REFERAT

INGRIJIREA PACIENTULUI CU AVC IN STARE TERMINALA

Accidentul vascular cerebral (AVC) sau atacul cerebral apare atunci cand o parte a
creierului nu mai primeste cantitatea de sange necesara si deci si de oxigen, cauza putand fi
ruperea sau blocarea unuia dintre vasele de sange ce aprovizioneaza creierul.
Accidentul vascular cerebral este a treia cauza de deces, si prima cauza de invaliditate in
tarile industrializate. Un sfert dintre cei ce au avut un AVC mor, iar jumatate din cei ce au

supravietuit vor ramane cu sechele pe termen lung. Astfel, in functie de modul de producere,
accidentele vasculare se clasifica in:
-accidente vasculare ischemice: se produc atunci cand vasul de sange este blocat, fie de un
cheag dezvoltat la nivelul unei artere ce iriga creierul, fie de un cheag ce poate se migreze din
orice regiune a corpului. Este cel mai adesea intalnit, afectand 80-90 % dintre pacientii cu AVC.
-accidente vasculare hemoragice: se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se
acumuleaza si realizeaza compresia tesutului cerebral din jur. Acest tip de accident cerebral
este intalnit mai rar, in aproximativ 10-20 % din cazuri.
Cauzele ce determina aparitia accidentului vascular cerebral
Printre cauzele care determina instalarea unui accident vascular ischemic se numara:
- ateroscleroza este principala cauza a stenozarii si obstructiei vaselor cerebrale;
- embolia vasculara;
- artrite;
- traumatisme directe ale vaselor cervicale;
- compresiuni ale vaselor;
- tulburari de coagulare ale sangelui;
- aritmiile cardiace;
- prolapsul de valva mitrala;
- infarctul miocardic;
- unele interventii chirurgicale: pot determina formarea unui cheag de sange, care poate migra
si provoca un accident vascular cerebral.
Cauzele ce determina aparitia unui accident vascular hemoragic pot fi:
- hipertensiunea arteriala;
- anevrismul cerebral: exista oricand riscul ca vasul dilatat sa se rupa;
- malformatiile vasculare;
- traumatismele craniene;
- inflamatia vaselor sanguine;
- tulburari de coagulare;
- iradiere in cazul cancerelor localizate la nivelul capului.
Exista numerosi factorii de risc intalniti in cazul accidentelor vasculare cerebrale:
- varsta: riscul de producere a unui AVC creste odata cu varsta;
- sexul: barbatii sunt mai frecvent afectati, insa dupa varsta de 75 de ani femeile devin cele la
care se intalneste mai frecvent accidentul vascular;
- hipertensiunea arteriala;
- diabetul zaharat;
- diverse afectiuni ale inimii: afectiuni ale valvelor cardiace, cardiomiopatiile , endocarditele,
fibrilatiile atrial;
- afectiunile arterelor coronare: responsabile de aparitia unui accident vascular sau unui infarct
miocardic;
- existenta unui accident vascular cerebral in antecedente, sau prezenta unui AVC in familie;

- obezitatea;
- fumatul;
- diverse medicamente: cum sunt anticonceptionalele orale, anticoagulantele, corticosteroizii;
- consumul excesiv de alcool;
- utilizarea drogurilor.
Simptomele accidentului vascular cerebral
Simptomele care apar in cazul unui AVC se instaleaza de obicei brusc, fara
avertisment, si pot sa progreseze treptat sau dimpotriva sa se agraveze in timp. Daca sunt
prezente unele din simptomele unui AVC este foarte important sa apelati de urgenta la
ajutor medical pentru ca timpul este esential pentru recuperare.
Astfel printre simptomele care pot sa apara intr-un accident vascular cerebral se numara:
dureri de cap severe, confuzie, ameteli, stare de amorteala, slabiciune, tulburari de
mers/vorbire/intelegere/vedere/echilibru, gust anormal, greata, varsaturi, febra, convulsii,
inconstienta, coma.
Urmarile unui accident vascular pot varia de la persoana la persoana, unele persoane pot
ramane cu diferite tulburari fizice si psihice ca urmare a unui atac cerebral iar altele nu. Cele
mai frecvente probleme ce apar dupa un atac cerebral sunt: tulburarile de
memorie/mers/perceptie/comportament/vorbire, dereglari emotionale, incapacitatea de a te
alimenta singur.
Recunoasterea unui AVC se face pe urmatoarele criterii clinice:
-instalarea rapida (in cateva secunde, minute, ore sau rar in 1-2 zile) a unui deficit neurologic;
- evolutia tulburarilor care apar spre stabilizare sau spre regresiune;
- prezenta factorilor de risc.
Stabilirea diagnosticului de accident vascular cerebral
Primul pas pe care medicul trebuie sa-l faca pentru a stabili diagnosticul este sa
realizeze anamneza. Medicul va obtine informatii detaliate - de la bolnav sau de la rude in cazul
in care bolnavul nu poate comunica - cu privire la simptomele prezente, la modul de instalare, la
factorii de risc prezenti, la afectiunile pe care bolnavul le prezinta sau de care a suferit, la bolile
prezente in familia bolnavului.
Apoi se va efectua un examen fizic al suferindului si doctorul va recomanda o serie de
investigatii pentru a stabili diagnosticul cu exactitate. Printre investigatiile pe care doctorul le
poate recomanda, se numara:
- CT: permite stabilirea rapida a diagnosticului, ajutand la alegerea celei mai eficiente metode de
tratament
- IRM (RMN): ajuta ca si CT-ul la stabilirea diagnosticului si tratamentului
- ecografia sau ultrasonografia Doppler: permite observarea fluxului sanguin
- punctia lombara: este utilizata in cazurile in care se suspecteaza ca exista o hemoragie la
nivelul creierului care sa fie responsabila de instalarea unui AVC.

- angiograma cerebrala: utila in identificarea unor obstructii ale vaselor cerebrale

- electrocardiograma sau monitorizare electrocardiografica Holter in cazul in care se banuieste
ca o afectiune cardiaca poate fi cauza AVC-ului.
- electroencefalografia (EEG)
- analize sanguine: hemoleucograma, glicemia, teste pentru evaluarea functiei rinichilor,ficatului.

Tratamentul accidentului vascular cerebral

In functie de tipul de accident vascular cerebral, de zona pe care acesta a afectat-o, de
rezultatele investigatiilor paraclinice se poate opta pentru: tratamentul medical sau tratamentul
chirurgical.
Tratamentul medical se poate administra pacientilor care nu au indicatie chirurgicala sau celor
ce refuza interventia chirurgicala:
- Terapia trombolitica:utilizeaza activatorii plasminogenului, precum streptokinaza
- Terapia antiagreganta plachetara:Aspirina, Clopidogrel, Dipiridamol, Trifusal
- Terapia anticoagulanta:heparina, warfarina
- Terapia diuretica:manitol
- Tratamentul hipertensiunii arteriale
- Tratamentul convulsiilor
- Steroizi
- Tratamentul febrei
- Medicatie pentru controlul glicemiei
- Calmante
In cazul unui AVC hemoragic se incearca controlul sangerarii si scaderea presiunii intracraniene
iar daca acest lucru nu reuseste, se apeleaza la ointerventie chirurgicala.
Prevenirea aparitiei unui accident vascular cerebral
Prevenirea aparitiei unui AVC sau a recidivei se face corectand factorii de risc:
- controlul greutatii corporale;
- controlul tensiunii arteriale si mentinerea acesteia in limite normale
- controlul regulat al glicemiei si tratarea diabetului zaharat
- mentinerea in limite normale a colesterolului, sau administrarea de medicamente ce vor
scadea nivelul
colesterolului
- tratarea afectiunilor cardiace
- renuntarea la fumat sau cel putin reducerea numarului de tigari fumate zilnic
- efectuarea de exercitii fizice
- reducerea consumului de alcool
- evitarea administrarii de anticonceptionale orale
- evitarea consumului de droguri

Vizitele regulate la medic pot identifica o serie de probleme de sanatate (ateroscleroza) ce nu

determina niciun simptom sau determina simptome minime si care ne pot pune in pericol
viata. Schimbarea stilului de viata si adoptarea unui stil de viata sanatos protejeaza organismul
nu doar de un accident vascular dar si de alte afectiuni.
Rolul asistentei medicale:
n diagnosticul morii iminente, este important ca membrii echipei de ngrijire s fie de acord c
pacientul este n stare terminal i s adapteze scopul ngrijirii cu nevoile pacientului.
Dezacordul asupra strii pacientului, sperana c pacientul va fi mai bine, nerecunoaterea
semnelor i simptomelor strii terminale, lipsa cunotinelor legate de interveniile specifice, o
abilitate sczut de comunicare cu familia i pacientul, teama de a nu scurta viaa, teama de
implicaiile medico-legale sunt bariere n ngrijirea pacientului care moare.
ngrijirea paliativ acord o grij special gestionrii problemelor psihologice, sociale,
spirituale, la fel de mult ca rezolvrii problemelor fizice i controlului durerii. Acest lucru implic
evaluarea simptomelor ca prezen, severitate, impact asupra calitii vieii, evaluarea
medicaiei curente i a cii de administrare. La fel de important este evaluarea psihosocial,
care include, ntre altele, evaluarea gradului de nelegere a prognosticului de ctre aparintori
i a contientizrii iminenei decesului, precum i o evaluare a reelei sociale care susine
pacientul n aceste momente. De asemenea, este important s se evalueze riscul de doliu
patologic i s se ofere consiliere adecvat (4).
Evaluarea nevoilor spirituale/religioase implic identificarea tradiiilor specifice, a nsemntii
valorilor personale i a prezenei crizei existeniale.
Dup evaluarea pacientului, protocolul indic urmtorii pai de intervenie primar:
1. Pregtirea familiei cu privire la severitatea situaiei i stabilirea preferinei pentru locul
ngrijirii terminale i a decesului; nelegerea c scopul tratamentului n acest moment este
confortul pacientului;
2. Pregtirea planului de ngrijire i discutarea acestuia cu pacientul i familia;
3. Simplificarea schemei de tratament, ntreruperea interveniilor inutile, schimbarea modului
de administrare a medicaiei, prin trecerea de la administrarea per os la cea subcutanat;
4. Controlul adecvat al simptomelor; anticiparea nevoilor pacientului i asigurarea unui kit de
medicaie cu instruciuni clare pentru situaii previzibile; printre cele mai frecvente simptome se
numr respiraia stertoroas, dispneea, agitaia, delirul, durerea, greaa, vrsturile;
5. Intensificarea msurilor de confort i de meninere a demnitii pacientului prin asigurarea
igienei personale, repoziionare adaptat nevoilor i riscurilor, ngrijirea cavitii bucale,
comunicarea adecvat;

6. Susinerea ritualurilor cu nsemntate cultural pentru pacient, oferirea de suport religios i

spiritual;
7. Consilierea psihoemoional i sprijin intit pentru doliul anticipativ;
8. Sprijin prin oferirea unui numr de telefon de contact cu sfaturi medicale pentru pacienii
ngrijii la domiciliu sau n servicii care nu au echipe de ngrijiri paliative.
Comunicarea cu ceilali este important s se fac n mod clar, astfel ca la notarea n foaia de
evoluie s se consemneze faptul c pacientul este n stare terminal i nu, la modul general,
prognosticul este prost.
ngrijirea pacientului cu stare terminal implic o echip multidisciplinar de ngrijire paliativ,
care, n afar de medic i asistent medical, va include ngrijitorul principal, care poate fi din
reeaua social a pacientului, asistentul social, psihologul, consilierul spiritual/preotul/pastorul.
Recunoaterea strii terminale i aplicarea protocolului i n alte servicii medicale dect cele
de ngrijiri paliative aduc o cretere a eficienei serviciilor furnizate, scznd numrul pacienilor
care decedeaz cu simptome necontrolate.

Bibliografia:
Neurologie integrala -A.Hufschidt, C,H.Lucking
Neurologie clinica-Prof. Dr. Felicia Stefanache
Neurochirurgie-Mihai Rusu
Semiologie neurologica-Gh.Pendefunda, F.Stefanache, L.Pendefunda
Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic-2008