URGENCIAS

DIABTICAS
CETO
ACIDOSIS
DIABTICA

Cetoacidosis diabtica
La Cetoacidosis Diabtica
(CAD) y el Estado
Hiperglucmico Hiperosmolar
(EHH) constituyen los
extremos en el espectro de la
descompensacin aguda de la
diabetes.

Fisiopatologa de la CAD
Es un cuadro clnico producido
por un metabolismo
incompleto de las grasas,
secundario a un dficit casi
absoluto de insulina.

Fisiopatologa de la CAD
Se produce una acumulacin
de cidos orgnicos
denominados cetonas que el
organismo intenta eliminar por
va respiratoria y por va
renal. Signo clnico
caracterstico: aliento
cetnico o cetsico.

CETOAC IDOSIS

CETOSIS
ACIDOSIS HIPERGLU

Cetoacidosis diabtica
La CAD est caracterizada por:
hiperglucemia > a 300,
acidosis metablica (pH < a 7.30),
bicarbonato < a 15 mEq/L,
hipercetonemia,
deshidratacin
y alteracin del
estado de conciencia.

Cetoacidosis diabtica
Los sntomas caractersticos
de la cetoacidosis son:
anorexia, nauseas, vmitos,
dolor abdominal, taquipnea,
respiracin de Kussmaul,
debilidad, visin borrosa,
contracturas musculares y
diversos grados de alteracin
de la conciencia.

Cetoacidosis diabtica
La respiracin de Kussmaul se
define como una respiracin
rpida, profunda y laboriosa
(es decir con esfuerzo) en
personas con cetoacidosis

Cetoacidosis diabtica
La presencia de cetoacidosis
implica siempre tratamiento
hospitalario

Cetoacidosis diabtica
El objetivo del tratamiento
es:

1)

Corregir el trastorno
hidroelectroltico mediante la
reposicin de lquidos e iones.

Cetoacidosis diabtica
La hidratacin es muy
importante para disminuir la
glucemia, ya que restablece la
perfusin renal permitiendo la
excrecin renal de glucosa.

Cetoacidosis diabtica
2) Corregir el trastorno
metablico mediante la
reposicin de insulina.

Cetoacidosis diabtica
3) Tratar los factores
precipitantes, como
infecciones,

Cetoacidosis diabtica
* reduccin u omisin de la
dosis de insulina,
transgresiones dietticas

Cetoacidosis diabtica
* u otros factores como IAM,
pancreatitis, abuso de alcohol,
consumo de esteroides,
politrauma, etc.

Cetoacidosis diabtica
En pacientes con DM
ingresados en
Emergencia el uso de
frmacos
simpaticomimticos
como la dobutamina o la
dopamina puede
originar una
descompensacin aguda.

Manifestaciones clnicas
de la CAD
La CAD tiene una evolucin
rpida y suele presentarse en
pacientes jvenes con diabetes
tipo 1

Cetoacidosis diabtica
Las manifestaciones
generales, sobretodo en
un debut diabtico, van
a ser poliuria, polifagia,
polidipsia y prdida de
peso, acompaados luego
por una disminucin del
apetito.

Cetoacidosis diabtica
Esta anorexia relativa es
importante ya que es la
primera manifestacin del
paso de la hiperglucemia
simple a la cetosis.

Cetoacidosis diabtica
La cetosis mantenida se
traduce en el signo de aliento
cetnico o cetsico.

Cetoacidosis diabtica
Los sntomas digestivos son el
dolor abdominal, con nauseas y
vmitos.

Cetoacidosis diabtica
Tambin va a existir la
deshidratacin, evidenciada
por resequedad de piel y
mucosas y la hipotermia.

Cetoacidosis diabtica
Sntomas neurolgicos. Las
alteraciones del estado de
conciencia, principalmente el
letargo y la somnolencia, son
frecuentemente de aparicin
ms tarda y pueden
progresar al coma en el
paciente no tratado

R
A
P

C
A

I
N

A
C

Paraclnica
Ex laboratorio
Glucemia,

Cetonemia,
Ionograma,
Hemograma,
Funcin renal,
Funcional heptico, amilasemia,
Gasometra.

Paraclnica
Adems es probable que est
indicada la realizacin de ECG,
RxTx y de cultivos
(especialmente hemocultivo y
urocultivo) para valorar si la
patologa desencadenante es
infecciosa

R
E
T
L
A

C
A

O
I

S
E

Alteraciones electrolticas
El Na, por lo general, se
encuentra bajo, por el paso de
agua al espacio extracelular. Los
niveles de natremia estn
falsamente disminuidos por la
hiperglucemia as como la
hiperlipidemia.

Alteraciones electrolticas
El K tambin aparece alterado, ya
que debido a la acidosis, tambin
cambia de compartimento. Es muy
probable que cuando el paciente
aun no ha sido tratado el potasio
est elevado por disminucin de la
ingesta, por vmitos as como por
la insulinopenia.

Otras Alteraciones
Leucocitosis, por un proceso
infeccioso o por la
concentracin de cuerpos
cetnicos en la sangre.
La amilasa y las enzimas
hepticas tambin
pueden estar elevadas.

M
A
T
A
R

O
T
N
E
I

Tratamiento
El xito del tratamiento
depende del diagnstico precoz.
El objetivo es corregir la
deshidratacin, la hiperglucemia,
la acidosis metablica y los
trastornos electrolticos.

Tratamiento
Tambin ser importante
identificar y tratar los
factores precipitantes y las
co-morbilidades si fuera
posible.

Tratamiento
1) Reposicin de lquidos
Hay que tener en cuenta que
en una situacin de
hipovolemia se prioriza la
perfusin del corazn y el
cerebro en detrimento de
otros rganos.

Tratamiento
1) Reposicin de lquidos
El dficit debe intentar
corregirse en las primeras 24
horas.
En general, est indicado reponer
con solucin isotnica a razn de
15 a 20 ml/kg en la primera hora.
Esto es un volumen que va de
1000 a 1500 ml en el paciente
adulto.

Acciones de enfermera
en la reposicin
Control PA a 0, 30 y 60
Tambin se debe controlar
que la respuesta diurtica
est entre 50 y 100 ml/h.

Acciones de enfermera
en la reposicin
Valorar el grado de hidratacin
del paciente
Por ltimo, aunque en realidad es
lo primero, controlar el nivel de
conciencia del paciente.

Tratamiento
2) Perfusin de insulina
El objetivo es lograr que la
glucemia del paciente
descienda entre 50 y 75
mg/dl por cada hora hasta
llegar a los 150 mg/dl

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
Es imprescindible, en un
paciente que est cursando
CAD, realizar control de
glucemia, de cetonemia, de pH
y bicarbonato sricos.

N
E
S

I
T

O
D

O
C

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
Control de glucemia, de
cetonemia, de pH y
bicarbonato sricos.
Pte lbil = glucemia
c/1 h y de cetonemia
cada 4 o 6/hs.

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
La gasometra (que
permite valorar entre
otras cosas el pH y el
bicarbonato) no necesita
ser arterial. Se realizar
al ingreso, una vez por
turno y siempre tras la
administracin de HCO3.

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
Todos estos valores, as como
la cantidad de volumen
administrada para reposicin
y la respuesta diurtica
ameritan ser valorados en su
conjunto y con fcil acceso.

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
Por ello, en la emergencia, se
adjunta a la hoja de
indicaciones de cada paciente
una tabla donde se puede ver
fcilmente la evolucin de
estos valores, en 24 horas

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
HOR
A
1
2
3
4
5
6
7

HGT

CETO

STP

DIUR
ESIS

OTRA Ph/
SB
INS
HCO3 1/6 o
1

Acciones de enfermera
en la perfusin de insulina
Es importante que enfermera no
olvide rellenar todos los datos
posibles en esta tabla y no
solamente el HGT.

E
N

O
J

E
D

A
L

C
I

 Para la perfusin
continua de IC solo
puede usarse BIC.

Dosificacin
estandarizada y
nica en los goteos
de insulina.

Manejo de la IC
50 ui en 50 de SF 1 ui por c/ml
100 ui en 100 de SF 1 ui por ml
50 ui en 100 ml de SF 0,5 ui
por c/ml
50 ui en 250 ml de SF 0,2 ui
por cada ml
50 ui en 500 ml de SF 0,1 ui de
SF

Manejo de la IC
DILUCIN DOSIS

UNIDADE
S

POSIBLE

50 en 50

10 ml/h

10 ui

xxxxx

100 en
100

15 ml/h

5 ui

50 en 100

10 ml/h

5 ui

xxxxx

50 en 250

10 ml/h

2 ui

xxxxx

50 en 500

10 ml/h

1 ui

xxxxx

50 en 250

100 ml/h

20 ui

50 en 500

100 ml/h

10 ui

EXCESIV
O
xxxxx
xxxxx

xxxxx
xxxxx

Manejo de la IC
.Siempre incluir en el rtulo
de la perfusin la hora de
comienzo para descartar la
dilucin cuando tenga 12 horas

Manejo de la IC
Cuando se incorporen frmacos a
fluidos, invertir varias veces y
agitar el envase para obtener una
solucin homognea y evitar el
riesgo de sobredosificacin.
Extraer la misma cantidad de
suero que de medicacin a
introducir.

Manejo de la IC
Tener en cuenta a la hora de
extraer sangre para rutinas
que seguramente nos pedirn
determinacin de gases en
sangre (gasometra arterial o
venosa).

Manejo de la IC
Medicacin de uso frecuente que
puede pasarse por la misma va que
tiene el goteo de IC : amiodarona,
ampicilina, Bicarbonato de Na,
Cefazolina, claritromicina, dobutamina,
gentamicina, Gluconato de Ca,
hidrocortisona, meropenem,
metoclopramida, MDZ, NTG, propofol,
ranitidina, MgSO4, vancomicina y
vitamina K.

Manejo de la IC
Como en cualquier
otra preparacin de
frmacos es
imprescindible el
evitar la
contaminacin y
estar atentos a los
posibles efectos
adversos.

Manejo del Potasio

Con la administracin de
insulina, la correccin de la
acidosis y la expansin del
volumen la concentracin del
potasio srico disminuye
rpidamente. El aporte se
realiza con potasio normal
siempre y cuando exista
diuresis.

Manejo del Potasio

En general, cada 1000 de
suero (SF o SGF) estar
indicado 20 o 30 mEq.

Manejo del Potasio

En un paciente cursando CAD una
ligera hipopotasemia, por ejemplo
3.3 mEq/L , es suficiente para
que pueda aparecer arritmia,
insuficiencia cardaca o debilidad
de los msculos respiratorios y
ocasionar ms complicaciones
y empeorar el pronstico.

Manejo del Potasio

Si el paciente tiene nicamente
VVP no se puede aportar ms de
3 gr por cada 1000 de suero.

Manejo del Potasio

Si el paciente cuenta con una
VVC, cada litro de suero puede
tener aadido hasta 6 gr de
potasio. La carga de potasio
puede ser 1 gr en 100 a un ritmo
de perfusin no mayor a 200
ml/h.

Manejo del Potasio

Es probable que hasta que pasen
las primeras 48 horas, tengamos
indicado la extraccin de sangre
para ionograma una vez por turno.
Cuando el paciente est ms
estable la indicacin ser una vez
al da.

Manejo del K
Cuando se saca una
gasometra, segn sea el
aparato, pueden obtenerse
tambin los valores de los
iones K, Na y Cl.

Manejo del bicarbonato

La administracin de bicarbonato
puede ser precoz. Est indicada
especialmente cuando el pH es <
que 7,0 y se realiza en cantidades
en el entorno a los 50 o 100 ml si
el paciente tiene VVC y el potasio
es 1M, o 250 a 500 ml, si el
paciente no tiene VVC y se
administra SB 1/6 M por VVP.

Manejo del bicarbonato

La monitorizacin del
bicarbonato se realiza mediante
la gasometra; y tambin es
bueno que pongamos en la tabla
o cuadrcula de control para
CAD, tanto los resultados del
pH como el tipo y la cantidad de
bicarbonato administrado.

Manejo del bicarbonato

!
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S
E

M
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N
E

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 Resumen de las
acciones de
enfermera frente a
un paciente que
cursa CAD

Resumen acciones de enfermera

Frente a un paciente que es
diabtico conocido y que es
trado a la emergencia por dolor
abdominal, vmitos y
disminucin del nivel de
conciencia hay que siempre
sospechar cetoacidosis.

Resumen acciones de enfermera

Canalizar VVP y obtener sangre
para exmenes de laboratorio. Si
es posible canalizar 2 vas,
dejando una para la perfusin de
insulina y otra para el aporte de
suero e iones.

Resumen acciones de enfermera

Obtener sangre, como mnimo,
para hemograma, ionograma,
funcin renal, glucemia,
cetonemia, gasometra venosa.

Resumen acciones de enfermera

Controlar pulso, presin
arterial, nivel de conciencia,
frecuencia respiratoria,
diuresis, temperatura y signos
de deshidratacin.

Resumen acciones de enfermera

Reposicin hdrica, segn
indicacin mdica. En general
se nos indica primero un suero
fisiolgico a pasar en media
hora, mientras llegan los
resultados de laboratorio.

Resumen acciones de enfermera

Cuando comienza el aporte de
lquidos, se debe valorar la
respuesta diurtica. En un
paciente que no responde a los
aportes de volumen en 2 horas
y no tiene valores de
insuficiencia renal, se debe
sospechar la ocurrencia de
una RAO.

Resumen acciones de enfermera

En el paciente con depresin
del nivel de conciencia se debe
tener en cuenta el colocar al
mismo en decbito lateral,
para prevenir la posibilidad de
aspiracin del contenido
gstrico. De no ser esto
posible contemplar la
colocacin de SNG.

Resumen acciones de enfermera

Monitorizar glucemia y
cetonemia segn est indicado
u observemos cambios en la
situacin del paciente.

GLUCEMIA

CETONEMIA

ACCIONES

HGT <1,10

0,6 mmol/L

La cetonemia probablemente sea originada por

<Cetonemia <1,5 el ayuno prolongado. ingestas de hidratos de

HGT >3,0

mmol/L

carbono + protenas. Si es pre D - insulina

0,6 mmol/L

Indicios de cetonemia. Hay que repetir ambas

<Cetonemia <1,5 determinaciones en 2 horas aprox

mmol/L

La ingesta recomendada puede ser un jugo de

HGT >3,0

Cetonemia >1,5

naranja
Riesgo de CAD, avisar al MG

HGT >3,0

Cetonemia >8 o

Repetir la prueba, si se confirma avisar al

HI

mdico el cual seguramente indicar IC x BIC

Cetonemia HI

y STP (volumen bien amplio).Preguntar al

(alto)

paciente si tiene nauseas, vmitos o dolor

abdominal.
Se debe abrir hoja de control del paciente con
perfusin continua de insulina

Resumen acciones de enfermera

Como la CAD tiene su origen,
muchas veces, en procesos
infecciosos puede estar
indicada la realizacin de
hemocultivos, urocultivos,
exudados o cultivo de
secreciones

Resumen acciones de enfermera

Es probable que se le pida al
paciente RxTx para descartar
neumona.
Una vez que se hicieron estos
exmenes pasar a una cama

Resumen acciones de
enfermera
Como la CAD, muchas veces es el
debut de la diabetes tipo 1, en
nios y jvenes, debemos
recordar que la diabetes es una
enfermedad donde la educacin
para la salud tiene un enorme
protagonismo.

E.P.S