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Universit des Sciences de la Sant

Dr THAIHOA Weygand

Facult de Mdecine
Module de Gyncologie Obsttrique
Anne universitaire 2011-2012

STRILIT FMININE
I-

GNRALIT
10% des couples en pays dvelopps consultent pour le dsire dun enfant.
Ltude pidmiologique montre :
- 30% de strilit proviennent des causes fminines ;
- 30% de strilit proviennent des causes masculines ;
- 30% de strilit proviennent des causes fminines et masculines (les deux personnes
sont responsables) ;
- 10% de strilit sont idiopathique (absence dtiologie retrouve).

II-

TERMINOLOGIE
Strilit primaire : cest labsence de la grossesse aprs un priode dun an de rapports
sexuels rguliers non protgs chez une femme qui na jamais eu de grossesse.
Strilit secondaire : cest labsence de la grossesse aprs un priode dun de rapports
sexuels rguliers non protgs chez une femme qui a dj eu une ou plusieurs grossesses.
Infertilit ou Infcondit : cest lincapacit dune femme mener bien une grossesse
jusquau moment o lenfant est viable. En gnral la fcondation est obtenue mais la
grossesse sest termine par une fausse couche.
Fcondabilit : probabilit de fcondation dun cycle menstruel pour une femme.

III-

ETIOLOGIE DE LA STRILIT FMININE


Tout mcanisme qui perturbe la fonction ovarienne et la rencontre des gamtes males et
femelles, entrane par consquence la strilit.

1- Cause vulvovaginale
Ce sont des anomalies organiques qui empchent le rapport sexuel ou gnent ljaculation de
lhomme.
Limperforation hymnale et les cloisons vaginales sont gnralement en cause.

Imperforation hymnale
1

mUlehtumkBImat;s,n

2- Cause cervicale (
)
Une stnose cervicale congnitale ou acquise peut gner la pntration dans la cavit utrine
des spermatozodes.
La qualit de la glaire cervicale peut tre perturbe en cas de cervicite chronique ou aprs
llectrocoagulation du col. Lacidit est alors augment qui est trs dfavorable pour la
migration, la survie et la mobilit des spermatozodes.

Cervicite chronique

3- Cause utrine
Les anomalies utrines sont rarement en cause de la strilit. Elles provoquent plutt des
fausses couches par une gne de dveloppement de lembryon ou du ftus.
Pourtant lexploration de la cavit utrine en systmatique dans le bilan tiologique de la
strilit montre parfois lendomtrite chronique, le polype endomtriale, des myomes utrins,
ladnomyose ou la synchie utrine.

Polype endomtrial

Myome
intracavitaire

Utrus
polymyomateux

4- Cause tubaire
Les trompes sont souvent en cause de la strilit. Lorigine peut tre infectieuse ou non
infectieuse.
Salpingite
Bien que lantibiothrapie efficace supprime laggravation de la phase de salpingite aigue,
aucun moyen ne peut assurer ltat fonctionnel de la trompe.
Les squelles infectieuses sont reprsentes par :
- Altration de lpithlium endosalpinx
- Anomalie de la forme tubaire par rtraction ou adhrences
- Stnose ou obstruction de la lumire tubaire
-

xibEpkxagcugrbs;ds,n)

Phimosis tubaire par obstruction au niveau des pavillons (


Hydrosalpinx par collection chronique du liquide inflammatoire

La salpingite est souvent des complications de gestes endo-utrins (curettage, aspiration,


interruption volontaire de la grossesse, pose de strilet) et de maladies sexuellement
transmissibles.

Trompes normales

Hydrosalpinx

Pyosalpinx bilatral

Endomtriose
Cest une pathologie due la localisation ectopique de lendomtre avec son chorion

CaPaBsti enAxuskEngrbs;RsTab ;rdUvnigRsTab;begItekasikar). Lendomtre ectopique a

cytogne (
les mmes rcepteurs hormonaux que lendomtre normal.

Lvolution se fait par pousses cycliques avec lapparition des ractions inflammatoires
chroniques.
Lendomtriose touche 30% des femmes striles.
Les anomalies tubaires provoques par lendomtriose peuvent tre :
-

PaBminFmtaelIRbehagrbs;ds,n) avec formation de nodules ou


de diverticules (CamYynwgkarekItCaduM nig PaBxUg)
Anomalies morphologiques et fonctionnelles (PaBminFmtaelIrUbrag nig muxgarrbs;ds,n)
Anomalies endocavitaire (

par les ractions inflammatoires et les adhrences.

PaBCab;sitenACMvu ijds,n

Adhrences pritubaires (
)
Les adhrences peuvent dformer les trompes ou gner leur fonctionnement.
Lorigine des adhrences peut tre : traumatique, infectieuse et endomtriosique.
5- Cause ovarienne
Les organes sont des organes double fonction :
-

sMrab;eGaymanpeBaH) : par les activits de folliculognse


(karkekItCaBgTwk) et dovulation (nigkarecjemCIvit)
Fonction endocrinienne (sMrab;beBajCatiGrmUn) : scrtion dstrogne, de progestrone
Fonction productive (

et dandrogne
Les deux fonctions peuvent tre perturbes par des anomalies ovariennes anatomiques ou
fonctionnelles.
3

PaBminFmtaelIrUbrag

Anomalies anatomiques (
)
Les ovaires peuvent tre absents surtout en cas de syndrome de Turner. La patiente est

mineBjRkmurM hUt).

donc en impubrisme (

Toutes les chirurgies de lovaire (kystectomie, rsection partielle de lovaire) peuvent aussi
diminuer la rserve ovarienne.
Les infections ou les dystrophies ovariennes peuvent entraner un paississement de la
coque ovarienne qui risque de gner le processus naturel de lovulation. Il sagit alors

emCIvitminecjputmkxageRkA). Cette pathologie est aussi appele Syndrome

lOvulation in situ (
de Follicule non rompu.

Lendomtriose ovarienne et pri-ovarienne peut tre responsable de perte de qualit de


lovule par du liquide inflammatoire scrt aux niveaux les lsions endomtriosiques.

Endomtriose ovarienne

PaBminFmtaelImuxgar

Anomalies fonctionnelles (
)
La dystrophie ovarienne micropolykystique dans le cadre de syndrome Sten Lewenthal est
souvent la cause dirrgularit menstruel et trouble dovulation.
Linsuffisance ovarienne peut tre aussi une cause.
Dailleurs, la fonction ovarienne peut tre perturbe par le dysfonctionnement des autres
organes endocriniens. Les troubles thyrodiens, surrnaliens et hypophysaires ont souvent
des retentissements sur la fonction ovarienne.
Certains traitements et maladies neurologiques altrent la scrtion hypophysaire des
gonadotrophines (FSH, LH).

Ovaire
polymicrokystique

IV-

EXPLORATION DUNE FEMME STRILE


1- Examen clinique
Interrogatoire doit prciser
Age de la patiente : plus lge est avanc, plus la fcondabilit diminue
Dure de la vie commune et de dsire de grossesse (sans protection)
Profession : certains produits toxiques avec lesquels la patiente est souvent en contact
peuvent altrer la fonction ovarienne
Caractres du cycle menstruel et la dure de la menstruation
Existence de dysmnorrhe ou de dyspareunie
Notion de salpingite, de grossesse extra utrine, de fausse couche spontane ou
dinterruption volontaire de la grossesse (IVG) dans le pass
Antcdents mdicaux et chirurgicaux notables : diabte, hypertension artrielle,
trouble thyrodien, insuffisance hpatique ou surrnalienne, appendicectomie
Existence de trouble dinfertilit dans la famille
Examen gnral recherche
Obsit
Amaigrissement

manerameRcInedayelIsGrmUnRbus)

Hyperpilosit type dhyperandrognie (

Amaigrissement

Hirsutisme

Examen gyncologique
Dveloppement de la vulve
Dveloppement mammaire
Ecoulement mamelonnaire
Existence de pertes vaginales
Aspect du col et tat de la glaire cervicale
Apprciation de volume et de la mobilit utrine
Masse latro-utrine
2- Examen de la glaire cervicale
La quantit et la qualit de la glaire cervicale sont tudies en priode pri-ovulatoire

sikSaBITkw lMGilenAmat;s,nenACMvu ijeBlecjemCIvit). Le score dIsler est habituellement utilis pour

(
valuer la glaire cervicale.

3- Test de Hnner ou test post cotal


Ce test consiste la recherche de pntration et de survie des spermatozodes dans la glaire
cervicale.
Il est ralis 12h aprs un rapport sexuel non protg en priode pri-ovulatoire.
5

4- Courbe de temprature
A raliser ds le premier jour des rgles, la temprature doit tre prise au rveil avant de faire
des activits quotidiennes.
A la phase folliculaire (avant lovulation), la temprature reste en gnral en dessous de 37oC.
Le nadir de la courbe est le jour o la temprature est la plus basse. Il prcde normalement
quelques heures lovulation.
A la phase lutale (aprs lovulation), sous laction de progestrone scrt par le corps jaune,
la temprature est en gnral en dessus de 37oC. La dure de ce plateau thermique correspond
la survie et du fonctionnement du corps jaune.

5- Bilan biologique
Le bilan infectieux et hormonal doit tre demand. La prise de sang se fait en dbut du cycle
(en gnral au 2e jour) pour le bilan hormonal.
-

Numration de formule sanguine


C Raction Protine (CRP) la recherche de linflammation
Srologie de Chlamydiae
Prolactinmie
Oestradiolmie
Progestronmie
FSH (Folliculo-Stimuline Hormone)
LH (Luteinising Hormone)
Inhibine B

6- Echographie pelvienne
Echographie doit tre ralise en systmatique dans le bilan de la strilit.
Lutrus, les trompes et les ovaires sont examins la recherche :
- Hypoplasie utrine
- Polype endomtrial
- Myome utrin
-

CMgWRsTab;rdUvcUleTAkg sac;duMs,n)

Adnomyose (
Hydrosalpinx
Dystrophie ovarienne micropolykystique
Kyste ou tumeur de lovaire

Fibrome utrin
6

7- Hystrosalpingographie (HSG)
HSG consiste en ralisation de radiographie aprs linjection intra utrine de produit de
contraste. En gnral lHSG se fait en 6 clichs.
On y recherche des anomalies utrines mais surtout tubaires :
- Synchie utrine
- Pathologie endomtriale ou myomtriale
- Obstruction tubaire uni ou bilatrale avec prcision de localisation
-

TwkfaM min)anqgcUlenAkg eBaH

Absence de passage pritonal (


)
Passage pritonal limit en faveur des adhrences pritubaires
Hydrosalpinx : rtention tubaire de produit de contraste au clich tardif (30mn aprs
linjection)

Obstacle tubaire
bilatral

HSG normale

8- Hystroscopie (HSC)
HSC est ralise en introduisant un optique lintrieur de la cavit utrine. Elle est souvent
complte par curettage biopsique de lendomtre.
On rechercher :
- Anomalie de la cavit utrine
- Polype endomtrial ou myome sous muqueux
- Endomtrite chronique
-

Obstruction des ostiums tubaire (

Hystroscopie

Cavit utrine
normale

PaBbiTCitrbs;rnds,n)

Myome sous
sous muqueux

9- Coelioscopie
Cest une exploration de la cavit abdominopelvienne laide dun optique introduit en intraabdominal.

karRtUveFVI

Lindication de la coelioscopie est encore discutable en cas de strilit fminine (

KWminTan;c,as;enAeLIycMeBaHsEI dlminmankUn

coelioscopie
). Certains auteurs proposent une
coelioscopie en systmatique afin de rechercher des adhrences pelviennes et de

GkxHesIeGayeFVI

lendomtriose (
endomtriose). Certains

RKb;sIEdlminmankUn edIm,IrkBIPaBCab;sti rW CMgW

coelioscopie
dautres la proposent

seulement

en

cas

danomalie

GkxHeToteseI GayeFVI

dhystrosalpingographie ou en cas de doute sur lendomtriose (


coelioscopie

V-

EtkgkrNIEdlmanPaBminFmtaelIkarft hystrosalpingographie).

TRAITEMENT
Le traitement est en fonction de cause retrouve.
1- Strilit dorigine cervicale
Insmination intra cervicale ou intra utrine par sperme du conjoint avec souvent une induction

kar)aj;bBalTwkkamrbs;sVamIeTAkg mat;s,n rWeTAkg tYs,n).

dovulation est une bonne indication (

2- Strilit dorigine utrine


Lhystroscopie opratoire peut rsoudre quelques anomalies tels polype endomtrial, myome
sous muqueux ou intracavitaire, synchie utrine
En cas dhypoplasie utrine, une plastie dagrandissement peut tre propose mais avec des
rsultats souvent non satisfaisants.

Gt;kUnmkBIds,n

3- Strilit dorigine tubaire (


)
Il sagit de deux possibilits thrapeutiques :
Chirurgie tubaire rparatrice
Cest une microchirurgie pour rparer les trompes pathologiques. Le succs est faible
(30%) qui est contre balanc par la survenue de grossesse extra utrine (50%).
Fcondation in vitro
Dans des pays dvelopps, les microchirurgies rparatrice des trompes sont de moins en
moins ralises.
La procdure de fcondation in vitro (FIV) est alors applique.
En cas dhydrosalpinx surtout de grande taille, une salpingectomie bilatrale peut tre
ralise avant le protocole de FIV afin de supprimer du liquide toxique provenant de la
trompe anormale.
4- Strilit ovarienne
En cas danomalie organique
La coelioscopie est souvent ralise pour enlever des kystes ovariens, des
endomtriomes et galement pour librer des adhrences pelviennes.
En cas danomalie fonctionnelle
Si les causes sont videntes (hypothyrodie, hyperprolactinmie), le traitement
tiologique doit tre commenc avec la surveillance de la fonction ovarienne.
Si les causes ne sont pas videntes, linduction de lovulation voire la stimulation
ovarienne peut tre applique.
o Induction de lovulation
Le but est dacclrer la fonction ovarienne pour avoir un ou plusieurs follicules
matures et lovulation. On utilise habituellement danti-oestrogne type Clomid
(100 150mg par jour du J 2 au J 6 du cycle). La fcondation est obtenue soit
par un rapport sexuel soit par linsmination en priode pri-ovulatoire.
o Stimulation ovarienne
Le but est de forcer les ovaires fonctionner pour obtenir aux maximums de
follicules matures. La stimulation ovarienne peut tre utilise dans le protocole
de fcondation in vitro (FIV) ou en dehors de protocole de FIV.