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PRSENTATION DE LA FACE

Dfinition
Cest la prsentation de la tte dflchie, de sorte que la partie de la tte qui
descend la premire est la face tout entire, y compris le menton. Cest lui qui sert de
repre pour dsigner la varit de position.
Frquence : 0,15%
Etiologie :
Normalement lembryon est flchi ds les premiers stades de son dveloppement.
Dans des cas rares, il y a inversion de lattitude originelle, cd extension. Cette attitude en
extension se poursuit aprs la naissance, marqu par une lordose persistante du nouveaun.
Les autres causes peuvent relever de toute gne laccommodation, quelle soit
maternelle (viciation modres du bassin, obliquit utrine), foetale (excs de volume,
dolichocphalie, certaines malformations vertbrales, tumeurs du cou, anencphalie) ou
ovulaires (hydramios, placenta proevia, anomalies funiculaires).
Varits de position :
- mento-iliaque droite postrieure (MIDP)
- mento-iliaque gauche antrieure (MIGA)
- mento-ililaque droite antrieure (MIDA)
- mento-iliaque gauche postrieure (MIGP) exceptionnelles.
Pour les bassins plats :
- mento-iliaque droite transverse (MIDT)
- mento-iliaque gauche transverse (MIGT)
ETUDE CLINIQUE
Pendant la grossesse :
Inspection :
Lutrus est dvelopp longitudinalement.
Palpation :
La tte est perue au-dessus de laire du dtroit suprieur, dont elle ne semble
occuper quune moiti, formant une forte saillie qui correspond locciput. Le front nest
pas peru. Le fond de lutrus est occup par le sige.
Latralement, dun ct, la perception du dos nest nette quau voisinage du sige.
Plus bas, le plan sestompe, les doigts senfoncent en regard de la lordose foetale, jusqu
ce quils rencontrent la saillie occipitale, de sorte quau-dessus de celle-ci existe comme
un coup de hache .
Auscultation :
Le foyer dauscultation para-ombilical est dune particulire nettet, entendu du
ct oppos au plan du dos.

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Toucher : La prsentation est leve, le segment infrieur encore pais. Si lon


souponne on fait la radiographie et lchographie.
Pendant le travail :
Pendant le travail, la prsentation de la face est plus souvent dcouverte
par le toucher.
Toucher :
la partie haute de lexcavation que les doigts peroivent dans lorifice cervical,
directement ou par lintermdiaire de la poche des eaux, volumineuse et bombante : le
front avec sa suture mdiane aboutissant la glabelle, de chaque ct de laquelle sont des
arcades orbitaires.
Les globes occulaires, qui donne une sensation de mollesse, le nez, saillie
pyramidale termine par les narines dont on note la direction, la rsistance du maxillaire
suprieur, la bouche, la saillie du menton.
On ne peroit pas la fontanelle antrieure, et plus forte raison la fontanelle
postrieure.
Le diagnostic de varit de position repose sur la situation du menton lune des
extrmits dun diamtre oblique ou du diamtre transverse. La direction des narines,
ouvertes vers le menton, peut aider ce diagnostic.
Diagnostic diffrentiel :
- La prsentation du sige mode de fesse.
- La prsentation du front (on ne peut pas atteindre le menton)
- En cas de difficult on fait lcographie ou radiographie si le lieu le permet.

- Mcanisme de laccouchement de la face :


engagement en MIGA.

- Prsentation de la face en MIGA.

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MARCHE DE LACCOUCHEMENT
Phnomnes prparatoires :
Engagement :
Phnomnes prparatoires :
Lorientation amne le grand diamtre de la face, le syncipito-mentonnier, soit
dans lun des diamtres obliques du bassin, le gauche presque toujours menton en AR.
(MIDP) ou menton en AV (MIGA).
Lamoindrissement se fait par la dflexion, la pression de locciput contre la
margelle du bassin, entrane la dflexion de la tte. Au diamtre syncipito-mentonnier
trop grand est aussi substitu le diamtre sous-mentobregmatique de 9,5 cm, facilement
acceptable par le diamtre pelvien.
Lengagement proprement dit :
Ainsi prpar, la grande circonfrence de la tte franchit facilement le plan du DS.
Mais lengagement est vite limit. Locciput de la tte dflchie sincruste dans la partie
suprieure du dos du foetus. Aprs une courte progression, la solidarisation de la tte et
du dos amne au DS le diamtre prsterno-syncipital (13,5 cm), beaucoup trop grand
pour franchir le dtroit suprieur.
Descente et rotation :
Lextrme dflexion, amne le menton
hauteur du plan passant par le bord infrieur
de la symphyse, cest ce moment que le
diamtre prsterno-syncipital arrive au
dtroit suprieur.
La descente ne saurait poursuivre que si le
menton peut schapper, permettant la
dsolidarisation de la tte et du dos.
La rotation du menton en avant est absolu
ncessite, ainsi la rotation haute est prcoce.
Si non la tte irait vers lenclavement.
Mcanisme de laccouchement de la face :
descente et rotation en MP.

Dgagement :
Le menton se fixe sous la symphyse, orientant ainsi la tte dans laxe de lhiatus
des releveurs et de lanneau vulvaire. La saillie du menton en avant diminue la longueur
des diamtres cphaliques.
Le bord infrieur de la symphyse sert de charnire, la tte se flchit
progressivement, aide par la raction des releveurs coccy-prinal. La tte se dgage la
face en dessus , la bouche, le nez, le front, la vote apparaissent successivement la
vulve.

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Phnomnes physiologiques
La face reste longtemps leve, la dilatation du col et lampliation du SI sont plus
souvent troubles que dans la prsentation du sommet. La rupture prcoce de la PDE est
plus frquente.
Phnomnes plastiques
- Bosse sro-sanguine. Elle sige sur les lvres, les jours jours sur les lvres, les
joues, les paupires, quelle gouffre et bleuit au point de dformer et denlaidir la face
tout entire.
- Dformations intrinsques. La tte sallonge devant en AR, une dolicocphalie
passagre.
- La lordose vertbrale persiste longtemps. Lenfant dans les premiers jours de sa
vie rejette la tte en AR. Lextension du cou gne parfois le jeu du larynx, dterminant
parfois la raucit des cris.
PRONOSTIC
- La mre ne courant gure de risque.
- Lenfant en gnral bon.
- La dystocie dans la prsentation de la face est plus frquente. La lenteur du
travail, le dfaut dengagement, larrt de la progression, labsence de rotation y sont plus
frquent.
Les dystocies spciales la face peuvent sobserver :
- Lune au DS : un certain degr de flexion change la prsentation de la face en
prsentation du front.
- Lautre dans lexcavation : lenclavement de la face. Aprs engagement le
menton a tourn en AR sous linfluence de contraction, locciput et le cou sengagent
ensemble au DS, en mme temps que le
front arrive lanneau vulvaire. ce
moment
tout
mouvement
devient
impossible. La tte ne peut se progresser ni
tourner. Elle est enclave. Cette situation
aboutirait la mort du foetus, la rupture
utrine et linfection amniotique en
labsence dintervention.
Le foetus est encore menac, plus souvent
que dans le sommet, de procidence du
cordon, de compression de celui entre
locciput et le dos en cas de circulaire lche,
de gne de la circulation dans les vaisseaux
du cou, due lhypertension.
- Prsentation de la face : rotation en MS
dgagement impossible.

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CONDUITE TENIR
Deux rgles prliminaires :
- Lexpectative doit tre suffisamment prolonge. Lexpectative prend fin quand le
menton ne tourne plus vers lavant, ou quand une complication sest produite.
- Les manoeuvres destines transformer la face en sommet (internes, externes ou
mixtes) doivent tre rejetes.
Quand laccouchement ne se termine pas spontanment :
La conduite tenir varie avec les circonstances.
- La tte est haute : au-dessus du DS ou amorc son engagement et le menton
commence tourner vers larrire, la csarienne est indique.
- La tte est enclave, situation exceptionnelle :
Si : lenfant est vivant Csarienne est indique.
lenfant est mort forceps ou cranioclaste.

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