Rev. Col.. Anest.

21:159, 1993

Anestesia inhalatoria
versus aneseesia intravenosa*

Fernando Gilsanz**

RESUMEN
Aunque la anestesia total intravenosa puede ser
una alternaiiva a la inhalatoria o balanceada, se
precisan mas estudios para delimitar cuales son
realmente sus ventajas.

INTRODUCCIN
El concepoo de mantener una. anestesia quirurgica
sin agentes inhalatorios no es nuevo. El entusiasmo
por la anestesia total intravenosa se inicio en 1934 ,
con la introduccin del tiopental Existi un resulir de esta tcnica con la comercializacin de la
Ketamnna, en la dcada de los sesenta. Controversias similares a la actual, anestesia inhalatorio
versus anestesia total intravenosa, se han desencadenado entre los anestesiologos cada vez que un
nuevo inductor anestsico intravenoso ha sido
comercializado, propanidida, Gamma-OH, alfaxolonaalfadolona, etomidato. etc.
La actual disponibilidad de frmacos hipnticos
(propofol. analgsicos (Fentanilo, alfentanilo), y relajantes neuromusculares (mivacuronio) de comienzo
de accion rapido y breve duracin, ha motivaoo un
nuevo inters de los anesiesilogos hacia el uso de
la anestesia total intravenosa frente a la inhalatora.

Podriamos preguntarnos si el unico factor que

entorpeci el desarrollo de la anestesia total intravenosa fui: la falta de anestsicos intravenosos con
una farmacocintica adecuada. inicio de accin y recuperacin rpidas, que permiten un ajusee rpido
de la dosis del frmaco a los estmulos constante mente variables de la ciruja. Pensamos que tambin influye en este resurgir, las mejores propiedadaes
farmacodinamicas de los nuevos frmacos. nuestros
conocimientos de los principios farmaconcineticos y
su aplicacin a la practica diarla, y el posible desarrollo de sistemas de admnnistracin de frmacos
comparables al vaporizar calibrado.
Los potentes anestesicos volatiles son extremada men ee populars debido a las mltiples ventajas que
proporcionan, farmacocinetica que permite una fcil
dosificacion y recuperacion rpida, farmacodinamica
deseable y un sistema de idstribucion del farmaco

adecuado para su admnnistracin.

Los problemas que plantea la anestesia inhalalora son:

1. Posibilidad de efectos adversos o toxicidad con la

utilizacion del halotano, enflurano, isoflurano y
xido nitroso, depresin respiratoria y cadluvascular dosss dependiente. incremento del flujo
sanguneo cerebral y de la presin intracraneal.
toxicidad heptica y renal. fenmeno del robo
coronario, hipertermia maiign..

2. Implicacionss ecolgicas determnnadas por la

concentracion de los agentes voltiles y del xido
nitroso en el ambiente. Efecto de estas concenConferencia dictada en el XXII Congreso Latinoamericano y XX traciones en la salud y condicionss de trabajo de
Congreso Colombiano de Anestesiologia y reanimacion.
anestesilogos, cirujanos, enfermeras. e t c , en el
Quirfano y Unidades de recuperacin postaJefe servicio antestesiologia - Reanimacon. Hospital de la
nestesicas.

Princesa Madrid - Espaa.

159

Gilsanz, F.
Los efectos de los inhalarorios sobre la capa de
ozono tienen escasa importancia, aunque el problema de la polucin de los anestescos no est
resuelta. Una pregunta oportuna podra ser la fabricacion comercial de los frmacos intravenosos
est limpia de pecadps contra la ecologa..

Aunque el midazolan se ha utilizado en la anestesia total intravenosa, s u s caracteristicas farmacocineticas, con un aclaramiento ms lento que el
del propofol 350-600 ml/mnn.. un volumen de distribucin menor y una vida media de 2-5 horas, no
son las ptimas para esta tcnica anestsica,

3. La exigencia por divirrsos motivos de una anestesia ambulatoria, con frmacos con recuperacin
completa y temprana slo podria estar resuelta
con el isofluran.. sevoflurano y desfluran..

El etomidato en la actualidad no est disponible

para realizar aneseesia total intravenosa, por sus
implicacionss en la esteroldogenesis.

Anestesia Total Intravenosa

El disponer de frmacos intravenosos con una
farmacocinetica ms apropiada (aclaramiemto elevado. metabolismo a metabolitos inaciivo., cintica
independenle de la dosis,, ha permitido (jue la
anestesia total intravenosa pueda ser una alternativa segura a la anestesia liihalatorla,
El etomida,o. midazolan, propofol, agonistas
alfa dos. relajanses neuromusculares y narcticos
constituyen un arsenal farmacolgico idneo para
realizar esta tcnica anestsica. Por s u s perfiles
farmacocneticos similares el propofol y el alfentanil
son la combinacin lgica hipntico-analgsico.
El propofol tiene un ndice teraputico similar al
tiopena,, 3.4 versus 3.91. pero con una recuperacin ms rpida. La concentracin anestsica
plasmtica necesaria en infusin continua es 2-6
mcg\ml. suplementada con xido nitroso o infusin
de alfentanllo. El despertar acoiuceecon concentraciones plasmticas de 1 mcg/ml.
Es muy importante con el propofol determinar la
dosis en en relacion al efecto clinico deseado, ya que
existe una amplia ventana teraputica relacionada
con el tipo tie ciruga, edad del enfermo, frmaoos
asocaados.

En un futuro prximo se introducirn las 5

betapregnanolona y la alphaxolona probablemente,
frmacos anestsicos esteroides,
Los narcticos ms empicados en la anestesia
total intravenosa son el fenlanilo u el alfentan! lo,
Por sus caractersticas farmacocineticas el alfentanilo es el ideal a emplear como analgsico en la
anestesia total intravenosa. vida media 90-120
minutos., aclaramiento 2005000 mI/min. volumen
de distribucin en estado estacionario 30-40 litros,
Sus inconvenientes son s u s eferctos emticos, la
posibilidad de originar rigidez de la pared torcica y
laringea. Ademas por su metabolismo farmacologico
pleomrflco, se han descrito depresioses respiratorias tardas y recuperaciones prolongadas.
En un futuoo prximo podremos disponer del
frmaco G18708448 fenilpiperidina con un comienzo
de accin rpida y vida medaa de eliminacin corta.
La combnnacin de propofol-alfentanil se asocia
con una recuperacin m s rpida de las funciones
cognitivas y piscomotoras que el midazolam alfentanilo despus de cirugaa de la extremadad inferior.

Los efectos cardiovasculares del propofol son

dosis dependientes, disminuye la presin arterial
por depresin mi locan lira y vasodilalacin perifrica.

En craneotomias los tiempos de recuperacin

postan estnisas son ms breves cot alfentanllopropofol que con tiopental-isoflurano-fentanilo-xido
nitroso, pero si la dosis de propofol se grada con el
EEG (supresin de ondas,, los tiempos de recuperacin son m s prolongados comparados con una
tcnica anestsica balanceada.

El propofol presenta pocos efectos adversos (dolor

de cabeza nuseas, vmitos, confusin) pero tiene
los siguientes inconvenientes, dolor a la inyeccin.
hipotensin, bradicardia y movimientos epileptiformes o convulsionss verdaderas.

Existe controversia si en presencia de signos de

anestesia no adecuad., debemos administrar sedacin o analgesia adicional. La existencaa de casos
clnicos de despertar intraoperatorio con la anestesia total intravenosa, nos obliga a un estudio ms
exhaustivo de los efectos sedantes y amnesicos del

160

Anestesaa, inhalatari venus intravenoaa

midazolam y propofol en infusin -continu.. La premedicactn con benzodiacepinas. disminuye la
posibilidad de recuerdss intraoperalorios.

6. En la valoracin del calado neurolglco, tras el

de su administracin en las Unidades de
Reanimacin.

La. anestesia total intravenosa est siendo muy

utilizada como complemento de la anestesia local,
"monitorcd anaesthesia care,, para procedimientos
diagnosticos y teraputicos.

8. Para prevenrr el despertar intraoperatone- durante el by-pass cardiopulmonar.

Ventajas de la Anestesia Total Intravenoaa

10. Las tcnicas anestsicas convencionales son

dificiles de administrar en grandes catstrofe
civiles, guerra, en*.

Las ventajas de la anestesia total intravenosa

son:
control de la profundddad de la anestesia, utilizando una dosis de cebado del frmaco y luego
una infusin a u n a velocidad variable, de acuerdo a los requerimientos fie los pacientes, con
menos efectos colaterales y mejor estabilidad
hemodinamica intraoperatoria,
Con la anestesia total intravenosa, las concentraciones plasmticas deseadas se alcanzan rpidamente, fcilmente y son mantenida.. El mtodo
tradicionll de mantenimiento anestsico, con
dosis en bolo en incrementos. da lugar a concen traciones plasmticas de los frmacos administrados con valles y peos.
2. La utilizacin de rata tcnica anestsica en situaciones clnicas en las cuales no se podra utilizar
anestsicos inhalatorios: microcirugiacon lser,
ciruga del vtreo, ventilacion jet en la gran ciruga
torcica.
3. Evitar el xido nitroso, que es un vasodilatador y
estimulante cerebral en neurocirugla.

9. Prevencin de la isquemia cerebra..

11. Mnima depresin cardiovascular, cuanto se

compaaa conccniraciones equipolentes de estos
ririnacos con los agenten vola Mies.
No s si algn defensor a ultranza tir la anesiesia
tola! intravenosa podra referir alguna otra ventaja.
Perso na I mente pien ou que al LJU I ias de las sen a la *
das con anterioridad son ms que discutibles.
Desventasas de las Anestesia
Total Intravenosa
Las desventasas tle la ancs.T('sii twiai iiiiravt[iQi>u
son;
1. Posibilidad de reacciones ajiafilcticas,
2. Accin prolongada de algn frmaco. que dificulte la valoracin nemolgica del pacienee al
final de la ciruga neurolgica.
3. Posibilidad de sobredoslflcacln y icixii'ldHd Hojuda.

Evitar los efectos deletereos del xido nitroso

sobre el metabolismo de la vitamina B12.
En la ciruga torcica con un solo pulmn, neumotrax, ciruga abdominll de larga duracin.
taponamiento cardiaco, ciruga infratentorial en
posicin s e n t a d , , etc., podra estar no indicado el
xdo nitroso y ser una alternativa la anestesia
total intravenosa.
4. Evtar la polucin del quirfano.
5. Suplemenoo de la anestesia loco-reglonal.

4. Mayor dificultad tcnica. La anestesia total intravenosa exige aprender esta tcnica de administracin.
5. Necesidad de equipo especial de infusin. En
1991. Aitken encontr una diferencia de !5 libras
esterlinas, 8.5 dlarss USA, por hora de anestesia curioo se tilili?Ji propoiol en infusin continua en contraposicin al uso de isr>fliiran.o en
ricurocliugia. Si se emplea circuito cerraoo con
isofluraiio. esta diferencia de costos puede ser
todava ms llamativa.

161

Gilsanz, F.
6. Posibilidad de extravasacin, debemos estar
constantemente vigilando las lneas intravenosas y las bombas de infusin.
7.

Necdad
aire.

9. Posibilidad de convulsiones, mioclona..

10. Posibilidad de despertar intraoperario, es difcil
determinar el nivel de profundadad anestsica.
Utilizacin de IB Anestesia Total Intravenosa
Es difcll cuantificar cuantos anestesiogosos realizan tcnicas de anestesia tola! intravenosa. aunQUE existe cierta informacion respecto a su u t i -

Dos nuevos inhalatorios estn a punto de ser

comercializados sevoflurano
y desflurano. Ambos
deben ser fisicamente estables, rio inflamables, de
accin rpida, no producir trastornos del ritmo.
originar una excelente telajacion neuromuscular
ser resistente a la biodegradacion y no ser txico..
Asimismo deben tener alguna ventaja frente a los
que estan ya comercializados
Las caractersticas de estos nuevsos agentes inhalatorius son similares a los frmacos intravenos.s,
Los inhalatorios del futuoo sern fluorlnados por lo
tanoo menos potentes, m s voltiles, menos solubres y ms estaoles. As mismo sern teres, metil
etil o metillisopropil eter menos arritmogenicos)

en neurocirugia

En este sentido en Belfas en los ltimos diez

aos para reaiizar el clipaje de aneurisma cerebrales. los anestcsiogogos han evolucionado su tcnica
anestsica de la siguiente manera: hasta 1983 la
tcnica era total intravenosa con althesin, con la
retrrada comercial de este farmaco por s u s reacciones anafilacticas, estos profesionales comenzaron
a reilizar esta intervencin con isoflurano en todos
los pacientes hasta el ao 19SV. que con la introduccin del propofol reiniciaron la tcnica de anestesia
total intravenosa con propol,l, en 1989 la mitad de
los actos anestsicos para clipajede los anciinsmas
se realizaban con anestesia total intravenosa y la
otra mitad con agentes inhalatorios
En 1991 100 afiliados al "Neuro-anaesthetists
Travcling C l u b o G r e a l Brilalnand lreland" contestaron a una encuesaa referente a su tcnica neuroanestesicas, los resultados fueron: el 36% de los
neuroanestesiologos
utilizaban
anestesia
total
intravenosa, en el 8 3 % el propofol era el frmaco
usado para la anestesia total intravenosa, pero el
72% de los anestesiologos empleabnn xido nitroso,
Qu significa que todavia se utliice xido nitroso,. no tener confianza con la tcnica, o que las
mquillas de anestesia no disponen de oxigenoaire.
162

Los agentes inhalatorios que disponemss hoy.

estn muy prximos al inhalatorio ideal.

de ventilar a los pacientes con oxgeno:

8. Posibilidad de depresin postoperatoria con los

narcoticos. incluso con el alfentanil..

zacin

Nuevos Inhalatorios

El sevoflurano es un ejempoo de anestsico del

futuro. Es un flurinado metil-isopropil ter, con un
coeficiente de solubilidad en sangre (coeficiente particin sangre/gas de 0.6 - 0.7), la mitn del i.sollurano. La concentracin alveolar de sevoflurano se
eleva ms rpidamente que- la de los otros agentes
inhalatorios. 1a induccin se consigue rpidamente
y fcilmente, no es pungente. La recuperacin es
ms rpida que con los otros inhalatorios.
La MAC de sevoflurano en humanos es 1.71% 2,05%, Con 63% de xido nitroso disminuye Ui MAC
a 0,66%.
El sevoflurano produce relajacin de: los brunquiolos. A 1 MAC no inhibe la vasoconstriccin
pulmonar hipxica. La relajacin muscular producidad con el sevoflurano es suficiente parapermirir

la intubacin endotraqueal sin necesidad de relajantes neuromusculares

La frecuencaa cardiaca con sevoflurano es menor
que con el isofluran,. no es arritmognico. Deprmala contractilidad miocardica menos que el halfano.
Dilata las arterias coronarias, preserva la relacin
normal de flujo endocrdico-epicrdico en presidencia de presiones de perfusin coronarlas descenddas.

Anestesia inhalatorio versus intravenoaa

No origina convulsiones, eleva el flujo sanguneo
cerebral y la presin intracraneal en animales ce
experimentacion.
La cal sodada puede originar descomposicin del
sevoflurano- La anestesia prolongada con sevoflurano puede originar fluor inorgnico plasmtico en
exceso a 50 mcM. Puede desencadenar cuadros de
hipertermla maligna.
El desflurano es otro inhalatorio del futuro, es un
fluorinado metil etil eter. Tiene una presin de vapor
casi igual a u n a atmosfera temperatura ambiente
Esta presin de vapor exige el desarrollo de un
nuevo vaporizador para su administrador. Es estable en cal sodada..
El desflurano es menos soluble en sangre y
tejidos que el isoflurano. halotano y sevoflurano
(coeficienee de particin sangre/gas 0 . 4 2 .

Por sus propiedades cinticas y solubilidad el

desflurano es el inhalatorio con que ms rpida*
mente nos recuperamos de la anestesia, en tiempo
similar a con propofol-alfentanil.
El desflurano es menos potente que los otros
agentes inhalatorios que utilizamos, la MAC. EN
humanos es e-s 6-7 % Y dismnuye con la edad y con la
utilizacin de xido nitroso.
La induccin anestesica con desflurano a concentraciones superiores al 7% puede provocar signos de irritacin de la via aerea.
Los efectos hemodinamicos del desflurano son
similares a los del isoflurano. Eleva la presion in-

tracraneal en humanos con lesin ocupante <lc

espacio, No origina hepatotoxidad ni nefrotoxicidad. Se puede detectar una pequea cantidad de
trifluoroacetato en orna y sangre tras la anestesia

con desflurano.