Hla

HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
INTRODUCCION
La menstruacin es la nica hemorragia

uterina normal
Periodicidad: 28+/- 7 das

Volumen: 60 +/- 20 ml
Duracin: 4+/- 2 das.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY.Volume 48, Number 2, 337352. 2005, Lippincott Williams &
Wilkins
Peter Joseph ODonovan FRCOG FRCS(ENG). MODERN MANAGEMENT OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING. 2008
Informa UK Ltd
DEFINICION
La HUA es definida como cualquier sangrado

que difiera del patrn menstrual en
frecuencia, cantidad y duracin.
Warner P, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray G. Referral for menstrual
problems:cross sectional survey of symptoms, reasons for referral,and management. BMJ. 2001 Jul 7;
323(7303):24-8.
MANIFESTACIONES
Polimenorrea: Periodicidad menstrual menor

a 21 das.
Oligomenorrea: Ciclos mayores de 35 das.
Hipomenorrea. Menstruacion escasa o de
corta duracion.
Menorragia: Menstruacion cclica prolongada
o abundante
Metrorragia: Hemorragia Intermenstrual
Menometrorragia:
Schorge, schaffer, halvorson, hoffman, fradshaw, cunnincham. Williams Ginecologia. 2009. Pag. 174-175.
FRECUENCIA
10 a 30% de las mujeres en edad frtil.

Hasta 50% de las mujeres perimenopusicas.
Los factores principales que modifican su
frecuencia son la edad y la fase reproductiva.
Ocasiona el 20% de las consultas
65% de las histerectomias.
CAUSAS DE HUA
CAUSAS MS FRECUENTES
Infancia
Adolescencia
Edad Frtil
Perimenopausia
Menopausia
Vulvovaginitis, traumatismos, abuso, cuerpo

extrao. Pubertad precoz, hormonas exgenas
Anovulacion, defectos coagulacin
H. U. por embarazo, ITS, leiomiomas, plipos
Anovulacion, riesgo de neoplasias
Neoplasias malignas, Atrofia de endometrio,

plipos endometriales, ..
FISIOPATOLOGIA
La capa basal sirve de reservorio para la

regeneracin del tejido menstrual siguiente.
La capa funcional reviste la cavidad uterina y
sufre cambio a lo largo del ciclo menstrual.
FISIOPATOLOGIA
La sangre llega al tero a travs de las:
1.
2.
3.
4.
5.
Arterias Uterinas
Arterias arqueadas
Arterias Radiales
Basales
Capa Basal
Espirales
Capa Funcional
Las espirales antes de la menstruacin son

tortuosas y la sangre se estanca.
Posteriormente las arteriolas espirales
sufren vasodilatacion y sangran.
DIAGNSTICO
El objetivo del diagnstico ante una

hemorragia uterina anormal es excluir la
posibilidad de cncer e identificar el
problema de fondo para que el tratamiento
satisfactorio.
DIAGNOSTICO
VALORACION CLNICA
Se debe confirmar el origen de la hemorragia.
EXAMENES DE LABORATORIO
Anlisis hematolgicos y B hCG

Examen citolgico
Bsqueda de infecciones.
Ecografa
Histeroscopia.
Biopsia Endometrial
ECOGRAFIA
Ecografa Transvaginal
Ofrece informacin anatmica sobre el endometrio

Se han establecido ciertos limites (Granberg):
3.4 +/- 1.2 mm

9.7 +/- 2.5 mm
18.2+/- 6.2 mm
posmenopusicas
Hiperplasia endometrial
Cncer endometrial
Si el espesor es menor de 4mm su sensibilidad

para excluir cncer es de 95 a 97%
Sensibilidad 80 a 90% y especificidad 68 a 90%
Wilkins
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA CON SOLUCION SALINA
Valora con precisin miometrio, endometrio y

cavidad endometrial.
Permite identificar tumores intracavitarios y
distinguir a las lesiones endometriales de las
submucosas o intramurales.
Conviene realizarla durante fase proliferativa para
reducir resultados falsos negativos y positivos.
Sensibilidad 95% y especificidad 88%
Wilkins
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA TV CON DOPPLER COLOR
:
Plipo endometrial
Para diferenciar entre
Recibe irrigacin de una sola

arteria
Leiomiomas Submucosas
Irrigacion a travs de varios vasos

que se originan en el miometrio
Wilkins
HISTEROSCOPIA
Adems de la inspeccin permite establecer

el diagnstico histolgico de las reas
anormales.
Mtodo seguro y preciso para el diagnstico
de HUA
Sensibilidad 97 a 98% y Especificidad de 93
a 100%.
Wilkins
Endometrio Atrofico
Polipo Glandular
Hiperplasia Endometrial
Hiperplasia Endometrial
Ca polipoide
Ca Infiltrante
Biopsia Endometrial
Necesaria para el diagnostico Histopatolgico en

pacientes con riesgo.
La cureta de Pipelle es la recomendada para la
toma de la biopsia:
Es elstica
Permite la succin
Menos molesta que la cureta de Novack
El ndice de fracaso para detectar cncer de

endometrio es de 0.9%.
Sensibilidad 96% y Especificidad 100%
Wilkins
DX DIFERENCIAL
Dispositivo Intrauterino de
Cobre
Se produce desequilibrio entre

prostaglandinas y tromboxano
inducida por el DIU.
Menorragia mejora administrando
AINES.
A nivel histico existe mayor
vascularidad, congestin y
degeneracin endometrial.
DX DIFERENCIAL
TRATAMIENTO DE SUSTITUCION
HORMONAL
Un efecto hormonal conocido es el manchado o

la hemorragia irregular
DX DIFERENCIAL
TAMOXIFENO
Es un modulador selectivo de los receptores de

estrgenos que se utiliza como complemento del
tto del cncer de mama.
Est relacionado con hiperplasia endometrial,
plipos y carcinoma as como sarcomas uterinos.
Wilkins
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Una vez que se han excluido

las causas orgnicas de la
HUA se utiliza el trmino de
Hemorragia uterina
disfuncional.
80 90% de casos son
consecuencia de la disfuncin
del eje hipotlamo hipofisis
ovario.
FISIOPATOLOGIA
HUD Anovulatoria
Cuando no hay ovulacin tampoco se produce

progesterona y por lo tanto el endometrio
proliferativo persiste.
A nivel hstico el endometrio proliferativo
persistente se acompaa de:
degradacin del estroma,

mayor densidad de arteriolas espirales,
mayor dilatacin e inestabilidad de capilares venosos
A nivel celular disminuye la disponibilidad de cido

araquidnico y se altera la produccin de PGs.
FISIOPATOLOGIA
HUD Ovulatoria
Resultado de dilatacin vascular

Se pierde sangre a una velocidad tres veces
mayor.
Los vasos que irrigan al endometrio tiene un
tono vascular reducido y por lo tanto la
dilatacin genera una hemorragia mayor.
Sntesis alterada de
prostaglandinas, no
responde a los
Progestgenos orales.
TRATAMIENTO
Antiinflamatorios no Esteroideos
Los inhibidores de la COX2 son ms efectivos

para tto de la menorragia.
Tambin mejora la dismenorrea.
Informa UK Ltd
TRATAMIENTO
Acido trenexmico
Antifibrinolitico que ejerce sus efectos al bloquear

en forma reversible los sitio de unin de lisina en
el plasmingeno.
Dosis 1gr c/6hrs x 5 dias.
Etamsilato
Acta al inicio de la hemostasia incrementando la

adherencia y agregacin plaquetaria.
Informa UK Ltd
TRATAMIENTO
Progestgenos orales
Los progestgenos detienen el crecimiento

endometrial y permiten una descamacin organizada
cuando se suprimen.
Noretindrona 5mg 2 3 v/d o bien

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg 1v/da durante 10
das.
Informa UK Ltd
TRATAMIENTO
Anticonceptivos orales
combinados (ACO)
Cuando se utilizan a largo plazo

reducen la HUD en un 40 a 70%.
Causa atrofia endometrial
Tambin se acompaa de una
menor sntesis de
prostaglandinas y fibrinolisis
endometrial.
Se debe utilizar pldoras que
contengan por lo menos 30 ug de
etinilestradiol.
Informa UK Ltd
TRATAMIENTO
ACO
En caso de Hemorragia activa

Iniciar: 4 pastillas C/6hrs hasta que la Hemorragia
se haya detenido por lo menos durante 24 hrs.
Una vez suspendida la hemorragia, reducir a
3 pastillas diarias durante 03 das.
Posteriormente 2 pastillas diarias durante 3 das.
Por ultimo se administra una pastilla diaria
durante 21 das al cabo del cual aparece la
menstruacin por supresin Hormonal.
TRATAMIENTO
Estrgenos
Provocan un crecimiento rapido del endometrio

para cubrir las reas desnudas.
Estrgenos conjugados equinos 25mg C/4hrs en
tres dosis..
TRATAMIENTO
Andrgenos
Danazol: Derivado sinttico del 17 alfa

etinil testosterona.
Crea un efecto hipoestrognico e

hiperandrognico, que induce atrofia
endometrial.
Dosis 100 a 200 mg dia vo.
Efecto colateral: Incremento de peso,
piel grasa, acn.
Gestrinona: Derivado del ncleo 19

nortestosterona.
2.5mg diario C/3 a 4 das.
TRATAMIENTO
Agonistas de hormona liberadora de

gonadotropinas.
Genera estado hipoestrogenico profundo,

induciendo atrofia endometrial y amenorrea .
Efectos adversos: son los tpicos de la
menopausia.
til como tto de corto plazo.
Leuprolide 3,75 mg im mensual
TRATAMIENTO
Dispositivo intrauterino con

Levonorgestrel:
Reduce la Menorragia en 74 a 97% despus de

tres meses de uso, produciendo atrofia
endometrial.
Constituye como una alternativa para la
menorragia en mayores de 40 aos.
Intervencin Quirrgica
Dilatacin y legrado
Se utiliza para detener la

hemorragia abundante
resistente al tratamiento
con altas dosis de
estrgenos. (ACOG,
2000, Stabinsky et al.)
Intervencin Quirrgica
Tcnicas para destruccin endometrial
El Potencial regenerativo del tejido endometrial es

muy alto, para que una tcnica de destruccin
entrometrial (Ablacion) sea satisfactoria debe
extraerse:
Endometrio funcional y
3mm de espesor miometrial.
Tecnologa de para la ablacin

endometrial
1era
Generacin
Lser de difusin
Globo con liquido caliente
2da
Generacin
thermaChoice
Cavaterms
Thermablate
Hidrotermablacion
Criablacin
Ablacion endometrial con microondas
Ablacion regulada con impedancia
Contraindicaciones absolutas para la

Ablacin
Cncer del aparato genital

Mujeres que desean preservar su fertilidad
Embarazo
Infeccin plvica aguda
Ciruga uterina previa: cesrea clsica,
miomectomia transmural.
Histerectoma
La extraccin del tero

es el Tto ms eficaz
para detener la
hemorragia.
ndice de satisfaccin
es cercano al 85%.
A pacientes mayores
de 42 aos con familia
satisfecha y que a
intentado 1 2
mtodos tto medico.
Informa UK Ltd
Conclusiones
El tratamiento con noretisterona durante 21 das (das 5-25) es eficaz

en la reduccin la menorragia, pero la terapia oral fue menos eficaz
que el LNG-IUS.
El danazol es efectivo para reducir la menorragia profusa, pero los
efectos secundarios significativos limitan su uso clnico a corto plazo.
El DIU-LNG es un tratamiento eficaz de la menorragia al reducir la

prdida de sangre menstrual hasta en un 90%.
El LNG-IUS mejora la concentracin de hemoglobina y desempea un

papel importante en la prevencin de la anemia.
Los estudios sobre el LNG-IUS como una alternativa a la histerectoma

demostraron de manera concluyente que cuando se ofrece este
mtodo, las mujeres eligen cancelar su ciruga en proporciones
clnicamente significativas.

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HEMORRAGIA

La menstruacin es la nica hemorragia

Periodicidad: 28+/- 7 das

La HUA es definida como cualquier sangrado

Polimenorrea: Periodicidad menstrual menor

10 a 30% de las mujeres en edad frtil.

Vulvovaginitis, traumatismos, abuso, cuerpo

H. U. por embarazo, ITS, leiomiomas, plipos

Anovulacion, riesgo de neoplasias

Neoplasias malignas, Atrofia de endometrio,

La capa basal sirve de reservorio para la

Las espirales antes de la menstruacin son

El objetivo del diagnstico ante una

Se debe confirmar el origen de la hemorragia.

Anlisis hematolgicos y B hCG

Ofrece informacin anatmica sobre el endometrio

3.4 +/- 1.2 mm

Si el espesor es menor de 4mm su sensibilidad

ECOGRAFIA CON SOLUCION SALINA

Valora con precisin miometrio, endometrio y

ECOGRAFIA TV CON DOPPLER COLOR

Recibe irrigacin de una sola

Irrigacion a travs de varios vasos

Adems de la inspeccin permite establecer

Necesaria para el diagnostico Histopatolgico en

El ndice de fracaso para detectar cncer de

Se produce desequilibrio entre

Un efecto hormonal conocido es el manchado o

Es un modulador selectivo de los receptores de

Una vez que se han excluido

Cuando no hay ovulacin tampoco se produce

degradacin del estroma,

A nivel celular disminuye la disponibilidad de cido

Resultado de dilatacin vascular

Los inhibidores de la COX2 son ms efectivos

Antifibrinolitico que ejerce sus efectos al bloquear

Acta al inicio de la hemostasia incrementando la

Los progestgenos detienen el crecimiento

Noretindrona 5mg 2 3 v/d o bien

Cuando se utilizan a largo plazo

En caso de Hemorragia activa

Provocan un crecimiento rapido del endometrio

Danazol: Derivado sinttico del 17 alfa

Crea un efecto hipoestrognico e

Gestrinona: Derivado del ncleo 19

2.5mg diario C/3 a 4 das.

Agonistas de hormona liberadora de

Genera estado hipoestrogenico profundo,

Dispositivo intrauterino con

Reduce la Menorragia en 74 a 97% despus de

Se utiliza para detener la

Tcnicas para destruccin endometrial

El Potencial regenerativo del tejido endometrial es

Tecnologa de para la ablacin

Contraindicaciones absolutas para la

Cncer del aparato genital

La extraccin del tero

El tratamiento con noretisterona durante 21 das (das 5-25) es eficaz

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