Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/04/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Volumen 26, Nmero 5, Mayo 2000

formacin continuada
Fiebre puerperal
Olga Rodrguez, Jos Lombarda, Mara Dolores Maldonado, Antonio Palacios
y Amalio Snchez-Dehesa
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIN
Definicin
La fiebre se define como el aumento de la temperatura
corporal por encima de 37,8 C1. El puerperio es el tiempo que va desde el nacimiento hasta las primeras 6 semanas posparto2. Por tanto, la fiebre puerperal es el aumento de temperatura por encima de 37,8 C durante las 6 semanas posteriores al parto y desde las 24 h despus de
ste3.
Historia
La fiebre puerperal se conoce desde hace mucho tiempo.
sta se manifest de forma epidmica a finales del siglo
XVIII debido a la creacin de las maternidades. En la clnica de mujeres de Viena haba dos grandes departamentos:
uno para los estudiantes de medicina y otro para las matronas. En el primero la mortalidad puerperal era hasta 5
veces superior que en el segundo. La muerte del profesor
de medicina legal, herido por uno de sus discpulos durante una autopsia, con un cuadro septicmico similar a
la infeccin puerperal, hizo pensar a Semmelweis que en
los cadveres haba materias ptridas que los estudiantes portaban en sus manos desde la sala de diseccin a las
parturientas, contaminndolas. Como consecuencia de
ello, se prohibi a los estudiantes que asistan partos atender autopsias y, adems, se les oblig a lavarse las manos
antes de tocar a las parturientas y el instrumental. As nacieron los conceptos de asepsia y antisepsia. Por aquel
tiempo, Pasteur enunci su teora microbiana, identificando aquellas materias ptridas con microorganismos3,4.
Epidemiologa
La frecuencia de los puerperios febriles vara entre el 1,5 y
el 4% de todos los partos5.
No todas las fiebres que aparecen en el puerperio son de
causa infecciosa, si bien la principal manifestacin de la in-

Correspondencia: Dra. O. Rodrguez Gmez.

C/ Guadyerbas, 4, 4. D. 45007 Toledo.
SEMERGEN 2000; 26: 244-247.
244 SEMERGEN

feccin es la fiebre; por ello, una de las primeras causas a

descartar ante un puerperio febril ser un proceso infeccioso. Existen unos factores que predisponen a la infeccin
en el puerperio:
Factores locales:
Rotura prematura de membranas (RPM), tactos vaginales numerosos, monitorizacin fetal interna.
Partos operatorios, heridas en el canal blando.
Isquemizacin del tero posparto, procesos de regresin del tero, exudacin de la herida placentaria, retencin de algn cotiledn.
Intervenciones de urgencia, reintervenciones, bistur
elctrico, drenajes.
Factores generales:
Enfermedades coexistentes con la gestacin: obesidad,
deficiencias nutricionales, diabetes mellitus. La anemia es
un punto controvertido.
La anemia ferropnica cursa con aumento de transferrina que parece tener algn efecto antibacteriano.
Ciertas bacterias no crecen si existe dficit de hierro.
Por tanto, se podra afirmar que un cierto grado de anemia
previene ciertas infecciones6.

CAUSAS MS FRECUENTES DE FIEBRE

PUERPERAL (tabla 1). DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
Fiebre fisiolgica
La lesin tisular producida por la agresin quirrgica en el
curso de una intervencin justifica la presencia de fiebre
porque se liberan sustancias identificadas como pirgenos
endgenos desde los tejidos lesionados responsables del aumento de temperatura. No precisa tratamiento especfico7.
Atelectasia pulmonar
Da fiebre en las primeras 24-48 h, aunque no se pueda
comprobar su existencia por la exploracin fsica ni por radiologa. Se resuelve con la reexpansin del pulmn7.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Olga Rodrguez et al.Fiebre puerperal

Tabla 1. Causas ms frecuentes de fiebre puerperal

Fiebre fisiolgica
Atelectasia pulmonar
Ingurgitacin mamaria
Mastitis puerperal
Flebitis
Complicaciones respiratorias
Infeccin urinaria
Infeccin episiotoma
Infeccin herida laparotmica
Endometritis
Tromboflebitis plvica-trombosis venosa profunda
Septicemia

Ingurgitacin mamaria
Es ms frecuente entre el segundo y tercer das posparto.
Aparece como una sbita turgencia mamaria con dolor local, aparente red venosa superficial y, en algunas ocasiones,
con aparicin de ndulos en la axila8. Se diferencia de la
mastitis en que la ingurgitacin es bilateral y da febrcula (de
duracin menor de 24 h). La actitud teraputica indicada es:
Mujer lactante. Sujetador ajustado adems de vaciado
mamario, calor local y analgesia si precisa. Si estas medidas no fueran suficientes se puede utilizar oxitocina: 10
unidades de oxitocina (1 ampolla) intramuscular (i.m.) cada 8 h o bien 5 unidades de oxitocina (media ampolla)
i.m. media hora antes de cada toma.
Mujer no lactante. Vendaje mamario junto con fro local, restriccin hdrica, analgesia y un antagonista de la
prolactina (p. ej., bromocriptina o cabergolina, ambos agonistas dopaminrgicos).
Mastitis puerperal
Sobre todo en la segunda semana posparto. Se trata de una
infeccin del parnquima glandular o vasos linfticos causada generalmente por Staphylococcus o Streptococcus. Cursa con fiebre (39-40 C) que suele durar ms de 24 h y localmente se presenta como zona eritematosa, indurada,
dolorosa en un cuadrante o en toda la mama8.
Es primordial la prevencin. Cuando ya est instaurada,
el tratamiento debe ser con calor local, antiinflamatorios y
antibiticos betalactmicos (penicilina resistente a penicilinasa o cefalosporina de primera generacin).
En principio no ser necesario suprimir la lactancia, pero si la temperatura es mayor de 38 C, justo antes de una
toma se puede suprimir la lactancia materna por lactancia
artificial en esa toma y esperar el efecto del tratamiento. Si
hay sospecha de un absceso de mama, se suspender desde el principio.
Flebitis
Principalmente en las primeras 24-72 h posquirrgicas.
Suele ser por grmenes de la piel (Staphylococcus aureus,
Streptococcus). El tratamiento consistir en retirar el catter
y dar antibitico betalactmico7.
Complicaciones respiratorias
En las primeras 24 h y casi el 100% tras cesrea. Puede ser por:

Atelectasia.
Neumona por aspiracin.
La alteracin del sistema mucociliar por la intubacin
orotraqueal unido a la escasa efectividad del mecanismo
de la tos en el postoperatorio propicia la aparicin de estos procesos7. Se diagnosticarn a travs de la auscultacin
pulmonar y placa de trax.
Infeccin urinaria
Generalmente en las primeras 72 h, pero si el parto ha sido vaginal puede ser antes. Viene favorecida por los sondajes vesicales frecuentes, sondas permanentes, partos laboriosos y anestesia epidural (favorece la retencin urinaria).
Se manifiesta con febrcula o fiebre en agujas, sndrome
miccional y a veces con puopercusin renal positiva8, en
cuyo caso se sospechar infeccin de vas urinarias altas.
La clnica, junto con el anlisis sistemtico de orina, el urocultivo y el antibiograma, nos dar el diagnstico. El tratamiento habr que comenzarlo antes de saber el resultado
del cultivo: acidificacin de la orina, abundante ingesta de
lquidos, antibioterapia (teniendo en cuenta que el grmen
ms frecuente es E. coli). Si es necesario, el antibitico se
modificar segn el antibiograma. Debemos considerar
que, aunque en un pequeo porcentaje de casos, la infeccin del tracto urinario puede ser producida por otro grmen menos comn como es el Proteus (en sus distintas especies), en cuyo caso la medida no ser acidificar la orina
sino alcalinizarla9.
Infeccin, episiotoma
La exploracin hace sencillo el diagnstico: eritema e induracin de los bordes de la herida con hipersensibilidad
de la zona (incluso disuria) y, a veces, dehiscencia parcial.
Cuando encontremos una episiotoma as, las medidas a
seguir deben ser: limpieza de la regin, puncin y drenaje de posibles colecciones purulentas, antiinflamatorios,
baos de asiento 2-3 veces/da8 y cobertura antibitica de
amplio espectro. Si ya existe dehiscencia ser necesario
desbridar la herida y rellenar la cavidad con una pomada
de accin bacteriosttica y/o bacterioltica que no altere
las condiciones naturales de la piel y favorezca la cicatrizacin adems de usar polvos cicatrizantes. No se debe
cerrar la herida mientras se observe que est infectada,
entonces dejaremos que se cierre por segunda intencin
(si a los 12-15 das no ha cerrado, nos replantearemos la
resutura)8.
Infeccin de la herida laparotmica
Sobre todo entre 5 y 10 das posciruga. A veces la herida
sugiere la presencia de un absceso, en cuyo caso se abrir
y drenar con un estilete. Si no hay datos definitivos, se realizar una segunda exploracin a las 24 h. Cuando el absceso es importante, se tomar material para cultivo y antibiograma; hasta obtener los resultados, la actitud teraputica ser: antibioterapia (betalactmico), lavados con
solucin salina a presin con jeringa, drenaje y dejar cicatrizar por segunda intencin si se puede8.
SEMERGEN 245

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Volumen 26, Nmero 5, Mayo 2000

Endometritis
Es una causa frecuente de fiebre posparto y su principal
factor de riesgo es el parto por cesrea2. Se trata de una infeccin polimicrobiana que debe sospecharse en una purpera con factores favorecedores, como pueden ser:
Muchas horas de bolsa rota.
Muchos tactos vaginales.
Partos prolongados.
Suele producir fiebre de 38,5-39 C en serrucho, as como subinvolucin uterina, retencin de loquios (lo que da
lugar a un tero aumentado de tamao), loquios malolientes e hipersensibilidad uterina.
Para confirmar el diagnstico solicitaremos: hemograma
de sangre, estudio de coagulacin, cultivos cervical y/o endometrial. En el hemograma se pretende detectar la leucocitosis, que es relativamente frecuente, con desviacin izquierda (aunque cifras de leucocitos de hasta 15-20.000/l
pueden ser normales en el puerperio)5; en el estudio de
coagulacin puede detectarse una posible coagulopata
por extensin de la infeccin a niveles sistmicos. Los hemocultivos podran ser tiles sobre todo si existe extensin linftica del proceso infeccioso8.
Hasta tener todos los resultados hay que establecer un
tratamiento antibitico enrgico:
Clindamicina con gentamicina. Suele curar al 85-95%
de las pacientes2.
Ampicilina con gentamicina y clindamicina.
Se usan por va intravenosa, y tras 48 h afebril se puede
pasar a tratamiento oral e intramuscular con gentamicina
hasta completar el ciclo de 8-10 das.
Adems, habr que asociar: oxitocina 20 unidades/6 h
disueltas en 500 ml de suero glucosado al 5% y una dieta
hiperproteica.
Otra prueba complementaria importante para el diagnstico ser la ecografa, en la que se pueden encontrar
restos en cavidad, en cuyo caso habr que hacer un legrado puerperal con correcta cobertura antibitica.

Lo ms importante es prevenir la endometritis utilizando antibiticos a dosis profilcticas, especialmente en las

cesreas inmediatamente despus de pinzar el cordn.
Y es que los problemas que una endometritis puede
ocasionar, entre otros, proceden de la extensin de la infeccin a otras reas provocando salpingitis, parametritis o
peritonitis, con las secuelas que de ello se pueden derivar4.
Tromboflebitis plvica-trombosis venosa profunda
puerperal
Al segundo o tercer da posparto, cuando se ha diagnosticado una endometritis y la fiebre persiste 72 h despus del
tratamiento antibitico, se debe pensar en una tromboflebitis plvica4. Se manifiesta de forma similar a la endometritis, con escalofros, fiebre alta, dolores abdominales intensos, movilizacin dolorosa del tero. A veces, pueden
ser asintomticas, salvo que aparecen escalofros5.
Cuando se produce una infeccin del lugar de insercin
de la placenta se forman trombos en las venas de la zona
afectada, lo cual favorece la proliferacin de bacterias anaerobias. Se pueden llegar a comprometer las venas ovricas
debido a que drenan el sitio de insercin de la placenta.
As, cuando una purpera presenta fiebre persistente,
con masa parametrial palpable o sin ella, no es descabellado solicitar una TC, una RM o una eco-Doppler ante la
sospecha de una flebitis pelviana.
El tratamiento consiste en anticoagulantes directos i.v.
(heparina sdica como mximo representante), con cobertura antibitica; pero la medida ms importante de todas
es el reposo absoluto, para evitar el desprendimiento de
trombos y la produccin de embolia pulmonar (entidad
que se produce infrecuentemente)4.
Septicemia
Es la penetracin de grmenes en el torrente sanguneo. El
paso de trombos spticos a la circulacin coincide con pico febril y escalofro (la fiebre puede ser de hasta 40 C,
dura pocas horas y termina remitiendo). Caractersticamente, el pulso se mantiene ms rpido de lo que corresponde a la temperatura. En las formas ms graves la taquicardia puede acompaarse de hipotensin, que puede

Tabla 2. Estudio bsico inicial ante un puerperio febril

Exploracin fsica
Auscultacin pulmonar
Exploracin de mamas
Exploracin abdominal
Levantar apsito (en caso de cesrea)
Revisin de la episiotoma
Exploracin de miembros inferiores
Pruebas complementarias
Anlisis sistemtico de sangre
Estudio de coagulacin
Anlisis sistemtico de orina
Urocultivo
Hemocultivos
Cultivo de loquios

246 SEMERGEN

Para descartar procesos de atelectasia-neumona

Para diferenciar si fuera ingurgitacin mamaria o mastitis
Buscando puntos dolorosos de mayor intensidad de lo considerado como normal
Para descartar infeccin de la herida laparotmica
Para descartar infeccin
Ante la posibilidad de un proceso trombtico
Buscando leucocitosis, con desviacin a la izquierda o no
Ante la posibilidad de que haya un proceso sistmico que haya podido afectar al sistema
de coagulacin
En busca de datos sugestivo de infeccin del tracto urinario
Porque a veces el anlisis sistemtico de orina no da datos concretos, pero s crece algn germen
en el cultivo de orina
Podran ser tiles en algunos casos de endometritis (rara vez son positivos)
Para descartar una endometritis

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Olga Rodrguez et al.Fiebre puerperal

llegar al colapso (hipotensin, pulso dbil, piel fra, facies

hipocrtica, mal estado general)4.

BIBLIOGRAFA

Muchas veces, cuando una purpera tiene fiebre, existen signos clnicos muy poco sugerentes de una enfermedad concreta; por eso, adems de basarnos en la clnica para poder llegar a un diagnstico, tenemos que basarnos en
una exploracin fsica y en pruebas complementarias bsicas (tabla 2).
Ante un primer pico febril en una purpera, lo primero
que debemos hacer es comprobar la clnica de la paciente
y si no es sugerente de ningn proceso concreto sera correcto administrar un antipirtico y seguir estrictamente el
control de la temperatura y estado general. Si unas horas
despus (pongamos por lmite 12 h) se volviera a repetir
el pico, es el momento de buscar una explicacin para establecer las medidas teraputicas adecuadas.

2.

1.

3
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Obeso G. Infecciosas. En: Sanz F, editor. Manual CTO (2. ed.).1997;

264.
Larry C, Thomas A, Charles E et al. Puerperio. En: Precis V, editor.
1998; 2: 202-207.
Dexeus J.M. Carreras, H. Infeccin puerperal. En: Dexeus S, editor.
Tratado de obstetricia Dexeus. Barcelona: Salvat, 1982; 2: 703-716.
Botella J, Clavero JA. La infeccin puerperal. En: Botella J, editor.
Tratado de ginecologa. Madrid: Daz de Santos, 1993; 614-623.
Del Sol JR, Vanrell JA. Patologa del puerperio. En: Gonzlez-Merlo,
editor. Obstetricia. Barcelona: Masson-Salvat, 1994; 608-614.
Cunningham F, McDonald P, Gant N et al. Infeccin y trastornos del
puerperio. En: Williams, editor. Obstetricia. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 1998: 513-532.
Olivares JI, Marugn JA, Nuo JM et al. Fiebre postoperatoria. En:
Manual de diagnstico y tratamiento quirrgico. 1987; 127-132.
Carrera JM. Puerperio patologa. En: Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona: Masson, 1996; 402-412.
Leiva O, Daz R. Infeccin del tracto urinario. En: Leiva O, editor.
Patologa quirrgica. Urologa. Madrid: Luzn 5, 1995;175-192.

SEMERGEN 247