Vous êtes sur la page 1sur 25

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015


UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________

SEMIOLOGIA CARDIOLGICA
1

Dr. Hans Ronald Martnez Sum

Como en otros sistemas, una buena evaluacin cardiovascular inicia con un buen
interrogatorio y culmina con un buen examen fsico, orientado claro, por la historia que obtenemos
del paciente.

1
1.1

INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIN

1.1.1 EDAD
En los nios menores de 5 aos se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatas congnitas,
como la comunicacin interventricular (CIV) y la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA); entre 5 y
12 aos la fiebre reumtica; entre 13 y 25 aos la neurosis cardiaca, sndrome de pnico y
Enfermedad de Chagas; de 26 a 40 aos las valvulopatas; de 41 a 75 aos la hipertensin arterial
(HTA), insuficiencia cardiaca (IC) y coronariopatas como la angina de pecho e Infarto agudo del
miocardio (IAM); y de 75 en adelante la aterosclerosis y la estenosis artica (EA) senil. (1,2, 7, 10)
1.1.2 SEXO
Las cardiopatas congnitas en general son ms frecuentes en el hombre, sin embargo la PDA
y la Comunicacin interauricular (CIA) son ms frecuentes en mujeres.
En el sexo femenino es ms frecuente la valvulopata mitral (se cree que por el menor
dimetro que posee esta vlvula en la mujer en relacin a la del hombre), la neurosis cardiaca,
corazn mixedematoso (aumento acentuado del volumen del corazn (debido a una infiltracin mixedematosa del
miocardio) y la HTA despus de la menopausia (cuando se pierde el efecto protector vasodilatador de
los estrgenos). (2, 10, 14)
En el sexo masculino son ms frecuentes la HTA, pericarditis aguda, IAM, EA, la estenosis
pulmonar (EP), el Cor Pulmonale (fallo cardiaco derecho por enfermedad pulmonar primaria) y la
coartacin de la aorta ( angostamiento de un pequeo segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la
parte superior del corazn). (2, 7, 10, 14)
1.1.3 OCUPACION
El paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede al final desarrollar
un Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, mdicos) padecern
mas de coronariopatas, aterosclerosis e HTA (debido a la dieta inadecuada, obesidad, tabaquismo,
sedentarismo y principalmente el stress). (1, 2, 7, 14)
1.1.4 ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA
Es frecuente en Amrica Meridional la Enfermedad de Chagas, principalmente en el rea
rural, mientras que en el rea urbana se ver ms al HTA y el IAM (asociado a la dieta, el stress y al
tabaquismo). (2, 14)
1

Pediatra, Profesor Titular de Semiologa

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
En Guatemala las enfermedades cardiovasculares no ocupan los primeros lugares de
prevalencia, pero toman importancia por su alta mortalidad. Las ms reportadas son la HTA, la IC,
Evento cerebrovascular (ECV) y el IAM, siendo ms reportadas en el sexo femenino y todas en la
edad adulta. (1) Sin embargo, a nivel hospitalario las principales causas de referencia son la
Cardiopata isqumica, las alteraciones de la conduccin, valvulopatas, HTA, HTP y la IC, con
predominio en el sexo masculino, excepto la valvulopata mitral, que predomina en el femenino (4,
10).
1.2 SINTOMAS
Los sntomas cardinales en cardiologa y que motivan la consulta son: disnea, dolor precordial,
cianosis, edema, sncope y algunas veces, palpitaciones. (1, 2, 7, 10, 14)
1.2.1 DISNEA
No es ms que la falta o sed de aire. Es la sensacin consciente de la necesidad de respirar .
La disnea puede ser referida como cansancio, ahogo, falta de aire, fatiga, pero no siempre que el
paciente se queja de fatiga es disnea, a veces se refiere a cansancio muscular. (1, 2, 14)
En el paciente cardipata es originada bsicamente por la congestin pulmonar, pero puede
contribuir el derrame pleural, los infartos pulmonares, la elevacin del diafragma en ascitis y
hepatomegalia, los derrames pericrdicos. (7)
La congestin pulmonar es bsicamente de venas y capilares, dando como resultado
disminucin de la capacidad alveolar (por edema alveolar), rigidez pulmonar (por la sangre
acumulada en los pulmones), disminucin de la permeabilidad alveolar (por edema alveolar), y
broncoespasmo reflejo. (7)
Para su estudio se puede clasificar en disnea de esfuerzo, de decbito, paroxstica, continua y
arritmias respiratorias.
1.2.1.1

DISNEA DE ESFUERZO
Es la disnea que se presenta ante un esfuerzo fsico y desaparece en reposo; aunque persiste
un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (entre 15 y 20 min.), lo que se denomina deuda de
oxgeno. Aparece cuando aumenta la demanda metablica y en consecuencia el trabajo cardiaco por
esfuerzo muscular o por tensin emocional. La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional al
esfuerzo realizado, a mas esfuerzo, ms disnea. Es propia de la IC izquierda o global. (2, 7, 14)
La disnea de esfuerzo puede medirse de la siguiente manera: (Segn la asociacin del
Corazn de Nueva York, 1964) (2, 7)

GRADO I: Aparece ante los grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera,
deportes, trabajo fsico intenso), que haca antes sin molestias.
GRADO II: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente, subir
un piso de escalera).
GRADO III: Se presenta con pequeos esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).
GRADO IV: En reposo fsico y mental.

Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario para
desencadenarla, peor est la funcin ventricular izquierda.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
1.2.1.2 DISNEA DE DECUBITO
ORTOPNEA
Es la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decbito supino, y disminuye o
desaparece en la posicin erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se denomina
ortopnea.
Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiracin y
espiracin se facilita en posicin erecta y se dificulta en el decbito; la congestin pulmonar aumenta
en el decbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posicin se acumula sangre en los vasos
abdominales y los de los miembros inferiores); el decbito dificulta el retorno venoso ceflico (estasis
en el centro respiratorio) y la posicin erecta lo facilita por efecto de gravedad. (7)
Al interrogar es valioso preguntar con cuntas almohadas duerme, pues en la disnea de origen
cardiaco el paciente no tolera el decbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar ms sentado o
erguido para poder respirar (ortopnea), mientras que en las de origen respiratorio aun tolera el
decbito dorsal (excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado. (2)
Es propia de la IC izquierda y de las hipodiastolias (disminucin de llenado ventricular)
ocasionadas por derrame pericrdico. (14)
TREPOPNEA
Es la intolerancia a uno de los decbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotrax en IC
grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial. (2) Por ejemplo, si
el hidrotrax es izquierdo, la trepopnea ser derecha y el paciente estar en decbito lateral izquierdo.
1.2.1.3

DISNEA PAROXISTICA
Es la crisis de disnea de aparicin sbita, ms o menos intensa, casi siempre nocturna y no
asociada a esfuerzos fsicos. Se debe a la reabsorcin de lquido intersticial que se produce en
decbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastlico cardiaco. Adems, al menor estmulo
adrenrgico y depresin del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el sueo. (2, 17)
Adopta dos modalidades representando un mismo fenmeno: el Asma cardiaca (estado inicial) y
Edema agudo de pulmn (estado tardo). Ambos se presentan en IC izquierda y representan
principalmente una congestin pulmonar brusca por disfuncin del ventrculo izquierdo. (7, 14)
ASMA CARDIACA
El paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vas de dormirse, despierta con
intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de msculos
accesorios de la respiracin, facies hipocrtica, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa,
polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxstica nocturna que
no llega al EAP, acompaada por obstruccin respiratoria por edema de la mucosa y espasmo de la
musculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duracin es variable (15 a 20 min.) (2, 14)
EDEMA AGUDO DEL PULMON
La disnea es similar a la del asma cardiaca, pero ms intensa, con sensacin de constriccin en el
pecho o cuello, tos hmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por la sangre), aparece
cianosis, puede haber shock, estertores crepitantes o subcrepitantes que se encuentran en ascenso
(basales al inicio hasta apicales al final, se deben a aumento de la presin capilar con ligero edema
intraalveolar e intrabronquiolar dependientes de una IC izquierda) hasta el estertor traqueal. (2, 7)

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
1.2.1.4 DISNEA CONTINUA
Es la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestin pasiva visceral
y mximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la IC grave. Es superficial ya que por la rigidez
pulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvolos durante la inspiracin, y
la espiracin se alarga.
1.2.1.5 ARRITMIAS RESPIRATORIAS
Aparece la Respiracin de Cheyne Stokes , descrita en el documento de la unidad temtica de
semiologa respiratoria. Se encuentra en IC izquierda grave, en especial en pacientes con disnea
grado III o IV, y constituye un signo de mal pronstico. Puede presentarse tambin en sujetos de
edad avanzada con ateroesclerosis subclnica. (2, 7, 14)
1.2.1.6

PSICOLOGICA (origen no cardiaco)


Esta es desproporcionada respecto del esfuerzo que se realiza, variable en tiempo, con
acentuaciones y mejoras dependientes ms del estado de nimo que de otros factores, y que se
acompaa de suspiros. Puede deberse a dos cuadros, uno es la neurosis cardiaca, desencadenada
por fobia a un padecimiento cardiaco y a la muerte repentina (propia de los hipocondracos). El otro
corresponde al sndrome o crisis de pnico (corazn de soldado, corazn irritable Sx de Da
Costa) producida por una hiperventilacin por taquipnea y disnea suspirosa o jadeante
ocasionada por miedo o angustia. (14)
1.2.2 DOLOR
El interrogatorio exacto de este sntoma aun no ha sido sustituido por los estudios de gabinete
ms sofisticados, pero debe saberse hacer con minuciosidad. El dolor torcico y principalmente del
rea precordial puede deberse a muchas causas, pero lo ms importante es definir si es de origen
cardiaco o no.
1.2.2.1

DOLOR PRECORDIAL NO CARDACO


Muchas estructuras extracardiacas pueden originar precordalgia, como la pared torcica (Ej.:
mamas pndulas, accesos de tos, herpes zoster), la pleura parietal (pleuritis), el pulmn (neumona
con extensin a la pleura parietal), el mediastino (mediastinitis), el abdomen (colecistitis,
pancreatitis, hernia del hiato, lcera pptica, infarto esplnico), el sistema nervioso (aura epilptica).
DOLOR PRECORDIAL PSICGENO
Es precordial, a la izquierda del esternn o en el pex o cara lateral de cualquiera de los
hemitrax, irradia al hombro izquierdo y cuello; de carcter punzante, sordo, urente o molestia difcil
de definir; acompaada de hiperestesia, fugaz, aislado o con pocas repeticiones. Aumenta con la
inspiracin, no se relaciona con el esfuerzo y desaparece al aliviar la tensin psquica. Se origina por
una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin ansiosa, llegando a la lipotimia y a la seudo
tetania, lo que origina contraccin dolorosa de los msculos torcicos (causa del dolor). Se ha
denominado Sndrome de Pnico y es clsico encontrar dolor precordial, respiracin suspirosa y
palpitaciones. Se trata casi siempre de mujeres con problemas de stress psquico s. La paciente
coloca la mano abierta, apoyndola sobre la regin izquierda, movindola hacia la axila izquierda o
sealando el dolor con un dedo. (2, 7, 14)

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
1.2.2.2 DOLOR PRECORDIAL DE ORIGEN CARDIACO
Para que exista dolor cardiaco debe haber estmulos como la isquemia (al miocardio), la
inflamacin de una serosa (del pericardio) o la distensin aguda (del pericardio, mas no del corazn).
1. DOLOR ANGOROIDE
Es el dolor precordial originado en el miocardio. Se debe a una obstruccin coronaria orgnica
(ateroesclerosis), o funcional (vasoespasmo, isquemia durante la taquicardia paroxstica y crisis de
HTA). (14)
o DOLOR POR ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORIS
Es el dolor miocrdico producido por isquemia. Sus caractersticas son:
Aparecimiento: gradual, asociado a un esfuerzo del corazn (ejercicio fsico, digestin, emociones,
defecacin en estreidos);
Localizacin: zona retroesternal (70%) (zona de la corbata), a veces puede ser en la espalda o fosas
supraclaviculares,
apndice
xifoides
o
epigastrio;
Intensidad: variable (pero el paciente lo puede
describir como severo y profundo);
Carcter: constrictivo u opresivo (a veces
puede ser lancinante, perforante, terebrante y
aun urente cuando la intensidad es leve);
Irradiacin: al borde cubital del brazo, el
antebrazo y la mano izquierdos (a veces al
derecho, espalda, hombro o la mandbula) o
transversal;
Alivio: no se modifica con la postura pero
desaparece antes de 5 minutos de reposo (rara
vez alcanza o sobrepasa los 30 minutos) o
alivia dejando un dolor superficial o una
hiperalgesia cutnea.
Aumenta con el
esfuerzo. (2, 7)
DOLOR EN EL IAM
En el IAM el dolor es similar en sus caractersticas al anginoso, pero no siempre est asociado
al esfuerzo, es de mayor intensidad y duracin, se prolonga durante varias horas, pocas veces es
menor a los 30 min., para desaparecer antes de 48 hr de manera espontnea. Si se prolonga debe
pensarse en un nuevo infarto, la extensin del primero o en angina postinfarto. (2, 7)
o

Existen sntomas y signos que acompaan al dolor angoroide, como la angustia o sensacin de muerte
inminente, los eructos, la sensacin de plenitud o distensin gstrica, nusea o vmito, disnea,
parestesias en los miembros superiores, palidez, HTA en la angina o hipotensin con frialdad y
diaforesis (Shock) en IAM (7)
2. DOLOR PERICARDICO
Se origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis).
Aparece lenta y progresivamente (procesos inflamatorios), rara vez bruscamente (trauma);

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
Localizado en la zona retroesternal;
Irradiacin al manubrio esternal y a la zona de proyeccin de la base pulmonar izquierda (por
contigidad con la pleura parietal del pulmn izquierdo), al cuello y fosas supraclaviculares
(irradiacin frnica);
Carcter lancinante, urente, opresivo o constrictivo;
Intensidad variable, regularmente moderado;
Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo y en ocasiones hasta la
deglucin; disminuye al inclinar el trax hacia adelante.(2, 7, 14)
1.2.3 PALPITACIONES
Es la autopercepcin de la actividad del corazn (latido cardiaco), en forma molesta, debida a
la estimulacin de su sensibilidad somtica, tctil y barestsica, por los movimientos de traslacin,
vibratorios y de expansin que se producen durante cada ciclo cardiaco. El paciente lo refiere como
golpeteo, aceleracin, estremecimiento, irregularidad o detencin de sus latidos, lo que le causa
inseguridad, angustia e inquietud. (2)
La mayora de pacientes no tiene una anormalidad estructural, solo un aumento de la frecuencia o
una alteracin inocente del ritmo, y la gran mayora no tendr anormalidad alguna. Son una queja
frecuente, pero el sntoma es poco sensible y poco especifico, pues aunque sugiere un trastorno
cardiaco no siempre es as. Puede presentarse normalmente en el 16% de la poblacin. Puede
aparecer fisiolgicamente (Ej.: ejercicio) y en situaciones patolgicas cardiacas y extracardiacas. (1,
2, 7)
1. AISLADAS
Es la sensacin de latido precordial nico, se perciben como un tirn, golpe, salto, vuelco o fallo
nico. Son breves, instantneas, pudindose repetir, pero variables en el tiempo. Se encuentran en la
neurosis cardiaca y en el sndrome de pnico, pero son clsicas de las extrasstoles con pausas
extrasistlicas. La contraccin percibida no es la extrasstole, sino la contraccin ms enrgica
que la sigue, resultado del mayor llenado cardaco por la pausa extrasstlica. La inefectividad de
algunas extrasstoles, para lanzar sangre al rbol arterial, motiva una sensacin de paro cardaco
momentneo, angustia y percepcin deficitaria del pulso. (7, 14)
2. EN SALVAS
Son sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agrupadas, con taquicardia, pudiendo durar desde
segundos hasta ser permanentes. Se presentan en las emociones, menopausia y en el ejercicio, aunque
regularmente son patolgicas, encontrndolas en neurosis, hipertiroidismo, anemia, taquiarritmias y
en consumo de sustancias como el tabaco, alcohol, cocana y caf. (1, 7, 14)
1.2.4 MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFALICAS
El dficit de irrigacin sangunea en el cerebro da lugar a una isquemia enceflica, lo que
determina vrtigo, lipotimia, sncope y hasta convulsiones, dependiendo de la duracin de la
isquemia. Se observan en HTA, ateroesclerosis cerebral, IAM, taquicardia paroxstica, hipotensin
arterial y shock (7)

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
1. LIPOTIMIA
Es lo que el paciente llama desmayo, vahdo o desvanecimiento. Consiste en la obnubilacin
pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa una
prdida de la visin con debilidad muscular, acompaado de nusea, diaforesis fra, palidez y
enfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la cada del paciente, manteniendo los signos
vitales. (2, 7, 14)
2. SINCOPE
Es la prdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la cada del paciente, con
paro cardiaco momentneo, apnea, prdida de la percepcin del pulso y ruidos cardiacos. Se produce
palidez hasta cianosis, psialorrea, convulsiones. Poco tiempo despus el corazn retoma su funcin y
cada sntoma y signo desaparece paulatinamente. (14, 2, 7)
1.2.5 EDEMA
El edema de origen cardiaco se debe a IC, y puede existir un aumento del lquido intersticial
hasta de 5 lt sin que sea evidente ms que por el aumento de peso. El edema manifiesto inicia en los
pies y tobillos, es simtrico, ascendente y se acompaa del signo de Godet (fvea). (2, 14)
Menos evidente en la maana por accin del decbito prolongado de la noche y la nicturia,
aunque puede notarse en la regin sacra y muslos por accin de la gravedad. El edema facial es raro,
pero se puede observar en la IC derecha pura del Cor pulmonale, derrame pericrdico (con
taponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema renal. Adems es
un edema fro y puede acompaarse de cianosis. (2)
La patogenia del edema cardigeno es compleja porque incluye varios factores:
a. Aumento de la presin hidrosttica en el limbo venocapilar: es consecuencia de la estasis
venosa retrgrada, por IC derecha o global.
Cuando excede a la presin osmtica sobreviene
el paso de fluido al exterior y aumento de la presin intersticial. La anoxia capilar favorece la
trasudacin.
b. Disminucin de la presin osmtica por hipoproteinemia plasmtica, por disminucin de la
ingesta proteica, lesin heptica y derrames pleurales.(2, 7)
c. Retencin de sodio y agua causada por la anoxia al rin, quien interpreta la anoxia como
hipovolemia y retiene lquido tratando de compensar la anoxia.
d. Secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica (HAD), lo que aumenta la resorcin de agua en
los tbulos distales; y elevacin de la aldosterona por extravasacin de lquidos a partir del
espacio intravascular. (14)
1.2.6 CIANOSIS
Es la coloracin azulada de la piel y las mucosas debida a una cantidad de hemoglobina
desoxigenada en el lecho vascular mayor de 5 g/dl. Se encuentra precozmente en las cardiopatas
congnitas con comunicacin de derecha a izquierda (cianosis central cardiaca), por lo que no mejora
con oxgeno. El Cor Pulmonale crnico es la causa ms comn de cianosis en mayores de 50 aos,
pero sta mejora con la inhalacin de oxgeno y cuando mejora la funcin pulmonar (cianosis central
pulmonar). (2,7)

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
1.2.7 OTROS SINTOMAS
1. TOS
Se produce por IC izquierda y congestin pulmonar secundaria. Es un mecanismo que permite
mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los que aumenta la secrecin o la presin arterial
pulmonar. (1) Es seca en el asma cardiaca y hmeda en el edema agudo del pulmn, con
expectoracin caracterstica (rosada y espumosa).
2. OLIGURIA
Originada por la disminucin del flujo renal, aunque el rin est sano (oliguria prerrenal por IC
izquierda y durante la formacin de edema en la IC derecha). (7)
1.3 ANTECEDENTES
Cuando preguntamos sobre antecedentes patolgicos debemos primero pensar que enfermedad
cardiaca estamos sospechando, para dirigir nuestras preguntas hacia las enfermedades que podran
estar asociadas por contagio o por herencia con ella (antecedentes familiares), as como las que son
precedentes de la misma (antecedentes personales).
1.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
Debe investigarse enfermedades durante el primer trimestre del embarazo, principalmente
infecciosas (Ej.: rubola), adems de Diabetes gestacional y el uso de drogas (Ej. Anticonvulsivantes,
litio), pues pueden causar anomalas congnitas cardiacas como PDA, estenosis pulmonar e HTP. (2,
8, 16)
Las madres con enfermedades que producen hipoxemia fetal (como en la HTA, la anemia severa
o algunas cardiopatas) pueden tener hijos con tetraloga de Fallot, PDA, CIV y CIA. (2)
Est establecida la herencia como factor de riesgo en HTA, ateroesclerosis y por ende,
coronariopatas. (2, 7, 14, 16) Para HTA existe un riesgo de 20% si un padre es hipertenso y de 40%
si la padecen ambos padres. (7)
La cardiopata congnita de los padres quintuplica el riesgo para los hijos, y se duplica o triplica
el riesgo si la padece un hermano. (8, 9)
1.3.2 ANTECEDENTES PERSONALES
La tuberculosis y la insuficiencia renal crnica se asocian a pericarditis y derrame pericrdico.
Existe asociacin entre faringoamigdalitis y fiebre reumtica, as como entre glomerulonefritis e
hipertensin arterial juvenil. (2, 7, 16)
La Diabetes mellitus predispone a ateroesclerosis, HTA y a coronariopatas.
Enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistmico (LES) se asocia a pericarditis
y el Sx. de Down a defectos como CIV y CIA. (14)
La Enfermedad de Chagas puede llevar a una miocardiopata dilatada y finalmente a IC. (14)
El sedentarismo esta presente con mayor frecuencia en el paciente ateroesclertico y en el que
sufre de coronariopata. (2)
Las dietas altas en grasas saturadas llevaran al paciente a dislipidemias, luego a
ateroesclerosis y finalmente a coronariopatas y/o HTA, mientras que la dieta alta en sal est asociada
a la HTA. (2, 14) El consumo en exceso de caf o t puede causar taquicardia (por estimulacin
simptica) (14)
El tabaquismo est claramente asociado a ateroesclerosis, HTA y coronariopata.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
El abuso de las drogas como la cocana y las anfetaminas pueden producir taquicardia, infarto
agudo del miocardio (IAM) y muerte sbita; las que son inyectadas (por compartir agujas) pueden
predisponer a Endocarditis Infecciosa. (2)

EXAMEN FISICO

La evaluacin cardiovascular se realiza con los mtodos clsicos de inspeccin, palpacin,


percusin y auscultacin. Como los hallazgos por percusin en cardiologa son escasos y el mtodo
es muy subjetivo y expuesto a error, ha perdido su valor y no ser tratado en este texto. (1, 2, 7, 14)
2.1

INSPECCION

2.1.1.1

MARCHA
La marcha se hace lenta y a pequeos pasos, con pausas repetidas, ya sea por la asociacin a
disnea de esfuerzo o angina, pero tambin por los edemas producidos.
2.1.1.2 ACTITUD
El paciente con angina de pecho regularmente est inmvil (sabe que el esfuerzo le provoca
dolor), mientras que en el IAM, principalmente si es el primer ataque, est en movimiento (inquieto,
angustiado). (1, 7)
Existen algunas actitudes caractersticas de algunos procesos patolgicos, las ms comunes son:
A. ORTOPNEICA
El paciente tiene que sentarse con los pies colgando de la cama, o sentndose en una silla,
algunos pacientes, refieren mejora al dormir con varias almohadas. Hay mejora porque con la
posicin erguida, se logra aumentar la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio de
ampliacin y retraccin del trax y la movilidad diafragmtica y disminuir la congestin
pulmonar. Se observa en la disnea por decbito de la IC izquierda. Cuando sta es grave, tanto
que ya inicia fallo derecho (tricuspidizacin), por derivar la sangre al sistema esplcnico y
extremidades, ya no hay ortopnea, hecho que representa un agravamiento en lugar de una mejora.
(1, 7, 14)

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
B. MANO EN GARRA
Se observa en los pacientes con angina o IAM, el
paciente est angustiado, permanece inmvil y su mano la
coloca en el rea "de la corbata o de Wenckebach" con los
dedos en garra. (14) Otras veces tendr la mano empuada
haciendo presin sobre el trax. (2, 7)
2.1.1.3 FACIES
A. HIPOCRATICA
Esta facies ya descrita se observa en angina e IAM, as
como en el sncope y shock. (7)

COLOR DE LA PIEL
A. PALIDEZ
Se debe a vasoconstriccin cutnea que puede se local o
generalizada, temporal o permanente.
La generalizada y permanente se observa por ejemplo en
valvulopatas articas graves e insuficiencia mitral.
La generalizada pero temporal se observa en lipotimia y sincope,
shock, angina e IAM (2, 7, 14)

B. CIANOSIS
La cianosis puede ser central o perifrica. La cardigena es central. Es generalizada y permanente
en las cardiopatas congnitas ciangenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia contribuye
a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios. (2, 7, 14) (Ver
cianosis como sntoma)

10

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
C. ICTERICIA
Se debe a intensa congestin pasiva del hgado con
necrosis centrolobulillar o por la hemoglobina desintegrada de
la sangre extravasada en los infartos pulmonares. Se observa
en las valvulopatas tricuspdeas como en la IC derecha, y en la
IC global con hipertensin pulmonar, como en las
valvulopatas mitrales. (1, 2, 7, 14)

2.1.1.4

DEDOS Y UAS
Dedos en palillo de tambor
(hipocratismo digital) y uas en vidrio
de reloj son signo de hipoxia crnica lo
que conduce a trastornos trficos
distales. En pacientes cardiacos
aparecen
en
las
cardiopatas
ciangenas. (7, 14)

2.1.1.5

EDEMA
El de la IC clnicamente se manifiesta cmo una tumefaccin, debido a que dicho edema es
blando, deja huella persistente a la presin digital (fvea o signo de Godet) y borra las salientes
anatmicas especialmente, en las partes con tejido celular laxo: escroto, vulva, prpados. Este edema
es simtrico.
Empieza en los miembros inferiores (en pacientes ambulantes), en el sacro y cara posterior
del muslo (en pacientes encamados) y asciende poco a poco, pudiendo alcanzar la serosa pleural
(derrame pleural); pericardio (derrame pericrdico); vaginal o testicular (hidrocele); abdominal
(ascitis), alcanzar todo el cuerpo (anasarca). (2, 7, 14) Ver edema como sntoma.

Edema y exploracin del Signo de Godet


2.1.1.6

CUELLO

11

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
Del sistema venoso, en el cuello, se puede evaluar dos aspectos: la turgencia, que es la
expresin de la presin venosa sistmica; y las pulsaciones (pulso venoso), que son la traduccin
visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Trataremos nicamente la primera. (2)
Cuando el paciente est en decbito
dorsal y cabeza y cuello semilevantados (no
mas de 40), ambas yugulares (interna y
externa) se ingurgitan nicamente en su
tercio inferior. En la posicin sentado o de
pie las yugulares se colapsan, excepto cuando
las personas gritan, cantan o tosen.
Entonces, cualquier ingurgitacin bilateral de
las yugulares al elevar la cabeza por arriba de
40 hasta la posicin erguida refleja un
aumento de
la presin venosa central
(aurcula derecha, que normalmente es cero), convirtindose en un
signo de IC derecha o IC global, pericarditis, valvulopata
tricuspdea, enfisema cor pulmonale. Para observar cada
yugular debe lateralizar la cabeza del paciente. La inspiracin
profunda atena la ingurgitacin por la presin negativa
intratorcica ejercida durante esta parte del ciclo respiratorio. (2, 8,
14, 16)
Si el reflujo hepatoyugular no se atena con la inspiracin,
sino por el contrario aumenta, constituye el signo de Kussmaul,
positivo en taponamiento cardiaco y se asocia al pulso paradjico.
(2, 7)
La hipertensin venosa puede aparecer temporalmente con el
ejercicio y la emocin, con el pujo o con la elevacin pasiva de las
extremidades, pero se normaliza con rapidez, si la funcin
miocrdica es normal.
El aumento de la presin venosa (ingurgitacin yugular) en casos de shock indica origen
cardiaco (IC derecha, IC global o taponamiento cardiaco por derrame pericrdico)

Evaluacin: si la ingurgitacin yugular pasa mas all de


la altura del manubrio esternal, se considera patolgica. Entre
ms erguido est el paciente y aun persista la ingurgitacin
yugular, peor estar su funcin cardiaca derecha.

Video: https://es-es.facebook.com/video/video.php?
v=10150444276828134

12

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
2.2 PALPACION
Con el paciente en supino, se palpa el rea precordial con la palma de la mano (Tcnica de
Bard). Esta tcnica es ms sensible para el frmito o thril (sensacin vibratoria percibida por la mano
que palpa el precordio). Para precisar algunos fenmenos palpatorios se recurre despus a la
palpacin limitada con los pulpejos del 2o y 3o dedos de la mano hbil. Esta tcnica es ms sensible
para el punto de impulsin mxima (PIM) y bsqueda de puntos dolorosos. (1, 7, 14). Palpe primero
el pex (foco mitral y tricspide) y luego la base del corazn (foco pulmonar y artico).
2.2.1

PUNTO DE IMPULSION MAXIMA PIM- (CHOQUE DE PUNTA O CHOQUE


APEXIANO)
Se denomina PIM al levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje de la
punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca. Lo
componen dos movimientos, el primero y principal se debe a un endurecimiento, reduccin y
redondeamiento del ventrculo izquierdo durante la sstole y el segundo, un retroceso del corazn al
expulsar la sangre contra el cayado artico. (2, 7)
El PIM puede buscarse tanto por inspeccin como por palpacin. Del PIM podemos estudiar
su situacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo, pero solo entraremos a discutir la
primera caracterstica. (7)
Se ve y se palpa en la lnea medioclavicular izquierda y 5to espacio intercostal en los adultos
(4to en los nios y 6to en los ancianos). Se observa fcilmente en hombres, personas delgadas y
menores de 20 aos, puede no percibirse en los obesos, musculosos y en las mujeres (por efecto
obstructivo de las mamas), as como en 50% de los pacientes mayores de 25 aos. (2, 7, 8, 12)
Suele percibirse mejor en posicin de Pachn (decbito lateral izquierdo), pero debe tenerse
en cuenta que se desplaza lateralmente de 2 a 4 cm. (2, 7)

DESPLAZAMIENTOS
El PIM puede desplazarse hacia distintos puntos segn algunas patologas intrnsecas y otras
extrnsecas.
Hacia arriba en el derrame pericrdico (el corazn flota en el lquido pericrdico), en los
obesos, ascitis y embarazadas en el ultimo trimestre (por elevacin del diafragma).
Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmtico).
Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (traccin hacia el lado enfermo)
y neumotrax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), as como en la dextrocardia.
Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotrax o masas derechas.
Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo. (1, 2, 7, 8, 12, 14,
16)
2.2.2 FREMITO o THRILL
Es la expresin palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos
grado IV en adelante) y su mecanismo de produccin as como su significado es el mismo. Las
vibraciones de la pared torcica deben ser ms intensas que las que se producen por los ruidos
cardiacos para que sean reconocidas por palpacin. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en los
focos de origen y con las maniobras correspondientes para cada vlvula. Ejemplos comunes: thril
diastlico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis artica el thril es sistlico

13

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
(se percibe en el II espacio intercostal y lnea paraesternal derechos). Vase ms adelante soplos y
maniobras especiales. (1, 2, 7, 8, 12, 14)
2.2.3 PULSO ARTERIAL
Del pulso arterial se puede estudiar su frecuencia, amplitud, igualdad (o alternancia), ritmo
(regularidad), velocidad de ascenso, forma, simetra, sincronismo y tensin. (2, 7) Estudiaremos
nicamente los cambios en amplitud, alternancia y ritmo, pues la alteracin de la frecuencia ya fue
estudiada.

ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DEL PULSO


La amplitud o altura del pulso depende de la presin diferencial, tambin llamada presin de
pulso. (2)
AUMENTO
a. Pulso Magnus: pulso amplio.
Corresponde al aumento de la presin
diferencial, como en la insuficiencia
artica (gasto sistlico aumentado por
adicin de la fraccin regurgitada).
Tambin
se
observa
en
hipertiroidismo e HTA sistlica
aislada. (2, 7)
DISMINUCION
b. Pulso Parvus: pulso pequeo,
depende de una presin diferencial
reducida, pero bsicamente a
expensas de una presin sistlica
baja. Se observa en la estenosis
artica, estenosis mitral, insuficiencia
mitral, hipotiroidismo, hipotensin, IC grave y taponamiento cardiaco. (2, 7)
c. Pulso Filiforme: es un pulso de
menor amplitud que el parvus, rpido
y difcil de palpar. Tambin
corresponde
a
una
presin
sistodiastlica baja asociada a
taquicardia. Indica colapso (shock). (
2, 7, 14)

ALTERNANCIA
a. Pulso alternante o de Traube:
Consiste en la sucesin de una pulsacin fuerte
y una dbil, manteniendo la misma separacin entre
una y otra (ritmo) cuando la frecuencia es menor a
120 x. Se origina por variaciones en la fuerza
contrctil del ventrculo o por variaciones en el
llenado ventricular y de la presin diastlica artica.

14

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
Si hay duda de su presencia por palpacin, puede emplearse el esfigmomanmetro para
corroborar el hallazgo. Insufle el manguito por arriba de la presin sistlica, al descomprimir y llegar
a la presin sistlica, aparecen primero las ondas pulstiles fuertes (y los ruidos arteriales
correspondientes), que son la mitad de la frecuencia real; al continuar la descompresin, esta
frecuencia se duplica cuando se detectan tambin las ondas dbiles. (2, 14)
Es un signo importante de claudicacin del ventrculo izquierdo (IC izquierda). Si es leve
aparecer transitoriamente despus de una prueba de esfuerzo, mientras que si es permanente es seal
de gravedad y mal pronstico. (2, 14)
b. Pulso Paradjico o de Kussmaul
Normalmente durante la inspiracin,
sobre todo, si es forzada se reduce la
amplitud del pulso, mientras que durante
la espiracin aumenta, dando una
diferencia de presin pulso menor a 10
mmHg,
siendo
esta
variacin
imperceptible al tacto. Su causa es el
atrapamiento sanguneo en el lecho venoso
pulmonar debido a la expansin que sufre
durante la inspiracin. El pulso paradjico
(patolgico) constituye la exageracin de
este fenmeno, volvindose perceptible al
tacto, pues la disminucin de presin del
pulso es mayor a 15 mmHg. (2, 14)
Para su comprobacin: se coloca el mango del esfigmomanmetro en el brazo y se insufla
mantenindolo inflado 15 mmHg por debajo del valor de la presin sistlica del paciente. De esta
manera se puede observar la desaparicin del pulso y de los ruidos arteriales correspondientes durante
cada inspiracin del paciente, cuando normalmente debera de percibirlos. (2)
Es propio de la pericarditis con derrame o constrictiva graves (taponamiento cardiaco) y
tambin constituye un signo de mal pronostico en el asma bronquial. (2, 14)
ALTERACIONES DEL RITMO
Una arritmia es la alteracin del
intervalo de tiempo entre una pulsacin y otra,
las detectables clnicamente son:
c. Arritmia
respiratoria:
normalmente
durante
la
inspiracin, la frecuencia del
pulso aumenta, y durante la
espiracin disminuye.
No es
frecuente en el adulto, pero en los adolescentes si. (2, 14)
d. Arritmia Extrasistlica: es la aparicin de una pulsacin antes de tiempo. Es de
observacin frecuente. Recibe el nombre de extrasstole, cuando la contraccin no se
origina en el nodo sinusal. La palpacin del pulso, revela la extrasstole de manera
distinta, segn venza o no la resistencia de la vlvula artica, en el primer caso se

15

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
percibe como una pulsacin anticipada, seguido de una larga pausa compensadora. La
contraccin siguiente es muy enrgica por la gran replecin cardiaca en el intervalo
que la precede. Si no se logra vencer la resistencia de las vlvulas, se percibe una
pausa que equivale, aproximadamente, al doble de la que separa dos latidos de aquel
paciente.
e. Arritmia completa: en estos casos
el pulso es completamente
irregular, las pulsaciones son
distintas unas de otras y distintos
tambin los intervalos entre ellas;
no existe ritmo alguno, la
desigualdad es completa. En la
mayora de los casos es producida
por la fibrilacin auricular, pero en otros se debe a arritmias extrasistlicas con
extrasstoles agrupadas desordenadamente. (2)
2.3 AUSCULTACION
Es el mtodo semiolgico que brinda ms informacin, por lo que es el ms importante de
estudiar. Su utilidad principal es en valvulopatas (donde es capaz de detectar alteraciones antes de
que el corazn cambie de forma o tamao, y por consiguiente de cambios en el EKG), as como en IC
y arritmias. (2, 7, 14)
Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultacin de los cuatro focos siguiendo esta
secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotdeo), luego segundo ruido; busque
tercero o cuarto ruido; identifique sstole (pequeo silencio) y luego distole (gran silencio), por
ultimo identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento o
atenuacin). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de la respiracin. (8,
12)
2.3.1 DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS
Cuando se perciben dos fenmenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real
inmediato, se denomina ruido desdoblado. Esto se debe a retraso en el cierre de una de las vlvulas
que componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de dos
vlvulas. (2, 7, 8, 12, 14)
El desdoblamiento del primer ruido es raro. Estudiaremos nicamente el desdoblamiento del
2 ruido por la posibilidad de que sea normal o acompae alguna patologa.

DESDOBLAMIENTO FISIOLGICO

16

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________

DESDOBLAMIENTO PATOLOGICO

El desdoblamiento del 2 ruido es fisiolgico durante la inspiracin debido al retorno venoso


aumentado al ventrculo derecho (con prolongacin de la sstole y consiguiente retraso del cierre de la
pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado ventricular izquierdo
y vaciado ms rpido de este), pero vuelve a ser nico durante la espiracin. Es normal en nios y
jvenes. (2, 7, 8, 12, 14)
Cuando el componente artico y pulmonar del 2 ruido se encuentran separados y no varia
con la respiracin se denomina desdoblamiento permanente del 2 ruido, y es patolgico. Nos indica
aumento del llenado y presin del ventrculo derecho (como en HTP, CIV), as como alargamiento de
la sstole derecha en relacin a la izquierda (como en bloqueo de la rama derecha por retraso en la
activacin y en CIA y EM por acortamiento de la sstole izquierda). (2, 7, 8, 12, 14)
2.3.2 REFORZAMIENTO Y ATENUACION
Los ruidos cardiacos se reforzarn porque las vlvulas que los producen se hagan ms rgidas
(como en la estenosis) y/o cierren abruptamente, as mismo se debilitaran cuando dichas vlvulas
cierren de manera incompleta (insuficiencia) o dbilmente, aunque el reforzamiento tiene mas
importancia clnica que el debilitamiento.
Si recordamos que el primer ruido se debe al cierre de las vlvulas auriculoventriculares (AV)
-mitral y tricspide-, este ruido aparecer reforzado en EM y ET, y atenuado en la insuficiencia de
dichas vlvulas.
Entonces, si el segundo ruido se debe al cierre de las vlvulas semilunares (SL) -artica y
pulmonar-, la EA, EP, HTA, HTP, ateroesclerosis sern causas de reforzamiento, mientras que la IA e
IP sern causas de atenuacin. (2, 7, 8, 12, 14, 16)
El reforzamiento del ambos ruidos lo darn causas que hagan que las vlvulas tanto AV como
SL se cierren bruscamente y con intensidad, como el hipertiroidismo, corazn hipercintico (ejercicio,
fiebre, emociones, fstulas arteriovenosas, anemia), mientras que se encontraran atenuados o alejados
cuando se interponga un obstculo para su auscultacin (obesidad, derrame pericrdico, enfisema
pulmonar, derrame pleural izquierdo y neumotrax izquierdo) o el corazn este debilitado como en la
IC, IAM y shock. (2, 7, 8, 12, 14)

17

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
2.3.3 TERCER RUIDO CARDIACO PATOLOGICO
El tercer ruido es un sonido que se produce despus del segundo ruido, causado por el
impacto de la corriente contra las paredes ventriculares, de difcil auscultacin y presente
normalmente solo en menores de 25 aos y en embarazadas durante el tercer trimestre. El tercer
ruido es patolgico cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un caballo (ritmo
de galope) cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120 x. (7, 8, 12, 16)
Como el tercer ruido es producto del llenado ventricular rpido (distole), la distensin sbita
de un miocardio hipotnico lo exagerar (IC izquierda), y aunado a un aumento en la frecuencia
cardiaca se convertir en el ritmo de galope. Es un signo precoz de la IC izquierda. Se percibe mejor
en posicin de Pachn y en el pex. (7, 8, 12, 16)
2.3.4 SOPLOS
Son sonidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco, producidos por el flujo sanguneo
turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad por anomalas valvulares, defectos septales
o dentro de los mismos vasos sanguneos. (1, 7) Para describir un soplo conviene hacerlo de la
siguiente manera:
Foco de mxima auscultacin: M, T, A, P
Ubicacin: sistlico, diastlico o contnuo (si es en ambos). Los sistlicos pueden ser eyectivos o
regurgitantes; y los diastlicos, regurgitantes o de llenado. Los diastlicos generalmente son
orgnicos y los sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales. (2, 7, 14)
Soplo /vlvula
Sistlico
Diastlico

I
II
III

AV (M, T)
Insuficiencia
(regurgitante)
Estenosis (de
llenado)

SL (P, A)
Estenosis (eyectivo)
Insuficiencia
(regurgitante)

Ubicacin exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la
sstole o distole segn sea el caso)
Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificacin de
Levine y Harvey) (2, 7, 8, 12, 14, 16)
dbil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa.
baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.
soplo moderado, claramente audible, no produce frmito, se ausculta con el estetoscopio a 0
sobre el trax.
soplo intenso con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 45 sobre el trax.
mxima intensidad, con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 90 (perpendicular) al
trax.
evidente por extraauscultacin (sin estetoscopio).

IV
V
VI

Irradiacin: irradiar ms el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lo


har en direccin del flujo sanguneo. As, el soplo de la pulmonar irradiar al 2 EICD; el
artico al cuello, 2 EICI, borde esternal izquierdo hasta el pex; el tricuspdeo al lado

18

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
contralateral del foco tricuspdeo y el mitral a la axila izquierda e incluso al dorso. (1, 7, 8,
12)
Tono y timbre: por ser caractersticas que requieren de mucha experiencia, no se trataran en
este momento.
Modificaciones con la posicin, respiracin, ejercicio o tratamiento. Ver posiciones y
maniobras.

2.3.4.1 CLASIFICACION DE LOS SOPLOS SEGN SU CAUSA


Orgnico:
En relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o
defectos septales. Son sistlicos, diastlicos o continuos, intensos, suelen acompaarse de frmito o
thril palpatorio y se irradian. (14)
Funcional:
Por dilatacin del corazn y del anillo de insercin perivalvular; la vlvula es sana, pero
insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatacin del ventrculo izquierdo (Ej.: mitralizacin) y
con la tricspide (Ej.: tricuspidizacin) en la dilatacin del ventrculo derecho. Son sistlicos, no
muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frmito. Son ms sonoros durante el
esfuerzo fsico. Remiten al mejorar el estado del corazn. (14)
Anrgnicos:
Sin lesin orgnica ni funcional del aparato valvular. Son mesosistlicos, de poca intensidad y
tonalidad elevada. No irradian ms all del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estos
soplos no producen alteracin hemodinmica y a pesar de su aparatosidad, no tienen significacin
alguna. Aparecen en individuos sanos despus de esfuerzos o emociones y en los febriles o
hipertiroideos con gran taquicardia por aceleracin y en los anmicos por dilucin. (14)
Un caso especial es el de los soplos inocentes. Se refieren a aquellos que no significan una
patologa. Se encuentran en nios y adolescentes. Se localizan principalmente en el foco pulmonar y
rea paraesternal izquierda, son sistlicos, de intensidad leve a moderada (I a III), sin frmito, no se
irradian, se acentan de pie, con el esfuerzo, las emociones. Se encuentran en 30 a 50 % de los nios
entre 3 y 7 aos y se atenan con el tiempo hasta desaparecer antes de los 25 aos. (2, 3, 7, 8, 9, 12)
2.3.5 FROTE PERICARDICO
Se trata de un sonido rudo, spero, raspante semejante al producido por una lija. Resulta del
frote de las hojas pericrdicas, inflamadas y despulidas. Se ubica en cualquier lugar del precordio,
pero es ms frecuente en la base, el mesocardio y el pex en ese orden. Es ms notorio durante la
sstole y en inspiracin, aunque se ausculta tambin durante la distole. Puede ir acompaado de un
frmito palpatorio. Se diferencia de los soplos cardiacos porque no guarda relacin con los ruidos
cardiacos. Es signo de pericarditis. (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16)
2.3.6 POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES
Posicin de Harvey: paciente sentado con
inclinacin del trax hacia delante. Lo que se
pretende es acercar la base del corazn a la pared
torcica, hecho que magnifica los ruidos
auscultatorios provenientes de las vlvulas
semilunares (artica y pulmonar). (1, 12)

19

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________

Posicin de Pachn: paciente acostado en decbito


lateral izquierdo, con ello se logra acercar la punta
corazn a la pared torcica, mejorando la sensacin
palpatoria del PIM y se magnifican los ruidos
originados en la vlvula mitral. (1, 12)

del

Maniobra de Rivero - Carvallo: se ausculta al paciente mientras ste hace una inspiracin
profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presin negativa intratorcica),
magnificando los ruidos de corazn derecho (vlvulas tricspide y pulmonar). (1, 8, 12, 14)
Tambin aumenta la intensidad del frote pericrdico y el desdoblamiento del 2 ruido. (14)

Maniobra de Valsalva: se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda y luego que
puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los focos del
corazn izquierdo (vlvulas mitral y artica). Esta maniobra tiene como resultado un
drstico aumento de la presin intratorcica, lo que disminuye el retorno venoso al corazn
derecho, por reduccin del flujo dentro de la cavidad torcica con lo que se atena la
intensidad de los sonidos del corazn derecho, haciendo evidentes los originados en el
corazn izquierdo.

Prueba de reflujo hepatoyugular (Rondot Pasteur) o abdominoyugular (Lyan):


Observe las venas yugulares antes, durante y despus de la presin abdominal.
Con el paciente en decbito dorsal, elevado el tronco a 30-60, comprima el hipocondrio
derecho con su palma en direccin a la columna vertebral (Rondot Pasteur) o bien en el
centro del abdomen (Lyan) por 30-60 segundos, mientras observa las venas yugulares
(principalmente la interna). Asegrese que el paciente no haga maniobra de Valsalva, pues
obtendra un falso positivo.
Normalmente con esta maniobra, en el paciente sano, la presin aumenta para uno o dos
latidos cardiacos, para regresar a la normalidad, y por lo tanto, desapareciendo la
ingurgitacin yugular.
El reflujo hepatoyugular es positivo si con esta maniobra el nivel de ingurgitacin venosa
yugular se eleva ms de 3cm por arriba de lo normal y por ms de 15 segundos,
independientemente de los movimientos respiratorios y desaparece al dejar de hacer presin.
Se debe a que con la presin abdominal se incrementa el retorno venoso, pues se desplaza el
contenido de las venas abdominales hacia la vena cava inferior, y si el ventrculo derecho es
incapaz de acomodar un aumento del retorno venoso habr reflujo hacia la vena cava superior
y sus tributarias, hacindose evidente mediante la ingurgitacin yugular.
Esta maniobra es positiva en ICD (sensibilidad hasta 72% con especificidad hasta 96%), pero
tambin en pericarditis, IAM derecho y cardiomiopata restrictiva (7, 18, 19).

20

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________

OTROS SIGNOS
La hepatomegalia por congestin pasiva es un signo de IC derecha o global. La
esplenomegalia es muy rara en adultos pero comn en nios, pero de escasa magnitud. Se debe a la
misma razn que la hepatomegalia. (2, 7)

SNDROMES

Los principales sndromes cardiovasculares que pueden observarse son:


SHOCK O CHOQUE
INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIOPATIA ISQUEMICA o INSUFICIENCIA CORONARIA (SNDROME
CORONARIO)
HIPERTENSION ARTERIAL
VALVULOPATIAS
SINDROMES PERICARDICOS
ARRITMIAS CARDIACAS
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
HIPERTENSION PULMONAR
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Estudiaremos nicamente las ms frecuentes y de mayor relevancia clnica. (7, 9)
3.1

CHOQUE (Shock o Colapso)

Es un cuadro grave, que se instaura a causa de una prdida progresiva del volumen circulatorio
efectivo. Hay una disminucin del retorno venoso al corazn, con reduccin del volumen minuto y
cada de la presin arterial, lo cual da lugar a una hipoxia hstica, que altera la permeabilidad capilar,
lo que aumenta la prdida de lquidos y protenas plasmticas, que incrementan la hipovolemia. (7,
14)
El cuadro clnico es variable porque el suceso puede ser leve a severo, sbito o gradual, y breve o
prolongado. Los sntomas y signos representan la hipoperfusin y disfuncin multisistmicas,
disfuncin e insuficiencia de mltiples rganos, lesin y muerte celulares diseminadas y respuestas
corporales a esta situacin amenazante. En cuanto al e stado mental hay ansiedad al principio, ms
adelante confusin, agitacin, somnolencia y coma en los estadios ms prolongados y severos. La
PA es normal al inicio y luego hay hipotensin. La piel est fra, plida, hmeda y viscosa (por
vasoconstriccin simptica). El pulso es filiforme. Hay taquipnea. Hay oliguria; la anuria es
signo de mal pronstico. (7, 14)

Causas frecuentes son: Hemorragia, deshidratacin, IAM, sepsis, taponamiento cardaco,


entre otros.

21

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
3.2 Insuficiencia Cardiaca
Es un trastorno funcional que se manifiesta por una incapacidad del corazn para eyectar la
sangre y hacer frente a las necesidades metablicas del organismo. Se puede originar por
disminucin de la capacidad contrctil del corazn o por aumento de la sobrecarga de presin o de
volumen impuesta al corazn. (2, 7)
Las principales etiologas son la enfermedad coronaria, HTA, IAM y valvulopatas. (2, 7)
La IC se puede estudiar segn sea de gasto alto o bajo, sistlica o diastlica, segn su
gravedad, aguda o crnica, retrgrada o antergrada. Estudiaremos nicamente su presentacin
clnica: izquierda, derecha y global. (2, 7)
3.2.1 Izquierda
Es aquella en la que predominan los sntomas y
signos de congestin pulmonar (principalmente con
manifestaciones respiratorias). Al fallar el ventrculo
izquierdo por cualquier causa se produce inicialmente
estasis de la sangre procedente de los pulmones y
posteriormente flujo retrgrado que da origen a una
sintomatologa predominantemente pulmonar.
El
cuadro clnico se manifiesta por disnea de esfuerzo
(sntoma ms sensible), disnea paroxstica nocturna
(sntoma mas especfico) o disnea contnua y/u ortopnea
(hasta respiracin de Cheyne Stokes); tos, taquicardia,
pulso alternante, desplazamiento del PIM por
cardiomegalia (signo ms sensible y especfico), soplos
funcionales, disminucin de los ruidos cardiacos, galope
ventricular, estertores crepitantes o subcrepitantes,
roncus y/o sibilantes, oliguria y nicturia, aumento de
peso por edema o prdida de peso por caquexia. (2, 7,
14)
Las causas ms comunes son la HTA,
valvulopata artica o mitral y la enfermedad
coronaria. (7)
3.2.2 Derecha
Es aquella en la que predominan los sntomas y
signos de congestin venosa sistmica y edema perifrico.
Rara vez es aislada o pura. En este caso, la insuficiencia
del ventrculo derecho provocar un remanso en las venas
cavas y, por consiguiente, se desarrollar primero sntomas
y signos de hipertensin venosa y oliguria, y por ltimo
edema. El cuadro clnico se manifiesta por ingurgitacin
yugular, reflujo hepato - yugular, hepatomegalia dolorosa
(esplenomegalia en nios), oliguria y edema perifrico.
(2, 6, 7, 8, 14)

22

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
Causas: la IC derecha sigue a la izquierda. Las enfermedades pulmonares crnicas como el
enfisema y la HTP provocan Cor pulmonale crnico, mientras que la tromboembolia pulmonar
causar un cor pulmonale agudo. (7)
3.2.3 Global
Sntomas y signos combinados de la IC derecha e izquierda. Desaparece la disnea cuando
hay tricuspidizacin. (6, 7, 8 14)
3.3

Cardiopata Isqumica o Sndrome de Insuficiencia coronaria


Es un sndrome que se produce por una disminucin aguda o crnica, transitoria o permanente,
del riego sanguneo y del aporte de oxgeno al corazn en relacin al requerimiento de ste. (2, 7)
En situaciones patolgicas el endotelio se altera y disminuye su produccin de oxido ntrico
(vasodilatador), adems se producen obstrucciones de flujo; la principal causa de ambas es la
ateroesclerosis, seguida de sobrecarga de volumen en las valvulopatas, sobrecarga de presin en la
HTA o estenosis artica, reduccin del aporte de oxgeno y arritmias. (2, 7)
Predomina en los hombres (relacin 2:1). Se puede manifestar como angina de pecho o como
IAM. (2, 7)
3.3.1 Angina de pecho:
Precordalgia por isquemia, precedida de esfuerzo o emociones, cede con el reposo.
Se acompaa de diaforesis, palidez, palpitaciones, nusea, vmito y angustia. El examen
fsico es normal, a excepcin de hipertensin arterial y taquicardia.
En el 90% de los casos se debe a la estrechez aterosclertica de las coronarias. Los factores
predisponentes son la HTA, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, diabetes, estrs emocional y
sedentarismo. Los factores desencadenantes son el esfuerzo fsico, emociones, fro y coito. (2, 7, 8,
16)
3.3.2 IAM:
En este caso existe una necrobiosis isqumica de un sector del miocardio. Se caracteriza por
precordalgia de larga duracin (ms de 30 min.) e intensa, no relacionada al esfuerzo y no alivia al
reposo. Se acompaa de disnea y taquipnea, ansiedad con sensacin de muerte inminente,
palpitaciones, nusea y vmitos, confusin mental o sncope. Hipotensin arterial hasta shock,
diaforesis, piel fra y plida, ambos ruidos apagados, taquicardia, arritmias y signos de falla
ventricular izquierda. Puede aparecer fiebre.
Las causas, los factores predisponentes y los factores desencadenantes son los mismos que en
la angina de pecho. (2, 6, 7)

3.4 Valvulopatas: describiremos las ms comunes.


3.4.1 Estenosis Artica
Es la estrechez del orificio valvular artico por lesiones inflamatorias o degenerativas,
produciendo obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Es la valvulopata ms frecuente y
puede ser congnita (la ms comn) o adquirida (reumtica o degenerativa). A medida que el orificio
se reduce, se genera una sobrecarga progresiva de presin que causa una hipertrofia de la pared

23

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
ventricular izquierda. Cuando se altera la contractilidad surge la disfuncin ventricular y aparecen
sntomas y signos de IC izquierda. Al inicio lo pacientes son asintomticos, luego aparece angina de
pecho, disnea y sncope, todos de esfuerzo, hasta convulsiones o muerte sbita. Adems hay palidez,
pulso parvus, hipotensin con presin diferencial disminuida, PIM intenso, soplo sistlico con thrill e
irradiacin al cuello.
Predomina en el sexo masculino, y es de origen endocrdico, reumtica, congnita o
aterosclertica. (2, 7, 14)
3.4.2 Estenosis Mitral:
Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo que produce una obstruccin al llenado
del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de la reduccin del orificio mitral, se produce un
aumento de la presin auricular izquierda en el intento por mantener el flujo. Este aumento de
presin conduce a la dilatacin e hipertrofia de esa cmara, al mismo tiempo que se transmite en
sentido retrgrado hacia el lecho vascular pulmonar. Ello determina congestin de la vasculatura y,
cuando la presin vascular supera la presin onctica, ocurre extravasacin de lquido hacia el
intersticio y edema pulmonar.
Se manifiesta por disnea de esfuerzo al inicio, y por ltimo paroxstica nocturna y edema
agudo de pulmn, hemoptisis, palpitaciones, signos de IC inicialmente izquierda y luego global, pulso
normal o parvus, primer ruido acentuado, soplo diastlico con thrill, segundo ruido acentuado y
desdoblado cuando ya hay HTP.
Se detecta entre los 20 y 30 aos, principalmente en el sexo femenino. La causa principal es
la fiebre reumtica, rara vez congnita, tumoral o degenerativa. (2, 7)
BIBLIOGRAFA
1. lvarez, DL; et. al.; YULUKA, SEMIOLOGA MDICA INTEGRAL, editorial Universidad
de Antioquia, Colombia, 2006.
2. Argente, H., SEMIOLOGIA MEDICA, Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica, a
edicin, Panamericana, Argentina 2005.
3. Behrman, R; et. Al.; NELSON TRATADO DE PEDIATRIA, 18 edicin, Saunders, USA,
2007.
4. Contreras, OA; Njera, SM; Vliz, HG; Blas, AR; Yoicom, AR; Elizondo, HR; Gaitn H;
Martnez, HR; CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES
PREVALENTES EN GUATEMALA SEGN MSPAS 2005, USAC, Guatemala 2007.
5. Goic, A, Chamorro, G; Reyes, H.; SEMIOLOGA MDICA, Mediterrneo, segunda edicin.
6. Iddelbacher, et. Al.; PRINCIPIOS DE MIDICINA INTERNA DE HARRISON, 13 edicin,
Mc-Graw Hill, USA.
7. Llanio, R; Perdomo, G; PROPEDEUTICA CLNICA Y MEDICA SEMIOLOGA, editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, Cuba, 2003.
8. Martnez, HR; SEMIOLOGA CARDIACA, USAC, Guatemala 2006.
9. Meneghello, J; et. Al.; PEDIATRIA, 4 edicin, Santiago de Chile 1993.
10. Morales, AC; Osorio, CD; Miralles, F; Molina, JE; Prez, RA; Orozco, JA; Lavalle, N;
Martnez, HR; PRESENACION CLINICA DE LAS PRIMERAS 10 ENFERMEDADES
PREVALENTES EN UNICAR, USAC, Guatemala 2009.

24

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMTERCER AO, CICLO 2015
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA MDICA II
_____________________________________________________
Porth, CM; ESSENTIALS OF PATHOPHYSIOLOGY, 1a. edicin, Lippincott Williams &
Wilkins, Estados Unidos, 2003
Senz O., Nicols, APUNTES DE SEMIOLOGIA, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Escuela de Medicina, Integrado de Clnicas Mdico Quirrgicas, 2003 2004.
Seidel, HM; et. al.; MANUAL MOSBY DE EXPLORACION FISICA, 5 edicin, Madrid,
Espaa 2003.
Surs Batll, SEMIOLOGA MDICA Y TCNICA EXPLORATORIA, 8. Edicin, Masson,
Espaa 2001.
Bickley, Lynn S., BATES, GUIDE TO PHISICAL EXAMINATION AND HISTORY
TAKING 9th edition, USA 2007
Vlez, et. Al., CARDIOLOGIA, FUNDAMENTOS DE MEDICINA, corporacin para las
investigaciones biolgicas, 4 edicin, Colombia 1992.
McPhee, S.J.; Ganong, W., FISIOPATOLOGA MEDICA: INTRODUCCIN A LA
MEDICINA CLINICA, 5 edicin, Manual Moderno, Mxico 2007.
Pasteur, W. NEW PHYSICAL SIGN OF TRICUSPID REGURGITATION. The Lancet.
September 19, 1885.
Rondot, E. The term "hepato-jugular reflux" was coined by Rondot in 1898. Le reflux
hepato-jugulaire. Gazette Hebd Sc Med Bordeaux 1898;19:569

HRMS Oct.-2009
Documento revisado por docentes de Semiologa, enero 2014.

Semiologa Cardiolgica por Hans Ronald Martnez Sum se distribuye bajo una Licencia
Creative Commons Atribucin-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

25