Seguridad en La Utilizacion de Medicamentos

Versin 2.
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN

DE MEDICAMENTOS
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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GUA
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
CATALINA BENDECK SUREZ

ANA PATRICIA MOLINA WILCHES
Equipo Tcnico
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE VIOT
JAVESALUD - IPS
VIRREY SOLIS - IPS S.A.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIO
CLNICA CARRIAZO S.A. IPS
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
CLNICA NUEVA
ASOCIACIN COLOMBIANA DE QUMICOS
FARMACUTICOS HOSPITALARIOS - ACQFH
Agradecimiento por su participacin
NDICE
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1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVOS GENERALES..........................................................16
3. OBJETIVOS ESPECFICOS....................................................... 18
4. GLOSARIO DE TRMINOS...................................................... 20
5. ESCENARIO PROBLMICO...................................................... 29
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS)............................ 31
7. MARCO TERICO.................................................................. 33

7.1 Antecedentes............................................................................ 34

7.2 Justificacin............................................................................. 43
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 44

7.4 Seguimiento y Monitorizacin................................................... 85

7.4.1 Mecanismos de monitoreo............................................... 85

7.4.2 Indicadores.................................................................... 85
8. APROPIACIN.......................................................................90
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS............................................ 106
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS................................................. 113
11. CONCLUSIONES................................................................ 122
12. ANEXOS........................................................................... 125
1. INTRODUCCIN
8
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica
de literatura para encontrar la mejor evidencia cientfica disponible.
El marc terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa
(teora) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis
de eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las
fallas en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que
evitan su ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
9
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se sigui la

siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos: En esta participaron 3 actores:
1. IPS Acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar
fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn aplique.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
2. Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de
fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
3. Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con
un experto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de
amplia trayectoria clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz
recomendaciones en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas,
prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
10
Revisin sistemtica de la literatura que, a su vez, se realiz con dos enfoques:

a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se
realiz consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras y barreras
de seguridad sugeridas por los diferentes actores como expertos tcnicos, ms
las que contienen los actuales paquetes, y se aplic una matriz de priorizacin
en donde los criterios fueron:
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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TRMINOS
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MARCO
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EVIDENCIAR
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte
bibliogrfico que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evidencia
conocida sobre el impacto y frecuencia de esta falla.
En las Barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que, a criterio de los expertos tcnicos, no
cuentan con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta la
barrera de seguridad y falla activa.
11
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin; I, Intervencin; C, comparacin; O, Outcome (Desenlace); y, T, el tiempo al que se evala el desenlace. Esta
metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la bsqueda
de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para soportar con la literatura la aplicacin de las barreras de seguridad.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas. Prefiriendo por su nivel de
evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, metaanlisis y ensayos clnicos aleatorizados, lo mismo que guas de prctica clnica
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ANEXOS
basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos

y epidemilogos para sinterizar la informacin relevante, y para los casos que
aplique la calificacin de la evidencia, para poder emitir las recomendaciones.
b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
12
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms

comunes y de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma
de daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las
prcticas seguras sugeridas. Adicionalmente, se presentan algunas experiencias
exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en
mencin.
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y
tecnlogos), as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes
niveles de atencin en salud.
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ANEXOS
El modelo pedaggico en el que se han diseado los paquetes instruccionales

es el ABP (Aprendizaje Basado en Problemas). Este modelo estcentrado en
el aprendizaje que busca incluir en la reflexin distintos aportes para que se
mire la realidad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar
los temas de anlisis a la formulacin degrandes preguntas-problemasque
enriquecen la discusin en funcin de resolver un problema. El problema es
el punto de partida del estudio, pero no con el objetivo de dar una respuesta
y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos problemaspara que se eternicen
las preguntas y, de este modo, se incentive el permanente aprendizaje que
promueve un conocimiento dinmico acorde con la cambiante realidad. Para
profundizar en este tema lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico; ser de gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje.
13
Hacer clic aqu.
Se ha calculado que los errores de medicacin producen 7000 muertes al

ao en los EE. UU. (Philips y Christenfeld, 1998). En otro estudio, el 2 % de
los enfermos hospitalizados de dos hospitales universitarios sufrieron Reaccin
Adversa a los Medicamentos (RAM) evitables, lo que aument el costo de su
hospitalizacin en 4700 dlares de EE. UU. por ingreso y la duracin de la
estancia promedio en 4,6 das (Bates et al., 1997).
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OBJETIVO
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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PROBLMICO
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ANEXOS
Los Errores de Medicamentos (EM) ms frecuentes ocurren en las etapas de la

prescripcin y administracin. Se ha determinado que hasta un 67% de prescripciones mdicas tienen uno o ms errores y que de estos, un 46% ocurren
en el ingreso y en alta hospitalaria1, es decir, en la transicin de los pacientes
entre diferentes niveles asistenciales. En revisiones sistemticas realizadas a
la presencia de errores en la administracin de medicamentos, se encontr
que la tasa de error promedio sin errores de tiempo equivocado para los estudios transversales que utilizaron TOE (Total de Oportunidad de Errores) fue
del 10,5% (IQR: 7.3%-21.7%)2; en pediatra fueron del 5-25% de los ingresos
hospitalarios, y hasta un 12% de las visitas a servicionde urgencias estn relacionadas con la medicacin, de las cuales entre el 5070% se consideran
prevenibles3.
14
En la regin de las Amricas, Amrica Latina y el Caribe estn realizando

grandes esfuerzos por documentar los eventos adversos relacionados con los
medicamentos, pero estas actividades son relativamente recientes. Desde los
aos noventa, doce pases han implantado sistemas de farmacovigilancia dependientes de sus organismos de regulacin, y han sido reconocidos como
miembros del Centro Internacional de Monitoreo de Medicamentos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)4.
1
Reconcile medications at all transition points. IHI Patient Safety Medication Systems Changes. Cambridge, MA, Institute for Healthcare Improvement.
(http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Changes/Reconcile+Medications+at+All+Transition+Points.htm)
Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review. Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE
(2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013
Medication-related emergency department visits and hospital admissions in pediatric patients: A qualitative systematic review Zed P.J., Haughn C., Black
K.J.L., Fitzpatrick E.A., Ackroyd-Stolarz S., Murphy N.G., Mackinnon N.J., Curran J.A., Sinclair D. Journal of Pediatrics (2013) 163:2 (477-483). Date of
Publication: August 2013
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En Colombia, en los ltimos aos, ha habido avances alineados a los requisitos

de los programas de seguridad de los pacientes de la OMS y la Alianza mundial
para la seguridad del paciente, en donde la calidad y la capacidad de reunir la
informacin ms completa sobre reacciones adversas y errores de medicacin,
sirven de base para futuras actividades de prevencin. Es as como se han desarrollado nuevos sistemas de clasificacin de reacciones adversas/eventos adversos
a medicamentos (RAM/EAM) y se han perfeccionado los ya existentes.
En la actualidad hay un programa nacional bien definido, con actividades y objetivos
claramente establecidos, que se apoya actualmente en un marco normativo ms
firme, coherente y articulado con las funciones y competencias del INVIMA,
emitida una norma orientada hacia la prctica de la farmacovigilancia en el
marco de los estudios clnicos (2010)5. Por su parte, la Farmacoepidemiologa
cuenta con conceptos, mtodos y aplicaciones que han contribuido al
mejoramiento del cuidado de la salud de las poblaciones, al estudiar el uso y
los efectos producido por los medicamentos6.
15
Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico en el uso de medicamentos y

las habilidades para aplicacin de prcticas seguras en el personal de salud
responsable del proceso de gestin de medicamentos, con el fin de mejorar la
seguridad en su utilizacin.
4
The Uppsala Monitoring Centre. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring
La Farmacovigilancia en los ltimos 10 aos: actualizacin de conceptos y clasificaciones. Logros y retos para el futuro en Colombia. Carlos Alberto Caldern Ospina. Adriana del Pilar Urbina Bonilla. Mdicas UIS. Revista de los estudiantes de medicina de la Universidad Industrial de Santander. Artculo
de revisin 2011.
EnairsonT., Berman U., Wiholm E.: Principles and Practice of Pharmacoepidemiology. In: Drug Treatment (Averi edts), 4 edicin, 1997: 370-392
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OBJETIVO
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ANEXOS
2. OBJETIVO
GENERAL
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Identificar cules son los errores o fallas ms comunes e impactantes en el uso

de medicamentos.
Identificar cules son los factores contributivos de mayor impacto que favorecen la aparicin de riesgo en la utilizacin de los medicamentos.
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ANEXOS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces para prevenir la

aparicin del riesgo en la utilizacin de los medicamentos o mitigar las consecuencias.
Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales) que velen por la prevencin del riesgo en la utilizacin de los medicamentos.
19
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados para el

seguimiento de la aplicacin de prcticas seguras y disminucin de los riesgos
en el uso de medicamentos.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.7
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.8
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.9
21
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases de
planeacin o de ejecucin. Las fallas son por, definicin, no intencionales.10
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el
potencial de generar dao o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante
el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfer7
Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent
(Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
10 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
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ANEXOS
meras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de

laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc).11
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)12
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no
intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
22
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se

presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin insegura (falla activa).13 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: un paciente que contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente.
11 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent
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GENERAL
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GLOSARIO DE
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RESULTADOS
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ANEXOS
-- Tarea y tecnologa: toda la documentacin ausente, poco clara, no socializada, que

contribuye al error. La tecnologa o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento,
sin capacitacin al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de
procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos
etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de
habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y
aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como
diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin
ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno),
falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta,
entre otros).
-- Ambiente: referente al ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente
iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
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ANEXOS
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un

paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en
lo procesos de atencin.14
ESTABILIDAD: aptitud de un principio activo o de un medicamento de mantener en
el tiempo sus propiedades originales, dentro de las especificaciones establecidas.
EFECTIVIDAD: grado en que una determinada intervencin origina un resultado
beneficioso en las condiciones de la prctica habitual, sobre una poblacin determinada.
EFECTO ADVERSO: sinnimo de reaccin adversa y efecto indeseado.
24
EFECTO COLATERAL: cualquier efecto no previsto de un producto farmacutico, que

se produzca con dosis normales utilizadas en el hombre y que est relacionado con
las propiedades farmacolgicas del medicamento.
EFECTO PLACEBO: resultado de la aplicacin o la administracin de un placebo.
Puede ser beneficioso o adverso.
EFECTO SECUNDARIO: efecto que no surge como consecuencia de la accin farmacolgica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia
eventual de esta accin.
ERROR DE MEDICACIN: incidente que puede evitarse y que es causado por la
utilizacin inadecuada de un medicamento. Puede producir lesin a un paciente,
14 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf
consultado el 4 de diciembre de 2014
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ANEXOS
mientras la medicacin est bajo control del personal de salud, del paciente o del
consumidor.
FARMACOVIGILANCIA: es la ciencia y actividades relacionadas con la deteccin,
evaluacin, entendimiento y prevencin de los eventos adversos o cualquier otro
problema relacionado con medicamentos.
FRMACO: es el principio activo de un producto farmacutico.
25
FARMACOCINTICA CLNICA: es la disciplina que aplica los principios farmacocinticos para asegurar las concentraciones sricas de los frmacos dentro de su
margen teraputico y conseguir la mxima eficacia con una mnima incidencia de efectos
adversos.
FORMA FARMACUTICA: la disposicin individualizada a que se adaptan los principios activos y excipientes para constituir un medicamento. Es la presentacin final
de un producto, definida de acuerdo a su forma farmacutica y grado de esterilidad.
IATROGENIA: estado anormal o alterado causado por la actividad del mdico u
otro personal autorizado.
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ANEXOS
INDICACIN: los usos a los cuales se destina un producto (medicamento, dispositivo

mdico, suplemento alimentario, etc.), despus que se ha probado cientficamente
que su empleo para una finalidad determinada es efectivo y seguro.
INTERACCIN MEDICAMENTOSA: modificacin del efecto de un frmaco por la
accin de otro cuando se administran conjuntamente.
MEDICAMENTO: es aquel preparado farmacutico obtenido a partir de principios
activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacutica, que se
utiliza para la prevencin, alivio, diagnstico, tratamiento, curacin o rehabilitacin
de la enfermedad.
26
PERFIL FARMACOTERAPUTICO: es la relacin de los datos referentes a un paciente, su tratamiento farmacolgico y su evolucin.
PLACEBO: sustancia inerte, como la lactosa, usada como medicamento supuesto.
No tiene actividad farmacolgica inherente, pero puede producir una respuesta
farmacolgica por los efectos de sugestin asociados con su administracin.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE MEDICAMENTOS (PRUM): corresponden a causas prevenibles de problemas relacionados con el uso de medicamentos. Estos problemas se pueden clasificar de la manera siguiente: relativos a la
disponibilidad, relativos a la calidad, relativos a la prescripcin, relativos a la dispensacin, relativos a la administracin y relativos al uso.
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ANEXOS
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM): es cualquier suceso

indeseable experimentado por el paciente, que se asocia o se sospecha asociado
a una terapia realizada con medicamentos y que interfiere o potencialmente puede interferir con el resultado deseado para el paciente. Los PRM se clasifican en:
a) Relacionados con la necesidad: PRM 1: el paciente sufre un problema de salud
consecuencia de no recibir una medicacin que necesita; PRM 2: El paciente sufre
un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita;
b) Relacionados con la efectividad: PRM 3: el paciente sufre un problema de salud
consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicacin; PRM 4: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa
de la medicacin; y, c) Relacionados con la seguridad: PRM 5: el paciente sufre un
problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento; PRM 6: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
27
REACCIN ADVERSA A LOS MEDICAMENTOS (RAM): segn la OMS, reaccin

nociva y no deseada que se presenta tras la administracin de un frmaco, a dosis
utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar
una enfermedad, o para modificar cualquier funcin biolgica.
REEMPAQUE EN DOSIS UNITARIA: es el procedimiento tcnico que tiene por objeto
pasar de un empaque mayor a otro menor debidamente identificado en su etiqueta,
que contiene la dosis unitaria de un medicamento prescrito por un facultativo, para
ser administrado a un paciente ambulatorio (en el caso de atencin domiciliaria) u
hospitalizado.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
SEGURIDAD: es la caracterstica de un medicamento segn la cual puede usarse sin

mayores posibilidades de causar efectos txicos no deseables.
SNDROME DE ABSTINENCIA: comienzo de una serie predecible de signos y sntomas que resultan de una actividad alterada, principalmente del sistema nervioso
central, debida a la interrupcin abrupta o a una disminucin rpida de la administracin de un medicamento.
28
TECNOVIGILANCIA: conjunto de mtodos y observaciones que permiten detectar

incidentes adversos durante la utilizacin de un dispositivo mdico, que puedan
causar un dao al paciente, al operador o a su entorno.
TOXICIDAD: grado en que una sustancia es nociva. Fenmenos nocivos debidos a
una sustancia o medicamento y observados despus de su administracin.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
29
IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante trabajar en mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos?
Cules son las fallas ms comunes que conllevan a que se presenten errores en el uso de
medicamentos?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar los errores en el uso de medicamentos?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento son ms eficaces para prevenir los errores
en el uso de medicamentos?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar los errores en el uso de medicamentos?
Cules son los factores contributivos ms frecuentes que conllevan a qu se presenten errores en el uso de medicamentos?
30
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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IR AL NDICE
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MARCO
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RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
31
IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de

las acciones inseguras o falla activa, y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
32
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales,

asistenciales, que involucran al usuario y a su familia, y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo
relaciones fluidas con los miembros del grupo.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7. MARCO TERICO
33
IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante trabajar en mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos? (regresar formulacin de la pregunta)
Porque los errores de medicacin y sus consecuencias negativas, siguen constituyndose en un grave problema de salud pblica, no solo por las repercusiones ya
conocidas desde el punto de vista humano, asistencial y econmico, sino tambin
porque la desconfianza de los pacientes en el sistema perjudica a los profesionales
e instituciones prestadoras de salud.
34
Los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de eventos adversos en los hospitales, representando un 19,4% del total de lesiones que
producen discapacidad o muerte15. Es posible afirmar que los errores de medicacin representan la tercera causa ms frecuente de aparicin de eventos centinela
(11,4%) notificados a la JCI (The Joint Commission)16. Bates et al, describieron que de
los eventos adversos relacionados con la medicacin, un 40% estaban relacionados
con la administracin de medicamentos17. El 25% de los eventos adversos que se
15 Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995 Jul 5;274(1):35-43.
16 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Statistics - June 26, 2002. Accessed at www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/ sentinel+events.htm
17 Bates DW et al, The costs of adverse drug events in hospitalised patients. Adversa Drug Events Prevention Study Group. JAMA 1997 Jan 22- 29;277(4):307-1
1.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
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ESCENARIO
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METAS DE
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
producen durante la administracin de medicamentos se deben a falta de conocimientos en relacin con el frmaco. El 17% de los eventos adversos relacionados
con la administracin de medicamentos se deben a la falta de informacin en relacin con el paciente18.
Cules son las fallas ms comunes que conllevan a que se presenten errores en
el uso de medicamentos? (regresar formulacin de la pregunta)
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCC MERP) define los errores de medicacin (EM) como: Cualquier incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada
de los medicamentos, cuando estos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la
prctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en
la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin,
dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin. As
enunciado, las causas que llevan a eventos adversos se inician desde la seleccin
prudente del medicamento, la adquisicin, el almacenamiento, la prescripcin, la
dispensacin, la administracin, como se menciona atrs, y se extiende hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente; todos estos eventos estn encadenados en un proceso llamado gestin de medicamentos.
35
18 Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995 Jul 5;274(1):35-43.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En el seguimiento que ha venido realizando la Agencia de Calidad del Sistema

Nacional de Salud (SNS) y el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
(ISMP-Espaa) se muestra que los referentes en donde siguen existiendo mayores
oportunidades de mejora, por ser los criterios de seguridad en medicamentos menos
implementados en los hospitales, son: acogida y evaluacin de la competencia de los
profesionales (28,8%) y su formacin en seguridad (31,3%), con la disponibilidad y
el uso de la informacin sobre los pacientes (39,9%) y de los medicamentos (44,6%);
prevencin de errores por nombres, etiquetado y envasado (42,3%); restriccin de
medicamentos en unidades asistenciales (48,7%); control y estandarizacin de dispositivos de administracin (46,7%); sistemas de notificacin de errores (40,6%) y procedimientos de doble chequeo (40,3%). Otros tres criterios mostraron valores comprendidos entre el 50% y el 60%: estandarizacin y automatizacin de las prescripciones
(51,3%); educacin al paciente (52,3%), y desarrollo de programas de reduccin de
errores (53,2%).19
36
En nuestro medio, al valernos de la revisin sobre el tema de seguridad en la utilizacin de medicamentos como evento adverso y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicio de salud en la gestin del evento adverso, se han
podido identificar las acciones inseguras frecuentes asociadas con la seguridad en la
utilizacin de medicamento, que se tratarn en el presente documento.
19
Evolucin de la implantacin de prcticas seguras de utilizacin de medicamentos en los

hospitales espaoles (2007-2011). Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad; 2012.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar los errores en el uso
de medicamentos? (regresar formulacin de la pregunta)
En Espaa, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y el Instituto
para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) han promovido numerosos proyectos
para impulsar prcticas seguras relacionadas con la prevencin de errores de medicacin. De igual forma, han realizado varios estudios para mostrar el impacto que
tiene la implementacin de prcticas seguras en el proceso de gestin de medicamentos. Al analizar los cambios acontecidos en los criterios esenciales entre los estudios de 2011 y 2007, la informacin obtenida permiti establecer una lnea basal
del grado de implantacin de prcticas seguras de medicamentos en los hospitales
espaoles, que result de gran utilidad para priorizar las prcticas a incluir en las
estrategias de seguridad del paciente. La informacin recabada puso de manifiesto que se han producido notables avances en varios aspectos que condicionan la
seguridad de los sistemas de utilizacin de los medicamentos. Numerosos centros
asistenciales han comenzado a establecer sistemas de notificacin y aprendizaje de
errores de medicacin y otras iniciativas de gestin de riesgos que conducen a la
creacin de una cultura de seguridad de los pacientes, que siempre se busca mejorar. Asimismo, se van implantando algunas prcticas fundamentales para minimizar
los errores de medicacin, que suponen la incorporacin de las nuevas tecnologas
de la informacin y comunicacin, como la prescripcin electrnica, con sistemas
de soporte a la decisin clnica y el registro electrnico de administracin. Se obtuvieron
porcentajes ms altos, que mostraron valores superiores al 60%, los que estn re-
INTRODUCCIN
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GENERAL
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
lacionados con la existencia de un sistema cerrado de Gua Farmacoteraputica

(61,9%); etiquetado de las preparaciones de medicamentos (69,5%); estandarizacin de concentraciones y dosis de soluciones intravenosas (60,7%); dispensacin
de medicamentos a las unidades asistenciales (62,0%); entorno de trabajo (69,7%)
y adecuacin de la carga asistencial (67,1%). Estas prcticas hacen referencia al almacenamiento de los productos qumicos (88,8%) y a la aplicacin de prcticas de
control de la infeccin (84,2%). Los mayores incrementos relativos se obtuvieron en
referencia a la deteccin y anlisis de errores de medicacin por los profesionales
(84,5%), disponibilidad y uso de la informacin sobre los pacientes, y control y estandarizacin de los dispositivos de administracin; todos estos puntos experimentaron incrementos relativos superiores al 30%.
38
Los criterios que han experimentado cambios ms pronunciados coinciden en su

mayora con los criterios que presentaron tambin mayores incrementos en EE.UU. y
en New England. Christensen et al. concluyen que es necesaria la realizacin de una
futura evaluacin econmica con base en los resultados de su revisin sistemtica,
para determinar si la revisin de la farmacoterapia es una intervencin costo-efectiva20. Por otro lado, la publicacin de Karnon et al. 2009, que es una evaluacin
econmica, realizada en el marco de los recursos utilizados por el National Health
Service del Reino Unido (NHS), concluye que la reconciliacin de medicamentos
tiene una probabilidad del 60% de ser costo-efectiva, frente a la alternativa de no
20 Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.
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ANEXOS
realizarla, con una disponibilidad de pagar de 10 000 libras esterlinas Ao de Vida

Ajustados por Calidad de Vida (AVAC). Los autores afirman que los principales costos
de implementar un programa de reconciliacin de medicamentos corresponden al
tiempo adicional que el farmacutico debe emplear para revisar la historia clnica y
recolectar la informacin de la farmacoterapia de cada paciente, que en promedio
es de 22 minutos por paciente.21
Dentro de las recomendaciones de las prcticas seguras evidenciadas en la revisin
de los diferentes artculos cientficos y de las diferentes comunidades cientficas en
pro del manejo seguro de medicamentos, se estructuran de manera organizada y
concreta las actuales prcticas; entre otras, se mencionan: manejo medicacin alto
riesgo, prescripcin electrnica (PEA), prescripcin no electrnica, medicamentos
con nombres o apariencia similar22, conciliacin de la medicacin al ingreso, al alta
y en trnsitos del paciente.
39
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento son ms eficaces para prevenir

los errores en el uso de medicamentos? (regresar formulacin de la pregunta)
Es ampliamente conocido que la notificacin voluntaria de eventos adversos a
medicamentos es irremplazable para la deteccin de reacciones adversas de baja
21 Model-based cost-effectiveness analysis of interventions aimed at preventing medication error at hospital admission (medicines reconciliation). Karnon J, Campbell F, Czoski-Murray C. 2, Apr de 2009, Journal of Evaluation in Clinical Practice, Vol. 15, pgs. 299-306.
22 http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.
html
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ANEXOS
incidencia, tanto las relativas al uso crnico como las provenientes de poblaciones
diferentes a las testeadas, principalmente en ensayos clnicos; por ejemplo, embarazadas, lactantes, nios, ancianos, pacientes con condiciones particulares como insuficiencia renal, heptica, etc. Si no se toman medidas apropiadas ante una reaccin
adversa a un medicamento o cuando se conocen nuevas comprobaciones al respecto,
sucede en general que la leccin no se aprende, se pierde la oportunidad de generalizar el problema y no se manifestar la capacidad de producir soluciones efectivas
y aplicables ms amplias23. Actualmente, es escasa la participacin del equipo de
salud en la notificacin de eventos adversos por medicamentos. Esto se traduce en
falta de informacin y conocimiento de la situacin en las instituciones, aprendizaje
y retroalimentacin en las propias instituciones, como en el sistema de salud respecto
a la magnitud de los eventos adversos relacionados con la medicacin24.
40
En la actualidad, la farmacovigilancia, como se describe en el informe de la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Alianza mundial para la seguridad del
paciente, cumple con los requisitos exigidos por ellos para mejorar la seguridad de
los pacientes, como la calidad y la capacidad de reunir la informacin ms completa
sobre reacciones adversas y errores de medicacin y se constituye en fuente de
23 World Alliance for Patien Safety. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems.
From information to action. Geneva: World Health Organization; 2005.
24 Rousseau, Marcela, Red Argentina de monitoreo de seguridad en el uso de los medicamentos. http://www.errorenmedicina.anm.edu.arJunio 2007.IIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires
INTRODUCCIN
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
conocimiento y base para futuras actividades de prevencin. Surgen de esto dos

ejes fundamentales de accin: (a) la formacin adecuada en farmacologa clnica
y teraputica en todos los niveles para una mejor utilizacin de los medicamentos;
y, (b) el establecimiento del sistema de farmacovigilancia. Esta disciplina se ha convertido
en la responsable de las actividades relacionadas con la deteccin, evaluacin,
conocimiento y prevencin de reacciones adversas y otros posibles problemas relacionados con los medicamentos, abarcando un espectro amplio de estudio en el
contexto real de utilizacin de los medicamentos, en donde se encuentran tambin
los errores de medicacin, los eventos adversos surgidos como consecuencia de
errores de medicacin, aun aquellos que no causan dao al paciente, participando
activamente en toma de decisiones internas en las instituciones para prevenir perjuicios
a los pacientes.
41
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar los errores en el uso de

medicamentos? (regresar formulacin de la pregunta)
Por medio de la estandarizacin y el desarrollo de protocolos. Se deben establecer
protocolos de actuacin, directrices, escalas de dosificacin para los medicamentos
de alto riesgo que incluyan normas de correcta prescripcin, deteccin de alergias y
recomendaciones especficas que insten a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones ambiguas. Estandarizar preparacin y administracin, nfasis en incorporar sistemas de
alertas informatizadas, prcticas de doble chequeo en la preparacin y administracin de estos medicamentos, limitando los protocolos a los puntos ms susceptibles
de error en el proceso de gestin de medicamentos.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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ANEXOS
Si se fortalece la utilizacin de estos protocolos por los profesionales y el personal

responsable en cada uno de los eslabones de la cadena de medicamento seguro, a
travs de un adecuado proceso de induccin y entrenamiento, esto genera de forma
automtica mltiples controles en el proceso. Adems, logra disminuir la dependencia
de la memoria y permite que el personal inexperto y recin incorporado pueda
realizar, de manera segura, un proceso que no le resulte familiar.
Realizar seguimiento a la adherencia de los diferentes protocolos de la cadena o
proceso de medicamentos. En este contexto, las herramientas de autoevaluacin
han resultado muy tiles para avanzar en la mejora de la seguridad, ya que permiten
hacer un diagnstico de la situacin y conocer los riesgos de los sistemas y procedimientos, guan en la toma de decisiones y en la planificacin de medidas, y tambin
permiten medir los efectos de los programas y de las polticas sanitarias de prevencin que se acometan.
42
Por ltimo, sacar a la luz las buenas prcticas que se vienen llevando a cabo en las
diferentes instituciones de salud conlleva a facilitar y mejorar la prctica diaria en el
manejo de medicamentos seguro y, en consecuencia, fortalece la seguridad de los
pacientes en todas las instituciones que las repliquen.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)
INTRODUCCIN
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GENERAL
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
43
Teniendo en cuenta los antecedentes presentados, y con el fin de disminuir los

errores en medicamento, a continuacin se exponen las principales fallas y las
prcticas seguras que evitarn la presencia de eventos o errores asociados al uso
de medicamentos en las instituciones.
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ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Administr acin errnea

por denominacin y/o
apariencia comn en los
medicamentos.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
44
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accion Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Practicas seguras) que puedieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Individuo
Organizacin y Gerencia
Paciente
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin

y adopcin de protocolos y guas de atencin.
Omitir la aplicacin de los instructivos.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

personal temporal y flotante.
No elaborar y controlar formas farmacuticas

para las distintas vas de administracin.
Inadecuado ambiente laboral.
Personal no idneo.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
No seguimiento del manual de tiempos de

entrega.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de

compras.
Distracciones, falta de experiencia.
Falta de conocimientos en relacin con el frmaco.
Estado mental (sndromes mentales orgnicos)

edad (paciente adulto mayor o menores de 5
aos).
Problemas comunicacionales del paciente (problema de visin, audicin y fonacin).
Clculos errneos.
Fatiga.
45
Equipo
Falta de acuerdo comn y entendimiento entre la
farmacia y el usuario o el personal del servicio
de hospitalizacin.
Tarea y tecnologa
Inexistencia de protocolos para:
Comprobacin entre la prescripcin y la etiqueta
del frmaco dispensado por el servicio de farmacia, y que ambas estn claramente escritas.
Uso de nomenclaturas o abreviaturas no institucionalizadas.
Comprobacin de las dosis, va y hora de administracin.

Evaluar la situacin del paciente y el tratamiento
concomitante antes de la administracin de los
medicamentos.
Comprobacin de la va de administracin en
frmacos de alto poder irritante.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes asignados).
FALLAS LATENTES
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicar el instrumento para asegurar la correcta identificacin del paciente y el medicamento a administrar.
Entrenamiento y supervisin del personal, capacitacin constante, reentrenamiento, induccin y reinduccin.
Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable
del paciente.
Entrenamiento en puesto de trabajo
Capacitacin peridica sobre actualizacin.
46
FSICAS Y TECNOLGICAS
Almacenamiento y manejo organizado de los medicamentos.
Ubicar separadamente los medicamentos comunes en apariencia y en nombre.
Marcar los medicamentos comunes en apariencia y en nombre.
NATURALES
Lista de verificacin antes de suministrar el medicamento.
Caractersticas del almacenamiento de medicamentos por

efecto del medicamento.
PRCTICAS SEGURAS
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RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
No identificar y definir los

medicamentos con efectos
secundarios importantes y
molestos para los pacientes.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
47
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
No adquisicin de los medicamentos adecuados por

limitacin financiera.
El desconocimiento o la no implementacin de la
informacin de medicamentos, como base para
la resolucin de los problemas farmacoteraputicos de los pacientes y para promover el uso racional de los medicamentos.

Falta de investigacin de reacciones medicamentosas.
Paciente
Personal no idneo.
No adherencia al listado de medicamentos institucional y sus efectos secundarios.
Estado mental (inconsciencia).

Edad (paciente adulto mayor o menores de 5
aos).
Uso de medicamentos (que puedan tener reacciones medicamentosas).
No aplicacin de instructivos.
No realizacin de auditoras para verificacin de cumplimiento de lineamientos organizacionales.
Equipo
Falta de soporte profesional de farmacologa.
48
Tarea y tecnologa
No definir procesos de identificacin de los efectos secundarios importantes y molestos para los
pacientes.
Ambiente
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Identificar los efectos secundarios de los medicamentos mediante un sistema de consulta inmediata.
Hacer auditoras de seguimiento a los tratamientos con medicamentos nuevos o

en estudio.
Entrevistar al paciente acerca de alergias conocidas por l

a algn medicamento.
49
Identificar a los pacientes con alergias a medicamentos con un distintivo de color
especfico.
Marcaje adicional del medicamento o uso de un software para que resalte un
efecto secundario importante.
NATURALES
Separacin de los medicamentos con efectos secundarios
importantes.
Contar con un Listado de medicamentos con descripcin de los efectos secundarios importantes y molestos para los pacientes.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
No informacin al paciente en relacin con el

medicamento prescrito.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
50
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Tarea y tecnologa
Individuo
Paciente
Ausencia de un proceso comunicacional donde

se informe al paciente: nombre del medicamento, propsitos y efectos, horas de administracin,
fecha de caducidad, entre otros.
El desconocimiento de la informacin de medicamentos, como base para la resolucin de los

problemas farmacoteraputicos de los pacientes.
Estado mental (desorientacin, sndromes mentales orgnicos) Edad (paciente adulto mayor y
menores de edad).
Falta de informacin en relacin al paciente y a

los medicamentos.
Falta de adherencia a los manuales.
Problemas comunicacionales del paciente (problema de visin, audicin y fonacin)
Falta de procedimientos escritos y actualizados

sobre informacin al paciente.
Ambiente
Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento y de soporte profesional de farmacologa.
51
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Educar al paciente y a la familia en el uso adecuado de los

medicamentos.
Incluir la informacin al paciente sobre los medicamentos en los manuales de

procedimientos.
Entrega de material informativo para el paciente y la familia.
Entrenamiento y supervisin especial del personal encargado de dar informacin

al paciente.
52
Material de informacin sobre medicamentos.

Boletines farmacolgicos
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
No marcaje adicional de
los medicamentos de alto
riesgo clnico para que
sean fcilmente identificados por el personal de
enfermera y se extreme
el cuidado en su uso.
E
R
R
O
R
Ambiente
53
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente

El desconocimiento de la informacin de medicamentos, como base para la resolucin de los

problemas farmacoteraputicos de los pacientes.
Estado mental (desorientacin, sndromes mentales orgnicos)
Ausencia de rondas de seguridad enfocadas a los medicamentos.

compras, en lo concerniente a insumos.
Falta de informacin en relacin al paciente y a

los medicamentos.
Falta de adherencia a los manuales.
Edad (paciente adulto mayor y menores de

edad).

Tarea y tecnologa
Equipo

fecha de caducidad, entre otros.
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento y de soporte profesional de farmacologa.
Falta de procedimientos escritos y actualizados

sobre informacin al paciente.
Ambiente
54
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes

asignados).
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Verificacin por parte de enfermera del marcaje adicional.
Entrenamiento y supervisin especial del personal encargado de estos procedimientos.

Diseo o adopcin de protocolos y sistemas de marcaje adicional de medicamentos.
55
Marcaje de los medicamentos de alto riesgo.
Contar con los insumos suficientes para el marcaje de medicamentos de alto
riesgo.
NATURALES
Separacin y almacenamiento en lugares especiales para
medicamentos de alto riesgo.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Compra de medicamentos que no cuentan con

registro sanitario vigente
del INVIMA.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
56
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente

No establecer criterios ni desarrollar mtodos

para realizar una adecuada seleccin y compra
de medicamentos.

aos).

compras.
Estado mental (sndromes mentales orgnicos).

El no concepto de seleccin y compra de medicamentos como proceso multidisciplinario y participativo que

garantice la disponibilidad de los medicamentos necesarios, basados en criterios de eficacia, seguridad, calidad y costo.
Uso de medicamentos (que puedan tener reacciones medicamentosas)
Tarea y tecnologa
Equipo
No definicin clara del proceso de seleccin y

compra de medicamentos
Falta de comunicacin efectiva entre los que proveen y quien administra el medicamento.
57
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Adherirse a las polticas y protocolos establecidos por la

institucin.
Analizar y retroalimentar los errores del proceso de seleccin y compras de medicamentos de la institucin.
Entrenamiento en puesto de trabajo sobre registros sanitarios vigentes.

Seleccionar solamente a los proveedores de los medicamentos con registro INVIMA. Contar con varios escenarios de compra de los medicamentos.
58
Listado de medicamentos con alertas por el INVIMA.

Boletines y alertas de medicamentos.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Se prescribe un medicamento a un paciente que

presenta una alergia conocida.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
59
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente

y adopcin de protocolos y guas de atencin (14).
No identificar y definir los medicamentos con

efectos secundarios importantes y molestos para
los pacientes.

aos).
Falta de adherencia a los manuales/guas de

manejo.
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la

administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin en Enfermera, vol. XIX, nm.
2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia

personal temporal y flotante (3) (5).
Ausencia de anlisis y socializacin o el no reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos nfasis en alergias.
Personal inexperto y con capacitacin insuficiente.
--3. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
--5. Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
Disponibilidad insuficiente de personal para la atencin

de los pacientes.

Uso de medicamentos (que puedan tener reacciones medicamentosas)
Equipo
60
Falta de comunicacin efectiva entre los que proveen y quien administra el medicamento (14) (18).
Tarea y tecnologa
No definir procesos de identificacin de los efectos secundarios importantes y molestos para los
pacientes.
No se tiene implementado un Programa de Atencin Farmacutica (4).
--4. Strategies for optimizing non-antimicrobial medication prescribing
in hospital: A systematic review of the literature Bresee L., Guirguis M.,
McClurg C., Pasay D., Slobodan J. Canadian Journal of Hospital Pharmacy (2013) 66:4 (267). Date of Publication: 2013.
Ambiente
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin
y, a veces, hostil (19).
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin
en Enfermera, vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia
--18. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Sentinel Event Statistics - June 26, 2002. Accessed at www.jcaho.org/
accredited+organizations/ambulatory+care/ sentinel+events.htm

fecha de caducidad, entre otros (6) (9) (11).
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente
en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.
--9. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad
del paciente. Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones
asistenciales 2007:1-4.
--11. Organizations. JCoAoH. Speak Up: Help Prevent Errors in Your
Care. Available from: http://www.jointcommission.org/speak_up_
help_prevent_errors_in_your_care/.
19. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and

prevention of errors and adverse events in health
care. J Nurs Manage. 1999;31:281-286.
No tratamiento integral de pacientes.
Falta de supervisin en el desarrollo del proceso

de gestin de medicamentos.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Efectuar un completo diligenciamiento de la historia clnica de los pacientes.
Educacin sobre seguridad de medicamentos (3).
Reconciliacin medicamentosa (5) (9) (10) (23). (En caso de imposibilidad, seleccionar
los pacientes de plantas quirrgicas y pacientes polimedicados.)
--3. A systematic review of the effectiveness of double checking in preventing medication

errors lsulami Z., Conroy S., Choonara I. Archives of Disease in Childhood (2012) 97:5
(e2). Date of Publication: May 2012.
--5. Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://
www.guideline.gov/content.aspx?id=39268
--9. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-4.
--10. IHI Patient safety Medication Systems Changes. Cambridge M, Institute for Healthcare improvement. Reconcile
medications at all transition points. 2006. 23http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html)
Implementar estrategias de comunicacin efectiva e inmediata de los medicamentos que se incluyen o excluyen. Dar
informacin oral y escrita al paciente y/o familiar al alta
hospitalaria (23).
Lograr que el paciente y su familia participen de forma efectiva en la conciliacin

de los medicamentos (6) (9) (10).
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.
--10. IHI Patient safety Medication Systems Changes. Cambridge M, Institute for Healthcare improvement. Reconcile
medications at all transition points. 2006.)
Identificar a los pacientes con alergias a medicamentos.

Educar a los pacientes y su familia sobre el uso seguro de los medicamentos y
proporcionarles acceso a informacin confiable, relevante y comprensible sobre
sus medicamentos (8) (6) (9) (11).
--8. Organization WH. Reporting and learning systems for medication err ors: the role of pharmacovigilance centres.
2014.
--11. Organizations. JCoAoH. Speak Up: Help Prevent Errors in Your Care. Available from: http://www.jointcommission.
org/speak_up_help_prevent_errors_in_your_care/)
--23.http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguri
dadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html
61
Definir normas para la correcta prescripcin.
Presencia fsica con dispositivos (manilla, cdigo de colores)
para alerta de alergias.
En lo posible, implementar un sistema de prescripcin electrnica (1).
--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S.,
Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6
Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013.
Visualizacin de alertas/ instrucciones computarizadas (4).

--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication
errors in primary care in Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011
Feb;17(2):156-9.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Prescripcin incompleta (4) (5) (6) (7) (8) / Error en

prescripcin de la dosis,
va de administracin,
frecuencia y duracin de
tratamiento.
4.Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care in
Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011
Feb;17(2):156-9.
Individuo
5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from:
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
6.Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a la
accin. 2008.
Equipo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
7.Qureshi NA, Neyaz Y, Khoja T, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Physicians medication prescribing in
primary care. in Riyadh City, Saudi Arabia. Literature
review, part 3: prescribing errors. East Mediterr Health
J. 2011 Feb;17(2):140-8.
Ambiente
FSICAS
E
R
R
O
R
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
8.Organization WH. Reporting and learning systems

for medication err ors: the role of pharmacovigilance
centres. 2014.
FALLAS
LATENTES
62
TECNOLGICAS
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo


manejo.
Comunicacin deficiente entre los trabajadores

del sistema de salud; por ejemplo, rdenes escritas o verbales poco claras (14) (18).

2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia.

de los pacientes.
Desconocimiento de los medicamentos de alto

riesgo (3) (12).
del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
--12. Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital (Tall Man) letters using eye movement
data. Soc Sci Med. 2004 Dec;59(12):2597-601.
Ausencia de anlisis y socializacin o el no reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.

Fallas en el conocimiento en relacin al frmaco

(14) (17).
Ambiente
--17. Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995 Jul 5;274(1 ):35-43.
63
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin

y, a veces, hostil (19).
--19. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and prevention of errors
and adverse events in health care. J Nurs Manage. 1999;31:281-286.

Cansancio del personal.
Tarea y tecnologa
No se tiene implementado un programa de Atencin Farmacutica
Escritura a mano del proceso de prescripcin (20).
--20. Institute for Safe Medication Practices. Accessed at www.ismp.org/
msarticles/whitepaper.html.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Analizar y retroalimentar los errores de medicacin para

fortalecer el sistema de gestin de medicamentos (5).

--3. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o
nombre parecidos. 2007.
Visitas acadmicas en el rea.[4]

--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care in Riyadh
City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.
Implementar un mtodo de observacin encubierta con uso de listas de chequeo

para hacer las observaciones como parte de las herramientas de auditora (5) (1).
64
--5. Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://
www.guideline.gov/content.aspx?id=39268
--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon
P., Durieux P., Sabatier B.
PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013)
Desarrollar procedimientos escritos, con directrices y listas de comprobacin para

la administracin de lquidos intravenosos y frmacos de alto riesgo.
Asegurar la legibilidad de las formulaciones mediante el
uso de frmulas impresas o frmulas electrnicas (3).
--3.Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente.
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
En lo posible implementar un sistema de prescripcin electrnica (1).


--4. Strategies for optimizing non-antimicrobial medication prescribing in hospital: A systematic review of the literature Bresee L., Guirguis M., McClurg C., Pasay D., Slobodan
J. Canadian Journal of Hospital Pharmacy (2013) 66:4 (267). Date of Publication: 2013.
Estandarizar las abreviaturas, acrnimos y smbolos utilizados en toda la organizacin e incluir una lista de aquellos que no se deben utilizar (6).
Estandarizar las concentraciones de medicamentos y las tcnicas de preparacin.

Elaboracin de manuales de funciones para el personal involucrado en el proceso de gestin de medicamentos.
Definir normas para la correcta prescripcin.
Auditoria y retroalimentacin (6).
Retroalimentar los errores de medicacin para fortalecer el sistema de gestin de

medicamentos.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Medicamento mal formulado (no indicado/ inapropiado, contraindicado,

duplicidad
teraputica,
etc.)
E
R
R
O
R
Ambiente
65
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo

No identificar y definir los medicamentos con

efectos secundarios importantes y molestos para
los pacientes.

del sistema de salud; por ejemplo, rdenes escritas o verbales poco claras (14) (18).

manejo.

Falta de gua farmacoteraputica.

Desconocimiento de los medicamentos de alto

riesgo (3) (12).


del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
--12. Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital (Tall Man) letters using eye movement
data. Soc Sci Med. 2004 Dec;59(12):2597-601.

de los pacientes.
No reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.
Falta de investigacin de reacciones medicamentosas.
Fallas en el conocimiento en relacin al frmaco
No reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.
(14) (17).
--17. Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995 Jul 5;274(1):35-43.
No evaluar la situacin del paciente y el tratamiento concomitante antes de la administracin

de los medicamentos.
66

Tarea y tecnologa
--4. Strategies for optimizing non-antimicrobial medication prescribing
in hospital: A systematic review of the literature Bresee L., Guirguis M.,
McClurg C., Pasay D., Slobodan J. Canadian Journal of Hospital Pharmacy (2013) 66:4 (267). Date of Publication: 2013.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Analizar y retroalimentar los errores de medicacin para

fortalecer el sistema de gestin de medicamentos (5).
Disear y armonizar un programa de Atencin Farmacutica. Enfoques multifacticos (1) (4).
--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic ReviewBerdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P.,
Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013.
--4.Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care in Riyadh
City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.)
Adherencia a guas clnicas y/o protocolos.
Visitas acadmicas en el rea (4).
--4. Strategies for optimizing non-antimicrobial medication prescribing in hospital: A systematic review of the literature Bresee L., Guirguis M., McClurg C., Pasay D., Slobodan
J. Canadian Journal of Hospital Pharmacy (2013) 66:4 (267). Date of Publication: 2013.
--4. Strategies for optimizing non-antimicrobial medication prescribing in hospital: A systematic review of the literature
Bresee L., Guirguis M., McClurg C., Pasay D., Slobodan J. Canadian Journal of Hospital Pharmacy (2013) 66:4 (267).
Date of Publication: 2013.
67
Definicin de los criterios de inclusin y exclusin de medicamentos y elaboracin

de la gua farmacoteraputica.
Capacitacin permanente del recurso humano sobre temas relacionados con medicamentos.
Auditora y retroalimentacin (6).
--6.Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.
Contar con guas clnicas actualizadas.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Omisin en la Conciliacin Medicamentosa

en el ingreso, el alta del
paciente y el traslado del
paciente (9) (10).
9. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para
la seguridad del paciente. Asegurar la precisin de la
medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-4.
Equipo
Contexto
institucional
10. IHI Patient safety Medication Systems Changes.

Cambridge M, Institute for Healthcare improvement. Reconcile medications at all transition points. 2006.
E
R
R
O
R
Ambiente
68
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Polticas institucionales poco claras
para la elaboracin y adopcin de
protocolos y guas de atencin (14).
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli
Cassiani. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin en Enfermera, vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35.
Universidad de Antioquia Colombia
Individuo
Paciente
Falta de adherencia a los manuales/guas de manejo.
Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 aos).
Desconocimiento de los medicamentos de alto riesgo
(3) (12).
--3. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente.
--12. Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital (Tall Man) letters using eye movement data. Soc Sci Med. 2004
Dec;59(12):2597-601.
Problemas comunicacionales del paciente (problema de

visin, audicin y fonacin).
Aumento del nmero o cantidad de frmacos que se administra a cada paciente.
Estado mental (inconsciencia)
Paciente polimedicado.
Tarea y tecnologa
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal y flotante.
Aumento del nmero o cantidad de frmacos que se administra a cada paciente.
Disponibilidad insuficiente de personal

para la atencin de los pacientes.
Frecuencia y complejidad de los clculos necesarios para

recetar, dispensar o administrar el frmaco.
Ausencia de anlisis y socializacin de

eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.
No definir procesos de identificacin de los efectos secundarios importantes y molestos para los pacientes.
--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication
errors in primary care in Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011
Feb;17(2):156-9.

--20. Institute for Safe Medication Practices. Accessed at 7www.ismp.org/msarticles/
whitepaper.html.
Ambiente
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin y, a veces, hostil (19).
--9. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and prevention of errors and adverse
events in health care. J Nurs Manage. 1999;31:281-286.

Equipo
69

Falta de comunicacin efectiva entre los que proveen y
quien administra el medicamento (14).
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin en Enfermera, vol. XIX, nm. 2,
septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia
Ausencia de un proceso comunicacional donde se informe al paciente: nombre del medicamento, propsitos y
efectos, horas de administracin, fecha de caducidad, entre otros (6) (9) (11).
Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-4.
--11. Organizations. JCoAoH. Speak Up: Help Prevent Errors in Your Care. Available
from:
http://www.jointcommission.org/speak_up_help_prevent_errors_in_your_
care/.

Falta de supervisin en el desarrollo del proceso de gestin de medicamentos.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Efectuar un completo diligenciamiento de la historia clnica de medicamentos de los pacientes. Reconciliacin medicamentos: (Christensen M, Lundh A. Medication review
in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.Calificacin
evidencia moderada) (5) (9) (10) (23).
Implantar polticas y/o protocolos de conciliacin de tratamiento en todos los hospitales del Servicio Salud fundamentalmente al ingreso y al alta (23).
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=392689.Centro
colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Asegurar la
precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-410.IHI Patient safety Medication Systems Changes. Cambridge M, Institute for Healthcare improvement.
Reconcile medications at all transition points. 2006.
--23http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html)
(En caso de imposibilidad, seleccionar los pacientes de plantas quirrgicas y pacientes
polimedicados.)
Lograr que el paciente y su familia participen de forma efectiva en la conciliacin de los medicamentos (6) (9) (10).
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales:
De las ideas a la accin. 2008.
Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-4
--10. IHI Patient safety Medication Systems Changes. Cambridge M, Institute for Healthcare improvement. Reconcile medications at all transition points. 2006.)
--23.
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html

70
Realizacin de la historia clnica completa (2).
--2. Medication-related emergency department visits and hospital admissions in pediatric patients: A qualitative systematic review Zed P.J., Haughn C., Black K.J.L., Fitzpatrick E.A., Ackroyd-Stolarz S., Murphy N.G., Mackinnon N.J.,
Curran J.A., Sinclair D. Journal of Pediatrics (2013) 163:2 (477-483). Date of Publication: August 2013. . A systematic
review of the effectiveness of double checking in preventing medication errors lsulami Z., Conroy S., Choonara I. Archives of Disease in Childhood (2012) 97:5 (e2). Date of Publication: May 2012
Participar en programas de educacin sobre medicamentos

para el paciente/ familia (1).
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Se administra un medicamento no recetado.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
71
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo

Ausencia de anlisis y socializacin o el no reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos (5).

--5. Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/
content.aspx?id=39268.

Paciente
aos).

del sistema de salud; por ejemplo, rdenes escritas o verbales poco claras (6) (14) (18).
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente
en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.
72

No informacin al paciente en relacin con el
medicamento prescrito.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Limitacin de rdenes verbales y telefnicas, excepto emergencias (3) (5).

--5. Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268)
En el caso de que la recepcin de rdenes verbales o telefnicas requiera la verificacin mediante una nueva lectura
de la totalidad de la orden por parte de la persona que la
recibe (6).

3.Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
Estandarizar protocolos de preparacin de medicamentos.
Retroalimentar los errores de medicacin para fortalecer el sistema de gestin de
medicamentos (5).
5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
73
6.Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del

paciente en los hospitales: De las ideas a la accin. 2008.)
Minimice la distraccin o interrupcin durante la preparacin y administracin de medicamentos (1) (13).
Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013
--13.Donaldson N, Aydin C, Fridman M, Foley M. Improving medication administration
safety: using naive observation to assess practice and guide improvements in process
and outcomes. J Healthc Qual. 2014 Nov;36(6):58-68. doi: 10.1111/jhq.12090. acute
care medication safety medication administration accuracy nurse medication safe
practices.
NATURALES
Fcil flujo de comunicacin.
Lista de verificacin antes de suministrar el medicamento.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
FSICAS
Organizacin
y gerencia
Individuo
Tarea y Tecnologa
Paciente
Equipo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
No hay cumplimiento de
los correctos en la administracin de medicamentos: verificacin de
alergias, paciente, medicamento, dosis, frecuencia, hora, caducidad del
medicamento, registro.
E
R
R
O
R
Ambiente
74
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Organizacin
y Gerencia
protocolos y guas
de atencin (14).
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de
Bortoli Cassiani. Errores
en la administracin de
medicamentos: anlisis de
situaciones relatadas por
los profesionales de enfermera. Investigacin y
Educacin en Enfermera,
vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35.
Universidad de Antioquia
Colombia
Paciente
Disfunciones visuales.
Edad (paciente adulto mayor o menores de 5 aos).
No identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios

importantes y molestos para los pacientes.
Desconocimiento de los medicamentos de alto riesgo.
Falta de conocimiento del tipo de marcaje en los medicamentos.
Tcnica de administracin incorrecta.

Ausencia de anlisis y socializacin o el no reporte de eventos adversos e incidentes relacionados con medicamentos.
Fallas en el conocimiento en relacin al frmaco (14) (17).
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la administracin de
medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y
Educacin en Enfermera, vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia
Colombia.
--17. Leape LL et si, Systems snalysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA.
1995 Jul 5;274(1):35-43.
Ausencia de rondas de seguridad

enfocadas a los
medicamentos.
Aumento del nmero o cantidad de frmacos que se administra a

cada paciente.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin

a personal temporal y flotante.
Tarea y tecnologa
75
Inexistencia o desactualizados de protocolo para facilitar la medicin de la frecuencia y complejidad de los clculos necesarios para
recetar, dispensar o administrar el frmaco.
No comprobacin entre la prescripcin y la etiqueta del frmaco
dispensado por el servicio de farmacia, verificando que ambas estn
claramente escritas.
Falta de identificacin de los medicamentos de alto riesgo (3) (12).
--3. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos
de aspecto o nombre parecidos. 2007.
--12.Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital
(Tall Man) letters using eye movement data. Soc Sci Med. 2004 Dec;59(12):2597-601.
No se tiene implementado un programa de Atencin Farmacutica.
D is p o ni b ili d a d
insuficiente
de
personal para la
atencin de los pacientes.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Equipo
Organizacin
y Gerencia

protocolos y guas
de atencin (14).
Comunicacin deficiente entre los trabajadores del sistema de salud; por ejemplo, rdenes escritas o verbales poco claras (6) (14) (18).
--18. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Statistics - June 26, 2002. Accessed at www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/ sentinel+events.htm
Falta de comunicacin efectiva entre los que proveen y quien administra el medicamento.
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de

Bortoli Cassiani. Errores
en la administracin de
medicamentos: anlisis de
situaciones relatadas por
los profesionales de enfermera. Investigacin y
Educacin en Enfermera,
vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35.
Universidad de Antioquia
Colombia
Ausencia de un proceso comunicacional donde se informe al paciente: nombre del medicamento, propsitos y efectos, horas de administracin,
fecha de caducidad, entre otros (6) (9) (11).
--11. Organizations. JCoAoH. Speak Up: Help Prevent Errors in Your Care. Available from: http://www.jointcommission.org/speak_up_help_prevent_errors_in_your_care/.
No comprobacin de las dosis, va y hora de administracin del medicamento.

No evaluar la situacin del paciente y el tratamiento concomitante antes de la administracin de los medicamentos
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
--10. IHI Patient safety Medication Systems Changes. Cambridge M, Institute for Healthcare improvement. Reconcile medications at all transition points. 2006.
Ausencia de rondas de seguridad

enfocadas a los
medicamentos.
No comprobacin de la va de administracin en frmacos de alto poder irritante.

Falta de supervisin en el desarrollo del proceso de gestin de medicamentos.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin

Supervisin defectuosa de la marcacin de los medicamentos de alto riesgo.
Ambiente
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin y, a veces, hostil (19).
D is p o ni b ili d a d
insuficiente
de
personal para la
atencin de los pacientes.
--19. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and prevention of errors and adverse events in health care. J Nurs Manage. 1999;31:281-286.

Factores del entorno, como luz escasa, ruido excesivo.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
76
(5) (9) (10).
Interrupciones frecuentes (1) (2).

--1. Diana Yamile Ramos Castro. Distracciones del profesional de enfermera en el proceso de administracin de medicamentos en el hospital universitario Fundacin Santa fe de Bogot investigacin en enfermera Universidad Nacional de Colombia facultad de Enfermera
--2. Tosta V, S B. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermeria. Investigacin y Educacin en Enfermera [Internet]. 2001 Available from:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=105218301002.
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Uso de bombas inteligentes y concentracin estndar (2).
--2. Tosta V, S B. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermeria. Investigacin y Educacin en Enfermera [Internet]. 2001 Available from: http://www.
redalyc.org/articulo.oa?id=105218301002.
Uso de administracin de medicamentos con cdigo de barras (3).

--3.Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.

--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care in Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.
77
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
Entrenamiento y supervisin del personal, capacitacin constante, reen- Reforzar planes de atencin y seguimiento de los pacientes peditricos
(23) (2).
trenamiento, induccin y reinduccin (3) (5).
--3. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de
aspecto o nombre parecidos. 2007.
--5. Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available
from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268.
--23.http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/
sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html
--2. Medication-related emergency department visits and hospital admissions in pediatric patients: A qualitative systematic review
Zed P.J., Haughn C., Black K.J.L., Fitzpatrick E.A., Ackroyd-Stolarz S., Murphy N.G., Mackinnon N.J., Curran J.A., Sinclair D. Journal of Pediatrics (2013) 163:2 (477-483). Date
of Publication: August 2013. . A systematic review of the effectiveness of double checking in preventing
medication errors lsulami Z., Conroy S., Choonara I. Archives of Disease in Childhood (2012) 97:5 (e2).
Date of Publication: May 2012
De ser factible Implementacin de Enfermeras dedicadas nicamente a

la administracin de medicamentos con formacin especfica (2).
--2. Tosta V, S B. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los
profesionales de enfermeria. Investigacin y Educacin en Enfermera [Internet]. 2001 Available from:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=105218301002.
Implementar estrategias de comunicacin efectiva e inmediata de los

medicamentos que se incluyen o excluyen. Dar informacin oral y escrita al paciente y/o familiar al alta hospitalaria (23).
--4.Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care
in Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.
--23.http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/
El implementar un mtodo de observacin encubierta con uso de listas Restringir el acceso a los medicamentos a personal autorizado.
de chequeo para hacer las observaciones como parte de las herramien Elaboracin de manuales de funciones para el personal involucrado en
tas de auditora (5) (1).
el proceso de gestin de medicamentos.
--5.
Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012.
Definir manuales o guas para la administracin correcta de medicaAvailable from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268
mentos.
--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publi Capacitacin permanente del recurso humano sobre temas relacionacation: 20 Jun 2013)
dos con medicamentos (1).
Contar con listado de medicamentos con descripcin de los efectos se--1. Diana Yamile Ramos Castro. Distracciones del profesional de enfermera en el proceso de admincundarios importantes y molestos para los pacientes.
istracin de medicamentos en el Hospital Universitario Fundacin Santa fe de Bogot investigacin en
enfermera Universidad Nacional de Colombia facultad de Enfermera.
Estandarizar el listado de medicamentos de alto riesgo (3) (12).
Entrenamiento
y supervisin especial del personal encargado de la ad Desarrollar procedimientos escritos, con directrices y listas de comproministracin
de
medicamentos (3) (5).
bacin para la administracin de lquidos intravenosos y frmacos de
alto riesgo.
Establecer horarios normalizados de administracin de medicamentos y
una norma que determine que estos solo pueden administrarse cuando
el paciente se encuentra en el recinto hospitalario.
Protocolos y sistemas para identificacin, reporte y anlisis de eventos
Estandarizar las abreviaturas, acrnimos y smbolos utilizados en toda la
adversos relacionados con la medicacin e incidentes (5).
organizacin e incluir una lista de aquellos que no se deben utilizar (6).
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a
la accin. 2008.
Estandarizar las concentraciones de medicamentos y las tcnicas de

preparacin.
Estandarizar protocolos de preparacin de medicamentos.
78
Retroalimentar los errores de medicacin para fortalecer el sistema de

gestin de medicamentos (5).
--5.Health Care Association of New Jersey, (HCANJ). Medication management guideline.2012. Available
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
Efectuar revisin de la historia clnica de los pacientes.
Limitacin de rdenes verbales y telefnicas excepto emergencias (3) (5).
from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268)
Implantar prcticas de doble chequeo en la preparacin de medicamentos (7).

--7.Qureshi NA, Neyaz Y, Khoja T, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Physicians medication prescribing
in primary care. in Riyadh City, Saudi Arabia. Literature review, part 3: prescribing errors. East Mediterr
Health J. 2011 Feb;17(2):140-8.
Minimice la distraccin o interrupcin durante la preparacin y administracin de medicamentos (1) (13).

--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic ReviewBerdot S., Gillaizeau F., Caruba
T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013
--13. Donaldson N, Aydin C, Fridman M, Foley M. Improving medication administration safety: using naive
observation to assess practice and guide improvements in process and outcomes. J Healthc Qual. 2014
Nov;36(6):58-68. doi: 10.1111/jhq.12090. acute care medication safety medication administration accuracy nurse medication safe practices.
Verificar el propsito del medicamento en una receta u orden antes de

administrarlo, verificar que haya un diagnstico activo que coincida con
el propsito o la indicacin (3).
Educar a los pacientes y a su familia sobre el uso seguro de los medicamentos y proporcionarles acceso a informacin confiable, relevante y
comprensible sobre sus medicamentos (8) (6) (9) (11).
--8. Organization WH. Reporting and learning systems for medication err ors: the role of pharmacovigilance centres. 2014.
--6. Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las ideas a la
accin. 2008.
--9. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Asegurar la precisin
de la medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-4
--11. Organizations. JCoAoH. Speak Up: Help Prevent Errors in Your Care. Available from: http://www.
jointcommission.org/speak_up_help_prevent_errors_in_your_care/)
Identificar los pacientes con alergias a medicamentos

Aplicar el instrumento para asegurar la correcta identificacin del paciente y el medicamento a administrar.
Participar en programas de educacin sobre medicamentos para el paciente/familia (6) (9) (10) (11).
accin. 2008.
--9. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Asegurar la precisin
de la medicacin en las transiciones asistenciales 2007:1-4.
--10. IHI Patient safety Medication Systems Changes. Cambridge M, Institute for Healthcare improvement.
Reconcile medications at all transition points. 2006.
--11. Organizations. JCoAoH. Speak Up: Help Prevent Errors in Your Care. Available from: http://www.
jointcommission.org/speak_up_help_prevent_errors_in_your_care/.
Implementar estrategias de comunicacin efectiva e inmediata de los medicamentos que se incluyen o excluyen en la institucin.
Establecer listas de verificacin para la recepcin tcnica de medicamentos.
Identificar los medicamentos LASA desde el fabricante y desde la llegada
a la institucin (3) (12).
79
--12. Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital (Tall
Man) letters using eye movement data. Soc Sci Med. 2004 Dec;59(12):2597-601.
Cumplir el procedimiento de almacenamiento y manejo de los medicamentos establecido (3).

Analizar y retroalimentar los errores de medicacin para fortalecer el

sistema de gestin de medicamentos (5).
NATURALES
Adecuado manejo de la cadena de fro, luz y humedad.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Dispensacin de medicamentos incompleta, incorrecta, inoportuna (1) (13)

(14).
1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A
Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T.,
Prognon P., Durieux P., Sabatier B.PLoS ONE (2013)
8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20
Jun 2013
Individuo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Equipo
13.Donaldson N, Aydin C, Fridman M, Foley M. Improving medication administration safety: using naive
observation to assess practice and guide improvements in process and outcomes. J Healthc Qual. 2014
Nov;36(6):58-68. doi: 10. 1111/jhq.12090. acute care
medication safety medication administration accuracy
nurse medication safe practices.
Ambiente
14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli

Cassiani. Errores en la administracin de medicamentos:
anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de
enfermera. Investigacin y Educacin en Enfermera, vol.
XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad
de Antioquia Colombia
FALLAS
LATENTES
ADMINISTRATIVAS
E
R
R
O
R
80
FSICAS
TECNOLGICAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Organizacin y
Gerencia
Individuo
Tarea y tecnologa
Disfunciones visuales.
No definir procesos de identificacin de los efectos secundarios

importantes y molestos para los pacientes.
Falta de gua farmacoteraputica.
Ausencia de rondas de seguridad enfocadas a los

medicamentos.
Falta de conocimiento del tipo de marcaje en los medicamentos.

compras, en lo concerniente a insumos.
Deficiencia de programas
de induccin y reinduccin
Desconocimiento de los medicamentos de alto riesgo.

Seleccin de medicamentos inadecuada.
No marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clnico
para que sean fcilmente identificados por el personal de enfermera y se extreme el cuidado en su uso.
Ausencia de una adecuada distribucin de medicamentos de

especial control.
No contar con procedimientos establecidos en la farmacia.
Falta de identificacin de los medicamentos de alto riesgo.
--20. Institute for Safe Medication Practices. Accessed at 7www.ismp.org/msart icles/whitepaper.html.
No establecer criterios y desarrollar mtodos para realizar una

adecuada seleccin y compra de medicamentos.
Ausencia de anlisis y socializacin o el no reporte de eventos
adversos e incidentes relacionados con medicamentos (5).
Disponibilidad insuficiente
de personal para la atencin de los pacientes.
Aumento del nmero o cantidad de frmacos que se administra

a cada paciente.
Ambiente
Trabajo en un entorno de prisas, enorme presin y, a veces,
hostil (19).
--19. Buerhaus PI. Lucian Leape on the causes and prevention of errors and adverse events in
health care. J Nurse Manage. 1999;31:281-286.

Equipo
81

Comunicacin deficiente entre los trabajadores del sistema de
salud; por ejemplo, rdenes escritas o verbales poco claras (6)
(14) (18).
--6.Gobierno de Espaa MdSyc. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De

las ideas a la accin. 2008.
--14. Viviane Tosta de Carvalho, Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Errores en la administracin
de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Investigacin y Educacin en Enfermera, vol. XIX, nm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35. Universidad de Antioquia Colombia
--18. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Statistics
- June 26, 2002. Accessed at www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/
sentinel+events.htm
Falta de comunicacin efectiva entre los que proveen y quien

administra el medicamento.
No cumplir con las condiciones de almacenamiento adecuadas
para los medicamentos.
Factores del entorno, como luz escasa, ruido excesivo.

Interrupciones frecuentes (1) (2).
--1. Diana Yamile Ramos Castro. Distracciones del profesional de enfermera en el proceso de
administracin de medicamentos en el hospital universitario Fundacin Santa fe de Bogot
investigacin en enfermera Universidad Nacional de Colombia facultad de Enfermeria2.
Tosta V, S B. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas
por los profesionales de enfermeria. Investigacin y Educacin en Enfermera [Internet]. 2001
Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=105218301002.
Falta de supervisin en el desarrollo del proceso de gestin de

medicamentos.
Supervisin defectuosa de la marcacin de los medicamentos
de alto riesgo.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
Disear y armonizar un programa de Atencin Farmacutica. Enfoques Dar informacin oral y escrita al paciente y/o familiar al alta hospitalaria (23).
multifacticos (1) (4).
--23. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/
--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic ReviewBerdot S., Gillaizeau F., Caruba
T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication:
20 Jun 2013.
--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care
in Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.)
Restringir el acceso a los medicamentos a personal autorizado.

Seleccionar adecuada de proveedores de los medicamentos con registro
INVIMA.
Entrenamiento y supervisin del personal, capacitacin constante, reentre Priorizacin de compras de medicamentos acorde al presupuesto de la
namiento, induccin y reinduccin (3) (5).
Institucin.
Establecer el procedimiento de almacenamiento aplicable a todas las
--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care
reas de almacenamiento de la Institucin.
in Riyadh City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.
82
Implementar un mtodo de observacin encubierta con uso de listas de Elaboracin de manuales de funciones para el personal involucrado en el
chequeo para hacer las observaciones como parte de las herramientas
proceso de gestin de medicamentos.
de auditora (5) (1).
Definir un protocolo para la dispensacin completa y correcta.
from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268
--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba
T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20 Jun 2013)
Capacitacin permanente del personal en temas relacionados con la recepcin tcnica.
Diseo o adopcin de protocolos y sistemas de marcaje adicional de medicamentos (3) (12).
accin. 2008.
--12. Filik R, Purdy K, Gale A, Gerrett D. Drug name confusion: evaluating the effectiveness of capital (Tall
Man) letters using eye movement data. Soc Sci Med. 2004 Dec;59(12):2597-601.
Estandarizar la marcacin de los medicamentos preparados.
Auditoria y retroalimentacin (6).

Protocolos y sistemas para identificacin, reporte y anlisis de eventos adversos relacionados con la medicacin e incidentes (5).
from: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=39268
Retroalimentar los errores de medicacin para fortalecer el sistema de

gestin de medicamentos (5).
Definicin de la poltica de compras de la institucin.

Implementar estrategias de comunicacin efectiva e inmediata de los medicamentos que se incluyen o excluyen.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Asegurar la legibilidad de las formulaciones mediante el uso de frmulas impresas o frmulas electrnicas (3).
Uso de administracin de medicamentos con cdigo de barras (3).

83
--4. Khoja T, Neyaz Y, Qureshi NA, Magzoub MA, Haycox A, Walley T. Medication errors in primary care in Riyadh
City, Saudi Arabia. East Mediterr Health J. 2011 Feb;17(2):156-9.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
En el caso de que la recepcin de rdenes verbales o telefnicas requiera la verificacin mediante una nueva lectura de la totalidad de la orden por
parte de la persona que la recibe (6).
Minimice la distraccin o interrupcin durante la preparacin y dispensacin de medicamentos (1) (13).

--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20
Jun 2013
--13. Donaldson N, Aydin C, Fridman M, Foley M. Improving medication administration safety: using naive observation to assess practice and guide improvements in process and outcomes. J Healthc Qual. 2014
Nov;36(6):58-68. doi: 10.1111/jhq.12090. acute care medication safety medication administration accuracy nurse medication safe practices.
Ubicar separadamente los medicamentos comunes en apariencia y en nombre (3).

--3. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2007.
84
Participar en programas de educacin sobre medicamentos (1).

--1. Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review Berdot S., Gillaizeau F., Caruba T., Prognon P., Durieux P., Sabatier B. PLoS ONE (2013) 8:6 Article Number: e68856. Date of Publication: 20
Jun 2013
Gestin eficiente de los inventarios (vencidos, averiados, cuarentena, etc.).

Implementar estrategias de comunicacin efectiva e inmediata de los medicamentos que se incluyen o excluyen en la institucin.
Definir canales de comunicacin directa entre las reas de compras y recepcin.
Asegurar un abastecimiento oportuno de medicamentos (5).
Identificar los medicamentos LASA desde el fabricante y desde la llegada a la institucin.

Cumplir el procedimiento de almacenamiento y manejo de los medicamentos establecido.
NATURALES
Adecuado manejo de la cadena de fro, luz y humedad.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar formulacin de la pregunta)

7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden consultarse en el paquete monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
85
7.4.2 Indicadores
Indicadores relacionados con el Programa de Farmacovigilancia, entre los cuales estn:
Proporcin de cobertura en el seguimiento farmacoteraputico
ndice de eventos adversos prevenibles asociados a la medicacin
Proporcin de pacientes con errores en reconciliacin medicamentosa
ndice Errores de Medicacin: Errores de Formulacin, Errores de Administracin y Errores
de Dispensacin
ndice de errores de preparacin
Cobertura de intervenciones a pacientes programados de consulta externa
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Proporcin de pacientes de neuropediatra adherentes a intervenciones

farmacuticas en consulta externa
Proporcin de Reacciones Adversas Asociadas a la Medicacin
Proporcin de Problemas Relacionados con Medicamentos
Errores de Conciliacin
Porcentaje de Adherencia al Proceso de Administracin de Medicamentos
Nmero de EA con medicamentos de Alto Riesgo
86
Indicador de prctica segura

Proporcin de medicamentos de alta alerta identificados
Proporcin de fallas en el etiquetado de medicamentos de alta alerta
Proporcin de pacientes con adecuada conciliacin medicamentosa
Proporcin de pacientes sobreanticoagulados
Indicador de adherencia a las mezclas estandarizadas con Cloruro de
Potasio
Frecuencia de incidentes y eventos adversos relacionados con medicamentos (Cloruro de Potasio)
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
ERRORES DE CONCILIACIN
DOMINIO
Seguridad
DEFINICIN OPERACIONAL
Errores de conciliacin
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
FRMULA DE CLCULO
Numerador / denominador
87
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
IDENTIFICACIN DE ALERTA DE MEDICAMENTOS
DOMINIO
Seguridad
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de medicamentos identificados como de alta alerta
DENOMINADOR
UNIDAD DE MEDICIN
Unidades
FACTOR
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
DOMINIO
Seguridad en la atencin al paciente SG
NUMERADOR
Nmero de casos notificados de reaccin adversa a medicamentos segn el cdigo CIE 10,
causados en un perodo determinado.
DENOMINADOR
Poblacin medicada durante ese perodo
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
(Numerador/Denominador) X100
88
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PORCENTAJE DE ERRORES DE MEDICACIN*
DOMINIO
NUMERADOR
No. de errores de medicacin identificados en el periodo
DENOMINADOR
No. de pacientes atendidos en el perodo
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
(Numerador / denominador) X 100
*Errores de Medicacin: comprende las etapas de Prescripcin, Transcripcin, Dispensacin y Administracin de medicamentos.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE FALLAS EN LA CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS
DOMINIO
89
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de fallos detectados en la conservacin y almacenamiento de medicamentos en el

perodo
DENOMINADOR
Nmero total de posibles fallos evaluados* en el perodo
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y el resultado se presenta como una cifra decimal
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
90
IR AL NDICE
A continuacin se presentan unos casos a ser desarrollados por el alumno

para la apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Estos casos fueron construidos basndose en situaciones reales aportadas
por IPS a nivel nacional. Lea con atencin el caso; todas las respuestas
se encuentran al aplicar los conceptos y en la informacin suministrada
en el mismo. Revise cada opcin de respuesta, analcela a la luz de los
conceptos y del caso y seleccione la respuesta que considera correcta.
Puede encontrar opciones que en otras situaciones funcionen como la
respuesta correcta, pero que no estn descritas en el caso; por lo tanto,
no debe seleccionarlas.
91
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 1 (conocer respuesta correcta Caso No.1)

ERROR EN LA PRESCRIPCIN:
Paciente femenina de 70 aos, con antecedente de diabetes tipo 2, de 30 aos de
evolucin, quien consulta por edema en miembro superior derecho, luego de haber sufrido cada desde su propia altura hace 4 horas, sin prdida de consciencia.
Al examen fsico se encuentra con buen aspecto general, lgida, TA: 130/70, FC:
86 x min, FR: 20 x min, leve edema en la mueca derecha y dolor a la movilizacin pasiva y activa. Resto de examen normal. Se toma radiografa de antebrazo;
muestra edema de tejidos blandos, sin evidencia de fractura. Laboratorios: Cuadro
Hemtico: normal, VSG: 6 mm/l, Glicemia: 150mg/dl, Creatinina: 1,2 mg/dl, por
lo que se decide realizar inmovilizacin y se prescribe acetaminofn 500mg cada
6 horas e indometacina 50 mg cada 12 horas. En el control realizado 8 das despus, la paciente refiere mejora de dolor e inflamacin, aunque presenta malestar
general, se solicitan laboratorios de control, encontrando: Hemoglobina: 14,8, Hematocrito: 49, Glicemia: 265 mg/dl, Creatinina: 7,2 mg/dl. La paciente es valorada
por nefrologa, que considera cursa con insuficiencia renal aguda, que evoluciona
trpidamente y requiere hemodilisis.
92
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
INVESTIGACIN:
El comit de seguridad se rene de inmediato por ser un evento adverso centinela e
inicia la investigacin. A continuacin se describe:
El referente de seguridad llama a entrevista al mdico tratante para preguntar el
desarrollo de evento interrogando de la siguiente forma:
Referente: Se indago al paciente acerca de su patologa de base?
Mdico: S, en sus antecedentes se document una diabetes compensada en tratamiento.
93
Referente: Por qu se prescribieron dos analgsicos?

Mdico: Porque la paciente en la consulta inicial presentaba mucho dolor en su brazo derecho.
Referente: Teniendo en cuenta los antecedentes y la edad de la paciente debi tomar alguna precaucin para evitar el desenlace.
Mdico: La urgencia en ese momento era controlar el dolor y mejorar la calidad de
vida del paciente.
Referente: Conoce usted las complicaciones de estos medicamentos?
Mdico: Este es mi primer turno en urgencias, y lo que busco siempre es la mejora
de mis pacientes, no hacerles dao; nunca pens que pudiera pasar todo esto.
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Referente: Cunto tiempo lleva laborando en la institucin?

Mdico: Dos semanas, acabo de terminar mi rural.
Referente: Recibi induccin en el cargo y los protocolos de manejo?
94
Mdico: No, seor.

ANLISIS:
El Comit de Seguridad posterior a la investigacin se rene y realiza el anlisis.
Inicia con la presentacin del caso, listando las acciones inseguras y factores contribuyentes del caso en particular objeto del anlisis.
FALLA ACTIVA: error en la prescripcin, al no identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes para la paciente.
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ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
PACIENTE:
Edad 70 aos
Diabtica tipo 2
30 aos de tratamiento
Intenso dolor
TAREA Y TECNOLOGA
No existe una herramienta sistematizada que alerte posibles interacciones medicamentosas.
No realizar el proceso de induccin y la presentacin
de protocolos institucionales al personal nuevo.
INDIVIDUO
Omisin de los efectos y complicaciones de los analgsicos prescritos
Falta de experiencia del profesional (competencia)
El desconocimiento de la informacin de medicamentos, como base para la resolucin de los problemas
farmacoteraputicos de los pacientes
No identificar y definir los medicamentos con efectos
secundarios importantes y molestos para los pacientes
EQUIPO DE TRABAJO
Falta de acompaamiento/apoyo al personal nuevo por parte del grupo de trabajo
95
Programacin de personal sin entrenamiento en el rea y sin haber realizado

el proceso de induccin
MEDIO AMBIENTE
Caractersticas del servicio de urgencias
(congestionado, demandante, ruidoso)
ORGANIZACIN Y GERENCIA
Omisin del proceso de induccin en el rea
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ANEXOS
Una vez se cuenta con el listado, se hace una lluvia de ideas con el Comit de
Seguridad para que este caso en particular, adems de los miembros permanentes,
se ha invitado a personal de recursos humanos, mdico coordinador de urgencias.
En la lluvia de ideas un participante manifiesta que un posible factor contributivo
es que no existe una herramienta sistematizada que alerte posibles interacciones
medicamentosas; en el momento de la calificacin se califica en probabilidad 5 y
en impacto 5, para un total de 25, quedando como factor contributivo priorizado.
Adicionalmente, al calificar los factores contributivos resultado de la investigacin,
el factor relacionado con adecuada seleccin del personal para reas crticas, que
conllev a la falla activa, fue calificado en probabilidad 3 e impacto 1.
96
PREGUNTAS:
1. Cules de las siguientes acciones se considera una barrera humana que mejora
la prescripcin de forma segura para el paciente en el presente caso?

a. Contar con un sistema de alerta de interaccin por los medicamentos prescritos
b. En la anamnesis haber incluido una posible automedicacin por el paciente
c. Generar una revisin en la formulacin por parte del qumico farmacutico
d. Incluir en la gua la lista de competencias necesarias en los mdicos de urgencias
2. La condicin del mdico, que consiste en haber acabado de terminar el ao de

servicio social obligatorio, se considera una falla latente por cuanto:

a. La falta de entrenamiento de un mdico recin egresado es la causa que gener el evento adverso.
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MARCO
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS

b. La poca experiencia que ha tenido el mdico rural en la atencin de diabticos con factores de riesgo.
c. No es una falla latente, debido a que es un factor contributivo del individuo
por la falta de las competencias.
d. No es una falla latente, pues el ser un mdico recin egresado no se puede
generalizar como negativo.
3. La calificacin de 25 en el factor contributivo de contar con una herramienta sistematizada que alerte posibles interacciones medicamentosas, frente a la de tener
una adecuada seleccin del personal para reas crticas con 3 puntos, se debe a:
97

a. La alta probabilidad de encontrar un recurso humano con alta capacitacin
en el manejo de medicamentos

b. El mayor impacto que tienen las herramientas tecnolgicas frente al entrenamiento del recurso humano
c. La falta de entrenamiento del comit de seguridad en el anlisis de eventos
adversos y seguridad del paciente
d. El proceso de seleccin no discrimina las competencias del mdico y debe
hacerse en la prctica su seguimiento
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
CASO 2 (conocer respuesta correcta Caso No.2)

ERROR EN LA ADMINISTRACIN:
Menor con diagnstico de Leucemia Linfoblstica Aguda Congnita manejada con
Poliquimioterapia de bajo riesgo, que ingresa programada a salas de ciruga para
la realizacin de terapia intratecal; ingresa a la sala de ciruga Nmero 2, se realiza
admisin por el mdico general y se realiza procedimiento sin complicaciones. Tres
horas despus de la recuperacin anestsica es traslada a la unidad de quimioterapia para aplicar el complemento de su esquema; sin embargo, al momento de
verificar el medicamento, el jefe de turno se da cuenta de que la jeringa de Sulfato
de Vincristina marcada para esta paciente ya fue aplicada en el quirfano, va intratecal, no parenteral. De inmediato se percata de lo sucedido y avisa al mdico,
procediendo a tomar todas las medidas pertinentes; se traslada menor a quirfanos
para drenaje de medicamento, luego es llevada a Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico para manejo multidisciplinario, en donde permanece durante 20 das, luego
de lo cual fallece.
98
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ANEXOS
INVESTIGACIN:
El Comit de Seguridad se rene de inmediato por ser un evento adverso centinela
e inicia la investigacin. A continuacin se describe:
El referente de seguridad llama a entrevista al enfermero de oncologa para preguntar el desarrollo de evento interrogando de la siguiente forma:
Referente: La paciente estaba programada para la realizacin de poliquimioterapia?
Enfermero: S, estaba dentro de la programacin de los mircoles.
99
Referente: Se recibieron todos los medicamentos marcados para realizar la terapia

a la menor?
Enfermero: S, los medicamentos los recibi la auxiliar de la noche, quien los deja
listos para los procedimientos de la maana.
Referente: Se verific que fueran los medicamentos de la paciente?
Enfermero: S, siempre se realiza cuando se reciben los medicamentos de la farmacia.
Referente: Usted se da cuenta de la aplicacin incorrecta?
Enfermero: S, yo estaba en la unidad de quimioterapia preparando los medicamentos para la aplicacin parenteral y no encontr la bolsa de Sulfato de Vincris-
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ANEXOS
tina, por lo que avise de inmediato al Servicio de Ciruga para verificar qu haba
sucedido.
Posteriormente, el Referente realiza entrevista con la Auxiliar de enfermera del Servicio:
Referente: Cunto tiempo lleva laborando en la institucin?
Auxiliar de Enfermera: Cuatro aos, trabajo en sala de partos y de vez en cuando
cambio turnos con los compaeros que lo necesiten.
100
Referente: Cuntos turnos haba realizado en la unidad de quimioterapia?

Auxiliar de Enfermera: Este es el segundo del ao.
Referente: Usted recibi los medicamentos prescritos a la paciente?
Auxiliar de Enfermera: S, y de inmediato los alist en ciruga para su aplicacin.
A continuacin, entrevista al encargado de farmacia:
Referente: Los medicamentos para la paciente fueron entregados al Servicio de
oncologa?
Auxiliar de Farmacia: S, yo mismo los empaqu y los marqu.
Referente: Tuvo algn inconveniente con los medicamentos?
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ANEXOS
Auxiliar de Farmacia: No, ninguno; estaban todos los medicamentos, lo que s se

me acabaron fueron las bolsas para la Vincristina, pero se empac en una jeringa
marcada con el nombre del paciente.
El referente se dirige donde el mdico que realiza el procedimiento:
Referente: Cunto tiempo lleva realizando este tipo de procedimientos?
Mdico: 10 aos.
101
Referente: Se verific el medicamento antes de aplicarse?

Mdico: Eso lo hace la auxiliar siempre.
ANLISIS
El comit de seguridad se rene e inician con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes
intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor
contributivo las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso presentado se identific:
FALLAS ACTIVAS: omisin correctos en administracin de medicamentos por parte
del equipo asistencial, referencia a va de administracin de medicamentos.
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ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
PACIENTE:
Menor de edad
Complejidad de la paciente
TAREA Y TECNOLOGA
Procedimiento especializado
No abastecimiento de bolsas para preparar quimioterapia
Desconocimiento de protocolos
102
INDIVIDUO
Enfermero Auxiliar no entrenado en el rea
No informacin (alerta) de la preparacin de la Vincristina en jeringa
EQUIPO DE TRABAJO
Deficiente comunicacin entre el equipo de trabajo
Falta de supervisin al personal flotante
ORGANIZACIN Y GERENCIA
Permitir cambio de turno en unidades especiales por personal sin entrenamiento en la unidad
Ausencia de protocolos para medicamentos de alto riesgo
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ESPECFICOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
A la causa la polifarmacia genera ansiedad en el personal que debe administrar los
medicamentos. En el momento de la calificacin se califica en probabilidad 5 y en
impacto 5, para un total de 25, quedando como factor contributivo priorizado.
103
La causa relacionada con desconocimiento de protocolos que conllev a la falla

activa fue calificado en probabilidad 3 e impacto 1.
PREGUNTAS:
1. Determine: de los acontecimientos cul es la falla activa
a. El envase del medicamento en un recipiente que no es el tradicional, lo cual induce a la confusin de quienes lo usaron en la paciente.
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ANEXOS
b. La dispensacin del medicamento al rea hospitalaria equivocada, generando

el error en su aplicacin en el lugar equivocado.
c. El tiempo transcurrido entre la aplicacin del medicamento y el aviso de la enfermera que hizo empeorar el pronstico de la paciente.
d. El no verificar el medicamento del paciente a usar, por parte del personal de
enfermera, del mdico y del regente de farmacia.
2. Describa las barreras que implementara para que este caso no vuelva a repetirse, teniendo en cuenta los correctos:
CORRECTOS DE FARMACIA
104
BARRERA PROPUESTA
El medicamento correcto
La dosis correcta
El paciente correcto
La hora correcta
La ruta correcta
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ANEXOS
3. Teniendo en cuenta la lluvia de ideas, un participante manifiesta que una posible

causa es que la polifarmacia genera ansiedad en el personal que debe administrar
los medicamentos. En el momento de la calificacin se califica en probabilidad 5 y
en impacto 5, para un total de 25, quedando como factor contributivo priorizado.
Adicionalmente, al calificar las causas resultados de la investigacin, el causa relacionado con el desconocimiento de protocolos fue calificado en probabilidad 3 e
impacto 1. Nota: el Protocolo de manejo de medicamentos de alto riesgo est en
construccin.
Considera que la calificacin es correcta SI ( ) o NO ( )
Segn su respuesta anterior, la razn principal para asegurar el control de la accin
insegura (falla activa) es que hay que intervenir en factores contributivos relacionados con:
105
a. El Paciente
b. El Individuo
c. El Ambiente
d. El Equipo de trabajo
e. La Organizacin y Gerencia
f.
La Tarea y Tecnologa
g. El Contexto Institucional
Si desea conocer si su respuesta es correcta, dirjase a la seccin de Evidenciar los
Resultados (haga clic aqu)
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INTRODUCCIN
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GENERAL
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OBJETIVOS
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PROBLMICO
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TERICO
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
106
IR AL NDICE
Se registran las respuestas correctas de los casos para que el estudiante revise si son
correctas. Y una breve explicacin de porqu esta es la respuesta correcta y por qu
las otras incorrectas. (regresar a apropiacin)
CASO 1: (regresar apropiacin Caso No.1)
Error de prescripcin 1. Cules de las siguientes acciones se considera una barrera
humana que mejora la prescripcin de forma segura para el paciente en el presente
caso?
107
Seleccin correcta:

b. En la anamnesis haber incluido una posible automedicacin por el paciente. (El diligenciamiento de los registros clnicos es una barrera humana, por tanto
el incluir elementos que mejoren los registros y el proceso de toma de decisiones
generan seguridad en la prescripcin.)
Selecciones incorrectas:

a. Contar con un sistema de alerta de interaccin por los medicamentos prescritos. (El sistema de alerta es una barrera tecnolgica.)

c. Generar una revisin en la formulacin por parte del Qumico Farmacutico.
(La revisin por parte de un tercero puede ser una barrera vlida, pero al ser un
control es del orden administrativo.)
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PROBLMICO
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ANEXOS
d. Incluir en la gua la lista de competencias necesarias en los mdicos de urgencias.

(Un ajuste en las competencias genera una mejor seleccin o entrenamiento del personal a cargo del programa; esta sera una barrera administrativa.)
2. La condicin del mdico de haber acabado de terminar el ao de servicio social
obligatorio se considera una falla latente por cuanto:
Seleccin correcta:

d. No es una falla latente, pues el ser un mdico recin egresado no se puede
generalizar como negativo. (No hay evidencia de que un mdico recin egresado
cometa ms errores en la formulacin que otro mdico; se debe ms a adherencia a guas y a factores de entrenamiento en la entidad tratante.)
108
Seleccin incorrecta:

a. La falta de entrenamiento de un mdico recin egresado es la causa que gener el evento adverso. (El ser recin egresado indica que recibe un entrenamiento
de su Institucin de Educacin superior que lo certifica con los conocimientos necesarios para el manejo habitual de pacientes crnicos.)

b. La poca experiencia que ha tenido el mdico rural en la atencin de diabticos con factores de riesgo. (La experiencia se debe compensar con un buen entrenamiento en la entidad y seguimiento a la adherencia de las guas.)
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ANEXOS
c. No es una falla latente, debido a que es un factor contributivo del individuo por
la falta de las competencias. (Un factor contributivo es igual a una falla latente.)
3. La calificacin de 25 en el factor contributivo de contar con una herramienta sistematizada que alerte posibles interacciones medicamentosas, frente a la de tener
una adecuada seleccin del personal para reas crticas con 3 puntos se debe a:
Seleccin correcta:

c. La falta de entrenamiento del Comit de Seguridad en el anlisis de eventos adversos y seguridad del paciente. (La principal causa del evento adverso corresponde al criterio del profesional tratante, que se puede corregir rpidamente
con una buena seleccin; el grupo de investigadores no analiz adecuadamente
el caso y la factibilidad de la correccin.)
109

a. La alta probabilidad de encontrar un recurso humano con alta capacitacin
en el manejo de medicamentos. (El error humano es el ms frecuente en la atencin;
por esta razn es necesario la inversin permanente en capacitacin, contrario a lo
que se expresa en el distractor.)
b. El mayor impacto que tienen las herramientas tecnolgicas frente al entrenamiento del recurso humano. (Las herramientas tecnolgicas pueden tener mayor
control; sin embargo, el criterio mdico debe prevalecer segn las condiciones del
paciente. Por tanto, se debe entrenar de forma prioritaria.)
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GENERAL
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ANEXOS
d. El proceso de seleccin no discrimina las competencias del mdico y debe hacerse en la prctica su seguimiento. (Los mtodos de seleccin tienen la capacidad de
medir competencias.)
Caso 2: (regresar apropiacin Caso No.2)
Error de administracin
1. Determine: De los acontecimientos cul es la falla activa principal:
Seleccin correcta:
c. El no verificar el medicamento del paciente a usar por parte del personal
de enfermera, del mdico y del regente de farmacia (verificacin correctos en la
administracin de medicamentos). (Para el equipo misional esta es la prctica de
oro para prevenir los errores de medicacin.)
110
a. El envase del medicamento en un recipiente que no es el tradicional, lo cual
induce a la confusin de quienes lo usaron en la paciente. (Es un factor contributivo
del individuo.)

b. La dispensacin del medicamento al rea hospitalaria equivocada, generando el error en su aplicacin en el lugar equivocado. (Factor contributivo.)
d. El tiempo transcurrido entre la aplicacin del medicamento y el aviso de la
enfermera que hizo empeorar el pronstico de la paciente.
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IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
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ESPECFICOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
CORRECTOS DE FARMACIA
BARRERA PROPUESTA
Verificar la orden mdica del medicamento
para ser preparada
El medicamento correcto
Verificar la orden mdica del medicamento para ser preparada

Revisar los datos de identificacin de la
orden mdica versus los de la historia clnica de hospitalizacin del paciente
La dosis correcta
El paciente correcto
La hora correcta
Verificar la orden mdica
La ruta correcta
Verificar el rea donde es solicitado el

medicamento para hacer la entrega del
medicamento personalmente
111
2. Describa las barreras que implementara para que este caso no vuelva a repetirse, teniendo en cuenta los cinco correctos de la farmacia:3. Teniendo en cuenta la
lluvia de ideas un participante manifiesta que un posible factor contributivo es que
la polifarmacia genera ansiedad en el personal que debe administrar los medicamentos. En el momento de la calificacin se califica en probabilidad 5 y en impacto
5, para un total de 25, quedando como factor contributivo priorizado.
Adicionalmente, al calificar los factores contributivos resultados de la investigacin,
el factor relacionado con el desconocimiento de protocolos fue calificado en proba-
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
bilidad 3 e impacto 1. Nota: El Protocolo de manejo de medicamentos de alto riesgo

est en construccin.
Considera que la calificacin es correcta SI ( ) o NO ( X )
Segn su respuesta anterior, la razn principal para asegurar el control de la accin
insegura (falla activa) es que hay que intervenir en factores contributivos relacionados con:
112
Seleccin correcta:
f. La Tarea y Tecnologa. (Protocolo de manejo de medicamentos de alto riesgo en
construccin.)
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
a. El Paciente
b. El Individuo
c. El Ambiente
d. El Equipo de trabajo
e. La Organizacin y Gerencia
g. El Contexto Institucional
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
113
IR AL NDICE
MONITOREO - INDICADORES
CLNICA NUEVA
Uso seguro de medicamentos de alto riesgo

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
114
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
La Clnica Nueva tiene establecido un compromiso de honor con la calidad, en el que se garantiza el mejoramiento continuo de los procesos, la atencin segura y el fortalecimiento de la
gestin del riesgo, a travs del cumplimiento de la misin, polticas y directrices Institucionales,
gubernamentales y de los diferentes organismos que han trabajado en el uso del medicamento
seguro. Los errores asociados a estos medicamentos, cuando se producen las consecuencias
para los pacientes, suelen ser ms graves; por esta razn, el Programa de Farmacovigilancia
implement desde el Servicio Farmacutico el proceso de Marcacin de medicamentos de alto
Riesgo y LASA.
Los medicamentos de alto riesgo se rotulan con etiqueta naranja denominada Alto Riesgo, y
una Etiqueta Azul con el rtulo LASA para los medicamentos parecidos, como seal de alerta
para todo el personal, con el fin de incentivar una mayor verificacin.
Adicionalmente, se cuenta con etiquetas de marcado de medicamentos que requieren reconstitucin, para asegurar una correcta identificacin del medicamento y el paciente al que ser
administrado.
El impacto se ve reflejado en la disminucin de Eventos Adversos e Incidentes durante el proceso
de alistamiento, dispensacin, y administracin de dichos medicamentos.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
IPS VIRREY SOLS
Programa de seguimiento farmacoteraputico

EXITOSA


DE LA REACCIN AL CAMBIO
POR LOS COLABORADORES DE LA
ENTIDAD
EXPERIENCIA EXITOSA

PRACTICA NO SEA VISTO COMO
UNA TAREA ADICIONAL

USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON

LOS RECURSOS FINANCIEROS
REQUERIDOS
115
Esta experiencia hace parte del Programa de Farmacoseguridad, encaminado a que el paciente aprenda de su
patologa, de su terapia farmacolgica y de todo lo relacionado con prevencin de eventos por mal uso de los
medicamentos que toma. Adems de esto, se establece una relacin, en donde se hace verificacin del entendimiento por parte del paciente y su familia de la prescripcin.
El seguimiento se realiza a travs de cinco (5) consultas con el Qumico Farmacutico. En estas consultas el
paciente lleva sus medicamentos y se le instruye a cerca de su tratamiento y manejo; los horarios establecidos,
cmo organizarlos y, ante cualquier duda, se establece comunicacin con el mdico para validar/confirmar el
tratamiento, lo cual es una fortaleza de la experiencia.
Sumado a lo anterior, no solo se hace seguimiento a los pacientes de la consulta a travs del programa de Induccin a la demanda, sino que tambin se capturan pacientes para incluirlos en el proyecto; en general son
los pacientes cardiovasculares, por ser los pacientes a riesgo de ser polimedicados o poco adherentes.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Implementacin Programa de Farmacovigilancia en torno a la certificacin de central de

mezclas y gases medicinales
EXITOSA


EXPERIENCIA EXITOSA

USUARIO?

TAREA ADICIONAL

116

Se realiz todo el proceso de diseo, implementacin del Programa de Farmacovigilancia logrando la certificacin. Hoy en da se realizan las actividades de revisin de orden mdica dentro del proceso de central de mezclas y se
complementan con la bsqueda activa de errores de medicacin, en los casos
que se requiera se realiza retroalimentacin al mdico tratante.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
Manejo seguro de medicamentos de Alto Riesgo

EXITOSA



USUARIO?
EXPERIENCIA EXITOSA


117
TAREA ADICIONAL
La implementacin de esta prctica nos ha permitido ejercer uso

racional de los recursos. Tener una preparacin centralizada permite ahorrar insumos y tiempo, optimizar los residuos de medicamentos, mejorar asignacin de funciones del personal asistencial y
disminuir los desechos hospitalarios; lo que se traduce en descenso
en algunos costos, incremento en la efectividad y atencin segura
para el paciente, el medio ambiente y los colaboradores.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
HOSPITAL DEL SUR ITAGU, MEDELLIN COLOMBIA25

Antecedentes:
All donde las poblaciones son altamente marginadas, la prevalencia de las enfermedades crnicas y la oferta de los medicamentos se ampla, la farmacoterapia se
convierte enEl programa de intervencin farmacutica comprende:
Actividades clnicas, orientadas al paciente en el manejo de los medicamentos, antes
que al medicamento en s, como son: educacin sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento faramacoteraputico personalizado, dispensacin informada, prevencin de
la enfermedad y todas aquellas otras instancias que se relacionan con el uso de medicamentos.
118
Se desarrollaron perfiles farmacolgicos en tres grupos especficos: hospitalizacin

(en conjunto con el mdico en las rondas de detencin de necesidades), pacientes
hipertensos y tuberculosos.
Para este efecto, el mdico del programa remite al paciente a una cita con la Qumica.
Los pacientes de tuberculosis no tienen que pedir cita. Una vez se involucran en el
programa, ese mismo da tienen cita con la qumica y se diligencian los PRUM (Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos), que van en la historia clnica.
25 Experiencia exitosa registrada en Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos versin 01. Ministerio de proteccin Social. Repblica de Colombia.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Se elaboraron guas de atencin, protocolos en lo referente a tratamiento con medicamentos (aparecen medicamentos y dosis). Posteriormente, se socializaron las guas
de manejo con todos los mdicos, especialmente los de los medicamentos.
Se realiz una gua farmacoteraputica (una especie de vademcum para los servicios que presta; es importante destacar que es una ESE deI nivel).
Estrategias de comunicacin:
Se informa a los mdicos por medios internos de divulgacin, Intranet, boletn interno
Infosur, pop-ups, carteleras; aspectos generales y puntuales de uno o varios medicamentos. Adems se crea el Boletn de Farmacovigilancia, en donde se le hace
seguimiento a los eventos adversos por medicamentos dentro de la institucin.
119
Existe una lnea de atencin: en todas las bolsas de medicamentos aparece el telfono, indicando al paciente que llame en caso de algn signo de alarma o en caso de
tener dudas acerca de cmo usarlo.
En el proceso de dispensacin:
Se crea institucionalmente el concepto de Dispensacin informada: tanto el mdico
como quien dispensa el medicamento hacen una breve explicacin al paciente de lo
que va a ser el tratamiento, efectos colaterales y reacciones medicamentosas; y cmo
tiene que utilizarlo.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Quien revisa la frmula mira su pertinencia, en caso de que no sea pertinente, antes
de entregar la frmula se contacta va mail (chat) o personal con el mdico.
En la farmacia se hizo un inventario de medicamentos parecidos, se les aparta y se
marcan con colores que identifican que son medicamentos parecidos (rosados).
Se capacita a farmacia para que organice en recipiente los medicamentos y la
frmula la utiliza como check list.
120
Con los medicamentos se hace una sealizacin para identificar cundo se

vencen; los que se vencen en el ao vigente se marcan rojos, los del prximo
ao amarillos.
Implementacin de los 10 correctos, a la
hora de dar medicamentos. (grfica 1)
Grfica 1
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Resultados:
121
La implementacin de este programa ha dado

unos resultados contundentes, como se puede
apreciar en la siguiente grfica:
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
122
IR AL NDICE
El manejo de medicamentos es un proceso complejo en el

que intervienen muchas personas y diferentes profesionales; para hacerlo de forma segura se debe abordar desde
el inicio del proceso hasta la monitorizacin de los efectos
del medicamento sobre el paciente.
La farmacovigilancia activa se ha constituido en la actualidad en un importante actor en el proceso de gestin de
medicamentos, desde la planeacin hasta la monitoria del
proceso, apoyando al resto de profesionales y participando activamente en la toma de decisiones internas en las
instituciones, para garantizar la seguridad del uso de medicamentos.
Definicin
123
Diseo
Implementacin
Se debe trabajar con mayor consciencia en la participacin del equipo de salud en la notificacin de eventos adversos por medicamentos, dada la magnitud del dao que
estos errores producen en el paciente, los profesionales y
las instituciones de salud.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
La mejor forma de enfrentar el reto y mejorar la seguridad

del paciente es abordar los anlisis de posibles eventos
adversos de manera metdica y sistemtica, socializndolos abiertamente dentro de la institucin y haciendo el
seguimiento al cumplimiento de los planes de mejora establecidos por el anlisis.
Definicin
La creacin de una cultura de seguridad es decisiva para

progresar en la mejora de la seguridad de los pacientes;
esta se fortalece cuando se evidencia en las instituciones el
concepto de cultura justa, y no el concepto de buscar un
culpable para el error, que es lo que conlleva a no informarlos incidentes y, con mayor razn, eventos adversos.
124
Diseo
Implementacin
Realice el
el ejercicio
ejercicio siguiendo
siguiendo el
el modelo
modelo pedaggico
pedaggico ABP
ABP (Ir
(Ir a
Realice
a Anexo
Anexo 6)
7)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
125
IR AL NDICE
ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA
126
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario
de TRMINOS)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
127
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al Escena-
rio problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el escenario
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un escenario PROBLMICO
sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas en
la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender el
problema en el contexto.
128
Ejercicio:
Inicie con la lectura del escenario problmico planteado en cada paquete.
Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO
- Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
129
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al Marco Terico)
PASO 4. MARCO TERICO (Antecedentes)

Para el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales de las buenas
prcticas para la seguridad del paciente (siempre que se hable de paquetes
instruccionales hablar con el nombre completo), en esta primera etapa del
MARCO TERICO, se busca realizar una LLUVIA DE IDEAS sobre los antecedentes
y levantar un inventario de las opciones y posibilidades que se tienen para hacerle
frente a las situaciones dilemticas o problemticas planteadas en el paso No
2. Registre las respuestas en la hoja de trabajo.
130
Para integrar saberes disciplinario con experiencias personales, se motiva al lector

a formularse nuevas preguntas como: Qu sabemos? Qu desconocemos y
necesitamos saber? Cmo lo estamos haciendo y cmo lo deberamos hacer?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experien-
cias exitosas)
PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
131
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
132
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 8 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa No. 1)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
133
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Seguridad en La Utilizacion de Medicamentos

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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

CATALINA BENDECK SUREZ

INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT

Este pdf es interactivo.

Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se sigui la

2. Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

Revisin sistemtica de la literatura que, a su vez, se realiz con dos enfoques:

basadas en evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos

El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms

El modelo pedaggico en el que se han diseado los paquetes instruccionales

Hacer clic aqu.

Se ha calculado que los errores de medicacin producen 7000 muertes al

Los Errores de Medicamentos (EM) ms frecuentes ocurren en las etapas de la

En la regin de las Amricas, Amrica Latina y el Caribe estn realizando

En Colombia, en los ltimos aos, ha habido avances alineados a los requisitos

Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico en el uso de medicamentos y

Identificar cules son los errores o fallas ms comunes e impactantes en el uso

Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces para prevenir la

Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados para el

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

meras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se

-- Tarea y tecnologa: toda la documentacin ausente, poco clara, no socializada, que

INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un

EFECTO COLATERAL: cualquier efecto no previsto de un producto farmacutico, que

INDICACIN: los usos a los cuales se destina un producto (medicamento, dispositivo

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM): es cualquier suceso

REACCIN ADVERSA A LOS MEDICAMENTOS (RAM): segn la OMS, reaccin

SEGURIDAD: es la caracterstica de un medicamento segn la cual puede usarse sin

TECNOVIGILANCIA: conjunto de mtodos y observaciones que permiten detectar

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de

Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales,

En el seguimiento que ha venido realizando la Agencia de Calidad del Sistema

Evolucin de la implantacin de prcticas seguras de utilizacin de medicamentos en los

lacionados con la existencia de un sistema cerrado de Gua Farmacoteraputica

Los criterios que han experimentado cambios ms pronunciados coinciden en su

realizarla, con una disponibilidad de pagar de 10 000 libras esterlinas Ao de Vida

Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento son ms eficaces para prevenir

En la actualidad, la farmacovigilancia, como se describe en el informe de la

conocimiento y base para futuras actividades de prevencin. Surgen de esto dos

Cmo se implementan prcticas seguras para evitar los errores en el uso de

Si se fortalece la utilizacin de estos protocolos por los profesionales y el personal

Teniendo en cuenta los antecedentes presentados, y con el fin de disminuir los

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

Administr acin errnea

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin

Omitir la aplicacin de los instructivos.

Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

No elaborar y controlar formas farmacuticas

Inadecuado ambiente laboral.

No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.