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Claryfing confusion: the confusion assessment method.

A new
method for detection of delirium.

Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990. 113, 941-8

Delirium: Sndrome confusional de quin?

Dra. Isabel Snchez Ayala. Informaciones Psiquitricas - Cuarto trimestre 2000. Nmero 162

Delirium en Psicogeriatra
Dr. Ruiz Idiago. Mster en Psicogeriatra
Coordinador rea de Psicogeriatra y Unitat Polivalent Barcelona Nord
Hospital Mare de Du de la Merc
10/01/15

Dificultades

Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento

DELIRIUM
La confusin de los clnicos.
Afrontando dificultades

Dificultades

Estudios en poblaciones muy heterogneas (nios, adultos , ancianos)


Instrumentos de medida diversos
Situaciones clnicas dispares: urgencias, UCI, paliativos, residencias
Escasas publicaciones focalizadas en poblacin geritrica
Menos en poblacin con demencia (a menudo criterio de exclusin)

No se dispone de evidencia suficiente

Importancia

Situacin frecuente, a menudo con un desenlace fatal


Afecta a ms del 50% del los ancianos hospitalizados
Tremendo coste econmico (164.000 millones $/ao)
Prevenible en el 30-40% casos
Indicador de calidad (ej. Catalua. Contratacin CSS)

Importancia

Dificultades

Delirium consistentemente asociado con un incremento de la


mortalidad en todas las poblaciones no quirrgicas
Pacientes que desarrollan delirium durante su estancia en diversas
unidades tienen un riesgo de muerte elevado:
De 2 a 4 veces (UCI)
1.5 veces en el ao siguiente al ingreso (medicina general,
geriatra)
70% en los atendidos en UCIAs a los 6 meses de la visita
En pacientes ancianos con demencia: delirium se asocia con tasas
aumentadas de deterioro cognitivo, institucionalizacin, mortalidad.

Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento

Historia del Concepto

Celsio:de lira: fuera del camino, de la ruta


Hipcrates: delirium se poda asociar a casos de fiebre, meningitis,
traumatismos y neumona
Sus primeras descripciones psicopatolgicas sealan que esta
condicin se asociaba con un nivel de conciencia alterado,
adems de cambios del patrn de sueo, incapacidad de
reconocer a familiares y agitacin psicomotora.
l distingua estos casos de los que se caracterizaban por la
presencia de somnolencia e inmovilidad, pudiendo ocurrir que los
estados agitados fluctuaran hacia estados de somnolencia y al
contrario.

10

Von Feuchtersleben (1845)la cuestin es: son idnticos delirium y


locura?...el delirium agudo con fiebre debe ser diferenciado de la
variedad crnica denominada demencia o locura
Delirium tremens - delirium en enfermedades afebriles. Sutton, 1813
Clasificacin psicosis endgenas exgenas (Bonhoeffer,1910):
demarcar el concepto actual del delirium
Lipowski (1980) monografa
1980 DSM-III: formulacin criterios especficos: delirium, dentro de los
sndromes orgnicos cerebrales agudos.

11

Sinnimos

12

Delirium 21.400.000 resultados


Sndrome orgnico cerebral agudo 430.000 resultados
Encefalopata aguda 393.000 resultados
Sndrome confusional 87.100 resultados
Sndrome confusional agudo 58.100 resultados
Sndrome encefaloptico 6.550 resultados

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Definicin

DSM-IV-TR.
F05.0 Delirium debido a enfermedad mdica

Sndrome clnico plurietiolgico cuya caracterstica esencial es la


alteracin de la conciencia (especialmente del nivel de atencin y
alerta), que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas
de amplia representacin, se desarrolla en un plazo breve de tiempo y
tiende a fluctuar a lo largo del da

A.

Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de


atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin.

B.

Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria,


desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia
previa o en desarrollo.

C.

La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo


(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

D.

Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las


pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico
directo de una enfermedad mdica.

Y clnica segn distintos sistemas de clasificacin

14

15

DSM-IV-TR

CIE 10

Delirium

Delirium debido a enfermedad mdica


Delirium por intoxicacin por sustancias
Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado

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Deterioro de la conciencia y de la atencin (que abarca un espectro


que va desde la obnubilacin al coma y una disminucin de la
capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin).

Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepcin,


alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del
pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin
ideas delirantes pasajeras, pero de un modo caracterstico con algn
grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente,
pero 'con la memoria remota relativamente intacta, desorientacin en el
tiempo y, en la mayora de los casos graves, en el espacio y para las
personas).

Trastornos psicomotores (hipo o hiperactividad y cambios


imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin,
incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la
reacciones de sorpresa).

17

CIE 10

CIE 10

Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia (insomnio o, en los casos


graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo del
sueo vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los
sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden
prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones).

Trastornos emocionales, por ejemplo, depresin, ansiedad o miedo,


irritabilidad, euforia, apata o perplejidad.

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El comienzo del cuadro suele ser rpido, en su curso deben presentarse


fluctuaciones diurnas de los sntomas y la duracin total del trastorno debe
ser inferior a los seis meses.
El cuadro clnico descrito es tan caracterstico que un diagnstico fiable de
delirium puede hacerse incluso antes de confirmar su etiologa. Si el diagnstico
ofrece duda, adems de los antecedentes de una enfermedad somtica o
cerebral subyacente, puede ser necesario poner de manifiesto una disfuncin
cerebral
Incluye:
Sndrome agudo-cerebral.
Estado confusional agudo o subagudo (no alcohlico).
Psicosis infecciosa aguda o subaguda.
Reaccin orgnica aguda o subaguda.
Sndrome psico-orgnico agudo.

19

Cole et al (2003)

Delirium. Evolucin DSM-V

Sensibilidad
DSM IV

Especificidad

100%

71%

CIE 10

91%

61%

DSM III

96%

91%

TNC

DSM-IV

DSM-V

Delirium

Delirium

Demencia

TNC mayor

Ttno. Amnsico

TNC menor

Otros. T.
cognitivos

20

21

22

23

Clnica del delirium


Desorientacin
temporal
Memoria
A corto plazo

Desorientacin
espacial
Actividad
motora
Ttno sueo
Delirios
alucinaciones
24

25

Clnica del delirium

Clnica del delirium

Caractersticas
Empeoramiento nocturno
Carcter fluctuante: paso de formas hiper a hipoactivas
Sntomas neurolgicos poco especficos: temblor, mioclonias,
asterixis, cambios tono y viveza reflejos musculares
Microzoopsias en delirium alcohlico

El delirio del delirium

Ideas delirantes marcadas por las alteraciones formales del


pensamiento
Desorganizacin y deterioro de todos los procesos cognitivos.
Contenido de las ideas delirantes oscilan entre dos extremos
Delirios empobrecidos, ideas poco comprensibles
Pensamiento extremadamente rico. Aspecto onrico.
Delirio ocupacional: actan como si estuvieran realizando
actividades cotidianas del pasado.
Ideas delirantes se entremezclan con la actividad alucinatoria

26

27

Clnica del delirium

Delirium subsindrmico

Sntomas prodrmicos?

Matsusima et al (1997)
Cardiacos
Enlentecimiento EEG
Alteraciones del sueo
Duppils y Winblad (2004)
Ancianos. Q fracturas costales
Desorientacin, ansiedad, llamadas para asistencia. 2 das antes
aparicin delirio
62%
De Jonghe (2005)
Ancianos. Q fr. Costales
3 das antes: desorientacin, alteracin memoria corto plazo,
inatencin
1 da antes: alteraciones del ritmo del sueo, alucinaciones,
alteraciones del proceso del pensamiento
Sntomas cognitivos preceden sntomas psicticos

28

Cole et al (2003)
No cumple criterios DSM
Presencia de unos o mas de los siguientes sntomas
Alteracin de la conciencia
Inatencin
Desorientacin
Alteraciones sensoperceptivas
Predictor de mal pronstico
Aumento t de hospitalizacin
Peor estado cognitivo y funcional
Mortalidad ms elevada a los 12 meses de seguimiento

29

Formas de presentacin clnica.


Trzepacz P. En: Neuropsychiatric aspects of delirium. The
American Psychiatric Publishig Textbook of Neuropsychiatry
and Clinical Neurosciences. 2002
HIPERACTIVO

Trzepacz P. En: Neuropsychiatric aspects of delirium. The American Psychiatric


Publishig Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2002

HIPOACTIVO

Snt. Motores

Niveles de actividad aumentados


Velocidad de accin aumentada
Prdida de control de la actividad
Inquietud / deambulacin errtica

Niveles de actividad disminudos


Velocidad de accin disminuda
Apata

Snt. No
motores

Aumento de la cantidad, velocidad


discurso
Contenido verbal inadecuado
Agresin, negativismo
Alucinaciones
Estado de hiperalerta

Disminucin de la cantidad, velocidad


discurso
Hipoalerta
Hipersomnia
Aislamiento social

EEG

Formas clnicas del delirium. Epidemiologa

Enlentecimiento difuso

Hiper

Hipo

Mixto

Oloffson et al. 1996

71%

18%

11%

OKeeffe and Lavan 1999

21%

29%

43%

Enlentecimiento difuso
Cognicin

Dficit difuso
Dficit difuso

Tratamiento

Respuesta a neurolptico

Okamoto el al. 1999

73%

0%

27%

Camus et al

46%

26%

27%

Respuesta a neurolptico
Pronstico

Tasa de mortalidad ms baja

Tasa de mortalidad ms alta

30

2000

31

TABLE 1110. Studies of frequency of motor subtypes in delirium Disturbances of motor

behavior are almost


invariable in delirium.
Reports differ as to the
relative frequencies of the
different subtypes of
disturbanceshypoactive,
hyperactive, mixed, or none
(Table 1110).

(continued)
32

33

Formas clnicas y pronstico

Pacientes con abstinencia de OH: hiperactivo


Pacientes mayores hipoactivo (peor pronstico)

Las escalas clnicas estn diseadas para capturar ms sntomas de la


forma hiperactiva, lo que le confiere ms gravedad a pesar de su mejor
pronstico
Las manifestaciones EEG son indistinguibles en ambas formas
Presencia de alucinaciones indica diferente fisiopatologa?

Dificultades

34

Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento

35

Fisiopatologa del delirium

Fisiopatologa del delirium

F.
DESENCADENANTES

Complejo multicausal
Interaccin de factores biolgicos diversos: disrupcin en redes
neuronales que conducen a una disfuncin cognitiva aguda
Factores pueden interferir neurotrasmisin o metabolismo celular de
manera:
Directa: frmacos, factores biolgicos (hipercortisolismo,
alteraciones electrolticas, hipoxia..)
Indirecta: respuesta sistmica inflamatoria en relacin a sepsis,
induce neuroinflamacin y apoptosis neuronal.

DISFUNCIN
CEREBRAL

DELIRIUM

VULNERABILIDAD
PREDISPOSICIN

36

37

Mecanismos neuropatognicos

Fisiopatologa delirium. Factores potenciales

Deterioro del metabolismo oxidativo cerebral


Se produce en encefalopatas metablicas: falta de nutrientes para
mantener el metabolismo oxidativo cerebral
Implica insuficiente produccin de ATP, aumento de la entrada de
Ca++ y Na+, con la consiguiente disfuncin de los sistemas de
neurotrasmisores:
Disminucin sntesis Ach: alteraciones cognitivas
Aumento del tono dopaminrgico

Respuesta neuroendocrina ante situaciones de grave estrs


metablico
Ictus, dolor, sepsis, desnutricin, politraumatismos
Hiperactivacin del sistema hipotlamo-hipofisario-adrenal:
hipercortisolismo
Hipercortisolismo: atrofia dendrtica neuronas hipocampo: fallos
cognitivos
Aumento adrenalina y NA: aumento del consumo de oxgeno

Liberacin de citokinas
Delirium de causa infecciosa, inflamatoria, neoplasias
Activacin eje HHA: hipercortisolemia
38

39

Fisiopatologa delirium. Factores potenciales

Figure Multifactorial model of delirium in older people Onset of delirium is dependent on a complex interaction between the patient's
baseline vulnerability (predisposing factors) at admission and precipitating factors or noxious insults occurring during ...

Sharon K Inouye , Rudi GJ Westendorp , Jane S Saczynski


Delirium in elderly people
The Lancet, Volume 383, Issue 9920, 2014, 911 - 922
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60688-1

40

Modelo multifactorial del delirium

Posibles correlaciones, sntomas delirium, regin


neuroanatmica y correlato neuroqumico (Trzepacz et al.
Psychosomatics 1996; 37:299-301

Modificado de Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors. J Geriatr
Psychiatry Neurol 1998; 11: 118-125

F. predisponentes/vulnerabilidad

F. predisponentes/etiolgicos

Alta vulnerabilidad

+
Demencia
Enfermedad grave
Edad avanzada
Factores riesgo vascular
Deficit nutricional
Dficit multisensorial
Antecedentes y
predisposicin personal
Paciente sano previamente

Baja vulnerabilidad

ALTO

Precipitante grave

Ciruga mayor, dao cerebral


o sepsis
Estancia UCI
Hipoxemia
Deshidratacin, dilisis
Polifarmacia
Abuso de s. psicoactivas
Estrs ambiental
Privacin de sueo
Uso de hipnticos

RIESGO

Precipitante leve

BAJO

42

SNTOMA

REA ANATMICA

NEUROQUMICA

Def atencin

Tronco encfalo
Corteza prefrontal
Lbulo parietal dcho

DA, NA, ACH, GABA, GLUTAMATO

Desorientacin

Corteza prefrontal
Hemisferio dcho

DA, NA, ACH

Memoria

Corteza temporal
Diencfalo

ACH, NA, 5HT, DA, NMDA

Disfuncin ejecutiva

Corteza prefrontal

DA, NA, ACH, GABA

Ttno sueo

Troncoencfalo
Ncleo supraquiasmtico

5HT, NA, ACH

Ttnos psicomotores

Corteza frontal y temporal


Ganglios basales

DA, ACH, 5HT

Capacidades visuoespaciales

Lbulo parietal
Corteza frontal dcha

ACH, DA

Delirios

Lbulos temporal, frontal medial,


parietal dcho

DA, GLUTAMATO, NA, 5HT, ACH

Falsos reconocimientos
alucinaciones

Lbulos temporales, parietales y


occipitales
Pednculos cerebrales

DA, NA, 5HT, ACH

Ttnos afectivos

Hemisferio dcho
Corteza prefrontal

GABA, NA, DA, ACH

43

INHIBICIN COLINRGICA
Encefalopatas metablicas
Ciruga
Frmacos
Ttmo craneal, AVC

HIPERACTIVIDAD ACH
Abstinencia alcohlica
frmacos

Factores predisponentes del delirium

HIPERACTIV. DOPAMINA
Encefalopatas metablicas
Frmacos
AVC

HIPERACTIV. ADRENERGICA
Abstinencia alcohol/sedantes

DELIRIUM

Factores individuales del paciente

ACTIV. GABARGICA
Fallo heptico
Abstinencia sedantes alcohol

ACTIV. GLUTAMRGICA
Fallo heptico
abstinencia

Factores ambientales

Modificada de Van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and aminoacids: Partens in delirium
EXCESO DE CORTISOL
Pathophysiology?. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 179: 288-289
ACTIV. SEROTONINRGICA
Estrs: activacin eje HHA
Encefalopata heptica
Cushing
Sd. Serotoninrgico
AVC
DEFICIT SEROTONINRGICO
Abstienecia de sustancias
ciruga
Sepsis

Deterioro cognitivo previo. Demencia


Episodio previo de delirium
Deshidratacin
Alteraciones metablicas (desnutricin, dficit de albmina)
Condiciones especficas: quemaduras, SIDA, postoperatorio de Q mayor, fracturas de
cadera, hipoxemia, infeccin, dao cerebral
Edad
Dficit auditivo o visual
Depresin
Peroperatorios: curso peroperatoria, tipo de ciruga, anestesia
Inmovilidad, contencin mecnica
Catteres venosos o urinarios
Yatrogenia
Privacin de sueo
Aislamiento social
estrs

Factores farmacolgicos
Ms de tres frmacos
Dependencia de drogas/ alcohol
Frmacos especficos

Delirium postcardiotoma
Abstinencia alcohlica

Inouye SK. Ann Intern Med 1993; 119: 474-481

44

45

Factores etiolgicos y precipitantes del delirium. Condiciones


mdicas generales

Patologa SNC

Convulsiones y estupor postcrtico


Ictus isqumico
Encefalopata hipertensiva
Enfermedad degenerativa
Lesin ocupante espacio
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Migraa complicada
Arteritis temporal
Hidrocefalia normotensiva
Meningoencefalitis y encefalitis

Alteraciones cardiopulmonares

Enfermedades sistmicas

uremia
Fallo heptico
Anemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Def tiamina
Def c flico vit B12
Endocrinopatas
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteracin cido base

Infeciones

Alteraciones metablicas

IAM
ICC
Arritmias
Shock
Fallo respiratorio

Sepsis
ITU
Neumonas
Meningitis
Encefalitis
VIH
neurosfilis

Neoplasias
Traumagrave
Privacin sensorial
Fiebre o hipotermia
Postoperatorios: fiebre, dolor

46

Factores etiolgicos y precipitantes del delirium. Sustancias y


toxicos

Drogas de abuso
Alcohol
Anfetaminas
Cannabis
Cocana
Alucingenos
Inhalados
Opiceos
Fenciclidina
Sedantes
hipnticos

Frmacos
Txicos

Metales pesados
Anticolinestersicos
Insecticidas organofosforados
CO y CO2
Fuel, solventes orgnicos
Envenamiento (setas, etc)

47

Factores predisponentes

48

49

Incidencia relativa de factores etiolgicos asociados a


delirium

Factores precipitantes

GLOBAL

50

ANCIANOS

NEOPLASIAS

CIRUGA

UCI

Infeccin
40%

Frmacos
20-40%

Frmacos
18-60%

Ambientales
44%

Infeccin

Frmacos
17-43%

Infeccin
34%

Hipoxia
32-46%

Infeccin
31%

Problemas
hidroelectrolticos

Problemas
hidroelectrolticos
11-40%

Ambientales
23%

Lesin cerebral
30%

Frmacos
30%

Ambientales
24%

Problemas
hidroelectrolticos
10-40%

Problemas
hidroelectrolticos
26%

Problemas
hidroelectrolticos
26%

Hipoxia
14%

AVC
25%

Ambientales

51

Dificultades

Diagnstico sindrmico

Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento

Diagnstico etiolgico

52

53

Aproximacin al diagnstico sindrmico

Valorar estado mental previo


Protocolo ingreso hospitalario: MMSE
Alteracin mental establecida: informacin del cuidador: IQCODE
Historia clnica exhaustiva
Anamnesis
Exploracin fsica, neurolgica y neuropsicolgica
Diagnstico diferencial
Historia clnica
EEG, analtica, neuroimagen
Aplicar criterios diagnsticos
DSM-IV-TR
CAM, DRS
Establecer el seguimiento clnico
MMSE al alta
MMSE a los 3-6 meses. Seguimiento dos aos

54

55

56

57

Escalas de evaluacin del delirium

Recomendaciones

CAM
Precisin,
Brevedad
Facilidad de uso
Fiabilidad disminuye en enfermera y mdicos no entrenados
DRS-R-98.
Para medir la severidad del delirium
Sensible al cambio

58

59

Dificultades

60

Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento

61

Prevencin y tratamiento no farmacolgico

Modelos de prevencin primaria multicomponentes

Hospital Elder Life Program (HELP)


Investigar presencia de factores de riesgo
Intervencin:

TRATAMIENTO
DELIRIUM

Reorientacin
Actividades teraputicas
Reduccin de uso y dosis de psicofrmacos
Movilizacin precoz
Promocin del sueo
Hidratacin, alimentacin adecuadas
Provisin de correctores visuales y auditivos

MEDIDAS
SOPORTE
AMBIENTALES

62

TRATAMIENTO
ETIOLGICO

TRATAMIENTO
SINTOMTICO

63

Intervenciones ambientales

Apoyo y orientacin

Entorno sencillo, sin objetos innecesarios


Valorar habitacin individual, evitar juntar pacientes con delirium
Asegurar una adecuada luminosidad
Controlar el exceso de ruido
Mantener una temperatura estable (21-24)

Causas de delirium que precisan tratamiento inmediato

Hipoglucemia: solucin de glucosa 50%, 50 ml iv


Hipoxia o anoxia: oxigenoterapia
Hipertermia: antitrmicos, medidas fsicas
HTA grave: antiHTA
Privacin alcohol-sedantes: tiamina, glucosa, magnesio, fosfato, vit B y
folato
Encefalopata de Wernicke: tiamina 100 mgr iv
Delirium anticolinrgico: fisostigmina en casos graves

Evitar estmulos no placenteros proporcionando condiciones confortables

Informar sobre su estancia de forma clara concisa y regular


Recordar verbalmente datos del da, hora, localizacin e identidad de los miembros del
equipo y familiares
Proporcionar referencias para orientarse: reloj, calendario, fotos familiares
Mantener regularidad en los cuidadores: enfermera habitual
Proporcionar contacto con el exterior: radio
Implicar a la familia y cuidadores en promover sentimientos de seguridad y orientacin

Proporcionar una estimulacin ambiental adecuada y familiar

Tratamiento etiolgico

Controlar el dolor
Evitar interrumpir el sueo
Evitar restricciones fsicas

Compensar los dficits sensoriales. Mantener la competencia funcional

Gafas, audfonos, prtesis dentales


Intrpretes (extranjeros)
Mantener una adecuada movilidad: protocolos de movilizacin activa y pasiva

64

65

Tratamiento sintomtico

Tratamiento farmacolgico

Principios generales
Todos los frmacos tienen efectos adversos, no existe un frmaco
ideal
Tto cuando: revertir sntomas psicticos, tratar la ansiedad, la
agitacin, cuando las medidas no farmacolgicas no han sido
eficaces o bien est amenazada la seguridad del paciente y/o
cuidadores o existen interferencias en el tto mdico.
No utilizacin de manera profilctica
Dosis ms bajas, el menor tiempo posible
Eleccin del frmaco segn perfil del paciente, vas potenciales de
administracin y el perfil de efectos secundarios
Excesiva sedacin favorece confusin posterior y complicaciones
que agravan el pronstico (microaspiraciones con inf respiratoria,
hipoxemias, decbitos)
Sedacin en pacientes con dao cerebral (traumtico o isqumico)
puede interferir procesos de neurorrehabilitacin.

66

67

Frmacos utilizados

Frmacos utilizados

AP clsicos

De eleccin salvo en delirium por abstinencia de alcohol,


sedantes-hipnticos, intox por anticolinrgicos
Clsicos: HALOPERIDOL
Via admon: oral, im, iv
Mnimos efectos hemodinmicos y respiratorios
Frecuentes: extrapiramidales (discinesia, acatisia)
Peligrosos: alargamiento QT, sd neurolptico maligno
Otros clsicos: no recomendados
Tiaprida
Potencia antipsictica dbil
til como antialucinatorio y antitremrico en delirium
No efectos sobre funcin respiratoria. Escasa hepatotoxicidad
Presentacin en compr, gts, amp
50-100 mgr/8 h

AP atpicos
Escasos estudios. N pequeas
De eleccin: RISPERIDONA

68

Rpida accin va oral


Ausencia ef anticolinrgicos
nico con indicacin aprobada en los SPCD
Efectos 2: somnolencia, hipotensin
Limitacin: no presentacin parenteral
0.25 0.5 mgr / 4 horas

69

Frmacos utilizados
Otros:

Olanzapina:
menos efectos extrapiramidales que haloperidol
Efectos beneficiosos sobre estado afectivo: delirium en
neoplasias
Accin anticolinrgica: empeoramiento cognitivo. Otros
estudios in vivo: accin procolinrgica (Meltzer 1999)
2.5 5 mgr/d
Quetiapina:
Mayor rapidez de accin que haloperidol
Nulos efectos extrapiramidales
Ideal en delirium agitado en pacientes con enfermedades
extrapiramidales o demencia por VIH
Ziprasidona
Estudio de casos: aumento de QT en paciente con delirium
(Leso 2002)
Aripiprazol
Un estudio abierto: beneficioso. Escasos efectos adversos
(Straker, 2006)

Benzodiacepinas

70

tiles en privacin sedantes-hipnticos, alcohol


Adyuvantes AP. (limitaciones uso AP, accin sedativa)
Agitacin grave en delirium 2 a TCE o ictus.
De eleccin: via media CORTA: loracepam, midazolam (via im):
metabolitos activos (hepatopatas) depresin respiratoria.

71

Frmacos utilizados

Frmacos utilizados

Frmacos procolinrgicos

Precursores colinrgicos
CITICOLINA:
Estabilizador de membrana
Podra aumentar la sntesis de Ach

Inhibidores de la AChasa
Aumentan disponibilidad de Ach en el SNC
Estudios limitados con donepezilo y rivastigmina

72

Psicoestimulantes
Estudios en pacientes oncolgicos (metilfedinato): Levenson 1992;
Morita 2000; Rosenberg 1991)
Anticonvulsivos
Delirium en estados ictales
Agentes serotoninrgicos
L- triptofano (Hebenstreit, 1989)
Mianserina (Japn, ancianos postQ)
Ondasetrn: posible accin procolinrgica

73

TABLE 1111. Prospective studies of drug treatment in delirium

TABLE 1111.

74

75

Frmacos en situaciones especiales

TABLE 1111. (continued)

76

Delirium en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy


Inhibidores ACh
Trazodona, valproato, clometiazol, cloracepato
quetiapina
Delirium en E.Parkinson
Primera medida: reduccin agonistas dopaminrgicos
Enfermedad heptica
Loracepam, oxacepam, gabapentina
Abstinencia alcohol
Clormetiazol
Dolor
Analgsicos

77

Delirium y recuperacin

Conceptos

Respuesta, Remisin, Resolucin


Recuperacin:
Trzepacz: una reduccin significativa de los sntomas de delirium
por debajo de un determinado valor en una escala de severidad (a
menudo expresada en un 50% de la puntuacin basal).
Implica un periodo largo de remisin y un retorno a la situacin
inicial
Influencias segn:
Recurso (hospital, entornos residenciales)
tipo de delirium (hiperactivo, hipoactivo)
poblacin(especialmente en ancianos y en personas con
demencia)

78

79

Delirium en Psicogeriatra

Puntos clave:
No existe una terminologa que defina consistentemente la
recuperacin del delirium
Hay que distinguir la recuperacin sintomtica de la general
Tambin distinguir la recuperacin a corto o a largo trmino
Proponen: mejora sostenida de la funcin cognitiva como elemento
central

80

81

Importancia

Factores que dificultan su clarificacin

Dependientes del propio delirium

Situacin muy frecuente


10-40% ancianos hospitalizados
Prevalencia 1% en pacientes >55 aos
Urgencia mdica
Mayor mortalidad y morbilidad en ancianos. (Se relaciona con
mayores complicaciones: infecciones, TVP, UPP)
50% ancianos con delirium en hospital fallecern en el ingreso
Dados de alta: mortalidad tres veces mayor al ao
Diagnstico diferencial complejo
Delirium/demencia/depresin
Delirium con demencia superpuesta
Delirium/demencia con cuerpos de Lewy
Tratamiento etiolgico

Entidad silente, hipoactiva


Carcter fluctuante
Ausencia de pruebas diagnsticas especficas
Yatrogenia

Dependientes de la poblacin anciana


Pluripatologa, plurimedicacin
Atipicidad en la sintomatologa

Dependientes de la prctica mdica

82

Sobrecarga asistencial
Sobrevaloracin tecnologa vs historia mdica minuciosa
Actitudes nihilistas anciano
Conflictos interespecialidades

83

Delirium - demencia

Importante su reconocimiento porque:


Delirium es marcador de patologa concurrente en paciente
con demencia: investigacin sistemtica causas
Delirium acelera el deterioro cognitivo en pacientes con
demencia
Mayores tasas de dependencia, institucionalizacin, y
hospitalizacin que en pacientes sin delirium

84

DELIRIUM

DEMENCIA

INICIO

Brusco

Insidioso

CURSO

Fluctuante

Estable

DURACIN

Reversible. Horas, das, raro meses

Meses, aos

ALERTA

Reducida o excesiva. Fluctuante

Normal

ATENCIN

Reducida, fluctuante

Normal hasta fases avanzadas

ORIENTACIN

Alterada precozmente

No alterada al inicio

MEMORIA DE TRABAJO

Alterada precozmente

No alterada al inicio

DISCURSO

Deshilado, incoherente,
inapropiado

Pobre en el fondo y en la forma

PERCEPCIN

Ilusiones, alucinaciones precoces

Alterada en fases avanzadas

CICLO VIGILIA SUEO

Siempre alterado

Normal hasta fases tardas

IDEAS DELIRANTES

Frecuentes y precoces

Fases medias y tardas

ACTIVIDAD PSICOMOTORA

Fluctuante (hipo hiper)

Normal en fases precoces

TTNOS DISAUTONMICOS
SIGNOS DE ENFERMEDAD (FIEBRE,
HIPOREXIA)

Casi siempre

Ausentes en fases iniciales

85

61 pacientes (de 843 admisiones consecutivas en una unidad de


investigacin clnica geritrica)

18 delirium
43 delirium + demencia

Objetivo:
investigar el impacto fenomenolgico de la demencia
sobre el delirium

Procedimiento:
Evaluacin integral: historia psiquitrica, evaluacin
del estado mental, examen fsico, analtica, Rx trax;
ECG, EEG, neuroimagen (TA, RMN)
Instrumentos: DRS, MMSE, BPRS
Criterios DSM-III-R (demencia, delirium)
86

87

Delirium en la
Admisin
(61)

Delirium
(18)

Resultados

Multiinfarto
(11)

- Diferencias entre ambos grupos en


-edad, MMSE, tem DRS deterioro cognitivo
-Comparando individualmente los tems DRS: slo diferencia en
el estado cognitivo
- no hay diferencias en la expresin clnica del delirium segn la
etiologa del sndrome demencial
- analizando los tems de la DRS: sutiles diferencias en
-Alucinaciones
-Deterioro cognitivo
-Variabilidad de los sntomas

Otras (16)

-el delirium se expresa de la misma manera independientemente


de la presencia o no de demencia

Delirium+demencia
(43)
DSTA (16)

88

89

Diseo estudio

90

Hospital universitario Montreal


>65 aos. Admitidos en urgencias
Exclusin: ictus, oncolgicos, UCI
CAM, SPMSQ
Delirium DSM-III-R
Delirium Index (DI). IQCODE.
Charlson. MMSE, Barthel. OARS premrbido

91

Resultados

Dficits cognitivos persistentes?

Diferencias intergrupos en edad, gnero, situacin domicilio,


medidas de funcionalidad y severidad
Los pacientes delirium-demencia tienen ms sntomas de delirium
que los pacientes slo delirium de manera significativa en
agitacin psicomotriz (CAM)
Pensamiento desorganizado, desorientacin (DI)
Delirium parece ser fenomenolgicamente similar en los pacientes
con o sin demencia, aunque los primeros presentan ms sntomas

92

Elevada presencia de demencia en pacientes que han sufrido un


episodio de delirium
Kolbeinsson (1997): 70%
Rakhonen (2000): una vez solucionado en episodio de delirium:
nuevo diagnstico de delirium en el 27% casos a los 2 aos de
seguimiento
Rockwood (1999): 18% incidencia anual de demencia en pacientes
con delirium
Relacionado con una demencia previa no diagnosticada (Sternberg,
2000; Koponen, 1994)

93

Es delirium simplemente un marcador de vulnerabilidad hacia


la demencia o en s mismo provoca la demencia?

Impacto del delirium en la E. de Alzheimer

Delirium and long term cognitive trajectory among persons with


dementia. Arch Intern Med, 2012; 172(17): 1324-1331

Cohorte pacientes hospitalizados EA. N= 263. Desde Enero 1991 hasta


Junio 2006. Media de duracin del seguimiento: 3.2 aos.
56% de los pacientes desarrollaron delirium durante la estancia
hospitalaria
Estos pacientes empeoran su cognicin de manera significativa en el
primer ao de seguimiento tras el alta.
La aparicin de delirium durante una hospitalizacin acelera durante
cinco aos la progresin del deterioro cognitivo en los pacientes con
EA.
Propone estrategias de prevencin del delirium para mejorar el
deterioro cognitivo

Las dos hiptesis pueden ser ciertas:

1. Episodio delirium indica vulnerabilidad cerebral, pobre reserva


cognitiva
2. Su aparicin puede focalizar la atencin hacia una demencia no
conocida previamente
3. Las personas con un delirium persistente raramente recuperan el
estado cognitivo previo

94

Se acumula evidencia de que el delirium contribuye o modula (o


ambas cosas) a un deterioro cognitivo permanente.

95

Se puede prevenir el delirium?

Se puede prevenir el delirium?

Estudios

Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for


preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst
Rev. 2007;(2):CD005563.
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med. 1999; 340(9):669-676.
Profilaxis farmacolgica:
Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol
prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a
randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc.
2005;53(10):1658-1666.
Intervencin sobre el entorno
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment
of patientswith delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5)(suppl):1-20.
Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults:
diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210220.

Estudios

96

Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for


preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst
Rev. 2007;(2):CD005563.
Evidencia en relacin a la prevencin (en mbitos quirrgicos) en
6 estudios.
Medida preventiva: proactividad en la consulta geritrica.
NTT: 5.6 casos para prevenir un caso de delirium
En un subgrupo de 50 pacientes con demencia no hubo
diferencias entre el grupo interevencin y el grupo control
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med. 1999; 340(9):669-676.

97

Se puede prevenir el delirium?

Se puede prevenir el delirium?

Estudios

Estudios

Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent


intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med. 1999; 340(9):669-676.
Intervencin: equipo que supervisa ayudas sensoriales (audicin,
visin), nutricin, hidratacin, sueo, mantenimiento de la
movilidad.
Resultados:

Profilaxis farmacolgica:
Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol
prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a
randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc.
2005;53(10):1658-1666.
Haloperidol 0.5 mg/8 h preQ y 3 das postQ.
Resultados
No diferencias en la incidencia
Reduccin en severidad y duracin del delirium, duracin hospitalizacin

disminucin de aparicin del delirium en grupo intervencin vs grupo de


cuidados habituales (9.9% vs 15%)
Reduccin del n total de das en delirium (16 vs 105 das)
No diferencias en severidad y tasas de recurrencia

98

Intervencin sobre el entorno


American Psychiatric Association. Practice guideline for the
treatment of patientswith delirium. Am J Psychiatry.
1999;156(5)(suppl):1-20.
Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults:
diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol.
2009;5(4):210-220.
99

100

101

102

103

Intervenciones para prevenir el delirium

Intervenciones para prevenir el delirium

NICE 2010

NICE 2010

Asegurar que la persona a riesgo sea tratada por profesionales


familiarizados con su caso
Evitar cambios de entorno dentro de la unidad o entre unidades
Dentro de las primeras 24 horas del ingreso evala los posibles
factores de riesgo. Segn resultados, proporcionar una intervencin
individualizada multicomponente.
Esta intervencin debe llevarse a cabo por profesionales entrenados en
la prevencin del delirium.

La intervencin tendr en cuenta los siguientes aspectos:


Deterioro cognitivo o desorientacin
Hidratacin, constipacin
Hipoxia
Infeccin
Inmovilidad
Dolor
Revisin interacciones
Nutricin
deficiencias sensoriales
Patrn e higiene de sueo.

104

105

Factores de riesgo delirium. NICE

106

Recomienda realizar screening basndose en los siguientes


factores de riesgo:

Edad 65 a.
Deterioro cognitivo/ Demencia
Fractura cadera
Enfermedad grave.

Debilidades
Basadas en estudios con poblaciones muy heterogneas
Incluye estudios en los que el delirium ya estaba presente en el
ingreso
No utiliza el metaanlisis para identificar los factores de riesgo
clave
Focalizado en factores no modificables

107

Factores de riesgo para el delirium incidental

Factores de riesgo para el delirium incidental

Fortalezas estudio:
En pacientes ancianos
Delirium no estaba presente en el ingreso
Metaanlisis
Debilidades
Pacientes que ingresan por patologa mdica
En unidades de agudos

Resultados

Factores de riesgo identificados:


Edad, demencia, enfermedad grave, visin deteriorada, sondas
urinarias, polifarmacia, albmina baja

108

109

Controversia

Controversia

Distincin tradicional entre delirium demencia segn el inicio agudo y


el curso temporal de los sntomas es menos evidente en
Los pacientes que desarrollan un deterioro cognitivo persistente
tras un delirium

Wacker P, Nunes PV, Cabrita H, et al: Post-operative delirium is associated with


poor cognitive outcome and dementia. Dem Geriatr Cogn Disord 2006; 21:221227

Los pacientes con DCLewy

110

Circularidad del diagnstico DSM IV demencia delirium


delirium es el diagnstico sugerido cuando los cambios cognitivos
no son explicados por una demencia preexistente, establecida o
emergente
demencia es el diagnstico sugerido cuando los dficits no
aparecen exclusivamente en el curso de un delirium

111

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GRACIAS
jmruiz@hhscjmerced.com
www.hhscjmerced.com
934185826

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