Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

Versin 2.
ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL

PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
USAR ESTA
GUA
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
OLGA LUCA CORREDOR CIFUENTES

Equipo Tcnico
CLNICA CARRIAZO
CLNICA UNIVERSITARIA DE LA SBANA
VIRREY SOLS
HOSPITAL PABLO VI BOSA
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
CLNICA NUEVA
JAVESALUD
Agradecimiento por su participacin
NDICE
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1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 14
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 16
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 18
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 23
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 25
7. MARCO TERICO.................................................................. 27

7.1 Antecedentes ............................................................................ 28

7.2 Justificacin ............................................................................. 34
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 35

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 56

7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 56

7.4.2 Indicadores ................................................................... 56
8. APROPIACIN ..................................................................... 58
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 65
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 68
11. CONCLUSIONES.................................................................. 70
12. ANEXOS ............................................................................ 72
1. INTRODUCCIN
8
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marco terico esta basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales

vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
a. Enfoque de expertos tcnicos: en esta participaron tres actores:
-- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn apique.
-- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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METAS DE
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de

fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
-- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto segn su experiencia clnica realiz recomendaciones en la inclusin, eliminacin o modificacin fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
b. Revisin sistemtica de la literatura que a su vez se realiz con dos enfoques:
- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
10
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos
tcnicos ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron:
-- En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte
bibliogrfico que a criterio de los expertos tcnicos no hay evidencia conocida
sobre el impacto y frecuencia de esta falla.
-- En las barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no
cuentan con evidencia de su efectividad.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Como resultado de este ejercicio se eligieron:

Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin,
la C significa: comparacin y Out come: Desenlace y la T significa el tiempo al
que se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas de fcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
11
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como

Medline Y Embase de cada una de las preguntas., prefiriendo por su nivel de evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta
anlisis, y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura, por los expertos y epidemilogos, para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la
calificacin de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
2. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participan en las
diferentes fases del proceso de atencin.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el Aprendizaje Basado en Problemas, ABP. Este modelo est centrado en el aprendizaje que
busca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a la formulacin
degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin en funcin de resolver
un problema. El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo de
dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos problemaspara que se
eternicen las preguntes y as se incentive el permanente aprendizaje que promueve un
conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para profundizar en este tema
lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico que le ser de gran ayuda para
el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer clic aqu).
12
La incorrecta identificacin de pacientes contina siendo la principal causa de errores en

la asistencia sanitaria. Los problemas en la identificacin de pacientes estn asociados
frecuentemente a errores en la medicacin, transfusin, realizacin de pruebas invasivas
y no invasivas, procedimientos, etc,favoreciendo la aparicin de eventos graves en el
paciente.1
1 Tomado de Gua de Prctica Clnica de Seguridad del Paciente. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. EPES. Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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ANEXOS
En toda la industria de la atencin sanitaria, la identificacin incorrecta de los pacientes

continua dando como resultado errores de medicacin, errores de y errores de prueba,
procedimientos en la persona incorrecta y alta de bebs que se entregan a las familias
equivocadas. Entre noviembre de 2003 y julio de 2005 la Agencia Nacional para la
Seguridad del Paciente del Reino Unido denunci 236 incidentes y casi prdidas relacionadas con el extravo de pulseras o pulseras con la informacin incorrecta.2
13
La identificacin incorrecta de los pacientes fue mencionada en ms de 100 anlisis de

causas fundamentales individuales realizados por el Centro Nacional para la Seguridad
del Paciente del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estado Unidos,
desde enero de 2000 hasta marzo de 2003. Afortunadamente, las intervenciones y
estrategias disponibles pueden disminuir significativamente el riesgo de la identificacin
incorrecta de los pacientes.3
2 http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutions consultado 21 de noviembre de 2014
3 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Identificaci%C3%B3n%20de%20pacientes.pdf
consultado 25 de noviembre de 2014
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ANEXOS
2. OBJETIVO
GENERAL
14
IR AL NDICE
15
Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico en la identificacin de los pacientes y las

habilidades para la aplicacin de prcticas seguras en todos los integrantes del equipo
de salud con el fin de prevenir la presencia de errores en la atencin y disminuir la posibilidad de eventos adversos relacionados.
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GENERAL
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ANEXOS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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IR AL NDICE
Detectar cules son los errores o fallas en la atencin clnica relacionados con
la identificacin del paciente.
Identificar cules son los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que favorecen los errores en la identificacin del paciente.
17
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces y su aplicacin

para mitigar los errores en la identificacin del paciente.
Socializar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de fallas en la identificacin de los pacientes.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
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ESCENARIO
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EVIDENCIAR
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
18
IR AL NDICE
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.4
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.5
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.6
19
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.7
4 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de
Colombia.
Colombia.
6 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
Colombia.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc)8
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
20
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera

no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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GLOSARIO DE
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ESCENARIO
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

insegura (falla activa).10 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que
contribuye al error. Como la tecnologa o insumos ausentes, deteriorada, sin
mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa que contribuye al error.
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia,
fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera,
odontlogos etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia
o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no
cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: como las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo:
comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en
entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
21
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: como las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: error que no causa dao.11
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE: es un procedimiento que permite al equipo de
salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencin.
22
VERIFICACIN CRUZADA: procedimiento mediante el cual el prestador de salud

identifica a una persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos
como mnimo, ejemplo: verbal y a travs de brazalete.
BRAZALETES DE IDENTIFICACIN: las pulseras de identificacin, pulseras de
control, pulseras de seguridad o pulseras de control de acceso son brazaletes
de distintos materiales y apariencias que cumplen con la funcin de identificar a
un individuo o grupos de personas para lograr un rpido control de ingreso a
eventos o lugares de concurrencia masiva.
11 Tomado de WHO. Project to Develop the International Patient Safety Event con modificaciones UT Praxxis -UNAD
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)
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OBJETIVO
GENERAL
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GLOSARIO DE
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ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
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FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante garantizar una correcta identificacin de los pacientes?
Cules son las fallas ms comunes que conllevan a los errores en la identificacin de los pacientes?
24
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos
relacionados con la identificacin del paciente?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la identificacin de los pacientes?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento son ms eficaces para vigilar
la implementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionados con la identificacin del paciente?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la identificacin de los pacientes?
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6. METAS DE
APRENDIZAJE
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IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
26
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asistenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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OBJETIVO
GENERAL
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7. MARCO
TERICO
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IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante garantizar una correcta identificacin de los pacientes?
(regresar al escenario problmico)
La identificacin incorrecta de los pacientes est determinada como causa fundamental de muchos errores, la Comisin conjunta, en Estados Unidos de Amrica,
ubic la mejora de la exactitud de la identificacin del paciente en el primer lugar
de sus objetivos nacionales para la seguridad del paciente, presentados en 2003 y
ste contina siendo un requisito para la acreditacin.12
28
La Organizacin Mundial de la Salud, OMS, incluye la identificacin de pacientes

dentro de las Nueve soluciones para la seguridad del paciente a fin de ayudar a
reducir el tributo de daos relacionados con la atencin sanitaria que pagan millones de pacientes en todo el mundo. 13
Estandarizar los procesos de atencin, tales como bandas de identificacin del paciente, es una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente.14
12 Tomado de WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de 2007.
13 http://www.who.int/mediacentre/news/releases
14 Tomado de FAQ. Specifications for a standard patient identification band.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
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ANEXOS
Cules son las fallas ms comunes que conllevan a los errores en la identificacin de los pacientes? (regresar al escenario problmico)
La identificacin del paciente y su preparacin para un tratamiento previsto es una
actividad que se realiza de forma rutinaria en todos los mbitos de atencin. Los
riesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdo
entre la identificacin del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diagnsticos, teraputicos o de apoyo.15
A lo largo de la atencin de salud, la identificacin incorrecta debe considerar fallas
como captura incompleta de datos, ausencia de identificacin en los pacientes con
urgencia vital, manillas con informacin incorrecta, similitud de nombres y datos inexactos, traslados del paciente con inadecuado proceso de identificacin, ausencia
de manillas, inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en la
persona equivocada, los procedimientos del lugar equivocados, errores de medicacin, los errores de transfusin y los errores de las pruebas de diagnstico.16
29
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos relacionados con la identificacin del paciente? (regresar al escenario problmico)
Se recomienda que las instituciones organicen una serie de procedimientos para la
identificacin de los pacientes en el momento de su ingreso al sistema y posteriormente en cada uno de los pasos involucrados del proceso de tratamiento, por los
15 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de Australian Comission on Safety and Quality in Health Care.
Technology Solutions to Patient Misidentification Report of Rewiew. 2008
16 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards. 2012.
INTRODUCCIN
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GENERAL
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ANEXOS
diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencin. El proceso debe

incluir, por lo menos, dos identificadores, el primero inicia con el nombre completo
del paciente y el segundo se relacionada con la fecha de nacimiento, numero de
historia clnica u otro nmero de identificacin disponible para el paciente; as mismo
considerar especificidades para la adecuada identificacin de pacientes con barreras de lenguaje u otras necesidades especiales.
Los pacientes deben recibir una manilla al ingreso a la institucin y esta debe ser
utilizada durante su estada mientras recibe tratamiento.
30
Se recomienda identificar al recin nacido en presencia de la madre, mediante un

brazalete con la siguiente informacin: nombre y documento de la madre, fecha y
hora de nacimiento y gnero.17
Si es posible, utilizar una tecnologa como la identificacin automatizada y captura
de los datos (por ejemplo: sistema de cdigo de barras, radiofrecuencia), debe ser
utilizada para la identificacin del paciente. Las instituciones que utilicen este tipo de
tecnologa (tecnologas automatizadas con captura de datos) deben tener previamente consideradas polticas, procedimientos y capacitacin para que las situaciones
que amenacen la seguridad del paciente utilizando sistemas de identificacin automatizados puedan ser evitadas.18
17 Tomado de Gua de Prctica Clnica del Recin nacido sano. Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2013.
18 Tomado de Safe Administration of Systemic Cancer Therapy Part 1: Safety During Chemotherapy Ordering, Transcribing,
Dispensing, and Patient Identification M. Leung, R. Bland, F. Baldassarre, E. Green, L. Kaizer, S. Hertz, J. Craven, M.
Trudeau, A. Boudreau, M. Cheung, S. Singh, V. Kukreti, R. White, and the Safe Administration of Systemic Cancer Treatment
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ANEXOS
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la identificacin

de los pacientes? (regresar al escenario problmico)
Las siguientes estrategias debern ser tenidas en cuenta por los estados miembros de
la Organizacin Mundial de la Salud:
1. Asegurar que las organizaciones de atencin sanitaria cuenten con sistemas implementados que:
Hagan nfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atencin
sanitaria de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes
correctos con la atencin correcta (por ejemplo, resultados de anlisis de laboratorio, muestras, procedimientos) antes de administrar la atencin.
31
Fomenten el uso de, al menos, dos identificadores (por ejemplo, nombre y fecha
de nacimiento) para verificar la identidad de un paciente en el momento de la
admisin o de la transferencia a otro hospital o entorno de atencin y previo a la
administracin de la atencin. Ninguno de estos identificadores debera ser el nmero de habitacin del paciente y/o de la cama.
Estandaricen los enfoques para la identificacin del paciente entre los distintos
Expert Panel. GRADE: Quality Very Low.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
establecimientos dentro de un sistema de atencin sanitaria. Por ejemplo, el uso

de bandas de identificacin blancas sobre las que se pueda escribir un patrn o
marcador estndar e informacin especfica (por ejemplo, nombre y fecha de nacimiento) o la implementacin de tecnologas biomtricas.
Proporcionen protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre. Deben
desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identificar pacientes comatosos
o confundidos.
32
Fomenten la participacin de los pacientes en todas las etapas del proceso.

Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y dems muestras en presencia del paciente.
Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analticos, analticos y pos analticos.
Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de an-
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anlisis cuando no coincidan con la

historia clnica del paciente.
Prevean controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicacin automtica de un error en el ingreso de datos a la computadora.
33
2. Incorporar una capacitacin sobre procedimientos de control y verificacin de la

identidad de un paciente dentro de la orientacin y el desarrollo profesional permanente de los trabajadores de la atencin sanitaria.
3. Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificacin de los pacientes, de una manera positiva que tambin respete su inters
por la privacidad.19
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados ante19 Tomado de WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de 2007.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
34
riormente, con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades

para una prctica de atencin que permita detectar, prevenir y reducir los errores
en identificacin de los pacientes, se presentan a continuacin tanto las fallas activas como las fallas latentes ms frecuentes relacionadas con este tipo de errores
de identificacin, as como las prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores
en la atencin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Falla de identificacin al
ingreso del paciente.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
35
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Individuo
Tarea y tecnologa
Paciente
Falta de experiencia del personal asistencial que realiza el procedimiento. Personal asistencial que obvia
este paso durante el proceso esperando realizar la
identificacin despus de la atencin inicial.
Desactualizacin o no socializacin de procesos de

identificacin de pacientes: falta de equipos necesarios para la recoleccin de los datos del paciente.
Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora), edad paciente adulto mayor o menores de cinco
aos).
No contar con manillas o brazaletes en el lugar de

recepcin del paciente.
Uso de medicamentos que alteren el estado de lucidez.
Error en el registro de ingreso del paciente con identificacin incompleta, con errores, que no verifica con
el usuario la exactitud de los datos.
Equipo
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).
Problemas de comunicacin del paciente (visin, audicin y fonacin), alteraciones del estado de conciencia: coma, estupor, confusin, paciente que ingresa a la institucin sin identificacin y en estado de
inconciencia.
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicacin del equipo de

trabajo (inadecuada entrega de turno).
36
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

momento del ingreso a la institucin, para la adecuada recoleccin de la informacin.
Diseo de formatos de historia clnica que contengan los datos personales necesarios e indispensables para lograr una adecuada identificacin.
Informar al paciente sobre la importancia de exigir su correcta identificacin en todos los procesos asistenciales.
--(Gua de Prctica Clnica de Seguridad del Paciente. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. EPES. Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca.)
Definicin del nmero de pacientes por personal asistencial.
--(WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de

2007).
Realizar la identificacin a travs de manillas y registrar

todos los datos en la historia clnica y dems formatos necesarios para la atencin del paciente.
--(Gua de Prctica Clnica de Seguridad del Paciente. Empresa Pblica de Emergencias
Sanitarias. EPES. Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.)
TECNOLGICAS
37
Falta de herramientas tecnolgicas, que permitan la adecuada identificacin del

usuario.
FSICAS
Manillas o brazaletes de identificacin.
--(Use of color-code patient wristbands creates unnecessary risk. Patient Safety Advisory supplement, Vol.2 Sup 2. Harrisburg, Pennsylvania Patient Safety Authority, 2005)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Procesos de captura de
datos incompletos de
mala calidad o equivocados
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
38
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Paciente
Falta de experiencia del personal asistencial que realiza el procedimiento. Personal asistencial con dificultades para la recoleccin de los datos.
Falta de procesos de identificacin de pacientes: falta

de equipos necesarios para la recoleccin de los datos del paciente.
Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora, sndromes mentales orgnicos).
Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

identificacin incompleta, con errores, que no verifica
con el usuario la exactitud de los datos.
Ambiente
Equipo
Edad (paciente adulto mayor o menores de cinco

aos).

inconciencia.
39
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS

momento del ingreso a la Institucin para la adecuada recoleccin de la informacin.
Diseo de formatos de Historia Clnica que contenga lo datos personales necesarios e indispensables para lograr una adecuada identificacin.
2007).
NATURALES
Asegurar un ambiente adecuado para la recoleccin de datos inicial.
40
FSICAS
Contar con los equipos necesarios para la adecuada recoleccin de los datos del paciente, (Formatos).
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Identificacin de los pacientes por medio de datos diferentes a los personales, ejemplo: nmero
de la habitacin, enfermedad, entre otros.
E
R
R
O
R
Ambiente
41
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Paciente
Falta de experiencia del personal asistencial que realiza el procedimiento. Personal asistencial con dificultades para la recoleccin de los datos.
Falta de procesos de identificacin de pacientes: falta

de equipos necesarios para la recoleccin de los datos del paciente.
Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora, sndromes mentales orgnicos).
Equipo
Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 aos).

Ambiente
inconciencia.
42
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS

2007).
Realizar la identificacin por medio de los datos personales

y realizar identificacin cruzada.
FSICAS
Contar con los medios de identificacin como son manillas y brazaletes e identificadores en la habitacin y cama del pacientes.
43
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Ausencia de manillas de
identificacin.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
44
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Equipo
Personal asistencial que no se asegura de la presencia del brazalete en el paciente.
Falta de procesos de identificacin de pacientes; ausencia de manillas y/o brazaletes en la institucin.

Ambiente
45
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Colocar a todos los pacientes al ingreso a la institucin la

manilla o brazalete de identificacin.
Definir una poltica clara de compra y aprovisionamiento de manillas de identificacin.

2007).
FSICAS
Contar con los medios de identificacin como manillas y brazaletes e identificadores en la habitacin y cama del pacientes.
46
--(WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de 2007).
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Traslado y movimiento
del paciente sin brazalete
o adecuado proceso de
identificacin.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
47
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Paciente
Personal asistencial que no se asegura de la presencia del brazalete en el paciente o de la identificacin

del paciente en el momento de realizar el traslado.
Falta de procedimientos claros de identificacin durante el traslado de los pacientes.
Alteraciones del estado de conciencia (coma, estupor,

confusin).
Falta de adherencia a los protocolos de identificacin.
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del traslado,
errores de remisin entre servicios.
Ambiente
Deficiente Nmero de profesionales en la atencin del
paciente
Falta de comunicacin entre las personas que entregan y reciben un pacientes desde o hacia un diferente servicio.
48
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No. 5 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar identificacin cruzada al momento del traslado del

paciente.
FSICAS
Contar con los medios de identificacin como manillas y brazaletes.
49
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Falla de identificacin al
ingreso del paciente en
urgencia vital.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
50
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Paciente
Falta de procesos de identificacin de pacientes: falta de equipos necesarios para la recoleccin de los
datos del paciente.
Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora), edad (paciente adulto mayor o menores de cinco
aos).

Ambiente
Problemas de comunicacin del paciente (visin, audicin y fonacin), alteraciones del estado de conciencia: coma, estupor, confusin, en estado de inconciencia.
Equipo
trabajo (ineducada entrega de turno).
Ausencia de documentacin y/o acompaante que

facilite los datos de identificacin.
51
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS

momento del ingreso a la institucin, para la adecuada recoleccin de la informacin.
-- (WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de
2007).
Realizar la identificacin a travs de manillas y registrar

todos los datos en la historia clnica y dems formatos necesarios para la atencin del paciente.
NATURALES
Separacin de ambientes para pacientes con el mismo nombre.
52
TECNOLGICAS
usuario.
FSICAS
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Falla de identificacin del

paciente neonato.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
53
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Falta de procesos de identificacin de pacientes: falta de equipos necesarios para la recoleccin de los
datos del paciente.
Paciente
Edad.
Problemas de comunicacin del paciente.

Ambiente
Equipo

trabajo (ineducada entrega de turno).
54
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar la identificacin a travs de manillas y registrar todos los datos en la historia clnica y dems formatos necesarios para la atencin del paciente.
NATURALES
FSICAS
Alojamiento conjunto cuando sea posible.
55
TECNOLGICAS
usuario.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)

7.4.1 Mecanismos de monitoreo.
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden
consultarse en el paquete Monitoreo de aspectos claves de la seguridad del paciente.
7.4.2 Indicadores.
56
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE PACIENTES IDENTIFICADOS CORRECTAMENTE.
DOMINIO
Seguridad del Paciente
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes identificados con mnimo dos datos personales en

el brazalete.
DENOMINADOR
Total de pacientes identificados con brazalete.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PORCENTAJE DE INCIDENTES OEVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
DOMINIO
Seguridad del paciente.
NUMERADOR
Nmero de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identificacin del paciente.
DENOMINADOR
Total de eventos adversos presentados en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
57
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACIN REDUNDANTE.
DOMINIO
Seguridad del paciente.
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identificacin redundante.
DENOMINADOR
Total de eventos adversos presentados en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
58
IR AL NDICE
A continuacin se presentarn dos casos a ser desarrollados por el alumno para la

apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Estos casos fueron construidos basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso, todas las respuestas se encuentran al aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada opcin
de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la respuesta
que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situaciones pueden
ser la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe
seleccionarlas.
59
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 1
Durante el turno de la noche del sbado, la enfermera nueva en el servicio, prepara
los medicamentos y los deja todos en la misma bandeja en diferente posicin para
no confundirse: los de las camas A haca arriba y los de las camas B hacia abajo.
Ingresa a la habitacin 305, en donde el bombillo de la habitacin se encontraba
daado. Administr por error toda la medicacin de un paciente a su compaero
de habitacin, por la oscuridad omiti identificar al paciente, no vio los nombres en
la cabecera de la cama y confundi el orden de los medicamentos. El paciente no
sufri daos.
60
INVESTIGACIN:
El comit de seguridad se rene e inicia la investigacin. A continuacin se describe:
El referente de seguridad llama a entrevista a la enfermera de turno para preguntar
el desarrollo del evento interrogando de la siguiente forma:
Referente: en este servicio cmo estn identificados los pacientes?
Enfermera: los pacientes se identifican con manillas, pero en la entrega de turno me
informaron que se acabaron, la mayora de los pacientes del piso no tenan.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Referente: solicit las manillas?

Enfermera: hacia la media noche le ped prestado a mi compaera del otro piso,
pero se me pas el tiempo y no las alcance a colocar.
Referente: usted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las manilla?
Enfermera de turno: en este servicio es mi primer turno, no se cmo se piden.
Referente: los medicamentos que prepar para la administracin fueron marcados
con los nombres de los pacientes?
61
Enfermera de turno: no, solo los orden por camas.

Referente: al ingresar a la habitacin, no haba luz suficiente?
Enfermera: el bombillo estaba fundido, solo vea con la luz que entraba por la ventana.
ANLISIS.
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
FALLAS
Desabastecimiento de manillas.
Omisin en instalacin de las manillas.
Incumplimiento en el proceso de pedidos.
Falta de verificacin de identidad de

los pacientes.
Desconocimiento de los procesos administrativos.

Alistamiento y dispensacin inadecuado
de medicamentos.
Bombillos daados.
62
Procesos de induccin y capacitacin

del personal.
Mantenimiento de servicios pblicos inadecuado.
Personal sin entrenamiento en puesto de
trabajo.
Falta de adherencia a protocolos.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PREGUNTAS.
1. Como resultado de la reunin del comit de investigacin del evento usted qued
inquieto con la valoracin que realizaron de los factores contributivos por cuanto:
a. La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factor
contributivo de tipo tarea y tecnologa importante para este caso por cuanto se poda
prever.
b. Considera que la falta del bombillo en la habitacin es realmente la falla activa
y por tanto no deba haberse contemplado all.
63
c. Se necesitara mayor evidencia de la oportunidad de respuesta a los requerimientos que poda revelar mejor su importancia.
d. Considera que la probabilidad de que la oscuridad hubiese influido en el evento
adverso es muy baja y no debi analizarse.
2. Usted realmente considera como la falla activa fundamental:
a. La oscuridad del momento que impidi la lectura correcta de los carteles de identificacin de los pacientes en cama.
b. La falta de colocacin de la manilla en el momento del ingreso que posibilitaba
estos errores y otros ms durante la atencin.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
c. La falta de rotulacin de los medicamentos que no permitiese mezclar los mismos

entre los pacientes presentes esa noche.
d. La omisin y la falta de verificacin de la correcta identificacin de los pacientes
en el momento de aplicar los medicamentos.
3. Correlaciones las siguientes causas con el tipo de factor contributivo:
CAUSA
relacin
CLASIFICACIN
Disponibilidad de insumos para la

correcta atencin de los pacientes.
Tarea y tecnologa.
Pobre iluminacin al momento de

la aplicacin del medicamento.
Individuo.
El haber detectado un problema y

no dar aviso al personal encargado.
Organizacin y Gerencia.
Falta de socializacin de los procedimientos administrativos.
Equipo de trabajo.
Rotulacin de los medicamentos al

momento del alistamiento.
Ambiente.
64
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados

IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
65
IR AL NDICE
CASO 1 (regresar a apropiacin)

Pregunta No 1.
Seleccin correcta:
a. La falta de mantenimiento de las instalaciones si fue una falla latente o factor
contributivo de tipo tarea y tecnologa importante para este caso por cuanto se
poda prever.
Selecciones incorrectas:
66
b. No se considera una falla directa del personal a cargo que hubiese generado
directamente el evento adverso.
c. El tener una mejor o peor respuesta a las solicitudes de mantenimiento son otro
factor contributivo adicional y no son justificacin de modificar la valoracin que se
haga frente al trmite en si.
d. Los condicionantes del ambiente tienen una probabilidad alta de contribuir a los
eventos adversos.
Pregunta No 2.
Seleccin correcta:
La omisin y la falta de verificacin de la correcta identificacin de los pacientes
en el momento de aplicar los medicamentos, por cuanto fue la accin insegura
que realiz la enfermera y que directamente ocasion el error.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Seleccin incorrecta:
Las condiciones ambientales obedecen a un factor contributivo que facilit la falla
activa principal.
El uso de las manillas era indispensable para la correcta atencin del paciente, sin
embargo la obligacin de la enfermera era identificar correctamente a los pacientes
usando otros medios de corroboracin.
La falta de rotulacin es otro factor contributivo pues en todo caso poda usar tarjetas
u otro medio de confirmacin de la entidad.
67
Pregunta No 3.
Seleccin correcta:
INTRODUCCIN
1. c.
2. e.
3. d.
4. a.
5. b.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
68
IR AL NDICE
CLNICA NUEVA
Implementacin de la manilla de identificacin del paciente desde su ingreso, con datos

completos, nmero de identificacin, fecha de ingreso y utilizacin de acrlicos en la cabecera de la cama con la identificacin del paciente.
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
69
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

El trabajo se inicia desde el proceso de admisiones del paciente al sistematizar
la historia clnica, se capturan los datos del paciente que se pueden imprimir
para facilitar la identificacin a la cabecera del paciente. Paulatinamente ha
venido fortaleciendo el manejo de las manillas de identificacin hasta completar el 100% de cumplimiento.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
70
IR AL NDICE
Independientemente de la tecnologa o el enfoque empleado para identificar a los pacientes con exactitud, la planificacin cuidadosa de los procesos de atencin asegurar
la debida identificacin del paciente antes de cualquier
intervencin mdica y proporcionar una atencin ms
segura, con, considerablemente, menos errores.20
Existen nuevas tecnologas que pueden mejorar la identificacin del paciente, por ejemplo los cdigos de barras.
Definicin
Se debe educar a los pacientes sobre la relevancia de la

correcta identificacin e incorporar a los procesos de capacitacin institucionales permanentes a todoslos funcionarios.
71
Diseo
Las polticas y los procedimientos de la organizacin deben reforzar la utilizacin de una prctica de identificacin del paciente consistente en todas las situaciones y en
todas las reas de la institucin.21
Implementacin
20 WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de

2007
21 www.jointcommission.org
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
72
IR AL NDICE
ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario de TRMINOS)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

73
Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
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IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
74
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO - Antecedentes)

PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
75
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

(regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
76
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
77
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
78
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Asegurar Identificacion Paciente Procesos Asistenciales

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

OLGA LUCA CORREDOR CIFUENTES

Este pdf es interactivo.

El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales

tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de

Como resultado de este ejercicio se eligieron:

Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como

La incorrecta identificacin de pacientes contina siendo la principal causa de errores en

En toda la industria de la atencin sanitaria, la identificacin incorrecta de los pacientes

La identificacin incorrecta de los pacientes fue mencionada en ms de 100 anlisis de

Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico en la identificacin de los pacientes y las

Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces y su aplicacin

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

VERIFICACIN CRUZADA: procedimiento mediante el cual el prestador de salud

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

La Organizacin Mundial de la Salud, OMS, incluye la identificacin de pacientes

diferentes miembros del equipo de salud involucrado en su atencin. El proceso debe

Se recomienda identificar al recin nacido en presencia de la madre, mediante un

Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la identificacin

establecimientos dentro de un sistema de atencin sanitaria. Por ejemplo, el uso

Fomenten la participacin de los pacientes en todas las etapas del proceso.

lisis de laboratorio u otros hallazgos de los anlisis cuando no coincidan con la

2. Incorporar una capacitacin sobre procedimientos de control y verificacin de la

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

riormente, con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Desactualizacin o no socializacin de procesos de

No contar con manillas o brazaletes en el lugar de

Uso de medicamentos que alteren el estado de lucidez.

Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicacin del equipo de

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

Definicin del nmero de pacientes por personal asistencial.

--(WHO. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Volumen 1, Solucin 2. Mayo de

Realizar la identificacin a travs de manillas y registrar

Falta de herramientas tecnolgicas, que permitan la adecuada identificacin del

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.2 - Factores Contributivos

Falta de procesos de identificacin de pacientes: falta

Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora, sndromes mentales orgnicos).

Error en el registro inicial de ingreso del paciente con

Uso de medicamentos que alteren el estado de lucidez.

Edad (paciente adulto mayor o menores de cinco

Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicacin del equipo de

Falla Activa No.2 - Barreras y defensas

Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el

Definicin del nmero de pacientes por personal asistencial.