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MICROBIOLOGA MDICA: GIARDIOSIS

GIARDIOSIS
Phyllum: Sarcomastigophora (unicelulares)
Subphyllum: Mastigophora
Clase: Zoomastigophora
Familia: Hexamitidae
Gnero y Especie: Giardia lamblia

Leewenhoeck decribi por primera vez a la Giardia


llamndola animalculo ya que a pesar de que es un
organismo unicelular, tiene una morfologa parecida a la de
un animal. Es interesante mencionar, que algunos cientficos
consideren a la Giardia como un eslabn importante entre la
diferenciacin
de
organismos
unicelulares
de
los
multicelulares, ya que provee informacin de grados de
evolucin muy avanzados de los eucariontes siendo al mismo
tiempo, muchsimo ms primitiva que las levaduras, que
proveen de informacin acerca de mecanismos evolutivos
ms recientes.
Doscientos aos despus de que Leewenhoeck
describiera al animalculo, y que Kunster creara la
clasificacin de Giardia para los protozoos intestinales
flagelados que observ, Lambl, un investigador checo,
redescubre al la Giardia como parsito humano por lo que se
le asigna una especie al gnero quedando Giardia lamblia.

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Urrutia Guerrero Julio Sergio

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MORFOLOGA
Es un protozoo que se encuentra en forma de trofozoito
y quiste.
El trofozoito es piriforme y lateralmente se asemeja a
una coma ya que es convexa en su cara posterior y cncava
en su cara anterior. Tiene una longitud de entre 10 y 20, 5 a
15 de ancho y 2 a 4 de espesor. Posee simetra bilateral y
es recorrido por toda su extensin por un engrosamiento
citoplasmtico
llamado
axostilo
que
acta
como
citoesqueleto axial. Perpendicular al axostilo se encuentran
los cuerpos basales que probablemente tienen relacin con
la formacin del disco suctor y que desapareceran durante
la fisin. En el extremo anterior presenta dos ncleos
grandes, vesiculares con nucleolos visibles.
En los dos tercios anteriores por su cara ventral se
encuentra el disco suctor que e suna ventosa bilobulada
unida a la altura de los ncleos, con capacidad contrctil,
compuesta por microtbulos en que destacan dos protenas:
tubulina y giardina (beta giardina de 29 Kda y alfa giardina
de 33.8 kDa). Esta estructura permite que el parsito se
adose al epitelio intestinal del hospedero. A distintas alturas
del cuerpo del parsito, emergen cuatro pares de flagelos
que le otorgan movilidad.
Los quistes son ovalados. Miden de 8 a 12 m por 7 a
10 m . poseen una gruesa cubierta refringente con una
membrana qustica de doble pared. En el interior del quiste
se observan cuatro ncleos con cariosoma caracterstico,
restos flagelares y de axostilo.

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De acuerdo a los cuerpos parabasales se le han


distinguido tres subespecies: G. agilis que est presente en
anfibios, G. muris en aves, roedores y reptiles, y G.
intestinalis en hombre, mamferos, aves y reptiles.
Las diferencias se basan en secuencias de los cidos
nuclicos del ADN. Se han mencionado alrededor de 40
variedades de este protozoo, basadas en su morfologa,
transmisin cruzada en forma experimental, crecimiento y
desarrollo in vitro, infectividad, virulencia y patogenicidad,
caractersticas antignicas, electroforesis de protenas,
enzimas, sitios de restriccin, hibridacin de DNA y cariotipo
molecular.
Tiene pocos organelos membranosos, carece de
mitocondrias, peroxisomas, glicosomas e hidrogenosomas.
Slo existen evidencias de la existencia de aparato de golgi,
adems de vacuolas perifricas o vesculas que constituyen
parte del sistema lisosomal-endolisosomal de los trofozoitos y
que contienen fosfatasa cida. El sistema RER forma y
transporta estas enzimas, las que colaboran en la
degradacin de macromolculas ingeridas por el parsito y
localizadas en vacuolas perifricas acumuladas por un
proceso de endocitosis.
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G. lamblia posee una serie de simbiontes, entre ellos


inclusiones de bacterias, micoplasmas, virus. De estos
destacan los giardiavirus. Unos virus RNA que se han
identificado en numerosos cultivos. Se replican por una RNA
polimerasa y se le ha asociado a una disminucin de la
adherencia y reproduccin parasitaria, sin relacionarse con la
virulencia del protozoo.
Su hbitat es el intestino delgado particularmente su
porcin proximal. El tofozoito, forma vegetativa que se
reproduce por fisin binaria, se encuentra en grandes
cantidades sobre el epitelio intestinal, generalmente en el
tercio basal de las vellosidades, envueltos en el moco que
recubre la pared. Tanto los trofozoitos como los quistes salen
al exterior con la defecacin, sin embargo los trofozoitos son
ms lbiles al ambiente, y mueren pronto. Los quistes en
cambio, son la forma de resistencia parasitaria.

CICLO BIOLGICO
Para facilitar la visualizacin del ciclo de vida de este
parsito lo dividiremos en cuatro etapas:
1 Etapa de quiste: El quiste, la forma infectante y de
resistencia del parsito, consiste en una forma ovoide que
mide de 4 a 10 m de largo con dos o cuatro ncleos. El
parsito en esta fase no se encuentra en divisin activa, pero
posee un gran nmero de inclusiones de material nutritivo
(glucgeno principalmente) en su citoplasma. La pared
celular del quiste esta compuesta por mltiples capas de
carbohidratos ensamblados mediante puentes laterales
peptdicos. Algunos autores adems describen la presencia
de membranas de naturaleza lipdica que franquean por
ambas caras la pared celular, semejando su estructura con la
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de las paredes grammnegativas (G. lamblia presenta


caractersticas tintoriales anlogas a las de gramnegativos).
El quiste es resistente a la congelacin, cloracin y
desecacin, pero es principalmente susceptible a la coccin y
puede ser detenido por filtracin en algunos sistemas que
utilicen resinas de intercambio o carbn activado.
2 Etapa de exquistamiento: La ingestin de los quistes
en alimentos o agua contaminada con heces fecales permite
la continuacin del ciclo de vida. El inculo mnimo reportado
en la bibliografa para producir enfermedad es de alrededor
de diez quistes, pero esta cifra es fcilmente rebasada en la
prctica. El quiste ingerido pasa intacto por la boca y el
esfago. Con su paso por le estmago, las enzimas
proteolticas (pepsina) y el bajo pH estomacal reblandecen
las cubiertas del quiste activando su diferenciacin hacia
trofozoito (proceso que dura aproximadamente 1 a 3 horas).
El quiste es roto en el ploro o con el cambio de pH dado en la
primera porcin del duodeno.
3 Etapa de trofozoito: El quiste da origen por fisin
binaria a dos trofozoitos que permanecen en la luz. El
parsito tiene su hbitat en las criptas del duodeno y del
yeyuno en donde se desplaza activamente ayudndose con
los movimientos flagelares. Cuando se ponen en contacto
con la mucosa se adhieren firmemente aplicando su disco
suctor. Se reproduce asexualmente por fisin binaria (a un
ritmo de una divisin por cada dos horas o incluso ms) y los
trofozoitos hijos se quedan en el intestino o son expulsados
posteriormente.
4 Etapa de enquistamiento: La propagacin del
parsito implica que los trofozoitos deben seguir un proceso
de enquistamiento, el cual tiene lugar cuando las heces se
van deshidratando durante su trnsito al exterior, por lo
tanto los quistes se observan en las heces de consistencia
normal en ocasiones tan abundantes como de 10 a 21
millones por gramo de materia fecal. En preparaciones
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teidas varan considerablemente de forma y color. El


proceso de enquistamiento consiste en la produccin de una
pared celular detonada por la presencia de estercobilina,
urobilingeno y un pH elevado. El parsito comienza a formar
numerosas inclusiones citoplasmticas de glucgeno y otros
materiales que le permitan su vida en estado de latencia.
La membrana del trofozoito sufre profundos cambios.
El antgeno de superficie TSA-417, utilizado en modelos in
vitro e in vivo de infeccin es una glucoprotena de superficie
presente durante toda la etapa de trofozoito. Al trmino de
48 horas, este antgeno ha sido completamente
intercambiado por otra protena conocida como VSP-rB2 (in
vivo). En estudios in vitro, el intercambio de antgenos se
realiza con mayor premura: estudios muestran que 90
minutos despus del enquistamiento los niveles de RNAm
para TSA-417 son indetectables (Svard et al. 1998).

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MECANISMOS DE ADHESIN.
El trofozoito liberado en el antro pilrico es motil pero
solo posee energa limitada para un corto trayecto a travs
del lumen intestinal. La carencia de mitocondrias obligan a
este parsito a internalizarse en las criptas vecinas a su lugar
de exquistamiento.
Los trofozoitos se adhieren al epitelio intestinal
despus de impulsarse a travs de la capa de moco con
ayuda de los flagelos. La estructura de adhesin del
trofozoito, el disco suctor, es la primera estructura en hacer
contacto con el epitelio y media la adherencia mediante tres
mecanismos:
a).- Lectinas: un primer mecanismo de adhesin es
mediado por molculas del tipo de ICAM-1 y 2 presentes en
la parte media del disco suctor. La unin de estas molculas
desencadena cambios en el citoesqueleto del trofozoito
aplicndolo sobre la superficie epitelial. Algunos autores
proponen adems la accin de lectinas fijadoras a
carbohidratos presentes en el glucocalix de la clula epitelial.
Esta adhesin es rpida, dbil y pasajera (minutos a poco
menos de una hora).
b).- Actina: un segundo mecanismo de adhesin, con
mayor estabilidad y duracin, es la formacin de pilares de
actina entre el trofozoito y los enterocitos. Los pilares o
clices de actina se presentan en la periferia del disco suctor
y hacia el centro del mismo. Proporcionan una fijacin ms
duradera (horas).
c).- Interaccin hidrulica: El tercer mecanismo de
adhesin del trofozoito a la pared del enterocito es un
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sistema de bombeo hidrulico que permite la interaccin


hidrodinmica entre el trofozoito y el epitelio. La localizacin
es dudosa, pero se piensa en que toda la cara basal del
trofozoito participa en este mecanismo. Este mecanismo
adems permite la nutricin del parsito correctamente
adherido al epitelio.
d).- Otros mecanismos: El estudio de las proteasas de
G. lamblia ha adquirido importancia en los ltimos aos y se
ha sugerido que la actividad proteoltica puede tener un
papel importante en los mecanismos de patogenicidad y
adhesin del parsito. Con el estudio de extractos totales de
tres cepas de G. lamblia con azocasena al 0.2% seguido por
electroforescis en gel (PAGE-SDS) y tratamiento con
inhibidores de proteasas se ha determinado que el trofozoito
posee proteasas tipo cistena, serina y metaloproteasas,
siendo las de tipo cistena las principales (se piensa que
tambin en el mecanismo de exquistacin estn implicadas).
Ensayos en lneas celulares MDCK e IEC-6 con cepas
incubadas con inhibidores de la proteasa (iodoacetamida,
antipana, fenantrolina) demuestran deficiencia en la
adhesin de entre 30 y 48% de los trofozoitos (Rodrguez y
Fonseca 1998). En todo caso, la evidencia parece indicar que
el trofozoito utiliza sus proteasas para perforar la mucosa y
alcanzar el epitelio.

PATOGENIA DE GIARDIA LAMBLIA.


Giardia lamblia en general solo es patgeno
dbilmente para los humanos. Se pueden encontrar quistes
en gran cantidad en heces de personas completamente
asintomticas. Sin embargo, en algunas personas, los
abundantes parsitos fijos a la pared intestinal pueden
causar irritacin e inflamacin de poca intensidad en las
mucosas duodenal o yeyunal.
La patogenicidad de G. lamblia ha aportado suficientes
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evidencias en investigaciones recientes que comprueban la


produccin de molestias en el husped. La relacin entre
giardiasis y diarrea crnica junto con otras manifestaciones
de malabsorcin se encuentran vinculadas especficamente a
nutrientes como grasas, glucosa, cido flico, vitamina B12,
vitamina A y lactosa.

Los principales mecanismos patolgicos propuestos


para giardiasis son:
1.- Barrera mecnica: los trofozoitos adosados en la
mucosa intestinal actan como barrera para la
absorcin. Esta teora mecnica tiene su apoyo en las
alteraciones morfolgicas encontradas en pacientes
cuyo sndrome se asocia con el protozoo y que
desaparecen despus del tratamiento antiparasitario.
Es improbable que el fenmeno mecnico sea la nica
causa, ya que se ha visto que puede presentarse una
sintomatologa intensa en presencia de pocos
parsitos.
2.- Factores inmunes: Se ha sugerido una mediacin
inmunitaria por medio de linfocinas al observarse
cambios a nivel de la mucosa de tipo inflamatorio con
infiltrado intraepitelial de linfocitos. Los hallazgos
histopatolgicos ms reportados son acortamiento y
engrosamiento de las vellosidades intestinales,
hipercelularidad de la lmina propia e inflamacin
aguda de la mucosa. La microscopa electrnica ha
demostrado evidencia de dao epitelial severo en
donde G. lamblia esta localizada.
3.- Toxinas: Se sugiere la produccin de toxinas por
parte del parsito.
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4.- Factores no inmunes: stos factores determinan la


variabilidad, gravedad y duracin de la infeccin; es as
como las sales biliares conjugadas promueven in vitro
la diferenciacin de trofozoitos a quistes.
La invasin de G. lamblia a la pared intestinal es de
ocurrencia rara, sin embargo hay bases para afirmar que la
sintomatologa severa es ms factible cuando algn factor
del husped favorece un desequilibrio de la relacin
husped-parsito. Un ejemplo de sto es la presencia de
invasin
y
diarrea
persistente
en
pacientes
inmunocomprometidos o con ciertas deficiencias especficas
en la inmunidad relacionada a mucosas (pacientes con
sndrome de Down y de Turner).
Otros datos significativos en relacin a la patogenia se
refieren a la severidad y persistencia de la parasitosis en
individuos con disgammaglobulinemias. Cuando la presencia
del microorganismo se confirma en estos pacientes y reciben
el tratamiento mdico adecuado, los cuadros diarreicos
cesan a diferencia de aquellos pacientes donde la
trascendencia de la parasitosis es soslayada. Aunque los
estudios
para
determinar
la
influencia
de
las
inmunoglobulinas todava son reducidas, ya se acepta que
participan en la resistencia a la infeccin y que su deficiencia
facilita el establecimiento y desarrollo del parsito.
Los experimentos en animales han sealado el papel
del timo en la giardiasis. En ratones atmicos, la mortalidad
con la parasitosis es muy frecuente. La cual se reduce con la
quimioterapia especfica y con el transplante de timo.

EPIDEMIOLOGA
La distribucin de la giardiasis se puede ver en todo el
mundo, sin embargo, su incidencia y prevalencia dependen
en gran parte de las condiciones sanitarias del lugar y de las
costumbres y la educacin de las personas que habitan all.
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Es mas frecuente en edades peditricas que en adulto y


tiene una mayor incidencia en preescolares y escolares,
aunque se puede presentar desde la lactancia. Los reportes
de trabajos en Mxico refieren que varia del 0.7% al 66%. 1

Tres circunstancias se han visto asociadas a los brotes de


giardiasis en el hombre:
a) El uso de agua para beber tratada inadecuadamente.
Esta es probablemente la principal causa de
infecciones por Giardia en el hombre. El uso de cloro
a las concentraciones habituales en la purificacin
del agua es inadecuado para destruir las formas
qusticas del parsito, y por esta razn el agua usada
para beber ha estado implicada como la causa de
cuadros diarreicos por Giardia en grupos de turistas,
como el observado en viajeros norteamericanos a
Rusia.
b) El consumo de agua de arroyos contaminados con
excretas de animales. La ocurrencia de brotes
epidmicos
de
giardiasis
entre
grupos
de
excursionistas que han consumido agua de arroyos
en zonas montaosas ha hecho sospechar que
algunos animales pueden excretar la Giardia y
contaminar el agua. En algunos estudios se ha
encontrado excrecin de Giardia en el excremento de
castores y se ha demostrado patogenicidad de sta
para el hombre.
c) El contacto ntimo de persona a persona. Esto se ha
sugerido en base a una alta prevalencia observada de
infestacin por Giardia en nios, predominantemente
de edades comprendidas entre el primero y segundo
ao de vida, que asisten a instancias infantiles. Este
1

Tay-Lara, 1996, pp73.

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mismo mecanismo explica la alta frecuencia de


infeccin por el parsito en grupos de homosexuales
masculinos altamente promiscuos. Recientemente, la
transmisin a travs de alimentos contaminados ha sido
reconocido como otro mecanismo de transmisin en
algunos de los brotes detectados.

CUADRO CLNICO
Los individuos infectados por Giardia pueden estar
asintomticos, desarrollar un episodio diarreico agudo o
evolucionar hacia la cronicidad con un sndrome de absorcin
intestinal deficiente. La diarrea se presenta en forma sbita
una o dos semanas despus de la ingestin de los quistes, y
se acompaa de dolor epigstrico, distensin abdominal y
flatulencia. Puede haber adems de nusea, vmito e
hiporexia. El examen de heces en fresco no muestra
polimorfonucleares.
El
cuadro
puede
remitir
espontneamente en unas cuantas semanas, o evolucionar
hacia la cronicidad. Las heces se tornan abundantes,
grasosas y de mal olor. Generalmente hay perdida de peso, y
en nios con cuadros crnicos se puede observar retraso en
el crecimiento. En algunos pacientes, despus de haber
recibido un tratamiento efectivo, se presenta un sndrome
postgiardistico, el cual se ha atribuido entre otras causas a
intolerancia transitoria a la lactosa. Dicho cuadro suele
remitir espontneamente en unos cuantos meses.

DIAGNSTICO
El examen microscpico de las heces en busca de quistes
y, ms rara vez, de trofozotos es la clave para hacer el
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diagnstico de giardiasis. Sin embargo, el examen


coproparasitoscpico puede ser negativo en un porcentaje de
pacientes que sufren infeccin por Giardia lamblia. En
individuos en quienes la sospecha clnica es mucha, y en los
que los exmenes coproparasitoscpicos son negativos, es
necesario recurrir a mtodos que permitan el anlisis directo
del contenido duodenal tales como la aspiracin y la biopsia
del duodeno. La visualizacin directa del trofozoto
generalmente se hace fcilmente en el material aspirado.
Los cambios histolgicos previamente descritos, en ausencia
de trofozotos, sugieren el diagnstico, pero no lo confirman.
Un tercer mtodo diagnstico es el enterotest. Consisten
en una cpsula de gelatina abierta en un extremo y con un
peso en el otro, con un hilo de algodn enrollado en su
interior, que el enfermo traga y despus de permanecer
entre 4 a 6 horas en el duodeno, es retirada impregnada de
bilis y lquido duodenal, en los cuales puede visualizarse el
parsito. No existe algn estudio serolgico que sea de
ayuda al diagnstico de la enfermedad, aunque a nivel de
inmunofluoresencia ha dado buenos resultados. Los estudios
radiolgicos de tubo digestivo muestran alteraciones poco
especficas relacionadas con la deficiente absorcin
intestinal, pero no se puede utilizar como un mtodo
confiable para sustentar el diagnstico.

TRATAMIENTO
Varios medicamentos han probado ser efectivos en el
tratamiento de las giardiasis:
a) Quinacrina: Es el medicamento ms barato de todos. Se
administra a dosis de 100 mg, 3 veces al da o 6 mg
por kg de peso. No est disponible en nuestro pas y
sus principales efectos colaterales son el mal sabor
del medicamento, y en sujetos con deficiencia de
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa la posibilidad de
producir crisis hemolticas.
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b) Metronidazol: Es similar en eficacia que el anterior. Se


administra a dosis de 250 mg, 3 veces al da o 15
mg/kg de peso por durante 5 das.
c) Furazolidona: Su utilidad es similar a los medicamentos
anteriores. Es una buena alternativa en nios pues
est disponible en suspensin. Se administra a dosis
de 400 mg al da divididos en 4 dosis o 5 mg/kg por
da por 7 das.
d) Tinidazol: La administracin de 2g en una sola dosis ha
mostrados eficacia del 90% en la erradicacin de
Giardia. Por su alta efectividad y cmoda posologa, es
posible que se le pueda considerar la droga de eleccin
en adultos. Sus principales efectos colaterales al igual
que el metronidazol son neutropenia, carcinognesis,
hasta ahora slo reportada en animales, y neuropata
perifrica que se ha presentado con tratamientos
prolongados.
En casos reportados de fallo teraputica a diferentes
medicamentos se ha usado con xito la combinacin de
metronidazol y quinacrina, cuya actividad in vitro
correlacion bien con su efectividad clnica.

PREVENCIN Y CONTROL
Dos medidas preventivas y de control son fundamentales
en la giardiasis:
a) La disminucin de los reservorios humanos existentes
mediante el tratamiento de todos los individuos que
excretan Giardia aun cuando se encuentren
asintomticos.
b) Un adecuado tratamiento del agua potable. Como ya se
mencion previamente, la clorinacin no es suficiente.
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Debe utilizarse un sistema de filtracin adecuado para


asegurar la eliminacin de los quistes.
En las estancias infantiles deben existir programas de
rastreo peridico en los nios para detectar portadores. Debe
enfatizarse en estas instituciones la importancia del lavado
de manos tanto del personal como de los nios.

BIBLIOGRAFA
Brook G.F., et al, Microbiologa Mdica de Jawetz, Melnick y
Adelberg, 16 edicin, Manual Moderni, Mxico, 1999.
Harrisons Principles of Internal Medicine,14 edition, CDROM, 1997.
Instituto Nacional de
Peditrica , Chile, 2000.

Pediatra

de

Chile,

Infectologa

Rodrguez y Fonseca et al, Efecto de inhibidores de proteasas


sobre Giardia lamblia, CINVESTAV, Mxico 1999
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Svarn et al, Cambio de antgeno de superficie en Giardia


lamblia, Universidad de Berna, Suiza,1998
1)Tay- Lara, et al,
Parasitologa Medica, Sexta edicin,
Mndez Editores, Mxico, 1996.

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