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DEL TECLADO
ESC
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UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
CLNICA NUEVA
CLNICA DEL COUNTRY
HOSPITAL DE NARIO - HOSDENAR
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
ASOCIACIN COLOMBIANA DE MEDICINA INTERNA
CLNICA FOSCAL
Agradecimiento por su participacin
NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 17
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 19
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 21
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 28
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 30
7. MARCO TERICO.................................................................. 32
7.1 Antecedentes ............................................................................ 33
7.2 Justificacin ............................................................................. 44
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 45
7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 67
7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 67
7.4.2 Indicadores .................................................................... 67
8. APROPIACIN ......................................................................72
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 84
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 88
11. CONCLUSIONES.................................................................. 91
12. ANEXOS ............................................................................ 93
1. INTRODUCCIN
8
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Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
a. Enfoque de expertos tcnicos: en esta participaron tres actores:
-- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn apique.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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ESCENARIO
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APRENDIZAJE
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En las barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no cuentan
con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Intervencin,
la C significa: comparacin y Out come: Desenlace y la T significa el tiempo al
que se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas de fcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
11
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
Medline Y Embase de cada una de las preguntas., prefiriendo por su nivel de evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta
anlisis, y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura, por los expertos y epidemilogos, para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la
calificacin de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ANEXOS
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Paciente crtico, describe a una persona que presenta una patologa grave, en la que
se ve amenazada su vida, por la disfuncin actual o potencial de uno o varios rganos
pero que con un tratamiento adecuado y oportuno puede ser recuperable. Dadas sus
condiciones, requiere una serie de cuidados y tratamientos que deben ser ofrecidos en
una unidad especializada, en donde se pueda hacer un seguimiento y monitorizacin
casi que personalizada, esto, con la gran ayuda de equipos de tecnologa y la mayora
a travs de procedimientos invasivos. Una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) es una
seccin especializada de un hospital que provee un cuidado continuo e integral para
personas crticamente enfermas con alto riesgo de morir, que pueden beneficiarse de un
tratamiento.1
1 Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors
Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011.
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ANEXOS
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Las variables que explican el impacto que tiene un EA sobre el estado de salud del paciente o el gasto de recursos (tiempo de hospitalizacin o nuevos ingresos) son: la edad
del paciente, el pronstico de la enfermedad principal, el tiempo que permanezca ingresado, que est ubicado en:
-- Un servicio quirrgico o UTI
2 http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFORME_IBEAS.pdf. Fecha de consulta 20
de Noviembre de 2014
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OBJETIVO
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ANEXOS
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Otro estudio realizado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (ACSNS) y la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC ) en 79 UCI y en 1.017 pacientes se encontr que el 58,1% presentaron algn
incidente. Se notificaron 1.424 incidentes en 591 pacientes, de los cuales 943 fueron
incidentes sin dao y 481 eventos adversos.
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
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En el presente paquete instruccional se definen los eventos adversos que ms frecuentemente se presentan en el manejo del paciente crtico, con base en estudios realizados
por varios organismos interesados en la seguridad del paciente y se establece una gua
de anlisis de los mismos para prevenir su presentacin.
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OBJETIVO
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OBJETIVOS
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2. OBJETIVO
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3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Detectar cuales son los errores o fallas en la atencin clnica que favorecen la
aparicin de eventos adversos en la atencin del paciente crtico.
Identificar los factores contributivos que favorecen la aparicin de eventos adversos en la atencin de paciente crtico.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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4. GLOSARIO DE
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ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) 8
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)9
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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ANEXOS
-- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin.11
PACIENTE CRTICO: se define por la existencia de una alteracin en la funcin
de uno o varios rganos o sistemas, situacin que puede comprometer su supervivencia en algn momento de su evolucin, por lo que la muerte es una alternativa posible.
25
APOYO VITAL: es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un rgano, cuando su afectacin ponga en peligro la vida.
Cada tcnica de apoyo vital puede ser o no aplicada en cada paciente. Ejemplo
de tcnica de apoyo vital: la ventilacin mecnica y el sostn hemodinmico.
COMA: estado severo de prdida de consciencia que puede resultar de una gran
variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones, anomalas metablicas,
enfermedades del ictus, traumatismo craneoenceflico, convulsiones e hipoxia.
Las causas metablicas son las ms frecuentes.
11 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_
de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
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ANEXOS
ESTUPOR: el estupor se trata de un conjunto de sntomas, cuyo principal elemento es una reduccin o ausencia de las funciones de relacin (habla y movilidad).
CONFUSIN: es la incapacidad para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de sentirse desorientado y tener dificultad para prestar
atencin, recordar y tomar decisiones.12
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5. ESCENARIO
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FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante trabajar en la reduccin del riesgo de la atencin del paciente
crtico?
Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan a la presentacin de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico?
29
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar incidentes
y eventos adversos en el paciente crtico?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para el seguimiento
de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico?
Cmo se implementan prcticas seguras para reducir el riesgo en la atencin del paciente crtico? (experiencias exitosas).
Cules son los factores contributivos ms frecuentes que conllevan a qu se presenten
riesgos en la atencin del paciente crtico?
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ANEXOS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
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Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asistenciales, involucran al usuario y su familia y las que mejoran la actuacin de
los profesionales) que favorezcan la creacin de una cultura institucional que
vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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ANEXOS
7. MARCO TERICO
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IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante trabajar en la reduccin del riesgo de la atencin del paciente crtico? (regresar al escenario problmico).
Cerca de 98.000 pacientes mueren cada ao en hospitales de Estados Unidos por
el error humano y las reas de cuidado crtico, en donde el error humano ocurre
con mayor frecuencia con un reporte del 2006 estimando 14.8000 errores que
pueden llevar a la muerte en reas criticas de hospitales con personal en entrenamiento. Anualmente, un error estimado de 1.7 errores por paciente por da en UCI
y el 45.8% de las admisiones a UCI fueron asociadas con un evento adverso en dos
aos de seguimiento. Encontrando adems que el 55% era no prevenible, pero el
45% si era prevenible. 14-15
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ANEXOS
En una investigacin realizada por Y Donchin y otros (2003)16, se concluye entre sus
resultados que durante un da de observacin se realizan en promedio 177 actividades por paciente. Se observaron en total 46 pacientes, los cuales suman 8.178
actividades, de las cuales 78 fueron erradas (0,95%), lo cual es representativo teniendo en cuenta que el 29% de estos errores se clasificaron como que podan causar deterioro al paciente e incluso la muerte.
La seguridad es un atributo fundamental del cuidado en salud de calidad. Un evento
adverso es una situacin inesperada, lesiva para el paciente producto de la relacin
de ste con el equipo de salud, el contexto de la atencin en salud, la actividad y
la condicin humana. La aparicin de un suceso de este tipo condiciona negativamente la calidad, El Ministerio de la Proteccin Social, hoy Ministerio de Salud y
Proteccin Social, en el anexo tcnico de la Resolucin 1446 de 2006 define como
efecto adverso a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante
la atencin de salud, los cuales son ms atribuibles a sta que a la enfermedad
subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el
estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongacin del tiempo de
estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no calidad.17 18
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ANEXOS
La complejidad y gravedad de los pacientes, las mltiples interacciones que se presentan entre el paciente y los diferentes profesionales y auxiliares, la frecuencia de
procedimientos que se realizan como apoyo al diagnstico y procedimientos teraputicos invasivos y no invasivos, la utilizacin de mltiples medicamentos, el estrs y
la fatiga, la necesidad de una comunicacin continua y estrecha entre los diferentes
actores de la prestacin del servicio y entre familiares, entre otros, hacen que los
pacientes crticos se encuentren en un ambiente de alto riesgo para la ocurrencia de
diferentes eventos adversos.
Es as como los servicios de medicina intensiva se dedican a recuperar pacientes en
estado crtico, por medio de personal de salud muy calificado, que requiere unas
competencias profesionales y humanas especiales que les permitan desenvolverse en
situaciones de alto estrs eficazmente, con la mnima exposicin del paciente a riesgos
extra de su propia condicin que la hagan ms crtica, adems por las consecuencias
que trae la presencia de eventos adversos ya que aumentan la morbimortalidad de
los pacientes, generan aumento en tiempos de estancia, eleva costos de tratamiento,
produce sentimientos de desesperanza, angustia, estrs, tanto a todo el personal que
participa del cuidado del paciente, como al mismo paciente y su familia.
35
Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan a la
presentacin de incidentes y eventos adversos en el paciente crtico? (regresar al
escenario problmico).
Hay una fuerte relacin entre la seguridad provista a los pacientes en la UCI y la re-
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ANEXOS
-- Infeccin urinaria asociada a sonda vesical. (Ver paquete Detectar, prevenir y reducir
el riesgo de infecciones asociadas con la atencin)
-- Ulceras por presin. (Ver paquete Prevenir las lceras por presin)
-- Bronco aspiracin.
-- Neumotrax por catter.
38
Esta revisin se centra en los eventos adversos que se encuentran en las recomendaciones de la Gua Tcnica No.1 Buenas prcticas para la seguridad del paciente
en la atencin en salud.
Adicional a lo anterior, y segn los datos arrojados por el estudio de Donchin
(2003), se listan a continuacin los factores contributivos para la presentacin de
errores en las UCI:
-- El contacto del mdico especialista con el paciente est muy limitado, dadas las
actividades de interconsultas en otras unidades de las clnicas.
-- Problemas de intercambio de informacin en las entregas de turno del personal
de enfermera.
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28 Castellheim A. How to Improve Patient Safety in Intensive Care Units. MASTERS THESIS. Department of Health Management
and Health Economics. Institute of Health and Community. Faculty of Medicine. University of Oslo. 2010
29 Havyer R, Wingo M, Nneka I, Nelson D, Halvorsen A, McDonald F, Reed D. Teamwork Assessment in Internal Medicine:
A Systematic Review of Validity Evidence and Outcomes. J Gen Intern Med 29(6):894910.
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ANEXOS
informacin, buenos juicios, bsqueda de soluciones y que piensan en la repercusin de las decisiones, los actos y las elecciones llevan a actuar mejor.
La cultura de seguridad ha sido definida como el producto de valores, actitudes,
percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales
que determinan el compromiso y el estilo de una organizacin de salud y el manejo
de la seguridad; tambin se considera como una cultura profesional que promueve
la comunicacin eficiente y efectiva sin ampararse en el estatus jerrquico o las diferencias en la personalidad.30 Por otro lado es importante tener en cuenta en primera
medida los factores estresantes para el paciente y trabajar en ellos, recordando que
no siempre son los mismos que considera el equipo de trabajo de la UCI. 31
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32 Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors
Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011.
33 Servicio especializado en bsqueda de evidencia cientfica. Cochrane Review Group. School of Medicine National
University of Colombia. Ciudad Universitaria Bogot D.C. Colombia Noviembre 2014
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GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
42
34 Sistemas de registro y notificacin de incidentes y eventos adversos Equipo de elaboracin del informe:Joaquim Baeres
Elisa Cavero Lidia Lpez Carola Orrego Rosa Suol MINISTERIODE SANIDAD Y CONSUMO SECRETARA GENERAL
TCNICA. Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
43
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta que la mayora de incidentes y eventos adversos pueden ser
evitados, se considera necesario desarrollar y profundizar en el anlisis de las
causas de stos y generar mecanismos para prevenirlos, como una herramienta
gua para los profesionales de la salud que participan en el cuidado de estos pacientes.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
44
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Celis-Rodrguez E, Besso J, Birchenall C, Cal Mdl, Carrillo R, Castorena G, et al. Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia
en el paciente adulto crticamente enfermo. Medicina
Intensiva. 2007;31:428-71.
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
45
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
ACTIVAS
FALLAS
LATENTES
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Funcionarios de otras reas laborando sin la experiencia especfica (personal de pisos en UCI).
Omisin de la valoracin de riesgos al ingreso
del paciente al servicio.
46
Tarea y tecnologa
Falta de guas de atencin y/o socializacin de
identificadores de riesgo en los pacientes en UCI.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).
Falta de iluminacin, ventilacin, espacio reducido, sitio ruidoso.
Equipo
Problemas de comunicacin del equipo de trabajo. No advertencia en la entrega de turno de
los riesgos del paciente y las medidas que se han
tomado para prevenirlos.
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Definicin del perfil y credenciales que deben tener las personas que laboren en
una UCI.
47
FSICAS
TECNOLGICAS
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Error en la prescripcin y
administracin de medicamentos de alto riesgo/
falta de control sobre el
efecto adverso del medicamento.
E
R
R
O
R
Ambiente
48
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Ausencia de analisis y socializacin o el no reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.
Omisin de informacin.
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
49
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin
en Enfermera, vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia
--17 Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995 Jul 5;274(1 ):35-43.
Tarea y tecnologa
Ausencia de fichas de medicamentos y sus posibles efectos secundarios.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
guas y protocolos clnicos y de uso racional de
antibiticos.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin
y, a veces, hostil.(19)
--19. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and prevention of errors
and adverse events in health care. J Nurs Manage. 1999;31:281-286.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Los sistemas de doble chequeo independiente (clculo, preparacin, dilucin, carga y programacin de bombas).
Supervisin constante de los pacientes.
Control permanente de los efectos secundarios de los medicamentos administrados.
Estandarizar las abreviaturas, acrnimos y smbolos utilizados en toda la organizacin, e incluir una lista de aquellos que no se deben utilizar. (6)
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.
50
TECNOLGICAS
FSICAS
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
51
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Tarea y tecnologa
Paciente
Individuo
Falta de experiencia del personal asistencial encargado del paciente. Personal de otras reas en
la unidad de cuidado intensivo.
Procesos inadecuados de asepsia durante el procedimiento de aspiracin de secreciones e higiene bronquial.
52
Ambiente
Sobrecarga laboral.
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT.
TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis, Degree
Programme, Nursing. 2011Bernal d, Garzn n. Eventos adversos durante la atencin de enfermera en unidades de cuidados intensivos.
Pontificia Universidad Javeriana, facultad de enfermera, especializacin en cuidado crtico. Bogot. dc. 2008.
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Contar con equipos biomdicos (ventilador) de reserva para garantizar adecuado proceso de limpieza y desinfeccin.
TECNOLGICAS
53
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES.
Bachelors Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011
FSICAS
Contar con el mobiliario adecuado para posicionar adecuadamente al paciente
ventilado.
Contar con los elementos adecuados para la esterilizacin segn el protocolo de
la institucin.
Contar con los insumos necesarios para la realizacin de los procedimientos de
higienizacin via area, manejo ventilador y circuitos, manejo de la va area.
Contar con equipos biomdicos (ventilador) en adecuadas condiciones de funcionamiento.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
54
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Equipo
Organizacin y Gerencia
Inadecuada gestin del recurso humano.
Organizacin inadecuada de turnos o equipos asistenciales.
Inestabilidad del personal e inadecuada razn profesional /paciente.
Deficiencia de programas o tiempo para induccin de
personal 1.
--Peris K. Aspects on patient safety in intensive care unit. 2011.
Ambiente
Tarea y tecnologa
Alto volumen de pacientes en el servicio de urgencias u oleadas de pacientes en ciertos momentos del da.
55
Paciente
Complejidad del paciente.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Analizar con un enfoque sistmico los incidentes de seguridad en la UCI y, especialmente, para establecer las medidas
de correccin pertinentes para prevenir nuevos incidentes.
Implantar polticas, procesos y sistemas normalizados para asegurar el etiquetado seguro de radiografas, especmenes de laboratorio u otros estudios diagnsticos, garantizando que el estudio corresponde al paciente.
Establecer un plan de acogida del profesional a su llegada a la UCI.
56
FSICAS
TECNOLGICAS
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
57
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Paciente ansioso.
Omisin de informacin.
Paciente de edad avanzada.
Equipo
Comunicacin deficiente entre los mdicos y el
equipo de salud.
58
Tarea y tecnologa
Ausencia de estandarizacin del manejo del delirio en UCI.
Ambiente
Sobrecarga sensorial, (alarmas, luz permanentes,
privacin del sueo, temor, angustia, tecnologa).
Sobrecarga de trabajo (4,8,10).
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Definicin de tareas claras del personal encargado de los diferentes procesos para el manejo
del paciente con delirium o con riesgo de delirium.
Realizar una evaluacin al ingreso del paciente para identificar el riesgo que pueden tener de
delirum.
--Barr J, Fraser G, Puntillo K, Ely E, Glinas C,. Dasta J, Davidson J, Devlin J, Kress J, Joffe A,
Coursin D, Herr D, Tung A, Robinson A, Fontaine D, Ramsay M, Riker R, Sessler C, Pun B, Skrobik
Y, Jaeschke R. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the
management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care
Med. 2013 Jan; 41(1): 263-306.
--Celis-Rodrguez E, Besso J , Birchenall C , De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D,
Dueas C, Gil F, Jimnez E, Meza J, Muoz M, Pacheco C, Plizas F, Pinilla D, Raffn F, Raimondi
N, Rubiano S, Surez M, Ugarte S. Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el
manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva v.31
n.8 Madrid nov. 2007.
--5. Barr J, Fraser G, Puntillo K, Ely E, Glinas C,. Dasta J, Davidson J, Devlin J, Kress J, Joffe A, Coursin D, Herr D, Tung A, Robinson A,
Fontaine D, Ramsay M, Riker R, Sessler C, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan; 41(1):
263-306.
--9 Celis-Rodrguez E, Besso J , Birchenall C , De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueas C, Gil F, Jimnez E, Meza J, Muoz
M, Pacheco C, Plizas F, Pinilla D, Raffn F, Raimondi N, Rubiano S, Surez M, Ugarte S. Gua de prctica clnica basada en la evidencia
para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva v.31 n.8 Madrid nov. 2007.
Supervisin constante de los pacientes y los riegos a los que se enfrentan pacientes con agitacin, inconciencia, ansiedad, etc.
--Barr J, Fraser G, Puntillo K, Ely E, Glinas C,. Dasta J, Davidson J, Devlin J, Kress J, Joffe A, Coursin D, Herr D, Tung A, Robinson A,
Fontaine D, Ramsay M, Riker R, Sessler C, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan; 41(1):
263-306.
Se debe tener en cuenta en primera medida los factores estresantes para el paciente y trabajar
en ellos, no siempre son los mismos que considera el grupo de trabajo de la UCI.
--(4) Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis,
Degree Programme, Nursing. 2011
--Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos. Lic. en Enfermera Ariel Palacios.
Responsable de Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral - Provincia de Buenos Aires
Utilizar tcnicas de menor costo y de menor riesgo para controlar la ansiedad de los pacientes
en la UCI, (se ha encontrado que la msica tiene un efecto relajante fsico y psicolgico en los
pacientes, aumentando su comodidad). (4,9).
--4 Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis,
Degree Programme, Nursing. 2011 9.Celis-Rodrguez E, Besso J , Birchenall C , De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueas
C, Gil F, Jimnez E, Meza J, Muoz M, Pacheco C, Plizas F, Pinilla D, Raffn F, Raimondi N, Rubiano S, Surez M, Ugarte S. Gua de
prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo. Med. Intensiva
v.31 n.8 Madrid nov. 2007.
59
--Seguridad del paciente en terapia intensiva. Dr. Fabin Vtolo. Gerente de Relaciones Institucionales de Noble ARP. Ciudad Autnoma de Buenos Aires
FSICAS
Contar con formatos de evaluacin de riesgos y adecuados registros en historia clnica de estos factores de riesgo.
Medidas estructurales y mobiliario segn estndares de habilitacin (circuitos elctricos diferenciados, mltiples tomas a pared, camas elctricas con conexin a tierra independiente de la lnea de
alimentacin de corriente alterna, alarmas de alta y baja presin
de gases medicinales etc.)
TECNOLGICAS
Disponer de monitoria central que observa 24 horas al da, siete das a la semana al paciente y entrega informacin en el momento exacto a un grupo de mdicos
y enfermeras (4).
--Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES. Bachelors Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
60
ADMINISTRATIVAS
TECNOLGICAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del protocolo para colocacin de los dispositivos invasivos.
Ausencia de polticas institucionales
para el plan de compras.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal o flotante.
Ausencia de un programa de educacin continuada al personal asistencial
que incluya evaluacin.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Debilidad en la implementacin del
sistema de informacin unificado para
la captura de los datos relacionados
con vigilancia IAAS.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C
Direccin de Salud Pblica. 2007)
Sobrecarga laboral.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Paciente
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin
de Salud Pblica. 2007)
Paciente ansioso.
Paciente con necesidad de soportes adicionales como ventilacin mecnica, sondas para alimentacin, monitoreo, etc.
Pacientes con diversas complicaciones en su estado de salud.
Condiciones del paciente (flora microbiana en el sitio de
salida del catter).
Infeccin local en el sitio de colocacin del catter
61
Equipo
Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el equipo de trabajo.
Ausencia de supervisin al personal en formacin.
Ausencia de personal de soporte.
Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de protocolos
y procedimientos de insercin de dispositivos invasivos.
Tratamiento que no permita mantener sonda urinaria del
catter cerrada durante la movilizacin o que requiera de
retiro y manipulacin permanente.
Falta de verificacin del cumplimiento de aspectos bsicos
para ejecucin del procedimiento de lavado y desinfeccin
de dispositivos y superficies.
Falta de insumos necesarios para el procedimiento.
Suministro de desinfectantes de baja calidad.
--(Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de
salud. EngenderHealth 2001)
Ambiente
Desconocimiento de normas de diseo, adecuacin y construccin de reas de aislamiento.
Ausencia de condiciones de infraestructura que dificultan el
cumplimiento de protocolos de aislamiento.
Mobiliario en inadecuadas condiciones para el uso seguro.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Definir acciones sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo adecuado de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento
de equipos, buenas prcticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de elementos biomdicos.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias. (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las practicas seguras.
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
62
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos
mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la implementacin de actividades.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
Estructurar programas de educacin continuada con nfasis en seguridad del paciente y buenas prcticas haciendo seguimiento a su adherencia.
Documentar, actualizar, socializar y medir la adherencia al plan de gestin integral de residuos. (Prevencin de infecciones).
--Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001 / 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
FSICAS
Disponer de herramientas prcticas para la aplicacin de la lista de verificacin (formatos pre impresos, listas sistematizadas) .
Contar con el mobiliario requerido en optimas condiciones de mantenimiento.
Disponibilidad de todos los suministros necesarios para la ejecucin del procedimiento garantizando la tcnica asptica de acuerdo al protocolo institucional.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros).
Proveer los suministros y equipos necesarios para la observancia consistente de las precauciones estndar incluyendo los productos de higiene de manos
y elementos de proteccin personal.
--(Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recin nacidos. Secretara de Salud Distrital de Bogot)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
63
TECNOLGICAS
NATURALES
Dispositivos electrnicos para el control del acceso al rea por parte del
equipo de salud.
Implementar un sistema de documentacin dentro de los registros clnicos del paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya indicaciones para el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin as como
fecha y hora de retiro del mismo
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de
dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Extraccin accidental de
dispositivos biomdicos
(tubos
endotraqueales,
tubos de drenaje, sondas,
accesos venosos centrales
y perifricos, catteres de
presiones intracardiacas
o intracraneales).
E
R
R
O
R
Ambiente
64
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Individuo
Paciente
Equipo
No comentar entre los miembros del equipo que
atiende las pautas teraputicas y colaborativas
requeridas.
65
Tarea y tecnologa
Personal asistencial sin actualizacin o con poca
experiencia.
Personal que opera los equipos sin capacitacin
en el manejo de estos.
Ambiente
Congestin del instrumental, monitores, cables y
catteres alrededor de la cama del paciente.
Falta de iluminacin, ventilacin, espacio reducido, sitio ruidoso.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ADMINISTRATIVAS
Actualizacin y adiestramiento en el manejo de los diferentes dispositivos de monitoreo y tratamiento del paciente
crtico.
66
NATURALES
Espacios adecuados entre el paciente y los equipos de apoyo.
FSICAS
TECNOLGICAS
Monitoreo central que observa 24 horas al da, siete das a la semana al paciente
y entrega informacin en el momento exacto a un grupo de mdicos y enfermeras.
--(4) Kiare P. ASPECTS ON PATIENT SAFETY IN INTENSIVE CARE UNIT. TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES.
Bachelors Thesis, Degree Programme, Nursing. 2011
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
67
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
Gerencia de riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes manejado en UCI con el equipo mdico cerrado, cuyo desenlace final es
la muerte, en el periodo.
DENOMINADOR
Nmero total de pacientes que son hospitalizados en UCI con equipo mdico cerrado, en el periodo.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
Gerencia de riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
Nmero de pacientes que al ingreso de la UCI fueron evaluados por el riesgo de tromboembolismo venenoso.
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
68
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
INCIDENCIA DE BAROTRAUMA.
DOMINIO
Seguridad.
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Nmero de enfermos que presentan barotrauma por 100. Nmero de enfermos con ventilacin
mecnica (VM) invasiva.
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
Gestin riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
69
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
Efectividad. Riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Episodio.
FACTOR
FRMULA DE CLCULO
70
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
Gestin riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
Nmero de controles de medida de presin del baln de neumotaponamiento que estn dentro del rango.
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
Nmero de controles de medida de presin del baln de neumotaponamiento que estn dentro rango x 100.
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DOMINIO
Seguridad.
71
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
72
IR AL NDICE
73
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 1
Recin nacido pre trmino, de 34 semanas, producto primer embarazo, cesrea de
urgencia por diagnstico de sufrimiento fetal agudo, madre con posible corioamnionitis, APGAR: 5-6-8, Peso: 2.000 gramos, impregnado en meconio.
74
Al minuto con pobre esfuerzo respiratorio, cianosis generalizada, FC: 150 por minuto, tono muscular disminuido, reactivo a la estimulacin, requiere aspiracin de
lquido amnitico meconiado e intubacin por falla ventilatoria, se fija tubo con
esparadrapo de tela y es trasladado a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal para
soporte ventilatorio y manejo mdico.
A los dos das de hospitalizacin, permanece con evolucin estable, en el turno de
la maana luego de bao y aspiracin de secreciones, la alarma del monitor alerta
hipoxemia, por lo que se revisa posicin del tubo encontrndose extubado.
Se reintuba nuevamente, continua en tratamiento antibitico y de soporte prolongando
su estancia, con egreso al programa Madre Canguro.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso, el referente realiza revisin documental y
entrevistas a las personas del servicio de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal,
interrogando a neonatlogo:
Referente: Doctor, existe un protocolo para la intubacin neonatal en esta Unidad
de Cuidado Intensivo?
Neonatlogo: s claro, aunque no lo hemos actualizado y la verdad no lo he revisado,
pero las intubaciones se realizan con una buena tcnica.
75
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Terapeuta: desde hace un mes nos estn dando un esparadrapo que se despega
con mucha facilidad, el rea administrativa est informada pero an no se ha cambiado.
El referente se dirige a la farmacia y pregunta al encargado:
Referente: se han recibido reportes por mala calidad del esparadrapo?
Farmaceuta: no, no tenemos reportes recientes.
ANLISIS:
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas ypor cada factor contributivo las
posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso
presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Recin nacido pretermino.
Complejidad y gravedad del paciente.
Lenguaje y comunicacin paciente neonato.
Incumplimiento de protocolos.
Mala calidad de los insumos.
Deficiencia en las comunicaciones.
Deficiencia en los procesos de supervisin.
77
Sobrecarga laboral.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
PREGUNTAS:
1. Cul es la Falla Activa?
2. Clasifique cada causa en los diferentes tipos de factor contributivo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 2
Paciente femenina de 72 aos, quien ingresa a la Unidad de Cuidado Intensivo, en
post operatorio de histerectoma abdominal total secundaria a miomatosis uterina
e hipermenorreas, shock hipovolmico. Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2, hipotiroidismo en tratamiento. Examen fsico: TA: 90/60 mmHg, Frecuencia Cardiaca:
100 por minuto, afebril, sonda vesical con drenaje activo. Se realiza cambio de
sonda por acodamiento. Por evolucin satisfactoria se traslada a piso, con posible
egreso en dos das. Durante su evolucin presenta malestar general y fiebre, se
documenta Infeccin de vas urinarias, por lo que se inicia tratamiento antibitico
que prolonga su estancia por 10 das.
78
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza revisin documental y
entrevistas al personal de enfermera de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto preguntando:
Referente: durante la estancia de la paciente en la unidad, present alguna complicacin?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
80
ANLISIS:
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas ypor cada factor contributivo las
posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso
presentado se identific:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
81
EQUIPO DE TRABAJO
Ausencia de colaboracin y deficiente trabajo en equipo.
Falta de supervisin del personal nuevo.
Inadecuada delegacin de la insercin de la sonda uretral.
ORGANIZACIN Y GERENCIA
No tener reemplazos entrenados para cubrir en UCI.
Personal sin induccin en el servicio.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu).
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PREGUNTAS:
La falla activa principal en el presente caso, es:
a. La falta de caracterizacin de la paciente frente a sus posibles riesgos por
las comorbilidades que presenta y que alertara a los cuidados relacionados con su
complejidad.
c. Falta de la supervisin por parte del jefe de enfermera de la unidad intensivos al personal que ingresa a la unidad para la corroboracin del cumplimiento del
protocolo.
82
d. Ausencia de protocolo en el servicio para la insercin de sonda vesical a pacientes con riesgo alto de infeccin por comorbilidades y su respectiva medicin de
la adherencia.
Teniendo en cuenta los anteriores acontecimientos clasifique los factores contributivos relacionados:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FALLA ACTIVA/LATENTE
83
CLASIFICACIN DE LA
BARRERA
BARRERA
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
84
IR AL NDICE
CASO 1:
1. Falla activa: Inadecuada fijacin del TOT que permite la extubacin.
2.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
PACIENTE
POP de histerectoma abdominal.
Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2.
85
INDIVIDUO
Deficiencia de habilidades y competencias.
Desconocimiento de protocolos y procedimientos del servicio.
Inexperiencia de la persona que inserta la sonda.
EQUIPO DE TRABAJO
Ausencia de colaboracin y deficiente trabajo en equipo.
Falta de supervisin del personal nuevo.
Inadecuada delegacin de la insercin de la sonda uretral.
ORGANIZACIN Y GERENCIA
No tener reemplazos entrenados para cubrir en UCI.
Personal sin induccin en el servicio.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 2:
La falla activa principal en el presente caso, es:
a. La falta de caracterizacin de la paciente frente a sus posibles riesgos por
las comorbilidades que presenta y que alertara a los cuidados relacionados con su
complejidad.
b. La manipulacin del paciente para la insercin de la sonda vesical por parte
de un personal auxiliar de enfermera sin capacitacin y sin el perfil idneo para
realizar la actividad.
c. Falta de la supervisin por parte del jefe de enfermera de la unidad intensivos al personal que ingresa a la unidad para la corroboracin del cumplimiento del
protocolo.
86
d. Ausencia de protocolo en el servicio para la insercin de sonda vesical a pacientes con riesgo alto de infeccin por comorbilidades y su respectiva medicin de
la adherencia.
Teniendo en cuenta los anteriores acontecimientos clasifique los factores contributivos
relacionados
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FALLA ACTIVA/LATENTE
CLASIFICACIN DE LA
BARRERA
BARRERA
87
c. Falta de la supervisin
por parte del jefe de enfermera de la unidad intensi- Acompaamiento permavos al personal que ingresa nente y supervisin a per- Humana.
a la unidad para la corro- sonal en formacin.
boracin del cumplimiento
del protocolo.
Estructurar programas de
Personal auxiliar de enfer- educacin continuada con
mera sin capacitacin y sin nfasis en seguridad del Administrativa.
el perfil idneo para reali- paciente y buenas prctizar la actividad.
cas haciendo seguimiento
a su adherencia.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Seleccin correcta:
Falla activa
b. Insercin inadecuada de una sonda urinaria.
88
Factores contributivos:
d. La caracterizacin del paciente permite realizar alertas por las condiciones del
paciente, los protocolos obedecen a la tarea y tecnologa y finalmente la supervisin
tiene que ver con trabajo en equipo.
a, b, c, incluyen al individuo y esta es la falla activa.
Las barreras seran tendientes a humanas y administrativas.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
89
IR AL NDICE
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
90
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
91
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
92
IR AL NDICE
Definicin
93
Diseo
Implementacin
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
94
IR AL NDICE
de TRMINOS)
95
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
96
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
97
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
98
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
99
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
100
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS