Teraputica en Disfonas.

Fundamentos de la Terapia Vocal.

Flgo. Jorge Aravena Seplveda

Licenciado en Fonoaudiologa
Diplomado en Habilitacin Vocal
Diplomado en Rehabilitacin Vocal

En la actualidad el tratamiento de disfonas es llevado a cabo

mediante:
Fonociruga
Farmacoterapia
Terapia de voz
Los primeros libros de ejercicios de voz fueron los manuales de
canto del siglo XVI y los primeros artculos cientficos con la
descripcin de casos clnicos tratados con fonoterapia aparecen
en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver,1870) y principios del
siglo XX (Gutzman,1910).

 La utilizacin sistemtica de estos ejercicios apuntanto a la

rehabilitacin vocal y larngeo surge a partir de 1930 West,
1937; Van Riper, 1939- (Behlau & Pontes, 1995).
La paulatina falta de eficacia de la metodologa del canto y la
oratoria, junto al crecimiento del estudio semiolgico vocal y
larngeo, dio lugar al Fonoaudilogo para que asumiera como
propio el campo de estudio y tratamiento de la voz.

 La tcnica vocal, el canto, la oratoria y la rehabilitacin vocal

abordan la misma temtica vocal, pero presentan principios,
mtodos, procedimientos y objetivos muy diferentes( Behlau,
1994).

The Voice Foundation ( EE.UU) propone la sub- rea de la

Vocologa (Titze, 1972), siendo los vocologistas los profesionales
interesados y habilitacin para el estudio de la voz humana y sus
alteraciones:
- Vocologista quirrgicos o mdico.
- Vocologista en rehabilitacin o fonoaudilogo.
- Vocologista capacitador o profesor de
tcnica de tcnica vocal.

 Para poder comprender los mtodos utilizados para la

educacin y rehabilitacin vocal debemos recordar algunos
aspectos:
Sabemos que la Laringe es una fuente generadora de energa
sonora, acoplada a pabellones o cavidades (nasal, bucal y
farngea) que amplifican y exteriorizan el sonido.
Los sonidos pabellones no propagan libremente estos sonidos,
ya que ofrecen una resistencia variable al pasaje de energa
acstica, llamada en trminos fsicos IMPEDANCIA.

Tanto el timbre de las vocales como la impedancia a la

propagacin del sonido dependen del mismo factor:
La variacin del volumen de las cavidades buco-faringonasales durante la articulacin.

Si la resistencia del
pabelln es baja o dbil
(caso de P1 del grfico),
la energa acstica que
debe producir la fuente
(F) para vencerla es nula;
la impedancia es alta o
fuerte (caso P2) la fuente
(F) se recargar. Dicho en
otros trminos frente a
igualdad de condiciones
de frecuencia e intensidad
a nivel de fuente, P-2
suministrar ms energa
vibratoria que P-1.

Este efecto dinmico de los pabellones

sobre la fuente d sonido fue llamado por
Husson (1965) impedancia reflejada.
Titze (2005) actualiza estos conceptos y
menciona dos formas de tracto vocal: de
megfono (b) y de megfono invertido (a).

 En relacin al tracto vocal, la impedancia de ste va a estar

controlada principalmente por gestos
articulatorios que pueden ser de cuatro tipos: constricciones,
ensanchamientos, alargamientos y
acortamientos producidos por los movimientos de los rganos
articulatorios.

Se caracterizan
por laringe en
posicin baja

Buena abertura
bucal vertical
interna

Comisuras
labiales
proyectadas
hacia adelante

Orificio bucolabial pequeo

Faringe dilatada

Consumo de aire
aumentado

Gran actividad
respiratoria

Clara percepcin
de la contraccin de
la cincha abdominal

Timbre general de
la voz relativamente
oscuro (vocales
cerradas y oscuras)

Posibilidades de
obtener grandes
intensidades

Sensibilidad palatal
concentradas en la
zona anterior.

Laringe en
posicin alta

Poca abertura
bucal vertical

Faringe reducida
de volumen

Comisuras labiales
con alargamiento
lateral y en
retroceso

Base de la lengua
en retroceso

Laringe muy
contraida

Timbre de la voz
claro

Actividad
respiratoria dbil

Intensidades muy
reducidas

Sensibilidades
internas palatales
reducidas al
fondo de la boca.

 Los ejercicios empleados en la rehabilitacin vocal en su

mayora son de alta impedancia proyectada sobre la laringe.

 Diagnstico ORL inadecuado.

Evaluacin sintomticaerrada por
parte del Fonoaudilogo tratante.
Falta de comunicacin entre otorrino y
Fonoaudilogo.
Seleccin dinmica de ejercicios inadecuada por parte del
terapeuta.
Falta de comprensin del programa teraputico por parte del
paciente.
Persistencia del abuso vocal (consciente o inconsciente) a pesar de
las modificaciones en sesin del uso vocal.

 Coexistencia de alteraciones orgnico funcionales que influyen

en la disfona y que deben ser tratadas fuera del marco de la
sesin.( Ej: disturbios alrgicos).
Falta de compromiso por parte del
terapeuta. ( Programa teraputico usado
como molde, identico en todos los pacientes,
improvisacin errtica de ejercicios.)
Consulta muy tarda por parte del paciente.
Resistencia por parte del paciente a modificar
La disfona.
Mala relacin terapeuta-paciente.

 Se considera como fonociruga a todas las actuaciones

quirrgicas sobre patologa no oncolgica tienen como objetivo
modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal.( Ford,1991
citado por Cobeta Marco, 1996).
Usualmente, la fonociruga es precedida por terapia vocal,
seguida de terapia vocal, o ambas opciones. La mayora de los
procedimientos se efectan por va endolarngea y
laringoscopa directa. ( Salvo las tiroplastas que son de acceso
externo).

Microciruga larngea
y seccin al ras

Cordotoma

Inyeccin intracordal
de sustancias

Las tcnicas de
Tiplasta

Se usa microscopio para remover pequeas lesiones (ndulos y

plipos)

Se asiste el borde libre de la cuerda vocal. Son lesiones que

sobresalen y no estn incluidas en el espesor de la cuerda
vocal.

La patologa tpica para esta tcnica son los ndulos fibrosos.

Incisin de la cara superior de la cuerda con diseccin del

espacio submucoso para extirpacin de lesiones all
contenidads.

Lesiones que poseen integridad de mucosa. Se debe tener

cuidado porque se est ms cerca del ligamento vocal.

Se utiliza para edema de reinke, quiste de retencin mucosa,

quistes epidermoides, sulcus.

Consiste en la inyeccin de alguna sustancia tal como el tefln,

colgeno, silicona,grasa,botox,etc.

Se indica en parlisis unilateral. Puede indicarse en defecto

de volumen de la cuerda vocal, atrofia cordal senil,
cicatrices y sulcus.

Otro caso diferente es la inyeccin intracordal de toxina

botulnica utilizada en casos de disfona espasmdica.

Tiroplasta Tipo I
Tiroplasta Tipo II
Tiroplasta Tipo III
Tiroplasta Tipo IV

 Es la intervencin sobre el esqueleto larngeo ms utilizada en

la actualidad. Consiste en abrir una pequea ventana en el
cartlago tiroideo, en la zona donde se proyecta la cuerda
vocal, e introducimos una prtesis a travs de ella para
empujar (mediatizar) hacia la lnea media la cuerda vocal
paralizada.
Las ventajas son: que no interfiere con el mecanismo de
produccin vocal (onda mucosa), es una intervencin reversible
y modificable bajo anestesia local, es previsible mediante la
maniobra de compresin manual, y posee escasas
contraindicaciones.

 Esta tiroplastia es la menos utilizada y consiste en lateralizar el

cartlago tiroideo para producir un ensanchamiento de la luz gltica
en aquellos procesos en que por causas funcionales, preferentemente
en las disfona espasmdica, se produce un exceso de cierre gltico.
El tratamiento mediante la inyeccin de toxina botulnica en estos
pacientes, hace que actualmente tengamos que recurrir en pocas
ocasiones a esta tcnica.
Se realiza mediante anestesia local para poder ajustar la
separacin de los cartlagos mediante la emisin vocal. Se comienza
con una incisin vertical en lnea media cartilaginosa y no entrar en
comisura anterior y se procede a la separacin de los bordes
mediante placas o silicona para mantener la apertura del rea
gltica anterior

 El objeto de esta intervencin es conseguir la relajacin de las cuerdas vocales para

disminuir la tensin de las cuerdas y por lo tanto el tono de la voz.
Esta tcnica est indicada en aquellas alteraciones que cursan con un tono vocal muy
agudo como son los trastornos de la muda vocal o en lesiones congnitas con gran rigidez
cordal. Tambin puede ser til en ciertas disfonas espasmdicas para reducir los sntomas
responsables del espasmo vocal.

Estas indicaciones no son la primera opcin y previamente se debe recurrir a tratamientos

rehabilitadotes de voz.
Hay 2 tcnicas bsicamente, la primera consiste en disear y eliminar mediante fresado 2
lminas verticales, una en cada cartlago tiroideo. El cartlago se sutura y queda
acortado el ala cartilaginosa y con ello la longitud de la cuerda vocal.
Otra tcnica que consigue similares resultados es la retrusin de la comisura anterior,
descrita por Tucker (1985), y se basa en realizar 2 condrotomas verticales paralelas, una
a cada lado de la comisura anterior de modo que el fragmento cartilaginoso medial que
queda aislado se deposita bajo el resto del ala cartilaginosa.

 Es la intervencin contraria a la tiroplastia tipo III y el objeto es producir un alargamiento

de la cuerda vocal y por lo tanto aumentar el tono o frecuencia fundamental cuando est
anormalmente disminuido. Esto se consigue mediante la aproximacin o basculacin del
tiroides al cricoides, potenciando o remedando la accin del msculo cricotiroideo o
tensor de las cuerdas vocales.
Est indicada para el tratamiento de la virilizacin de la voz en mujeres provocados por
trastornos endocrinos o tratamiento andrognico, parlisis o debilidad del msculo
cricotiroideo como en la presbifona, y en los transexuales que quieran feminizar su voz.
La intervencin al igual que las anteriores se realiza bajo anestesia local para calibrar y
ajustar el alargamento, con la colaboracin del paciente o incluso monitorizando la
frecuencia fundamental.
Esta intervencin se realiza mediante la colocacin de unos 4 puntos de sutura distribuidos
uniformemente, que atraviesan el cartlago tiroides y pasan alrededor del cricoides. A
medida que se presiona dicho punto, se produce un acortamiento del espacio
cricotiroideo y el alargamiento de la cuerda vocal deseado.