Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Agitacin psicomotriz

Agitacin psicomotriz
M Jess Garca lvarez 1, Rosendo Bugarn Gonzlez 2.
Gerencia de gestin Integrada de Santiago de Compostela.
1
2

Psiquiatra.
Mdico de familia.

Cad Aten Primaria

Ano 2012
Volume 18
Px. 73-77

DEFINICIN
La agitacin psicomotriz se define como un estado de hiperactividad

1. CONTROL DE LA CONDUCTA

motora incomprensible para el observador, dado el contexto situacio-

Valoracin de riesgos

nal en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente.

Es un lugar seguro para realizar una entrevista con un paciente agita-

En ocasiones se asocia a manifestaciones de agresividad y puede

do?, hay objetos arrojadizos en el mismo?, disponemos de fcil ac-

acompaarse de distintos sntomas y signos, configurndose como

ceso al exterior de la estancia?, disponemos de algn medio que nos

una entidad sindrmica. Puede, adems, ser un sntoma y/o un signo

permita solicitar ayuda en caso de precisarla?, nos sentimos seguros

de una gran variedad de trastornos, tanto psiquitricos como som-

para realizar la entrevista solos?, existe sospecha de que el paciente

ticos.

pueda portar armas?, observamos sntomas de intoxicacin?, es un

paciente conocido por haber protagonizado episodios de violencia?

Es una urgencia mdica y probablemente se trate de la urgencia psi-

En funcin de estas condiciones realizaremos la entrevista acompa-

quitrica domiciliaria ms frecuente.

ados por personal de enfermera y/o avisaremos a las Fuerzas de

Su intensidad es variable, desde una mnima inquietud psicomotriz

hasta suponer una tempestad de movimientos aparentemente descoordinados y sin finalidad alguna. Puede suponer un peligro para
el enfermo y/o para su entorno, lo que incluye al personal sanitario.
Resulta imprescindible realizar un diagnstico diferencial entre la agitacin orgnica y psiquitrica (ver tabla 1). Tambin es importante
distinguir la agitacin de la violencia. La violencia en s, se circunscribe
al campo de la conducta humana, forma parte del repertorio esperable en nuestra especie y est sujeta al marco legislativo de nuestro
mbito cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitacin del cuadro
confusional agudo o delirium (ver tabla 2). En este ltimo caso, los

Seguridad explicando la situacin. Es importante tener en cuenta que

medidas de seguridad desproporcionadas pueden suponer un incremento de la agitacin del paciente.
Actitud del personal mdico y de enfermera
El mdico ser el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo
aconsejan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente
la recuperacin progresiva del autocontrol, y al personal sanitario manejar la situacin. Algunos aspectos importantes a tener en cuenta:
1. Debemos presentarnos como los mdicos que le vamos a atender y tenemos intencin de ayudarle. Es til que el paciente sienta
que el mdico tiene el control de la situacin y que no se percibe

pacientes pueden presentar estados de agitacin pero tambin cua-

amenazado por sta.

dros letrgicos o de escasa respuesta a estmulos, lo que complicar

2. Intentaremos aparentar calma, hablando con tranquilidad y sere-

adems su reconocimiento.

nidad. Pretendemos rebajar la tensin.

3. Mantendremos siempre la observacin del paciente, escuchando

ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO

lo que dice y permitindole expresar los motivos de sus temores o

La secuencia de actuacin mdica ante un paciente agitado sigue una

enfado, sin entrar en confrontaciones ni discusiones.

jerarqua de objetivos:
1. Control de la conducta del paciente.
2. Evaluacin mdica.
3. Instauracin de tratamiento.

343 Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

4. Respetaremos la distancia interpersonal que nos permita e informaremos de cmo vamos a proceder en cada momento. Por ejemplo,
no le tocaremos sin advertirle de que vamos a hacerlo y de cul es el
motivo, como coger una va, tomar la tensin, ayudarle a desvestirse
para ser explorado, etc.

CADERNOS

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de atencin primaria

5. Explicaremos al paciente el objetivo final de nuestra actuacin: que

factores precipitantes.

l se sienta mejor.
6. Si no resultase efectiva la intervencin verbal logrando la conten-

Exploracin fsica y psquica

cin del paciente, se procedera a la intervencin involuntaria, bien

con aplicacin de tratamiento farmacolgico sedativo o bien con con-

Diagnstico diferencial

tencin fsica ayudados por las Fuerzas de Seguridad. En ambos ca-

Se abordarn los diagnsticos diferenciales mencionados, para un

sos ser necesario e imprescindible explicarle al paciente el objetivo

adecuado abordaje teraputico (Tablas 1, 2, 3 y 4).

pretendido, esto es, disminuir el nivel de tensin para que pueda

encontrarse mejor. Para la contencin fsica se suelen necesitar un

Son de gran valor semiolgico las alteraciones del nivel de concien-

mnimo de cuatro personas, siendo el nmero ideal de cinco, para el

cia ya que son prcticamente patognomnicas de patologa orgnica.

control de la cabeza y de cada extremidad.

Tambin la presencia de alucinaciones visuales nos debe hacer pensar en un origen somtico.

2. EVALUACIN MDICA
El error ms grave que se puede cometer ante un paciente agitado

Las causas orgnicas se detallan en la tabla 4 y son ms frecuen-

es suponer que es de origen psiquitrico y obviar las posibles causas

tes en ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo. En

orgnicas, algunas potencialmente letales en poco tiempo.

este grupo de pacientes se deben descartar con premura las causas

potencialmente letales: hipoxia, hipoglucemia, arritmias, encefalopata

Realizar una historia clnica detallada

hipertensiva, intoxicaciones y meningitis. Las infecciones urinarias y

respiratorias son muy frecuentes. Es comn la deshidratacin y la so-

1. Antecedentes mdicos y quirrgicos.

2. Antecedentes psiquitricos: tratamiento actual, cambios recientes y
grado de cumplimiento.

bredosificacin de psicofrmacos. En los jvenes destaca el consumo

y abstinencia de sustancias txicas.

3. Consumo y abstinencia de txicos: incluir adems del alcohol y los

Ante la sospecha de etiologa orgnica, las pruebas complementarias

txicos ilegales, la valoracin de posible abuso de frmacos.

rutinarias en Atencin Primaria son la glucemia capilar, la pulsioxime-

4. Caractersticas del episodio actual: cronologa sintomtica, posibles

tra y el electrocardiograma.

TABLA 1. Diagnstico diferencial grosero entre agitacin orgnica y agitacin psiqui-trica. Evaluacin del estado mental.

Nivel de conciencia

Agitacin orgnica

Agitacin psiquitrica

Fluctuante, alteracin de conciencia

No suele fluctuar. Conciencia clara

(obnubilacin sobre todo nocturna)

Comportamiento

Habla (forma)

Inquieto, actitud exigente, vocifera, demanda ayuda, se

Puede existir hostilidad o agresividad verbal hacia acompaantes

arranca va/sonda

o interlocutor

Discurso incoherente

Tono elevado, verborreico, disgregado, fuga de ideas en episodio

manaco

Humor

Fluctuante, lbil

Disforia o euforia

Contenido del pensamiento

Confusin mental, alucinaciones visuales, delirio +

Alucinaciones auditivas, ideacin delirante de perjuicio en esqui-

actividad ocupacional, ideacin delirante (especialmente

zofrenia o trastornos delirantes o megaloide en la mana

de perjuicio)
Estado congnitivo

Desorientacin temporoespacial, amnesia completa del

Orientacin temporoespacial generalmente no afectada

episodio
Otros datos

Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad neurolgica

344 Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Antecedentes psiquitricos, incluidos ingresos previos

CADERNOS

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de atencin primaria

TABLA 2. Anamnesis y datos de observacin en la entrevista del delirium

Afectacin funcional

Datos en la entrevista

Vigilancia

Observar habla y movimientos espontneos y en respuesta a estmulos. Llamar al paciente por su nombre, estimulacin verbal,
tctil

Atencin y memoria

Es necesario repetir preguntas, sigue contestando a una pregunta previa

Orientacin

Desorientacin autopsquica (nombre, edad, direccin)

Desorientacin alopsquica (lugar en el que se encuentra, da del mes, de la semana, hora aproximada)

Desorganizacin ideica

Tendencia al pensamiento concreto con dificultad para la abstraccin

Imposibilidad para formular ideas complejas. Habla incoherente Puede expresar ideas paranoides

Distorsiones perceptivas

Falsas identificaciones (ej. asegura que nos conoce y/o se dirige a nosotros con familiaridad). Alucinaciones visuales (seala un
objeto/persona inexistente en la estancia), ilusiones (seala un objeto existente pero afirma que se trata por ej. de un roedor)

Ciclo sueo-vigilia

El acompaante informa de insomnio, de empeoramiento nocturno, no distingue entre sus sueos y la realidad.

Psicomotricidad

Est vigilante, hiperalerta, reacciona de manera desproporcionada a cualquier estmulo. Grita, tantea la camilla, recoge objetos inexistentes. La variante hipoactiva muestra escasa actividad espontnea y sta es perseverante

Afectividad

Lbil, con cambios de humor. Perplejo, aptico, indiferente.

Otras alteraciones

Disartria, ataxia, temblor irregular de posicin, mioclonas multifocales, asterixis.

TABLA 3. Diagnstico diferencial bsico

Datos clnicos

Delirium

Demencia

Psicosis

Inicio

Brusco

Insidioso

Variable

Curso en 24 horas

Fluctuante durante el da. Empeora-

Estable durante el da

Estable

miento nocturno
Nivel de conciencia

Alterado

No alterado

No alterado excepto psicosis txica

Atencin

Deteriorada

Normal excepto severidad

Puede estar alterada (por ej. focalizada

Alucinaciones

Visuales

Ausentes

Auditivas

Delirios

No estructurados

A menudo ausentes

Sistematizados y mantenidos

Deteriorada

Alterada si hay doble orientacin (deli-

en alucinaciones auditivas)

Fluctan
Orientacin

Deteriorada

rante y la esperable para el contexto)

Discurso

Incoherente

Perseverante. Pobre. Dificultades

Variable pero no incoherente (aun-

afsicas

que pueda resultar no comprensible

semnticamente)

Movimientos involuntarios

A menudo presentes

A menudo ausentes

Presentes si secundarismos extrapiramidales

345 Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

CADERNOS

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TABLA 4. Principales causas orgnicas de agitacin psicomotriz

Trastornos endocrino-metablicos

Enfermedades neurolgicas

- Hiploglucemia/Hiperglucemia

- Encefalopata hipertensiva

- Hipoxia, hipercapnia

- Accidente cerebrovascular

- Acidosis

- Tumores

- Trastornos electrolticos: Na, K, Mg, Ca

- Meningitis y encefalitis

- Encefalopata heptica

- Traumatismo crneo-enceflico

- Encefalopata urmica

- Crisis comiciales

- Hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo

- Otras

- Insuficiencia suprarrenal aguda

- Otros
Frmacos y txicos

Otras causas

- Psicofrmacos (hipnticos, ansiolticos, anticolinrgicos)

- Infecciones

- Simpticomimticos

- Enfermedades tumorales

- Corticoides

- Enfermedades autoinmunes

- Sustancias de abuso (alcohol, cocana, opiceos, alucingenos, anfetaminas)

- Dficits vitamnicos

- Sndromes de abstinencia

- Reacciones anafilcticas

- Otros

- Otras

3. INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO

Tratamiento etiolgico
El que corresponda en cada caso, siempre que sea posible.
Tratamiento farmacolgico en el sndrome de agitacin
1. Aunque no siempre es posible, se debe tratar de anteponer el diagnstico a cualquier tratamiento sintomtico de la agitacin psicomotriz.
2. El tratamiento del cuadro confusional agudo o delirium consiste en la identificacin de su causa y la correccin de la misma.
3. En el tratamiento sintomtico se usan dos tipos de frmacos: benzodiacepinas (BZD) y neurolpticos (NRL) tpicos y atpicos, realizando
siempre un balance riesgo-beneficio y utilizando como va de administracin, si resulta posible, la va oral. (Tabla 5). Para valorar la efectividad de
la dosis inicial, se deben esperar 20-30 minutos antes de administrar una segunda dosis. Ante el uso de benzodiacepinas por va parenteral se
debe tener siempre a mano su antdoto, el flumazenil.

TABLA 5. Frmacos ms utlizados en el manejo de la agitacin

Principio activo

Posologa

Va de adm.

Observaciones

Ventajas

Lorazepam 1 y 5mg

1-2mg.

vo

BZD contraindicadas en

No tiene metabolito activo

Repetir cada 0,5-2 horas si

miastenia gravis, insufi-

es necesario

ciencia respiratoria severa e

insuficiencia heptica grave.
Se dispone de antdoto
(flumacenil)

Midazolam amp 5mg

5-10mg

im

Iguales contraindicaciones

Absorcin muy rpida

que lorazepam. Adems,

riesgo de prolongacin de
semivida en plasma, por
tener un metablito activo
Haloperidol

3-10mg.

Primera eleccin

til en situaciones de riesgo

amp 5mg, comp. 10mg; 10

Repetir a la hora si es

Secundarismos extrapirami-

por ej. gestacin (categora C)

gotas = 1mg

necesario

dales en funcin de la dosis

vo/im

y de vulnerabilidad basal
(por ej. demencia).
Levomepromazina (tpico)

20 mg.

im

Segunda eleccin (riesgo de

Repetir a las 2 hora si es

hipotensin) Extrapiramida-

necesario

lismo menos frecuente que

haloperidol. Somnolencia.

346 Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Efecto sedante

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de atencin primaria

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE

BIBLIOGRAFA

La prctica totalidad de los pacientes que presenten un cuadro de agitacin psicomotriz sern derivados al medio hospitalario, una vez logrados
los objetivos expuestos en su manejo, que garanticen la seguridad del
paciente y la nuestra propia.

Balanza J, Bautista S, Costero A. Urgencias psiquitricas. En: Chamorro L. Gua de Manejo de

los trastornos mentales en atencin primaria. Barcelona: Ars Medica; 2003. p. 233-50.

Mir O, Vzquez M. Agitacin psicomotriz. En: Moya MS, Piera P, Marin M. Tratado de
Medicina de Urgencias. Madrid: Ergon; 2011. p. 795-800.

Podemos considerar la derivacin para estudio ambulatorio por mdico

de Atencin Primaria y psiquiatra, en pacientes inmovilizados, terminales, siempre que la probable causa etiolgica del cuadro sea identificada, la situacin clnica (intensidad del cuadro) del paciente permita el
manejo en el domicilio por su cuidador, y la instauracin del tratamiento
etiolgico sea posible.

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Molina T, Jimnez L, Jimnez L, Montero FJ, Martnez M. Agitacin psicomotriz. En: Jimnez
L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4 ed. Barcelona: Elselvier; 2010. p.
409-14.