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2010-2011
OBJECTIFS
ENC :
SPECIFIQUE :
ainsi
que
la
I.1
PHASE D'INITIATION
Le processus inflammatoire est donc initi par les macrophages. Ceux-ci contribuent ensuite
au recrutement non spcifique des lymphocytes T et polynuclaires sanguins, grce
laction de cytokines activit chimiotactique et laugmentation, par le TNF, de
lexpression des molcules dadhsion sur les cellules endothliales.
Les macrophages interagissent in situ avec les lymphocytes T en leur prsentant des
peptides antigniques associs aux molcules du complexe majeur dhistocompatibilit
(CMH). Cette activation est ensuite amplifie par les lymphocytes T CD4+, responsables
dactivations cellulaires en cascade, de la production accrue de cytokines et de molcules
effectrices, amplifiant linflammation locale et provoquant des destructions tissulaires.
I.3
I.4
Des lymphocytes B sont activs localement par les lymphocytes T CD4+. Ils se multiplient
et se diffrencient en plasmocytes qui produisent des immunoglobulines polyclonales et du
facteur rhumatode (FR). Ceux-ci participent au mcanisme lsionnel de la polyarthrite
rhumatode. Ils interviennent dans les lsions de vascularites par lintermdiaire de dpts
de complexes immuns FR-IgG sur les parois vasculaires. Les FR la surface des
lymphocytes B prsentent de faon efficace des peptides antigniques aux lymphocytes T.
I.5
ANGIOGENSE PANNUS
Les lsions observes initialement sont dues une atteinte microvasculaire et un infiltrat
privasculaire par des cellules mylodes, puis des lymphocytes. Latteinte vasculaire,
segmentaire ou focale, inclut des microthromboses et une novascularisation. On note
galement une hyperplasie des cellules synoviales. Le tissu synovial inflammatoire et
prolifratif, ou pannus , tend recouvrir le cartilage articulaire et serait le sige de la
production denzymes, responsables de la destruction du cartilage et de los.
I.7
PHASE DE RPARATION
Srologie (0-3)
FR ngatif et ACPA ngatif
6 semaines
1
Biologie inflammatoire (0-1)
III AUTOANTICORPS
III.1 FACTEUR RHUMATODE
Le facteur rhumatode (FR) est une immunoglobuline, de type IgM le plus souvent, ayant
une activit anticorps dirige contre les immunoglobulines G humaines ou animales. Il tait
classiquement recherch par la raction de Waaler-Rose (globules rouges de mouton
sensibiliss par du srum de lapin anti-globules rouges de mouton, la raction se faisant
contre les immunoglobulines anti-globules rouges) ou le test au latex (particules de
polyester recouvertes dimmunoglobulines humaines, seuil de positivit : 1/80 de dilution).
Actuellement, la dtection du FR par nphlomtrie laser (technique automatisable
exprime en units) ou par la technique ELISA est plus rpandue et plus sensible (seuil : 20
UI/ml).
Au dbut de la polyarthrite rhumatode, la recherche de FR est positive dans 50 60 % des
cas environ. La prsence dun taux significatif de facteur rhumatode ds le dbut de la
maladie est un lment de mauvais pronostic. Mais la prsence de facteur rhumatode est
loin dtre synonyme de polyarthrite rhumatode : le FR nest ni indispensable ni suffisant
pour affirmer le diagnostic. Sa spcificit est de 75 85 % et sa sensibilit de 70 80 %
(tableau 16.2).
Le FR na pas de rle direct dans le dveloppement de la synovite rhumatode comme
latteste le dveloppement de polyarthrites trs rosives chez des patients nayant pas de
facteur rhumatode. linverse, le facteur rhumatode est impliqu dans certaines
complications extra-articulaires, en particulier dans la vascularite o il se dpose dans la
paroi des vaisseaux et forme des complexes immuns de taille intermdiaire activant le
complment et induisant linflammation vasculaire.
- Support de Cours (Version PDF) Tableau 16.2. Prvalence des FR IgM dans diffrentes affections
Figure 16.4 : Polyarthrite rhumatode associe des nodules rhumatodes des doigts
cartilagineuse ;
une augmentation de la transparence radiologique piphysaire (la classique ostoporose
en bande piphysaire), signe prcoce mais subjectif.
Ces lsions sont, de faon caractristique, observes initialement aux pieds (tout
particulirement la cinquime tte mtatarsienne), aux mains et aux poignets.
Lassociation rosion-gode (qui tendent saggraver rapidement au dbut de la maladie)
et pincement articulaire fait tout le pronostic de la polyarthrite, traduisant la destruction
articulaire.
IV.1.2.2 Intrt pronostique
Lvolution radiographique est relativement linaire mais progresse trs rapidement
pendant les deux ou trois premires annes. Lexploration radiographique standard doit
tre effectue au diagnostic puis de faon rgulire : il sagit dun lment pronostique et de
suivi volutif.
Figure 16.5 : Polyarthrite rhumatode. Aspects radiographiques - A
- Support de Cours (Version PDF) Figure 16.5 : Polyarthrite rhumatode. Aspects radiographiques - C
Atteinte rhumatode de lpaule avec une importante encoche synoviale du bord suprieur de la tte
humrale.
priode o il apparat efficace et bien tolr. Il faut noter que les traitements de fond ne sont
pleinement efficaces quaprs plusieurs semaines.
VI.2.2.2 Choix du traitement de fond
Le choix et ladaptation des traitements de fond doivent tre faits par le rhumatologue qui
se fonde sur :
lestimation de la svrit potentielle de la maladie ;
le rapport bnfice/risque compte tenu de lvolutivit de la maladie ;
la rapidit daction : les biothrapies dont les anti-TNF, le lflunomide (Arava), le
mthotrexate (Novatrex) ont une action rapide ;
la dmonstration dun effet sur la rduction de la progression des signes radiologiques
(les anti-TNF, lflunomide, mthotrexate et sulfasalazine) ;
lexistence ventuelle de comorbidits associes.
Actuellement, le traitement de fond le plus frquemment prescrit lors dune polyarthrite
rhumatode dbutante est le mthotrexate, traitement de fond de premire intention, puis le
lflunomide qui possde, comme le mthotrexate, une action rapide avec une efficacit
clinique et radiologique significative et un bon taux de maintien thrapeutique. Les antiTNF infliximab (Remicade), tanercept (Enbrel), adalinumab
(Humira), certolizumab pegol (Cimzia) sont proposs actuellement dans les
polyarthrites svres, rfractaires (chec des autres traitements de fond) mais galement,
pour certains, en premire intention, en fonction des facteurs pronostiques.
Dautres traitements plus rcents sont utiliss, comme le rituximab (Mabthera) (anticorps
anti-CD20 agissant sur les lymphocytes B), labatacept (Orencia) (CTLA4-Ig inhibant la
voie de la costimulation des lymphocytes T) ou le tocilizumab (Roactemra) (anticorps
monoclonal antircepteur de lIL-6).
Dautres molcules sont en dveloppement : anti-TNF, anti-IL-6, anti-IL-17, anti-kinase,
etc.
Le Plaquenil (hydroxychloroquine) est prescrit par certaines quipes aux polyarthrites
rhumatodes potentiellement bnignes ou lorsquil existe un doute diagnostique entre une
polyarthrite rhumatode et un autre rhumatisme (en particulier un lupus).
Certaines quipes utilisent la combinaison de plusieurs traitements de fond, en particulier
pour les polyarthrites rhumatodes potentiellement svres avant le recours aux anti-TNF..
La stratgie du traitement de fond en fonction de lvaluation de la svrit de la
polyarthrite est rapporte dans la figure 16.7. La toxicit et les effets adverses les plus
frquents des traitements de fond sont rapports dans le tableau 16.3 (voir cas clinique
n12).
- Support de Cours (Version PDF) Figure 16.7 : Stratgie thrapeutique (traitement de fond) en fonction de lvaluation de la
svrit de la polyarthrite rhumatode dbutante
- Support de Cours (Version PDF) Recommandation de la Haute Autorit de Sant, septembre 2007 (http://www.has-sante.fr).