Psicoterapia interpessoal na depresso em esquizofrnicos Lacaz et alii

Artigo original

A psicoterapia interpessoal na depresso

em pacientes com esquizofrenia: proposta
de um modelo teraputico a partir de trs
casos clnicos

Fernando Sargo Lacaz*

Rodrigo Affonseca Bressan**
Marcelo Feij de Mello***

INTRODUO
A esquizofrenia acomete 1% da populao.
Aproximadamente 25% destes pacientes
apresentam sintomas depressivos durante o
curso da doena 1,2 . A ocorrncia destes
sintomas est relacionada a perodos de
hospitalizao mais longos, pior resposta s
medicaes, pior desempenho social, evoluo
crnica, maiores taxas de recadas e suicdio1.
O tratamento da depresso em pacientes
com diagnstico de esquizofrenia depende da
gravidade e das caractersticas dos sintomas
clnicos apresentados. So aconselhveis
estratgias como reduo ou aumento da dose
de medicao antipsictica ou mesmo troca da
medicao. Outros recursos utilizados nestes

* Ps-Graduando em Sade Mental, Departamento de Psiquiatria,

Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Programa de Esquizofrenia
(PROESQ), So Paulo, SP.
** Coordenador, PROESQ, UNIFESP, So Paulo, SP. Coordenador,
Laboratrio Interdisciplinar de Neuroimagem e Cognio (LiNC),
Departamento de Psiquiatria, UNIFESP, So Paulo, SP.
*** Coordenador, Programa de Atendimento e Estudo das Vtimas de
Violncia e Estresse (PROVE), Departamento de Psiquiatria, UNIFESP,
So Paulo, SP.

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casos podem ser a introduo de

antidepressivos, internao hospitalar e suporte
multidisciplinar 1-3 .Tanto no tratamento da
depresso isolada como no tratamento da
depresso comrbida, a psicoterapia deve ser
considerada4.
A psicoterapia interpessoal (TIP) utilizada
no tratamento da depresso desde meados da
dcada de 70 5-11. Caracteriza-se por ser focal,
com durao limitada e sistematicamente
avaliada em ensaios clnicos controlados,
randomizados e em estudos de reviso
sistemtica e meta-anlise 12. Nos ltimos anos,
a TIP passou a ser testada e, posteriormente,
utilizada para tratamento de outros transtornos
psiquitricos, como transtorno afetivo bipolar,
bulimia nervosa, transtornos ansiosos e em
situaes especiais como: depresso em
idosos, adolescentes, depresso no ciclo
gravdico puerperal, depresso secundria a
doenas crnicas, como AIDS, alm de outras
indicaes13-21.
Neste artigo, pretendemos, a partir do
estudo da TIP em pacientes com depresso
associada a doenas crnicas, como AIDS21,
de estudos sobre atendimento psicossocial em

Recebido em 14/06/2005. Revisado em 24/08/2005. Aceito em 29/09/2005.

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indivduos com diagnstico de esquizofrenia 22e da superviso em grupo de trs casos,

desenvolver um modelo de uso da TIP como
adjuvante no tratamento da depresso em
pacientes com diagnstico de esquizofrenia.

27

A DEPRESSO NA ESQUIZOFRENIA
Sintomas depressivos em indivduos com
diagnstico de esquizofrenia so descritos na
literatura desde o incio do sculo, nos relatos
de Kraepelin1. Inicialmente, os sintomas eram
mais freqentemente descritos na fase que se
seguia ao episdio psictico agudo e estavam
relacionados a um melhor prognstico 1 .
Acreditava-se que esta fase depressiva que
surgia aps um episdio psictico seria um
momento propcio para intervenes
psicoterpicas. Diversas formulaes
psicodinmicas para explicar a depresso pspsictica foram formuladas. Bressan1 destaca
as principais:
- reao psicose com grande abalo da
auto-estima: caracterizada por luto, por
perda dos mecanismos simbiticos que,
apesar de inadequados, eram formas
confortveis para lidar com os outros;
- reao
sintomtica
perante
a
necessidade de mudana no sentido da
individuao, levando o indivduo a se
tornar mais responsvel pela sua prpria
vida;
- entrada na posio depressiva que
permitiria uma experincia singular de
crescimento.
A partir da dcada de 70, constatou-se que
os sintomas depressivos no estariam restritos
ao perodo ps-psictico, podendo ocorrer em
qualquer fase da doena3,28,29. Muitas vezes, a
sintomatologia depressiva ocorre na fase aguda
da doena e melhora aps remisso do quadro
psictico agudo1,28,30.
Estudos epidemiolgicos encontraram
freqncia elevada de sintomas depressivos
em pacientes com diagnstico de esquizofrenia
com quadro clnico estvel1. Outros estudos
mostram que os sintomas depressivos esto
entre os sintomas prodrmicos mais
freqentes1.
A idia de que sintomas depressivos
estariam ligados a um melhor prognstico
perdeu fora, e alguns trabalhos confirmaram o
contrrio, como hospitalizaes mais longas31,
pior resposta medicao32, pior desempenho
social 31, tendncia cronicidade 31, maiores
taxas de recadas 33,34 e maiores taxas de
suicdio4,33,34.

O suicdio ocorre em 2 a 13% dos pacientes

com diagnstico de esquizofrenia, sendo este
risco 10 a 20 vezes maior que na populao
geral. O risco maior em pacientes jovens do
sexo masculino28,35.
O quadro clnico da depresso na
esquizofrenia heterogneo3. Para realizar o
tratamento, o clnico deve identificar que tipo de
sintoma depressivo acomete o paciente.
Bressan 1 divide os sintomas em dois
grupos:
1. Sintomas depressivos com sintomas
psicticos agudos:
A sintomatologia depressiva ocorre
intrnseca ao episdio psictico agudo e deve
ser tratada com antipsicticos1.
2. Sintomas depressivos sem sintomas
psicticos agudos:
a) Disforia aguda
Os quadros disfricos muitas vezes podem
indicar um prdromo psictico e devem ser
acompanhados de perto, com orientao s
famlias, visando reduo de eventuais
estressores psicossociais. Muitas vezes,
necessrio incremento da dosagem de
medicao antipsictica ou troca da medicao1,3.
b) Sndrome depressiva secundria
Os episdios de depresso secundria
devem ser tratados com uso de antidepressivos.
Nesta fase, importante estar atento a
possveis interaes medicamentosas entre
antidepressivos e antipsicticos. Nestes casos,
o uso da psicoterapia indicado por muitos
autores4.
c) Desmoralizao crnica
Na desmoralizao crnica, o quadro
depressivo leve; no entanto, devido
desesperana, muitas vezes evoluem para o
suicdio. Estes pacientes respondem mal
teraputica antidepressiva e melhor s
intervenes psicossociais, dentre elas a
psicoterapia1.
O diagnstico diferencial deve ser feito
com sintomas depressivos secundrios a
fatores orgnicos (efeitos colaterais dos
medicamentos, transtornos relacionados a
substncias e outras causas orgnicas), outros
sintomas da esquizofrenia (sintomas negativos
e sintomas inespecficos) e sintomas
depressivos em outros diagnsticos
(transtorno esquizoafetivo e outros transtornos
psicticos) 1.

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A PSICOTERAPIA INTERPESSOAL
A TIP tem sido utilizada em vrios ensaios
clnicos para o tratamento da depresso, com
eficcia comprovada, principalmente quando
associada farmacoterapia 12-21,36,37 . Foi
desenvolvida por Klerman, Weissman e
colaboradores no incio da dcada de 70. Os
autores utilizaram conceitos da escola
interpessoal de Sullivan e Mayer, da psiquiatria
social de Fromm-Reichmann e da teoria do
apego, separao e perda de Bowlby 5,6. O
pressuposto terico que dificuldades nas
relaes interpessoais presentes em indivduos
vulnerveis podem estar relacionadas ao
desencadeamento ou agravamento de um
episdio depressivo. A TIP realizada em trs
fases:
a) Fase inicial (uma a trs sesses)
Nesta fase, o terapeuta obtm a histria
clnica, conduz o inventrio interpessoal,
identifica a rea interpessoal com problema
(foco), atribui o papel de doente ao paciente e
faz uma abordagem psicoeducativa da doena.
O foco pode estar localizado dentro de uma ou
mais de quatro principais reas interpessoais
com problema5,6:
- Luto (perda): perda real de uma pessoa
com significado.
- Transio de papis: dificuldades em
lidar com mudanas de vida.
- Disputas de papis interpessoais: conflito
em uma relao interpessoal.
- Dficit interpessoal: dificuldade em
estabelecer relaes ntimas e
duradouras com outras pessoas 5,6.
b) Fase intermediria (quatro a oito
sesses)
O foco estabelecido trabalhado atravs
de tcnicas especficas5.
c) Fase final (uma a trs sesses)
O terapeuta auxilia o paciente a reconhecer
os ganhos, antecipar sintomas depressivos e
identificar possveis focos interpessoais
problemticos, caso venham a surgir no futuro,
e d suporte ao paciente em relao ao senso
de independncia em relao terapia.
RAZES PARA UTILIZAR TIP EM
PACIENTES DEPRIMIDOS COM
DIAGNSTICO DE ESQUIZOFRENIA

254

A comprovada eficcia clnica da TIP no

tratamento da depresso12-21,36, assim como sua

eficcia no tratamento de depresso secundria

a doenas clnicas crnicas, como AIDS 21,
fazem-nos pensar que possa ser til tambm
neste grupo particular de pacientes.
Pacientes portadores de esquizofrenia
esto sujeitos a ter problemas em quase todos
os focos interpessoais.
Estes pacientes tm dificuldades com
transio de papis, observadas em situaes
como mudana de cidade e pas, desligamento
e mudana de emprego, diminuio de status
social e mudanas nas normas familiares.
Freqentemente, no se adaptam a estas
mudanas necessrias, desencadeando
episdios psicticos ou depressivos 23-26.
As disputas de papis tambm so
freqentes, influenciadas pelos sintomas
psicticos, pela aceitao da famlia em relao
ao paciente doente e pelos conturbados
relacionamentos interpessoais a que esto
expostos, muitas vezes caracterizados por
dependncia e hostilidade mtuas. Famlias
com ndices elevados de emoes expressas
podem contribuir para uma pior evoluo da
doena23-25.
Normalmente, so pacientes com
dificuldades em lidar com o luto ou com a
possibilidade de luto de pessoas e de familiares
com que estabeleam uma relao afetiva ou
de dependncia e simbiose, muitas vezes
evoluindo para suicdio 38,39.
Em geral, so pacientes que apresentam
pelo menos algum grau de dficit interpessoal,
ou seja, dificuldade de estabelecer
relacionamentos afetivos; em geral, so
socialmente mais isolados 1,25,29.
A psicoterapia pode criar situaes que
propiciem a adequao no modo de se
relacionar com os outros. Esta alterao
relacional tambm est relacionada a
alteraes nas atividades cerebrais10,11,40.
ADAPTAO DA TIP PARA PACIENTES
DEPRIMIDOS COM DIAGNSTICO DE
ESQUIZOFRENIA
Baseados no estudo com casos-piloto
(descritos a seguir), desenvolvemos um
modelo de abordagem atravs da TIP para
estes pacientes; para isso, levamos em conta
estudos em que a TIP foi adaptada para
tratar depresses secundrias a condies
clnicas crnicas, alm de adaptaes na
postura do terapeuta para o tratamento
psicoterpico de pacientes com diagnstico
de esquizofrenia propostas por Gabbard 22
(tabela 1).

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Tabela 1 - Princpios e tcnicas na psicoterapia de pacientes com esquizofrenia 23

1. O principal foco deve ser sobre a formao de uma relao.
2. O terapeuta deve manter uma postura flexvel em relao forma e ao contedo da psicoterapia.
3. Para que a psicoterapia prossiga, terapeutas e pacientes devem encontrar e manter uma postura tima.
4. O terapeuta deve criar um ambiente acolhedor.
5. O terapeuta deve servir de continente para o paciente.
6. O terapeuta deve servir como um ego auxiliar para o paciente.
7. O terapeuta deve ser genuno e aberto com o paciente.
8. O terapeuta deve postergar a interpretao at que a aliana teraputica esteja consolidada.
9. O terapeuta deve manter o respeito pela necessidade do paciente de estar doente.

A partir do estudo destes casos-piloto,

observamos a importncia de incluir uma quinta
rea de foco interpessoal de trabalho
psicoterpico: a percepo da perda do self
saudvel. Esse foco estaria ligado percepo
do paciente de ser portador de uma doena
crnica, que pode levar a uma evoluo
desfavorvel, possvel perda de autonomia,
necessidade do uso de medicao por tempo
indeterminado, alm de limitaes sociais
afetivas e profissionais, relacionadas ao que foi
descrito como desmoralizao crnica.
Durante o processo de psicoterapia, alguns
objetivos devem ser alcanados:
- Auxiliar o paciente a reconhecer os
mltiplos eventos de vida (focos
interpessoais) a que est sujeito e
identificar aquele que aparenta ser mais
evidente e que possa ter relao com o
episdio depressivo atual. Estes
pacientes tendem a apresentar mais de
um foco e, em geral, apresentam tambm
dficits interpessoais. Optamos por
trabalhar inicialmente os outros focos, j
que o trabalho com o dficit interpessoal
pode ser mais difcil e duradouro e est
muito relacionado a fatores da prpria
esquizofrenia, muitas vezes se
confundindo com sintomas deficitrios.
- Ensinar ao paciente os pressupostos da
TIP, onde o terapeuta explica que pode
haver uma ligao entre o humor
depressivo
e
as
dificuldades
interpessoais. O terapeuta define a
depresso
como
uma
doena,
esclarecendo para o paciente que ele
sofre de duas condies mdicas
diferentes, que uma delas pode ser fsica

e transitria, e que o trabalho focado em

uma rea interpessoal problemtica pode
tratar a depresso, o que far com que a
condio crnica evolua melhor.
- Estender a abordagem psicoeducativa
das primeiras sesses para as duas
condies, tanto depresso quanto
esquizofrenia, e para a associao dos
dois quadros.
- Parte dos pacientes possui relaes
quase que exclusivas com seus
cuidadores, muitas vezes simbiticas. A
idia de perda desses cuidadores pode
ser um foco de trabalho da TIP, como se
fosse uma antecipao do luto. Neste
caso, o trabalho do terapeuta auxiliar o
paciente a expressar afetos relacionados
a esta situao e a estabelecer novas
formas de cuidado, seja autocuidado ou
auxiliando na aproximao e aceitao
de novos cuidadores. O terapeuta
tambm fornece suporte e continncia
frente ao eventual luto (perda). Algo
semelhante pode acontece com uma
antecipao de uma transio de papis,
como quando da necessidade de
aposentadoria, mudana de domiclio ou
de mdico.
- Disputas interpessoais so freqentes e,
muitas vezes, podem estar relacionadas
a transgresses de regras sociais
cometidas pelo prprio paciente. A
identificao dessas regras, os
sentimentos a elas relacionados, as
conseqncias do comportamento
transgressor na permanncia de uma
relao interpessoal tensa e sua relao
com o atual quadro depressivo podem

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ser clarificados. Auxiliar o paciente a

expressar de forma mais apropriada
sentimentos
como
raiva
e
descontentamento pode contribuir para a
diminuio dos atritos interpessoais.
Muitas vezes, quando se est
trabalhando um foco de disputa dentro da
famlia, necessrio ajudar o paciente a
conversar com o(s) familiar(es). Para
isso, algumas sesses em conjunto
podem ser realizadas.
- Os pacientes apresentam muitas
dificuldades com transio de papis;
neste caso, o terapeuta deve estimular o
paciente a expressar sentimentos e
pensamentos em relao aos aspectos
negativos da transio e encoraj-lo a
reconhecer possibilidades positivas.
- O terapeuta interpessoal deve se
preparar para descontinuidades do
tratamento, em decorrncia de
reagudizao do quadro psictico,
eventuais internaes e dificuldades de
seguimento. Nestes casos, o contato
telefnico ou visita domiciliar/hospitalar,
desde que previamente autorizados pelo
paciente no contrato psicoterpico, so
teis e necessrios.
Relato de caso 1: foco em uma transio
de papis

256

R., sexo masculino, 17 anos, solteiro,

apresentou primeiro episdio psictico aps
longo perodo de uso abusivo de mltiplas
substncias: maconha, lcool, cocana e crack.
Evoluiu com sintomatologia delirante
alucinatria (sentia-se perseguido ao sair de
casa, escutava vozes que comentavam suas
atitudes e o criticavam), tinha queixas
dismrficas corporais (sentia os braos mais
curtos e desproporcionais, alm de
formigamentos que migravam pelo corpo) e
alteraes de comportamento (agitado,
inquieto, trancava-se em casa). O paciente
permaneceu sintomtico mesmo aps 4 meses
de abstinncia das drogas de abuso. Iniciou
tratamento com risperidona 4 mg/dia,
substituda aps 4 semanas por quetiapina 300
mg/dia, devido importante sintomatologia
extrapiramidal. Aps 3 semanas de tratamento,
comeou a apresentar melhora clnica
significativa, passando a apresentar
comportamento organizado, remisso do
quadro delirante alucinatrio, mas com
persistncia de queixas dismrficas corporais.
Depois de 2 meses, passou a relatar queixas de

desnimo, fadiga aumentada, tendncia ao

isolamento, ideao pessimista em relao ao
futuro. Foi feito diagnstico de depresso
(escore de 14 pontos na escala de avaliao de
sintomas depressivos em pacientes
esquizofrnicos de Calgary ECDE) 3 . Foi
institudo o uso de fluoxetina 40 mg/dia. Aps 4
semanas de tratamento, apresentava melhora
discreta (ECDE = 11). Optamos por indicar TIP.
Sesses iniciais (primeira terceira
sesso)
Aps investigao interpessoal, o paciente
contou que estava muito sozinho, e que a
necessidade de abstinncia das drogas o fez
se afastar de suas atividades e dos amigos,
alm de perder certo status no bairro. Passou a
dizer que se sentia sem lugar e que, na regio
em que morava, quem no era usurio de
drogas era freqentador de igrejas evanglicas,
situao esta qual no se adaptou.
Observamos que a necessidade de mudana
de grupo social imposta pela necessidade de
se afastar do uso de substncias psicoativas
criou uma situao de isolamento, e que esta
dificuldade de constituir uma nova rede social
poderia estar relacionada ao surgimento do
episdio depressivo. O paciente esteve de
acordo com o foco de trabalho proposto.
Sesses intermedirias (quarta 10
sesso)
Inicialmente, fizemos uma avaliao do
antigo papel (popular no bairro por causa do
uso de drogas) e de sua importncia para o
paciente. Em geral, pacientes com dificuldades
de transio de papis tendem a valorizar os
aspectos positivos do antigo papel. R.
acreditava que, no grupo antigo, era bem-vindo,
quase idolatrado, fato que no ocorria em sua
casa e na escola, onde normalmente no
conseguia a ateno que desejava. Acreditava
que os amigos e as atividades a estes
relacionados (futebol, pipas e pichao de
muros) no poderiam ser substitudos. R. tendia
a minimizar eventuais aspectos negativos,
como os freqentes problemas com a polcia,
as dificuldades em conseguir as drogas e as
freqentes brigas dentro do prprio grupo.
Durante o processo, R. pde clarificar melhor
as perdas relacionadas transio, passando a
apresentar uma viso mais realista da antiga
condio. Posteriormente, foi facilitada a
expresso de afetos pelo paciente,
principalmente o medo de ficar s, a culpa e o
desapontamento relacionados ao fato de ter
adoecido e as limitaes por isso impostas.

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Nas sesses seguintes, comeamos a

avaliar aspectos positivos e negativos em
relao ao novo papel e a desenvolver uma
melhor rede social de suporte. R. percebeu que
a volta escola (que havia abandonado) e a
possibilidade de comear a trabalhar poderiam
contribuir para sua readaptao. Conseguiu,
junto com o tio, um emprego em uma barraca
de camel, onde trabalhava tarde e aos
sbados. Durante este processo, tambm
discutiu formas de se reaproximar dos pais e
conseguiu se desculpar de inmeros episdios
de enfrentamento com relao a eles. Em uma
sesso conjunta, o pai tambm conseguiu
admitir a falta de espao para R. manifestar
dificuldades que encontrava no relacionamento
com o mesmo. Nas ltimas sesses, conseguia
planejar aspectos positivos em relao ao novo
papel. Em uma das sesses, contou sobre a
reaproximao de um dos amigos do antigo
grupo. Percebeu que poderia manter uma
amizade, mas que esta no poderia estar
relacionada a antigas atividades de lazer.
Sesses finais (11 e 12 sesses)
Durante as sesses finais, consolidamos a
relao da importncia na dificuldade de
transio de papis com o incio da depresso
e uma progressiva melhora com o trabalho
sobre este foco. Observamos e ressaltamos a
melhora sintomtica (ECDE = 2) e a rede social
que comeava a se estabelecer. Discutimos
sobre a possibilidade de um novo episdio
depressivo e como lidar com os sintomas
iniciais.
Aps o tratamento psicoterpico, a
fluoxetina foi reduzida para 20 mg/dia e, 1 ms
depois, suspensa. Aps 6 meses de
seguimento, R. no apresentava sintomas
depressivos (ECDE = 0).
Relato de caso 2: foco no luto
Sesses iniciais (primeira terceira
sesso)
M., sexo masculino, 39 anos, solteiro,
aposentado devido condio clnica. Em
tratamento devido esquizofrenia paranide
desde os 19 anos. Estava em uso de olanzapina
10 mg/dia e acompanhamento clnico mensal,
passou a apresentar queixas de desnimo,
menos-valia, tendncia ao isolamento, choro
fcil e sono fragmentado. Negava ideao
suicida. Diagnosticado episdio depressivo
moderado. Apresentava escores iniciais na
ECDE de 15 pontos e 26 pontos na escala de
Hamilton - 17 itens (HAM-D-17)41. Iniciou uso

de citalopram 20 mg/dia, apresentando alguma

melhora clnica aps 30 dias, no entanto, com
persistncia de sintomatologia depressiva.
Naquele momento, apresentava escore de nove
pontos na ECDE e 19 na HAM-D-17. Optamos
por realizar TIP como adjuvante ao tratamento
antidepressivo. Explicamos os fundamentos
deste tipo de psicoterapia, discutimos sobre o
diagnstico de depresso e a necessidade de
um tratamento adequado.
Durante as consultas, o paciente conseguiu
relacionar o estado depressivo atual com a
piora do estado clnico da me, que h 1 ano
estava em tratamento de leucemia. Esta piora
coincidiu com a internao da mesma em uma
unidade de terapia intensiva, com real
possibilidade de morte. Optamos por
estabelecer o foco na ameaa de perda.
Sesses intermedirias (quarta oitava
sesso)
Em toda a evoluo da doena, desde os
19 anos, M. se afastou das pessoas; abandonou
a faculdade de engenharia e passou a viver
uma rotina retrada. Morava com pai e me em
uma casa espaosa, onde tinha poucas
obrigaes, como cuidar do cachorro. Durante
esse perodo, foi internado duas vezes devido a
episdios psicticos, caracterizados por
sintomas delirante-alucinatrios e importante
agitao psicomotora. Acredita que essas
internaes tenham contribudo ainda mais para
o isolamento social em que vivia, e que, por
tudo isso, aproximou-se muito da me. Durante
todo esse perodo, a me era responsvel por
auxili-lo, lev-lo aos mdicos, ministrar
medicaes, cozinhar, dentre outras coisas.
Parte do sustento da famlia vinha da
aposentadoria da me.
Nas sesses intermedirias, M. descreveu
como era sua me, qual o papel dela na famlia
e o que faziam juntos. Nas sesses seguintes,
exploramos o que aconteceria com a perda. M.
acreditava que no conseguiria se cuidar e
imaginava, por ser distante do pai, que pouco
participava do tratamento, que ficaria sozinho
no mundo e que, no caso de ficar doente,
poderia ser internado em um hospital
psiquitrico para sempre.
Facilitamos a expresso de afetos como
medo, insegurana e at raiva por sua me o
estar abandonando. Reconhecia que muito da
insegurana de cuidar de si prprio se
relacionava aos cuidados excessivos e muitas
vezes ansiosos da me.
Nesta fase, a me de M. faleceu. Com isso,
seu pai comeou a acompanh-lo at as

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consultas, o que o paciente acreditava ser

impossvel. Este fato o fez perceber que o pai
poderia auxili-lo, e que a sua pouca
participao no tratamento at ento estava
relacionada ligao intensa com sua me. Foi
encorajado a conversar com o pai sobre o
assunto. Em casa, mudou de comportamento,
assumindo algumas atividades que eram feitas
pela me, como lavar o quintal e arrumar alguns
cmodos da casa. Foi auxiliado a estabelecer
interesses em outros relacionamentos,
aproximou-se da irm e aceitou participar de
reunies familiares, das quais h muito havia
se afastado.
Sesses finais (nona 12 sesso)
No final do processo psicoterpico, M.
estava praticamente assintomtico (ECDE = 3).
Valorizou a aproximao de seu pai e de sua
irm. Passou a acreditar que tinha mais
condies de desenvolver auto-cuidado, e que
isto, em grande parte, foi impedido pelo fato de
a me oferecer um cuidado intenso e contnuo.
Comeou a passear no bairro com seu cachorro
e, com o auxlio da irm, com os cachorros dos
vizinhos, o que rendia a ele um pequeno
incremento financeiro no final do ms.
Demonstrou certo receio com o fim da terapia.
Novamente, foi encorajado a expressar este
descontentamento. Retomou consultas clnicas
mensais. Aps 6 meses de tratamento com
citalopram 20mg/dia, a medicao foi
descontinuada, devido remisso do quadro
depressivo (ECDE = 0), permanecendo em uso
da medicao antipsictica.
Relato de caso 3: foco na percepo de
perda do self saudvel

258

Sesses iniciais (primeira quarta sesso)

J., sexo feminino, 29 anos, oriental,
solteira. Em tratamento devido esquizofrenia
paranide h 6 anos. Apresentava episdios
depressivos recorrentes e, em um deles, fez
grave tentativa de suicdio, ingerindo diferentes
medicaes. Apresentava quadro clnico
estvel, em uso de olanzapina 10 mg/dia,
quando comeou a apresentar sonolncia
diurna, inapetncia e escore de 11 pontos na
ECDE, e descontinuou grupoterapia
ocupacional e curso de lnguas, queixando-se
freqentemente de fadiga aumentada. No
apresentava ideao suicida, apesar de um
certo pessimismo em relao ao futuro. Durante
a avaliao interpessoal, relatou que mantinha
boa relao familiar, boa rede social e no
apresentava situaes de disputa. Relacionava

o incio do quadro depressivo com o fato de

perceber as conseqncias da esquizofrenia
em sua vida. Abandonou a faculdade, parou de
trabalhar e h muitos anos no namorava. Fazia
uso de medicaes e se queixava de ganho de
peso (aproximadamente 8 quilos nos ltimos 6
meses). Relatava sentimento de incapacidade
em assumir qualquer responsabilidade, devido
a seu diagnstico de esquizofrenia. Confirmava
que tinha frustrado inmeras expectativas que
ela e seus familiares tinham. Nestas sesses,
estabelecemos o foco na percepo das perdas
provocadas pela doena.
Aps breve trabalho psicoeducativo, j que
a paciente possua regular conhecimento sobre
a patologia, iniciamos o trabalho focal.
J. solicitou no fazer uso de
antidepressivos, j que tinha preocupao com
possvel ganho de peso. Ficou acordado com a
equipe que, em caso de resposta insatisfatria
ao tratamento psicoterpico, aceitaria o uso de
medicao especfica.
Sesses intermedirias (quinta 10
sesso)
Como nos casos de transio de papis,
facilitamos a expresso de afetos da paciente
com relao s perdas provocadas pela
doena. Demonstrava raiva de si, por no
atingir os objetivos que traava, vergonha dos
familiares, que tinham enormes expectativas
sobre ela, e descontentamento em relao ao
fracasso dos tratamentos e necessidade de
utilizar medicaes com efeitos colaterais
indesejados, como ganho de peso.
Conseguimos clarear o grau elevado de
exigncias a que ela se submetia, e que isso
podia estar relacionado s constantes
frustraes. Percebeu as limitaes que a
doena lhe impunha, mas concluiu que, em
algumas circunstncias, estas eram
hipervalorizadas, como no caso de no fazer
exerccios regularmente, o que prontamente se
comprometeu a modificar. Durante esta fase,
pediu que convidssemos seus familiares para
explicar que suas expectativas tambm eram
muito altas, e que os mesmos desvalorizavam
suas tentativas de conseguir algum grau de
independncia. Em certa ocasio, impediram a
paciente de iniciar um curso tcnico, por
acreditarem que ela no conseguiria concluir.
Passamos a explorar alternativas para as
experincias fracassadas. Pensou em trabalhar
em sua casa, j que sabia que dificilmente
conseguiria um emprego registrado. Refez um
curso de massagem rpida e passou a oferecer
seus servios. Retomou o curso de japons e

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comeou a estudar para prestar vestibular em

letras. No tinha desejo de trabalhar, mas, sim,
aprofundar estudos em lnguas. Em sesses
finais, retomou o mesmo discurso, mas j
pensando em ser professora particular. Ela
mesma percebeu que novamente poderia estar
criando uma expectativa muito alta para as suas
possibilidades.
Sesses finais (11 e 12 sesses)
J. conseguiu aceitar o tratamento
medicamentoso e iniciou atividade fsica regular.
Andava em um parque prximo sua casa trs
vezes por semana, sendo em duas delas
acompanhada pela irm. Reconheceu os ganhos
por ter uma percepo mais realista dos
prejuzos provocados pela doena. Reconheceu
que, outras vezes, estivera deprimida pelos
mesmos mecanismos. Optamos por consultas
mensais centradas no mesmo foco, visando
consolidar os ganhos e avaliar a percepo
sobre expectativas sobrevalorizadas, tanto dela
quanto de outros membros da famlia. Aps 12
semanas com sesses semanais, apresentava
importante melhora interpessoal e sintomtica
(ECDE = 3).
DISCUSSO
Relatamos trs casos tratados com TIP
adaptada para pacientes deprimidos com
diagnstico de esquizofrenia, que obtiveram
sucesso teraputico, avaliados atravs da
ECDE.
A TIP parece ser til como tratamento
associado da depresso em pacientes com
diagnstico de esquizofrenia. Estes pacientes
so vulnerveis a desenvolver problemas em
diferentes reas interpessoais, o que pode estar
relacionado ao desencadeamento ou
manuteno de um episdio depressivo. Neste
estudo de trs casos, foi possvel estabelecer o
foco interpessoal. O trabalho focal, segundo
pressupostos da TIP, possibilitou manejo clnico
em relao situao interpessoal
problemtica. Os pacientes apresentaram
melhora importante da sintomatologia
depressiva, fato que no deve ser atribudo
apenas ao uso de antidepressivos, j que, nos
casos 1 e 2, os pacientes receberam doses
adequadas de antidepressivos, por tempo
suficiente e com melhora clnica parcial, e, no
caso 3, a paciente no fez uso de
antidepressivos. Todos os pacientes
submetidos TIP estavam estveis em relao
a sintomas produtivos da esquizofrenia.
A esquizofrenia um transtorno mental

crnico e grave, com repercusses afetivas e

cognitivas, que levam o indivduo a ter prejuzos
nas relaes sociais29, em parte provocados
por sua inabilidade de comunicao social. A
manifestao de sintomas depressivos no
incomum nestes pacientes, e o ambiente social
deve contribuir para o surgimento deste tipo de
sintoma25.
A abordagem interpessoal parece ser
particularmente til nestes casos, pois, alm de
agir como um fator desencadeante ou de
manuteno dos sintomas depressivos os
conflitos no relacionamento interpessoal ,
bastante prtica e de simples compreenso
para o portador de esquizofrenia, que, em
virtude das limitaes impostas pela doena,
apresenta dificuldades de comunicao, sejam
de compreenso ou de expresso38,39,42.
A abordagem psicoterpica facilita a
instituio de uma melhor aliana teraputica 22.
O fato da TIP trabalhar com o diagnstico,
medicao e educao tambm melhora a
adeso ao tratamento como um todo 6 . A
abordagem no foco e na viso do aqui-agora
facilita a ao nos comportamentos patolgicos
que levam disfuno relacional, por meio de
um trabalho ativo e diretivo do terapeuta, que
no usa de interpretaes que podem ser de
difcil compreenso para estes pacientes to
gravemente acometidos5.
Acreditamos que a soma destas
caractersticas possa explicar, em parte, o
resultado nestes pacientes, porm, existem
muitas limitaes em nosso estudo que devem
ser realadas. Trata-se de um relato de trs
casos somente. Estamos trabalhando com
pacientes com diagnstico de transtorno
esquizofrnico, porm, pacientes pouco
comprometidos, comparados com a mdia dos
pacientes atendidos com o mesmo diagnstico
e que estavam estveis em relao
esquizofrenia. Estamos avaliando a ao nos
sintomas depressivos, e no em sintomas
positivos ou negativos da esquizofrenia. O uso
da TIP na fase aguda da doena, principalmente
quando o paciente apresenta sintomas
delirante-alucinatrios, pode ser contraindicado, j que a facilitao da expresso de
afetos (tcnica da TIP) pode contribuir para o
agravamento dos sintomas psicticos42.
O sucesso da compreenso biolgica da
esquizofrenia levou a uma diminuio nas
pesquisas com psicoterapia nesta rea42; no
entanto, sabemos que portadores de doenas
crnicas tm sua vida psicolgica afetada e
possuem dificuldades em lidar com ela. O
modelo proposto deve ser colocado em prova,

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Psicoterapia interpessoal na depresso em esquizofrnicos Lacaz et alii

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RESUMO
A psicoterapia interpessoal (TIP) um
tratamento por tempo limitado, desenvolvido para
tratar a depresso e que ainda no foi estudado no
tratamento de episdios depressivos em pacientes
com esquizofrenia. Estes pacientes esto
freqentemente submetidos a disputas interpessoais,
perdas, transies de papis e dficits nas relaes
interpessoais, o que est associado ao surgimento de
episdios depressivos. Os autores propem o uso da
psicoterapia interpessoal, com adaptaes, como
adjuvante no tratamento da depresso em pacientes
com diagnstico de esquizofrenia, a partir do estudo
de trs casos clnicos.
Descritores: Depresso, esquizofrenia, psicoterapia,
psicoterapia interpessoal

psychotherapy with adaptations as an aid in the

treatment of depression in patients with schizophrenia
based on a study of three clinical cases.
Keywords: Depression, schizophrenia, psychotherapy,
interpersonal psychotherapy
Title: Interpersonal psychotherapy in the depression
of patients with schizophrenia: proposal of a
therapeutic model based on a study of three clinical
cases

RESUMEN
La psicoterapia interpersonal es un tratamiento
por tiempo limitado, desarrollado para tratar la
depresin y que todava no ha sido estudiado en el
tratamiento de los episodios depresivos en pacientes
con esquizofrenia. Estos pacientes son
frecuentemente sometidos a disputas interpersonales,
prdidas, transiciones de roles y dficit en las
relaciones interpersonales, lo que est asociado al
aparecimiento de episodios depresivos. Los autores
proponen la utilizacin de la psicoterapia
interpersonal con adaptaciones como adyuvante en
el tratamiento de la depresin en la esquizofrenia a
partir del estudio de tres casos clnicos.
Palabras clave: Depresin, esquizofrenia,
psicoterapia, psicoterapia interpersonal
Ttulo: La psicoterapia interpersonal en la depresin
en pacientes con esquizofrenia: propuesta de un
modelo teraputico a partir del estudio de tres casos
clnicos

ABSTRACT
Interpersonal psychotherapy is a time-limited
treatment that was developed to treat depression,
however, it has not been fully studied for the treatment
of depression in patients with schizophrenia yet.
These patients are frequently involved in interpersonal
role disputes, grief, role transitions and interpersonal
deficits, associated with depressive episodes. The
authors propose the use of interpersonal

Correspondncia:
Rua Alves Guimares, 462/122
CEP 05410-000
So Paulo SP
Fone: (11) 3088-1115
E-mail: fernandolacaz@hotmail.com
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do Rio Grande do Sul SPRS

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