Mal de altura

esde que se empez a utilizar el barmetro, hacia el siglo XVII, se conoce que la presin
atmosfrica disminuye al aumentar de altitud. A mayor altura disminuye la presin atmosfrica y la presin parcial de oxgeno.
Se han descrito diferentes sndromes asociados a las grandes altitudes (2.500 m sobre
el nivel del mar). A medida que ascendemos a mayor altura aumenta la frecuencia y la intensidad
de la sintomatologa.
Se han descrito diversas patologas: el mal de montaa agudo, el mal de montaa crnico (que
se da en los Andes y en el Tbet principalmente), hemorragia retiniana asociada a grandes alturas,
edema cerebral de las grandes altitudes, edema pulmonar, respiracin peridica del sueo a gran
altitud...
La forma ms efectiva de prevenir todos estos sndromes son los ascensos lentos y progresivos
en varios das. El tratamiento ms efectivo ser en las formas graves el descenso mientras que las
formas leves respondern generalmente a analgsicos convencionales.

Patogenia
La patogenia de estos procesos ofrece ms preguntas que respuestas en la mayora de los casos.
Se han postulado diversas causas que pueden justificar el mal de montaa: aumento del
flujo sanguneo cerebral y de la presin arterial pulmonar, la hiperventilacin con la consecuente
alcalosis respiratoria, los cambios en la respuesta a los neurotransmisores por parte del seno carotdeo, la liberacin del pptido natriurtico atrial de origen cardaco, cambios en el equilibrio cido-base
a nivel cerebral, la lesin a nivel de endotelio y alteracin de la permeabilidad capilar.

MAL DE MONTAA AGUDO

Es la enfermedad ms frecuente relacionada con la gran altitud. Aparece casi en la mitad de
los habitantes de altitudes bajas que ascienden por encima de los 4.200 m (40%). Puede debutar
por encima de los 2.400 m desde las primeras 8 h hasta varios das.
La respiracin peridica del sueo de altura aparece en la fase no REM del sueo en forma de
respiracin de Cheyne-Stokes y puede ser causa de insomnio si la fase de hiperventilacin es muy
marcada. La somnolencia que se da frecuentemente a grandes alturas podra ser debida, en parte,
a este tipo de respiracin nocturna.
Los principales rasgos clnicos son la cefalea, sueo de mala calidad, anorexia, nuseas, vmitos y astenia.
En la exploracin fsica se objetivan crepitantes pulmonares en un 20% de los individuos que
ascienden a 4.200 m. Este fenmeno se da con mayor frecuencia cuanto ms rpido ascienden a
las alturas mencionadas.

Prevencin y tratamiento
La mejor prevencin es realizar una aproximacin progresiva a la cima de la montaa. Los
individuos que hayan manifestado en ocasiones anteriores mal de altura presentan mayor riesgo de
recidiva al exponerse nuevamente a la altitud.

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- Salud y tiempo libre. Gua de patologas ms frecuentes

La hidratacin adecuada tambin parece mejorar o prevenir los sntomas, ya que parece
haber mayor diuresis (por aumento de pptido natriurtico atrial) y mayores prdidas insensibles por la hiperventilacin. Se recomienda suficiente hidratacin para mantener orinas
claras.
Los frmacos utilizados para mejorar o prevenir la clnica descrita son la acetazolamida
(250-750 mg/d) y la dexametasona (8 mg de inicio seguidos de 4 mg/6 h). Ambos frmacos
combinados presentan efectos aditivos. Se han realizado diferentes estudios en montaeros tratados con estos frmacos, mostrando beneficios tanto en la profilaxis como en el tratamiento. La
teofilina a dosis de 375 mg/d en dos dosis tambin podra prevenir o disminuir la gravedad del
mal de altura. Se han estudiado tambin algunas benzodiacepinas para mejorar el sueo, pero su
uso en estas actividades de montaismo necesita ms estudios.

Recomendaciones para la prevencin

Se recomienda limitar la actividad los primeros das en los que se ha llegado a gran altura. El
uso de 250 mg/noche de acetazolamida puede mejorar los sntomas y la calidad del sueo. Aquellos que hayan presentado la enfermedad previamente, deberan tomar acetazolamida 250-500 mg
dos veces al da 48 h antes de llegar a gran altura y descansar o parar a la altura en la que los
sntomas aparecen.
La dexametasona debera utilizarse a dosis de 4 mg/6 h. Ambos frmacos se utilizarn los
primeros das hasta que haya habido una aclimatizacin a la altura. A altitudes por encima de
6.000 m probablemente no sean demasiado efectivos.
La aspirina tambin disminuye la aparicin de cefalea comparada con placebo.

EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS

Se trata de un edema pulmonar no cardiognico potencialmente letal. Se da en individuos
que realizan ascensos rpidos a grandes alturas (3.500-4.000 m) aunque puede aparecer a
2.400 m.
La marcada hipoxemia y la vasoconstriccin pulmonar secundaria a la escasa presin parcial de
oxgeno, el aumento de la presin arterial pulmonar, adems de la alteracion en la produccin
de xido ntrico favorecen el aumento de rotura capilar, lesin endotelial pulmonar y prdidas en
los lechos capilares.
Algunas personas presentan una mayor predisposicin que podra estar relacionada con diferentes polimorfismos genticos del metabolismo del xido ntrico y de la ECA adems de otros
mecanismos.

Clnica
Generalmente aparece en gente joven que ya ha presentado otros episodios. Los nios tambin
tienen mayor susceptibilidad.
Se presenta con tos persistente, disnea que no mejora en reposo, y la aparicin de esputos
rosceos. Se asocia cianosis, taquipnea, ingurgitacin yugular y crepitantes en la exploracin. La
radiografa de torax muestra cambios tpicos de edema pulmonar no cardiognico.

Mal de altura

Prevencin
El ascenso progresivo y lento es el mejor sistema para prevenir el EP. Tras su aparicin el
descenso debe ser rpido. Existe un estudio controlado frente a placebo en el que se administraba
nifedipina de liberacin retardada mostrando una menor incidencia de edema pulmonar.
La inhalacin de salmeterol tambin prevendra la aparicin de la clnica tal como han mostrado algunos estudios.
Si aparece la clnica en altitudes menores de 2.500 m se debera descartar algn tipo de enfermedades subyacente (cardiopatas, valvulopatas, shunts pulmonares).

Mal de altura Tratamiento

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Oxigenoterapia, descenso y reposo absoluto. Existe algn estudio en pocos pacientes en los
que la nifedipina mejor los sntomas en ausencia de oxigenoterapia, as que debera considerarse
como tratamiento de emergencia si no se dispone de oxgeno o no se puede evacuar al paciente.
Tambin se han utilizado cmaras hiperbricas con mejora de los pacientes.
Se est investigando a nivel experimental el sildenafil, utilizado para la hipertensin pulmonar,
que mejorara la tolerancia al ejercicio en altura, aunque podra empeorar la cefalea. Tambin
existe algn estudio con inhalacin de xido ntrico a nivel experimental.

EDEMA CEREBRAL DE ALTURA

Clnica
La hipoxia estimula el flujo cerebral, pero este efecto se pierde a los 2 o 3 das de estar a
una determinada altitud. Si realizramos una resonancia magntica a nivel de encfalo a estos
pacientes observaramos edema cerebral de sustancia blanca. Aparece a las horas o das de la
llegada a la altura. Presentan siempre cefalea (producida por el aumento de flujo cerebral) y
pueden derivar a confusin con prdida de coordinacin. El nivel de conciencia puede disminuir
hasta el coma.
Puede hallarse papiledema, sndrome cerebeloso, confusin, alteracion mental y, aunque raras
veces, tambin convulsiones.

Tratamiento
Se puede prevenir mediante un ascenso lento. Una vez instaurado es una emergencia mdica y
debera iniciarse el descenso rpidamente. Si se dispone de oxigenoterapia debera administrarse.
Aunque no existen evidencias de su eficacia se utiliza la dexametasona. Asimismo si no puede
realizarse el descenso es til la cmara hiperbrica.

HEMORRAGIA RETINIANA SECUNDARIA A LA ALTURA

Se trata de una alteracin relativamente comn a partir de los 4.200-4.500 m, pero suele ser
asintomtica si no afecta a la mcula.

Tratamiento
El mismo mencionado, lento ascenso a nivel de prevencin y rpido descenso una vez instaurada. Se resuelve en varias semanas o meses.

Los habitantes de poblaciones a gran altitud presentan un incremento de eritropoyetina y de

eritrocitos secundarios a la hipoxia. Algunos presentan mareos, cefalea, abotargamiento, insomnio,
cianosis, parestesias en manos y pies y rubicundez. Presentan niveles elevados de hemoglobina que
podran explicar esta clnica.
Algunos padecen hipertensin pulmonar, dilatacin de cavidades derechas, e insuficiencia cardaca sin demasiada policitemia.
El tratamiento si es posible ser descender. En los casos en que no sea posible las flebotomas
pueden mejorar la clnica.

Josep Maria Guardiola

MAL DE MONTAA CRNICO (ENFERMEDAD DE MONGE)