Organi di senso(otorino)

28-04-2014 Ore: 11.30-13.30

Prof. Bandiera

Oggi parleremo prima di tutto della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno(OSAS) che una
sindrome in cui si verificano degli episodi di ostruzione parziale o totale delle vie respiratorie che si
ha soprattutto durante il sonno; questo da luogo ad una serie di problematiche date dal fatto che il
sonno frammentato e non riposante,si ha abbassamento della pressione parziale di ossigeno nel
sangue ed una serie di problemi cardiovascolari dato che le OSAS sono un problema cronico e poi
di rimbalzo si hanno tutta una serie di problemi che coinvolgono le attivit diurne(problemi
compartamentali,ecc).
Per capire bene questa sindrome dobbiamo anzitutto comprendere il significato di alcuni termini.
Arousal significa microrisveglio: quello che succede che la tensione di ossigeno bassa nel
sangue insieme alla difficolt inspiratoria genera unimpossibilit di raggiungere il sonno REM
quindi si ha un sonno che continuamente disturbato da microrisvegli che portano ad un sonno
superficiale e non riposante.
Questa sindrome si differenzia a seconda del grado di severit e va dal russamento semplice
allapnea notturna di grado grave. Notate che noi stiamo parlando di fenomeni,apnee ostruttive,e
quando si parla di disturbi del sonno bisogna fare una prima differenziazione tra quelli che sono i
fenomeni ostruttivi del sonno e quelle che sono invece le apnee di tipo neurologico che
naturalmente non riguardano lotorinolaringoiatra.
Il russamento una causa frequente per la quale il paziente si rivolge,da solo o pi spesso spinto dal
compagno/a con cui dorme, allotorino per cercare di risolvere il problema.
Il russamento un sintomo dovuto al fatto che durante linspirazione forzata il velo palatino,cio il
palato molle,vibra e provoca quel caratteristico rumore che fastidioso per la persona che dorme
accanto e che a volte cos forte da svegliare la persona che lo provoca. Pu essere lunica
espressione di una sindrome ostruttiva ma pu essere anche il fenomeno che permette di fare degli
approfondimenti diagnostici per capire se c anche la presenza di fenomeni di apnea/ipopnea:in
questi casi il flusso aereo nasale abolito/ridotto e questo da luogo allabbassamento della pressione
di ossigeno e quindi si ha quelleffetto a livello cerebrale di microrisveglio.
Esistono anche dei fenomeni misti che per,come le apnee di origine neurologiche,ci interessano
poco perch comunque la parte clinico-diagnostica che interessa lotorino-laringoiatra quella che
coinvolge le prime vie respiratorie.
Ci sono dei fattori di rischio cio dei fattori che influenzano molto levidenza di questa sindrome:il
paziente che in sovrappeso o evidentemente obeso potrebbe avere come ununica terapia,se non
ha altri problemi,una dieta restrittiva tanto che col ritorno al normopeso la sindrome scompare.
Esistono una serie di altri fattori di rischio di cui i pi frequenti sono luso continuo di alcol durante
le cene e lutilizzo di farmaci ipnoinducenti o di farmaci che interferiscono col SNC come gli
ansiolitici che inducono un rilassamento del tono della muscolatura che da luogo ad un collasso
della struttura faringea e laringea durante linspirazione (ndr Dalla slide,elenco dei fattori di rischio:
obesit e distribuzione del grasso corporeo,et,sesso,razza,rischio familiare e genetico,uso di
tabacco ed alcol,russamento,sonnolenza,farmaci).
Bisogna capire cosa succede durante il giorno per capire la gravit delle OSAS e la domanda pi
importante appunto: cosa succede di giorno? Bisogna cio capire se c una sonnolenza tale che
inibisce altre attivit diurne o riduce le caratteristiche dellattenzione e questi sono dei segni molto
importanti e ancora sono segni importanti i risvegli che il paziente pu avere durante la notte con la
sensazione di soffocamento e in questo caso pu essere importante fare una diagnosi differenziale
con una sindrome da reflusso gastro-esofageo perch anche questa quando presente pu dar luogo
a dei risvegli improvvisi perch il reflusso pu andare a stimolare la mucosa tracheale e quindi dar
luogo a tosse o proprio ad uneffettiva sensazione di soffocamento e quindi di risveglio.
La classificazione della gravit di questa sindrome legata al numero di eventi per ora e definisce
la sindrome lieve,moderata o grave. Pensate ad una persona che ha 30 microrisvegli ogni ora in un

totale di 8 ore:sono situazioni che sono estremamente pesanti perch in questo caso il paziente non
riesce pi ad addormentarsi.
Quello che importante riuscire a fare insieme al paziente una valutazione con una scala di
sonnolenza che permette di fare una prima sommaria diagnosi della gravit della sindrome che ha il
nostro paziente. Gi con questo possiamo decidere,a seconda del punteggio che otteniamo,come
intervenire. Tenete conto che questa sindrome balzata agli onori della ribalta negli ultimi anni
perch si visto che responsabile della gran parte degli incidenti stradali e quella che prima era
genericamente indicata come sindrome di Pickwick invece poi stata suddivisa in tanti quadri
sindromici particolareggiati come quadri ostruttivi come questo che hanno permesso di arrivare ad
una diagnosi pi chiara ma soprattutto a delle proposte di trattamento pi stringenti.
Pu capitare,a me per esempio capitato,di conoscere una persona che aveva una OSAS e che si
addormentava anche mentre parlava con me;quindi un tipo di addormentamento per cui non c
possibilit di resistere,si tratta di una stanchezza che prende in maniera inconscia.
Una delle cause dellostruzione delle prime vie respiratori lipertrofia tonsillare che nelladulto
abbastanza frequente e questa che vedete(nelle slide) una delle modalit con cui viene graduata
lipertrofia tonsillare che va a valutare la perviet del cavo orale tramite lindice di Mallampati .
Unaltra cosa importante da tenere presente la differenziazione che bisogna fare tra russamento
semplice e sindromi delle apnee notturne; una differenza che viene fatta sulla quantit degli
episodi di apnea/ipopnea. Nel russamento generalmente lepisodio apnoico/ipopnoico infrequente
e pu anche esserci solo il russamento soprattutto in posizione supina dato dal prolasso del palato
molle ma fondamentalmente in questo tipo di persona non ci sono alterazioni della struttura del
sonno.
Invece laddove sono presenti alterazioni della struttura del sonno i sintomi diurni iniziano ad entrare
nel quadro della broncopatia complicata o sindrome dellapnea notturna franca.
La cosa importante da fare lesame obiettivo del paziente:questi possono avere ad esempio delle
alterazioni del massiccio-facciale,in particolare quelli che sono stati da piccoli dei pazienti
adenoidei che hanno il viso allungato,il palato ogivale,una microretrognazia sono i pazienti che
vanno pi facilmente incontro a sindromi ostruttive di questo genere. Ricordatevi quello che
abbiamo detto quando abbiamo parlato dello sviluppo del massiccio-facciale e cio che esso
avviene fisiologicamente quando fisiologico il passaggio di aria attraverso le fosse nasali quindi
laria che spinge il massiccio-facciale a svilupparsi adeguatamente; se il bambino respira con la
bocca iniziano una serie di situazioni che vanno dalla deglutizione infantile alla lingua protrusa al
palato ogivale che fanno si che questo bambino poi da grande pi facilmente presenti delle sindromi
di tipo ostruttivo.
Se non ci sono invece delle manifeste alterazioni del massiccio-facciale generalmente abbiamo
detto che sono dei pazienti che hanno un BMI elevato:quello che aumenta nel paziente obeso non
soltanto la pancia(che naturalmente nel momento in cui ci si sdraia spinge sul diaframma riducendo
la mobilit diaframmatica,facendo aumentare la pressione nel mediastino e rendendo di per se pi
difficoltosa lespansione toracica)ma anche la massa adiposa a livello del collo quindi nella zona
perifaringea e nella zona sopraioidea: aumentando in queste sedi la massa grassa si genera un
aumento della lassit dei tessuti faringei e in pi si genera un sollevamento del dorso della lingua e
tutto questo fa si che nel momento in cui il paziente va a sdraiarsi ad ogni atto inspiratorio si ha un
collasso di tutte queste strutture e di conseguenza una riduzione della perviet delle vie respiratorie.
Quello che importante valutare in questi pazienti anche che non siano presenti degli ulteriori
fattori,per esempio una stenosi nasale(deviazione del setto per esempio)che contribuisce al
peggioramento da un quadro di unOSAS lieve ad unOSAS grave: c di base uninsufficienza
respiratoria nasale che si innesta su una situazione anatomica del cavo orale e faringea che
peggiorata dalle condizioni del paziente,obesit per esempio.
Quello che si faceva fino a poco tempo fa e che si fa ancora quando non si ha la possibilit di fare
altro eseguire la manovra di Muller: noi mettiamo lendoscopio flessibile,lo facciamo affacciare
dal rinofaringe nella porzione posteriore dellorofaringe e poi diciamo al paziente di fare

uninspirazione a bocca e naso chiuso e a quel punto ci si rende conto di quali sono le strutture che
collassano. Questa una prima manovra che possiamo fare abbastanza banalmente.
La cosa migliore per indurre un sonno in respirazione spontanea e poi si fa lendoscopia durante
questo sonno indotto e si vanno a vedere quali sono le strutture che inducono un restringimento
delle vie respiratorie. Questo ci serve per capire qual la percentuale di importanza in questo
fenomeno per esempio del palato molle rispetto al rinofaringe o rispetto alla parete orofaringea
oppure al dorso della lingua,quindi capire di queste differenti zone quella che pi incide nel creare il
disagio respiratorio.
Naturalmente sono anche importanti tutte quelle tecniche di imaging che permettono di valutare la
situazione anatomica scheletrica del massiccio facciale ma lesame cardine per la valutazione di
questi pazienti la polisonnografia.
Oltre alla polisonnografia c un esame che si chiama apneagraph che in questo ospedale abbiamo
utilizzato a lungo e permette rispetto alla polisonnografia non solo di fare diagnosi di una OSAS
nella sua gravit quindi non ci permette soltanto di quantizzare la frequenza degli episodi di
apnea/ipopnea ma ci permette di capire qual la sede in cui si verifica levento e questo lo
possiamo fare perch la registrazione di ci che avviene durante il sonno viene fatta posizionando
un piccolo sondino di nelaton che entrando dal naso arriva allipofaringe del paziente e ha dei
sensori che sono posizionati in corrispondenza delle zone critiche quindi nella parte posteriore del
faringe,nellipofaringe. Questesame molto costoso(soltanto il sondino costa circa 16.000 euro
mentre un buon polisonnigrafo costa 1.000 euro!) e poi anche pi invasivo:generalmente dopo
qualche minuto il paziente non fa pi caso al sondino,non da fastidio localmente per evidente che
il paziente deve venire in ospedale,mettere il sondino( come mettere il sondino naso-gastrico)e poi
tornando a casa deve dormire per tutto il tempo con questo sondino nel naso. Sicuramente un
esame che ha un impatto sul paziente diverso rispetto alla polisonnografia normale. Lapneagraph
misura tutto:ha anche un microfono che misura la quantit di russamento,misura le posizioni del
corpo del paziente,misura grazie ai sensori sia i flussi respiratori che le variazioni di pressione e la
temperatura; permette di fare una valutazione estremamente livellata:si stabiliscono dei livelli di
funzionalit della respirazione notturna.
Da delle indicazioni soprattutto della parte alta delle vie respiratorie,laddove ci sono i flussi
respiratori e la sede dei flussi respiratori ci da delle indicazioni importanti su quale sia
effettivamente la sede dellostruzione.
Limportanza di questa patologia venuta fuori perch si visto che per esempio nei pazienti tra i
40 e i 60 anni aumenta lincidenza del 35% di incidenti cardiovascolari quindi una sindrome che
ha un peso specifico importante e poi c il fatto che si visto che una delle cause principali degli
incidenti stradali e sul lavoro quindi questa sindrome ha un peso sociale importante ed questo che
ha fatto si che venisse studiata.
La riduzione del peso ponderale sarebbe il cardine della terapia:il problema che,ad essere
sinceri,questi pazienti dimagriscono ma poi riingrassano e vedere un paziente come questi che
guarisce soltanto perch dimagrito una chimera quindi diciamo che la riduzione ponderale deve
essere inquadrata allinterno di un circuito terapeutico in cui il cardine di questo circuito terapeutico
quello che vedete scritto in rosso cio la ventilazione a pressione positiva(CPAP). Questa una
terapia medica,non invasiva che per ha un problema di compliance perch il paziente deve portare
durante la notte una maschera e deve essere collegato con un tubo ad una macchinetta che
generalmente abbastanza silenziosa(prima non lo era)e che appena c linizio dellatto
inspiratorio c la botta di pressione che supera la resistenza delle vie aeree e quindi il paziente
passa la notte in questo modo e immaginate che una persona che ha un lavoro,deve viaggiare e ha
una vita pi o meno attiva capite che peggio della moglie che si mette i bigodini!
Quindi va fatto capire bene al paziente che questa una soluzione sicura,non invasiva e
assolutamente definitiva:chi resiste generalmente poi non torna indietro perch se la CPAP permette
la risoluzione completa del sintomo cio della apnea/ipopnea chiaro che il paziente non ne vuole

pi fare a mano (N.B. non si elimina la malattia ma i sintomi). Quindi se i pazienti riescono ad
adattarsi questo un ottimi dispositivo risolutore.
Ugualmente,quando si fa una diagnosi di OSAS la cui causa prevalentemente un volume del dorso
della lingua particolarmente importante anche qui sono preventivamente usato i dispositivi orali che
sono degli apparecchi che generano prognatismo,anzi progenismo,in cui si sposta in avanti la
mandibola e cos facendo la lingua trova uno spazio per adattarsi e si riduce cos lostruzione
faringea e questo di per se un evento sufficiente a far ridurre entro limiti accettabili il peso di
questa sindrome.
La chirurgia un presidio estremo se consideriamo lOSAS propriamente detto. Non un presidio
estremo se noi vogliamo con la chirurgia modificare quelle situazioni scheletriche che possono
indurre una cattiva respirazione nasale quindi per esempio c unindicazione chirurgica nel
paziente che ha unimportante deviazione del setto mentre nel paziente che ha unOSAS in cui c
un problema di collasso di tessuti del palato e della faringe lindicazione chirurgica c quando il
paziente non sopporta la CPAP sia perch meno invasiva e poi perch non detto che la chirurgia
elimini completamente il problema o che lo elimini in maniera definitiva.
Cosa si fa chirurgicamente? Intanto eliminiamo tutte le causa di ostruzione nasale ma poi dobbiamo
agire sulla parte faringea e,una cosa agire sulla lassit del palato molle,sullaumento dei volumi
laterali facendo una sorta di lifting delle pareti posteriore e laterale della faringe,unaltra cosa
andare ad agire in quelle situazioni in cui c un importante volume della base linguale perch agire
in questo caso pi complicato dal punto di vista chirurgico.
Vedete che si parla di sospensione ioidea e di sospensione linguale che sono due tecniche che
servono ad abbassare la base della lingua:la prima,collegando losso ioide alla cartilagine tiroide in
cui si fa una sutura che approssima le due parti,questo tira in basso i muscoli sopraioidei che sono
quei muscoli che compongono anche il pavimento del cavo orale e che una volta tirati in basso
fanno abbassare il dorso della lingua e questo crea uno spazio; ancora pi importante la tecnica
della sospensione linguale con la quale si passano dei fili dacciaio nel corpo e nella base linguale
che vengono poi ancorati alla faccia interna della mandibola a livello del mento tirando quindi in
avanti la base della lingua. La sospensione ioidea lintervento che si utilizza di pi ed anche il
meno invasivo,relativamente banale ed anche parzialmente reversibile.
E questo un altro tipo di intervento che per trova poca applicazione pratica:questa una tecnica
che mette in tensione la muscolatura della lingua(avanzamento genio-glosso).
Quello che si fa per di pi dal punto di vista chirurgico correggere la zona dellistmo delle
fauci:questa correzione avviene intanto creando spazio togliendo le tonsille,poi si fa una plastica del
palato molle aumentando i diametri latero-laterali facendo anche una sutura dei pilastri anteriori coi
pilastri posteriori che genera anche un lifting anteriore della mucosa laterale e posteriore della
faringe. Questo che vedete(nella slide) lo schema dell ugulo-faringo-palato-plastica: la parte che
vedete in giallo quella che viene asportata e come dicevo a questo intervento si aggiunge la sutura
dei due pilastri anteriore e posteriore e si pu aggiungere a questo trattamento,a seconda di quanto
palato molle decidiamo di lasciare,un indurimento del palato molle con manipolo a radiofrequenze e
unaltra tecnica che pu essere fatta la faringo-plastica laterale che indicata soprattutto quando
c una lassit dei tessuti preminentemente della parete laterale della faringe:praticamente,dopo aver
fatto la tonsillectomia,si prepara un tunnel mucoso nei muscoli faringei e si sutura il muscolo
faringeo con il muscolo del pilastro anteriore;questo crea una tensione muscolare tale che non c
pi collasso della parete faringea. Ugualmente ci sono delle tecniche meno invasive che sono
indicate soprattutto per quei pazienti che hanno russamento semplice e non indicata per quelli con
OSAS: si tratta di barrette di materiale biocompatibile che vengono inserite in anestesia locale con
un dispositivo che permette di entrare nello spessore muscolare del palato molle; c una pistola con
cui si rilasciano allinterno le barrette,si fanno tre buchi che stimolano una fibrosi che irrigidisce il
palato molle e quindi da luogo poi ad una riduzione del russamento. Ci sono una serie di
problematiche che devono essere fatte presenti al paziente:per esempio,queste barrette possono
essere estruse,cio rigettate dal tessuto del palato molle o potrebbero essere sedi di infezioni e in

entrambi i casi a quel punto si rende necessario fare un intervento di palato-plastica. E sempre
rischioso proporre al paziente una tecnica dicendo che la soluzione per tutto perch comunque non
esistono medaglie solo con dritti quindi meglio dire al paziente prima il rovescio e poi il dritto
perch quando si fa il contrario si pagano delle brutte conseguenze!
EPISTASSI
Lepistassi insieme alla frattura del femore credo che sia il motivo per cui i pazienti arrivano pi
frequentemente al pronto soccorso in Italia, mentre in altri paesi il paziente ha dei filtri legati ad un
medico di famiglia che funziona e quindi decide lui di mandare il paziente al pronto soccorso
soltanto quando c leffettiva necessit. Epistassi significa dunque che esce il sangue dal naso, ma
il sangue pu uscire anteriormente, posteriormente o sia anteriormente che posteriormente e questa
differenza legata allanatomia e alla fisiologia del letto vascolare del naso, e soprattutto ci
permette di individuare due grandi classi di cause che sono diverse a seconda che si parli di
epistassi anteriore o posteriore. Nella maggior parte dei casi succede che i vasi che sono
particolarmente superficiali perch devono assolvere a delle funzioni fisiologiche del naso
diventano pi facilmente sede di fenomeni di infiammazione, di ectasia o pi semplicemente
diventano pi fragili. Ricordiamoci che soprattutto i vasi del circolo posteriore del naso sono vasi ad
alta pressione perch sono rami della mascellare interna, quindi che vengono direttamente dalla
carotide. Larteria sfenopalatina forma il circolo nasale posteriore, larteria palatina forma quello
anteriore. Vi ricordo che larteria mascellare interna giace in quello spazio virtuale, di cui abbiamo
parlato altre volte, che si chiama post-arteropalatina, la cui parete anteriore la parete posteriore del
seno mascellare. Questo ve lo ricordo perch una delle modalit con cui si pu fermare una
situazione di sanguinamento imponente e dove non si hanno gli adeguati mezzi diagnostico
terapeutici come questo, in cui con tecniche di radiologia interventistica possiamo fare delle
manovre di embolozzazione, per c da dire che si accede attraverso la fossa sopracanina al seno
mascellare, si apre con lendoscopio la parete del seno mascellare e poi si mettono delle clip. Come
vedete ci sono fondamentalmente due zone di vascolarizzazione. Quella anteriore che vede
anastomosi tra rami che vengono dal basso e rami che vengono dallalto (palatina e etmoidali), e
una zona posteriore dove ci sono dei rami dellarteria sfenopalatina, che a sua volta proviene dalla
mascellare interna, che sono a pressione molto alta. Queste sono le due zone, la zona anteriore che
quella situata anteriormente ai turbinati ma che da anche pi frequentemente problemi alla zona
anteriore del setto nasale, e la zona posteriore, a livello del turbinato medio dove i vasi sono meno
fitti ma molto pi grossi. Quindi due zone di sanguinamento, anteriore, nota con il nome di locus
valsalvae e posteriore come plesso di Vudruf. Questi due seni riflettono in patogenesi diverse e c
un trattamento completamente diverso per le due zone. Come vedete questo genera anche un gap
generazionale, infatti i giovani sanguinano pi dalla porzione anteriore, invece le persone anziane
da quella posteriore. Nella porzione anteriore hanno pi incidenza alterazioni focali, per esempio
perch ci si soffia sempre il naso, oppure focolai infettivi come uninfezione del vestibolo nasale, i
traumi come una ginocchiata o una capocciata giocando, oppure semplicemente perch il bambino
mette le dita nel naso, oppure perch c una secchezza dellambiente in cui si soggiorna che fa si
che si asciughi la secrezione che protegge la mucosa nasale, e quindi si avr pi fragilit del plesso
capillare. I fattori generali che danno luogo ad unepistassi posteriore sono quelli legati ad
alterazioni metaboliche, per esempio molto frequente in pazienti diabetici ipertesi, oppure in
pazienti che hanno alterazioni della coagulazione, che prendono anticoagulanti orali, o ancora
pazienti che hanno malattie sistemiche della coagulazione o che hanno malattie vascolari vere e

proprie. Non dimentichiamo che poi ci sono delle cause di epistassi provocate dai medici come
lintubazione naso-tracheale oppure il funzionamento di un sondino naso-gastrico, o un esame
endoscopico fatto in maniera irruenta, o la rimozione post chirurgica di croste. Una cosa da non
sottovalutare mai lematoma del setto che pu essere sia lesito di un trauma o di una malattia
emo-coaglulativa. Il problema dell ematoma del setto che , come sapete, il setto cartilagineo vive
perch si nutre col pericondrio, e nel momento in cui c un distacco del pericondrio dalla
cartilagine, questo va incontro a necrosi, e questo pu succedere quando la dissezione data da un
fatto emorragico come per esempio un trauma nasale. Quindi la prima cosa da fare in questo caso
di evacuare in modo da permettere alla cartilagine di tornare aderente al pericondrio che le permette
di sopravvivere. E poi ci sono una serie di patologie del massiccio facciale che possono insorgere
con un epistassi,ma queste le abbiamo gi viste. Se facciamo una differenziazione per eziologia
vedete come lepistassi nei bambini sia pi frequentemente legata al traumatismo locale auto
inflitto, mentre negli adulti si ha la forma idiopatica che generalmente vede la sua genesi in
alterazioni del clima in cui si vive e poi ci sono anche i traumi diretti sulla piramide nasale; nella
mezza et ci sono problemi dovuti a dismetabolismi e neoplasie e nella vecchiaia abbiamo
lipertensione arteriosa. Cosa dobbiamo fare? Intanto cosa non dobbiamo fare: metterci con la testa
indietro perch questo genere due situazioni, il primo che iniziamo a ingoiare sangue, e quando si
raggiunge una certa quota si ha una stimolazione gastrica come il vomito. Il fatto che noi ingoiamo
sangue ci impedisce di quantificare il sangue perso. Generalmente non si perde mai una quantit di
sangue importante ancorch il paziente lo pensi. Quindi se un paziente un adulto che arriva al
pronto soccorso bisogna sempre fare una valutazione oggettiva della perdita ematica. Una cosa
importante cercare di capire, come prima cosa, se questa emorragia anteriore o posteriore.
Chiediamo quindi al paziente semplicemente se si sentito prima il sangue in gola e dopo
anteriormente, o se lemorragia iniziata con il sangue che gli gocciolava dal naso e solo dopo
andato in gola. Questo ci permette di decidere che tipo di trattamento fare: lepistassi anteriore si
tratta molto banalmente con dei presidi medico-chirurgici che sono delle spugne sintetiche
compresse che vengono posizionate nella fossa nasale, si gonfiano con il sangue che assorbono e ,
generando una compressione arginano il sanguinamento. Naturalmente se c un sanguinamento
nella fossa nasale destra, per ottenere una compressione ottimale dobbiamo tamponare entrambe le
fosse nasali, perch, soprattutto nella anteriore la cartilagine che elastica si depiazza rendendo
inefficace il tamponamento. Quindi posizioniamo questi tamponi di una sostanza chiamata
MEROCEL(spugna sintetica), e li posizioniamo ricordandoci che la fossa nasale va dallavanti
allindietro e non dal basso verso lalto. E questo trattamento sufficiente. Quello che possiamo
fare se lemorragia non cosi cospicua, di posizionare un tampone compressivo, una garza
sintetica di materiale che si auto riassorbe e che uno stimolante della coagulazione. Se ne ritaglia
un pezzetto e si posiziona esattamente nel punto di sanguinamento. Altra cosa se c un
sanguinamento posteriore, perch sono vasi grandi ad alta pressione, quindi la perdita ematica sar
pi importante, generalmente sono pazienti che hanno problemi metabolici e che quindi vanno
valutati bene anche dal punto di vista interni stico, e la prima cosa da fare posizionare questo
dispositivo che si chiama EPISTAT. Questo formato da due camere, una pi piccola e una pi
grande, che si gonfiano con acqua grazie a 2 valvole, si mette nella fossa nasale, si gonfia prima il
palloncino distale, che occuper il rinofaringe, dopodich si tira per posizionarlo bene, e
mantenendo un certo grado di tensione si gonfia anche laltro posizionato nella fossa nasale che
contribuir a mantenere in sede tutto il dispositivo. Questo dispositivo quando si gonfia fa male al
paziente, generalmente si avverte un dolore molto forte allocchio. Viene mantenuto in sede 48h

massimo perch poi altera le mucose e la cartilagine, ed un dispositivo che non pu prescindere
dal ricovero del paziente perch vanno considerati tutta una serie di parametri e va anche modificata
la pressione del dispositivo stesso, perch se si riesce a sgonfiarlo si ha un benessere del paziente
ma soprattutto si migliora la condizione che si dovr affrontare quando viene tolto. Il tampone di
MEROCEL viene tenuto in sede almeno 3gg, e il paziente viene rimandato a casa. In una fase
successiva, soprattutto nellepistassi anteriore si pu ricorrere alla cauterizzazione del vaso che ha
sanguinato, si pu anche utilizzare una cauterizzazione chimica con acido tricloroacetico al 50% o
con nitrato dargento. Il paziente tamponato un paziente che ha dei grossi problemi, intanto
respirare con la bocca da un senso di ansia e compressione, cefalea, lacrimazione, un dolore molto
forte per un tamponamento posteriore e un senso di costrizione, tutto ci si pu ripercuotere
sistemicamente, per esempio un paziente iperteso va controllato molto bene nel periodo in cui
tamponato perch il tamponamento stesso pu dar luogo a un aumento dei livelli pressori. Invece
dopo il tamponamento bisogna cercare di portare la mucosa a un trofisfmo buono con delle lavande
nasali, soluzione fisiologica, degli emollienti creando un ambiente caldo-umido favorevole per il
ritorno della mucosa in uno stato fisiologico. In un ospedale dove non sono disponibili questi
dispositivi come si agisce? Prima si faceva un tamponamento nasale estremamente sanguinante col
paziente che sanguinava, sputava, non respirava.. insomma una situazione impegnativa che per era
una grande scuola. La cosa pi facile da fare per fare un tamponamento posteriore quando non si
hanno questi dispositivi quella di utilizzare un catetere vescicale: si prende un foley, si mette al
naso, si gonfia, si tira, si impegna la rinofaringe e poi si pensa a quello anteriore con delle garze,
mettendole in basso e poi si spinge verso lalto finch si deve proprio inzeppare. Se non si ha
neanche il foley bisogna infilare nel naso un sondino di MELATON, prima a dx e poi a sx, si
recuperano i due sondini dal cavo orale. Nel capo che esce dal cavo orale io attaccher due fili di
seta che chiudono un rotolo di garze belle compresse che andranno poi a tamponare la rinofaringe
del paziente tirando i sondini di MELATON. 48-72h dopo, grazie ad un filo di seta che abbiamo
lasciato libero toglieremo il tampone. Generalmente quando si fa un tamponamento anteroposteriore, il sanguinamento sar stato importante quindi bisogna utilizzare dei presidi per ottenere
il meglio per il paziente, quindi valutare lentit della perdita ematica, sempre fare una copertura
antibiotica perch i tamponi diventano un terreno di coltura per i batteri, provvedere ad una
ossigenoterapia per ovviare alla difficolt respiratoria e di oppressione del paziente, e poi spesso
necessario dare una blanda sedazione per ridurre il senso dangoscia. In alcuni casi questo non
sufficiente, in una situazione in cui si presentano recidive di sanguinamenti importanti bisogna
pensare ad altro, come un intervento chirurgici (se non abbiamo la radiologia interventistica) oppure
allembolizzazione del vaso che da luogo al sanguinamento. (Si pu fare una legatura della
mascellare interna, delletmoidale o della carotide esterna, che forse pi facile).
TRACHEOTOMIA
Intanto secondo voi cos la tracheotomia? Un buco che fa entrare e uscire laria, perch si
presuppone che ci sia unostruzione pi sopra al buco che hai fatto. Quindi dovresti avere
unostruzione laringea. Quindi il primo problema capire se hai una dispnea laringea o polmonare.
Questo fondamentale perch tu devi essere capace in pochi secondi di capire se il problema alto
o basso. I segni che distinguono la dispnea laringea da quella polmonare che quella laringea
sempre INSPIRATORIA, mentre quella polmonare ESPIRATORIA e qualche volta MISTA.
Primo criterio fondamentale che si associa a dei segni che sono tirage e cornage. Il tirage avviene a

livello della fossa sovraclaveare e del giugulo che vengono tirati in basso dal fatto che c un
tentativo di vincere lostruzione da parte della muscolature normale e accessoria, e quello che si
vede anche un aumento degli spazi intercostali nel torace del paziente. Il cornage invece uno
stridulo laringeo dovuto alla velocit dellaria che non riesce a passare. Quindi quando vi
chiameranno perch il paziente non respira e voi siete chiamati a decidere rapidamente cosa fare,
ricordate che se il paziente ha una dispnea polmonare, quindi prevalentemente espiratoria, e fate una
tracheotomia voi non risolvete nulla. Quindi ci possiamo trovare in diverse situazioni in cui c una
dispnea laringea (quindi prima cosa fare una diagnosi ispettiva), in particolare 3 casi. Intanto se
abbiamo fatto diagnosi di dispnea inspiratoria la conseguenza quella di fare una tracheotomia. Ci
sono 3 tipi di tracheotomia: tracheotomia di EMERGENZA, di URGENZA e di ELEZIONE. Quella
di emergenza vi giustifica a mettere in atto qualsiasi tipo di procedura possa essere utile per far
comunicare la trachea con lesterno ( altrimenti il paziente muore). Questo significa che se voi
prendete con la mano sinistra tra lindice e il pollice la cartilagine tiroide e tenendola ferma
prendete il coltello e bucate una procedura corretta, anche se non state in un ambiente ospedaliero,
e anche se il paziente muore nessuno pu dirvi niente. Poi una volta bucata la trachea, rimane il
problema di come mantenere pervio il buco fatto, per cui se voi bucate e togliete subito il mezzo
con cui avete fatto il buco quello si richiude, e anche molto pi velocemente per via della pressione
inspiratoria. Quindi bisogna bucare e mantenere pervio. La tracheotomia, sia di emergenza che di
urgenza un evento estremamente coinvolgente sia per il paziente sia per chi lo fa, perch il
paziente cosciente e che lotta per respirare, quindi una condizione emotivamente molto difficile.
E evidente che se siete in una struttura ospedaliera non avrete bisogno di tirare fuori il coltello, ma
quello che si utilizza un piccolo dispositivo costituito da una cannula metallica con una punta
tagliente sui lati, quindi quello che succede che io impugno la trachea con la mano sinistra e poi
con questo dispositivo io buco, tengo la cannula, sfilo e rimane la cannula. Una volta ripristinata la
perviet della via aerea cambia tutto improvvisamente perch le condizioni del paziente cambia
immediatamente. Quando si fa invece una tracheotomia di urgenza, il paziente in una condizione
critica che comunque ci permette di avviare la sala operatoria e utilizzare strumenti chirurgici, che
significa effettuare unincisione che ci permette un accesso facile e ampio. Ci possiamo permettere
di fare in incisione verticale dal giugulo allincisura della cartilagine tiroide sulla linea mediana,
che ci permette di individuare i piani muscolari dx e quelli sx seguendo la linea alba. Generalmente
se si fa una tracheotomia con questa incisione il piano chirurgico ampio e ci permette una buona
visualizzazione della trachea, accedendovi direttamente dalla regione sottoistmica e quindi
posizioniamo una cannula tracheale. Ora non cosi scontato che la trachea si trovi sempre subito e
facilmente, perch bastano poche cose che spostano la situazione, come ad esempio una neoplasia
tiroidea e la trachea sta nel posto dove non dovrebbe stare, quindi spostata di lato. Quindi non
esiste una tracheotomia uguale allaltra, sempre un evento de novo, col paziente sveglio che si
muove. Tuttaltra cosa la tracheotomia di elezione che si fa a quei pazienti che sono ricoverati in
terapia intensiva o in rianimazione che sono intubati da molto tempo e che per essere svezzati dal
respiratore, o per evitare dei decubiti tracheali si decide di fare la tracheotomia. Questa la modalit
pi facile perch il paziente gi intubato e si fa in anestesia generale. Qui sar fatta con altri
criteri, lincisione sar pi piccola possibile, sar fatta orizzontalmente invece che verticalmente, si
preparer con la massima calma. Quindi tutta unaltra situazione,in cui il paziente in massima
sicurezza. Quindi questi sono i 3 tipi di tracheotomia. Generalmente non ci sono complicanze, ci
pu essere infezioni ma molto rara, e sar uninfezione polmonare e non tracheale. La complicanza
ci pu essere quando cambi la cannula senza sapere quello che pu succedere. Pu succedere per

esempio che quando togli la cannula per pulirla poi quando ti giri si chiuso tutto,e quindi questa
la prima attenzione; la seconda attenzione che se nella situazione del cambio cannula si somma un
problema che tu non conosci per cui c una pressione toracica negativa importante, come rottura di
enfisemi o pneumotorace, si ha un collasso del polmone, ma questo, una volta tolta la cannula,
genera un collasso tracheale e a quel punto il paziente muore, non c niente da fare.