Terapia Cognitivo-Comportamental dos

Problemas Comportamentais na Infncia

Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais
Docente: Antnia Maria Jimenez Ros

1 NDICE

NDICE .......................................................................................................................................... 2
CARACTERSITICAS ESPECFICAS DA INTERVENO PSICOLGICA NA INFNCIA ..... 3
2.1
2.2
2.3
2.4

DESENVOLVIMENTO INFANTIL E TRATAMENTO ..................................................................... 3

MOTIVOS DE PROCURA DE AJUDA TERAPUTICA .................................................................. 3
NECESSIDADE DE COLABORAO DOS PAIS OU OUTROS ADULTOS NA TERAPIA...................... 4
PROCESSO DE AVALIAO E INTERVENO ......................................................................... 4

TRASTORNOS DE ANSIEDADE ................................................................................................. 5

3.1
FOBIAS ESPECFICAS ........................................................................................................ 5
3.1.1
Fobia escolar: .......................................................................................................... 5
3.1.2
Fobia Social ............................................................................................................. 6
3.2
PERTURBAO DE ANSIEDADE DE SEPARAO.................................................................... 6
3.3
AVERSO A FALAR - MUTISMO SELECTIVO........................................................................... 6
3.4
AVALIAO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .................................................................. 7
3.5
INTERVENO NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE............................................................... 8
AGRESSIVIDADE E DESOBEDINCIA ..................................................................................... 9
4.1
4.2
4.3

DESCRIO ...................................................................................................................... 9
AVALIAO ....................................................................................................................... 9
INTERVENO ................................................................................................................. 10

PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS NA ALTURA DO DEITAR ............................................ 11

5.1
5.2
5.3

DESCRIO .................................................................................................................... 11
AVALIAA ..................................................................................................................... 11
INTERVENO ................................................................................................................. 11

PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS NA ALTURA DAS REFEIES .................................. 12

6.1
DESCRIO .................................................................................................................... 12
AVALIAO ................................................................................................................................ 12
INTERVENO ............................................................................................................................ 12
HIPERACTIVIDADE COM DFICE DA ATENO................................................................... 13
7.1
7.2
7.3

DESCRIO .................................................................................................................... 13
AVALIAO ..................................................................................................................... 13
INTERVENO ................................................................................................................. 13

ENURESE NOCTURNA ............................................................................................................. 15

8.1
8.2
8.3

DESCRIO .................................................................................................................... 15
AVALIAO ..................................................................................................................... 15
INTERVENO ................................................................................................................. 15

ENCOPRESE .............................................................................................................................. 16
9.1
9.2
9.3

DESCRIO .................................................................................................................... 16
AVALIAO ..................................................................................................................... 16
INTERVENO ................................................................................................................. 16

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR........................................................................................... 17

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Tema 13

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2 CARACTERSITICAS ESPECFICAS DA
INTERVENO PSICOLGICA NA INFNCIA

2.1 DESENVOLVIMENTO INFANTIL E TRATAMENTO

Estudar os problemas de comportamento na infncia, a avaliao e tratamento, implica
considerar duas questes centrais: compreender o comportamento no contexto do
desenvolvimento infantil (normas de comportamento prprias para cada intervalo de idade) e
compreender o percurso do desenvolvimento dos problemas de comportamento.
As variveis relacionadas com a idade, para alm de afectar a escolha dos mtodos e
estratgias, afectam tambm considerao de um comportamento como problemtico:
importante que o psiclogo conhea que comportamentos so adequados e em que idade. Por
este motivo, o Psiclogo infantil dever conhecer e estar actualizado acerca dos avanos da
Psicologia do Desenvolvimento.
Por outro lado, dependendo de variveis tais como a idade de incio e o grau de
estabilidade da aprendizagem, um determinado comportamento problema em duas crianas da
mesma idade, pode merecer um prognstico diferente e requerer tcnicas de interveno
diferentes.

2.2 MOTIVOS DE PROCURA DE AJUDA TERAPUTICA

Normalmente as crianas so encaminhadas para tratamento por um adulto (pais,
professores, pediatras, etc.) e por algum dos seguintes motivos:

O comportamento incomoda s pessoas que convivem com a criana;

O comportamento preocupa os adultos que se apercebem do sofrimento que est a

causar na criana;

O comportamento preocupa os adultos devido ao sofrimento que pode provocar

criana no futuro;
A determinao do comportamento problema implica responder previamente a uma serie
de questes: O problema que coloca o adulto tambm um problema para a criana?; em
que medida afecta o seu desenvolvimento fsico e social?; em que medida afecta a sua
estabilidade emocional? Em que medida afecta a aquisio de repertrios de
comportamento adequados para a sua idade?...Em muitas ocasies temos de decidir se a
ajuda teraputica solicitada pelos pais ou educadores boa para a criana.
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2.3 NECESSIDADE DE COLABORAO DOS PAIS OU

OUTROS ADULTOS NA TERAPIA
O treino de pra-profissionais especialmente importante quando se trabalha com
crianas, j que o comportamento infantil est mediado pelo envolvimento de algum adulto.
Kazdin (1985) resumiu os principais motivos que tornam especialmente relevante o
treino de pra-profissionais:
1.

os problemas infantis costumam estar associados a situaes muito especficas e

concretas, pelo que a interveno mais rentvel ser aquela que possa modificar
o comportamento problema no contexto em que se produz

2.

A mudana comportamental conseguir-se- mais rapidamente no contexto natural

do que num contexto artificial como o gabinete do psiclogo.

3.

Normalmente, os adultos que convivem com a criana ou interagem com ela so

os que em virtude da sua informao, crenas, competncias educativas, estado
psicolgico, etc. geraram e mantm a maior parte dos problemas da criana ou do
adolescente, sem que isto se realize de forma consciente.

Por outro lado, os adultos que interagem com a criana so a maior fonte de reforo
que a criana recebe, pelo que podem converter-se em agentes activos da mudana da
criana.
Devido a tudo o anterior, os psiclogos clnicos infantis trabalham especialmente com
os educadores da criana e apenas em raras ocasies de forma individual com a prpria
criana.

2.4 PROCESSO DE AVALIAO E INTERVENO

O processo de avaliao e interveno segue os mesmos critrios que no caso dos
adultos (ver tema 1), no entanto, no caso das crianas recorre-se com uma maior frequncia
observao sistematizada, j que as crianas at os 10 ou 11 anos ainda no desenvolveram
competncias de auto-observao e auto-avaliao precisas que lhes permitam informar
acerca do seu prprio comportamento ao nvel dos trs sistemas de resposta ou nos termos
topogrficos de frequncia, durao, intensidade etc.

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3 TRASTORNOS DE ANSIEDADE
A ansiedade uma resposta normal que surge quando a pessoa se sente ameaada
ou em perigo. A ansiedade torna-se um problema quando aparece em situaes em que no
existe um perigo real ou quando se mantm depois de ter desaparecido a fonte de stress.
Os transtornos de ansiedade mais frequentes na clnica infantil so: as fobias
especficas (fobia aos animais, escurido, aos rudos intensos e a fobia escolar), a ansiedade
de separao e o retraimento social com averso a falar ou mutismo selectivo.
As crianas experimentam diversos medos ao longo do seu desenvolvimento, muitos
deles so transitrios, de intensidade leve e especficos de uma determinada idade. Assim, o
medo separao dos pais ou o medo dos desconhecidos frequente nos bebs entre os 6 e
8 meses e desaparece passado esse tempo. Dos 4 aos 8 anos so frequentes os medos
escurido, aos animais, aos rudos intensos, etc., e posteriormente os relacionados com as
situaes sociais. Muitos autores consideram estes medos evolutivos e parte integrante do
desenvolvimento normal e necessrio ao desenvolvimento da criana por quanto proporcionam
ferramentas para fazer face e ultrapassar situaes adversas, desagradveis ou perigosas.
Devemos pois, distinguir entre medos evolutivos e outros medos mais intensos ou fobias.

3.1 FOBIAS ESPECFICAS

Dentro das fobias especficas vamos falar daquelas que so mais especficas da
infncia: a fobia escolar e o transtorno por ansiedade de separao.

3.1.1

FOBIA ESCOLAR:

Apesar do medo da escola ser muito frequentes na infncia, a Fobia escolar um

transtorno pouco frequente, no entanto a fobia mais frequente na clnica infantil devido s
implicaes que apresenta em termos de aprendizagem escolar e social da criana. Em termos
dos trs sistemas de resposta, os comportamentos que estas crianas apresentam so:
1.

Nvel Motor: A criana evita ir escola ou escapa da mesma. Expressa

verbalmente a sua recusa a ir a escola. Queixa-se de doenas ou dores. Mostra
um comportamento negativista: no se veste, no toma o pequeno almoo, no
encontra ou suja o uniforme...Se os pais a obrigam a ir escola, chora, grita,
treme, agarra-se a eles, pede para voltar para casa. Se devido presso dos pais
e professores permanece na escola, apresenta comportamentos desajustados, faz
fitas, ou muito passiva, no fala, no brinca...
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2.

Nvel Fisiolgico: A criana experimenta um importante aumento na sua

actividade fisiolgica. Aparecem respostas como transpirao, tenso muscular
elevada, ritmo cardaco acelerado, desmaios, disfunes do estmago, vmitos,
diarreias, urgncia para urinar. Com frequncia podem apresentar dores de cabea
ou transtornos da alimentao e do sono.

3.

Sistema Cognitivo: A criana tem pensamentos ou imagens negativas sobre

situaes escolares. Antecipa consequncias desfavorveis como que os colegas
vo gozar com ela, que o professor vai ralhar...; avalia negativamente as suas
prprias capacidades e/ou a situao, por exemplo, que o professor vai-lhe fazer
uma pergunta e ela no vai saber responder; que o teste vai ser muito difcil, etc.,
preocupa-se pelas suas prprias reaces somticas, como vomitar na presena
dos colegas ou ter vontade de ir constantemente casa de banho; pensa ou
representa em imagens respostas de escape/evitao da aula ou da escola.

3.1.2

FOBIA SOCIAL

Este transtorno caracteriza-se pela excessiva evitao do contacto com pessoas

desconhecidas, crianas e adultos. A timidez interfere nas relaes sociais com os colegas,
reagindo com medo ou ansiedade perante situaes nas que tm de interagir com outras
pessoas. As crianas com fobia social podem chorar, gaguejar, ficar paralisadas, abraar
familiares prximos, e at recusar-se a falar.

3.2 PERTURBAO DE ANSIEDADE DE SEPARAO

A ansiedade na perturbao de ansiedade de separao, experimentada pela criana
quando separada na realidade ou supostamente dos seus entes queridos, especialmente da
me. Aparece quando a criana tem de se afastar dos pais, quando vai por exemplo escola,
mas tambm aparece quando os pais tm de viajar, quando a criana vai a uma visita de
estudo, a casa de um familiar, de um amigo, etc. Assim, na fobia escolar a fonte do medo a
escola enquanto que na ansiedade de a separao dos pais em si mesma e por qualquer
motivo.

3.3 AVERSO A FALAR - MUTISMO SELECTIVO

Dependendo da gravidade do transtorno podemos falar de mutismo selectivo ou de
averso generalizada a falar.

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O mutismo selectivo consiste num padro de fala em que a criana, a pesar de ter
capacidade para falar, saber falar e compreender a linguagem falada, recusa-se a faze-lo,
seleccionando determinadas situaes ou pessoas com quem falar.
Na averso generalizada a falar, a criana tem dificuldade para o fazer em
determinadas situaes mas com dificuldade, consegue falar com um volume baixo, utilizando
frases curtas ou monosslabos. Nestes casos os adultos o descreveriam como uma criana
tmida que lhe custa falar, mas que o faz quando se lhe exigido.

3.4 AVALIAO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

A entrevista e a observao so os instrumentos mais utilizados para avaliar os medos
e as fobias infantis. Nas entrevistas que se realizam aos pais e s crianas a informao
recolhida centra-se nas respostas fisiolgicas, motoras e cognitivas, assim como nos
antecedentes e consequentes. Um exemplo de entrevista estruturada a Entrevista sobre
medos, estratgias e respostas dos filhos (Pelechano,1981).
A observao dos comportamentos de escape e evitao assim como de outras
respostas realiza-se geralmente em situaes artificiais. O procedimento consiste em dar
criana instrues para:
1- Enfrentar activamente o objecto temido; por exemplo, fazer com que se aproxime
cada vez mais de um co, que interaja com ele: brincar, dar comida boca...
2- Expor-se passivamente situao temida; por exemplo, permanecer no mesmo
lugar enquanto um co se aproxima cada vez mais, permanecer tempos cada vez
maiores num lugar escuro...
Alm de medir a distncia de aproximao, avaliar o grau de interaco e/ou
cronometrar o tempo de exposio, o observador pode anotar as respostas de medo,
como

tremer

gritar,

chorar,

queixar-se...O

avaliador

costuma

registar

estas

observaes numericamente, geralmente numa escala de trs ou cinco pontos.

Outro instrumento de avaliao so os inventrios de medos. Os adultos (pais ou
professores) informam acerca da intensidade do medo perante um vasto leque de estmulos.
Exemplos deste tipo de escalas so: Louisville Fear Survery for Children (Miller, Barrett, Hampe
e Noble, 1972) e o Inventrio de medos (Pelechano, 1981). Existem tambm inventrios para
serem preenchidos pela criana, o mais utilizado o Fear Survey Schedule for Children (FSSFC), Scherer e Namura, 1968.

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3.5 INTERVENO NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

As tcnicas mais utilizadas so a dessensibilizao Sistemtica, imerso (imaginada ou
real); procedimentos operantes (prtica reforada e reforo positivo); modelagem e em menor
medida tcnicas cognitivas.
Em geral, o prognstico das intervenes parece estar mediado pela prontido com
que se inicia o tratamento relativamente ao momento do seu aparecimento.

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4 AGRESSIVIDADE E DESOBEDINCIA

4.1 DESCRIO
A desobedincia e o comportamento agressivo na infncia que so duas das principais
queixas dos pais e educadores na clnica infantil aparecem com frequncia juntos.
Entende-se por desobedincia quando a criana se recusa a realizar aquilo que se lhe
pede, faz aquilo que se lhe diz para no fazer ou deixa de fazer algo transgredindo uma regra
estabelecida.
Trata-se de um problema com grande prevalncia na infncia, no entanto necessrio
ter em conta que so comportamentos que tendem a desaparecer com a idade, pelo que
importante ter em conta aspectos como a frequncia, durao e intensidade, assim como o
grau de deteriorao familiar e social para estabelecer a difcil linha entre o normal e o
patolgico. Quando o comportamento de desobedincia extremamente grave recebe o nome
de Perturbao de Oposio DSM-IV-TR (APA, 2000).
O comportamento agressivo caracteriza-se por comportamentos especficos tais como
comportamento

destrutivo,

combativo,

crueldade, irritabilidade,

desafio

autoridade,

irresponsabilidade, necessidade de chamar a ateno, baixos nveis de sentimento de culpa.

Este comportamento frequente na infncia e comea a diminuir por volta dos 4 ou 5 anos,
embora nalgumas crianas possa manter-se durante mais tempo. Alguns autores afirmam que
um comportamento demasiado agressivo na infncia pode ser um claro sinal de um intenso
comportamento agressivo na idade adulta.
Para determinar se se trata ou no de uma patologia devemos avaliar estes
comportamentos em termos de frequncia, durao e intensidade antes dos 5 anos ou se
persistem para alm dessa idade.
Para explicar os comportamentos anteriores considera-se muito importante a
interaco desajustada entre pais e filhos no lar que facilita e refora estes comportamentos.

4.2 AVALIAO
Os comportamentos de desobedincia e agressivos aparecem na interaco entre a
criana e as figuras de autoridade, por este motivo importante avaliar e intervir no
comportamento dos pais, educadores e criana.
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As estratgias de avaliao mais utilizadas so a entrevista ( criana e aos adultos

mais importantes do seu meio); a observao (em situaes naturais e/ou artificiais) e
escalas/questionrios (a serem preenchidos pelas crianas, pelos pais e professores).
Inicialmente utilizam-se escalas gerais: Escala de apreciao de comportamentos em
crianas. Formulrio para o professor. (Achenbach e Edelbrock 1981); Inventrio de Eyberg de
comportamento para pais (Eyberg e Ross, 1981).
Posteriormente devemos aplicar escalas especficas: A Bateria de Socializao (Silva e
Martorell, 1983) contm um conjunto de escalas elaboradas para avaliar dimenses do
comportamento social: liderana, autocontrolo nas relaes sociais, ansiedade social, timidez e
agressividade. BAS-1 (para o professor); BAS-2 (para os pais) e BAS-3 (para as crianas).

4.3 INTERVENO
Intervir nos comportamentos de desobedincia e agressividade implica trabalhar para
mudar as consequncias que geram esses comportamentos no meio que envolve criana.
As tcnicas mais utilizadas para a mudana de comportamentos so as tcnicas
operantes: reforo, extino, tempo fora e sistemas de fichas.

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5 PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS NA ALTURA DO

DEITAR
5.1 DESCRIO
Os problemas de comportamento relacionados com a altura de dormir so um motivo
importante de infelicidade para os pais. Acordar 2 ou 3 vezes ao longo da noite durante
perodos prolongados de tempo interfere seriamente no descanso dos pais.
Os problemas na altura de dormir podem ser de diferentes formas:

Recusar-se a ir para a cama a uma hora fixa. A criana recusa ir para a cama,

escapa, chora, faz fitas, etc.

Chamadas aos pais desde a cama: depois da criana se deitar chama os pais para

que fiquem com ela no quarto

Ir para a cama dos pais. A criana acorda no meio da noite e vai dormir para a

cama dos pais. Geralmente este hbito inicia-se uma noite porque a criana tem medo,
pesadelos...e depois torna-se difcil de eliminar.

5.2 AVALIAA
Junto com a entrevista devemos utilizar registos de observao que nos permitam
conhecer a hora em que a criana acorda de manh, as horas de sesta, a hora que vai para a
cama, o comportamento da criana nessa altura, os comportamentos dos pais, a hora que
acorda durante a noite, o comportamento da criana e dos pais.

5.3 INTERVENO
As estratgias mais utilizadas so: extino ou extino gradual, estratgias de
controlo de estmulos, reforo positivo (reforo social e sistemas de fichas). Tendo uma
especial importncia a informao dada aos pais.

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6 PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS NA ALTURA

DAS REFEIES

6.1 DESCRIO
Os problemas relacionados com as refeies incluem comportamentos como: recusarse a comer, comer muito lentamente, levantar-se continuamente da mesa, chorar, fazer fitas e
inclusive cuspir os alimentos ou vomitar.

6.2 AVALIAO
Para a avaliao utiliza-se a entrevista e a observao. Nos registos de observao
devemos registar os seguintes aspectos: tudo o que a criana come: quantidade e tipo de
comida, o que come e bebe fora das refeies, o lugar onde come, o seu comportamento e o
comportamento dos adultos. A informao recolhida nos permitir conhecer que variveis esto
a influenciar os problemas que a criana apresenta.

6.3 INTERVENO
As tcnicas mais utilizadas so: controlo estimular, modelagem, sistemas de fichas...

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7 HIPERACTIVIDADE COM DFICE DA ATENO

7.1 DESCRIO
A perturbao de hiperactividade com dfice de ateno encontra-se descrita no DSMIV (APA-2000). Os comportamentos prprios deste transtorno incluem actividade motora
excessiva, falta de ateno e impulsividade. Estes comportamentos aparecem em todas as
situaes, pelo que no so respostas situacionais. Estas manifestaes comportamentais
representam uma seria limitao para a aprendizagem escolar e para a adaptao social da
criana.
Esta perturbao aparece entre os 2 e 6 anos e remete durante a adolescncia, no
entanto, um tero dos indivduos diagnosticados de hiperactividade durante a infncia
manifestam signos do transtorno na idade adulta.

7.2 AVALIAO
Na avaliao, alm dos exames mdicos (exames neurolgicos e peditricos)
importante avaliar as seguintes reas: dfices de ateno, nvel de inteligncia geral, dfices
perceptivos e motores, comportamento geral da criana, desempenho escolar, assim como a
adaptao social e familiar.

7.3 INTERVENO
A interveno nos casos de hiperactividade passa em muitos casos pela administrao
de frmacos (especialmente estimulantes) e a aplicao de tcnicas psicoeducativas,
comportamentais e cognitivas. No entanto, a medicao no parece conveniente nem
necessria em todos os casos, deveria ser prescrita apenas nos casos mais graves quando se
verifique que os tratamentos psicolgicos no so suficientes.
Valett (1980) apresentou um programa psico-educativo que pode ser aplicado pelo
psiclogo, pelos pais ou professores. Consiste numa srie de tarefas de aprendizagem e
exerccios para reduzir a hiperactividade e aumentar a inibio muscular, a ateno e o
autocontrolo. Podem aplicar-se tambm exerccios de controlo muscular, de coordenao,
ateno, concentrao, e orientao espao-temporal (cubos, labirintos, sequncias...).
Dirigidos pelo psiclogo, e de forma paralela, os pais e professores aplicaro tcnicas
operantes (extino, tempo fora, reforo, sistemas de fichas...) para melhorar a adaptao
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social e escolar da criana. Da mesma maneira sero aplicadas as tcnicas cognitivas (tais
como o treino em auto-instrues).

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8 ENURESE NOCTURNA

8.1 DESCRIO
Os critrios diagnsticos para a enurese esto descritos no DSM-IV (APA-2000).
A enurese nocturna a emisso involuntria de urina enquanto a criana dorme, sem
que exista patologia orgnica, e persiste depois da criana ter atingido os 5 anos de idade. A
enurese pode ser primria quando ainda no se atingiu o controlo e secundria quando depois
de ter adquirido o controlo, durante pelo menos 6 meses, volta a aparecer a incontinncia.
Pode tambm ser contnua ou intermitente.

8.2 AVALIAO
Na avaliao devemos solicitar um exame mdico para eliminar qualquer causa
orgnica apesar de que isto algo pouco frequente na enurese nocturna.
Devemos realizar entrevistas e observao (nmero de vezes que se produz,
comportamento dos pais, comportamento da criana, quantidades de lquido que a criana
bebe ...)

8.3 INTERVENO
As tcnicas mais utilizadas so:

A tcnica de Mowrer e Mowrer onde se utiliza um aparelho que acorda criana

quando molha a cama.

A tcnica de reteno de Kimmel cujo objectivo aumentar a capacidade da

bexiga e que a criana aprenda a inibir as contraces do msculo detrusor adiando a

mico, reforando-a por reter a urina mais tempo durante o dia.

A Tcnica de Azrin e Foxx na que se refora o uso da sanita e a cama seca.

Sistemas de fichas

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9 ENCOPRESE

9.1 DESCRIO
Define-se a encoprese como a emisso fecal repetida em lugares inadequados (por
exemplo: roupa ou cho), tanto de forma involuntria como intencional. DSM-IV (APA-2000).
Para estabelecer este diagnstico a criana deve ter ultrapassado os 4 anos de idade e no
deve existir outra patologia orgnica alm da obstipao. Tal como a enurese pode ser primria
ou secundria.

9.2 AVALIAO
Antes de iniciar a interveno psicolgica devemos solicitar um exame mdico que
elimine a hiptese de um transtorno orgnico causador da encoprese nomeadamente a
espinha bfida.
A avaliao realiza-se atravs de entrevista e registos de observao da frequncia
com que acontece, quando acontece, em que lugares, na presena de quem, e as
consequncias sociais que seguem ao comportamento.

9.3 INTERVENO
Os programas de tratamento, com algumas variaes em funo da anlise
comportamental, passam por:

Utilizao de laxantes com controlo mdico para evitar a dor.

Utilizao de dietas ricas em fibras

Sentar-se na sanita, aps cada refeio e transcorridos 20 minutos da finalizao

da mesma, permanecer sentado na sanita durante um tempo mximo de 10 minutos.

Reforo positivo pela defecao e extino pela no defecao.

Evitar a obstipao com recurso s dietas e hbitos de defecao.

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10BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
Echebura, E. (2001) Perturbaes de Ansiedade na Infncia. Lisboa:McGraw-Hill
Robert, J McMahon, (1988) El Entrenamiento de Padres in Caballo, V.E (Comp.)
Manual de Tcnicas de Terapia y Modificacin de Conducta. Madrid, Siglo XXI. Cap: 19

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