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UNIVERSIDAD SAN PEDRO

Facultad De Ciencias De La Salud


Escuela Profesional De
Enfermera
Proceso De Atencin De Enfermera
Curso:
Enfermera en salud del nio
Docente:
Lic. Sebastiana lopez c.
Alumna:
Mary marchn yahuana
Ciclo:
VIII

Piura Per

Objetivos:
a) Generales:
Brindar un cuidado de enfermera con calidad y ., hormonal al recin
nacido con diagnostico RNAT Hipersilenusinencia por incompatibilidad
RH femenina 40ss.de 6 en el servicio de neonatologa del hospital Jorge
Retegui Delgado.
b) Especficos:
Identificar los problemas reales y potenciales de enfermera en un
recin nacido al termino AEG.
Elaborar el diagnostico de enfermera en un recin nacido a trmino
AEG.
Planificar y brindar los cuidados de enfermera en un recin nacido a
termino AEG.
Evaluar los cuidados de enfermera brindados a un recin nacido a
trmino AEG.

I.

VALORACION

1. Datos de Identidad
Nombre y Apellido:
S.S
Edad:
Neonato de 3 dias de vida
Sexo:
Femenino
AGAR:
1(9) 5(9)
Tipo de Parto: Cesrea
Lugar de Nacimiento: Mz O5 Lte. 17 Piura Urb. Bello Horizonte Piura
Fecha de Nacimiento: 09-10-14
Fecha de Ingreso al servicio: 10/10/14
Peso: 3080 gr.
Talla: 48cm.
FR: 50X
FC: 138 X
T: 36.8 C
PC. 33.5
CC-PA: 30
PT= 34 CC
1.1

Perfil del Usuario


RNT de Sexo Femenino nacido de Parto Cesrea, ingresa al servicio
de neonatologa por Presentar Hiperbilirrubina por incompatibilidad
RHO(-), se encuentra en tratamiento en patoterapia con profilaxis
celular.
Se le observa activa con llanto vigoroso, piel y mucosa de coloracin
amarilla, ventilando espontneamente un buen reflejo de succin con
mirmon umbilical en proceso de cicatrizacin

Dominio 01: promocin de la salud


A) Estado de salud Actual
Recien nacido de sexo femenino producto de parto por cesarea de
40ss con Apgar de 1(9) 5(9) activo con buen tono muscular y
mucosa orales hidratadas y ventilando espontneamente con buen
reflejo de succin y deglucin
B) Antecedentes De Parto:
Atencin en Hospital Jorge Retegui Delgado
Tipo de Parto: Cesrea
Caractersticas de liquido amnitico: liquido claro
C) Antecedentes Maternos
Controles prenatales incompletos
Vacunas antitetnicas (2)
Embarazos (5)
Hijos vivos (3)
Abortos (2)

II.

VALORACIN SEGN DOMINIOS

Dominio 2: Nutricin
Su Ingesta diaria es lactancia materna con buen reflejo de succion y
deglucin y formula piel y mucosas hidratadas con un peso de 3kg.
Con talla de 51cm con pc de 35 cm y t 36.8 C human umbilical en
proceso de cicatrizacin
Dominio 3: Eliminacin e Intercambio
RN. Con miccin y deposicin normal, utiliza paal descartable.

Dominio 4: Actividad/Reposo
Neonato descansa normal en posicin dorsal activa, responde ante el
estimulo, presenta movilidad de miembros superiores e inferiores
conservados, buen tono muscular y reflejos.
Dominio 5: Percepcin/Cognicin
Se observa al neonato de fitoterapia con buen estado de conciencia de
parto por cesrea actualmente en 3 das de vida. Presenta .. por
incompatibilidad de RHO(-)
Dominio 6: Autopercepcin: no aplica
Dominio 7: Rol/Relacin
RN. En ausencia de sus padres separacin de vinculo familiar por su
estado de salud, ausencia de efecto comnmente lactancia materna.
Dominio 8: sexualidad
rganos gemelos sexo femenino ano permeable
Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrs
Neaonato reacciona sin dificultad a los cuidados, tratamiento y
procedimientos realizados, est tranquila y activa

Dominio 10: Principios Vitales


Dominio 11: Seguridad/proteccin
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

III.

EXAMEN FISICO

1) Aspecto general:
1.1 Actitud: Posicin general en completa flexin
Conciencia: Neonato despierto, presencia de llanto vigoroso.
1.2 Centro de Funciones Vitales:
T = 36.8
FC. 140
FR = 50X
Segn medidas mesometricas RN.
Peso: 3080gr. Talla: 48 cm. PC= 33.5 PT= 34cc
PA=30cc
1.3 Piel y Anexos: Se observa piel y mucosa hidratadas y de color
amarillo escamoso
Cabello: limpio de color negro

Uas: cortas limpias no hay presencia de lesiones


1.4 Cabeza:
Crneo: De constitucin anatmica, normal, no se evidencia lesiones,
presencia de lesiones.
Cara: de expresin normal sin presencia de lesiones rastro reducido,
simtrico con .. simetra de todas las caractersticas faciales.
Aparato ocular: Normal s.. se evidencia reaccin a ala luz,
pestaas sin implantados conjuntivas sin lesiones.
Aprato auditivo: al emitir sonidos de estimulos responde y no hay
secreciones, pabelln auricular de implantacin normal, no se
evidencia presencia de alteraciones, estn limpias e hidratadas.
Nariz: tabique nazal, fosas nasales normales limpias e hidratadas sin
lesiones
Cuello: normal con movimientos voluntarios no hay presencia de
timoracia u otra alteracin.
Trax: de constitucin normal simetrico sin lesiones, presencia de
mamas.
Pulmones: en HTP. VAFO, Atectasia enellado
Abdomen: simtrico, blando de buen tono
Genitales:

de acuerdo al sexo Femenino

Ano: Permeable
Extremidades Superiores: normales, simtricos de buen tono
muscular no presenta ninguna alteracin o lesiones.
Extremidades Inferiores: Simetricas Mviles buen tono muscular,
ambos hidratadas no hay displaca de caderas.

DIAGNOSTICO MEDICO
Hiperbilirrubismo por incompatibilidad de RH
TRATAMIENTO MEDICO
Leche materna exclusiva o formula
CVF CL G Hars
Profilaxis muscular
Patoterapia

Sello salimo
Examens de Laboratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Lactancia Neonatal R/C Prdida de Peso Anormal piel y Mucosa Amarilla
2. Disminucin de la perfeccion tisular cardica R/c falta de . Sobre las
partes de riesgo modificadas.
3. Deterioro de la integridad tisular R/C radiacin temperaturas extremas
(Paloterapia) alteraciones de la superficie de la piel.
4. Disminucin del gasto cardiaco R/C Alteracion de la Frecunecia cardiaca
presencia de sonidos S3 S4.

Dominio (11) 00044 DXR


NANDA
NOC
NIC
Deterioro
de
la Integridad tisular: piel Cambio de posicin
Manejo y monitorizacin de la
integridad tisular R/C membranas y mucosas
radiacin
nutricin

Vigilancia de la piel
temperaturas
Manejo de la Radioterapia
extremas
Monitorizacin
de las
(Fototerapia)
funciones Vitales.
Dominio 4 00029 DX- Real
NANDA
Disminucin del gasto
cardiaco
RC.
Alteraciones
en la
frecuencia cardiaca
Presencia de sonidos
S3 S4

NOC
Percepcin
tisular
cardiaca
Percepcin
tisular
celular
Percepcin tisular .

NIC
Valoracin de controles:
Tensin Arterial
Frecuencia cardiaca
Tonos cardicacos
Medicin del gasto cardiaco
Valorar el pulso
Frecuencias
Valorar Signo de Hipo

Inquietud
Confusin
Gimea
Hipotensia
Taquicardia

Dominio 2 00194 DXR


NANDA
Ictericia
Neonatal R/C perdida
de peso anormal piel y
mucosa amarilla

NOC
Estado
infeccioso
termorregulacin
del
neonato

NIC
Tratamiento de fototerapia
Cuidado de los ojos con vendas
o gafas protectoras
Administracin de la radiacin
Manejo de muestra sangunea
Cuidado del recien nacido
Proteccin contra infecciones
Administracin de leche en
formula.

Dominio 4 00200 DXR Real


NANDA

NOC

tisular
Disminucin de la Percepcin
cardiaca
percepcin
tisular

Signos vitales
cardiaca R/C falta de
Estado respiratorio
conocimiento
sobre
Equilibrio hidrico
factores de riesgo
modificables

NIC

Unidades cardicas
Monitorizacin de liquidos
Monitorizacin de signos vitales
Precauciones circulatorias
Resucitacin neonatal

PLAN DE CUIDADOS
DX
Nanda cod 0092

Valoracin

Objetivo

Llenado
Dominio 4
capilar mayor Activado y repaso
a 2 piel s
clase 4
Respuesta
cardiovascular
pulmonar al recin
nacido.

Intervencin
Control de la seguridad
Tensin arterial
RC tono cardiacos
Medicin
del
gasto
cardiaco
Valoracin pulso perifrico
Valora signos de

Evaluacin
1) Valoracin:
Los datos obtenidos fueron Verdaderos mediante
examen fsico.

historia clnica y

2) DX
Se realizara los datos obtenidos de la valoracin
Se establecern los problemas de acuerdo a la necesidad observada y
un adecuado conocimiento y se plantearon los diagnsticos ya
sealados.
3) Planteamiento
A partir de los datos presentados del participante se establecen los
diagnsticos reales y potenciales.
4) Ejecucin:

Permiti establecer la necesidad que presenta el neonato a los


diagnsticos por establecer las actividades de enfermera en un acuerdo
procedimiento amplificado que ayudara a resolver los problemas
establecidos en el neonato.
5) Evaluacin
En la evaluacin de la intervencin de cuidados de enfermera se
realiz una recuperacin a los parmetros esperados. Al mismo tiempo
permiti alcanzar los objetivos propuestos contribuyendo as a la
recuperacin del neonato y todo el proceso de enfermera se realiz sin
mayor dificultad.
Fototerapia R/C Hiperbilirrubinemia
DX

Anlisis
Problema

del

Objetivos

La bilirrubina la
transformacin en
el sistema . De la
hemoglobina
procedente de la
desnutricin de los
glbulos rojos

I,,,,
Proteger los ojos Los signos vitales sirven para
con un antifaz
identificar y evaluar las
negro
respuestas
a
las
intervenciones.
Vigilar el color de
Evitar lesiones de la retina
la piel
Cambio
posicin
horas

de Permite identificar el estado


cada 2
hemodinmico del recin
nacido y y como esta el hierro
en el organismo
Coloque
una
Evite que se realice cualquier
frasada plstica
tipo de ocurrencias Para
Realizar toma de
evitar
los
residuos
muestras
para
inservibles.
exmenes
de
Permite llevar un control de
laboratorio
bilirrubina y hematocitos

ICTERICIA NEONATAL
Ictericia: Es una afeccin caracterizada por altos niveles de bilirrubina en
la sangre, este incremento en la bilirrubina ocasiona una coloracin
amarilla en la piel y la parte blanca de los ojos . Del beb.
Todos los recin nacidos bilirrubina > 2mg/dl en la primera semana de
vida 25-50% supera los 7mg/dl.
<10% Ictericia Patolgica.
Fuentes de la Bilirrubina
Hemoglobina 80%.
Hemoperitoneos hepticos
Toxicidad de la Bilirrubina

Bilirrubina sustancia linftica, insoluble en agua, necesita ver


ventriculizada para albumina.
Desacopla la ras rasporilacia oxidativa en las mitocondrias cerebrales.
Fases:
Hipotermia, letrgica llanto agudo mala succin
Hipertona musculatoria estensaria pobre convulsiones
Hipertona
Secuelas de alergia heptica
Encepalaplia cranea: neurosensorial.
Causas de la Icteria
Aumento de la podccion de bilirrubina
Disminucin de la capilacion y conjugacin heptica.; alteracin de la
excresion biliar.
Aumento de la reabsorcin intestinal.
Tipos de Ictericia.
Ictericia fisiolgica
Aparece en las 24horas de vida

Factores de riesgo
Ictericia Fisiologica

Diabetes materna
Raza
Prematernidad
Policetemia
Sexo muscular
Lactancia materna (desitdratacion)
Cefalohematoma
Perdida de peso> al 10%
Demora en defecacin (mecnica)
Antecedentes familiares

Homo---- de encefalopata bilirrubinica

Letargo
Rechazo al alimento
Disminucin de los reflejo
Dificultad respiratoria
Abandonamiento de los ..
Llanto agudo
Insomnio
Convulsin

Fototerapia: consiste en el uso de luz con un aspecto semejante al de la


bilirrubina que descompone el producto toxico
La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad pero altera el color de la peil del
mismo por eso se usa alterado.
La ejecucin de la fototerapia depende de la intensidad de la luz de la cercana
que esta al nio.
La distancia de la luz es de 40-60 cm del recin nacido
Se debe cubrir los ojos para proteger las retinas y estar atento a que no se
produzca conjuntivitis.
La fototerapia provoca con frecuencia alteraciones de las deposiciones y son
liquidas y verdosas erupciones culincas lo que no requiere tratamiento

Cuidados de enfermera fototerapia


Evaluar factores de riesgo que se identifica ene l recin nacido para
presentar hiperbilirrubismo.
Observa signos y sntomas que indique hiperbilirrubisencia compromiso
hematolgico.
Realizar registro de efermeria, control de exmenes , extraccionde
sangre, resultados de exmenes inicio y termino de fototerapia.
Control de examens y valorar los resultados de laboratorio.
Hemogramas, hematocitos, bilirrubina total y fraccionada, directa o
indirecta, incoimpatibilidad sangunea.

Control de temperatura axila c/3 horas.


Cambios de posicin cada 2 horas
Examinar al recin nacido totalmente desnudo
Mantener pase de alimentos (formula o Leche materna)segn indicacin
de la madre
Peso diario segn corresponda
Observar deposiciones ( color, consistencia, frecuencia y cantidad)
Educacin a los padres
Cuidado de enfermera para Transfusin
Verificar consentimiento de los padres par el procedimiento.
Coordinacin en el banco de sangre
Peso al recin nacido en una cuna radiante
Instalar monitorizacin
Verificar que la sangre tranferir corresponda al paciente (nombre y
grupo)
Sangre a t ambiente ( existe enfriamiento)
Inmivilizar al paciente

Cuidado en Ictericia neonatal


Proteccin de los ojos del neonato.
Incentivar leche materna exclusiva a libre demanada cada 2 horas 8 a 12
veces por dia
Monitorizar hidratacin adecuada , considerando el exceso de `perdida
de insensible asociada a la fototerapia
Instalra un ambiente libre de ruidos fuertes
Porporcionar espacio de alejamiento para la madre durante la lactancia
materna
Brindar comodidad y confort
Educar a la familia respecto al estado de salud del paciente
Brinar apoyo emocional a la familia

Registrar todas las acciones realizadas en las salas de enfermera

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