Original

G. Tena, T. Palou, M. Palau, E. Huguet, C. Gonzlez

Ginecologa Clnica y Quirrgica 2001;2(4):185-190

Tratamiento de las lesiones intraepiteliales

escamosas de crvix con asa de diatermia
Evaluacin de los distintos mtodos diagnsticos

Gloria Tena
Tania Palou1
Marta Palau
Eva Huguet
Carmen Gonzlez
Servicio de
Ginecologa Hospital
de Viladecans
1
Servicio de
Ginecologa Hospital
Sant Joan de Deu
de Martorell

Resumen
En este estudio se analiza el tratamiento efectuado en
260 casos de lesiones intraepiteliales escamosas de
crvix (SIL) con asa de diatermia. Se analiza la concordancia diagnstica entre citologa, colposcopia, biopsia
dirigida y el resultado posterior de la pieza quirrgica
obtenida con asa de diatermia. Se practic una exresis
de la zona de transformacin (LLETZ) para las lesiones
de bajo grado (LSIL) que persistieron durante seis meses
o ms y una conizacin para las lesiones de alto grado
(HSIL).
El periodo revisado abarca desde enero de 1993 hasta
marzo de 2001. Los casos proceden de la consulta de
colposcopia del hospital de Viladecans, con un rea de
influencia de 150.000 habitantes aproximadamente.
La colposcopia visualiz una zona de transformacin
atpica en el 90,77% de los casos.
La concordancia entre la biopsia dirigida y el diagnstico
histolgico definitivo fue del 74,07% para las SIL de
bajo grado y del 86,46% para las SIL de alto grado.
Tras un seguimiento global al 76,15% de las pacientes
durante un ao el 80% siguen libres de lesin.
El tratamiento con asa de diatermia de las lesiones
intraepiteliales escamosas de crvix es un buen procedimiento teraputico.
Palabras clave: Asa de diatermia. SIL. Concordancia
diagnstica.

Summary

Correspondencia:
Gloria Tena
Hospital de Viladecans
Servicio de Ginecologa
Avda. Gav 38
08840 Viladecans
(Barcelona)

184

This study analyses the treatment performed in 260 cases of cervical squamous intraepithelial lesions (SIL) with
large loop diathermy. It analyses the diagnostic agreement
between cytology, colposcopy, colposcopically directed
punch biopsy and the pathological specimens obtained
with large loop diathermy. The treatment was a large loop
excision of the transformation zone (LLETZ) when the
diagnosis was low grade SIL persistent during six months
and an electro surgical loop conization when the diagnosis was high grade SIL. The procedures were performed
between January 1993 and March 2001.
Colposcopy revealed atypical transformation zones in
90.77% cases. Agreement between colposcopically
directed punch biopsy and the pathological specimens
obtained with large loop diathermy was 74.07% for the

Ginecologa Clnica y Quirrgica 2001;2(4):185-190

low grade SIL and 86.46% for the high grade SIL. 76.15%
of the patients were controlled during one year at the end
of this period, 80% were free of lesion.
The use of large loop diathermy as a treatment for cervical squamous intraepithelial lesions is a good procedure.
Key words: Large loop diathermy. SIL. Diagnostic
agreement.

Introduccin
La citologa es, en nuestro entorno, el mejor test de
cribaje y el ms utilizado para la deteccin de las
lesiones precancerosas y del cncer del crvix uterino1,2. Actualmente se sabe que la infeccin por el
virus del papiloma humano (HPV) tiene un papel
importante en la patogenia de esta patologa1,2, representando uno de los problemas ms frecuentes
de la consulta ginecolgica en nuestro medio1,3.
La biopsia dirigida por colposcopia permite confirmar el diagnstico antes de efectuar el tratamiento
definitivo; evitando as infra o sobre tratar algunos
casos4,5.
Para el tratamiento de las lesiones intraepiteliales
escamosas de crvix se utilizan diferentes tcnicas
que bsicamente se pueden agrupar en: excisionales
(permiten el anlisis anatomopatolgico de la pieza)
y destructivas (destruyen el tejido)2,5.
En este estudio se evala el uso del asa de diatermia
como tratamiento de las lesiones cervicales, analizando la concordancia diagnstica entre la citologa,
la colposcopia y la pequea biopsia dirigida.

Material y mtodo
Los casos del estudio proceden de la consulta de
colposcopia del Hospital de Viladecans. En esta con-

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185

G. Tena, T. Palou, M. Palau, E. Huguet, C. Gonzlez

sulta se recibe a las pacientes con anomalas

citolgicas procedentes principalmente de las reas
bsicas de salud (Viladecans, Gav y Castelldefels,
con un rea de influencia de 150.000 habitantes
aproximadamente) de las que el hospital es centro
de referencia6.
La frecuencia con que se realizan las citologas esta
marcada por la aplicacin del protocolo realizado
por expertos de la Generalitat de Catalunya, publicado en el Pl de Salut de Catalunya. 1993-1995.
Las citologas de cribaje poblacional (sin otros factores de riesgo) se practican cada tres aos, despus
de dos citologas previas consecutivas anuales normales, en las mujeres de 20 a 34 aos, y cada cinco
aos en las mujeres de 35 a 64 aos.
El grupo de estudio est constituido por 260 casos a
los que se les ha practicado una intervencin cervical con asa diatrmica entre enero de 1993 y marzo
de 2001. La intervencin ha consistido en una
exresis de la zona de transformacin (LLETZ) cuando el diagnstico por pequea biopsia era de lesin
intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) persistente durante 6 meses o ms. Se practic una
conizacin, tambin con asa diatrmica, en el primer momento del diagnstico de lesin de alto grado (HSIL).
El orden de obtencin de la muestra para la citologa
fue: primero la toma exocervical y de fondo vaginal
con esptula de Ayre y por ltimo la toma endocervical
con citobrush, fijndose en un nico portaobjetos
las tres muestras.
A todas las pacientes se les practic colposcopia.
Para realizarla se aplic cido actico al 3% y posteriormente el test de Schiller. Cuando se observ una
zona de transformacin atpica, se tom muestra de
biopsia dirigida colposcpicamente. Se legr el
endocrvix slo si la unin escamo-cilndrica no era
visible en su totalidad.
Los hallazgos colposcpicos se informaron segn la
clasificacin de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia2.
La nomenclatura utilizada para el diagnstico
citolgico y anatomopatolgico fue la del sistema
Bethesda2.
La lectura de las muestras, tanto de citologa como
de histologa, se realiz en el servicio de anatoma
patolgica de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de
Bellvitge.
Quedaron excluidas del estudio las pacientes en las
que no se complet el tratamiento en el periodo re-

186

Ginecologa Clnica y Quirrgica 2001;2(4):185-190

ferido. No se han excluido los casos en los que no se

confirm la presencia de una lesin escamosa
intraepitelial en la pieza quirrgica.
El 100% de las pacientes fueron intervenidas en la
unidad de ciruga sin ingreso del Hospital de
Viladecans. En el mismo periodo de tiempo slo nueve
pacientes fueron intervenidas de estos procedimientos en ciruga con ingreso (tasa de conversin 96,5%).
Se trataba de pacientes que no cumplan los requisitos de la Sociedad Americana de Anestesiologa para
ser incluidas en un programa ambulatorio (ASA I o II
o ASA III y IV compensados) o bien a las que se les
realiz simultneamente otro procedimiento.
Se analiza la edad de las pacientes, el hbito
tabquico, el mtodo contraceptivo utilizado en el
momento de la intervencin y se comparan los resultados de la colposcopia, la citologa y la pequea
biopsia con el resultado anatomopatolgico definitivo.
Se analizaron los datos obtenidos mediante el paquete estadstico SPSS para Windows. Se realiz
estadstica descriptiva de las variables y anlisis de
concordancia de los distintos mtodos de cribaje diagnstico.

Resultados
La edad media de las pacientes fue de 37,8 (rango
18-69, DE=10,7). La paridad media fue de 1,6 (rango 0-8, DE= 1,3). Haba 62 pacientes (24,5%) que
eran nulparas y 33 pacientes (12,7%) eran
postmenopusicas en el momento de la intervencin
quirrgica.
No fumaban 93 pacientes (35,7%); en 44 (17%) se
desconoca el hbito tabquico, y 123 (47,3%) era
fumadoras con una media de 18 cigarrillos diarios
(DE=8,7)
En 39 casos (15%) no se conoca el mtodo anticonceptivo utilizado. No utilizaban ningn mtodo
anticonceptivo 50 pacientes (19,2%). Los mtodos
ms utilizados eran anticonceptivos orales (22,3%)
y los mtodos definitivos (18,5%).
En la Tabla 1 se detalla el mtodo contraceptivo que
utilizaban las pacientes en el momento del diagnstico.
La Citologa se repiti siempre en el momento de
realizar cada colposcopia. Los resultados de las citologas previas a la intervencin quirrgica, realizadas
en nuestro hospital, se muestran en la Tabla 2.

Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de crvix con asa de diatermia. Evaluacin de los distintos mtodos diagnsticos

La Tabla 3 muestra la correlacin entre la citologa y

la anatoma patolgica de la pieza quirrgica. La
citologa fue informada como normal en 83 casos
(31,9%), como LSIL en 54 casos (20,77%), como
HSIL en 93 casos (35,8%), como ASCUS en 24
casos (9,23%) y como cncer en 3 casos (1,15%).
La citologa coincidi con la anatoma patolgica en
el 19,6% (26/135) para las lesiones de bajo grado y
en el 64,6% (62/96) para las lesiones de alto grado.
La citologa infravalor el diagnstico en el 51,1%
para las lesiones de bajo grado y en un 28,1% en las
lesiones de alto grado.
La colposcopia fue valorable en 256 pacientes
(98,46%), mostrando una zona de transformacin
atpica en el 90,77% de los casos. En la Tabla 4 se
resumen los resultados de la colposcopia .
Se observaron cambios morfolgicos compatibles con
infeccin por el virus del papiloma humano (HPV)
en 150 casos (57,7%). El 41,54 % de los HSIL
diagnosticados por pequea biopsia mostraron dichos cambios compatibles con infeccin por HPV,
frente al 78,69% de los LSIL. La pieza quirrgica
mostr estos cambios compatibles con HPV en el
50,5 % de los HSIL y en 72,18% de los LSIL (Figura 1).
En las Tablas 5 y 6 se muestra la correlacin de la
colposcopia con la histologa de la pequea biopsia y
de la pieza quirrgica, respectivamente.
No se realiz biopsia en cuatro pacientes posteriormente intervenidas. La colposcopia no evidenciaba
lesin en 20 casos en los que a posteriori se confirm lesin en la pieza quirrgica. En la Tabla 6 se
observa que de estos 20 casos, 11 eran lesiones de
bajo grado y una era un cncer invasor en una
colposcopia normal de una paciente con dos intervenciones previas con lser sobre crvix, donde probablemente la unin escamo-cilndrica no era visible, tratndose de un cncer endocervical.

Citologa
HSIL
LSIL
Cncer
CA in situ
Normal
ASCUS
AGUS
No Practicada
Total

La Tabla 7 muestra la concordancia entre la pequea biopsia y el diagnstico histolgico de la pieza

quirrgica. El porcentaje de casos que muestran concordancia diagnstica fue 88,3% para las lesiones
de alto grado y del 74,2% para las lesiones de bajo
grado. En 24 casos (9,2%) no se hall lesin en la
pieza quirrgica cuando previamente se haban diagnosticado 13 lesiones de alto grado y 10 lesiones de
bajo grado en la pequea biopsia.
Los mrgenes de la pieza quirrgica fueron normales en 169 casos (65%), no valorables por artefac-

AO
DIU
Preser
LT/V
Otros
Ninguno
Gestantes
No consta
Total

58
23
36
48
4
50
2
39
221

22,3%
8,9%
13,8%
18,5%
1,5%
19,2%
0,8%
15,00%
100,00%

Tabla 1.
Mtodo contraceptivo
utilizado

AO: Anovuladores orales. DIU: Dispositivo intrauterino.

PRESER: Preservativo. LT/V: Ligadura de trompas /Vasectoma.
OTROS: Ogino, Coitus interruptus.

Normal
ASCUS
AGUS
HSIL
LSIL
CA in situ
Cancer
No practicada
Total

83
24
1
93
54
1
2
2
260

31,92%
9,23%
0,38%
35,77%
20,77%
0,38%
0,77%
0,77%

Tabla 2.
Resultados de las
citologas previas a la
intervencin quirrgica

ASCUS: atipias de clulas escamosas. AGUS: atipias de clulas glandulares. HSIL: lesin intraepitelial escamosa de alto grado.
LSIL: lesin intraepitelial escamosa de bajo grado.

HSIL

AP pieza quirrgica
LSIL

Cancer

Normal

Total

62
20
0
1
7
5
1
0
96

20
26
0
0
69
18
0
2
135

3
0
2
0
0
0
0
0
5

8
8
0
0
7
1
0
0
24

93
54
2
1
83
24
1
2
260

Tabla 3.
Correspondencia entre
los resultados de la
citologa y de la histologa
de la pieza quirrgica

ASCUS: atipias de clulas escamosas. AGUS: atipias de clulas glandulares. HSIL: lesin intraepitelial escamosa de alto grado. LSIL: lesin
intraepitelial escamosa de bajo grado.

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to en 44 casos (16,9%) y afectados por lesin en

47 casos (18,1%).Aunque los mrgenes de la pieza
quirrgica estaban afectados en 47 casos; tan solo
5 de las 14 reintervenciones sobre crvix uterino
realizadas por persistencia de lesin, presentaban
los mrgenes afectos en la primera intervencin.

Figura 1.
Presencia o no de
cambios morfolgicos
compatibles con infeccin
del virus del papiloma
humano (HPV) segn
diagnstico histolgico

Biopsia

96

LSIL
HSIL

76

54

Anatoma
patolgica
LSIL

98

HSIL
0%

37

46
20%

50
40%
HPV+

Tabla 4.
Resultados
de la colposcopia

26

ZTA
ZTA Mosaico
ZTA Acidfilo
ZTA Base
ZTA mixta
ZIN
Vasos atpicos
Leucoplasia
Normal
NC
No satisf
Total

46
43
29
37
2
62
11
6
20
1
3
260

60%

70%

100%

HPV-

17,69%
16,54%
11,15%
14,23%
0,77%
23,85%
4,23%
2,31%
7,69%
0,38%
1,15%

De estas 14 reintervenciones sobre crvix ,8 fueron

realizadas dentro del primer ao tras la primera intervencin, en las 6 restantes haban transcurrido 2
aos o ms.
En el periodo de tiempo estudiado se han perdido 46
pacientes (17,7%). Se han diagnosticado cinco cnceres invasivos (1,92%). Se han realizado 5
histerectomas por persistencia de lesin y 14 nuevas reintervenciones sobre el crvix por persistencia
de lesin. No han sido evaluadas al ao16 pacientes
por no haber transcurrido an dicho periodo de tiempo. Se ha realizado un seguimiento global a un
76,15% (198 pacientes) durante un ao, permaneciendo el 80% (158 pacientes) libres de lesin.

Discusin
Las citologas realizadas el mismo da de la biopsia
colposcpicamente dirigida han sido falsamente negativas en el 51,1% para las lesiones de bajo grado
y en el 7,3% para las lesiones de alto grado; no
sabemos si este hecho puede ser explicado por la
aplicacin de cido actico antes de la toma o por
las limitaciones de la propia tcnica (tasa de falsos
negativos entre el 8 y el 50%)7.
Respecto a la baja correlacin entre la citologa y la
anatoma patolgica en las lesiones de bajo grado,
se deben hacer los siguientes comentarios:
1. La toma de citologa se realizaba despus de la
aplicacin de cido actico y de una primera
visin colposcpica para que la posible erosin
tisular provocada por la esptula y/o el
citobrush no mermara la visin. Desconoce-

ZTA: zona de transformacin atpica, ZIN: zona yodo negativa,

NC: no consta, NO SATISF: colposcopia no decisoria

Tabla 5.
Correlacin
de los resultados
de la colposcopia
con la histologa
de la biopsia

Colposcopia

HSIL

LSIL

Biopsia
Cancer

Normal

No pract

Total

ZTA
ZIN
ZTA M
ZTA A
ZTA B
ZTA mixtas
ZTA L
ZTA V
Normal
No consta
No satisfactoria
Total

30
23
23
15
15
2
6
9
6
0
1
130

13
39
20
13
22
0
0
2
11
0
2
122

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
3

1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
4

46 (17,7%)
62 (23,9%)
43 (16,5%)
29 (11,2%)
37 (14,2%)
2 (0,8%)
6 (2,3%)
11 (4,2%)
20 (7,7%)
1 (0,4%)
3 (1,2%)
260

ZTA: zona de transformacin atpica, ZIN: zona yodo negativa, NC: no consta, NO SATISF: colposcopia no decisoria

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Ginecologa Clnica y Quirrgica 2001;2(4):185-190

Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de crvix con asa de diatermia. Evaluacin de los distintos mtodos diagnsticos

Colposcopia
ZTA
ZIN
ZTA M
ZTA A
ZTA B
ZTA mixtas
ZTA L
ZTA V
NORMAL
NO CONSTA
NO SATISFACTORIA
Total

HSIL

LSIL

AP pieza quirrgica
Cncer

24
19
14
11
14
1
2
6
4
0
1
96

15
40
23
15
23
1
1
3
11
1
2
135

1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
5

Normal

Total

6
3
5
2
0
0
2
2
4
0
0
24

46 (17,7%)
62 (23,9%)
43 (16,5%)
29 (11,2%)
37 (14,2%)
2 (0,8%)
6 (2,3%)
11 (4,2%)
20 (7,7%)
1 (0,4%)
3 (1,2%)
260

Tabla 6.
Correlacin
de los resultados
de la colposcopia
con la histologa
de la pieza quirrgica

ZTA: zona de transformacin atpica, ZIN: zona yodo negativa, NC: no consta, NO SATISF: colposcopia no decisoria

Biopsia
HSIL
LSIL
Cancer
Normal
No pract.
Total
% concordancia

HSIL

AP pieza quirrgica
LSIL

83
11
0
0
2
96
86,46%

31
100
0
3
1
135
74,07%

Cncer

Normal

Total

3
1
1
0
0
5

13
10
0
0
1
24

130
122
1
3
4
260

Tabla 7.
Concordancia entre
la pequea biopsia
y el diagnstico
histolgico de la pieza
quirrgica

HSIL: lesin intraepitelial escamosa de alto grado. LSIL: lesin intraepitelial escamosa de bajo grado.

mos si este hecho ha podido alterar y en que

medida la lectura de las muestras citolgicas.
2. Todas las pacientes remitidas a la consulta de
colposcopia lo eran por una citologa previa alterada, leda por el mismo equipo de profesionales que realizaron las lecturas de las citologas
practicadas durante la colposcopia.
3. La citologa primera que motiv la derivacin a
una consulta especfica de patologa cervical no
ha sido recogida para este estudio, slo se ha
considerado la citologa correspondiente a la
colposcopia que motiv la decisin quirrgica,
siendo esta citologa la que se ha correlacionado
con la anatoma patolgica de la pieza.
La colposcopia ha sido muy sensible, siendo atpica
en un 90,77% de los casos pero muy poco especfica8, como muestran las Tablas 5 y 6, no hemos podido relacionar ninguna lesin colposcpica con un
mayor grado de alteracin en la pieza quirrgica.
Probablemente la presencia de lesiones colposcpicas
mixtas est infravalorada, debido a que en algunas
ocasiones en el curso clnico de la historia slo se
refleja la lesin que parece ms grave o sobre la cual
se toma la muestra de biopsia.

En 24 casos (9,2%) no se hall lesin en la pieza

quirrgica cuando previamente se haban diagnosticado 13 lesiones de alto grado y 10 lesiones de bajo
grado en la pequea biopsia. Este hecho puede ser
explicado bien por regresin de la lesin en el tiempo transcurrido entre la realizacin de la biopsia y la
intervencin quirrgica (que no ha sido evaluado) o
bien porque la pequea biopsia logr extirpar la totalidad de la lesin.
Los mrgenes de la pieza quirrgica han sido informados como afectados en 47 casos (18,1%); pero
slo se han reintervenido 14 pacientes por persistencia de lesin en los controles posteriores y de
estas tan solo 5 tenan los mrgenes afectos en la
primera intervencin9,10. Habra que conceder una
especial atencin a la afectacin endocervical en el
seguimiento posterior de estas pacientes11.
El tratamiento de las lesiones intraepiteliales
escamosas de crvix con asa diatrmica es un buen
procedimiento teraputico, que permite un anlisis
histolgico preciso12.
De las 14 pacientes reintervenidas, 6 lo han sido
en un periodo de tiempo igual o superior a 2 aos.

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Disponer de la tipaje viral del HPV permitir averiguar si se trata de persistencia lesional o de reinfecciones.
Aunque la tasa de curacin es buena, el protocolo
actual obliga a realizar un gran nmero de colposcopias, biopsias e intervenciones a pacientes con lesiones de bajo grado, con poco potencial de progresin13, quizs si se excluyera la presencia de HPV de
alto riesgo oncognico en estas pacientes, se podra
optar por una conducta menos intervencionista14.
Las discrepancias entre los distintos mtodos diagnsticos: citologa, colposcopia y biopsia dirigida,
obliga de momento a basar las decisiones teraputicas en la combinacin de todos ellos4,5,14. Con toda
seguridad la aplicacin en la prctica clnica de la
determinacin del DNA del virus del papiloma humano permitir un mayor conocimiento de la
etiopatogenia y comportamiento de este tipo de lesiones y probablemente introducir cambios en el
manejo , seguimiento y tratamiento de estas pacientes1.

Agradecimientos
A la Dra. Neus Parellada por su apoyo en el tratamiento estadstico. A la Dra. Belen Lloveras y al Dr.
Enric Condom. Servicio de Anatoma Patolgica.
Hospital de Bellvitge.

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