b i d o a l e f e c t o a d i t i v o q u e p r e s e n t a n las
a l t e r a c i o n e s r e n a l e s o h e p t i c a s en los p a c i e n t e s s p t i c o s y su r e l a c i n c o n los c a m b i o s
d e los m i s m o s .
E n e l p a c i e n t e s p t i c o s e h a e n c o n t r a d o a u m e n t o d e los a m i n o c i d o s t i r o s i n a , t r i p t f a n o
y fenilalanina, t e n i e n d o r e l a c i n d i r e c t a e n t r e sus n i v e l e s y la s e v e r i d a d de la
encefalopata sptica, sugiriendo un papel en su fisiopatologia. Estos aminocidos
afectan el s i s t e m a a c t i v a d o r r e t i c u l a r (el t r i p t f a n o i n c r e m e n t a los n i v e l e s de s e r o t o n i n a
p o t e n c i a n d o el s i s t e m a ) y c a u s a n i n h i b i c i n del s i s t e m a n o r a d r e n r g i c o (la b e t a f e n i l e t i l a m i n a y la o c t o p a m i n a , p r o d u c t o s del m e t a b o l i s m o de la t i r o s i n a y la
f e n i l a l a n i n a . e l c u a l m e d i a n t e u n p a p e l d e falso n e u r o t r a n s m i s o r g e n e r a l a i n h i b i c i n del
sistema).
D u r a n t e l a s e p s i s los a m i n o c i d o s r a m i f i c a d o s s e u s a n c o m o f u e n t e e n e r g t i c a , p e r o e n
la e v o l u c i n de la s e p s i s el c o n t e n i d o de e s t o s a m i n o c i d o s se d e p l e t a . en p a r t e p o r su
c o n s u m o y p o r d i s m i n u c i n de su t r a n s p o r t e p o r la B H E . L o s t r a t a m i e n t o s o r i e n t a d o s a
la c o n e c c i n del dficit de a m i n o c i d o s r a m i f i c a d o s en la e n c e f a l o p a t a s p t i c a h a n
mostrado resultados prometedores.

Citoquinas
Un t e m a e x c i t a n t e y actual t i e n e q u e v e r c o n la r e l a c i n e n t r e la p r o d u c c i n , a c c i n y
r e g u l a c i n de las c i t o q u i n a s y el s i s t e m a n e r v i o s o central. B a j o las t e o r a s a c t u a l e s el
p i l a r f u n d a m e n t a l e n e l d e s a n o l l o d e e n c e f a l o p a t a sptica s e b a s a e n e l p a p e l q u e
d e s e m p e a n los d i f e r e n t e s m o d u l a d o r e s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a e n e l S N C . L a s
citoquinas son un grupo diverso de polipptidos pleiotipicos. Estos polipptidos son
r p i d a m e n t e i n d u c i d o s en la r e s p u e s t a a lesin tisular, i n f e c c i n o i n f l a m a c i n . T i e n e n
mltiples m e c a n i s m o s de accin, entre ellos la accin clsica de secrecin endocrina
c o n a c c i n en sitios d i s t a n t e s a su o r i g e n , o a c c i n p a r a d i n a o a u t o c r i n a . c o m o
m e c a n i s m o r e g u l a d o r celular.
Las citoquinas actan e inglesan al S N C mediante varios m e c a n i s m o s :
1. U n i n d o s e a r e c e p t o r e s de c i t o q u i n a s en el e n d o t e l i o de la B H E c o n la p o s t e r i o r
a c t i v a c i n de P G E 2 y la a c t i v a c i n del eje h i p o t l a m o - h i p o f i s i a r i o (IL-l|p), TNF-

M2.

Mecanismos

de

transporte

activos

especficos

para

IL-1,

IL-6,

factor

inhibitorio de leucemia (LIF), I N F , y TNF-[alpha]

3.

A t r a v s d e r g a n o s c i r c u n v e n t r i c u l a r e s (sitios del S N C d o n d e los c a p i l a r e s

presentan uniones abiertas y fenestraciones)

4.

S n t e s i s de novo en el S N C

5.

P o r a c c i n d e los n e r v i o s p e r i f r i c o s .

L a m o d u l a c i n d e l a q u m i c a c e r e b r a l p o r p a r t e d e las c i t o q u i n a s i n c l u y e i n t e r a c c i o n e s
importantes

entre

citoquinacitoquina.

citoquina-neurotransmisor

n e u r o p p t i d o y h o r m o n a , las i n f l u e n c i a s p u e d e n ser r e c p r o c a s .

Pg. 29

citoquina-

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Mdulo VI

El Paciente Febril

De qu hablamos?

La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l , m e d i d a en b o c a o r e c t o , oscila e s c a s a m e n t e en t o m o a un v a l o r
b a s a l (37 0,5 C ) , a p e s a r de las c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s q u e r o d e a n al i n d i v i d u o . La
t e m p e r a t u r a axilar s u e l e ser 0 ? 6C m s baja. L a t e m p e r a t u r a n o r m a l e s v a r i a b l e e n
i n d i v i d u o s s a n o s , y en ella influyen el c i c l o o v l i c o , el e j e r c i c i o , las c o m i d a s & S i g u e un
ritmo circadiano constante que se mantiene en la enfermedad (aumenta desde un
m n i m o d e u n o s 36 C d e m a d r u g a d a h a s t a u n m x i m o d e a p r o x i m a d a m e n t e 37.5 C p o r
la t a r d e , p a r a v o l v e r a b a j a r de n o c h e . )
L a f i e b r e s e define c o m o l a e l e v a c i n d e l a t e m p e r a t u r a p o r e n c i m a d e l a v a r i a c i n
diaria n o r m a l , c u y o m e c a n i s m o c o n s i s t e e n u n r e a j u s t e a l alza del c e n t r o
t e n n o r r e g u l a d o r , y se r e s e r v a p a r a la t e m p e r a t u r a m a y o r de 38 C; f e b r c u l a d e f i n e la
t e m p e r a t u r a e n t r e 37-38 C .
La t e m p e r a t u r a r e s u l t a del b a l a n c e e n t r e la p r o d u c c i n y la p r d i d a de calor, c o n t r o l a d o
p o r el c e n t r o t e n n o r r e g u l a d o r s i t u a d o en el h i p o t l a m o anterior. El c a l o r se g e n e r a a
t r a v s de la p r o d u c c i n e n d g e n a en los p r o c e s o s m e t a b l i c o s y c u a n d o la t e m p e r a t u r a
a m b i e n t e s u p e r a a la c o r p o r a l ; y se p i e r d e a t r a v s de las s u p e r f i c i e s c o r p o r a l e s (piel y
pulmones)
El m e c a n i s m o f i s i o p a t o l g i c o f u n d a m e n t a l de la fiebre es el r e a j u s t e h i p o t a l m i c o de
r e g u l a c i n de la t e m p e r a t u r a a un n i v e l m s e l e v a d o q u e el n o r m a l , d e b i d o a a l g n
p r o c e s o p a t o l g i c o . E l factor d e s e n c a d e n a n t e del a u m e n t o d e l a t e m p e r a t u r a p o d r a ser
l a l i b e r a c i n d e p r o s t a g l a n d i n a s , s o b r e t o d o las d e c l a s e E , p o r las c l u l a s e n d o t e l i a l e s
d e los m i c r o v a s o s c e r e b r a l e s p r x i m o s a l rea h i p o t a l m i c a t e n n o n e g u l a d o r a . E s t e
m e c a n i s m o e s e s t i m u l a d o p o r dos t i p o s d e s u s t a n c i a s c i r c u l a n t e s : p i r g e n o s e x g e n o s y
endgenos.

Pg. 3

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Mdulo VI

L a s c i t o q u i n a s afectan e l s i s t e m a d e n e u r o t r a n s m i s o r e s ( e j e m p l o : m o n o a m i n a s o
a m i n o c i d o s e x c i t a t o r i o s ) . i n c l u y e n d o su l i b e r a c i n , m e t a b o l i s m o y accin. E x i s t e en
f o r m a r e c i p r o c a a c c i n y m o d u l a c i n d e las c i t o q u i n a s p o r p a r t e d e los
neurotransmisores, teniendo respuestas recprocas en su resultado.
Un factor a t e n e r en c u e n t a es la a c c i n p o r p a r t e de las c i t o q u i n a s al p o d e r g e n e r a r
tanto respuesta pro-inflamatoria (estimulacin) o anti-inflamatoria (inhibitoria).
U n perfil p r o i n f l a m a t o r i o sin t e n e r c o n t r a p e s o a n t i - i n f l a m a t o r i o p o d r a a g r a v a r l a
r e s p u e s t a c i t o t x i c a c e r e b r a l , l l e v a n d o i n c l u s i v e a los c a s o s de e n c e f a l o p a t a m u l t i f o c a l
n e c r o t i z a n t e . E s t a s r e s p u e s t a s s e p u e d e n reflejar e n v a r i o s a s p e c t o s , c o m o :
1. La c a l i d a d y m a g n i t u d de las m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s del p a c i e n t e c o n
e n c e f a l o p a t a sptica.
2.

El p a t r n de s e v e r i d a d n e u r o - i n f l a m a t o r i a e i n m u n o l g i c a .

3.

La progresin de la patologa de base

4.

Complicaciones neurolgicas

5.

Desarrollo de disfuncin orgnica multisistemica

6.

La eficacia de las i n t e r v e n c i o n e s t e r a p u t i c a s .

En la respuesta inflamatoria, la citoquina de m a y o r rapidez de produccin es el factor de

n e c r o s i s t u m o r a l alfa T N F |a|. s i e n d o la p r i m e r a c i t o q u i n a identificada en la sepsis. Y su
g r a d o de e l e v a c i n est a s o c i a d o a la s e v e r i d a d de la e n f e r m e d a d y p o s i b l e m e n t e a la
variabilidad gentica individual. Es una potente citoquina pro inflamatoria, producida
p o r m o n o c i t o s . m a c r f a g o s . n e u t r f i l o s o c l u l a s e n d o t e l i a l e s a c t i v a d a s , q u e a su v e z
h a n s i d o a c t i v a d a s p o r el T N F |a| p a r a la l i b e r a c i n de f a c t o r tisular ( T F ) y f a c t o r
a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o ( P A F ) , r e s p o n s a b l e de la fiebre en la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a
sistmica.
E n a d i c i n , e l T N F [ a ] s u p r i m e l a fibrinolisis m e d i a n t e l a d i s m i n u c i n d e l f a c t o r
a c t i v a d o r d e l p l a s m i n g e n o tisular ( t P A ) e i n c r e m e n t a los n i v e l e s del i n h i b i d o r d e l
a c t i v a d o r d e l p l a s m i n g e n o ( P A I - 1 ) . L a I L - 1 e s otra p o t e n t e c i t o q u i n a p r o i n f l a m a t o r i a ,
c o n f u n c i o n e s s i m i l a r e s al T N F [a].

La I L - 6 es p r o d u c i d a p o r los m o n o l i t o s y clulas e n d o t e l i a l e s a c t i v a d a s . A d i f e r e n c i a del

T N F [ a ] , los n i v e l e s d e I L - 6 s e m a n t i e n e n e n e l t i e m p o , s i e n d o t i l e s c o m o m a r c a d o r d e
la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a sistmica. S u s efectos i n c l u y e n la l i b e r a c i n de factor tisular,
p r o d u c c i n de p r o t e i n a C r e a c t i v a , a c t i v a c i n de c l u l a s T y q u i m i o a t i a c c i n de
n e u t r f i l o s al sitio de infeccin.
L a I L - 8 e s p r o d u c i d a p o r los m o n o l i t o s e x p u e s t o s a l i p o p o l i s a c a r i d o . I n h i b e l a a d h e s i n
del n e u t r f i l o . p e r o s u f u n c i n n o est c l a r a m e n t e definida.

Pg. 30

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

L a I L - 1 0 , e s p r o d u c i d a p o r clulas T h e l p e r a c t i v a d a s , clulas B , m o n o c i t o s y
n i a c r f a g o s . es la p r i n c i p a l c i t o q u i n a para la c o n t r a r e g u l a c i n de la r e s p u e s t a
i n f l a m a t o r i a innata, (funcin a n t i - i n f l a m a t o r i a ) .
L a I L - 1 0 r e d u c e l a p r o d u c c i n e n los m o n o c i t o s d e l T N F [ a ] , I L - 1 , I L - 6 . e I L - 8 . S u s
n i v e l e s se r e l a c i o n a n c o n la s e v e r i d a d de la s e p s i s .
O t r o f a c t o r m e d i a d o r i m p o r t a n t e es el factor n u c l e a r de t r a s c r i p c i n c e l u l a r k a p p a p (NF
|KAPPA| B). E s t e f a c t o r intracelular en su f o n n a inactiva, al ser a c t i v a d o se dirige al
n c l e o celular,

donde se une al A D N e induce la produccin de citoquinas pro

i n f l a m a t o r i a s y a c t i v a los p r o c e s o s d e a p o p t o s i s , s i e n d o u n o d e los i n i c i a d o r e s p r i m a r i o s
de la r e s p u e s t a c e l u l a r inflamatoria.
En c u a n t o a la t e r a p i a d i r i g i d a a la e n c e f a l o p a t a sptica, el a v a n c e ha s i d o m e n o r , en
p a r t e d e b i d o a q u e e l c o m p r o m i s o del S N C n o e s a i s l a d o y e s t e h a c e p a r t e d e l g r a n
c o m p o n e n t e S i s t m i c o . N o e x i s t e n t r a b a j o s q u e i n f o r m e n m e j o r a del p r o n s t i c o d e l a
e n c e f a l o p a t a sptica c o n los n u e v o s t r a t a m i e n t o s p r o p u e s t o s p a r a l a s e p s i s ( d r o t r e c o g i n
alfa a c t i v a d o ) y m e t a s h e m o d i n m i c a s p u n t u a l e s , p e r o a p e s a r de ello, el p i l a r
f u n d a m e n t a l p a r a el t r a t a m i e n t o de la e n c e f a l o p a t a s p t i c a es el c o n t r o l del f a c t o r
p r i m a r i o p r e c i p i t a n t e , a s o c i a d o a u n a a d e c u a d a r e a n i m a c i n , control d e t e m p e r a t u r a ,
g l i c e m i a y e v i t a n d o la h i p e r v e n t i l a c i n .

Reflejo colinrgico antiinflamatorio

La r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a d e b e ser r e g u l a d a finamente, d e b i d o a q u e t a n t o la deficiencia
c o m o el e x c e s o de la r e s p u e s t a p r o d u c e n e f e c t o s q u e p u e d e n llegar a c o m p r o m e t e r la
vida del h u s p e d .
El d e s c u b r i m i e n t o s o b r e el e f e c t o a n t i i n f l a m a t o r i o de las n e u r o n a s c o l i n r g i c a s ha
p e n n i t i d o e x p a n d i r e l c o n o c i m i e n t o s o b r e los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s e n l a r e g u l a c i n
central de la i n f l a m a c i n .
E s t u d i o s r e c i e n t e s h a n i d e n t i f i c a d o las v a s n e u r a l e s b s i c a s q u e m o n i t o r i z a n y a j u s t a n
la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a , es as c o m o el e s t m u l o i n f l a m a t o r i o activa las v a s s e n s i t i v a s
q u e t i e n e n r e l e v o e n e l h i p o t l a m o , e n c o m p a r a c i n c o n e l m e c a n i s m o del reflejo
o s t e o t e n d i n o s o , el e s t m u l o i n f l a m a t o r i o activa la r e s p u e s t a a n t i i n f l a m a t o r i a la c u a l es
r p i d a y s u b c o n s c i e n t e , p r e v i n i e n d o la l i b e r a c i n e x c e s i v a de p r o d u c t o s i n f l a m a t o r i o s a
la c i r c u l a c i n . El s i s t e m a n e r v i o s o r e g u l a la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a m e d i a n t e tres
mecanismos:
A d q u i e r e i n f o n n a c i n s o b r e e l e v e n t o i n v a s i v o local

M o v i l i z a las c l u l a s de defensa
C r e a m e m o r i a p a r a i n c r e m e n t a r las o p o r t u n i d a d e s d e s o b r e v i d a

El c o n o c i m i e n t o d e r i v a d o del m e c a n i s m o de i n h i b i c i n de la a c t i v a c i n del m a c r f a g o a
t r a v s del e s t i m u l o p a r a s i m p t i c o , h a p e n n i t i d o u n i m p o r t a n t e a v a n c e e n e l
c o n o c i m i e n t o d e l a r e g u l a c i n inflamatoria. E s t e m e c a n i s m o d e r e g u l a c i n e s l l a m a d o
" v i a a n t i i n f l a m a t o r i a c o l i n r g i c a " , d e b i d o a q u e la acetil colina es el p r i n c i p a l
n e u r o t r a n s m i s o r p a r a s i m p t i c o , y e s t e n e u r o t r a n s m i s o r i n a c t i v a e f e c t i v a m e n t e los
m a c r f a g o s a c t i v a d o s (figura 2). E l n e r v i o v a g o inerva los p r i n c i p a l e s r g a n o s .

Pg. 31

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

incluyendo aquellos que contienen el sistema reticuloendotelial (hgado, p u l m n , bazo,

rion e intestino).
E n e s h i d i o s e x p e r i m e n t a l e s l a a c t i v a c i n d e l a via c o l i n r g i c a a n t i i n f l a m a t o r i a m e d i a n t e
e s t i m u l a c i n elctrica d i r e c t a d e l n e r v i o v a g o i n h i b e l a s n t e s i s d e F N T e n e l h g a d o ,
b a z o y corazn, disminuyendo sus niveles durante la endotoxemia. La vagotomia
e x a c e r b a s i g n i f i c a t i v a m e n t e la r e s p u e s t a inflamatoria p r o d u c i d a p o r el e s t m u l o del
T N F . L a e s t i m u l a c i n del n e r v i o v a g o c e r v i c a l , t a n t o d e r e c h o c o m o i z q u i e r d o , i n h i b e l a
r e s p u e s t a del T N F e n e l m o d e l o d e i s q u e m i a - r e p e r f u s i o n (figura 2).
La c o n e x i n m o l e c u l a r e n t r e el s i s t e m a c o l i n r g i c o y el s i s t e m a i n m u n o l g i c o i n n a t o ,
r a d i c a en el r e c e p t o r n i c o t i n i c o de acetil colina [ a ] - b u n g a r o t o x i n a , l o c a l i z a d o en el
m a c r f a g o . La e x p o s i c i n de m a c r f a g o s h u m a n o s a la acetil c o l i n a , i n h i b e la l i b e r a c i n
de T N F , I L - 1 y I L - 1 8 en r e s p u e s t a a la e n d o t o x i n a . I g u a l m e n t e la i n t e r a c c i n e n t r e el
r e c e p t o r c o l i n r g i c o del m a c r f a g o y su l i g a n d o , i n h i b e la sntesis de c i t o q u i n a s p r o
inflamatorias, p e r o no de citoquinas antiinflamatorias ( c o m o IL-10) L o s monocitos son
refractarios a los efectos i n h i b i t o r i o s de la acetil c o l i n a , y s l o las c o n c e n t r a c i o n e s
s u p r a f i s i o l g i c a s p u e d e n llevar a i n h i b i c i n de la sntesis de c i t o q u i n a s . La e s t i m u l a c i n
de la a c t i v a c i n e f e r e n t e del n e r v i o v a g o , se a s o c i a a la d i s m i n u c i n de la f r e c u e n c i a
c a r d a c a , i n d u c c i n d e m o t i l i d a d g s t r i c a , d i l a t a c i n a r t e r i o l a r y c o n s t r i c c i n pupilar.

F i g u r a 2. vs smamamatona carxfgKa. La acmoaa

aferente de nervio vagp lena a la H n r a Q B n r* aceflfcantia
1

(AC) en tos rganos <*H ctcma rcfWAenAaUa . La ACft

BreraKua con &> rwxptor n.Kiwco of-oungafcanna osi
acrrxaga mitotcuto la .iteracin os TNF. 1-1. f M G B f
y oas doqulras. (Mocttlcacto * T*ie fi/iammattxy rsflex
: Nature. 2072}

D e u n m o d o s i m p l i s t a , e x i s t e n r a z o n e s para las ventajas del s i s t e m a a n t i i n f l a m a t o r i o

central. L a via a n t i i n f l a m a t o r i a d e difusin, q u e i n c l u y e los g l u c o c o r t i c o i d e s . c i t o q u i n a s
a n t i i n f l a m a t o r i a s y o t r o s m e d i a d o r e s h u m o r a l e s , es lenta, no i n t e g r a d a y d e p e n d i e n t e de
g r a d i e n t e s d e c o n c e n t r a c i n . E n c o n t r a s t e , l a via a n t i i n f l a m a t o r i a c o l i n r g i c a e s
especifica, r p i d a , y localiza los tejidos d o n d e la i n v a s i n y la lesin est o c u r r i e n d o .
U n a s p e c t o i m p o r t a n t e del c o n t r o l n e u r a l e n las f u n c i o n e s b i o l g i c a s r a d i c a e n s u corta
d u r a c i n : p o s t e r i o r a un c o r t o p e r i o d o refractario, las clulas r e a s u m e n su f u n c i n y e s t o

Pg. 32

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

p e m i i t e q u e l a clula i n m u n e t e n g a l a c a p a c i d a d n e c e s a r i a para r e a s u m i r sus f u n c i o n e s

en c a s o de p e r s i s t i r la l e s i n o infeccin.
El s i s t e m a n e r v i o s o central r e c i b e i n f o r m a c i n a t r a v s de r u t a s h u m o r a l e s y n e u r a l e s .
L a i n e r v a c i n s e n s i t i v a d e los r g a n o s i n m u n e s a t r a v s d e f i b r a s del n e r v i o v a g o , asi
m i s m o p o r o t r a s v a s d e dolor, p r o v e e i n f o r m a c i n s o b r e e l e s t a d o d e c a m b i o s o
l e s i o n e s e n los d i f e r e n t e s c o m p a r t i m i e n t o s del c u e r p o h u m a n o . D e m a n e r a i m p o r t a n t e ,
estas v a s s e n s i t i v o n e u r o - i n f l a m a t o r i a s , p u e d e n f u n c i o n a r c o m o d e t e c t o r e s d e alta
s e n s i b i l i d a d c a p a c e s de a c t i v a r la r e s p u e s t a c o n t r a r e g u l a t o r i a , a n en c a s o s d o n d e la
c a s c a d a i n f l a m a t o r i a n o s e e n c u e n t r e m u y a m p l i f i c a d a . L a va a f e r e n t e v a g a l e s a c t i v a d a
p o r b a j a s d o s i s d e e n d o t o x i n a o I L - 1 , p e r o altas d o s i s a c t i v a n d i r e c t a m e n t e l a r e s p u e s t a
t e n n o g n i c a a t r a v s de r u t a s n e u r o h u m o r a l e s .
L o s e s t u d i o s e l e c t r o f i s i o l g i c o s i n d i c a n q u e las s e a l e s del n e r v i o v a g o p u e d e n ser
activadas p o r el T N F , otras citoquinas, mecanoreceptores, quemorectores. sensores de
t e m p e r a t u r a y o s m o l a r i d a d . La i n f o n n a c i n s e n s i t i v o s o m t i c a est o r g a n i z a d a en f o m i a
s o m a t o t p i c a e n e l S N C , e s asi c o m o l a i n f o n n a c i n s e n s i t i v a d e u n sitio p e r i f r i c o
d i s c r e t o es l o c a l i z a d a en f o r m a p r e c i s a en las fibras a s c e n d e n t e s y el c e r e b r o . Es p o r e l l o
q u e la i n f o n n a c i n d e r i v a d a de la i n f l a m a c i n y su e s t i m u l a c i n s e n s i t i v a p u e d e n ser
p r o c e s a d a s en f o r m a d i f e r e n c i a d a en el c e r e b r o , d e p e n d i e n d o de la l o c a l i z a c i n y la
n a t u r a l e z a de la s e a l sensitiva.

Implicaciones del reflejo inflamatorio

A m e d i d a q u e se a v a n z a en el c o n o c i m i e n t o del reflejo i n f l a m a t o r i o y la va c o l i n r g i c a
a n t i i n f l a m a t o r i a , se ha c a u s a d o m a y o r inters en el e s t u d i o de n u e v a s v a s fisiolgicas y
sus i m p l i c a c i o n e s t e r a p u t i c a s . P o r e j e m p l o , e s p o s i b l e l a a c t i v a c i n d e m e c a n i s m o s
n e n i o a n t i i n f l a m a t o r i o s u s a n d o p e q u e a s m o l c u l a s q u e inician las s e a l e s e n los
c o m p o n e n t e s p r o x i m a l e s d e las v a s a l S N C , m o l c u l a s q u e p o d r a n ser u t i l i z a d a s c o m o
a g e n t e s t e r a p u t i c o s a n t i - i n f l a m a t o r i o s , e n f o r m a p a r a l e l a e l c o n o c i m i e n t o d e r i v a d o del
efecto v a g a l i n h i b i d o r d e l a p r o d u c c i n d e T N F p o d r a facilitar e l d e s a r r o l l o d e t e r a p i a s
fannacolgicas "estimulantes del nervio vago".

Conclusin
L o s a v a n c e s en el c o n o c i m i e n t o de la c a s c a d a i n f l a m a t o r i a y su i n t e r a c c i n c o n las
diferentes p a t o l o g a s n e u r o l g i c a s , en e s p e c i a l en el e s t u d i o de la e n c e f a l o p a t a sptica
llevar en los p r x i m o s a o s a u n a serie de e v e n t o s y t e r a p i a s d i r i g i d a s q u e p e m i i t a n
o p t i m i z a r e l t r a t a m i e n t o y p r o n s t i c o del p a c i e n t e n e u r o c r i t i c o . E n e l m o m e n t o actual,
existe u n a i m p o r t a n t e c o r r i e n t e m u n d i a l p a r a l a i d e n t i f i c a c i n t e m p r a n a d e l a s e p s i s , q u e
j u n t o c o n los n u e v o s m a r c a d o r e s , t e r a p i a s , s e g u i m i e n t o s ( p o t e n c i a l e s e v o c a d o s
s o m a t o s e n s o r i a l e s en la e n c e f a l o p a t a s p t i c a ) , y del c o n o c i m i e n t o m a s p r o f u n d o de las
vias antiinflamatorias neurales y sus implicaciones clnicas, podran lograr en algo
e q u i l i b r a r la b a l a n z a , q u e ha s i d o d e s f a v o r a b l e en el t r a n s c u r s o del t i e m p o .

Pg. 33

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

Sepsis

INTRODUCCIN

La sepsis es una entidad cada v e z m s c o m n q u e se caracteriza por la presencia de

alteraciones h e m o d i n m i c a s , desproporcin de la oxigenacin y mal funcionamiento
o r g n i c o c o m o r e s u l t a d o d e l a i n t e r a c c i n del h u s p e d c o n m i c r o o r g a n i s m o s i n v a s o r e s .
P e s e a los a v a n c e s t e c n o l g i c o s y a la m e j o r c o m p r e n s i n de e s t e c u a d r o , la s e p s i s
c o n t i n u a s i e n d o u n a c a u s a d o m i n a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d , s o b r e t o d o e n los p a c i e n t e s
hospitalizados.

DEFINICIN

L a s e p s i s e s u n s n d r o m e c l n i c o q u e c o m p l i c a las i n f e c c i o n e s s e v e r a s . R e p r e s e n t a l a
r e s p u e s t a s i s t m i c a a la i n f e c c i n y se c a r a c t e r i z a p o r i n f l a m a c i n s i s t m i c a y p o r la
injuria tisular d i s e m i n a d a . La i n f l a m a c i n es la r e s p u e s t a esencial del h u s p e d , s i e n d o la
d i s r e g u l a c i n de esta r e s p u e s t a la q u e e x p l i c a r a el inicio y el p r o g r e s o de la s e p s i s .
En el ao
conceptos:

1992.

la

sociedad mdica

de

cuidados

crticos

defini

los s i g u i e n t e s

- Infeccin: Es un f e n m e n o microbiolgico caracterizado p o r la respuesta inflamatoria

a la p r e s e n c i a de m i c r o o r g a n i s m o s o a la i n v a s i n de t e j i d o s n o n n a l m e n t e estriles d e l
h u s p e d p o r los m i s m o s .
- Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre, confirmada por medio de
c u l t i v o s . P u e d e ser t r a n s i t o r i a .
- S e p t i c e m i a : S i m i l a r a la b a c t e r i e m i a , p e r o i m p l i c a m a y o r s e v e r i d a d .
- S n d r o m e de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Es una respuesta
i n f l a m a t o r i a d i s e m i n a d a a n t e u n a v a r i e d a d d e i n s u l t o s c l n i c o s s e v e r o s , los q u e p u e d e n
ser i n f e c c i o s o s o n o . E j e m p l o s : p a n c r e a t i t i s , t r a u m a s e v e r o , insuficiencia c a r d a c a
s e v e r a . El S I R S se r e c o n o c e p o r la p r e s e n c i a de dos o m s de los s i g u i e n t e s :
Temperatura
Frecuencia

> a 3X"C o <a 36"C.

respiratoria

>

20 por minuto o PC02

Pg. 34

<

a 32 mmHg

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

Frecuencia cardaca > a 90 latidos por minuto.

Recuento de glbulos blancos > a 2000 por mm3 o < a 4000 por mm3 {o ms
de
10% deformas inmaduras).

- S e p s i s : En d i c h a e n t i d a d existe e v i d e n c i a clnica de infeccin ( f o c o i n f e c c i o s o ) ,

d e b i e n d o a d e m s estar p r e s e n t e s los s i g n o s d e S I R S .
- S e p s i s s e v e r a : Se c o n s i d e r a s e v e r a c u a n d o se a s o c i a a d i s f u n c i n o r g n i c a ,
h i p o p e r f u s i n . ( i n c l u y e n d o a c i d o s i s lctica, oliguria, a l t e r a c i o n e s a g u d a s del status
m e n t a l o h i p o x e m i a ) y / o h i p o t e n s i n ( d e f i n i n d o s e esta c o m o p r e s i n sistlica < a 90
m m H g o cada d e 4 0 m m H g o m s d e l a b a s a l del p a c i e n t e ) .
- S h o c k s p t i c o : S e p s i s a s o c i a d a a h i p o t e n s i n l u e g o de u n a r e s u c i t a c i n a d e c u a d a c o n
f l u i d o s , c o n p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s d e l a p e r f u s i n d e r g a n o s , q u e p u e d e n incluir
p e r o n o l i m i t a r s e a a c i d o s i s lctica, oliguria, a l t e r a c i o n e s a g u d a s del e s t a d o m e n t a l .
- S h o c k r e f r a c t a r i o : Es a q u e l q u e p e r s i s t e p o r m s de 1 h o r a y no r e s p o n d e al
s u m i n i s t r o de fluidos ni de a l o t r p i c o s u otra m e d i d a t e r a p u t i c a .
- Fallo o r g n i c o mltiple: Alteracin aguda de la funcin orgnica en un enfermo de
m o d o tal q u e l a h o m e o s t a s i s n o p u e d e m a n t e n e r s e sin i n t e r v e n c i n m d i c a .
E n c o n c l u s i n t o d o s e s t o s p r o c e s o s f o r m a n u n c o n t i n u o d e u n s n d r o m e q u e s e inicia
c o n la e n t r a d a de m i c r o o r g a n i s m o s a un h u s p e d .

FISIOPATOGENIA
La

sepsis

puede

definirse

como

"una

inflamacin

intravascular

consecuencias de la reaccin proinflamatoria sistmica

incluyen:

maligna".

Las

dao endotelial,

d i s f u n c i n m i c r o v a s c u l a r , a l t e r a c i n d e l a o f e r t a d e o x i g e n o a los t e j i d o s e i n j u r i a
orgnica.
- La s e p s i s se asocia c o n la e s t i m u l a c i n de clulas e s p e c i f i c a s d e l h u s p e d p a r a q u e
p r o d u z c a n y l i b e r e n m e d i a d o r e s d e l a i n f l a m a c i n celular. E s t o s m e d i a d o r e s a c t i v a n u n
c o m p l e j o s i s t e m a d e v a s i n f l a m a t o r i a s d e l h u s p e d , las c u a l e s i n t e r a c t a n e n t r e s.
D u r a n t e m u c h o t i e m p o s e p e n s q u e e l f a c t o r i n i c i a d o r c l a v e era u n a e n d o t o x i n a , u n
c o n s t i t u y e n t e d e l a p a r e d c e l u l a r d e los g r a m n e g a t i v o s ; sin e m b a r g o e x i s t e n o t r o s
c o m p o n e n t e s de la p a r e d c e l u l a r c o m o el a c i d o t e i c o i c o , los p e p t i d o g l i c a n o s . las e x o y
e n t e r o t o x i n a s d e los g r a m p o s i t i v o s , q u e p u e d e n d e s e n c a d e n a r l a c a s c a d a d e l a sepsis.
La i n f l a m a c i n l o c a l i z a d a es u n a r e s p u e s t a fisiolgica p r o t e c t o r a , c o n t r o l a d a y
l o c a l i z a d a a d e c u a d a m e n t e p o r el o r g a n i s m o en el sitio de la lesin. La p r d i d a de e s t e
control local o u n a r e s p u e s t a e x a g e r a d a , se t r a d u c e en u n a r e s p u e s t a s i s t m i c a a n o n n a l ,
q u e s e identifica c l n i c a m e n t e c o m o S I R S . E l i n m u n e c i t o ( m a c r f a g o . n e u t r f i l o ,
linfocito). es r e s p o n s a b l e de la a c t i v a c i n de la i n f l a m a c i n , p a r t i c i p a n d o en la
p r o d u c c i n y l i b e r a c i n de m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s y a n t i i n f l a m a t o r i o s ( e n t r e los
p r i m e r o s T N F A , I L - 1 . e n t r e o t r o s y e n t r e los s e g u n d o s I L - 8 e I L - 1 0 ) . c u y o
d e s e q u i l i b r i o p r o d u c e u n a r e s p u e s t a s o s t e n i d a y deletrea.

Pg. 35

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

L a a c t i v a c i n d e los s i s t e m a s d e c o a g u l a c i n , d e c o m p l e m e n t o y d e c o n t a c t o , e l
a u m e n t o de la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r y la a l t e r a c i n de la f u n c i n de las c l u l a s
e n d o t e l i a l e s , s o n s l o a l g u n a s d e las c a r a c t e r s t i c a s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a , s i e n d o
el r e s u l t a d o final de la i n f l a m a c i n p e r s i s t e n t e la lesin y m u e r t e de los t e j i d o s .

AGRESIN,INFECCIOSA

DESENCADENANTES

INICIALES

Crotoaina* , a n d o t o r l r a t , acido Mfcxaco, ppMoogllcno

ACTIVACIN CELULAR.
KACDOFAGOS. OOUMOftFONUCLEARES

LIBERACIN DE MEDIADORES:
TNF, IL-1, PAT

Lave 02 y

0 , IL-6, 1 L - 1 0 , E T C

aoflo ataouiaanicD

* : . : . ir,

LESIN

t.jr

't

D I S f UNCIN ORGNICA M U t l P L l

ETIOLOGA
C o m o sabemos, la sepsis se p u e d e observar tanto en pacientes con infecciones
extrahospitalarias c o m o intiahospitalarias, siendo m s frecuente en el mbito
i n t i a h o s p i t a l a r i o d e b i d o t a n t o al e s t a d o i n m u n o l g i c o de los p a c i e n t e s c o m o a los
m l t i p l e s p r o c e d i m i e n t o s i n v a s i v o s a los q u e s e v e n s o m e t i d o s .
C o n r e s p e c t o a las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s , las m s f r e c u e n t e s s o n r e s p i r a t o r i a s ,
s e g u i d a s p o r las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , las d e h e r i d a s q u i r r g i c a s y o t r o s f o c o s . L o s
g r m e n e s v a r a n d e a c u e r d o a s i e l p a c i e n t e esta i n t e r n a d o o n o . E n l n e a s g e n e r a l e s , e n
los l t i m o s a o s h a a u m e n t a d o l a i n c i d e n c i a d e s e p s i s p o r g r a m p o s i t i v o s ,
mantenindose estable la de gram negativos, con m a r c a d o incremento en la ltima
dcada de sepsis por h o n g o s y parsitos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a s e p s i s p u e d e n ser m u y p l e o m i f i c a s y e s t n
s u p e d i t a d a s a la g r a v e d a d del c u a d r o . En c u a n t o a las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s e x i s t e n
c i e r t o s s i g n o s y s i n t o n a s q u e s u g i e r e n u n a infeccin s i s t m i c a .
1) P r i m a r i o s
fiebre
-

escalofros.

Pg. 36

Cuidados Intensivos en Enfemiera

Mdulo VI

hiperventilacin
hipotennia
-

l e s i o n e s en piel

c a m b i o s en el status m e n t a l .
2) Complicaciones
-

hipotensin

sangrados.
leucopenia.
trombocitopenia.
fallas o r g n i c a s :

pulmn: hipoxemia, acidosis, cianosis

r i o n : oliguria, anuria , a c i d o s i s .
h g a d o : ictericia.

c o r a z n : falla c o n g e s t i v a .

E s i m p o r t a n t e c o m e n t a r e n e s t e p u n t o q u e las fallas o r g n i c a s m s i m p o r t a n t e s estn

r e p r e s e n t a d a s p o r el S D R A , la c o a g u l o p a t a ( C I D ) y la insuficiencia r e n a l a g u d a ( I R A ) .

DIAGNOSTICO
Se b a s a en 3 p i l a r e s :
A) MANIFESTACIONES CLNICAS.
B) EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
C) EXAMENES MICROBIOLOGICOS.
A ) las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s i n c l u y e n u n e s p e c t r o m u y g r a n d e , d e s d e l a infeccin
hasta el shock sptico. En relacin a este ltimo debemos decir q u e existe una fase
inicial o s h o c k c a l i e n t e c a r a c t e r i z a d o p o r v a s o d i l a t a c i n e h i p o t e n s i n y u n a f a s e
t e n n i n a l en la c u a l p r e d o m i n a la v a s o c o n s t r i c c i n y piel t r i a y seca, c o n h i p o t e n s i n . Es
i m p o r t a n t e la d e t e c c i n del f o c o i n f e c c i o s o inicial, p a r a dirigir la t e r a p u t i c a .
B) D e n t r o de los e s t u d i o s a solicitar s o n f u n d a m e n t a l e s los s i g u i e n t e s :
. Laboratorio completo incluyendo: H e m o g r a m a con frmula, recuento
plaquetario, bioqumica completa con calcio, fosforo y m a g n e s i o , coagulograma
y factores. E S G , protena C reactiva, proteinograma
electrofortico, estado cido base y ionograma.
. Rx t r a x f r e n t e y perfil
. ECG
. Si se s o s p e c h a un f o c o a b d o m i n a l de inicio es n e c e s a r i o r e a l i z a r Rx a b d o m e n y
ecografia a b d o m i n o - r e n a l . Si p e r s i s t i e r a n las d u d a s o no se llega al d i a g n s t i c o ,
s e d e b e r realizar u n a T A C d e a b d o m e n y p e l v i s .
. Si e x i s t e d e t e r i o r o del status m e n t a l se d e b e r e v a l u a r la n e c e s i d a d de r e a l i z a r
T A C de cerebro y posterior PL.
C) En el l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a l e u c o c i t o s i s c o n d e s v i a c i n a la
i z q u i e r d a , a u n q u e p u e d e existir l e u c o p e n i a , l o c u a l esta a s o c i a d o c o n u n p r o n s t i c o m s
d e s f a v o r a b l e . G e n e r a l m e n t e s e o b s e r v a p l a q u e t o p e n i a , p u d i n d o s e ver I R A . a u m e n t o

Pg. 37

Cuidados Intensivos en Enfemiera

ESG

PCR,

vindose

en

un

Mdulo VI

principio

alcalosis

respiratoria,

asociada

la

h i p e r v e n t i l a c i n , a c o m p a a d a de h i p o x e m i a y en u n a f a s e p o s t e r i o r a c i d o s i s m e t a b l i c a .
D) microbiologa: debemos contemplar infecciones bacterianas, virales, micticas y
p a r a s i t a r i a s . P a r a e l l o se r e a l i z a r n c u l t i v o s de t o d o s los sitios y l q u i d o s b i o l g i c o s
s o s p e c h o s o s , e n v i a n d o m u e s t r a s para c u l t i v o s d e g r m e n e s c o m u n e s , m i c o b a c t e r i a s ,
h o n g o s y p a r s i t o s , sin o l v i d a r r e a l i z a r s e r o l o g i a s e s p e c i f i c a s p a r a v i n i s . D e b e m o s
r e c o r d a r q u e los c u l t i v o s p u e d e n r e s u l t a r n e g a t i v o s d e b i d o a el t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o
p r e c o z y d e b e m o s subrayar la necesidad de la t o m a de cultivos p r e v i o al c o m i e n z o de
a d m i n i s t r a c i n d e los a n t i b i t i c o s .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A l g u n a s p a t o l o g a s p u e d e n t e n e r f o r m a s c l n i c a s q u e s e c o n f u n d e n c o n l a sepsis. L a s
r e a c c i o n e s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d y l a s f a r m a c o d e r m i a s p u e d e n cursar c o n f i e b r e
e l e v a d a e h i p o t e n s i n . Otra p a t o l o g a d e n n a t o l g i c a a t e n e r en c u e n t a es la p s o r i a s i s
p u s t u l o s a , f o r m a q u e cursa c o n p p u l a s y p s t u l a s a c o m p a a d a s d e f i e b r e e l e v a d a .
O t r a s p a t o l o g a s i m p o r t a n t e s a d e s c a r t a r q u e t a m b i n c u r s a n c o n S I R S s o n la
p a n c r e a t i t i s , e l p o l i t r a u m a t i s m o g r a v e , los g r a n d e s q u e m a d o s , e l I A M e x t e n s o e
I C C . T a m b i n s e d e b e d i f e r e n c i a r l a s e p s i s d e ciertos p r o c e s o s v a s c u l t i c o s c o m o l a
poliarteritis nudosa y el L E S . que p u e d e n simular una sepsis; en estos casos se debe
ser c a u t o d e b i d o a q u e e s t o s p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e estn i n m u n o d e p r i m i d o s y p u e d e n
presentar una sepsis secundaria.
P o r l t i m o e s i m p o r t a n t e m e n c i o n a r c o m o d i a g n s t i c o diferencial a l t r o m b o e m b o l i s m o
de pulmn, que suele acompaarse tambin de SIRS.
Es importante adems en presencia de un paciente en shock, establecer el diagnstico de
shock

sptico y

diferenciarlo fundamentalmente

del

shock hipovolmico.

lo c u a l

g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e c o m p l e j i z a r a l p a c i e n t e c o n c o l o c a c i n d e c a t t e r v e n o s o central
y c a t t e r de S w a n G a n z y m e d i c i n de r e s i s t e n c i a s p e r i f r i c a s y c o n s u m o de o x i g e n o .

TRATAMIENTO
E s f u n d a m e n t a l p a r a t r a t a r e s t e t p i c o dividir" l a estrategia t e r a p u t i c a e n t r e s g l a n d e s
puntos.
a) tratamiento antimicrobiano especfico.
b) tratamiento de soporte.
c) t r a t a m i e n t o de las c o m p l i c a c i o n e s .
A) Para un tratamiento antimicrobiano especifico y efectivo es necesario c o m o ya
m e n c i o n a m o s p r e v i a m e n t e la r e a l i z a c i n de c u l t i v o s p r e v i o s al inicio de c u a l q u i e r
t e r a p u t i c a de t o d o s los sitios y l q u i d o s b i o l g i c o s q u e sea p o s i b l e c o n el o b j e t o de
identificar el sitio de la infeccin. O t r o p u n t o i m p o r t a n t e es c o n o c e r el e s t a d o
i n m u n i t a r i o del h u s p e d , y s a b e r si la i n f e c c i n se inicio en el m e d i o h o s p i t a l a r i o o n o .

Pg. 38

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

De a c u e r d o al l t i m o p u n t o m e n c i o n a d o y al sitio de o r i g e n de la i n f e c c i n d e b e
i n i c i a r s e r p i d a m e n t e t r a t a m i e n t o e m p r i c o inicial, q u e ser m o d i f i c a d o c o n los c u l t i v o s
c o r r e s p o n d i e n t e s . D e b e n e x t r a e r s e y c u l t i v a r s e t o d o s los o b j e t o s e x t r a o s q u e p o s e e el
p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e el t r a t a m i e n t o inicial consta de 2 a n t i b i t i c o s diferentes, c o n el
fin de s i n e r g i z a r su a c c i n y e v i t a r r e s i s t e n c i a a m o n o d r o g a s .
1)

Si se sospecha de una
infeccin extrahospitalaria
en un husped
i n m u n o c o m p e t e n t e d e b e d i f e r e n c i a r s e si el f o c o inicial es u r i n a r i o o n o . En el
p r i m e r c a s o el e s q u e m a s u g e r i d o es u s a r u n a c e f a l o s p o r i n a de 3ra g e n e r a c i n o
quinolona o piperazilina pudiendo o no agregar un aminoglucosido. De no
evidenciarse un foco urinario se podr utilizar cefalosporina de 3ra. a m p i c i l i n a s u l b a c t a m o p i p e r a z i l i n a - t a z o b a c t a m , c o n o sin a m i n o g l u c o s i d o .

2)

Infeccin intrahospitalaria
en h u s p e d i n m u n o c o m p e t e n t e :
Cefepime
,
c e f a l o s p o r i n a de 3 ra g e n e r a c i n + m e t i o n i d a z o l o a m p i c i l i n a sulbactam o
piperazilina - tazobactam siempre ms un aminoglucosido.

3) i n f e c c i n i n t r a h o s p i t a l a r i a en p a c i e n t e n e u t r o p n i c o : P i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m +
aminoglucosido. imipenem + aminoglucosido, o ceftazidima + aminoglucosido.
4)

q u e m a d u r a s > al 2 0 % : ceftriaxona + a m i n o g l u c o s i d o
cefalosporina antiseudomona + aminoglucosido.

vancomicina

5) infeccin endovascular: agregar vancomicina.

C o n r e s p e c t o al p u n t o 2 en a d e l a n t e , si el p a c i e n t e c o n t i n u a febril l u e g o de dos das es

n e c e s a r i o a g r e g a r al e s q u e m a v a n c o m i c i n a y si el p a c i e n t e c o n t i n u a febril l u e g o de 5 a
7 dias d e b e a g r e g a r s e a n f o t e r i c i n a B.
L a d u r a c i n d e l t r a t a m i e n t o p a r a l o s g r a m n e g a t i v o s e s d e 1 0 a 1 4 d i a s y p a r a los
g r a m positivos de 3 a 4 s e m a n a s . Debe tenerse en c u e n t a q u e el tiempo de
tratamiento est tambin en relacin al foco. P a r a los i n m u n o c o m p r o m e t i d o s se
requiere q u e estn afebriles por 4 a 7 dias, d e b e haber evidencia de resolucin d e l
p r o c e s o i n f e c c i o s o y los n e u t r f i l o s d e b e n s u p e r a r l o s 5 0 0 a n t e s d e s u s p e n d e r
tratamiento.
B ) T R A T A M I E N T O D E S O P O R T E : l o m s i m p o r t a n t e e n las p e r s o n a s q u e c u r s a n u n a
i n f e c c i n , a d e m s d e l a r p i d a i n s t a u r a c i n del e s q u e m a a n t i b i t i c o , e s u n a r e a n i m a c i n
adecuada, m a n t e n i e n d o la h e m o d i n a m i a normal y una buena perfusin orgnica. Para
ello es p r e c i s o la infusin de i m p o r t a n t e s c a n t i d a d e s de f l u i d o s , s e a n c o l o i d e s o
c r i s t a l o i d e s , n o h a b i e n d o a c u e r d o a c e r c a d e cual e s m s b e n e f i c i o s a . I n i c i a l m e n t e d e b e n
i n f u n d i r s e 2 litios de s o l u c i n f i s i o l g i c a , s i e m p r e s i g u i e n d o c l n i c a m e n t e de cerca al
paciente para evitar el edema a g u d o de pulmn, p e r o debido a que generalmente estos
p a c i e n t e s r e q u i e r e n e l u s o d e i n o t r p i c o s para m a n t e n e r l a h e m o d i n a m i a , s i los
pacientes no responden rpidamente, se vuelve imprescindible la colocacin de un
c a t t e r v e n o s o central p a r a m a n e j o h e m o d i n m i c o . S i e m p r e o p t i m i z a r e l h e m a t o c r i t o
(tranfusiones d e s a n g r e ) .
Uso de agentes inotrpicos:
Se t o m a n e c e s a r i a la u t i l i z a c i n de i n o t r p i c o s c u a n d o no h a y r e s p u e s t a a los l q u i d o s o
c u a n d o la P V C es e l e v a d a y d e b i d o a la d e p r e s i n m i o c r d i c a la perfusin perifrica no
es
adecuada.
Los
inotrpicos ms utilizados
son
la
DOPAMINA ,
la
N O R A D R E N A L I N A Y la A D R E N A L I N A .

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Cuidados Intensivos en Enfemiera

Mdulo VI

L o s p i r g e n o s e x g e n o s e s t n c o n s t i t u i d o s p o r d i v e r s o s a g e n t e s , c o m o b a c t e r i a s y sus
endotoxinas, virus, hongos, protozoos, reacciones inmunolgicas, tumores, fnnacos y
otros. A d e m s p u e d e n d e s e n c a d e n a r l a l i b e r a c i n d e p i r g e n o s e n d g e n o s p o r
macrfagos y otras fuentes.
L o s p r i n c i p a l e s p i r g e n o s e n d g e n o s s o n la interleucina 1. la c a q u e c t i n a o factor de
n e c r o s i s t u m o r a l y los i n t e r f e r o n e s . E s t o s l t i m o s p r o d u c e n la a c t i v a c i n de los
m a c r f a g o s y p u e d e n i n c r e m e n t a r la p r o d u c c i n de interleucina 1 y el f a c t o r de n e c r o s i s
tumoral.
L a p a t o g n e s i s d e l a fiebre t i e n e e l m i s m o m e c a n i s m o f i s i o p a t o l g i c o para p r o c e s o s d e
m u y d i f e r e n t e s e t i o l o g a s , l o q u e l a c o n v i e r t e e n u n s i g n o t o t a l m e n t e inespecifico. S l o
es la e x p r e s i n de la m p t u r a d e l e q u i l i b r i o e n t r e los s i s t e m a s t e r m o g e n t i c o y
t e n n o l t i c o , y p u e d e ser p r o d u c i d a p o r e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s y no i n f e c c i o s a s .
H a b i t u a l m e n t e la f i e b r e es c a u s a d a p o r p a t o l o g a s b a n a l e s y s u e l e ser de corta d u r a c i n ,
r e s o l v i n d o s e c o n o sin t r a t a m i e n t o . C u a n d o el s n d r o m e febril se p r o l o n g a m s de 3
s e m a n a s sin l l e g a r a u n d i a g n s t i c o e t i o l g i c o , s e h a b l a d e fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .

Cundo hablamos de fiebre de origen desconocido?

L o s criterios c l s i c o s d e f i n i d o s p o r P e t e r d o r f y B e e s o n para el d i a g n s t i c o de fiebre de
origen desconocido ( F O D ) son:
1 . T e m p e r a t u r a m a y o r d e 38.3C e n d e t e n n i n a c i o n e s r e p e t i d a s
2 . D u r a c i n d e l a f i e b r e d e m s d e ties s e m a n a s
3.

N o e n c o n t r a r d i a g n s t i c o tas u n a s e m a n a d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o .

A c t u a l m e n t e no es i m p r e s c i n d i b l e q u e el e s t u d i o sea h o s p i t a l a r i o o. si lo es, p u e d e ser

d e corta d u r a c i n .
S e define c o m o F O D r e c l n e n t e a a q u e l l a q u e c u m p l e e s t o s criterios c l s i c o s y p r e s e n t a
u n p a t r n f l u c t u a n t e . c o n p e r o d o s libres d e f i e b r e d e a l m e n o s d o s s e m a n a s ( s u p o n e e l
2 0 % d e la F O D )
Generalmente la F O D es debida a una e n f e n n e d a d c o m n con manifestacin atpica, y
n o a u n a e n f e n n e d a d rara c o n m a n i f e s t a c i n tpica.
Infecciones (30-40%)
Bacterias:
TB,
endocarditis,
bmcelosis,
salmonelosis,
abscesos
i n t r a a b d o m i n a l e s . p r o c e s o s s u p u r a t i v o s e n t r a c t o biliar, h g a d o o r i o n , sinusitis,
osteomielitis,
gonococemia,
meningococemia
crnica,
fiebre
Q, fiebre
reclnente, psitacosis.
-

Vims: C M V , mononucleosis, VIH

Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, Kala-azar

H o n g o s : candidiasis, criptococosis

Neoplasias (20-30%)
Hematolgicas: linfomas, leucemias, histiocitosis maligna

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Mdulo VI

D O P A M I N A : t i e n e efectos diferentes de a c u e r d o a la d o s i s i n f u n d i d a : e n t r e 2 y 5
g a m a s p o r kg/minuto el efecto es vasodilatador renal y cerebral produciendo un efecto
d i u r t i c o , de 5 a 10 g a m m a s el e f e c t o p r e d o m i n a n t e es el p 1. p o r lo t a n t o es i n o t r p i c o
y > a 10 g a m a s k g / m i n u t o el e f e c t o p r e d o m i n a n t e es a, p r o d u c i e n d o v a s o c o n s t r i c c i n .
N O R A D R E N A L I N A : T i e n e efecto vasoconstrictor perifrico pero no p r o d u c e el efecto
t a q u i c a r d i z a n t e d e l a d o p a m i n a . D o s i s : 0 , 0 5 m u g k g mili.
D O B U T A M I N A : es un i n o d i l a t a d o r , t e n i e n d o e f e c t o i n o t r p i c o y a la v e z p r o d u c e
vasodilatacin

nivel

de

arteria

pulmonar y

presenta

efecto

p.

Dosis

20

gamas/kg/min. NO D E B E U S A R S E C U A N D O E X I S T E H I P O T E N S I N . EN E S E
CASO DEBE ASOCIARSE CON DOPAMINA O ADRENALINA.
C o n r e s p e c t o a l t r a t a m i e n t o d e s o p o r t e del p a c i e n t e s p t i c o existe d i s c u s i n a c e r c a d e l a
u t i l i d a d d e los c o r t i c o i d e s e n e l s h o c k s p t i c o , p o r e l m o m e n t o n o e x i s t e n suficientes
p m e b a s d e l a u t i l i d a d d e los m i s m o s e x c e p m a n d o c u a n d o e x i s t e S D R A . C o n l a teora
actual d e l a i n f l a m a c i n q u e d e s e n c a d e n a l a s e p s i s e x i s t e n p m e b a s t e r a p u t i c a s c o n
agentes que intervendran en la inflamacin c o m o inmunomoduladores. anticuerpos
anti-IL 1 y T N F estn e n d e s a n o l l o , c o m o as t a m b i n a g e n t e s b l o q u e a n t e s del x i d o
ntrico. Se ha c o m p r o b a d o - a u n q u e sigue siendo objeto de controversia - q u e el u s o de
la h e m o f i l t r a c i n seria til para la r e m o c i n de m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s .
L a u t i l i d a d d e los f a c t o r e s e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a s e s u n t e m a m u y d i s c u t i d o , asi c o m o
la u t i l i d a d del i n t e r f e r o n a.
C) T R A T A M I E N T O DE L A S C O M P L I C A C I O N E S : ms frecuentemente se encuentra
s e p s i s son S D R A , C I D e I R A , s i e n d o q u e c a d a u n a d e ellas t i e n e s u t r a t a m i e n t o
especifico.

CONCLUSIONES
S e g n e s t a d s t i c a s d e e e u u l a m o r t a l i d a d g l o b a l del sirs e s d e 7 %
la mortalidad de la sepsis: 1 6 %
la mortalidad de sepsis severa: 2 0 %
la mortalidad del shock sptico: 4 6 %
E s i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n r p i d o d i a g n s t i c o del f o c o i n f e c c i o s o y r e a l i z a r u n s o s t n
h e m o d i n m i c o a d e c u a d o y p r e c o z p a r a d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d del p r o c e s o .

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Mdulo VI

Las Infecciones nosocomiales

Introduccin

L a s i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y s e p s i s s o n u n t e m a m u y c o m p l e j o ; e n esta c o n f e r e n c i a
s e e n t r e g a r u n a v i s i n p a n o r m i c a d e los a s p e c t o s m s r e l e v a n t e s . L a r e a c c i n
inflamatoria sistmica, q u e antiguamente se llamaba sndrome sptico, p r o v i e n e de una
serie d e o r g e n e s : s e p s i s , t r a u m a y m u c h a s o t r a s e t i o l o g a s . E l a s p e c t o q u e n o s interesa,
c o m o e s p e c i a l i s t a s e n m e d i c i n a i n t e n s i v a , e s l a r e a c c i n s i s t m i c a del o r g a n i s m o hacia
estas a g r e s i o n e s y v a m o s a r e v i s a r los a s p e c t o s m s a c t u a l e s de e s t e t e m a .
L a s e p s i s , e n los p a c i e n t e s q u i r r g i c o s , g e n e r a l m e n t e p r o v i e n e d e p e r i t o n i t i s ,
i n f e c c i o n e s de la h e r i d a o p e r a t o r i a , i n f e c c i o n e s p r o f u n d a s , a b s c e s o s i n t r a a b d o m i n a l e s o
i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s . E n t r e s t a s , las m s f r e c u e n t e s s o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o
u r i n a r i o , la n e u m o n a , la s e p s i s p o r i n f e c c i o n e s del a c c e s o v a s c u l a r y la c o l e c i s t i t i s ,
p a n c r e a t i t i s y sinusitis, q u e s e p r o d u c e n e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r
l e s i o n e s s e c u n d a r i a s a un t r a u m a o lesin.

Historia

I n i c i a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o se diriga a la i n f e c c i n m i s m a , m e d i a n t e drenaje q u i r r g i c o
y u s o de a n t i m i c r o b i a n o s , q u e c o m e n z e n t r e 1 9 0 0 y 1 9 2 0 . L u e g o se inici la p r c t i c a
de la r e s u c i t a c i n c o n fluidos y se p e n s q u e c o n e s t o la m o r b i l i d a d y la m o r t a l i d a d i b a n
a m e j o r a r n o t a b l e m e n t e , p e r o n o fue as. E n los a o s 5 0 y 6 0 , l a m o r t a l i d a d era d e 2 0 %
y , a u n c u a n d o e l u s o d e f l u i d o s m e j o r e l e s t a d o d e los p a c i e n t e s y les p e r m i t i v i v i r p o r
m s t i e m p o , la m o r t a l i d a d se m a n t u v o en la m i s m a cifra d e b i d o a las i n f e c c i o n e s y a n
quedaba m u c h o camino que recorrer.
P o s t e r i o r m e n t e , el d e s a r r o l l o de m l t i p l e s e l e m e n t o s d e s t i n a d o s a m e j o r a r la fisiologa
del p a c i e n t e , c o m o e l a p o y o h e m o d i n m i c o , e l u s o d e i n t r o p o s y e l c a t t e r d e S w a n
G a n z , f u e r o n d e g r a n a y u d a . L o m s i n t e r e s a n t e d e los 3 0 l t i m o s a o s y ,
e s p e c i a l m e n t e , del l t i m o d e c e n i o , h a s i d o l a iniciativa d e i n t e r v e n i r s o b r e las
c i t o q u i n a s , las m o l c u l a s q u e u t i l i z a n los l e u c o c i t o s y o t r a s c l u l a s p a r a la
c o m u n i c a c i n celular. A l g u n a s c i t o q u i n a s s o n tiles y otras n o l o s o n tanto. H o y s e
a b o r d a r el t e m a de las c i t o q u i n a s y de t o d o s los a s p e c t o s en q u e es p o s i b l e intervenir.

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Mdulo VI

L a s t a s a s d e i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s , i n t r a h o s p i t a l a r i a s , s o n m u y altas. L o q u e s e les
h a c e a los p a c i e n t e s e s m u y til e n m u c h o s s e n t i d o s , p e r o , e n m u c h o s o t r o s a s p e c t o s , e l
a m b i e n t e h o s p i t a l a r i o dificulta la r e c u p e r a c i n del p r o b l e m a inicial.

Neumona intrahosptalaria
La n e u m o n a i n t r a h o s p t a l a r i a a u m e n t a la estada en el h o s p i t a l , el n m e r o de d a s c o n
v e n t i l a c i n a s i s t i d a y la m o r t a l i d a d . El d o c t o r B a r q u i s t s e a l q u e esta e n t i d a d tiene un
3 % d e m o r t a l i d a d , p e r o d e n t r o d e ella h a y d o s t i p o s d i s t i n t o s : u n o e s e l d e l a m o r t a l i d a d
q u e se p u e d e atribuir d i r e c t a m e n t e a la n e u m o n a y el o t r o c o n e s p o n d e a los c a s o s en
que el paciente con n e u m o n a m u e r e por otras causas. En t o d o caso, la n e u m o n a
a s o c i a d a a los v e n t i l a d o r e s t i e n e u n a i n c i d e n c i a m u y alta. El criterio c l n i c o es
fundamental para hacer el diagnstico de n e u m o n a , pero suele ser exagerado y
ocasionar exceso de tratamiento, lo que favorece la aparicin de resistencia bacteriana.
En cuanto al tratamiento, en algunos lugares hay bastante controversia, ya que
continuamente aparecen nuevos antimicrobianos y nadie sabe exactamente cundo
a p l i c a r l o s , es difcil d e t e n n i n a r si se trata de a s p i r a c i n o no etc. E s t o s y o t r o s p u n t o s se
analizarn en el panel.
En cuanto a la posibilidad de prevenir la neumona, se han intentado m u c h o s mtodos,
c o m o la t r a q u e o s t o m i a y o t r o s p r o c e d i m i e n t o s , p e r o el m s i n t e r e s a n t e es la
descontaminacin del tracto gastrointestinal. H a c e algunos aos, se hizo un estudio en
el q u e se u s a r o n a n t i b i t i c o s p o r va oral y se d e m o s t r u n a d i s m i n u c i n de la i n c i d e n c i a
de neumonas, pero no h u b o cambios en la mortalidad. En otro estudio, se hizo
descontaminacin orofaringea limpiando la boca con una t o n d a que contena el
a n t i s p t i c o b u c a l c l o r h e x i d i n a y se o b s e r v u n a d i s m i n u c i n en la n e c e s i d a d de
v e n t i l a c i n m e c n i c a , se u t i l i z un p r o t o c o l o de weanin> y se d e m o s t r q u e se p r o d u c a
u n a d i s m i n u c i n de la m e d i a y de la m e d i a n a , en los das de v e n t i l a c i n en los p a c i e n t e s
t r a t a d o s d e esta forma

Agentes patgenos
El Stafilococo aureus es el p a t g e n o p r e d o m i n a n t e d e n t r o de los g r a m p o s i t i v o s ; t a m b i n
estn el e n t e r o c o c o y el e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o , c o n 5% c a d a u n o . L o s
g r a m p o s i t i v o s c o n s t i t u y e n la m i t a d de las i n f e c c i o n e s y l o s g r a m n e g a t i v o s , la otra
mitad.
L o s Stafilococos aureus r e s i s t e n t e s a m e t i c i l i n a p r e v a l e c e n h o y m u c h o m s d e b i d o a la
p r e s i n e x c e s i v a q u e s e h a e j e r c i d o s o b r e los m i c r o o r g a n i s m o s y p o r e s o los d e e s t e t i p o
h a n a u m e n t a d o d e 2 % , e n 1 9 7 4 , a 2 9 % , e n 1 9 9 1 , e s decir, m s d e 1 0 v e c e s .

Linezolida
E s u n a n u e v a c l a s e d e a n t i b i t i c o q u e ataca las b a c t e r i a s g r a m - n e g a t i v a s d i r e c t a m e n t e :
f u n c i o n a d e m o d o m u y p r e c o z s o b r e l a sntesis r i b o s o m a l y n o p r e s e n t a r e s i s t e n c i a
c r u z a d a c o n o c i d a c o n otros a n t i b i t i c o s p r e e x i s t e n t e s . G e n e r a l m e n t e , n o e s n e c e s a r i o
ajustar la d o s i s en la insuficiencia renal o h e p t i c a , a m e n o s q u e h a y a u n a falla renal

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Mdulo VI

c o n s i d e r a b l e . C o m o i n c o n v e n i e n t e , s e p u e d e s e a l a r q u e s e a c o m p a a d e cierta
s u p r e s i n de la m d u l a s e a , p e r o , en g e n e r a l , el perfil de efectos c o l a t e r a l e s es
favorable.
A n a l i z a n d o los e s t u d i o s de f a s e III p u b l i c a d o s h a s t a la fecha s o b r e l i n e z o l i d a . es decir,
los e s t u d i o s c l n i c o s q u e c o m p a r a n l a eficacia d e e s t e m e d i c a m e n t o c o n e l e s t n d a r para
los g r a m p o s i t i v o s . q u e s o n la o x i c i l i n a o la v a n c o m i c i n a , se o b s e r v a q u e en n i n g u n o de
ellos a p a r e c e u n a d i f e r e n c i a d e i m p o r t a n c i a estadstica e n r e s u l t a d o s c l n i c o s , i n t e n c i n
de tratar o t r a t a m i e n t o e m p i r i c o , y c u r a c i n m i c r o b i o l g i c a .
La ventaja de la l i n e z o l i d a es q u e es un a n t i b i t i c o de r e s p a l d o , al cual se p o d r a recurrir
c u a n d o las b a c t e r i a s s e a n r e s i s t e n t e s a la v a n c o m i c i n a , p u e s los m e c a n i s m o s de
r e s i s t e n c i a s o n distintos d e los d e sta, p e r o n o s e d e b e o l v i d a r q u e c u a n t o m s s e u s a n
los a n t i b i t i c o s , m s a p r e n d e n las b a c t e r i a s a d e f e n d e r s e , p o r lo q u e h a y q u e r e s e r v a r la
l i n e z o l i d a p a r a c u a n d o sea a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i o .

Sepsis, sndrome de reaccin inflamatoria sistmica y falla orgnica

mltiple
E n t r m i n o s e v o l u t i v o s , e l s e r h u m a n o n o est c o n f i g u r a d o p a r a afrontar las a g r e s i o n e s
de la medicina moderna. A u n q u e es una simplificacin, se puede decir que el sistema de
s e a l i z a c i n m o l e c u l a r q u e r e p r e s e n t a n las c i t o q u i n a s est d i r i g i d o a r e s o l v e r a g r e s i o n e s
locales y. c u a n d o e s t a s m o l c u l a s c o m i e n z a n a d i s e m i n a r s e p o r la e c o n o m a en
concentraciones mayores que lo normal, el proceso culmina en una reaccin
i n f l a m a t o r i a sistmica.
L a s i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , s o b r e t o d o p o r g r a m - n e g a t i v o s , liberan e n d o t o x i n a s q u e
d e s e n c a d e n a n u n a s o b r e a m p l i f i c a c i n de las c i t o q u i n a s y e s t o p u e d e llevar al s n d r o m e
de r e a c c i n i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a , a la insuficiencia o r g n i c a m l t i p l e y a la m u e r t e . Al
c o m i e n z o , h a y u n e s t a d o hipe d i n m i c o c o n v a s o d i l a t a c i n , a u m e n t o del g a s t o c a r d i a c o ,
d i s m i n u c i n de la p r e s i n arterial, a u m e n t o y a l t e r a c i n del m e t a b o l i s m o y d e g r a d a c i n
de la g l u c o s a . T o d o el c u e r p o se e n c u e n t r a en un e s t a d o a l t e r a d o y e s t o se d e b e , en g r a n
p a r t e , a las e n d o t o x i n a s , q u e s o n l i p o p o l i s a c r i d o s c u y o efecto e s t i m u l a los m a c r f a g o s
a liberar T N F . I L - 1 e I L - 6 . La I L - 1 es la p r i n c i p a l m e d i a d o r a de los s n t o m a s clnicos.
A lo l a r g o de los a o s , ha h a b i d o m u c h o s i n t e n t o s de m o d i f i c a r la e v o l u c i n de e s t e
sndrome, pero nada ha tenido xito realmente. Se ha pasado el plasma a travs de
r e s i n a s d e i n t e r c a m b i o p a r a e l i m i n a r l a s del s i s t e m a ; s e h a i n t e n t a d o i n t e r c e p t a r las
c i t o q u i n a s c o n a n t i c u e r p o s , p e r o u n a v e z q u e las e n d o t o x i n a s h a n e s t i m u l a d o los
macrfagos, no se ha logrado hacer nada.
L a s c i t o q u i n a s d a i n a s p a r a e l o r g a n i s m o , o c i t o q u i n a s p r o i n f l a m a t o i ias. s o n las m s
c o n o c i d a s . T a m b i n e x i s t e n las a n t i i n f l a m a t o r i a s , q u e s o n I L - 1 0 , I L - 1 3 y T G F alfa, las
q u e h a n s u s c i t a d o g r a n inters e n los d i e z l t i m o s a o s , y a q u e s e p i e n s a q u e s o b r e ellas
se podra intervenir de alguna manera.

Pg. 43

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

IL-8
U n g r u p o j a p o n s est e s t u d i a n d o l a I L - 8 , u n a n u e v a intei l e u q u i n a q u e estara
c o r r e l a c i o n a d a c o n l a r e a c c i n i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a . T o d a v a n o est clara s u
i m p o r t a n c i a en la m e d i a c i n , p e r o se ha d e m o s t r a d o su a s o c i a c i n c o n la r e a c c i n
i n f l a m a t o r i a , en los p a c i e n t e s c o n p e r i t o n i t i s , los g r a n d e s q u e m a d o s y p a c i e n t e s crticos
e n g e n e r a l ; los p a c i e n t e s q u e m u e r e n t i e n e n n i v e l e s m s e l e v a d o s d e esta citoquina.

IL-10
E s u n a d e las m s i n t e r e s a n t e s . E n a l g u n o s e s t u d i o s , r e a l i z a d o s e n r a t o n e s , s e h a v i s t o
q u e d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d e n u n m o d e l o d e s e p s i s , p e r o n o est c l a r o c m o l o h a c e ,
y a q u e e n e s m d i o s c o n c o n d i c i o n e s c o n t r o l a d a s e s difcil d i l u c i d a r l o q u e c o r r e s p o n d e a
c a d a v a r i a b l e . H a c e p o c o s e p u b l i c u n t r a b a j o e n e l q u e l a I L - 1 0 b e n e f i c i a los r a t o n e s
m a c h o s , p e r o n o as a las h e m b r a s .
E n otra p u b l i c a c i n , O b e r h o l z e r c o m u n i c a q u e , e n u n g r u p o d e r a t o n e s t r a t a d o
previamente con un adenovirus que induce la expresin de IL-10. la mortalidad
s e c u n d a r i a a a l g u n o s s n d r o m e s i n f l a m a t o r i o s e s m e n o r q u e e n e l g n i p o q u e n o fue
t r a t a d o (J Immunol 2001 Jul 15;167(2): 1053-9) . E s t a i n t e r l e u q u i n a p r o d u c i r a u n a
d o w n r e g u l a t i o n en la r e s p u e s t a s p t i c a , p e r o no se s a b e si e s t o es b u e n o o m a l o , ni
h a s t a q u p u n t o h a y q u e p r o m o v e r l o , ya q u e , si se e l i m i n a c o m p l e t a m e n t e la r e a c c i n a
la s e p s i s , p u e d e h a b e r p r o b l e m a s d e r i v a d o s de la i n c a p a c i d a d del o r g a n i s m o para
reaccionar.
E n e l futuro, p r o b a b l e m e n t e , a p a r e c e r n otros a g e n t e s n o v e d o s o s . L o s m e d i a d o r e s ,
c o m o los a n t i c u e r p o s c o n t r a l a e n d o t o x i n a , T N F , I L - 1 , etc., s e h a n e s t u d i a d o s m u c h o e n
los v e i n t e l t i m o s a o s , p e r o n o h a n a p o r t a d o n a d a n u e v o . L a s c i t o q u i n a s q u e p r o d u c e n
u n a d o w n r e g u l a t i o n , l a I L - 1 0 y l a I L - 1 3 , s e v e n m s p r o m e t e d o r a s , p e r o n o son u n a
r e c e t a m g i c a y t o d a v a q u e d a p o r a p r e n d e r e n c u l e s c i r c u n s t a n c i a s utilizarlas.
El fortalecimiento del sistema i n m u n e con pptidos y con otros estimulantes no ha dado
r e s u l t a d o . Q u i z s p e r m i t a n focalizar l a i n t e r v e n c i n , d e m a n e r a p a r e c i d a a c o m o s e
m a n i p u l a e l s i s t e m a c i r c u l a t o r i o , p e r o falta a p r e n d e r m s s o b r e las c i t o q u i n a s p a r a p o d e r
i n t e r v e n i r en el s i s t e m a i n m u n e , fortalecer los efectos b e n e f i c i o s o s y e l i m i n a r los
perjudiciales.

Vasopresina
O t r o e l e m e n t o q u e est a p a r e c i e n d o e n e l m a n e j o del p a c i e n t e critico, c o m o
m e d i c a m e n t o p r e s o r , e s l a v a s o p r e s i n a . D e l o q u e s e h a p u b l i c a d o hasta a h o r a s e
d e s p r e n d e r a q u e . e n m u c h o s d e los p a c i e n t e s crticos e n s h o c k h e m o n g i c o o s h o c k
s p t i c o , h a y deficiencia de v a s o p r e s i n a y q u e esta deficiencia p r o d u c i r a r e s i s t e n c i a a los
p r e s o r e s q u e n o m i a l m e n t e s e u t i l i z a e n e s t o s c a s o s , c o m o d o p a m i n a . epinefrina y
norepinefrina. La administracin de vasopresina normalizara la capacidad de responder
frente a e s o s m e d i c a m e n t o s , a d e m s de t e n e r un e f e c t o p r o p i o .

Pg. 4 4

Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

D a t o s n o p u b l i c a d o s (en p r e n s a ) o b t e n i d o s e n n u e s t r o s e s t u d i o s d e m u e s t r a n q u e l a
r e a c c i n e s n o t a b l e . L a p r e s i n arterial a u m e n t a e n 2 0 m m H g . a p r o x i m a d a m e n t e ,
a p e n a s se c o m i e n z a a u s a r y no s l o a u m e n t a s i n o q u e se t o m a b a s t a n t e e s t a b l e y
regular, lo que es m u y importante. Probablemente, esto va a constituir un cambio serio
en el m a n e j o de la fisiologa h e m o d i n m i c a de nuestros pacientes.

Peritonitis terciaria
L a p e r i t o n i t i s terciaria e s u n a e n f e r m e d a d q u e s e p r e s e n t a d e s p u s d e h a b e r t r a t a d o u n a
p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a s e c u n d a r i a , p o r e j e m p l o , u n a d i v e r t i c u l i t i s c o n p e r i t o n i t i s difusa.
H a y dos s u b g r u p o s d e p a c i e n t e s :

L o s p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , q u e s e infectan c o n e s t a f i l o c o c o s , c a n d i d a s , etc.
L o s p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s m u l t i r r e s i s t e n t e s , en q u i e n e s la t e r a p i a fracasa en
m s d e 9 0 % d e los c a s o s y n o h a y n i n g u n a estrategia para tratarlos.

L o s aspectos m s controvertidos de la terapia antimicrobiana, en la actualidad, son lo

q u e se p u e d e h a c e r c o n e l e m e n t o s c o m o el e n t e r o c o c o y los h o n g o s , c u n d o t r a t a r l o s y
c u n d o s u p o n e r q u e estn c o m o c o l o n i z a d o r e s y n o c o m o p a t g e n o s r e a l e s . N o e x i s t e
u n a g e n t e a n t i m i c r o b i a n o p e r f e c t o , n i n g u n o p u e d e m a t a r t o d o s los m i c r o o r g a n i s m o s y
l o m e j o r q u e s e p u e d e e s p e r a r d e ellos e s q u e e l i m i n e n 9 0 % d e las b a c t e r i a s , para q u e e l
o r g a n i s m o p u e d a c o n t i n u a r d e f e n d i n d o s e ; para e s o , e v i d e n t e m e n t e , s e n e c e s i t a u n
s i s t e m a i n m u n e intacto.
E s i m p o r t a n t e s e a l a r q u e , c u a n d o s e tratan las
m e j o r a n t i m i c r o b i a n o , p a r a e v i t a r el d e s a r r o l l o
m i s m o tiempo, hay que tratar la infeccin
s u p r a i n f e c c i n . c o m o u n a p e r i t o n i t i s terciaria.
equilibrio c u a n d o se administran antibiticos.

Pg. 45

infecciones, no siempre se debe usar el

de r e s i s t e n c i a en las b a c t e r i a s , p e r o , al
e n f o r m a a d e c u a d a para e v i t a r u n a
Siempre hay q u e tener presente este

Salud Preventiva
Andina

PROGRAMA DE ACTUALIZACIN Y
BASADA EN COMPETENCIAS

Cuidados Intensivos en Enfermera

Resuelva el siguiente cuestionario y entrnelo a nuestras coordinadoras acadmicas o

envelo a nuestras oficinas de enlace acadmico a nivel nacional, o si prefiere envelo
por fax o correo va internet a nuestro centro tutoriul: tutoresusuludpreventiva.org.pe

Cuestionario 6
I.Cules son las prioridades de enfermera en el tratamiento de pacientes
con determinados transtornos digestivos?.
2.Cul es el significado clnico de las pruebas de laboratorio que se utilizan
para valorar las enfermedades endocrinas'/.
3.Cules son los procedimientos diagnsticos con especial importancia para
detectar determinadas enfermedades endocrinas?.
4.Comente el tratamiento de enfermedades endocrinas seleccionadas.
S.Comente las prioridades de enfermera para el cuidado de pacientes con
enfermedades endocrinas seleccionadas ?

Asimismo

esperamos

SU

visito

en

nuestro portal:

www.saludpreventiva.org.pe

desde donde

; 'di acceder a nuestro entro Tutorial.

universidad Abierta

e-1 e a r n i n g

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

T u m o r e s slidos: rion, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma. m i x o m a

auricular.

C o l a g e n o s i s y vasculitis (15%)
A r t e r i t i s de la t e m p o r a l , f i e b r e r e u m t i c a , artritis r e u m a t o i d e . e n f e n n e d a d de
Still. L E S . P A N . g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r .
Miscelnea (15%)
Fiebre medicamentosa
F i e b r e facticia
E n f e n n e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal y e n f e n n e d a d de W h i p p l e
T E P . tromboflebitis, hematomas
Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica
Pericarditis
Tiroiditis subaguda. insuficiencia suprarrenal
Mielofibrosis
Idioptica (10-15%)
Situaciones particulares
P a c i e n t e s c o n V I H : C a u s a infecciosa ( 7 5 % ) : M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s . M y . a v i u m .
P n e u m c y s t i s carinii. T o x o p l a s m a g o n d i i , C r y p t o c o c c u s n e o f o n n a n s , etc. C a u s a n o
i n f e c c i o s a : linfoma n o H o d g k i n , fiebre p o r d r o g a s , etc.
Pacientes neutropnicos: Causa infecciosa: bacterias, h o n g o s (Candida. Aspergillus)
P a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s : C a u s a infecciosa, s e c u n d a r i a a c i r u g a o p r o c e d i m i e n t o s
invasivos.

Cmo haremos el diagnstico en una FOD?

La estrategia d i a g n s t i c a va e n c a m i n a d a a e n c o n t r a r d a t o s de f o c a l i d a d o i n d i c i o s q u e
s u g i e r a n u n p o s i b l e o r i g e n d e l a fiebre, e v i t a n d o e x p l o r a c i o n e s i n n e c e s a r i a s y e m e n t a s .
1. P m e b a s i n i c i a l e s .
Datos de laboratorio.
o

H e m o g r a m a y e x t e n s i n de s a n g r e p e r i f r i c a :

L e u c o c i t o s i s c o n neutrofilia: i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s .

L e u c o p e n i a c o n linfocitosis r e l a t i v a o a b s o l u t a , y m o n o c i t o s i s :
viriasis, micobacterias, Bnicella, Salmonella. Rickettsia y
Leishmania.

Leucopenia: L E S , hemopatas malignas y sepsis graves, sobre

t o d o en p a c i e n t e s a n c i a n o s , a l c o h l i c o s e i n m u n o d e p r i m i d o s .

Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.

E s t u d i o d e c o a g u l a c i n . T i e m p o d e cefalina p r o l o n g a d o : L E S ,
c o a g u l o p a t i a de c o n s u m o en la s e p s i s , etc.
B i o q u m i c a h e p t i c a : a l t e r a d a en s e p s i s , e n f e n n e d a d g r a n u l o m a t o s a ,

h e p a t o p a t a crnica,
Proteinogiama: a u m e n t o de alfa-2-globulinas ( c o m o reactante de fase
a g u d a ) o a u m e n t o d e g a m m a g l o b u l i n a s (si e x i s t e b a n d a m o n o c l o n a l s e
d e b e r e a l i z a r c u a n t i f i c a c i n de i n m u n o g l o b u l i n a s e i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s

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Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

e n s a n g r e y orina d e 2 4 h o r a s ) . L a d e t e r m i n a c i n d e o t r o s r e a c t a n t e s d e
f a s e a g u d a ( p r o t e n a C r e a c t i v a [ P C R ] y v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i n
globular [VSG]): V S G m u y elevada puede encontrarse en la polimialgia
r e u m t i c a - a r t e r i t i s de la t e m p o r a l , artritis r e u m a t o i d e y s e p s i s ,
O r i n a e l e m e n t a l y s e d i m e n t o : se d e b e c o m p l e t a r c o n p r o t e i n u r i a de 24 h
y r e c u e n t o de A d d i s de 12 h si e s t n a l t e r a d a s . La p i u r a sin b a c t e r i a n a
orienta h a c i a t u b e r c u l o s i s r e n a l .

E s t u d i o s m i c r o b i o l g i c o s . H e m o c u l t i v o s s e r i a d o s (hasta un m x i m o de 6 a lo
l a r g o d e 4 8 h ) e n e l m o m e n t o d e s u b i d a d e t e m p e r a t u r a (tiritona) U r o c u l t i v o .
c o p r o c u l t i v o s y b s q u e d a de p a r s i t o s en h e c e s . M a n t o u x e i n v e s t i g a c i n de
m i c o b a c t e r i a s e n e s p u t o , orina y j u g o g s t r i c o , c o n t i n c i o n e s r p i d a s ( Z i e h l N e e l s e n . a u r a m i n a ) y c u l t i v o e n m e d i o d e L o w e n s t e i n . S e r o l o g a para B n i c e l l a .
Estudios de imagen. Radiografas de trax y abdomen.
E l e c t r o c a r d i o g r a m a . B l o q u e o A V (fiebre r e u m t i c a ) ,
repolarizacin (pericarditis), arritmias (miocarditis)

alteraciones

de

la

2 . A m p l i a c i n a n t e e s t u d i o p r e v i o n e g a t i v o . S i c o n los e s t u d i o s iniciales n o s e llega a

un d i a g n s t i c o , se r e c o m i e n d a r e p e t i r la e x p l o r a c i n fsica y la a n a m n e s i s , y l u e g o p a s a r
a los e s t u d i o s s i g u i e n t e s :
E s t u d i o s s e r o l g i c o s . A u m e n t o del ttulo de a n t i c u e r p o s de 4 v e c e s o m s
(seroconversion) en dos determinaciones separadas al menos dos semanas:
serologia para Salmonella, les, fiebre Q, psitacosis, C M V , V E B , vinis de
hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.
E s t u d i o s i n m u n o l g i c o s . F a c t o r r e u m a t o i d e ( 7 0 % d e las artritis r e u m a t o i d e s . n o
es especifico) A N A (muy sensible pero no especifica para L E S ; si son positivos,
h a y q u e d e t e m i i n a r a u t o a n t i c u e r p o s d e m a y o r e s p e c i f i c i d a d : a n t i - D N A y antiENA.)
Estudios de imagen. Ecografia abdominal, tomografia computarizada toracoabdominal. resonancia magntica nuclear (estudio de huesos, mdula espinal,
rganos plvicos y vasos torcicos de gran tamao), gammagrafa con
radioistopos (localiza reas inflamatorias o tumorales), gammagrafa con
leucocitos m a r c a d o s con l l l l n d i o y con I g G policlonal h u m a n a m a r c a d a con
llllndio.
3. Pruebas posteriores. Estudios anatomopatolgicos:
B i o p s i a - a s p i r a d o d e m d u l a sea ( M O )
Biopsia heptica.
A c t i t u d final: Si t r a s t o d a esta e v a l u a c i n no se ha l l e g a d o a un d i a g n s t i c o y el p a c i e n t e
p e r m a n e c e c o n fiebre y sin d a t o s o r i e n t a d o r e s , se p u e d e a d o p t a r u n a de e s t a s ties
actitudes:
Laparotoma exploradora. Enfermos con sntomas abdominales persistentes no
f i l i a d o s tras e s t u d i o e x h a u s t i v o .

Pg. 6

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

T r a t a m i e n t o de p r u e b a . En f u n c i n de la g r a v e d a d d e l p a c i e n t e y la s o s p e c h a
clnica: ( t u b e r c u l o s t t i c o s ) , e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a s u b a g u d a ( p e n i c i l i n a G y
Aminoglucsidos),

arteritis

de

la

temporal

(corticoides) y

fiebre tumoral

(antiinflamatorios no esteroideos)
S e g u i m i e n t o p e r i d i c o . E n a q u e l l o s c a s o s sin d e t e r i o r o del e s t a d o g e n e r a l , est
i n d i c a d a la o b s e r v a c i n en e s p e r a de la d e s a p a r i c i n de la f i e b r e o la a p a r i c i n
de datos orientadores.

Fiebre
(Temperatura
corporal > 3 8 )

Anamnesis
Examen fsico

Pruebas Iniciales

Tratamiento
Etiolgico

Estudios serolgicos
Estudios Inmunolgicos
Tcnicas de imagen

Controles
peridicos

Estudios anatomo
patolgicos: biopsia
Laparotoma exploradora
Tratamientos de prueba

Afecta el o

Cundo y cmo debemos tratar la fiebre?

E x i s t e la c r e e n c i a g e n e r a l i z a d a de q u e la fiebre es p e r j u d i c i a l s i e m p r e y se t i e n d e a
tr at ar l a p r e c o z y c o n t u n d e n t e m e n t e . A l g u n a s d e las r a z o n e s q u e j u s t i f i c a n esta actitud s e
enumeran a continuacin.

Pg. 7

Cuidados Intensivos en Enfennera

Mdulo VI

P a r a p r e v e n i r las c o n v u l s i o n e s febriles en n i o s e n t r e 3 m e s e s y 5 a o s : no se ha
d e m o s t r a d o e x p e r i m e n t a l m e n t e q u e los f r m a c o s a n t i t r m i c o s p o r s i s o l o s d i s m i n u y a n
la r e c u r r e n c i a de c o n v u l s i o n e s febriles.
Para prevenir el deterioro cognitivo de pacientes ancianos: tampoco ha sido demostrada
q u e la r e l a c i n r i e s g o / b e n e f i c i o sea f a v o r a b l e .
Para disminuir el gasto metablico aumentado en enfermos broncpatas y/o cardipatas
c o n f i e b r e : n o h a s i d o d e m o s t r a d o q u e e l r i e s g o d e u s a r a n t i t n n i c o s sea inferior a los
beneficios.
P a r a alivio s i n t o m t i c o : s e b a s a e n q u e m u c h o s f n n a c o s a n t i t n n i c o s t a m b i n s o n
a n a l g s i c o s ; sin e m b a r g o , n o h a y e v i d e n c i a s d e q u e e l g r a d o d e alivio sea significativo.
Por el contrario, parece que algunos de estos f n n a c o s prolongan el curso de infecciones
v r i c a s o e m p e o r a n sus m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s .
C u a n d o los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l t r a t a m i e n t o a n t i t r m i c o s o n m e n o r e s q u e s u s
beneficios.

Qu tratamientos antipirticos podemos usar?

Fnnacos:
Salicilatos: cido c i d o acetilsaliclico
Ibuprofeno
Antiinflamatorios no esteroideos
Paracetamol
M e d i d a s fsicas:
F r i e g a s c o n a g u a tibia y / o a l c o h o l
B a o s en a g u a fra
E x p o s i c i n de la piel a a i r e fro

Hay que tener en cuenta:

Q u e a l g u n o s f n n a c o s a n t i t n n i c o s p a r e c e n p r o l o n g a r e l c u r s o o las m a n i f e s t a c i o n e s d e
detenninadas infecciones vricas y parasitosis.
Q u e para m i n i m i z a r las f l u c t u a c i o n e s de t e m p e r a t u r a y los e s c a l o f r o s , los f n n a c o s
d e b e n a d m i n i s t r a r s e a i n t e r v a l o s r e g u l a r e s , y no s l o c o n el a u m e n t o de t e m p e r a t u r a .
Q u e no hay evidencia de que una respuesta positiva a d e t e n n i n a d o antipirtico pueda
ser u s a d a p a r a d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e u n a p a t o l o g a s e v e r a y otra b a n a l c o m o
c a u s a n t e del s n d r o m e febril.
Q u e las m e d i d a s f s i c a s i n d u c e n f l u c t u a c i o n e s d e t e m p e r a t u r a m s a m p l i a s , m s
e p i s o d i o s d e h i p o t e r m i a , e s c a l o f r o s c o n e l c o n s i g u i e n t e a u m e n t o del c o n s u m o d e
o x g e n o , v a s o e s p a s m o e n arterias c o r o n a r i a s p a t o l g i c a s , etc., p o r l o q u e d e b e n u s a r s e
c o n p r e c a u c i n e n p a c i e n t e s g r a v e s c o n p a t o l o g a d e base.

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Cuidados Intensivos en Enfermera

Mdulo VI

Infeccin, inflamacin
y lesin orgnica mltiple

SRIS: C u a d r o s u b c l i n i c o o c l n i c o p r o g r e s i v o c a r a c t e r i z a d o p o r u n a r e s p u e s t a
i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a , a s o c i a d o a u n a a g r e s i n o r g n i c a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de su
causa; y q u e se d e n o m i n a s e p s i s c u a n d o est r e l a c i o n a d o c o n un p r o c e s o infeccioso.
FMO: C u a d r o c l n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r la d i s f u n c i n p r o g r e s i v a , y en o c a s i o n e s
s e c u e n c i a l . d e m s d e u n s i s t e m a f i s i o l g i c o y q u e p u e d e ser e l r e s u l t a d o d i r e c t o d e u n a
lesin c o n o c i d a ( F M O p r i m a r i o ) o c o n s e c u e n c i a de la r e s p u e s t a del h u s p e d a u n a
a g r e s i n e n g l o b n d o s e e n e l S R I S ( F M O s e c u n d a r i o ) ; e n a m b o s c a s o s l a lesin p u e d e
ser de t i p o i n f e c c i o s o o n o .
H i s t r i c a m e n t e , la s e p s i s se ha p l a n t e a d o c o m o la causa de e s t e s n d r o m e . Su p r e s e n c i a
se consider c o m o requisito indispensable para realizar el diagnstico de F M O . Sin
e m b a r g o , e n los a o s 8 0 s e e v i d e n c i q u e g r a n p a r t e d e l o s c a s o s c o n F M O n o t e n a n
f o c o s s p t i c o s c l n i c a m e n t e ni en las n e c r o p s i a s y a u n q u e se d e t e c t a r a y d r e n a r a un
a b s c e s o n o s i e m p r e s e r e v e r t a l a falla m u l t i o r g n i c a , l o q u e s u g e r a q u e e l c o m p l e j o
S R I S - F M O no necesitaba un foco infeccioso para mantenerse.
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P o s t e r i o r m e n t e , se d e s a r r o l l la teora " i n t e s t i n a l " o " d e la t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a " ,

q u e a b o g a p o r la m i g r a c i n de b a c t e r i a s y e n d o t o x i n a s d e l i n t e s t i n o a la s a n g r e y la
p r o d u c c i n d e s e p s i s y F M O . H a y e v i d e n c i a s d e q u e e n diferentes e n f e r m e d a d e s
h u m a n a s ocurre la translocacin bacteriana, que p u e d e provocar un desequilibrio en
m e d i a d o r e s d e l a i n f l a m a c i n . P a r a q u e s e p r o d u z c a esta t r a n s l o c a c i n d e b e h a b e r u n a
i s q u e m i a de la m u c o s a y r u p t u r a de la b a e r a intestinal. E s t e p a s o de b a c t e r i a s
(bactei iemia e n d g e n a ) y / o e n d o t o x i n a s (sepsis a b a c t e r i m i c a ) i n d u c e l a a c t i v a c i n del
s i s t e m a i n m u n e i n f l a m a t o r i o local y de las clulas de Kupffer en el h g a d o c o n
produccin de m e d i a d o r e s q u e exacervan la respuesta inflamatoria sistmica y una
m a y o r p e r m e a b i l i d a d intestinal, lo q u e lleva a un c r c u l o v i c i o s o . P o r lo q u e se p l a n t e a
q u e si el s i s t e m a i n m u n e i n f l a m a t o r i o es el " m o t o r " de la F M O , el i n t e s t i n o es el
" p i s t n " d e d i c h o " m o t o r " . E s t e a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d intestinal s e m a n t i e n e
d u r a n t e toda la e v o l u c i n de la F M O .
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