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ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGA
MTODOS DE INVESTIGACIN
A. Anamnesis: Los sntomas y signos no permiten diferenciar entre patologa benigna y
maligna.
Aumento de volumen: es el motivo ms frecuente de consulta. Puede corresponder a
lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento
de volumen en regin parotdea puede corresponder a una adenopata o a un tumor
parotdeo propiamente tal. Hay que tener presente que algunos aumentos de
volumen pueden ser un hallazgo al examen fsico.
Gnero: en las mujeres es ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna.
Dolor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos
pueden presentarse con dolor o ser indoloros.
Lateralidad: la sialoadenitis crnica recurrente y los tumores son preferentemente
afecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, afectan a las
glndulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto uni como
bilateralmente.
Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento
lento. En general, los cuadros inflamatorios y los tumores malignos crecen
rpidamente.
Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas
se asocian a la alimentacin.
Recurrencia: la historia de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios
sintomticos recurrentes.
Xerostoma: se puede ver en la sialoadenopata linfoepitelial benigna.
A.
Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de
tumores malignos.
Edad: cuando las lesiones se presentan en los
D. Biopsia: Puede ser por aguja fina, sin embargo, sta requiere de un citlogo
experimentado y sirve slo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, en general
no se utiliza, ya que la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La
biopsia excisional es la que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un
procedimiento diagnstico y teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia
mnima de partida es la parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia
rpida intraoperatoria.
SIALOADENITIS VIRAL
posterioridad al inicio de estos. El prodromo est caracterizado por anorexia, astenia, fiebre
y odinofagia. El nico reservorio es el hombre
Clnicamente hay aumento de volumen parotdeo sbito, doloroso y difuso, que se
asocia a fiebre moderada y compromiso del estado general. En el compromiso parotdeo
es bilateral, pudiendo comprometerse las otras glndulas tambin. El aumento de volumen
disminuye gradualmente en un plazo que va desde 3 a 10 das. Este cuadro es subclnico en
25 a 30% de los casos.
Al examen fsico se evidencia aumento de volumen parotdeo difuso y doloroso. Se
desplaza el lbulo auricular hacia fuera y hacia arriba, el orificio del Stenon est congestivo
y edematoso y la saliva es de aspecto seroso. Dentro de los exmenes de laboratorio, el
hemograma presenta linfocitosis.
El diagnstico por lo general es clnico, pero puede ser confirmado con estudio
serolgico:cualquier ttulo de IgM, aumento de ttulos de IgG 4 veces indica infeccin
aguda.
El tratamiento es sintomtico, comprende hidratacin, analgesia, lquido abundante
y supresin de alimentos que estimulen la salivacin. El reposo es adecuado mientras el
paciente est decado o febril, la actividad fsica no influye en la orquitis u otra
complicacin. Siempre hay que desinfectar los objetos contaminados con saliva del
enfermo para evitar contagio.
La evolucin es generalmente benigna, pero puede complicarse con:
Orquitis 20 30%
Ooforitis 5%
Meningitis 10%
Pancreatitis 5%
Hipoacusia neurosensorial 0,05 4%
Los criterios de hospitalizacin son orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis y
vmitos incoercibles.
La inmunidad del virus parotiditis dura toda la vida, por lo tanto, frente al segundo
episodio de parotiditis, hay que sospechar otro virus como agente etilogico o una
sialoadenitis crnica.
2.
SIALOADENITIS BACTERIANA
CRNICA RECIDIVANTE
DE GLNDULAS SALIVALES
vasoformativos y cuando existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno que
benigno
Tumores Benignos
Adenoma pleomorfo (tumor mixto)
Adenoma monomorfo
Tumor de Whartin
Otros adenomas
Tumores Malignos
Tumor mucoepidermoide
Tumor de clulas acinares
Adenocarcinoma
Tumor adenoidoqustico
Etiologa.
Durante mucho tiempo se ha considerado al virus de la parotiditis epidmica como el
nico tipo de patologa vrica de las glndulas salivares. Hoy se sabe que un gran
nmero de virus pueden producirlas, aunque con mucha menor frecuencia que el virus
de la parotiditis epidmica.
El agente causal es del genero paramyxovirus del grupo II de los mixovirus. Es un
virus RNA de simetra helicoidal, provisto de una cubierta con tropismo glandular y
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Histologa.
La arquitectura histolgica de la glndula est preservada. Esta se muestra
edematizada con densos infiltrados linfocitarios y de cc plasmticas. Las cc acinares
muestran vacuolizacin intracitoplsmica. Los conductos estn dilatados y contienen cc
epiteliales de descamacin.
Pueden formarse pequeos focos necrticos.
Clnica.
Tras una incubacin silenciosa de unos 18-21 das,
tiene un comienzo insidioso prodrmico de unas 72
horas, manifestado por un malestar febril y, a veces,
una otalgia uni o bilateral. En este estadio se puede
observa ya un enrojecimiento y turgescencia del
orificio del conducto de Stnon.
Estos datos, junto a una frecuente cefalea,
pueden orientar hacia el diagnstico e investigar:
- Ausencia de antecedentes de parotiditis
epidmica.
- Investigacin del contagio.
- Dolor provocado en los puntos de Rillet y Barthez (regin tmporo-maxilar, regin
mastoidea y retro-tmporo-maxilar).
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Formas clnicas.
- Formas frustradas: el cuadro clnico es incompleto, afectndose a veces una sola
partida, o incluso pueden afectarse ms las submaxilares y sublinguales que las
partidas. En estos casos hay que recurrir a exmenes complementarios para
confirmar el diagnstico y puede plantearse diagnstico diferencial con otras
infecciones salivares: enfermedad de Mikulicz, tumores, tumefacciones
medicamentosas y litiasis. Un 25-30% de los casos son totalmente asintomticos.
Otras formas clnicas han sido consideradas como complicaciones, pero en realidad
son otras localizaciones de la enfermedad:
- Orquitis epidmica, aparece despus de la pubertad. Puede ser causa de
esterilidad.
- Laberintitis, con cuadro vertiginoso asociado, que puede evolucionar hacia la
sordera con o sin alteraciones vestibulares. Suele ser caracterstica su afectacin
unilateral sin conocer su motivo.
- Localizaciones ms raras: pancretica, miocrdica, ovrica, prosttica, lacrimal,
mamaria o tiroidea.
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Diagnstico.
Los datos fundamentales para el diagnstico son los que aporta la clnica en pocas
epidmicas.
Para los casos de diagnstico difcil se puede realizar el aislamiento del virus en los
lquidos biolgicos (LCR y saliva) en los tres das posteriores a la tumefaccin
glandular.
Las reacciones inmunlogicas para determinar la tasa de Ac dan sus resultados a los
20 das. Se puede realizar reacciones de hemaglutinacin o fijacin del complemento.
Tratamiento.
No existe tratamiento especfico y ste es exclusivamente sintomtico.
Reposo en cama, aislamiento y analgsicos. No se ha demostrado que la actividad
fsica influya en la aparicin de complicaciones. Higiene bucal y dieta blanda.
No esta justificada la administracin de antinflamatorios. Si se pueden dar
analgsicos.
Los sialogogos parasimpaticomimticos pueden aliviar la fase de dficit salivar.
En paciente inmunodeprimidos pueden estar indicadas las gammaglobulinas
especficas y los sueros de convalecencia. Las gammaglobulinas especficas se
administran para conferir inmunidad pasiva a las personas susceptibles pero no
disminuye la frecuencia de aparicin de la parotiditis ni de otras localizaciones de la
enfermedad.
Confiere inmunidad permanente.
Profilaxis: aunque se recomienda el aislamiento del paciente hasta que disminuya la
inflamacin parotdea, esta medida tiene poco valor para evitar la extensin de la
enfermedad, especialmente en comunidades cerradas.
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Etiologa.
En condiciones normales la saliva es estril.
- La va ascendente canalicular, o retrgrada, es la propagacin ms frecuente, as ha
sido confirmado por numerosas pruebas bacteriolgicas, clnicas y experimentales,
siendo factores favorecedores la septicemia bucal, deshidratacin, etc.
- La va hematgena indiscutiblemente existe, pero es excepcional.
- Propagacin de una infeccin de vecindad a la glndula: arteritis tmporo-maxilar,
celulitis de la cara, osteitis mandibular.
- Existen otra serie de factores que son predisponentes a este tipo de infecciones
como la hiposialia o asialia de los operados que es debida una disminucin en los
movimientos de masticacin lo que produce un stasis salivar, a una cierta
deshidatracin y a la utilizacin de frmacos que secan la boca. Los clculos y las
estenosis ductales. Los traumatismos de la mucosa oral y las ortodoncias. La
inmunodepresin de los caqucticos o de los pacientes tratados con inmunosupresores.
Tambin se ha considerado como factor etiolgico una disfuncin de antienzimas
salivares similar a la que se produce en la necrosis de ciertas pancreatitis
hemorrgicas. Es frecuente que se aparicin se produzca en el postoperatorio de
pacientes ancianos. Los grmenes productores pueden ser aerobios y con menor
frecuencia anaerobios y bacterias Gram (-). Entre los aerobios: estafilococo aureus y
viridans, estreptococos pneumoniae, e. Coli y H influenzae. Entre los anaerobios:
bacterioides melanogenicus, stretotocos micros, Prevotella, Porphyromonas spp,
Fusobacterium, Pectostreptococcus ssp.
Anatoma patolgica.
La va ascendente, que es la ms frecuente, produce primero una sialodocitis y luego
la sialoadenitis.
Macroscpicamente es una glndula voluminosa, edematosa, dejando escapar un
poco de pus al corte. Los estudios histolgicos, si bien se realizan muy raramente,
permiten diferenciar dos fases: una primera llamada catarral y la segunda supurada.
En el estadio catarral, los canales, sobre todos los interlobulares, estn dilatados,
con su luz repleta de desechos celulares, polinucleares y macrfagos; asocia adems
un infiltrado leucocitario pericanal, edema interticial y congestin; los acinis
generalmente aparecen normales. La evolucin puede ser hacia la curacin sin
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Clnica.
El comienzo suele ser brusco o progresivo en uno o dos das. Suelen ser unilaterales,
afectando a varias glndulas a la vez. En el estadio inicial de sialodocitis aparece una
discreta inflamacin indurada con dolor espontneo y un ligero trismus cuando se trata
de la partida. El orificio del canal excretor est enrojecido y a la expresin de la
glndula se aprecia salida de muy poca saliva o alguna gota de saliva lechosa. Un
tratamiento antibitico precoz puede evitar la evolucin al siguiente estadio supurativo.
Si se alcanza el estadio supurativo la inflamacin glandular va siendo mayor, se va
afectando el estado general y puede aparecer fiebre. El dolor aumenta con la
masticacin y el trismus es evidente. La palpacin glandular es muy dolorosa. Es raro
poder palpar fluctuacin, pero s se aprecia afectacin inflamatoria de los tejidos
periglandulares. El signo ms importante es la salida de pus por el orificio glandular
debiendo hacerse una toma del mismo para su estudio bacteriolgico. Se aconseja
igualmente la realizacin de una Rx simple para descartar una posible litiasis.
Analticamente se ha de descartar una posible diabetes y en el recuento hematolgico
aparece leucocitosis con neutrofilia.
Sialografa: aparece un aumento de tamao de la glndula con conductos de
morfologa normal, pero estirados, separados y estrechos al estar repartidos por una
glndula de mayor volumen. Otras tcnicas de imagen, TAC y RM se utilizan cuando
surgen problemas de complicaciones o de diagnstico diferencial.
La evolucin normal con tratamiento antibitico es a la curacin en algunos das. La
obtencin de muestra de pus para bacteriologa a travs del Stenon puede ser
necesaria en casos de resistencia antibitica. En casos de mala evolucin y cuando tras
las oportunas pruebas complementarias se evidencia una coleccin purulenta ser
necesaria la evacuacin quirrgica.
Formas clnicas.
- Parotiditis urmica terminal: es una parotiditis aguda-infecciosa consecuencia de la
deshidratacin y estomatitis.
- Parotiditis postoperatorias: son relativamente frecuentes y aparecen tras una
intervencin del tipo que sea con anestesia general.
- Formas gangrenosas: son excepcionales. Son graves por la posibilidad de difusin
infecciosa loco-regional. Si el proceso alcanza la articulacin temporomandibular puede
producirse ulceracin de la cartida externa o trombosis de la yugular interna con
riesgo de muerte.
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Complicaciones.
Las formas gangrenosas pueden ser mortales por afectacin general.
Absceso de partida con o sin fistulizacin cutnea de la supuracin, es rara.
Necrosis glandular.
Parlisis facial.
Diagnstico diferencial.
El diagnostico positivo normalmente es fcil.
Se ha de descartar una litiasis que suele ser visible en una Rx simple.
Pueden presentar problemas de diagnstico diferencial con:
- El adenoflemn intraparotdeo producido por la infeccin de un ganglio parotdeo.
No se trata de una infeccin directa del parnquima glandular si bien ste es invadido
progresivamente por la infeccin. La puerta de entrada infecciosa cutnea o mucosa en
los territorios correspondientes, la ausencia de pus en el orificio de Stnon, la
evolucin en un solo foco de supuracin y la hialografa mostrando el asiento limitado
de la supuracin, realizan el diagnstico.
- Con reagudizaciones de sialoadenitis crnicas.
Tratamiento.
Como tratamiento preventivo se indicar una buena higiene bucal en personas de
riesgo as como una buena hidratacin. En pacientes con boca seca se pueden
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La
Los antienzimas se han utilizados pero sus resultados no han sido probados
suficientemente.
La ciruga est solamente indicada cuando se llega a formar absceso intraglandular.
En estos casos se aconseja que el drenaje sea precoz. Se ha de evitar llegar a una fase
de gangrena. Tras una puncin con aguja, confirmando la presencia de pus, se realiza
una incisin de drenaje y descompresiva en la zona ms declive del absceso yque no
debe de sobrepasar los 10 mm. A travs de la incisin se realiza un desbridamiento en
la direccin de los filetes nerviosos y se deja un pequeo drenaje.
En otros casos esta intervencin ha de ser ms agresiva, teniendo que realizar una
incisin de parotidectoma, disecar un colgajo anterior por la dermis, incidir la cpsula
y perforando la partida, se va retirando el parnquima glandular esfacelado de color
negro-verdoso, con el fin de salvar el resto de la glndula. Se insiste en que la
divulsin de la glndula se ha de realizar siempre en la direccin terica de las ramas
del facial y nunca perpendicular a ellas. Se dejan uno o varios drenajes. Puede
producirse como complicacin una fstula salivar que suele cerrar por si misma en
algunas semanas si la incisin realizada ha sido estrictamente cutnea. En la
partida puede quedar una cicatriz antiesttica.
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SIALADENITIS CRONICA.
Tambin conocida como recidivante, se caracteriza por la aparicin de episodios
subagudos de retencin salivar.
Existe una forma recidivante de la infancia en la que pueden intervenir factores
malformativos, alrgicos o sobreinfecciones de lesiones glandulares, soliendo aparecer
tras una parotiditis vrica y llegando a la pubertad tiende a su resolucin.
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Histologa.
Las glndulas suelen estar aumentadas de tamao y firmes. El estudio histolgico no
es necesario para el diagnstico. Puede mostrar diversas lesiones dependiendo del
estadio evolutivo. Un infiltrado linfoideo pericanalicular ms o menos denso, asociado a
una hipertrofia del epitelio canalicular; posteriormente se produce una atrofia de acinis
que pueden llegar a desaparecer totalmente en algunos lbulos, siendo sustituidos por
una esclerosis y, a veces, una infiltracin adiposa muy importante. En algunos casos el
parnquima glandular puede llegar a desaparecer por completo siendo remplazado por
un tejido esclero-adiposo con algunos apelotonamientos de cc mononucleadas, es
decir, que la glndula tiende a la esclerosis. En la parotiditis recidivante del nio, los
canales distales estn a veces dilatados, lo que explica la imagen sialogrfica.
Clnica.
Las crisis de inflamacin parotdea son desencadenadas muchas veces por fro,
menstruacin, infecciones de vecindad, y sobre todo por la ingesta de alimentos. Como
en las agudas puede acompaarse de trismus, fiebre y quebrantamiento general. Ms
frecuentemente unilateral. En algunos casos dan como sintomatologa nica una
supuracin salivar intermitente generalmente bilateral. Los periodos intercrisis cursan
totalmente asintomticos, o con discreta xerostomia por el escaso o nulo drenaje de
saliva.
En otros casos este proceso se va mostrando como tumefacciones parotdeas de
instauracin lenta y progresiva, bilateralmente, habitualmente con imgenes
sialogrficas parenquimatosas dando la impresin de una sialoadenitis aguda que no
ha curado del todo. Las crisis se van haciendo ms frecuentes, intensas y largas
durante meses o incluso aos, regresando la glndula a la normalidad pero con el
tiempo queda una inflamacin persistente durante los intervalos.
Una forma clnica de estos cuadros son las parotiditis nodulares localizadas que por
su condicin semejan tumores.
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Pruebas complementarias.
- Las extensiones de PAAF muestran un material poco abundante con linfocitos y
plasmocitos aislados, fibroblastos y algunos elementos de epitelio ductal o acinar
asilados. En este tipo de lesiones obstructivas tambin pueden aparecer cc ductales
con metaplasia escamosa o mucosa. En los ltimos aos estn apareciendo una serie
de hipertrofias de las glndulas salivares, sobre todo en paciente con SIDA, que
asocian una lesin qustica linfoepitelial y una infeccin por citomegalovirus, lo que
puede inducir a falsos positivos o tambin a las infecciones por hongos que aparecen
en las extensiones del material aspirado.
- Sialografa: suele mostrar una dilatacin ductal
central, estenosis focales del conducto principal,
conductos perifricos y acinis normales, si bien con
el tiempo estn destruidos o comprimidos, y lo ms
tpico son imgenes de contraste en gotas redondas,
o lacunares, consideradas casi patonogmnicas de
sialitis bacterianas excepto en los nios. Estas
imgenes se han atribuidos a pequeos abscesos
comunicados con el sistema ductal o a
extravasaciones por rotura de conductos perifricos.
Diagnostico.
Se realiza por la clnica y la sialografa.
El dficit salival que conlleva y las imgenes de extravasacin pericanalicular y
parenquimatosas del contraste hacen sospechar un sndrome de Sjgren Igualmente
puede plantearse diagnstico diferencial con tumores y litiasis.
Tratamiento.
Antibioterapia y masaje durante los episodios agudos. Los corticoides han
demostrado una mejora a corto plazo de la sintomatologa, pero no vara el nmero de
recurrencias en el tiempo.
Dilatacin y lavados de los canales excretores sistemticamente con framicetina,
eliminando tapones mucosos. Se recomienda calor local, masaje glandular y
administracin de sialogogos.
La ligadura de los canales excretores que conducira a la atrofia glandular ha
comunicado resultados positivos, si bien es controvertida. Lo mismo ocurre con la
radioterapia glandular.
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La ciruga plantea el problema que ha de ser bilateral, por lo que solo se realiza
excepcionalmente en casos severos.
La regin parotdea est ocupada por la GP y el NF, y est situada en la parte alta y
lateral del cuello, sobre el ramo ascendente de la mandbula, considerndose en ella una
cara externa, cutnea cervicofacial, y otra interna, inmediata a la faringe. Con realacin al
meato auditivo se sita pre e infra-auricularmente.
Entre estas dos estructuras, piel y faringe, la regin parotdea ocupa un desfiladero
osteomuscular estrecho en el que penetran yde el que salen diversos vasos y nervios a
travs de sus intersticios laterales.
Es la mayor de las glndulas salivares, est rodeada de una cpsula fibrosa y su peso
oscila entre los 15-30 grs.
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Polo superior:
Es un techo con dos vertientes, que est formado por:
- Por delante, la cara posterior de la articulacin tmporomandibular.
- Por detrs, el CAE cartilaginoso por fuera y el seo por dentro.
Est atravesado superficialmente por el pedculo tmporo-superficial, el cual lleva en su
parte posterior el nervio aurculotemporal.
Polo inferior:
Est constituido por una lmina fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia fuera. Esta lmina
est formada por el tabique intermaxiloparotdeo o fascia maxilar, que se extiende entre
el gnion, el borde anterior del esternocleidomastoideo y la parte baja del diafragma
estleo.
Esta lmina aponeurtica est reforzada por: la fascia esternomaxilar, la cara maxilar
del msculo estilogloso y la parte baja del ligamento estilomaxilar.
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Aponeurosis parotdea.
Las paredes de la celda parotdea estn tapizadas por una lmina fibrosa ms o menos
individualizada y que se denomina aponeurosis parotdea.
En realidad, ms que una aponeurosis nica, se trata de la yuxtaposicin de segmentos
aponeurticos, como un mosaico aponeurtico, formado por la aponeurosis cervical
superficial por fuera, la aponeurosis estlea por detrs, la aponeurosis masetrica, la
epterigoidea y el ligamento esfenomaxilar por delante.
Quirrgicamente se aprecian zonas de fcil despegamiento junto con zonas
ntimamente adheridas al parnquima glandular. Las formaciones vasculonerviosas que
atraviesan la celda, constituyen elementos de amarre que han de ser tenidos en cuente al
realizar la ciruga de esta glndula.
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La fina cpsula conjuntiva que rodea la glndula enva finos tabiques al interior del
tejido glandular que hacen que la glndula esta ms adherida a su cpsula, pero en
algunas zonas de la glndula los tabiques pueden faltar.
La cpsula suele estar adherida a algunas estructuras vecinas:
- Por detrs, al borde anterior del esternocleidomastoideo y la mastoides.
- Por dentro, a la aponeurosis cervical superficial.
- Por arriba a la articulacin tmporomandibular.
La glndula posee un canal excretor llamado conducto parotdeo o canal de Stnon,
conducto blanquecino de 3 mm de dimetro por 4 mm de longitud. Nace en el interior de
la glndula, en su parte psteroinferior, bien por la confluencia de un ramillete de ramas o
de dos races, superior e inferior, y se dirige hacia delante, hacia el borde anterior de la
glndula, casi horizontal, recibiendo nuevos canales aferentes. No existen territorios de
drenaje diferenciados para la parte superficial y para la parte profunda. El canal sale de la
glndula cerca de su borde anterior, entre el masetero por dentro y la prolongacin
masetrica por fuera, ms o menos a nivel de la unin del tercio superior con el tercio
medio de la glndula, 15 mm por debajo de la arcada cigomtica.
Por delante de la glndula el canal de Stnon presenta un trayecto en bayoneta que
sigue clsicamente una lnea trago-borde inferior de la nariz (Farabeuf), pudiendo
dividirse en tres partes:
- Una parte horizontal masetrica, alojada en un desdoblamiento de la aponeurosis del
msculo y en la que el canal es acompaado por la arteria transversa de la cara, situada
por debajo de l. En esta porcin el canal puede ser palpado. Esta porcin se proyecta en
el tercio medio de un tringulo de base inferior, limitado por arriba por una lnea trago-ala
de la nariz y por abajo por otra lnea trago-borde superior del labio superior. La palpacin
puede confundir en algunos casos el canal con la arteria transversa de la cara, estando
situados ambos elementos prcticamente contiguos, lo que ha de ser tenido en cuenta de
cara a la ciruga.
- Porcin geniana, en la que el canal se dirige hacia adentro cruzando sucesivamente el
borde anterior del masetero y la cara anterior de la bola grasa de Bichat, despus
atraviesa el bucinador.
- Porcin submucosa, en la que el canal, enderezndose, vuelve a tomar una direccin
pstero-anterior y se desliza bajo la mucosa yugal. El canal termina en una serie de
sifones por un orificio tallado oblicuamente, situado en frente del segundo molar superior,
a veces del primero, a unos 35 mm por detrs de la comisura labial y a 4 mm por debajo
de surco gngivolabial superior.
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Vasos y nervios.
Nevio facial: ver tema de neuroanatoma
para ORL.
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Rama auricular del plexo cervical superficial. El ramo anterior de esta rama, ramo
aurculo-parotdeo camina por la cara externa de la partida y uno de sus filetes se
anastomosa con la rama crvico-facial del NF.
Ganglios linfticos.
El grupo ganglionar parotdeo forma el tercer grupo del
circulo ganglionar pericervical de los linfaticos de cabeza y
cuello. Estn situados en la celda, en las paredes de la
celda y en el espesor de la glndula. Se localizan, por
tanto en tres niveles:
- Supra-aponeurtico: son inconstantes, siendo
preauriculares, situados junto a los vasos temporales
superficiales, en la proximidad del trago.
- Subaponeurticos: situados en la superficie de la glndula bajo la aponeurosis cervical
superficial, es decir, entre la aponeurosis y la superficie externa de la gndula. Se
reparten en un grupo anterior situados por delante del trago y como satlites de la
arteria temporal superficial y otro grupo inferior satlite de la yugular externa a nivel de
su salida de la glndula.
- Intraparotdeos, o profundos, pueden estar situados a lo largo de los vasos o
separados de ellos en el seno del parnquima glandular.
Reciben los linfticos de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de los
prpados, de la raz de la nariz, del odo externo, del odo medio, de la partida y de la
mucosa de las fosas nasales.
Sus vas eferentes son: la cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares y
los ganglios cervicales transversos, que son los ms inferiores de la cadena yugular
externa.
RELACIONES EXTRINSECAS DE LA
GLANDULA PAROTIDA.
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La regin parotdea, a travs de las paredes de su celda, est en relacin con las
regiones anatmicas vecinas.
Por dentro y por delante: espacio subparotdeo anterior. El borde interno y la parte
interna de la pared anterior de la celda, a veces descrita como cara interna, estn en
relacin con el espacio subparotdeo anterior o regin para-amigdalina y sus diferentes
estructuras: msculo estilogloso, msculo estilofarngeo, constrictor superior de la
faringe, arteria farngea ascendente, arteria palatina ascendente, nervio glosofarngeo,
nervio periestafilino externo, nervio del msculo del martillo y nervio pterigoideo interno.
Esta regin desde el punto de vista anatomoclnico, constituye una autentico espacio
para-amgdalo-subtubrico.
Por dentro y por detrs: espacio subparotideo posterior. La pared posterior de la celda
est relacionada con el espacio subparotdeo posterior o retroestleo, que contiene: la
arteria cartida interna, la arteria occipital (en su trayecto ascendente cruza el borde
externo de la vena yugular interna), la vena yugular interna (por fuera de la cartida
interna y con sus ganglios linfticos satlites), el simptico cervical (frente a la C2-C3, en
un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral est el ganglio cervial superior), el
nervio glosofarngeo (cruzando la cara externa de la cartida interna, alcanza la regin
para-amigdalina siguiendo el msculo estilogloso), el pneumogstrico (en el ngulo
diedro posterior yugulo-carotdeo, donde tiene su ganglio plexiforme, punto donde
emerge el nervio larngeo superior), la rama externa del espinal (cruza anteriormente la
vena yugular interna), el hipogloso (cruza por detrs de la cartida interna) y el
NF(aparece en un corto trayecto en la parte alta y externa del espacio retroestleo).
Por delante: regin infratemporal y regin masetrica.
Por dentro de la rama ascendente de la mandbula, la pared anterior de la celda est en
relacin con la regin infratemporal (antes denominada celda pterigomaxilar) o espacio
mxilo-farngeo que contiene los vasos maxilares internos y la divisin del nervio
mandibular en un tronco anterior y otro posterior. Del tronco posterior nace el nervio
aurculo-temporal que se dirige de adelante hacia atrs, a la regin parotdea.
Por fuera de la rama ascendente de la mandbula, la pared anterior de la celda y su
borde anterior estn en relacin con la regin masetrica en la cual se encuentra el canal
de Stnon acompaado de la arteria transversa de la cara y de la rama bucal del VII par.
Por abajo. El extremo inferior de la celda parotdea se relaciona: por delante con el
polo posterior de la celda submandibular, y por detrs con la parte superior de la regin
bicarotdea (zona de la bifurcacin).
Por arriba. El extremo superior de la celda se relaciona con la regin temporal, donde
se aloja el pedculo temporal superficial y el nervio aurculo-temporal que se disemina en
sus ramas cutneas.
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La fosa submaxilar.
Est situada en la regin submaxilar, bajo la
rama horizontal de la mandbula, en la
conjuncin crvico-facial: situacin
suprahioidea y sublingual. Es constituida por
un revestimiento fascial. En su parte superior
la fosa esta perfectamente delimitada por la
rama horizontal de la mandbula por fuera y el
msculo pterigoideo interno por dentro.
Su cara externa est limitada por la cara
interna mandibular que la protege (fosa submandibular del maxilar inferior) y los
msculos digstrico y estilohioideo. El resto de la superficie externa, libre, de la
glndula esta cruzada por la vena facial y recubierta por el msculo cutneo del cuello.
La parte superior, en contacto con la cara interna mandibular, determina la llamada
fosita submandibular. Esta fosita est delimitada por el hueso y por la parte inferior del
pterigoideo interno, que se inserta en el ngulo de la mandbula.
Por arriba, el polo superior de la glndula, en su parte anterior y media, esta
recubierto hacia el interior por la mucosa del surco gingivolingual. En la parte posterior,
el polo superior esta en contacto con los msculos de las paredes farngeas,
alcanzando la base de la lengua y comunicando libremente con la regin paraamigdalina. A este nivel la glndula puede presentar la prolongacin posterior de
Sappey, que en caso de hipertrofia o de procesos tumorales, puede forma un relieve
visible por detrs del ultimo molar.
La cara o pared interna es la que tiene un mayor
inters quirrgico. Su lmite inferior es la hoja
profunda de la aponeurosis cervical superficial,
pegada a la aponeurosis media, y que llega a
insertarse en el borde externo del asta mayor del
hueso hioides, puede descender muy baja hacia
atrs por una prolongacin de la glndula, incluso se
ha descrito su prolongacin hasta la bifurcacin
carotdea. Por encima del hueso hioides esta
pared est formada por el revestimiento fibrocelular
de los msculos que cierran la celda, vientre
posterior del digstrico, estilohioideo e hiogloso en
su mitad posterior y vientre anterior del digstrico y
milohioideo en su mitad anterior. Ms
profundamente estar ya la pared farngea que
corresponde a la base de la laengua. Todos estos
msculos estn separados de la cavidad de la celda
por sus revestimientos fibrocelulosos. En esta pared
el msculo digstrico es el ms superficial de los
tres. Su vientre posterior est axompaado por el
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otra, por encima y por dentro, y llena el espacio comprendido entre estos dos
ligamentos.
Por encima y por dentro del ngulo, el tabique est constituido por el haz maxilar del
msculo estilogloso o por la hoja fibrosa que le prepresenta, y ms arriba por el
ligamento estilo-maxilar y por la por aponeurtica, delgada, de la pared parotdea
anterior; esta parte del tabique est unida por debajo y por detrs, por este mismo
ligamento estilo-maxilar, a la porcin subyacente y retromandibular.
Por arriba, la extremidd posterior de la celda submaxilar comunica libremente con la
regin paraamigdalina.
La extremidad anterior de la celda est un poco por fuera del vientre anterior del
digstrico, donde se ve el revestimiento del milo-hioideo unirse a la aponeurosis
cervical superficial.
El contenido de esta fosa submandibular es:
La glndula: es la primera de las glndulas
salivares en madurar. Su peso oscila en el
adulto entre 10-15 gr., aunque con la edad
puede aumentar algo de tamao de modo
fisiolgico. en su forma se adapta
perfectamente a la celda que la contiene, y sus
caras y sus extremidades se adaptan a las
caras y a las extremidades de la celda..
Su conducto excretor, o de Wharton, nace en
la cara medial o interna de la glndula, a nivel
del borde posterior del msculo milohioideo, y se dirige medialmente hacia delante,
hacia adentro y hacia arriba relacionndose por dentro, de delante atrs, con el
hipogloso y despus con el nervio lingual inferior. Continua hacia delante por el
espacio sublingual, siguiendo la cara interna de la glndula sublingual, pasando por el
espacio que serpara el milohioideo del hiogloso, hasta desembocar en el suelo de la
cavidad oral a ambos lados del frenillo lingual en la carncula sublingual. La glndula
puede tener una prolongacin anterior que est siempre por fuera del conducto y se
coloca, cuando sobresale de la extremidad posterior de la sublingual, por dentro de
esta glndula.
Su borde inferior sobresale con frecuencia por debajo del asta mayor del hueso
hioides. El borde superior sigue por delante la insercin del maxilar del milohioideo. Por
detrs se corresponde con el surco alvololingual y el espacio paraamigdalino; entre la
mucosa de este surco y la glndula pasa el nervio lingual. El ganglio submaxilar,
pendiente de este nervio, descansa sobre la glndula.
La glndula esta envuelta por una vaina de origen discutido, como si fuese una
prolongacin de la aponeurosis cervical superficial, pero que caractersticamente
permite despegarla y se encuentra con facilidad.
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tras cruzar la cara externa de la vena comunicante intraparotdea, por fuera de la vena
facial, pero su nivel de salida con relacin al borde inferior de la mandbula es variable.
Se coloca siempre por debajo de la piel y de la fascia cervical superficial.
Es casi imposible hacer una buena relacin topogrfica de este nervio.
Es muy frecuente la presencia de ganglios pre y retrovasculares casi en contacto con
esta rama del NF.
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