Traduccion de articulo de osteoimielitis new england

bacterias pueden llegar a hueso a travs de la inoculacin directa de las

heridas traumticas, mediante la difusin de los tejidos adyacentes afectadas
por la celulitis o artritis sptica, o por medio de la siembra hematgena. En los
nios, una infeccin sea aguda es ms a menudo hematgena en origen. En
los pases de ingresos altos, la osteomielitis aguda ocurre en aproximadamente
8 de 100 mil nios por ao, 2 pero es mucho ms comn en los pases de bajos
ingresos. Nios son afectados dos veces ms que girls.2,3 A menos
osteomielitis aguda se diagnostica con prontitud y se tratan adecuadamente, 4
que puede ser una enfermedad devastadora o incluso fatal con una alta tasa
de secuelas, especialmente en los pases de escasos recursos donde los
pacientes presentan avanzada las enfermedades y los sobrevivientes a
menudo tienen complicaciones que son graves y de larga duracin.
Staphylococcus aureus es de lejos el agente causal ms comn en la
osteomielitis, seguido por el respiratoria patgenos Streptococcus pyogenes y
S. pneumoniae.
Por razones desconocidas, el Haemophilus influenzae tipo b es ms probable
que afectan las articulaciones de los huesos. Especies de Salmonella son una
causa frecuente de osteomielitis en los pases en desarrollo y entre los
pacientes con infecciones enfermedad10 clulas falciformes debido a Kingella
kingae estn aumentando y son ms comunes en los nios menores de 4 aos
de edad.

Manifestaciones Comunes
Cuando se diagnostica osteomielitis, se clasifica como aguda si la duracin de
la enfermedad ha sido menos de 2 semanas, subaguda de una duracin de 2
semanas a 3 meses, y crnica para un duration.1,2,12 ya Desde cualquier
hueso puede ser afectados, los pacientes pueden presentar una amplia
variedad de sntomas y signos. Osteomielitis multifocal puede ocurrir a
cualquier edad, pero ocurre con ms frecuencia en los recin nacidos.
Manifestaciones clnicas clsicas en los nios son cojeando o una incapacidad
para caminar, fiebre y dolor focal, y enrojecimiento veces visible e hinchazn
alrededor de un hueso largo, ms a menudo en una pierna que en un brazo
(Fig. 1). A menudo, la condicin del paciente se ha deteriorado en los das
anteriores a la presentacin clnica. Osteomielitis del calcneo puede proceder
de forma insidiosa y dar lugar a un retraso en la bsqueda de tratamiento.
Osteomielitis espinal es caractersticamente se manifiesta como dolor de
espalda, mientras que el dolor en un examen rectal digital sugiere osteomielitis

sacra. La osteomielitis aguda debe considerarse en cualquier paciente que

presenta con fiebre de origen desconocido. Los casos agudos se producen en
todos los grupos de edad, con un pequeo pico en la incidencia entre los
varones prepberes, presumiblemente a causa de la actividad fsica
extenuante y microtraumatismos. Los nios con S. aureus (MRSA) resistente a
la meticilina osteomielitis tienen una temperatura alta, taquicardia y una
dolorosa cojera con ms frecuencia que aquellos con methicillinsusceptible S.
aureus (MSSA).

diagnostico
El enfoque para el diagnstico de osteomielitis en nios se muestra en la figura
2. Si el examen fsico sugiere afectacin sea, se llevan a cabo ms pruebas.
Los niveles de protena C reactiva en suero (CRP) y de procalcitonina son
sensibles como las pruebas de diagnstico y til en el seguimiento, 15,16 pero
las mediciones de la procalcitonina son ms caros y raramente superan a los
de la PCR, que se determinan fcilmente a partir de un dedo de sangre entera
muestra -prick. Resultados de las pruebas de PCR estn disponibles dentro de
10 minutos. La disminucin de los niveles de CRP generalmente sugieren una
respuesta favorable al tratamiento, incluso si la fiebre
contina. Dado que la tasa de sedimentacin de eritrocitos aumenta
rpidamente pero disminuye significativamente ms lentamente que el nivel
de PCR, es menos til en el seguimiento del curso de la illness.16 En
comparacin con otros tipos de osteomielitis, la osteomielitis por SARM causas
mayores elevaciones en el nivel de PCR, velocidad de sedimentacin globular,
y el recuento de glbulos blancos. El "mordedura de rata" en el hueso que se
ve a menudo en la osteomielitis se hace visible en la radiografa simple de 2 a
3 semanas despus de la aparicin de los sntomas y signos. Una radiografa
de la normalidad en la admisin al hospital de ninguna manera excluye la
osteomielitis aguda, pero puede ser til para descartar una fractura o detectar
el sarcoma de Ewing u otro tipo de afeccin maligna. En los pases de escasos
recursos, la radiografa simple es de gran valor, ya que no hay otros mtodos
de imagen pueden estar disponibles. La gammagrafa es sensible y til, sobre
todo si un hueso largo se ve afectada o sntomas no son precisamente
localized.19 Aunque la tomografa computarizada (TC) es til, es engorroso y
conlleva una amplia exposicin a la radiacin. La resonancia magntica (RM) es
a menudo considerado como el mejor mtodo de imagen, especialmente en los
casos de difcil todiagnose. TC y la RM son costosos, no siempre estn
disponibles, y requieren anestesia en nios pequeos. La ecografa es de
menor importancia, pero fluido visible en una articulacin adyacente sugiere
artritis sptica.

La determinacin del organismo causal es fundamental.

La osteomielitis puede diagnosticar por medio de la imagen, pero es esencial,
siempre que sea posible, para obtener una muestra para el antibiograma que
pueden revelar agentes problemticas tales como muestras representativas
MRSA.9 se pueden obtener por va percutnea o mediante una pequea
incisin por la perforacin. Los cultivos de sangre deben realizarse
rutinariamente, a pesar de que identificar el agente causal en slo el 40% de la
casos.9 El rendimiento de K. kingae se puede aumentar con el uso de mtodos
de cultivo especiales o ensayos de polimerasa en cadena de la reaccin. K.
kingae debe ser buscado activamente, ya que es difcil de aislar y parece ser
ms comn entre los nios pequeos que se pensaba.

Administracin
Tratamiento Antibitico
El tratamiento de la osteomielitis aguda casi siempre se instituy
empricamente antes de conocer el agente causal y su patrn de resistencia.
Los antibiticos ms relevantes se enumeran en la Tabla 18,9,14,20-26; deben
tener un perfil aceptable de efectos secundarios
cuando se administra por va oral porque las dosis son inusualmente grandes.
Absorcin y penetracin en la estructura sea debe ser satisfactoria, y los
antibiticos en funcin del tiempo con una vida media ms corta que circula es
probable que requieran dosificacin frecuente. Clindamicina y las
cefalosporinas de primera generacin cumplen estos requisitos. Su eficacia
como monoterapia para la osteomielitis se ha documentado, y grandes dosis
por lo general tienen un perfil aceptable de efectos secundarios. La
clindamicina muy rara vez causa la diarrea en los nios, pero la erupcin se
desarrolla a veces. El tratamiento con penicilinas antiestafiloccicas tambin
ha demostrado ser eficaz y seguro, aunque en ensayos prospectivos no
comparativos o pequeas. La mayora de las cepas de SARM siguen siendo
susceptibles a la clindamicina, 30 pero (al igual que la vancomicina) no deben
utilizarse contra K. kingae. Los beta-lactamas son los frmacos de eleccin
para los casos de osteomielitis debido a K. kingae, as como para las debidas a
S. pyogenes o S. pneumoniae. Los casos raros causadas por H. influenzae tipo
b responden a la ampicilina o amoxicilina, si la cepa es beta-lactamasenegativo, o a una cefalosporina de segunda o tercera generacin, si la cepa es
beta-lactamasa positivo. Este agente debe considerarse especialmente en
nios menores de 4 aos de edad que no han sido vacunados contra la H.
influenzae tipo b, y que se presentan con la osteomielitis y artritis sptica. Para

los pacientes en condicin inestable, y en las zonas donde la resistencia a la

clindamicina es generalizada, la vancomicina se debe elegir como un agente
de primera lnea, mientras que el linezolid ms costoso debe reservarse para
los pacientes que no tienen una respuesta a la vancomicina. La adecuacin de
penetracin del hueso es una preocupacin cuando se usa vancomicina, y la
medicin de los niveles valle se justifica para garantizar la suficiente
dosificacin. Un pequeo estudio retrospectivo arroj resultados alentadores
con sulfametoxazol trimetoprim "pasada de moda" para la osteomielitis por
SARM, pero en ausencia de datos de los ensayos ms grandes, el uso de este
agente favorable barato y en muchos aspectos sigue siendo controvertido. La
osteomielitis, debido a la salmonela amerita una cefalosporina de tercera
generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, o una fluoroquinolone.10,33,34 Si
estos agentes no son asequibles, un agente ms, cloranfenicol - que en la
actualidad no es fcil de obtener en los pases desarrollados - es una
posibilidad, dependiendo del perfil de antibiograma. Sus efectos potenciales de
mdula sea se considera generalmente para ser superado por sus beneficios.
Los pacientes con osteomielitis pueden requerir otros medicamentos. A criterio
del mdico tratante, frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden
ser utilizados para bajar la temperatura del paciente y para aliviar los sntomas
severos, tales como el dolor o fever.9 Faltan datos para apoyar la
uso de glucocorticoides en la osteomielitis aguda, pero pueden ser necesarios
anticoagulantes en los casos en que se complican por trombosis venosa
profunda, embolia pulmonar sptico, o ambos; estas condiciones son
caractersticas de la osteomielitis por SARM. Cambiar de intravenosa a la
medicacin oral Tradicionalmente, un nio con osteomielitis recibi medicacin
intravenosa durante semanas, con un interruptor a la medicacin oral cuando
la recuperacin fue casi completa. Esto era comprensible, ya que la
osteomielitis mat a muchos nios o los dej lisiado. Los agentes
antimicrobianos revolucionaron el tratamiento, aunque pocos mdicos se dan
cuenta de que los primeros regmenes de sulfonamidas en la dcada de 1930
eran en su mayora oral y duraron slo unos das. Cursos intravenosos largas se
adoptaron gradualmente, y tard dcadas en volver a aprender que el cambio
a la administracin oral en un punto anterior no se harmful.27 La pregunta
acuciante sigue siendo qu tan pronto con seguridad se puede lograr el
interruptor. Tres trials7-9 mostraron ningn cambio en los resultados cuando la
fase intravenosa fue ms corto de una semana. Una revisin del Reino Unido
lleg a la conclusin de que la medicacin parenteral a corto plazo es
aceptable en casos no complicados de osteomielitis. En nuestra serie
prospectiva que implica 131 nios inmunocompetentes que eran mayores de 3
meses de edad, a nuestro conocimiento el mayor estudio de este escrito, se
administr tratamiento intravenoso por slo 2 a 4 das, seguido

por administracin oral. No hubo reagudizaciones, pero no se encontraron

casos de MRSA. En pases como los Estados Unidos, donde MRSA es un
patgeno comn, un enfoque ms conservador es probablemente fundado
mientras esperamos ensayos clnicos prospectivos suficientemente
alimentados para evaluar este importante tema Duracin del tratamiento y
difciles de tratar

Patgenos
En un estudio realizado en 1960, dos factores - un retraso en el inicio del
tratamiento antibitico y cursos de duracin inferior a 3 semanas - se
consideran factores de riesgo de recada, aunque otros estudios retrospectivos
mostraron ninguna ventaja con cursos que se prolongaron durante ms de
aproximadamente 21 das. En un estudio britnico, cloxacilina se administr
durante "un perodo arbitrario de cinco semanas," 28 y este enfoque se
convirti casi en un dogma de cuatro decades.6,14,42 En nuestro estudio
prospectivo aleatorizado, un rgimen de 20 das de altas dosis de clindamicina
o una cefalosporina de primera generacin (dosis se enumeran en la Tabla 1)
lleva a cabo, as como un rgimen de 30 das para la osteomielitis causada por
MSSA, estreptococos, neumococos o. Regmenes abreviada de antibiticos
orales aparecen principalmente para simplificar el proceso de tratamiento
completo en trminos de la estancia en el hospital se requiere, los antibiticos
utilizados, y el riesgo de eventos adversos; Adems, se reduce el riesgo de
resistencia bacteriana. Por otra parte, con muy pocas excepciones, los
antibiticos orales son considerablemente ms baratos que las formulaciones
parenterales, y la administracin oral en forma ambulatoria tambin reduce el
costo de tratamiento de guas de prctica clnica actual de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica recomendar terapia individualizada y por
lo general un mnimo de 4 a las 6 semanas de la medicacin para los nios con
osteomielitis aguda debido a MRSA. Puesto que los datos sobre el tratamiento a
corto plazo de los casos debido a MRSA o la virulenta Panton-Valentine
leucocidina gen que expresa S. aureus se carece, 43 esta recomendacin se
justifica. Tambin puede aplicarse a los pacientes que se presentan con
enfermedad avanzada y los de las zonas donde la osteomielitis, debido a la
salmonella es comn. Las fracturas patolgicas se asocian con un tipo de MRSA
que se caracteriza por un nico patrn de campo pulsado (cepa USA3000114), 44 pero incluso una fractura no garantiza necesariamente la
intervencin quirrgica. En comparacin con MSSA, MRSA se asocia con mayor
frecuencia con trombosis venosa profunda, embolia pulmonar sptico, o
both.36 mientras que la resistencia a la meticilina se asocia con un mayor
riesgo de complicaciones en la enfermedad estafiloccica, la resistencia a la
penicilina neumoccica no se ha asociado con una aumento del riesgo de
complicaciones en neumoccica

enfermedad osteoarticular. Hay algunas otras advertencias en relacin con los

tratamientos ms cortos tambin. Aunque se carece de datos sobre el uso de
tratamientos ms cortos en los recin nacidos, pacientes
inmunocomprometidos o desnutridos, y los pacientes con enfermedad de
clulas falciformes, estos pacientes son propensos a necesitar un curso ms
largo de medication.46 Cuando osteomielitis aguda es complicado por la
artritis sptica, la enfermedad es y el nivel de PCR crnica normaliza
lentamente, un curso ms largo, probablemente, tambin tiene sentido. Figura
2 resume el tratamiento de la osteomielitis aguda.

Papel de la Ciruga
Desde faltan datos de los ensayos aleatorios de la ciruga para la osteomielitis
en los nios, las preguntas sobre la oportunidad y extensin de la ciruga y la
necesidad global de la intervencin quirrgica que no sea la biopsia siguen sin
respuesta. El tratamiento conservador es efectivo hasta en el 90% de los casos
de osteomielitis aguda si se diagnostica precozmente en el curso de la
illness.38,42 En una serie de 68 pacientes que se sometieron a ciruga primaria
agresiva, el 17% de los pacientes tena osteomielitis crnica despus el
procedimiento. Una observacin importante hecha en la era pre-antibitica fue
que la ciruga inmediata
para la osteomielitis se asocian con una mayor mortalidad, mientras que
secuelas eran bastante raro, y viceversa: si la ciruga se retras por una
semana ms o menos, la mortalidad disminuy y hubo ms secuelas. Puesto
que es concebible que una amplia intervencin en la inicial, momentos crticos
de tratamiento produce ms dao que beneficio, tal vez slo trepanacin o
drenaje deben realizarse. Una vez que la condicin del paciente es estable, o si
no hay respuesta a la medicacin en cuestin de das, una intervencin como
drenar un absceso podra acelerar el proceso de curacin. Se requieren datos
de los ensayos prospectivos para explorar estas cuestiones. Desbridamiento
agresivo se ha sugerido en difciles de tratar los casos de MRSA, pero de nuevo,
los datos de los ensayos relevantes son abscesos intraseos lacking.49 en
casos de subaguda o
osteomielitis crnica (abscesos de Brodie) a menudo se cree que requerir
ciruga

Articulo q se llaam 1s2.0 hematogeno in children

osteom epidemio etc

El diagnstico de muchas condiciones que afectan el esqueleto peditrico se ha

simplificado mediante el acceso rpido a diagnstico por imagen moderna y la
investigacin de laboratorio. Muchas de las infecciones bacterianas
comnmente visto en la infancia se pueden tratar fcilmente con un curso
corto de antibiticos orales. La osteomielitis (Figura 1), sin embargo, sigue
causando dificultades diagnsticas y teraputicas. La manifestacin clnica de
la osteomielitis puede variar, y sus caractersticas de presentacin ms
frecuentes (dolor musculoesqueltico y cojera) son presentaciones comunes de
la infancia a los mdicos generales y los servicios de urgencias. Los signos y
sntomas de infeccin no siempre estn presentes, y los anlisis de sangre de
diagnstico y los estudios de imagen pueden ser inespecficos. Durante el
ltimo siglo, los cambios en la epidemiologa de la osteomielitis han dado lugar
a cambios en su presentacin clnica y ms dificultad diagnstica.
Derivacin precoz y una poblacin ms ilustrada aseguran que la enfermedad
crnica es mucho menos comn. La destruccin y secuestro formacin sea
progresiva que antes eran las caractersticas de la enfermedad son ahora rara
vez se ve. Los nios pueden presentar al clnico con sndromes que son sutiles
o encubierta y el diagnstico inicial se puede retrasar. Puede haber una historia
engaosa de trauma2 e hijos tpicamente presentes demasiado temprano en el
curso de la enfermedad para que haya la anormalidad radiogrfica obvio. Para
agravar los problemas para el mdico tratante, osteomielitis se ha asociado
histricamente con una mortalidad de hasta el 50% y si se retrasa el
tratamiento puede conducir a cambios destructivos irreversibles.
Esta revisin se ocupar de la osteomielitis hematgena en nios y cubrir
aspectos de su clasificacin, epidemiologa, diagnstico y tratamiento.

Definicin y clasificacin
La osteomielitis puede ser definida como una inflamacin del hueso causada
por un organismo infectante. El trmino se usa comnmente para referirse a la
infeccin de hueso con bacterias pigenas pero tambin se puede aplicar a las
infecciones granulomatosas como la tuberculosis (TB). Osteomielitis por
hongos (blastomicosis) se observa ocasionalmente en pacientes con
enfermedades crnicas que reciben terapia intravenosa a largo plazo o la
nutricin parenteral.

Hay dos sistemas de uso comn de clasificacin. La ruta de infeccin divide

osteomielitis hematgena en tipos y exgenos. En la osteomielitis hematgena,
bacteriemia proporciona el mecanismo para que los microorganismos entran
en el hueso. La causa de la bacteriemia puede variar de enfermedad sistmica
grave a las actividades supuestamente inocuos tales como cepillado de
dientes. Resultados osteomielitis exgenos de una fuente externa, como una
lesin penetrante, fractura o intervencin quirrgica. La duracin de los
sntomas se utiliza para dividir la osteomielitis en
aguda, subaguda y tipos crnicas. Trueta hizo mucho para dilucidar la
fisiopatologa vascular de la osteomielitis y en 1959 defini tres tipos en
funcin de su presentacin clnica y los diferenciarse en funcin de la edad y la
anatoma vascular. Cierny y Mader han descrito un sistema de clasificacin
para la osteomielitis adulto basado en la anatoma, la fisiologa de acogida y
otros factores locales y sistmicos

Epidemiologa
La osteomielitis puede ocurrir en nios de todas las edades. Durante el ltimo
siglo se han producido cambios importantes en la epidemiologa de muchas
enfermedades infecciosas y la osteomielitis no es una excepcin. La
introduccin de la penicilina en la dcada de 1940 llev a un marcado
descenso en la incidencia de algunos tipos de Q3osteomyelitis, la incidencia
creciente de nuevo durante la dcada de 1950 con la aparicin de
microorganismos resistentes. Hace dos dcadas Haemophilus influenzae B era
un organismo infeccioso comn en el nio en edad preescolar, que representa
hasta un 10% de la osteomielitis hematgena en los nios menores de 2 aos.9
Ms recientemente, la introduccin de las vacunas contra el Haemophilus
influenzae B ha erradicado efectivamente como una de las causas de la
osteomielitis.
Osteomielitis hueso Clsico largo parece estar disminuyendo. La incidencia en
2001 fue de 2,9 casos nuevos por 100 000 informes secuenciales de
Glasgow11,12 sugieren que ha habido una reduccin en la incidencia de esta
forma de infeccin del esqueleto, aunque esta tendencia no se repite en toda
Europa. Por el contrario, la forma subaguda parece ir en aumento en la
incidencia. Virulencia disminuida de organismos que infectan,
predominantemente Staphylococcus, y las mejoras en los niveles de vida
puede dar cuenta de estos patrones cambiantes. A pesar de que sigue siendo
un problema en todo el mundo, osteomielitis tuberculosa peditrica es mucho
menos comn en los pases desarrollados de lo que era hace 100 aos. Ms
recientemente se ha producido un aumento en la incidencia de la tuberculosis

asociada a la inmunodeficiencia, aunque el efecto de este an no se ha

reportado en ortopedia peditrica.

Etiologa y patognesis
Tpicamente, el foco de infeccin en la osteomielitis hematgena aguda es la
metfisis de los huesos largos. La mala circulacin sangunea, la relativa
escasez de clulas reticuloendoteliales y chemiadsoption de la pared celular
bacteriana al cartlago sugieren etiolgico potencial y mecanismos
patognicos.

Anatoma vascular
La reaccin esqueltico a la infeccin depende de la anatoma vascular de
hueso y sus cambios entre diferentes grupos de edad (Figura 3). El suministro
de sangre director para la metfisis se deriva de la arteria nutriente. Las
bacterias se agregan dentro de la metfisis ya que la circulacin es
relativamente lento, lo que permite la sedimentacin de los microorganismos.
Bucles vasculares con el flujo sanguneo pobre y tensin relativamente baja de
oxgeno proporcionan un ambiente que sea propicio para el crecimiento de la
clula bacteriana. Una vez que estos 'metafisarios-arterias terminales' han
permitido que las bacterias se asienten fuera de la circulacin, la proliferacin
bacteriana puede conducir a la trombosis venosa y posterior isquemia. La
propagacin ulterior de la infeccin tambin se ve influida por la anatoma
vascular y su changes.6 relacionada con la edad En los nios, la placa de
crecimiento epifisaria suele actuar como una barrera a la infeccin.
Propagacin subsiguiente lejos de la metfisis puede ocurrir en una de tres
maneras (Figura 4):

Subperiostially;
A lo largo de la cavidad medular;
En la articulacin adyacente si la metfisis es intraarticular

En el recin nacido, la anatoma vascular es diferente y microvasos cruzar la

placa de crecimiento, permitiendo la transgresin directa de bacterias en el
joint.6,15 En adolescentes la barrera de la fisis desaparece para que los buques
enlazan una regin articular subcondral con otra. La propagacin de pus es
entonces ms probable que sea transcortical o medular.

Inmunodeficiencia
Al igual que con otras infecciones, susceptibilidad a la osteomielitis depende
principalmente de la resistencia del husped y la virulencia del organismo
infectante. Tanto la virulencia y la resistencia del husped pueden verse
afectados por factores socioeconmicos y ambientales tales como la
enfermedad crnica y la desnutricin.
Estudios de tinta India han mostrado una falta de clulas reticuloendoteliales
dentro de la metfisis de los huesos largos, lo que sugiere una causa
inmunolgica para la predisposicin de la osteomielitis para afectar estas
reas.
Anfitrin resistencia a la osteomielitis depende tanto de la inmunidad celular y
humoral. Inmunodeficiencia puede ser congnita, adquirida o inducida por
frmacos, y se ha demostrado en una proporcin de nios con antecedentes de
infeccin esqueltico. El uso de pruebas para evaluar tanto la inmunidad
humoral y celular, alteraciones de inmunoglobulinas, complemento o 17 clulas
fagocticas se han visto hasta en el 60% de los nios con infeccin del hueso y
las articulaciones.
Las condiciones asociadas con un fallo de la defensa del husped son:
prematuridad, la ausencia de la lactancia materna en el recin nacido, la
enfermedad granulomatosa crnica de la infancia, el "sndrome de leucocitos
perezoso ', hipogammaglobulinemia, deficiencia de IgA, el VIH y otras
alteraciones hematolgicas.

Chemiadsorption al cartlago
Otra posible explicacin de por qu la osteomielitis afecta tpicamente a la
metfisis de los huesos largos es chemiadsoption bacteriana al cartlago. El
glicoclix de la pared celular bacteriana puede adsorber preferentemente a los
condrocitos y la matriz del cartlago de la placa de crecimiento. Vasos
impregnan el lado osificante, metafisaria de la physis, permitiendo que las
bacterias entren en contacto ntimo con el cartlago. Este efecto no se ve
dentro de la trabcula de la difisis.

Caractersticas y manejo clnico

Cinco fases patolgicas caracterizan osteomielitis hematgena:

1. Inflamacin - hay una fase inflamatoria aguda con exudacin de fluido dolor
y la agregacin de los linfocitos polimorfonucleares (que resulta en aumento de
la presin intrasea), causando y sensibilidad local.
2. Supuracin - pus formacin se produce en 48 a 72 h. Con el aumento de la
presin, pus es forzado a lo largo de los canales de Volkmann a la superficie del
hueso, quitndose y elevar el periostio. Pus puede entonces reventar a travs
del periostio en el tejido blando circundante (formando eventualmente un seno
a la piel) o en una articulacin (que resulta en la artritis sptica).
Alternativamente, el pus puede viajar a lo largo del canal medular de la difisis.
Vertebral infeccin puede propagarse a travs de la placa de extremo vascular
en el disco intervertebral.
3. Necrosis - el aumento de la presin intrasea puede poner en peligro el
suministro de sangre del endostio y, con stripping del periostio, se producir
osteonecrosis. El resultado es un segmento de hueso muerto (secuestro),
rodeada de pus y despojada de su suministro de sangre. La physis puede ser
irreparablemente daado en los bebs. Se puede producir una necrosis
avascular de la epfisis, y es visto ms comnmente en el fmur proximal y
hmero.
4. La formacin de hueso nuevo - a los 10-14 das del periostio comienza a fijar
en hueso nuevo a partir de clulas madre mesenquimales. Un panal de nuevo
hueso se forma un involucro, ensheathing el secuestro.
5. Resolucin - resolucin se producir si este proceso es interrumpido por la
terapia con antibiticos o la liberacin de presin a travs de un drenaje
quirrgico del periostio.

La osteomielitis aguda
Osteomielitis hematgena aguda ocurre ms comnmente en la primera
dcada de la vida con un ligero predominio masculino en la mayora de series.
Un nio enfermo con dolor y sensibilidad local son hallazgos clnicos comunes.
Tambin puede haber una pirexia, espasmo muscular o cojera. Una velocidad
de sedimentacin globular elevada (ESR), levant la protena C-reactiva (PCR) y
leucocitosis tambin pueden ayudar a establecer el diagnstico. Los nios
suelen presentar a principios de la enfermedad antes de caractersticas
radiogrficas estn presentes. El tratamiento inicial est dirigido a la
reanimacin, la rehidratacin, la analgesia y la inmovilizacin de la extremidad
afectada. La necesidad de drenaje quirrgico y la frecuencia de complicaciones
han disminuido en el Reino Unido durante las ltimas dcadas porque la
mayora de los casos de osteomielitis estn siendo remitidos al hospital
temprano en el curso de la enfermedad.

Los principios del tratamiento son:

Reducir la carga bacteriana por el uso de antibiticos especficos;
Vaciar pus (si existe);
Preservar la funcin articular y crecimiento normal.
Si el absceso se rompe metafisarios en el espacio subperistico, luego suelte
de pus debajo del periostio o ms superficial es todo lo que es necesario. Se
debe tener cuidado para identificar y evitar la physis en el momento de la
ciruga debido a una lesin puede llevar a un paro fisaria y alteracin del
crecimiento. Las indicaciones para la ciruga incluyen:
La falta de respuesta a los antibiticos despus de 48 a 72 h;
Frank pus en la aspiracin;
supuracin intraarticular;
Un absceso secuestrado.
La incisin debe ser extensible, evitando sitios esquelticos subcutneos y
antibiticos intravenosos dados concurrentemente. El organismo debe ser
erradicada adecuadamente por la terapia con antibiticos por va intravenosa y
luego oral y si es posible la eleccin del antibitico debe guiarse por los
resultados del cultivo. Las muestras en el momento de la ciruga pueden
ayudar, aunque la cultura bacteriana es menos probable que sea positiva
despus de la administracin de antibiticos. La longitud de la necesidad de un
tratamiento con antibiticos por va intravenosa se ha reducido
progresivamente y mediciones seriadas de PCR puede proporcionar una gua
til para la respuesta del paciente al tratamiento. La trombosis venosa es
olvidada fcilmente y es una complicacin frecuente de osteomielitis. La
trombosis venosa profunda (que puede afectar hasta el 30% de los nios con
osteomielitis) puede conducir a la enfermedad tromboemblica y se asocia con
un mayor riesgo de infeccin diseminada. Si una osteomielitis aguda sospecha
no responde al tratamiento antibitico, entonces el diagnstico diferencial con
otras condiciones debe ser considerada.

La artritis sptica
La artritis sptica se puede producir principalmente o como consecuencia de la
osteomielitis adyacente. Se debe tratar como una emergencia quirrgica como
las complicaciones derivadas de un retraso en el tratamiento puede ser
profound.6,12,22 La incidencia es de 5.10 en 100 000 nios por ao en el Reino
Unido, y es mayor en los nios ms pequeos o aquellos con condiciones tales

como la caquexia, neoplasia, artritis inflamatoria o trastornos hematolgicos

(por ejemplo, hemofilia, el VIH). La incidencia de una articulacin inflamada
clnicamente con un derrame adyacente a un rea de osteomielitis es ms alta
que la incidencia de la artritis sptica cultura probada y la incidencia de ambos
puede ser mayor que se sospechaba. La mortalidad y la morbilidad secundaria
a artritis sptica se ha reducido significativamente desde la revisin por
Smith28 en 1874; sin embargo, la dislocacin, rigidez en las articulaciones y el
acortamiento del miembro estn siendo encontradas despus del diagnstico y
tratamiento tardo. Estas complicaciones se presentan enormes dificultades
para el cirujano ortopdico tratar. La artroscopia puede ofrecer una alternativa
a la artrotoma cuando la artritis sptica implica la rodilla, el tobillo o el
hombro. Puede ser necesario repetir o la articulacin abri formalmente si se
desarrolla un absceso o infeccin es recurrente el procedimiento. Cuando una
artritis sptica est presente, Cole et al29 encontraron que los bebs menores
de 1 ao, si tratar inmediatamente por el drenaje de la articulacin sptica o
absceso, hicieron relativamente bien. Se acepta generalmente que despus de
aproximadamente 5 das, secuelas a largo plazo es probable si el tratamiento
ha sido ineficaz. En los nios mayores, con una historia ms larga de los
sntomas y ms lenta formacin de un absceso, la erradicacin puede resultar
ms difcil. Mltiples procedimientos se requieren a menudo complicaciones y
tienden a ser ms comn.
El uso de osteotomas plvicas y femorales en la obtencin de la cadera
despus de la artritis sptica est abierto a debate. Cuando la cabeza femoral
se destruye o si un pseudarthosis desarrolla, procedimientos reconstructivos
puede ser apropiado. Sin embargo, Wopperer et al recomendaron un enfoque
ms conservador, como la funcin a largo plazo es a menudo aceptable. Esta
es nuestra experiencia, e incluso con mayor intervencin, incluyendo una
mayor artroplastia trocnter, el resultado final puede ser mejor que despus de
un tratamiento conservador. El diagnstico precoz, el tratamiento con
antibiticos, drenaje y ferulizacin dinmica debe asegurarse de que el
cartlago articular se conserva.

Osteomielitis subaguda
Esta forma de infeccin se presenta con una historia ms larga, duration.33 La
presentacin clnica generalmente de por lo menos 2 semanas de diferencia de
la osteomielitis aguda en que el nio es rara sistmicamente malestar y
cambios radiogrficos se observa con mayor frecuencia. Esta diferencia en la
presentacin puede ser debido a una respuesta inmune del husped alterada.
Una posible causa de esto es la constatacin de que muchos nios han sido
recientemente tratado con antibiticos por va oral, o bien empricamente o por

enfermedad concurrente. Dificultad en la obtencin de cultivos positivos y la

punta de la presentacin alterada a la incertidumbre de diagnstico.
Aunque los hallazgos radiolgicos son comunes, difieren entre los diferentes
tipos de osteomielitis subaguda. Una clasificacin basada radiologically- fue
propuesto por Gledhill36 y posteriormente modificado por Roberts et al35
sobre la base de la ubicacin dentro del hueso y la reaccin peristica.
Apariencias radiogrficas tales como papel cebolla significan que la
osteomielitis subaguda se puede confundir con tumores como el sarcoma de
Ewing y el osteoma osteoide. Quistes seos unicamerales y displasia fibrosa
pueden imitar la condicin, pero por lo general se pueden caracterizado
radiogrficamente. Brodie absceso es una forma localizada de osteomielitis
subaguda (Tipo Gledhill-Roberts 1), que tpicamente implica la tibia,
produciendo marginacin esclertica, la absorcin sea central y posible
secuestro de fragmentos seos. Osteomielitis subaguda implica menos
comnmente el fmur (Figura 5), tarso, huesos del antebrazo y hmero. Sitios
inusuales incluyen la columna vertebral, clavcula, pelvis y hasta la rtula.
Neoplasias y trastornos infiltrantes son difciles de descartar lo que se
recomienda el anlisis histolgico. Biopsia y curetaje de la lesin ha sido
advertido tanto para el diagnstico y el tratamiento, 38 a pesar de un perodo
emprica de la terapia con antibiticos puede ser aceptable si la lesin es
relativamente asintomtico y se muestra para resolver radiogrficamente. El
CRP y ESR pueden plantearse pero ni el recuento de glbulos blancos, ni los
hemocultivos son diagnsticos. Cultura de un extirpados resultados de
muestras en ningn crecimiento bacteriano en el 30-40% de los casos y, por
tanto, la terapia con antibiticos debe cubrir la probabilidad de que tanto la
infeccin por estafilococos y estreptococos. La curacin de la lesin es lenta
pero progresiva.

La osteomielitis crnica
La osteomielitis puede ser considerada como crnica cuando los sntomas han
estado presentes por ms de 3 meses. Es poco frecuente en los pases
desarrollados, pero se produce cuando la inmunidad del husped se ve
comprometida o si el organismo es resistente a los antibiticos prescritos.
Desarrollo de un secuestro y un involucro (la produccin de un manguito de
hueso nuevo por el periostio circundante) representa tratamiento tardo o
inadecuado. La formacin de secuestros o la presencia de insuficiencia
circulatoria dar lugar a una condicin crnica en la escisin quirrgica es el
nico Supresin treatment.39 eficaz de la enfermedad puede ser todo lo que es
posible.

Si la osteomielitis crnica persiste, una serie de complicaciones puede

desarrollar. Las razones de esta persistencia son:
resistencia a los antibiticos no reconocido o tolerancia;
La formacin de biopelculas microcolonia que protegen a la bacteria de
anticuerpos, la fagocitosis y las drogas;
la defensa del husped inadecuada;
Los efectos txicos de los cuerpos extraos.
Las complicaciones especficas incluyen el crecimiento de detencin placa con
acortamiento o deformidad angular de la extremidad, la estimulacin placa de
crecimiento, fractura patolgica, necrosis avascular, la septicemia, la
amiloidosis y la caquexia. La ltima condicin dar lugar a problemas de
cicatrizacin de la herida si el nivel de albmina srica es inferior a 3,5 g / dl y
el recuento de linfocitos es menor que 1500 / mm3. Pierna longitud
discrepancia puede ser
parcialmente contrarrestado por el crecimiento excesivo relativa de la placa de
crecimiento en el otro extremo del segmento afectado. Sin embargo, es
importante vigilar cualquier discrepancia de longitud de pierna desde una
ecualizacin de la longitud del miembro, preferiblemente por epifisiodesis
contralateral, es a menudo eficaz. Discitis y osteomielitis vertebral En 1964
Menelao describieron una enfermedad rara que afecta al disco intervertebral
en la infancia, causando eventual estrechamiento o la fusin del espacio discal
afectado. La etiologa y la patognesis de discitis siguen siendo oscuros. La
infeccin viral o bacteriana, otras formas de inflamacin y trauma han sido
sugeridos. Los nios de todas las edades pueden ser afectadas. El disco
intervertebral, como el menisco de la rodilla, es vascular en los nios ms
pequeos. En el recin nacido, intrasea, arterias vertebrales se anastomosan
con el disco contigua a travs de la placa de extremo vertebral. A medida que
estas arteriolas dentro de la placa final involuta, el disco pierde su
vascularizacin y-arterias terminales convertido establecido en las vrtebras
durante la adolescencia. Por lo tanto, discitis es ms comn en los nios ms
pequeos y osteomielitis vertebral ms comunes en los nios mayores. Los
nios con osteomielitis son ms propensos a tener cultivos de sangre positivos,
ser febril y tienen una mayor duracin de la enfermedad. Presentacin puede
retrasarse y sntomas presentes durante algn tiempo antes de la remisin al
hospital. Una cojera o negativa a caminar son las caractersticas que presentan
ms comunes en el nio en edad de caminar. A diferencia de los adultos, el
dolor de espalda y rigidez comnmente tienen una causa identificable en los
nios y deben ser investigadas hasta que se identifica. La prdida de la
lordosis, cifosis, escoliosis, una cadera celebrada en flexin debido al espasmo
del psoas, y el dolor se hace referencia en el abdomen, la cadera y la pierna

son todos signos que deben alertar al cirujano un problema espinal. La fiebre y
dolor abdominal rara vez se encuentran en los nios pequeos, pero son ms
propensos a estar presente en los nios mayores. Aunque los cultivos de
sangre pueden ser positivos en hasta el 67% de los casos, es poco probable
que revelar ms de una respuesta inflamatoria no especfica 41 biopsia directa
del disco. Diagnstico y localizacin se logran mejor con la exploracin MR,
aunque estrechamiento disco tambin es evidente radiogrficamente durante
las ltimas etapas de la enfermedad. Scans revelarn mejora anormal del
disco, con la irregularidad de la placa extrema vertebral y la hinchazn
paravertebral. Protrusin del ncleo pulposo, la compresin de la raz nerviosa
y la formacin de abscesos en ocasiones puede merecer la liberacin
quirrgica, pero la gran mayora de estos pacientes no necesitan ms de
reposo en cama y un reconocimiento de que la condicin es autolimitada. Una
cama de yeso u ortesis mdula proporcionan alivio sintomtico en la fase
aguda. La terapia con antibiticos, ya sea por va intravenosa u oral, puede
acortar la duracin de discitis, aunque la evidencia de la literatura no es
convincente. En ausencia de un cultivo bacteriano positivo el uso de un
antibitico puede ser criticado y algunos centros no prescriben rutinariamente
medicacin para discitis, que no sea para el alivio del dolor. El resultado a largo
plazo parece ser benigno, aunque el espacio intervertebral puede fusionar en
hasta el 40% de los casos. Esto puede ser la causa del dolor de espalda leve en
la vida adulta despus. Diagnstico (pruebas de laboratorio, imagenologa y
microbiologa) La sospecha de osteomielitis debe ser planteada por las
caractersticas clnicas de la ternura hueso, espasmo muscular o cojera,
posiblemente con fiebre y malaise.23 Estas caractersticas pueden no estar
presentes en la forma subaguda y el nio inmunocomprometido mayo Tambin
dejar de desarrollar una fiebre o una reaccin inflamatoria que es clnicamente
evidente.

Consideracin especial - una historia de trauma

Con el fin de reducir la probabilidad de complicaciones derivadas de
hematgena
osteomielitis, es importante establecer el diagnstico e iniciar el tratamiento lo
antes posible. Los nios con sepsis esqueltico no pueden tener una
temperatura elevada o recuento de glbulos blancos, y pueden tener
tratamientos tomadas que enmascaran los sntomas y signos en la
presentacin. Un nio con dolor en los huesos, pero sin fiebre despus de la
presentacin de una historia de trauma es poco probable que tenga
osteomielitis. Tambin, una historia de trauma antecedente en un paciente con
osteomielitis puede ser coincidencia. Sin embargo, una historia de trauma es
cada vez ms reconocido como un factor causal en la osteomielitis y est

presente en hasta el 35% de los casos. Cuando los nios presentan de esta
manera puede causar un dilema diagnstico.

Las pruebas de laboratorio

Anlisis de sangre de rutina son de valor en el diagnstico de osteomielitis,
particularmente la CRP (un nivel de ms de 8 mg / dL), y un WBC elevada
(recuento de glbulos blancos), que tiene diferentes niveles normales durante
las diversas etapas de la infancia (Tabla 2). La ESR es menos til pero elevacin
de 20 mm o ms en la primera hora sugiere un proceso inflamatorio.
Los cultivos de sangre son menos fiable aunque si es positivo que pueden
permiten a la terapia con antibiticos para ser ms especfico. Las
incertidumbres en la consecucin de un cultivo de sangre positivo significan
que un mejor antibitico conjetura debe ofrecerse temprano en el curso de la
enfermedad. Incluso las culturas de la aspiracin de la cavidad de fluido o
absceso pueden ser negativas o
difciles de interpretar. Si se suelta pus, tanto como sea posible se deben enviar
al laboratorio sin demora como una muestra lquida en lugar de en un hisopo
para ayudar a la cultura. Medio de transporte de Stuart conserva anaerobios y
microorganismos sensibles a la desecacin. Tincin de Gram de frotis de pus
pueden proporcionar informacin antes que la cultura y ZiehlNeelsen para una posible TB debe garantizarse.

Imaging
Sin lugar a dudas, las dos investigaciones ms importantes de que disponemos
hoy en da son la ecografa y la exploracin de RM. Derivacin precoz de los
nios al hospital significa que las radiografas simples suelen ser normales
como los cambios de rayos X por lo general slo se desarrollan 7-10 das
despus de la aparicin de la infeccin, posiblemente con algo de tejido blando
antes la hinchazn y la ampliacin capsular conjunta. Sin embargo, es
importante obtener radiografas preliminares por lo subsecuente la patologa
puede ser discernida por comparacin; de vez en cuando, se identifica una
condicin no relacionada de significacin.
Una ecografa puede detectar la elevacin peristica en una etapa anterior en
el curso de la enfermedad y, posiblemente, aumento de lquido dentro de una
articulacin adyacente afectada (Figura 6). Al evaluar la cadera, el anlisis no
debe centrarse tan estrechamente que no muestra los tejidos periacetabulares,
como la osteomielitis plvica entonces se puede perder. La RM ha

revolucionado la deteccin de lesiones en la columna vertebral, la pelvis y las

extremidades, en una etapa mucho antes de los cambios radiogrficos se
hacen evidentes (Figura 7). Sin embargo, no est exenta de problemas.
Los nios menores de 7 aos pueden requerir sedacin o anestesia general
para reducir el movimiento artefacto a un nivel aceptable. Aunque sensibles,
MR no es una modalidad de imagen especfica. La presencia de edema y
fluidas colecciones se detecta fcilmente, pero diferenciando el edema de la
infeccin de la de trauma o de miocardio es ms difcil, y los hallazgos de RM
debe interpretarse en el contexto de la historia clnica y la exploracin fsica.
Gammagrafa sea isotpica (Figura 8) rara vez se requiere en la prctica
peditrica, mientras que la TC tiene un papel limitado, si se propone la ciruga
reconstructiva para las complicaciones de la artritis sptica u osteomielitis
crnica. El TC tambin puede mejorar la diferenciacin de otras patologas
esquelticas no infecciosas.

Bacteriologa y la eleccin de los antibiticos

Staphylococcus aureus sigue siendo el organismo ms comn responsable de
la infeccin musculoesqueltica en la infancia. Aunque responsable de hasta el
80% de los casos, es importante para buscar bacterias inusuales, hongos u
otros agentes infecciosos que pueden estar enmascarados. Haemophilus
influenzae afecta al beb y nio preescolar, y otros organismos incluyen
Streptococcus pyogenes y Strep. pneumoniae, Escherichia coli, Proteus,
Salmonella, Serratia marcescens, Clostridium welchii, Neisseria, Aerobacter,
bacteroides y Paracolon bacilo.
Cada unidad tendr su propia terapia con antibiticos recomendado pero la
Tabla 3 identifica algunos de los antibiticos que se pueden usar en la prctica
peditrica.

Osteomielitis neonatal
Osteomielitis neonatal merece una consideracin especial, ya que se diferencia
de la osteomielitis hematgena aguda en el nio mayor en un nmero de
maneras. Como se mencion anteriormente, la anatoma vascular del recin
nacido difiere de la de los nios mayores y la infeccin entra en ltima
instancia, la articulacin o afecta el crecimiento de la fisis en hasta el 76% de
casos.3 el organismo que causa la infeccin es ms probable que sea
estreptococo del grupo B. La cadera es la involved22 sitio ms comn y
mltiples sitios se ven afectadas en el 40% de los casos. Los bebs tienen un
sistema inmunolgico inmaduro, por lo que el diagnstico difcil. Cuando la

osteomielitis neonatal se adquiere en un hospital estableciendo a menudo es

atribuible a intravenosa sepsis relacionada lnea o para la monitorizacin
invasiva.

La enfermedad de clulas falciformes

Los nios con enfermedad de clulas falciformes corren riesgo de infeccin
bacteriana. La osteomielitis es la segunda infeccin ms comn en estos
pacientes, salmonella ser el organismo ms probable infectante. Diferenciando
infeccin de los huesos de infarto seo causado por
falciforme de eritrocitos puede ser difcil.

Osteomielitis plvica Peri-acetabular

Peri-acetabular osteomielitis (Figura 9) es el pensamiento clsico de como un
sitio poco comn de la osteomielitis en nios, pero anecdticamente ha ido en
aumento en la frecuencia. A medida que la articulacin afectada se coloca ms
profundamente, signos locales son menos obvios. El diagnstico se basa en el
dolor localizado en la cadera, la ingle o las nalgas, una caracterstica de
presentacin comn de muchas condiciones que afectan a la hip.48 Una fiebre
est presente en aproximadamente el 50% y una ESR elevada en el 88%. La
leucocitosis se ve con menos frecuencia (30%). Staphylococcus aureus sigue
siendo el organismo ms comnmente aislado.

Tuberculosis
Secundaria a las mejoras en la vivienda, la alimentacin, la higiene y la salud,
la tuberculosis musculoesqueltico es ahora poco comn en Occidente. Sigue
siendo un problema mundial y los efectos de la inmigracin y de la
inmunodeficiencia siguen sin estar claros.
Los organismos infecciosos ms comunes son Mycobacterium tuberculosis y M.
bovis. TB normalmente se adquiere por inhalacin de bacilos de las secreciones
respiratorias de las personas con 'TB abierto ". Corre por aerosol y por lo tanto
el contacto directo se asocia con
hacinamiento. El complejo primario o Gohn enfoque, es tpicamente una
combinacin de lesiones tuberculosas subpleurales y mediastnicos.
Hematgena, diseminacin miliar puede ocurrir a los huesos, articulaciones o
las meninges. TB puede permanecer latente y reactivarse en la vida posterior.

En la osteomielitis tuberculosa nios suelen afebril en la presentacin con una

hinchazn local y la discapacidad extremidad dolorosa. El retraso en el
diagnstico es comn, ya que la VSG y recuento de glbulos blancos pueden
estar elevadas ligeramente pero la PCR suele ser normal. La vacunacin con
BCG se ha sugerido como una posible causa de esta condicin en nios. Al
igual que con otras formas de osteomielitis, las radiografas pueden ser
normales en las primeras etapas y pueden simular un absceso de Brodie o
tumor en las etapas ms avanzadas. La biopsia es obligatoria para confirmar
este diagnstico y medicamentos antituberculosos son la base del tratamiento.

Osteomielitis esclerosante crnica de Garr

Esta condicin, caracterizada por distensin y engrosamiento de hueso, fue
descrito por primera vez en 1893 y una experiencia reciente de la enfermedad
se inform en 1984. Es una condicin no supurativa en el que hay una marcada
esclerosis y engrosamiento cortical pero no el secuestro de pus o fstula . Poco
a poco, como un segmento de hueso afectado se agranda, se vuelve tierna y
sintomtico. La clavcula, hmero, radio, fmur, la tibia y la mandbula pueden
estar involucrados, a veces multifocalmente. El CRP y ESR pueden elevarse
durante las fases ms activas. El proceso puede resolver por perodos, slo
para convertirse en sintomtico de nuevo durante un nmero de aos. Las
radiografas no muestran cavidad del absceso, aunque la mdula de los huesos
largos, finalmente, puede ser borrado. El pronstico suele ser satisfactoria
desde la artropata y la integridad fsica de longitud discrepancia son raros.
Los sntomas pueden ser aliviados por la administracin intermitente de
agentes anti-inflamatorios no esteroideos. Cultivo bacteriano se logra con poca
frecuencia desde biopsia o extirpacin del segmento afectado no se indican.
Puede ser difcil de distinguir de la osteomielitis multifocal recurrente crnica.
Osteomielitis multifocal osteomielitis crnica multifocal recurrente crnica
recurrente (CRMO) es un trastorno esqueltico benigna autolimitada no
pigena que fue descrita por primera vez por Giedion et al54 quien seal que
las lesiones eran a menudo simtrica. La clavcula, las extremidades, la
columna vertebral, el trax y la pelvis pueden estar involucrados, por lo
general entre las edades de 4 y 15 aos. No tiene secuelas graves. Como con
osteomielitis esclerosante de
Garr, la biopsia y el tratamiento con antibiticos no son necesarios a menos
que el diagnstico es dudoso. La medicacin antiinflamatoria y seguimiento
radiogrfico son todo lo que se requiere.

Sndrome SAPHO
Este sndrome (sinovitis, acn, pustulosis palmoplantar, hiperostosis y ostetis)
y osteomielitis plasmocelular deben distinguirse de CRMO, preferentemente
con la ayuda de un microbilogo.

Conclusin
A pesar de la tecnologa y los avances en los tratamientos farmacolgicos de
imgenes Q4sophisticated, osteomielitis sigue planteando dilemas diagnsticos
y teraputicos. El diagnstico preciso en una etapa temprana de la enfermedad
es obligatoria y es particularmente importante para abortar una artritis sptica
por el drenaje (a menudo repetida). Terapia antibitica dirigida sigue siendo el
pilar del tratamiento, junto con el trabajo en equipo implica el cirujano
ortopdico, bacterilogo, radilogo y el mdico

Articulo de actualizacin 2015

ortopedic pediatric
Esta actualizacin resume la literatura revisada por pares seleccionado
perteneciente a la osteomielitis hematgena y la artritis sptica en la
poblacin peditrica publicadas entre enero de 2010 enero de 2014.
La mayora de los artculos representan investigaciones originales. Los
artculos de revisin publicados durante este perodo de tiempo que se
senta de actualizar los conocimientos en un rea que faltaba estaban
incluidos anteriormente. Este manuscrito fue producido por el comit de
publicaciones POSNA y aprobado por el Consejo de Administracin
POSNA.

BACTERIOLOGA
La bacteriologa de las infecciones osteoarticulares (OAI) y nuestro
conocimiento de que sigue evolucionando. Dartnell y sus colegas
mostraron que desde 1996 ha habido un aumento en el nmero de
casos reportados de la OAI. Aunque Staphylococcus aureus sigue
predominando como el patgeno causal, otros patgenos se estn
identificando cada vez con mayor frecuencia. Esto refleja no slo un
cambio en la bacteriologa, sino tambin la mejora de la tecnologa de
diagnstico disponible que resulta en un mayor rendimiento de los
cultivos positivos de muestras de tejido. Uno de estos patgenos que se
ha informado cada vez ms como una causa de la aguda OAI, sobre todo
en la artritis sptica en nios menores de 4 aos de edad, es Kingella
kingae. Ceroni et al describe una PCR en tiempo real especfica a la
toxina K. kingae RTX. El uso de esta nueva tcnica de PCR en el anlisis
de los aspirados conjuntas o de hueso en pacientes menores de 4 aos
de edad identificado K. kingae en 82,1% de los casos (edad media, 19,6
meses). Anteriores estudios informaron una incidencia de slo el 5% al
29% en todos los casos de la OAI y el 50% en la artritis sptica en nios
menores de 2 aos. Los autores atribuyen sus resultados para el mtodo
de aislamiento mejorado y una mejor especificidad de su ensayo de PCR.
Adems de la tcnica descrita, el estudio tambin elucidado algunas de
las caractersticas de la presentacin clnica de K. kingae OAI. En
general, estos pacientes tenan una leve a moderada respuesta
inflamatoria clnica, radiolgica y biolgica. Menos del 15% de estos
nios eran febril durante el ingreso, 39% tenan niveles normales de
protena C-reactiva (PCR), y slo el 9% haba elevado recuento de
glbulos blancos (WBC). La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
fue anormal en el 91% y el recuento de plaquetas anormales en el 57%.
Tincin de Gram directa y mtodos de aislamiento clsicos fueron
negativos para todos los casos que se detectaron posteriormente por la
PCR en tiempo real. Estos resultados son similares a un estudio realizado
por Dubnov-Raz et al 3, que tambin caracteriza infecciones K. kingae e
identific 169 casos relacionados con el sistema esqueltico. Slo el 25%
de los pacientes de esa serie tena una temperatura> 381C, 57.1%
tenan un recuento de leucocitos <15.000 / mm3, el 22,0% tienen CRP
normal y 31.8% tienen a VSG normal. Esto est en contraste con algunos
Basmac et al's4 serie retrospectiva, que compararon las caractersticas
de los pacientes con S. aureus OAI (n = 26) a aquellos con K. kingae OAI
(n = 64). En general, el K. kingae pacientes eran ms jvenes (media de

edad, 1,43 vs 7,91 y), pero no hubo diferencia significativa en la

temperatura, la PCR, recuento de leucocitos, el fibringeno, neutrfilos,
o recuento leucocitario sinovial a la presentacin a la sala de
emergencias. Pacientes K. El kingae hicieron, sin embargo, tienen un
nmero de plaquetas significativamente mayor.
Ceroni et al tambin han descrito el uso de un hisopo
orofarngea que utiliza PCR para identificar la toxina RTX de K.
kingae. Dicha prueba no invasiva podra ser una herramienta til en la
iniciacin de la terapia antibitica temprana dirigida. Los autores
informaron que el hisopo tuvo una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 90,5%, lo que hace un hisopo negativa suficiente para
descartar la infeccin por K. kingae y pedir medidas diagnsticas ms
invasivas como la cultura de la sangre o muestras osteoarticulares.
Otro patgeno reportado con frecuencia cada vez mayor, aunque
todava poco frecuente, es Candida. Opinin de Gamaletsou et al de los
casos publicados entre 1970 y 2011 ayuda a caracterizar la presentacin
y la historia natural de Candida osteomielitis. Candida OAI en nios
presenta ms comnmente en el fmur, seguido de hmero y tuvo la
participacin de mltiples sitios en 22 de 37 casos. En estos casos, el
dolor fue el sntoma ms comn. En contraste con OAI bacteriana aguda,
infecciones por Candida con frecuencia carecen de la respuesta
inflamatoria agresiva que dara lugar a ndices inflamatorios elevados.
Recomendaciones de tratamiento actuales requieren desbridamiento
quirrgico determina sobre una base de caso por caso y prolongado (6 a
12mo), la terapia antifngica. Un caso de Candida albicans osteomielitis
fue descrito recientemente por Pan et al 7 en un nio de 13 meses de
edad, previamente sano que se present con una historia de 3 semanas
de dolor en la rodilla derecha progresiva y derrame. Recuento de
leucocitos, CRP, y ESR eran normales y la resonancia magntica
demostraron sinovitis. Su revisin de la literatura revel que C. albicans
sigue siendo una causa rara de la OAI en la poblacin peditrica y la
mayora de los casos fueron complicaciones de la candidiasis
hematgena diseminada en los recin nacidos y los lactantes que se
desarrollaron durante su hospitalizacin UCIN. Sin embargo, un informe
de 2003 identific C. albicans como la tercera infeccin nosocomial
torrente sanguneo ms comn en los nios. Por lo tanto, la frecuencia
de su participacin en infecciones seas y articulares puede aumentar.
Espinosa et al's9 revisin de la osteomielitis anaerbico enfatiz que las
cepas bacterianas anaerobias son otro grupo emergente de patgenos.

Las cepas ms comnmente aislados anaerobios incluyen Bacteroides

spp. grupo, actinomicetos, Fusobacterium spp., organismos grampositivos anaerobios, Clostridium spp., Peptostreptococcus, Bacillus spp.,
Corynebacterium spp., y, ms recientemente, Prevotella spp.,
Porphyromonas spp., y Propionibacterium spp. El aumento de la
identificacin se puede atribuir a tanto mayor conciencia y mejores
tcnicas de aislamiento. El curso clnico es muy variable y algunos nios
puede ser asintomtica inicialmente. Anaerobio OAI generalmente el
resultado de la diseminacin hematgena durante bacteriemia, as como
la propagacin de las infecciones contiguas como mastoiditis, otitis
media, sinusitis, absceso periodontal, mordeduras humanas, lceras de
decbito, isquemia, trauma y heridas relacionadas con la diabetes
mellitus. Infecciones polimicrobianas y coinfecciones con bacterias
aerobias se asocian con mayor severidad y el fracaso del tratamiento.

Condiciones comrbidas
Robertson et al10 en Sudfrica realiz una evaluacin retrospectiva de
los nios que presentaban artritis sptica aguda u osteomielitis para
comparar las caractersticas de los nios VIH-positivos (n = 22) y nios
VIH-negativos (n = 66). La edad de presentacin, los sntomas de
presentacin, sitio de la infeccin, la temperatura en la admisin,
Recuento de leucocitos, CRP, y ESR no difiri entre los grupos. Las
diferencias significativas se encuentran entre los grupos incluyeron la
prevalencia de Streptococcus pneumoniae (66,7% en el VIH-positivo vs.
9,7% en los pacientes VIH negativas) y S. aureus (4,8% en el VIHpositivo y el 24,6% de los pacientes VIH-negativos). Estos resultados
tienen PCR> 33.1mg / dl en la presentacin fue predictivo de infeccin
frente sinovitis transitoria. Sin embargo, ninguno de los factores excepto
MRI fueron capaces de distinguir entre la cadera PM y artritis sptica.
Los autores recomendaron que la RM se incluir en el estudio
diagnstico de sospecha de artritis sptica de cadera para mejorar la
precisin diagnstica y prevenir potencialmente innecesaria hip
desbridamiento articular (Fig. 2).

Sitios anatmicos

Leigh et al13 inform una revisin retrospectiva de 10 aos de los nios

con osteomielitis que involucran el calcneo. La osteomielitis en este
sitio se produjo despus de un traumatismo en el 40% de los casos. La
presentacin tpica incluye la incapacidad de soportar el peso, as como
la PCR elevada y ESR. Slo el 22% de los pacientes eran febril (> 381C)
y slo el 27% tienen hemocultivos positivos. Resonancia magntica y
gammagrafa sea ayudaron en el diagnstico. El tratamiento consisti
en antibiticos y desbridamiento quirrgico y se tradujo en buenos
resultados. La artritis sptica de la articulacin sacroilaca es a menudo
difcil de diferenciar de la artritis sptica de la cadera. Taylor et al14
compararon 15 pacientes con sacroiletis pigena (PSI) para las personas
con artritis sptica axial y encontr que el aumento de la incidencia de
la ISP no es atribuible a la creciente incidencia de la CA-MRSA. Los
autores tambin observaron que los pacientes con PSI tendan a ser
mayores (edad media 10.5 y) que aquellos con artritis sptica conjunta
apendicular (8,5 y la edad media). Molinos Quintana et al's15 serie de 11
casos de PSI identificada en la RM eran exclusivamente debido a la
infeccin por S. aureus. Dos pacientes haban asociado absceso del
msculo psoas ilaco. Todos los pacientes fueron tratados de forma
conservadora con terapia antibitica y tena buena respuesta clnica y
sin ningn tipo de complicaciones.

Estudios de laboratorio
VSG, PCR y recuento de glbulos blancos son comnmente utilizados
como herramientas en el diagnstico de la OAI. Paakkonen et al16
inform sobre 265 nios de 3 meses a 15 aos, con cultivo positivo OAI
que fueron monitoreados con ESR serie, CRP, y recuento de glbulos
blancos. En la presentacin, ESR excedi de 20 mm / h en 94% de los
casos y CRP super 20 mg / dl en 95% de los casos. Todos los pacientes
haban elevado VSG y PCR dentro de los 3 das de ingreso. La mejor
sensibilidad para OAI fue con elevacin combinado de VSG y PCR (98%).
Despus de iniciar el tratamiento, ESR normaliz en 24 das y la PCR en
10 das. Los autores concluyeron que la medicin de la VSG y la PCR al
ingreso puede ayudar a la regla clnico a cabo una OAI si los valores son
normales. Paakkonen y sus colegas, en un estudio prospectivo
independiente, evaluaron si la PCR, VSG, CMB, o fosfatasa alcalina
fueron predictivo de bacteriemia en pacientes con OAI. Los autores
informaron que slo CRP fue significativamente mayor en el grupo con

bacteriemia que aquellos sin bacteriemia. Ninguno de los factores eran

independientemente sensible o especfico para la bacteriemia.
Diferenciacin rpida entre OAI y la inflamacin no infecciosa es
necesario para evitar la morbilidad y complicaciones. El uso de
biomarcadores de inflamacin como la PCR y la VSG es estndar. En los
ltimos aos, la procalcitonina (PCT) se ha identificado como otro
biomarcador potencial de infeccin bacteriana. Numerosos estudios en
una variedad de disciplinas han reportado resultados mixtos sobre la
capacidad de la PCT para predecir o excluir infections.18-22 bacteriana
Maharajan et al23 evalu prospectivamente CMB, VSG, PCR y PCT en
pacientes con diagnsticos como la artritis sptica, artritis reumatoide,
la artritis reumatoide juvenil, la gota, la sinovitis transitoria de cadera,
trauma, crisis de clulas falciformes, y sinovitis inespecfica. Los autores
informaron que un PCT> 0,4 ng / ml fue la prueba ms sensible (85,2%)
y especfico (87,3%) para diferenciar OAI de diagnsticos no infecciosas.
Propusieron que un nivel de PCT> 0,4 ng / ml (normal
<0,1 ng / ml) se debe utilizar como un umbral para descartar
diagnsticos no infecciosas e iniciar tratamiento para la OAI pigena
aguda. En este momento, el valor de PCT como un fiable
biomarcador de la OAI no es clara y merece ms estudio. Choe et al24
investig el uso de PCR en tiempo real para el diagnstico de artritis
sptica en nios y diferenciacin rpida entre organismos gram-positivos
y gram-negativas. Muestras de tejidos quirrgicos de 20 nios fueron
enviados para cultivo microbiolgico y PCR en tiempo real, incluyendo
Staphylococcus PCR especfica resistente a la meticilina, y PCR universal
de amplia gama. La infeccin se confirm si el resultado de la cultura fue
positiva. La sensibilidad y especificidad para el diagnstico de artritis
sptica con cultivos microbiolgicos fueron 0,47 y 1,00,
respectivamente. La sensibilidad y especificidad de diagnstico de
artritis sptica con PCR en tiempo real fueron 0,79 y 1,00,
respectivamente. PCR tambin tuvo una tasa de xito del 100% en la
diferenciacin entre las infecciones gramnegativas y grampositivas. El
uso de -tiempo real PCR podra ayudar a guiar la terapia con antibiticos,
mientras que los resultados del cultivo microbiolgico tradicionales
todava estn pendientes. Esto, junto con el uso de la PCR en la
deteccin de infecciones K. kingae revela el gran potencial en esta rea
para el diagnstico ms rpido y preciso. Imaging: MRI

RM sigue siendo el mejor estudio disponible para detalles anatmicos en

OAI.25 Kan et al26 mirado el impacto clnico de gadolinio en el estudio
diagnstico de la infeccin musculoesqueltico en nios mediante la
revisin de 90 gadolinio MRI en nios con sospecha de infeccin
musculoesqueltica. Ellos encontraron que la adicin de gadolinio
significativamente
aumento de la capacidad de detectar abscesos. Sin embargo, el
gadolinio no tiene este efecto de la osteomielitis y artritis sptica. La
sensibilidad de diagnstico de osteomielitis utilizando pre-gadolinio y las
imgenes post-gadolinio fue del 89% y 91% y la especificidad fue del
96% y 96%, respectivamente. Del mismo modo, la sensibilidad de
diagnstico de la artritis sptica utilizando pre-gadolinio y las imgenes
post-gadolinio fue del 50% y 67% y la especificidad fue del 98% y 98%,
respectivamente. Llegaron a la conclusin de que el uso rutinario de
gadolinio intravenoso en el estudio diagnstico de imgenes de
infecciones musculoesquelticas no espinales en nios no se justifica.
Estudios que son normales en base a secuencias de RM sin contraste no
deben someterse rutinariamente secuencias de gadolinio intravenoso
posteriores. Por el contrario, aquellos nios con hallazgos de la RM sin
contraste anormales tales como edema de partes blandas, edema de
mdula, y derrames articulares anormales deben ser sometidos a
secuencias contrastenhanced para mejorar potencialmente la definicin
de la inflamacin (Fig. 3). Estos resultados se contradicen con Browne et
al
estudio de resonancia magntica con contraste en el diagnstico de
afectacin del cartlago epifisario en la infeccin por S. aureus adquirida
en la comunidad. Esta revisin retrospectiva se centr en los nios
menores de 18 meses de edad con diagnstico invasivo adquirida en la
comunidad S. aureus OAI. Los sitios afectados fueron el hueso
metafisario slo en 47% de los casos, el cartlago de crecimiento sin
osificar slo en un 26%, y ambos sitios en 26%. En 7 de los 9 casos con
afectacin del cartlago de crecimiento sin osificar, esta zona pareca
normal en la RM sin contraste y el diagnstico slo se hizo con gadolinio
enhancement- hypoenhancing identificado o focos nonenhancing (Fig.
4). En 5 de los 9 casos de infeccin que implica ambos sitios, tanto en
las zonas parecan normales en las secuencias sin contraste y solamente
la adicin de gadolinio permitidos para la identificacin de los focos
infecciosos. Por lo tanto, 12 infecciones se habran perdido sin el uso de
contraste. Seguimiento de las radiografas de las extremidades estaban

disponibles para 10 de los pacientes y el 80% demostraron alteraciones

de crecimiento. La recomendacin de los autores fue obtener la RM con
contraste en pacientes menores de 18 meses de edad para evitar la
infeccin perdido que podra dar lugar a una morbilidad significativa.
Johnson et al tambin informaron sobre los defectos del cartlago
epifisario de mejora en la osteomielitis peditrica. Compararon los nios
con defectos del cartlago epifisario se encuentran en la RM que se
sometieron a la exploracin y el desbridamiento de las epfisis con 17
controles de la misma edad sin antecedentes o sospecha de infeccin
que sufri la RM con contraste por otras razones. Las imgenes fueron
revisados por defectos focales epifisarias y mundiales y correlacionados
con abscesos sealadas en el informe operativo. Encontraron que haba
defectos epifisarias focales en la poblacin normal, pero que los defectos
globales fueron significativamente ms asociados con la infeccin. Ellos
tambin encontraron que la presencia de defectos epifisarias no siempre
se correlaciona con la presencia de un absceso (33% en global, 50% en
focal). Metwalli et al29 examinaron la utilidad de la RM extremidad
bilateral en nios con sospecha de infeccin musculoesqueltica
extremidades inferiores. Incluyeron 165 estudios en su revisin
retrospectiva y se encontr que el 20% tena osteomielitis ipsilateral y
artritis sptica y 2% tienen bilateral. Como imagen bilateral compromete
la calidad de imagen del sitio de inters, los autores no recomiendan
inferior bilateral rutina MRI extremidades en pacientes con sospecha de
OAI. Los autores propusieron que imgenes de alta resolucin de la
regin (s) de inters con una bobina especializada debe ser utilizado
para proporcionar el detalle ms anatmica.
Imaging: PET / CT
Aunque la RM es la tcnica de imagen de eleccin en el estudio
diagnstico de aguda OAI, no se sabe si es la tcnica de eleccin en la
evaluacin del curso de post-tratamiento de la OAI. Postratamiento MRI,
especialmente en el perodo postoperatorio puede ser anormal incluso
despus de un tratamiento exitoso de la infeccin. Warmann et al
informaron sobre su serie de 6 nios que haban recibido tratamiento
para la osteomielitis con 6 a 8 semanas de IV y antibiticos orales que
resulta en la normalizacin de su exploracin clnica y los marcadores
inflamatorios. IRM despus del tratamiento de rutina mostr lesiones
sospechosas de infeccin en curso en todos los pacientes. Posteriores
exploraciones de PET / CT fueron negativos para la osteomielitis o
infeccin continua. Los autores concluyeron que era mejor exploracin

PET capaz de excluir una infeccin en curso, en comparacin con la RM.

Otros estudios que compararon la sensibilidad de estos estudios en la
fase de post-tratamiento de la OAI se justifica.

Algoritmos de prediccin y sistemas de puntuacin GRAVEDAD

En un esfuerzo por normalizar la atencin y mejorar los resultados,
muchas instituciones estn desarrollando algoritmos de diagnstico y
tratamiento, as como sistemas de puntuacin diseado para
caracterizar mejor los procesos de enfermedad del paciente. Ju et al
realizaron una revisin retrospectiva de 129 nios que presentaban
cultura- demostrado aureus osteomielitis S. para comparar las
caractersticas de las infecciones de MSSA y MRSA. La poblacin del
estudio incluy slo 11 infecciones por SARM en comparacin con 118
infecciones MSSA. Demogrficos del paciente, sntomas, signos vitales, y
los valores de laboratorio (WBC, el recuento de neutrfilos, hematocrito,
recuento de plaquetas, VSG, PCR) fueron comparados entre los 2 grupos.
Se identificaron cuatro importantes predictores multivariados
independientes de osteomielitis MRSA: temperatura> 381C, hematocrito
<34%, WBC> 12.000 103 clulas / ml, y la PCR> 13 mg / dL. Luego, los
autores vuelven a aplicar este algoritmo a la poblacin y encontraron
que los predictores ms positivas que el paciente se reunieron, mayor es
la probabilidad de MRSA. La probabilidad de tener MRSA fue del 92% si
se cumplan los 4 factores, el 45% por 3 factores, el 10% por 2 factores,
y 1% durante 1 factor. Los autores concluyeron que este conjunto de 4
predictores podra servir como una gua para diferenciar entre MRSA
andMSSA osteomielitis en nios para iniciar la cobertura antibitica
oportuna. Dado el relativamente bajo nmero de pacientes con SARM en
esta poblacin de estudio, an no est claro si estos resultados pueden
generalizarse a otras regiones donde MRSA es ms frecuente.
Shrader et al32 intent responder a esta pregunta con un anlisis
independiente del algoritmo por Ju y colegas utilizando una serie
retrospectiva de los pacientes del Hospital Infantil de Phoenix. Su
estudio identific 58 pacientes tratados por S. aureus osteomielitis; 16
de 58 infecciones (27,5%) eran MRSA. Los mismos 4 predictores
(temperatura> 381C, hematocrito <34%, WBC> 12,000? 103 clulas /
ml, y la PCR> 13 mg / dL) se recogieron y el nmero de predictores
positivos se correlacion con el porcentaje de casos que eran MRSA. Slo
el 50% con 4 predictores fueron MRSA, 42% con 3, 21% con 2, 50% con

1, y 0% con 0 predictores. Los autores concluyeron que sus resultados

difieren de los del estudio original y que el algoritmo fue una
herramienta de diagnstico para predecir pobres osteomielitis MRSA en
esta poblacin de pacientes peditricos. Los autores especularon que los
marcadores genticos especficos pueden ser la mejor manera temprana
para diferenciar entre MRSA y MSSA en el futuro.
Copley et al33 revisaron retrospectivamente 56 nios con osteomielitis
hematgena aguda tratados en 2009 para crear una gravedad de la
escala de puntuacin enfermedad. Puntos de la escala se basan en la
PCR inicial (mg / dL) (<10 = 0 puntos, de 10 a 15 = 1 punto,> 15 = 2
puntos), la PCR a las 48 y 96 horas (<5 = 0, 5 a 10 = 1,> 10 = 2),
frecuencia respiratoria (<125% norma de rango medio para la edad = 0,
Z125% = 1), das febriles de antibiticos (<2 = 0, Z2 = 1), admisiones
en UCI (no = 0, s = 1), y la enfermedad diseminada (no = 0, s = 1).
Leve osteomielitis hematgena aguda se define como 0 a 3 puntos,
moderados 4-6 puntos, y severa de 7 a 10 puntos. La gravedad de la
puntuacin de la enfermedad fue fuertemente correlacionada con la
longitud total de la estancia (TLOS) de tal manera que las puntuaciones
ms altas se observaron en los pacientes con mayor TLOS. Adems, los
autores descubrieron que podan usar la puntuacin de gravedad para
asignar los candidatos para el alta temprana como aquellos con
puntuaciones bajas eran menos propensos a requerir un tratamiento
adicional. La validacin prospectiva de este modelo se justifica para
determinar su utilidad en diferentes regiones geogrficas y para
confirmar o modificar sus umbrales de parmetros.

RESULTADOS
Lo ideal es que el tratamiento de la pediatra OAI utiliza un enfoque
multidisciplinario que combina la entrada de muchos servicios de
subespecialidades. Adems, las pautas de tratamiento basadas en la
evidencia se utilizan con ms frecuencia en muchas reas de la
medicina. Et al34 Copley compararon los resultados de los nios con
osteomielitis que fueron gestionados por una
equipo multidisciplinario que consiste en ortopedia, pediatra,
enfermedades infecciosas, enfermera y trabajo social antes y despus
de la implementacin de una pautas de tratamiento institucionales.
Puntos importantes en su algoritmo de tratamiento de la osteomielitis

basada en la evidencia incluyen la obtencin de una resonancia

magntica con y sin contraste del sitio involucrado dentro de las 24
horas de ingreso, la celebracin de antibiticos hasta muestras se
envan a la cultura, la repeticin de la PCR y VSG cada 48 horas mientras
admitidos, y continuando antibiticos por va intravenosa hasta que La
PCR es <2 mg / dl y el examen clnico es benigno. Los autores
recomendaron descarga cuando el paciente estaba afebril y
clnicamente mejorado, la
dolor se haba resuelto, fue aprobado por la terapia fsica, tena un CRP
<2 mg / dl, y los antibiticos de origen haban sido dispuestos. Al
comparar los preguidelines a postguidelines cohortes, hubo diferencias
significativas en el retraso de la RM (2,5 vs 1 d), el porcentaje de
pacientes que tenan un cultivo de sangre antes de comenzar los
antibiticos empricos (79.5% vs. 91.8%), el porcentaje de pacientes que
tenan un cultivo de tejido desde el sitio de infeccin (62,9% vs. 78,7%),
el porcentaje de pacientes para los que se identific el organismo
infeccioso en el tejido o cultivo de sangre (60,0% vs. 73,8%), el nmero
de cambios de antibiticos ( 2 vs. 1.4), y la duracin media del uso de
antibiticos orales (27.7 vs. 43.7 d). Tambin hubo tendencias
clnicamente importantes de una estancia hospitalaria ms corta totales
(12.8 d en el grupo preguidelines vs 9,7 d en el grupo postguidelines) y
las tasas ms bajas de readmisin hospitalaria (11,4% en el pre vs. 6,6%
en el post). En general, los resultados indican que guidelinedriven
tratamiento de la osteomielitis tuvo un impacto positivo en la eficiencia
y el proceso de la atencin en su institucin. Paakkonen et al's35
revisin prospectiva de 265 pacientes con OAI infancia tambin
analizados duracin de la estancia hospitalaria. Examinaron los cambios
durante el estudio 1983-2005 en la distribucin de los organismos
causantes, gravedad de la enfermedad (en trminos de VSG y PCR) y la
estancia hospitalaria. Sealaron que las infecciones por Haemophilus
influenzae B eran raras despus de la introduccin de la vacuna. La
duracin de la estancia hospitalaria para OAI mejor a lo largo del
estudio (media de 13 d de la primera dcada del estudio y 9 d la
segunda dcada). Los datos demogrficos de los pacientes, los
marcadores de la gravedad de la infeccin, y patgenos, adems de la
disminucin de las infecciones por H. influenzae B, no cambiaron. Los
autores asocian la estancia hospitalaria ms corta ms adelante en el
perodo de estudio, con un mejor control de la respuesta al tratamiento
con los niveles de PCR.

COMPLICACIONES
Trombosis Venosa Profunda (TVP) TVP es una complicacin conocida de
la OAI particularmente cerca del sitio de la infeccin y se asocia ms
frecuentemente con osteomielitis de tibia. La mayora de los estudios
disponibles son informes de casos o series pequeas retrospectiva.
Mantadakis et revisin sistemtica al's36 de 28 estudios retrospectivos y
los informes de casos de nios con infecciones musculoesquelticas y
TVP define algunas de las caractersticas clnicas y los resultados de la
infeccin musculoesqueltico asociado con TVP en los nios. Los autores
informaron que la TVP asociada con OAI fue ms frecuente en los
varones que en las nias, lo que contradice la tendencia general para la
TVP que es ms comn en las mujeres. La osteomielitis es la infeccin
ms frecuente asociada con TVP (93%) y S. aureus fue el patgeno ms
comn (93%) con el 61% de los aislados son MRSA. Se encontraron
infecciones por SARM una frecuencia significativamente mayor en los
pacientes con TVP que en aquellos sin TVP. Se ha propuesto que
leucocidina, un producto del gen PVL, puede estar asociada con la
formacin de la TVP en estos pacientes.

Fractura patolgica
Belthur et al38 inform el 17 de 364 pacientes con hematgena aguda
S. aureus osteomielitis que desarrollaron fractura patolgica. MRSA fue
el patgeno en 15
de los 17 pacientes con fractura. Los nios con S. aureus osteomielitis
con una fractura patolgica tuvieron significativamente mayor
frecuencia de abscesos subperisticas, mayor circunferencia de
abscesos subperisticas, y ms circundantes abscesos intramusculares
en la RM inicial en comparacin con aquellos sin fractura (Fig. 5).
Curiosamente, el USA300-0114 pulsotype se asocia ms comnmente
con una mayor probabilidad de fractura, as como la infeccin ms
grave, hospitalizacin ms larga, larga duracin del tratamiento
antibitico, y ms complicaciones

CONCLUSIONES

Esta actualizacin sirve para resumir algunas de las publicaciones entre

2010 y 2014 que los autores se sentan vacos de conocimiento mejor
llenas o abordan temas poco claros en la epidemiologa, diagnstico,
tratamiento y complicaciones de la OAI peditrica. En los ltimos aos,
nuestro conocimiento ha continuado evolucionando no slo con respecto
a la variabilidad de los organismos causantes sino tambin la
variabilidad de la enfermedad infecciosa que producen. Mucho enfoque
ha sido colocado en el diagnstico precoz y preciso de
OAI. Sin embargo, los mtodos de diagnstico vlidos que se traducen
entre diferentes poblaciones de pacientes y regiones geogrficas quedan
an por identificar.