Problema

clnico

Reacciones adversas a las vacunas

A. Blanco Quirs
rea de Pediatra. Universidad de Valladolid. Valladolid. Espaa.

Puntos clave
Las vacunas se administran a personas sanas para
evitar que enfermen, por ello se les exige una seguridad
y ausencia de molestias mucho mayor que a los
frmacos teraputicos.

Muchas vacunas se administran de forma sistemtica

a toda la poblacin. Al incluirse millones de personas,
aunque el riesgo de una reaccin grave sea nfimo,
puede acabar por presentarse.

Los profesionales de los centros de vacunaciones deben

estar preparados y disponer del material adecuado para
tratar las comunes reacciones leves, pero tambin para
enfrentarse a situaciones de gran urgencia.

Los preparados vacunales son muy seguros; sin

embargo, son capaces de provocar reacciones leves
y, excepcionalmente, tambin graves, lo que
no invalida el gran beneficio que las vacunas han
proporcionado en la historia.

Tabla I. Definicin de las posibles reacciones vacunales

Acontecimiento adverso
Cualquier incidente perjudicial para la salud ocurrido tras vacunacin, sin que precise
haber relacin causal
Reaccin adversa
Todo efecto nocivo y no intencionado aparecido tras la vacunacin, con
independencia de la dosis utilizada. En este caso existir una razonable posibilidad de
relacin causal
Acontecimiento o reaccin grave
Cualquier reaccin que cause la muerte, amenace la vida, exija hospitalizacin,
produzca invalidez o incapacidad permanente. El mdico puede aplicar la calificacin
grave aun sin cumplirse los criterios citados
Reaccin adversa inesperada
Efecto nocivo cuya naturaleza o gravedad no se corresponda con la
informacin previamente recogida sobre el preparado vacunal
Reacciones coincidentes
Accidentes aparecidos en un vacunado, pero sin relacin, y que pudieran ocurrir
simultneamente en otras personas no vacunadas
Reacciones idiosincrsicas
Reacciones vacunales de causa y mecanismo desconocido

Cualquier terapia, adems de su accin curativa,

entraa la posibilidad de causar molestias,
efectos nocivos, inclu- so poner en riesgo la vida
que est intentando mejorar. En el supuesto de
medicinas estas situaciones indesea- bles se
asumen mejor porque el enfermo presenta sntomas o enfermedades que quiere aliviar. Sin
embargo, las vacunas se administran a personas
sanas y sin proble- mas, con mucha frecuencia a
nios. En esta situacin, a los preparados
vacunales se les exige una seguridad y
ausencia de molestias mucho mayor que para los
frma- cos teraputicos.
La incidencia de las reacciones adversas a
medicamen- tos es baja, al menos las graves, y el
riesgo de su presen- tacin depender del
nmero de dosis administradas. Aplicado a las
vacunas significa que al administrarse sistemticamente a toda la poblacin, el riesgo
asumido es mximo.
Por las razones expuestas, la seguridad de los
prepara- dos vacunales es exhaustivamente
comprobada.
Su
seguridad
debe
ser
prcticamente total y la aparicin de una
reaccin grave puede ser suficiente para
desaconsejar su administracin, a pesar de los
beneficios que pueda pro- porcionar.

Clasificacin
reacciones

de

las

Hay bastante consenso en la definicin de los

distintos ti- pos de reacciones vacunales,
siguiendo las pautas esta- blecidas para las
reacciones farmacolgicas generales (tabla I).
Por el contrario, la clasificacin de las reacciones adversas es ms variada, incluida una
descripcin
general
sin
ningn
nimo
clasificatorio. Lo ms habitual es dividirlas en
locales y sistmicas y cada una de ellas, a su vez,
en leves y graves. Los criterios y lmites para
esta
clasificacin
no
siempre
estn
suficientemente definidos, por lo que las
catalogaciones no son coincidentes.

Reacciones
locales
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Son las que ocurren

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vacunas
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en el punto de la inyeccin sin sobrepasar el lmite de las articulaciones superior e infe- rior.
La mayora son transitorias y leves, aunque alguna llegue
a ser algo ms persistente y molesta; por ello, habitualmente no precisan tratamiento. Pueden ser debidas
exclusivamente a la propia vacuna o facilitadas por erro- res
en la tcnica de administracin o a otros mecanismos (tabla
II).

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Tabla II. Relacin de causas y mecanismos de las reacciones

adversas
Error tcnico de la administracin (p. ej., subcutneo/intramuscular)
Desnaturalizacin parcial de la vacuna
Replicacin anormal del agente atenuado de la vacuna
Contaminacin de la vacuna por otro patgeno
Efecto excesivo de componentes vacunales (adyuvantes, conservantes,
etc.) Respuesta inmune anormal (atopia, inmunocomplejos, retardada)

Dolo
r
Es inmediato y su intensidad generalmente no
justifica poner analgsicos locales previos, ni
sistmicos, tras la vacunacin. Es ms intenso en
ciertas vacunas bacterianas, como la tfica,
dependiendo del volumen administrado.

Eritema,
edema

induracin

Son distintos grados de la afectacin de la

permeabilidad vas- cular. Son ms comunes en
vacunas que contienen adsorben- tes para retrasar
su desaparicin local. Los tardos estn pro- ducidos
por inmunocomplejos locales en una reaccin Arthus
(tipo III) que puede acabar produciendo ndulos
subcutneos.
Queloide
s
Son alteraciones cicatriciales propias de las vacunas
por esca- rificacin, actualmente poco utilizadas
(viruela, BCG).

Infeccin
celulitis

local:

absceso,

erisipela,

Son debidas generalmente a la contaminacin del

material de vacunacin, aunque con frecuencia no se
asle ningn agente productor.
Vescula
s
Aparecen en un 2-3% de los vacunados contra la
varicela.
Adenopatas
satlites
Son comunes y relevantes en la vacunacin con BCG
pero ra- ras en otras vacunaciones, aunque pueden
presentarse (hasta

ser generalizadas, como en la vacuna del sarampin).

La ex- resis quirrgica llega a ser necesaria en las
becegetis.

Reacciones
leves

sistmicas

Fiebre
Puede llegar a ser elevada. Las ms intensas ocurren
princi- palmente en vacunas adsorbidas (tfica, fiebre
amarilla y cle- ra). Su aparicin es inmediata y dura
1-2 das. Por el contra- rio, la fiebre de las vacunas
con virus atenuados (triple vrica) es ms tarda, entre
el los das 5 y 15. Puede asociarse a cefa- lea y se
puede prevenir o atenuar con paracetamol o ibuprofeno en nios mayores de 6 aos.
Erupcin
cutnea
Pueden ser exantemas infecciosos autnticos,
atenuados, de caractersticas similares
a la
enfermedad que se previene (sa- rampin o rubola).
Otras veces son erupciones en forma de urticaria o
de eritema multiforme.
Artralgias
Lo ms comn es un dolor articular coincidiendo con
otras reacciones, generalmente en vacunacin de
varicela o difteria- ttanos-pertussis (DTP), pero
pueden llegar a ser autnticas ar- tritis con signos
objetivos de inflamacin. Estas artritis se descri- bieron
principalmente en la vacunacin contra la rubola,
tardan
2-3 semanas en aparecer y son ms propias del adulto
(tabla III).
Intranquilidad
y
llanto
persistente
Puede haber intranquilidad, alteraciones del sueo y
unos epi- sodios muy caractersticos de llanto
persistente y sin pausas que empieza hacia las 4 h
posvacuna, y que es propio de la va- cuna
antipertussis
de
clulas enteras. El
llanto
persistente tambin se observa en otras vacunas
(DTP) a, Hib o triple vri- ca y se desconoce su causa.

Reacciones
graves

sistmicas

Las reacciones con riesgo vital son excepcionales,

1-10 por milln de dosis, pero hay fallecimientos por
administracin de

Tabla III. Reacciones adversas que han sido relacionadas con determinadas vacunas
Vacuna

Asociacin considerada probable

Asociacin considerada evidente

Difteria-ttanos-pertussis

Encefalopata aguda
Shock

Anafilaxia fatal
Llanto inconsolable

Ttanos

Sndrome de Guillain-Barr
Neuritis braquial

Anafilaxia

Hib (no conjugada)

Enfermedad por Hib

Ninguna

Rubola

Artropata crnica (slo referido en 1991)

Artritis aguda (cepa RA27/3)

Sarampin

Anafilaxia

Muerte por infeccin vacunal

Parotiditis

Ninguna

Ninguna

Polio (i.v.)

Ninguna

Ninguna

Polio (i.o.)

Sndrome de Guillain Barr (?)

Poliomielitis en vacunados o convivientes

Fallecimiento por poliomielitis vacunal

Hepatitis B

Ninguna

Anafilaxia

Gripe (inactivada)

Sndrome de Guillain Barr (slo en 1976)

Resumida de Izurieta HS et al.

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Reacciones adversas a las

vacunas
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vacunas. Adems, en el primer momento puede

ser difcil identificar las reacciones de mal
pronstico. Por ello, siempre se mantendr el sistema
de alerta, que incluye la prevencin,
la atencin bsica, la activacin del sistema de
emergencia y la atencin avanzada, aunque finalmente
resulte innecesario.
En un centro de vacunaciones tiene especial
relevancia el aspecto preventivo que incluye la
disponibilidad de material y la preparacin del
personal sanitario (tabla IV).

Tabla IV. Acciones para disminuir el efecto de las reacciones

vacunales
Intervencin

Objetivo

Educacin sanitaria de padres y tutores Identificacin temparana de los

sntomas
Prevencin

Disminucin de la frecuencia

Asistencia inmediata

Disminucin de la gravedad

Sncope
Es la prdida brusca de la conciencia a causa de una
reaccin vagal con disminucin del flujo sanguneo
cerebral. Ocurre a
los pocos minutos, generalmente en los 5 siguientes a
la vacu- nacin, por lo que el escenario habitual ser
el punto de vacunacin. Es ms comn en adolescentes y en un
entorno emoti- vo, sin descartarse ninguna edad. Son
comunes los prdromos en forma de mareo,
sudoracin, palidez y frialdad, lo que ser- vir de
aviso. Las convulsiones generalizadas son posibles
pe- ro no frecuentes. Puede haber cadas con
traumatismos se- cundarios, hasta ms graves que el
propio sncope. Si el nio tiene algo en la boca habr
riesgo de obstruccin larngea, por lo que nunca se
darn caramelos a los nios para mejorar su
aceptacin de las vacunas.
Las medidas posturales sern fundamentales,
acostando al nio con las piernas levantadas y
evitando el riesgo de cadas. Si hubiera convulsiones
se proteger la cabeza, cara y boca. El oxgeno slo
ser preciso cuando las convulsiones se acompaen de prdida de conocimiento prolongado. La
terapia farma- colgica es innecesaria si hay
seguridad de que se trata de un
sncope. El pronstico es bueno y el curso
autolimitado, pero un aparente sncope puede ser el
inicio de una reaccin anafi- lctica, por lo que
persistir la observacin hasta la resolucin final.
Crisis
de
hipotonahiporrespuesta
Es la prdida brusca de tono muscular. Sucede con
ms fre- cuencia en nios menores de un ao, y se
ha descrito prefe- rentemente asociada a la vacuna
antipertussis de clulas ente- ras, que actualmente
est en desuso. Aparece en las 48 h si- guiente s a
la vacunacin, incluso en las 6 primeras,
normalmente ya fuera del punto de vacunacin.
Aunque es un proceso generalmente autolimitado y
de buen pronstico, el nio debe ser trasladado a un
centro sanitario adecuadamente preparado para
atender
emergencias
por
el
riesgo
de
complicaciones o errores diagnsticos. Se evitarn
los traumatismos secundarios y se le colocar en una
posicin cmoda y segura. La observacin continuar
varias horas des- pus de la recuperacin. Algunos
episodios se acompaan de convulsiones, cianosis y,
en ocasiones, crisis de apnea transi- toria, que
requerirn una atencin especial, y quizs oxigenoterapia.

Tabla V. Medidas profilcticas en un centro de vacunaciones

Identificacin de las personas con alto riesgo de reaccin

Alguna reaccin farmacolgica anterior
Enfermedad alrgica, inmunitaria, infecciosa
Antecedentes convulsivos o neurolgicos
Fecha exacta de la ltima vacuna
Adecuada disposicin del material de reanimacin
Adrenalina preparada y activa
Oxgeno y anticonvulsionantes disponibles
Adecuada informacin y preparacin del personal
Conocimientos en reanimacin cardiorrespiratoria
Posibilidad de activar un inmediato sistema de alarma

Tabla VI. Tratamiento de una reaccin anafilctica vacunal

grave

Reaccin
anafilctica
Es una reaccin adversa muy grave, sistmica,
generalmente con participacin cardiocirculatoria,
auque no exclusiva, sien- do comn la afectacin
cutnea, respiratoria y, en menor gra- do, digestiva.
La autntica anafilaxia tiene un mecanismo inmunitario mediado por inmunoglobulina E, pero
tambin pue- den liberarse los mediadores qumicos
por otros mecanismos (reaccin anafilactoide). En el
momento de la crisis no tiene inters prctico
conocer el mecanismo productor; sin embar- go,
pudiera tenerlo para calcular el riesgo de futuras
reaccio-

Problema
clnico
Tratamiento de choque

Reacciones adversas a las

vacunas
A. Blanco Quirs

Primera lnea
Adrenalina
Va: i.m. (1/1.000); i.v. (1/10.000) o i.o.
(1/10.000) Dosis: 0,01 mg/k (mximo 0,5 mg)
Repeticin: intramuscular a los 10-20 min; i.v. o i.o. a los 5-10 min
Oxgeno
Considerar torniquete o adrenalina en el punto de vacunacin
Segunda lnea
Obstruccin respiratoria alta: adrenalina inhalada
Obstruccin respiratoria baja: beta-2-adrenrgicos inhalados
Shock: lquidos/elevacin extremidades inferiores
Tratamiento complementario
Antihistamnicos H1 y H2
Corticoides
i.m.: intramuscular; i.o.: intrasea; i.v..:
intravenosa. Tomada de Domnguez Sampedro, et
al.

nes. La reaccin anafilctica suele estar producida por

los ad- yuvantes, conservantes, e incluso por el
ltex, pero tambin hay reacciones contra los
principios activos, como difteria, t- tanos, triple
vrica, etc.
Un shock de carcter distributivo y una arritmia
cardaca son las alteraciones ms frecuentes y
graves, pero no las ni- cas. As, un edema larngeo
puede ser mortal, otros sntomas son urticaria y
vmitos. Los enfermos relatan una caractersti- ca y
agobiante sensacin subjetiva de fallecimiento
inmediato. Es importante identificar a los nios con
riesgo de anafilaxia para vacunarles en un centro
sanitario preparado para una re- animacin avanzada.
Por desgracia es imposible identificar a muchos de
ellos, con frecuencia nios pequeos sin antecedentes. Adems, hay reacciones anafilcticas en la
primera vacunacin sin sensibilizacin previa conocida
(tabla V).

La adrenalina es la terapia de eleccin en el primer

instante, para continuar segn la evolucin y los
nuevos sntomas que aparezcan. Se aplicar por va
intramuscular (0,01 mg/k). La va subcutnea tiene
mala absorcin en situacin de shock. Si la respuesta
es insuficiente se puede repetir, y entonces sera
recomendable usar va intravenosa, siendo una
aceptable al- ternativa la intrasea. En esta fase es
comn que sea preciso administrar lquidos y oxgeno
(tabla VI).
En casos de mala evolucin, puede haber
obstruccin larn- gea y tener que administrar
adrenalina inhalada, realizar una intubacin traqueal
o, en su defecto, una puncin cricotiroi- dea. Incluso
puede haber una parada cardaca que exija tcni- cas

Bibliografa recomendada

de reanimacin avanzada.

Jimnez R, Corretger JM. Efectos adversos de las vacunas. En: Salleras L, editor. Vacunaciones preventivas. Barcelona: Masson;
2003. p. 655-66.

Comit Asesor de Vacunas de la AEP. Reacciones adversas a las

vacunas: descripcin y epidemiologa, actitud y profilaxis. En: Vacunas: situaciones especiales. Barcelona: SCM; 2004. p. 77-88.
Domnguez Sampedro P, Fernndez Obispo M. Actuacin ante una
reaccin vacunal con riesgo vital. En: Campins M, Moraga F, editores. Vacunaciones 2004. Barcelona: Prous Sci; 2004. p.161-72.
Hernndez Sampelayo MT, Corretger JM. Seguridad, precauciones
y contraindicaciones de las vacunas. En: Arstegui J, editor.
Vacuna- ciones en el nio. Bilbao: Ciclo Editorial; 2004. p. 110-27.
Izurieta HS, Gimnez Snchez F, Chang S, Ball R, Diego Sanz P.
Seguridad de las vacunas. Farmacovigilancia. En: Vacunas en Pediatra, de Comit Asesor de Vacunas. Madrid: AEP; 2005. p. 15076.

Picazo JJ. Gua prctica de vacunaciones. Madrid: Centro Estudios

Ciencias de la Salud; 2002.

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