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EDICIN ESPECIAL

ISSN O326-7474

Experiencia
Mdica
Edicin Especial - Ao 2010
Publicacin del Hospital Privado Centro Mdico de Crdoba S.A.
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Roberto Madoery
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Carlos Chiurchiu
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expmedica@hospitalprivadosa.com.ar
Incorporada a la Base de Datos Bibliogrficos
en disco compacto LILACS
(Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud).
Indizada por la Biblioteca de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional
de Crdoba. Sus artculos pueden consultarse
en la pgina web de la Biblioteca:
www.fcm.edu.ar/biblio.index.htlm,
en el link "Artculos de Inters Mdico".
Indizada en el CAICYT en el Latindex.
Indizada en RENICS- Red Nacional de Informacin de
Salud.
Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com
Puede consultarse en la
pgina web: www.experienciamedicahp.com.ar

ndice

Aspectos de la relacin mdico-paciente (RMP)


Introduccin
Dr. R. J. Madoery, Dr. Emilio I. Crespo, Agustn E. Caeiro........ 2

I- Influencia de factores externos


Platn: los enfermos y los mdicos
Dr. E. Olivera ................................................................................ 3
Influencia de la HC en soporte electrnico sobre la RMP
Dr. Toms Caeiro .......................................................................... 5
Profesionalismo mdico
Dr. E. I. Crespo ............................................................................. 7
El error en medicina
Drs. R. J. Madoery y E. I. Crespo ................................................ 9
Investigacin clnica
Dr. A. Kahn ................................................................................... 11
Autonoma
Dr. J. Torres Capobianco .............................................................. 12
Voluntad anticipada o Testamento vital
Dr. E. Palazzo ............................................................................... 14
El mdico y el arte
Dr. R. J. Madoery ......................................................................... 16

II- Influencia de factores internos


El mdico como escritor
Dr. E. I. Crespo ............................................................................. 17
El paciente terminal
Dr. G. Goldraij .............................................................................. 22
El paciente difcil
Dr. E. Caeiro (P), Dr. P. Lemos .................................................... 24
El mdico como paciente
Dr. E. Olivera ................................................................................ 25
La RMP en los transplantes de rganos o tejidos
Dr. P. U. Massari ........................................................................... 27
El mdico ante la muerte
Dr. R. J. Madoery ......................................................................... 29

La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones


expresados en los artculos publicados corresponde exclusivamente a sus autores

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Introduccin
Dr. R. J. Madoery, Dr. Emilio I. Crespo, Agustn E. Caeiro

1. Hace algo ms de una dcada (1) enfocbamos


esta temtica en una forma que se consider amplia: se
avanz en ciertos aspectos o reas, que no eran comunes
de tratar. Esta relacin sigue hoy siendo motivo de
preocupacin especialmente en los comits de tica
institucionales o cuando se plantean situaciones de
demanda por mala praxis, y aun en los consultorios de la
gente: "el Hospital no es el de antes". Y claro, esto es as,
el Hospital no es el de antes, ha cambiado acorde a las
necesidades de la poca y por ende de los pacientes. Y
con una mirada crtica nos preguntamos, por qu se
dice u ocurre esto? Varios factores pueden ser los que
convergen pero no caben dudas que una inadecuada
relacin de nuestros profesionales con sus pacientes es
fruto muy probablemente de factores que concurren. As,
podran sealarse algunos como la superespecializacin,
el mdico apurado o consultorio "a reloj". Podra
agregarse, el uso no adecuado de la informtica (el
mdico que centra su atencin slo en la pantalla y no
mira - o poco - a su paciente cuando relata su historia).

hasta pueden ser opuestas. Este amplio espectro de


concepciones muestra la realidad con que se enfrenta la
prctica profesional en nuestros das.
Se han agrupado los trabajos segn factores que
condicionan la RMP. La misma puede ser influida
fuertemente por factores externos al encuentro mismo
del paciente con el mdico, as como:
la interpretacin filosfica de la medicina;
el ambiente artstico que rodea el medio
hospitalario o habitacional;
la computadora como instrumento de la historia
clnica;
la profesionalidad mdica actual;
situaciones que hacen a lo que hoy se conoce como
biotica:

Si bien esta temtica (Relacin Mdico Paciente,


RMP) siempre figura en las planes de estudio, es
probable que se minimice y se soslaye.

la investigacin clnica,
el error de los mdicos,

No poca veces conceptuados catedrticos deslucen


cuando interrogan a un paciente.
Los planes o programas
debieran ajustarse, siendo
temtica el motivo de
especialmente en la esfera
cotidiano.

el grado de autonoma de los pacientes,

de la carrera de Medicina
el conocimiento de esta
especial preocupacin,
prctica, con el ejemplo

los llamados testamentos vitales.


Y estn, por otra parte, los factores que afectan desde
la intimidad misma el encuentro mdico-enfermo. Se
analizan estos factores internos:

Se ha progresado en ciertas reas como en el


conocimiento de la empata, el (rol) papel del
humanismo, el concepto de profesionalismo, entre otros.

la influencia de la visin cultural y espiritual del


mdico;
el paciente difcil;

Pero sigue siendo el consultorio cotidiano el


escenario mejor y los actores los pacientes de cada da.

el paciente con enfermedad terminal;

Es deber insoslayable que si aspiramos a una


medicina mejor, esta tiene que ser ms humana.

el paciente cuando es mdico;


el paciente que va a recibir o ha recibido un
trasplante de rgano o tejido.

2. Intentamos hoy desarrollar el tema analizando


distintos aspectos. Adems, estos enfoques diferentes no
se hacen con un criterio homogneo: no hay
coincidencia en las concepciones de quienes escriben,

el mdico y la muerte

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Platn y los mdicos y sus pacientes


Elpidio Olivera. Ex - Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital Privado S.A - CMC

La Medicina griega en la poca clsica (Siglo V y IV


a.C.) haba adquirido la calidad de excelencia tanto
como "tekhn" como "episteme", el saber mdico era
integrante valioso de la "paideia", segn W. Jaeger.

todo, como la tkhn -que no es la ciencia, sino algo


menos, y algo ms que el arte -por antonomasia, duea
de un mtodo seguro" (4).
Sin embargo se puede ver a travs del "Corpus
hippocrticum", doctrina que se desarrolla por la misma
poca y en buena medida consecuencia del desarrollo de
los conocimientos y teoras "fisiolgicas", un marcado
desdn por las formulaciones filosficas y un reiterado
afn de considerase autnticos poseedores del mtodo
cientfico.

La ciencia mdica estaba ms all de una profesin,


poda ser entendida como una fuerza cultural en la vida
del pueblo griego, ocupando una porcin considerable
del saber de la poca. La tarea de bsqueda de la
perfeccin tanto fsica como espiritual, tan cara a los
ideales griegos, deba ser realizada por el mdico y el
gimnasta, completada por el msico, el poeta y el
filsofo. Es el momento en que culmina su valoracin
social y espiritual y consecuentemente la imagen del
mdico.

La prctica mdica en la Atenas de la poca clsica


tiene una especial referencia en Leyes y est
minuciosamente descripta en algunos tramos del texto
como se podr ver a travs de las citas. Algunos
comentaristas han puesto en duda la veracidad de la
descripcin y proponen que debe entenderse como una
construccin utpica resultante de "Edifiquemos en
teora una ciudad." Sin embargo estos Dilogos que
fueron escritos en los ltimos aos de la vida del filsofo
son valorados en general como la ms acabada crnica
de la poca, ms all de su valor histrico-crtico.
La forma de ejercer la Medicina comprende el uso de
recursos y dispositivos que se aplicarn de acuerdo al
estrato social a que pertenezca el paciente: ser esclavo u
hombre libre y dentro de estos segn sean poseedores de
mayores o menores recursos pecuniarios.

"El mdico aparece aqu como representante de una


cultura especial del ms alto refinamiento metdico.y
es, al propio tiempo, la encarnacin de una tica
profesional ejemplar" (2).
Pero, un poco ms adelante, el fillogo nos advierte
que la medicina al ir convirtindose exclusivamente en
prctica profesional ve perder su lugar como participante
activo de la cultura general para sealar: "En la cultura
moderna no llegar a recobrar nunca este lugar" (2).
La medicina fue una temtica abordada con
frecuencia en los escritos de los pensadores griegos de la
poca atribuible, tal vez, a la precocidad con que se
desprendi del cuerpo de conocimientos "fisiolgicos"
es decir el estudio de la "physis" (entendida como
naturaleza) al tiempo de haber podido ser evaluado,
segn algunos fillogos, como un antecedente para la
filosofa socrtica-platnica. Y as la vemos en Platn
como una constante preocupacin evidenciada a travs
de su evocacin en buena parte de sus textos y que se
har ms patente en el Timeo y, sobre todo, en las obras
postreras como Leyes y Repblica.

son los esclavos los que cuidan a sus semejantes,


bien sea yendo de un lado a otro, bien sin dejar sus
dispensarios; ninguno de esos mdicos da ni acepta
explicacin alguna sobre los casos individuales de los
distintos siervos, sino que prescribe lo que el empirismo
le sugiere, como si estuviera perfectamente informado,
adoptando la pose de un tirano, y luego de esto acude
con gran ligereza a atender a otro esclavo enfermo; de
esta manera descarga a su dueo de la tarea de cuidar a
los enfermos. (Leyes, 720 c)(5).

La dualidad cuerpo-alma como oposicin ntica es


una preocupacin que transita en casi todos los
Dilogos, ser ejemplificada en la relacin medicinatica y se ver resumida en la expresin "el cuerpo y su
salud tiene un alto valor si se acompaa del bien moral",
tal como lo seala Diego Gracia (1).

Para luego sealar una muy distinta predisposicin


cuando se la administra a un ciudadano de la "polis" que
posea un buen patrimonio. Entonces ser posible la
actitud
individualizadora
del
trastorno
y
consecuentemente el diagnstico y el tratamiento
adecuado construidos sobre un dispositivo persuasivo.

"Para Platn, la medicina, ha aparecido, primero que

El mdico libre, en cambio, cuida y examina,

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como cosa ordinaria, las enfermedades de las gentes


libres; estudia la enfermedad desde sus comienzos y
segn sus fundamentos naturales, cambia impresiones
con el mismo enfermo y con los amigos y allegados de
este y, al mismo tiempo que l personalmente aprende
junto a los enfermos, va instruyendo al mismo paciente,
en la medida en que ello le es posible, sin prescribirle
nada hasta tanto haya conseguido convencerlo de ello; y
entonces, ayudado ya por la persuasin, tranquiliza y
prepara continuamente a su enfermo, hasta lograr
llevarlo poco a poco a la salud. (Leyes, 721a)(5)

hicieras de l no un hombre sano, sino un mdico!".


(Leyes, 857 b).
Pero en otros Dilogos sabr poner lmites al
"accionar pedaggico" excesivo de algunos
"asclepiades" y mostrar una repulsa irnica a aquellos
pacientes que dedican su tiempo y dinero a cuidar en
exclusividad a su cuerpo, "muriendo continuamente por
causa de la ciencia". (Repblica, 412 a) (6)
Si bien la Medicina no constituye un tema central en
la obra platnica, los prrafos que le dispensa hablan de
la preocupacin de la sociedad ateniense de la poca
clsica por los problemas de la salud. A esto habra que
agregarle, segn el parecer de algunos fillogos, la
especial influencia que habra tenido como cuerpo
doctrinario y prctica tica-profesional en el
ordenamiento de la Ciencia y la Filosofa de los Siglos V
y IV a C. Pero esta problemtica, que ya se haba
manifestado en los pensadores presocrticos, est lejos
de concluir con Platn y el helenismo, se la ver como se
proyecta en los siglos venideros hasta adquirir una
notable influencia en la Medicina medieval
especialmente en las obras de Avicena y Averroes y que
llega hasta nuestros das.

El artesano de Atenas, clase bastante numerosa para


la poca, ocupaba un espacio social que lo distingua del
esclavo y del ciudadano libre de la polis y por lo tanto
mereca que su enfermedad fuera tratada de una manera
diferente: el proceder teraputico era expeditivo. "Solo
el rico puede comprar tiempo propio y tiempo ajeno"
dir, a este propsito, Lan Entralgo. (3)
si se encuentra enfermo un carpintero, juzga
conveniente que el mdico le d a beber un vomitivo que
le ayude echar a fuera la enfermedad, o que le obligue a
evacuarla por abajo, e incluso que le aplique un
cauterio, o una incisin. Pero suponte que se le ordene
un largo rgimen y se le aconseje cubrirse la cabeza con
un gorrito de lana y otras cosas semejantes. Contestar
en seguida que no dispone de tiempo para estar enfermo
y que ni siquiera le interesa vivir de esa manera, a
vueltas con la enfermedad y sin poder preocuparse del
trabajo que le corresponde. Y nada ms decirlo,
despedir al mdico y, o bien recobrar la salud,
entregado ya a su normal rgimen de vida y de trabajo o,
caso de que su cuerpo no resista la enfermedad, morir
sin pena ni gloria, libre ya de toda preocupacin.
(Repblica 406 c).

Bibliografa
1) Gracia Guillen, Diego. "La Psicoterapia verbal".
En: Historia Universal de la Medicina. Salvat editores.
2) Jaeger, Werner. Paideia, Fondo de Cultura
Econmica. Bs. As., 1993.
3) Lain Entralgo, Pedro. Maran y el enfermo.
Revista de Occidente. Madrid, 1962.

Ms all de esta imagen de la Medicina ateniense,


Platn se permite criticar y hasta ridiculizar a aquellos
mdicos o casi mdicos que abominan de los recursos de
un tratamiento humanizado del paciente.

4) Lasso de la Vega,J. "Los grandes filsofos griegos


y la Medicina". En: Hist. Univ. de la Medicina. Salvat
editores.

Estos mdicos que practican la medicina de una


manera emprica, sin principios razonados, fuera a
encontrar a un mdico libre, en el momento en que este
conversa con su enfermo libre, empleando argumentos
que estn muy cerca de la filosofa, estudiando la
enfermedad desde sus orgenes, remontndose a la
naturaleza general del cuerpo, se echara
inmediatamente a rer y no hara otras reflexiones que las
que tienen en la punta de la lengua para estas ocasiones,
la gran mayora de esos pretensos mdicos. "Insensato dira este tal- lo que t haces no es cuidar a tu enfermo;
es, en una palabra, instruirlo, como si l te pidiera que

5) Platn. Leyes o de la Legislacin. En: Obras


completas. Aguilar, 1986.
6) Platn. Repblica o de la Justicia. Obras
completas.
7) Platn. Timeo o de la Naturaleza. En: Obras
completas.

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Historia clnica electrnica y relacin mdico-paciente


Gustavo Ellena, Toms Caeiro. Seccin de Clnica Mdica. Hospital Privado S.A - CMC

El desarrollo y la aplicacin de la historia clnica


electrnica en el Hospital Privado (1) significa un
cambio de soporte en la escritura y un cambio de
repositorio de la informacin mdica que se genera
sobre un paciente y sus problemas de salud. Los dos son
cambios grandes en lo tcnico y en las costumbres y
cultura mdica. El cambio de soporte, del papel al medio
electrnico, significa el final definitivo de la letra
cursiva que hasta ahora llenaba muchas de las hojas y
formularios de la historia clnica y que era un carcter
tpico de la profesin mdica an para las chanzas, por
aquello de la ilegible "letra de mdico" que ahora -se ha
tomado conciencia- ha sido causa de numerosos y a
veces graves errores (2). El cambio de repositorio
significar a la larga, el fin de los papeles, las carpetas,
los sobres de papel o de plstico, los pedidos, los
extravos y sobre todo, la desactivacin parcial de los
cada vez mas grandes archivos que quedarn como
sitios de atesoramiento de la vieja papelera que quiz
todava sirva para repasar algunos antiguos problemas
de los pacientes o como base de datos de estudios de
investigacin. Y los guardianes de la tradicin no deben
temer porque al fin y al cabo el papel lleva durando
milenios aguantando las amenazas del progreso y no va
a dejar de ser un medio atractivo para la escritura y la
lectura como ltima reserva del pasado.

sobre su valor diagnstico o cuando atado a las listas de


problemas, el mdico realice un interrogatorio
demasiado estndar e inquisitivo en lugar de liberar la
rica narracin del paciente y de estimular el dilogo que
suele espontneamente surgir con su mdico. Por otra
parte, el uso del ordenador puede romper la relacin
visual tradicional en la consulta y la observacin de
facciones y de gestos por el mdico, perderse por las
exigencias del teclado y de la pantalla deslumbrante y
llena de divisiones y "solapas", que a veces la
transforman en una fuente de distraccin.
Como pasa con toda innovacin detrs de ella viene
siempre otro nuevo progreso que en el caso de la
historia clnica electrnica, es la llamada historia mdica
personalizada (4, 5) a travs de la cual los pacientes
podrn acceder a la informacin sobre su salud para
compartirla por la "red" con su mdico y as participar
en las decisiones diagnstico-teraputicas en un mbito
tan privado, seguro y confidencial como el del
consultorio; de esta manera, "el consumidor" tendr un
completo control sobre sus datos mdicos y acceder a
ellos cuando lo desee. Sin embargo, la historia
personalizada plantea el problema de la propiedad de los
datos del paciente-por supuesto sin revelacin de su
identidad- que se insiste sean pblicos es decir
utilizables como fuente epidemiolgica para detectar
brotes de enfermedades, efectos adversos de los
medicamentos, control de la calidad del servicio,
resultados de las intervenciones mdico-quirrgicas,
clculos de costos, etc. todas razones orientadas en
realidad, a la bsqueda del bien comn (6).

Independiente de los cambios que a la larga su uso


provoque, lo verdaderamente innovador de la historia
clnica electrnica es hacer que toda la informacin
sobre un paciente sea accesible y transferible de esta
manera, los antecedentes, los resultados del examen
fsico y de estudios diagnsticos, la medicacin y las
opiniones mdicas se agrupan ordenadamente en el
repositorio electrnico y estn rpidamente disponibles
para su fcil revisin y anlisis (3) adems de servir
como herramienta de medicin de la calidad del servicio
y como una medida de la adherencia a las guas de
manejo mdico.

No hay dudas de que la aparicin de diversas


herramientas electrnicas en la medicina han modificado
el carcter del encuentro entre el mdico y el paciente y
este cambio ha ocurrido rpidamente en el trmino de no
mas de seis aos (demasiado poco para una buena
adaptacin). En el Hospital Privado comenz por lo ms
fcil, la prescripcin y renovacin electrnica de los
medicamentos en el ambulatorio que hizo desaparecer
los enredados y a veces indescifrables manuscritos en
los pequeos papeles del recetario. Le sigui el
otorgamiento y confirmacin de turnos por una central,
la mensajera
que remplaza a las frecuentes
interrupciones de las consultas por llamados telefnicos
y el otorgamiento de turnos a travs de la red que es de
uso cada vez mas frecuente. Y mas recientemente, la

Pero nadie puede negar que cuando el registro


mdico se vuelve electrnico (3), aparecen tentaciones y
riesgos como cuando se reproducen con facilidad y
como propias, notas ajenas copiadas o armadas en
collage o cuando los informes de los estudios de
laboratorio y de imgenes pueden ser incluidos en un
texto con solo presionar una tecla sin que el redactor se
tome el trabajo de interpretarlos ni haga comentarios

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historia clnica electrnica en el ambulatorio- ya con el


68 % de utilizacin por los mdicos al principio reacios
al cambio- y las agendas incorporadas con un sistema
de llamadas a los pacientes de la sala de espera por
medio de un procesador de voz, que se activa con solo
un clic sobre el nombre que ya aparece en la pantalla.

data. The next big thing in medical care? New Eng J


Med; 358:1653, 2008.
6) Rodwin M. The case of public ownership of patient
data. JAMA; 302: 86, 2009
7) Gonzlez Perez Leo. La tecnologa est cambiando la
relacin mdico-paciente. Clarn, 28 de agosto del 2009.

Alguien podr pensar que estos cambios han


despersonalizado las interfases de la relacin mdicopaciente pero se trata slo de medios e instrumentos para
mejorar el servicio y el registro y hacerlos mas cmodos,
precisos y accesibles. Lo esencial de la relacin seguir
estando en las palabras dichas y escuchadas, en el saber
y el pensar mdico y en la toma de decisiones
compartidas con el paciente y allegados. Quiz por ello
ya se percibe la aceptacin pblica de los medios
electrnicos en medicina que en una encuesta reciente,
muestran una aprobacin de entre el 60 y el 91% sobre
todo para la idea de la historia mdica personalizada (6)
y no solamente en la sociedad americana sino tambin
entre nosotros segn un anlisis periodstico de hace
algunos meses que muestra, que para el 70.5% de los
argentinos, estas tecnologas avanzadas no modifican la
relacin mdico-paciente (7).Sin embargo, todava
queda un grupo de personas no desdeable, a quienes les
cuesta adaptarse a cambios como ste y a reconocer sus
ventajas (8). Es responsabilidad de los mdicos que
operan estos nuevos sistemas educar a los pacientes en
cmo utilizarlos racionalmente y en reconocer sus
ventajas dejando siempre alguna comprensiva
"escapatoria hacia lo tradicional"para aquellos que de
verdad no pueden adoptarlos.

8) Irani J, Middleton J et al. The use of Electroinc Health


Records in the Examining Room and Patient
Satisfaction: A Systematic Review. J Am Board Fam
Med; 22: 553, 2009.

Bibliografa
1) Delmastro J, Robledo D y otros. Experiencia de
implementacin de una historia clnica electrnica en un
hospital polivalente de Crdoba, Argentina. Infolac,
2008
2) Sudatt C. Mourning the death of handwriting. Time,
august 3, 2009
3) Hartzband P, Groopman J Avoiding de pitfalls of
going electronic. New Eng J Med; 358: 1656, 2008.
4) Pagliari C, Delmer C, Singleton P. Potential of
electronic personal health records
BMJ; 335: 330, 2007.
5) Steinbrook R. Personally controlled online health

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Profesionalismo mdico
Emilio I. Crespo. Seccin de Emritos. Hospital Privado S.A - CMC

En el concierto de las profesiones, la del mdico es


especialmente singular porque - a diferencia de las otras
- exige no slo el conocimiento de lo estrictamente
tcnico-cientfico, sino que comporta el ensamblaje de
un modelo operativo que compatibilice la rigidez de la
ciencia con la maleabilidad de lo humano, lo cual exige
profesionalidad.

La declaracin conjunta de la American College of


Physician - American Society of Internal Medicine
(ACP - ASIM), de la Federacin Europea de Medicina
Interna y de la American Board of Internal Medicine
(ABIM), estableci - por medio de lo que se denomin
"Proyecto de Profesionalismo Mdico" - una declaracin
que abarca un conjunto de principios a los que los
profesionales mdicos debieran aspirar (2).

La literatura mdica anglosajona ha impuesto el


trmino profesionalismo mdico como forma de
referirse a ste tema. Sin embargo, el concepto
expresado por la palabra inglesa "professionalism", se
traduce correctamente por la palabra espaola,
profesionalidad, ya que profesionalismo en nuestro
idioma significa: "cultivo o utilizacin de ciertas
disciplinas, artes o deportes, como medio de lucro". No
obstante ello, salvado el error, vamos a continuar
empleando el trmino anglosajn, acuado por el uso,
pero entendiendo por ello lo que el diccionario de la Real
Academia define como profesionalidad: "cualidad de la
persona u organismo que ejerce su actividad con
relevante capacidad y aplicacin". Calidad profesional /
"Ejercicio de la profesin con gran capacidad y
honradez".

A pesar de algunas diferencias, emergen temas que


conforman la base de sta declaracin, en la forma de
tres principios fundamentales y de un conjunto de
compromisos o responsabilidades profesionales que
hacen al concepto de profesionalidad.
Los tres principios incluyen: el de primaca del
bienestar del paciente; el principio de autonoma, y el de
justicia social.
En el primero, se hace nfasis en el altruismo puesto
que contribuye a la confianza, que es fundamental en la
relacin mdico-paciente. En el de autonoma, se
destaca la necesidad de dar a los pacientes la capacidad
para tomar decisiones. Y en el de justicia social,
promover la justicia en el sistema de atencin de la salud
y en la distribucin equitativa de los recursos
asistenciales.

Dicho esto, podemos considerar que existe acuerdo


en el mundo de que la medicina es un cometido moral,
una profesin cuyos miembros comulgan con una serie
de principios bsicos desde hace mucho tiempo, como es
el respeto a los dems, la empata, la compasin, la
honestidad y la integridad moral, lo mismo que el
altruismo y la excelencia profesional. El concepto de
profesionalismo mdico encuentra sus races en stos
principios, constituyendo los fundamentos de un
contrato colectivo con la sociedad que tradicionalmente
ha hecho de la medicina algo diferente de las otras
profesiones (1).

El altruismo, junto con la competencia profesional


son la esencia del profesionalismo ya que la prctica
mdica es una prctica moral, y la profesionalidad, un
compromiso moral.
Altruismo, en sentido de alteridad, vale decir,
"esmero y complacencia en el bien ajeno, an a costa del
propio" (dic. de la RAE) Y competencia profesional,
entendida como el dominio habitual y juicioso del
conocimiento, de las habilidades tcnicas y del
razonamiento clnico; lo mismo que el manejo apropiado
de las emociones, de los valores y de la comunicacin.
Todo ello para beneficio del individuo y de la comunidad
a la que se sirve.

En este contexto, la medicina adquiere una


connotacin antropocntrica ya que la misma tiene como
centro de su accin al hombre enfermo, en su dimensin
humana y social. Ello exige generar una adecuada
relacin mdico - paciente que est cimentada sobre la
base de un profesionalismo capaz de establecer un
sincretismo entre lo tcnico y lo tico, entre la empata y
la compasin. En fin, de establecer una firme unidad
entre el altruismo y la excelencia profesional.

Las responsabilidades profesionales, se pueden


agrupar en tres conjuntos de compromisos: a) los del
mdico consigo mismo; b) los del mdico para con el
paciente; c) los del mdico con la sociedad.

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El primer conjunto incluye: la competencia


profesional (CP); la responsabilidad profesional (RP), y
el conocimiento cientfico (CC).

Por ltimo, la Declaracin termina exhortando a los


mdicos "a reafirmar su activa vocacin por los
principios del profesionalismo, lo que comprende no
slo su dedicacin al bienestar del paciente, sino
tambin los esfuerzos colectivos por mejorar el sistema
de salud para el bienestar de la sociedad".

La (CP) fue analizada. La (RP) comporta el trabajo


en colaboracin para optimizar los cuidados de los
pacientes, participando en los procesos de
autorregulacin. El (CC) se basa en la integridad y el uso
apropiado del conocimiento cientfico.

Por nuestra parte, exhortamos a los mdicos a


adquirir plena conciencia que, como se ha dicho ms
arriba, hay tambin un elemento esencial de la
competencia profesional que en general se descuida
estudiar, profundizar e investigar, y es el manejo
apropiado de las emociones, de los valores y de la
comunicacin. Sin este elemento, la relacin mdicopaciente sufre un grave deterioro, tanto para el enfermo
como para el mdico.

El segundo conjunto incluye: la honestidad (Hd); la


confidencialidad (Cf); mantener relacin adecuada con
los pacientes (RAP).
La (Hd) estriba en asegurarse que los pacientes sean
completa y honestamente informados antes de consentir
un tratamiento y despus de recibirlos. La (Cf) significa
que se tomarn las salvaguardas y las reservas
apropiadas, antes de dar informacin de los pacientes.
La (RAP) se refiere a no explotar jams la condicin de
vulnerabilidad de los pacientes para lograr cualquier tipo
de favores personales.

Bibliografa
1. Wojtczak A. MD., PhD. Medical Professionalism - a
Global Headache. Educacin Mdica; 9 (2): 144-145,
2006.

El tercer conjunto de responsabilidades se refiere a


las acciones de naturaleza poltica que los mdicos estn
obligados a efectuar para procurar el acceso al mayor
nmero de la poblacin a los servicios de salud.

2. Medical professionalism in the new millennium. A


statute for medical practice. Ann Intern Med; 136: 2436, 2002.

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El error en medicina
Roberto Madoery, Emilio I. Crespo. Seccin de Emritos. Hospital Privado - CMC

El diccionario de la Real Academia define la palabra


error, como "una accin desacertada o equivocada. Un
concepto equivocado o juicio falso. Cosa hecha
erradamente".

Por su frecuencia de aparicin - en cierto tipo de


prcticas intervencionistas - el error muestra una
relacin inversa con el grado de entrenamiento del
operador. As vemos que a mayor entrenamiento, menor
frecuencia de aparicin del error. Podemos decir que un
error que se repite es un hecho grave ya que sugiere un
defectuoso entrenamiento, una deficiente deteccin o un
retardo en su correccin.

Es un hecho conocido que en todo tipo de actividad


puede surgir el error, ya sea en el mbito tcnico,
cientfico o profesional. Tambin en el terreno
especulativo como puede ser un error de clculo o un
error conceptual. O bien, en las relaciones humanas, lo
mismo que en la toma de decisiones, o simplemente un
error vocacional.

Los efectos del error pueden ser de aparicin


inmediata, no dejando lugar a dudas respecto de la
relacin causal, o bien su aparicin ser tarda, tornando
ms difcil su vinculacin con la causa que lo produjo.

Dos integrantes del Hospital Privado, aos atrs,


reflexionaron acerca del error en medicina. Uno de ellos
public sus ideas en 1995 (1). Luego, en el 2004, en
colaboracin con otro profesional, analiz el mismo
tema (2).

Por la forma de manifestarse, los errores en


medicina pueden ser: a) evidentes (saltan a la vista; no
dejan lugar a dudas); b) no evidentes (no saltan a la
vista; son percibidos por el operador y hay conciencia de
su produccin). A su vez, estos ltimos pueden ser: 1)
percibidos y explicitados por el operador; o bien, 2)
percibidos y mantenidos en reserva, en cuyo caso se trata
de un secreto recndito. Por ltimo, c) errores
inaparentes o desapercibidos; los cuales, eventualmente
con el tiempo se pondrn en evidencia.

1. El error en nuestra profesin es hacer algo que no


debe hacerse o no hacer algo que s debiera haberse
hecho. En medicina el error tiene especial significacin
ya que este se vincula, por lo general, con una actividad
que pone en riesgo la vida o la integridad fsica de los
pacientes. Se parte de la base de que el error nunca es
intencional, ya que en ese caso deja de ser tal para
transformarse en delito.

Adems, por el criterio empleado en la mecnica


operativa, el error se puede dar en el accionar de un
profesional experto, o bien, de uno que no lo es. Se
define como experto a aquel profesional que acta segn
las reglas del arte, que tiene un riguroso entrenamiento
supervisado y larga experiencia en la materia. A su vez,
las maniobras que se efectan en ciertas prcticas y que
ponen en peligro la vida, son aquellas que salen de lo
convencional. Se puede hablar de maniobras
"arrojadas", "intrpidas" o "temerarias". Existe arrojo
cuando se acta con un exceso de confianza. Un
profesional experto que acta con arrojo genera un
hecho objetable ya que su resultado ser eventualmente
azaroso Ahora bien, a un profesional inexperto que
trabaja en tareas delicadas, se lo puede catalogar de
audaz. Si el inexperto trabaja con arrojo, pasa
inmediatamente a la categora de intrpido; y si acta
con intrepidez, en ese caso adquiere la condicin de
temerario. La peor combinacin, ya que como su
nombre lo indica, su accionar produce temor.

El quehacer mdico se presta a cometer errores tanto


diagnsticos como teraputicos y al decir de Agrest esto
es as por ser una actividad humana que no pocas veces
mantiene un matiz de incertidumbre.
Existen factores que favorecen que la actividad
mdica sea proclive a que se cometan errores; entre ellos
se encuentra la constante aparicin de nuevos
conocimientos en el rea de la patologa humana y
cambios en su aplicacin, a lo cual debe agregarse la
predictibilidad, slo probabilstica que ofrecen los
conocimientos mdicos.
2. Por la circunstancia de aparicin el error puede
surgir en el curso de una actividad mdica reglada, o
bien, en el curso de una actividad simple, no
protocolizada. A su vez, por su magnitud, el error
puede ser banal o transformarse en un evento fatal
(mortal, catastrfico).

Finalmente, por el tipo de dao que produce el error,


se los puede catalogar como transitorios o reparables y

EDICIN ESPECIAL

definitivos o irreparables.
que el mismo sea comunicado a los pacientes o a
sus allegados, y a la organizacin mdica a la que
pertenece.

Entonces, como hemos visto, las connotaciones del


error dependen de: a) la naturaleza de la actividad; b) la
magnitud del error; c) la frecuencia de aparicin; d) el
criterio operativo empleado en la prctica; e) de la forma
de manifestarse; f) de la circunstancia de aparicin; y por
ltimo, g) del tipo de dao que produjo.

que se establezcan las correcciones apropiadas para


evitar su repeticin.
que se arbitren los mecanismos de reparacin.

3. La pregunta crucial que uno debera hacerse


sera la siguiente: por dnde se vincula el error con la
biotica? Aparentemente la respuesta es simple.

que de l se derive un aprendizaje.


Llegado a ste punto, es preciso destacar el valor de
una adecuada relacin mdico/paciente, ya que es un
hecho por todos conocido que mientras ms slida sea la
misma, menor ser el grado de beligerancia y
litigiosidad por parte de los pacientes como de su
entorno familiar.

a. En el plano tico-profesional, el error es un


desacierto en el desempeo de una tarea con toda la
gama de consecuencias que el error comporta.
b. En el plano moral, el error produce malestar,
sensacin de culpa y desazn (dao moral).

Como corolario final, podemos decir que el trabajo


mdico est sujeto a error y por lo mismo exige
ineludiblemente dominio del arte y de los conocimientos
apropiados que nos permitan actuar con
profesionalidad. Exige vocacin y sobre todo una
conducta ejemplar que nos posibilite actuar en
conciencia, con honestidad intelectual e integridad
moral.

Debe tenerse en cuenta el rechazo de los mdicos a la


palabra error, y ante dicha eventualidad sobreviene un
sentimiento de culpa, especialmente si el error ha
generado dao en la integridad fsica del paciente.
c. En el plano tico/conciencial, el error plantea
verdaderos dilemas ticos. Ejemplos:
Declaro mi error, o lo mantengo en silencio?
Reconozco mi error, o trato de buscar
explicaciones alternativas?
Tena el entrenamiento apropiado para realizar la
prctica que me llev al error?, o intervine en un terreno
para el cual no era competente.
Contaba con las acreditaciones y certificaciones
respectivas?
Actu segn las reglas del arte, o actu con arrojo,
intrepidez o temeridad?
Me voy a hacer cargo del error y voy a asumir las
consecuencias que de l devengan?, o voy a transferir la
responsabilidad a otro (s).
En definitiva, como profesional, actu de manera
responsable ante un error?

De acuerdo a Bauchamp-Childress (3), "se acta en


conciencia si se ha intentado con la debida diligencia
determinar qu es lo correcto. Si se realiza el esfuerzo
adecuado para ello y si estamos motivados para hacer lo
correcto por el mero hecho de serlo".
Actuar con honestidad intelectual, entendida esta
como la capacidad para reconocer nuestros propios
errores. Y tambin con "integridad moral, expresada
como fidelidad irrestricta en la adhesin a las normas
morales".

Bibliografa
1. Caeiro, Toms: "Acerca de errores y culpables".
Medicina (Buenos Aires); 55: 276, 1995.

4. Es preciso saber que en medicina -detrs de


cada error- hay una persona que ha sufrido algn tipo de
dao y que de algn modo esto exige reparacin.

2. Cremona, Luis y Caeiro, Toms, "Error en Medicina".


Medicina (Buenos Aires); 64: 471-473, 2004.

Lo deseable, frente a un error, sera lo siguiente:


3. Bauchamp T. L., Childress J. F., Virtudes e ideales de
la vida profesional. Principios de tica Biomdica.
Barcelona, Editorial Masson, p. 454-457, 1999.

que el mismo sea reconocido por el profesional o el


grupo mdico que lo produjo.
que el error sea asumido con total responsabilidad.

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EDICIN ESPECIAL

Relacin mdico paciente en ensayos clnicos


Adrin Kahn. Servicio de Alergia e Inmunologa. Hospital Privado S.A - CMC

Qu motiva al mdico a participar en ensayos


clnicos? Qu razones tienen los pacientes para ser
incluidos en ensayos clnicos?

normativas locales, nacionales e internacionales.


Siempre hay conflicto de intereses, tanto del medico,
del paciente y de terceros. El medico investigador tiene
como mxima responsabilidad el velar por la seguridad
y bienestar del paciente y en segundo trmino la
responsabilidad de cumplir con los criterios del ensayo
clnico de investigacin. Cuando detecta fallas efectos
adversos debe reportarlos inmediatamente. El paciente
conoce y acepta el riesgo (potencial dao) pero queda
librado a la conciencia del mdico cmo actuar cuando
detecta que el riesgo ha sobrepasado el beneficio y debe
brindar la mejor atencin posible cuando surge un efecto
adverso. A su vez el mdico no debe sobre utilizar el
poder que tiene sobre los pacientes desde su condicin
profesional: deben respetarse los principios de
autonoma, fidelidad y humanidad.

Las enfermedades que afectan a la poblacin generan


en los mdicos preguntas cuyas respuestas deben ser
buscadas siguiendo el mtodo cientfico. Es con el fin de
responder a estas preguntas que la investigacin clnica
juega un rol muy importante para los mdicos, los
pacientes y la sociedad en general. Y esto es lo que
permanentemente motiva al mdico a investigar ya que
la ciencia debe avanzar, y la nica forma de que ello
ocurra es mediante la constante investigacin cientfica,
cuyas respuestas, siguiendo el mtodo cientfico, nos
permitirn aclarar mecanismos fisiopatolgicos
desconocidos, encontrar nuevos mtodos diagnsticos o
avanzadas formas de tratamiento. Es muy importante y
auspicioso reconocer que la investigacin clnica se ha
convertido en un elemento rutinario dentro de la prctica
mdica. Esto es algo que no se puede, ni debe, ocultar ni
disimular. En cuanto a los pacientes, encuentran muchas
veces oportunidades para aliviar o curar sus
enfermedades, cuando en ocasiones ya no quedan otras
posibilidades teraputicas o novedosas formas de
tratamiento, que permitiran disminuir secuelas.

Puede la investigacin cientfica ser llevada a cabo


por el mdico asistencial?
La investigacin cientfica puede combinarse con la
prctica mdica habitual, siempre y cuando se justifique
por su potencial valor preventivo, diagnstico y
teraputico comparado con los existentes y se sigan los
principios ticos en investigacin cientfica: respeto a las
personas, identificacin y consideracin de los pacientes
vulnerables, beneficencia y justicia.

Cunto afecta la investigacin clnica la relacin


mdico paciente?
Debemos establecer que no todo lo que "se puede" se
"debe hacer". El lmite entre los posible y lo aceptable lo
establece la tica. El respeto a la dignidad personal debe
prevalecer sobre cualquier otra consideracin.

Bibliografa
1. Pfeiffer, ML. "Progreso" y ciencia, una reflexin
tica.

La regla tica del Consentimiento Informado,


materializa este respeto a la dignidad al asegurar la
autonoma de los participantes y proteger a los que
tienen la autonoma limitada (grupos vulnerables). La
informacin dada al paciente debe ser adecuada a su
capacidad intelectual, completa y veraz. La
voluntariedad, la libertad para decidir, es otro de los
requisitos ticos.

2. Drane, JF. La tica como carcter y la investigacin


medica. Acta Biotica, 10, 1, 2004
3. Pardell, H. Esponsorizacin comercial de la
formacin mdica continuada y conflicto de intereses.
Med Clin (Barc). 127 (6): 222-6.
4. Kottow, M. Tensiones retricas y semnticas en tica
de la investigacin. Cad Saude Pblica, Ro de Janeiro,
23 (10): 2396-2402,2007.

El proceso de invitacin a participar desafa la


integridad profesional. La persuasin razonable es
aceptable, pero la manipulacin, coercin engao son
inaceptables. Las advertencias y sanciones a estos
procederes antiticos son enfatizadas por todas las

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EDICIN ESPECIAL

Autonoma en la relacin mdico-paciente


Jos M. Torres. Comit de Biotica. Hospital Privado S.A - CMC

El peligro es enorme, se respeta la libertad del paciente,


se reconoce su competencia y su potestad para
determinar las orientaciones de su eleccin de acuerdo a
sus valores y creencias. Pero, pueden las personas
libres, bien informadas, competentes, hacer elecciones
irracionales sobre su salud? S; la enfermedad puede
alterar la capacidad de entendimiento, determinando una
incompetencia que es difcil categorizar (2). Es
interesante escuchar contradicciones: personas que se
creen autnomas (y por ello responsables de su propia
norma) manifiestan: "mi mdico se enojar si hago
esto o aquello..." demostrando inmadurez, similar a un
nio que tiene miedo del castigo parental. En este
modelo la beneficencia no la ejerce el mdico sino que
el paciente, basndose en su autonoma, determina lo
que es "bueno para l". El liberalismo (que endiosa la
individualidad) exige que el mdico no sea "consejero",
sino un simple intermediario entre el "imperativo
tecnolgico" y los deseos del paciente. Se socav para
siempre la confianza y se priv a los mdicos de su deber
de "cuidadores", convirtindolos simplemente en
"proveedores".

Frente al enfermo, el mdico es ante todo un


hombre capaz de ayudarle, y aqul un hombre
que necesita ser ayudado.
Pedro Lain Entralgo

Autonoma: Etimolgicamente significa: auto =


propio, nomia = norma, es decir, "gobierno propio".
La reflexin filosfica establece dos componentes:
1) la plena libertad o no-control: derecho y
facultad de hacer lo que se decide hacer por lo menos
actuar sin coercin restriccin. Componente enfatizado
por el liberalismo angloamericano. (1)
2) el atributo de cada persona de darse una
"norma de vida", es la voluntad de cada individuo como
auto legislador, que obedece a su propia racionalidad y
no a impulsos, deseos, hbitos. Componente enfatizado
por la tradicin filosfica europea (Kant).

Concepto de autonoma en este modelo: es


necesario slo tener informacin necesaria,
competencia y estar libre de coacciones externas e
internas.

Durante el siglo XX, a partir de los 70 se introduce


en EE UU este principio (enfatizando su primer
componente) en la relacin mdico-paciente como
smbolo de la no-dependencia a una autoridad (en este
caso la mdica), independencia ya establecida en el
campo religioso y poltico. Qu signific este cambio
en el paradigma sanitario? Fue el fin del paternalismo
donde la dependencia del paciente al mdico era total?
La evolucin de este cambio es distinta segn la cultura
de cada regin, as no es lo mismo en EE UU, Europa o
Amrica Latina.

Modelo paternalista
Aqu se establece que la beneficencia slo puede
provenir del mdico porque el enfermo es justamente un
"in-firmus" (falto de firmeza), para valorar opciones y
decidir correctamente. El enfermo no puede nunca estar
a la altura del mdico ni en el conocimiento de los
hechos, ni de los valores comprometidos en la toma de
decisin. Es la tradicin que viene desde Hipcatres y
nos rigi por 20 siglos.

Para reflexionar sobre este cambio, analizaremos


brevemente los modelos de relacin mdico-paciente
que proponen Emanuel y Emanuel (3).

Modelo autonomista informativo

Concepto de autonoma en este modelo: Aqu no se


reconoce la capacidad del paciente para realizar una
decisin autnoma al tener disminuida su
competencia.

El rol del mdico es "informativo", se limita a


presentar al paciente los pro y contra de cada opcin,
como quien ofrece un men, pero con la diferencia que
no hace ninguna recomendacin (como lo hara un chef)
para evitar cualquier influencia que pueda ser
interpretada como coaccin, manipulacin persuasin.

Modelo deliberativo
Es posible conjugar estos dos principios desde una

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EDICIN ESPECIAL

nueva perspectiva y evitar el dilema autonoma vs


paternalismo?
La respuesta es s. Detrs del sano paternalismo (4)
est la beneficencia, detrs de la autonoma responsable
(5) est el concepto de libertad responsable.

cliente (modelo autonomista), el cliente puede reclamar


el producto defectuoso por lo menos no pactado. Esta
situacin cada vez ms frecuente socava la confianza
como actitud clave para lograr una decisin compartida
y por parte del mdico surgen las medidas defensivas
para alejar el peligro de la demanda judicial.

Deliberar es una interaccin humana, donde


valoramos (estimamos) las opciones que se presentan
para llegar a una decisin. El mdico se convierte en
consejero, no coaccionando, ni manipulando, quizs
persuadiendo sobre los riesgos/beneficios de las
opciones; el paciente expone sus creencias, valores,
manifestando sus objeciones o preferencias. Es una
situacin vincular donde poderes y saberes circulan libre
y fluidamente, que culmina con el respeto de la decisin
de un paciente informado, capacitado y libre. Esto que
parece el "justo medio" de Aristteles, no es fcil de
implementar.

El desafo queda planteado, adoptamos el modelo


paternalista, el autonomista o nos atrevemos al desafo
que implica el deliberativo, a pesar de sus
inconvenientes? La respuesta depende de nosotros.

Bibliografa
1- Mainetti JA, Biotica Sistemtica, E. Quirn. La
Plata, 1991
2- Brock DW , Wartman SA ," When competent patients
make irrational choices", NEJM; 322:1595-9, 1990.

Concepto de autonoma en este modelo: adems de


la informacin, competencia, libertad, el paciente
debe ser capaz de deliberar con sus propios valores y
preferencias y con los que propone el mdico. El
mdico ayuda al paciente a desarrollar su autonoma.

3- Emanuel E, Emanuel L., "Four models of physicianpatient relationship".


JAMA; 267:2221-6, 1992.

Veamos algunos problemas que surgen de este


modelo deliberativo:

4- Palazzo E., "De regreso a Hipcrates" (ponencia).


Ateneo de Biotica. Hospital
Privado de Crdoba, noviembre 2008.

Tiempo: Consentir de acuerdo a la informacin


revelada (de ah el verdadero significado del
Consentimiento Informado) es un proceso. Es imposible
llegar a una decisin madura despus de la rpida lectura
de un papel, a menudo sin la intervencin del mdico. Es
necesario un "tiempo de reflexin" factor escaso en
cualquier sistema sanitario moderno.

5- Kukla R., "Conscientious Autonomy". Hastings


Center Report 35, n 2: 34 - 44, 2005.

Educacin: Educar a los mdicos en el respeto a la


autonoma de los pacientes y a stos en confiar en los
mdicos que quieren "hacer el bien" es decir ser
"beneficentes".
Exceso de informacin: Cada vez ms, los
pacientes que llegan al consultorio con informacin
impresa extrada de Internet. El mdico deber ensear a
los pacientes "informados" la validez de la informacin.
Imperativo tecnolgico: El positivismo cientfico es
enorme, "porque tengo la ltima tecnologa, tengo lo
mejor y debo aplicarlo" Es harto difcil explicar que
nuestra lgica es probabilstica, nunca determinstica por
lo que siempre habr riesgos previstos e imprevistos en
cualquier decisin.
"Medicina defensiva": En una relacin proveedor-

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EDICIN ESPECIAL

Testamento vital o expresin anticipada de


la voluntad y muerte digna
Emilio Palazzo. Servicio de Hematologa y Oncologa Clnica. Hospital Privado S.A - CMC.
Desde hace unos aos se ha instalado en buena parte
de la sociedad el tema de la "muerte digna o buena
muerte", entendida sta como un proceso del final de la
vida en el que se respetan las decisiones y valores del
paciente, se busca el menor sufrimiento posible y se
evitan las medidas de "encarnizamiento teraputico",
consideradas ftiles.

Al igual que lo que ocurre con la "calidad de vida"


(otra exigencia del enfermo en la actualidad) las
frmulas utilizadas encubren un conflicto: las nociones
de calidad y de dignidad tienen grandes variaciones
individuales, culturales, sociales; cambian tambin de
acuerdo con la edad y las circunstancias.
Debemos entonces aportar un conjunto de conceptos
cuya generalidad abarque estas variantes y que a la vez
respete una nocin de dignidad aplicable a todas las
personas.

Esta exigencia de parte de los pacientes y sus


familias es fruto de una combinacin de factores:
la importancia atribuida al 'principio de autonoma'
en la biotica moderna,

Definiciones de "buena muerte":

el impacto que han tenido sobre la opinin pblica


casos dramticos de conflictos alrededor de la muerte de
pacientes en situaciones irreversibles ( T. Schiavo en
EEUU , Eluana Englaro en Italia), magnificados por los
medios de comunicacin,

a) libre de molestias evitables, de acuerdo con


deseos del paciente y la familia y conforme con estndar
mdico, tico y cultural del medio.
b) Actuar dando prioridad al control de sufrimientos
evitables en paciente y familia; respetando la voluntad
de ambos en el marco de los principios clnicos,
culturales y ticos vigentes. Facilitar la preparacin para
la muerte de paciente y aceptacin de la familia,
afirmando la dignidad de la persona.

la participacin creciente en los estamentos


abocados a la biotica de abogados, filsofos, y personas
no estrictamente vinculadas con el campo disciplinar de
la medicina
el inters de cuerpos colegiados y legislativos en
dictar normas o legislar sobre el tema.

2) Concepto de "Testamento vital"

el temor por parte del enfermo de ser vctima de un


exceso de maniobras diagnsticas y teraputicas intiles
al final de la vida (lo que se ha llamado
"encarnizamiento teraputico", un trmino poco feliz
para aplicar a una situacin mdica).

El "Testamento vital o expresin anticipada de la


voluntad" es un documento en el que la persona expresa
anticipadamente sus decisiones acerca de cese,
limitacin o suspensin de tratamientos mdicos en
casos de hallarse imposibilitada de comunicarse, en
situacin frecuentemente terminal.

Para facilitar su abordaje ordenaremos as nuestras


reflexiones:

Su implementacin se ha legislado particularmente


en EEUU, en donde es motivo de crticas. Resulta difcil
que incluso habiendo sido aprobado por los cuerpos
legislativos correspondientes, tenga un efecto
significativo en la prctica mdica. Entre las principales
objeciones que se han hecho, figuran la logstica para
hacer llegar oportunamente este documento al
profesional actuante en un momento dado, la
imposibilidad de dar precisiones anticipadas sobre los
mltiples problemas que pueden presentarse, la
evolucin de la medicina y fundamentalmente, el
posible cambio de valores del mismo paciente.

1) Concepto de muerte digna, 2) concepto de


"testamento vital", 3) la expresin de la autonoma del
paciente y 4) conclusiones.

1) Concepto de Muerte Digna


La frecuencia con que se emplea la expresin
"muerte digna", tanto en el lenguaje coloquial como en
la prensa, o en publicaciones tcnicas sobre biotica,
contrasta con la escasez de sus definiciones.

A mi entender, la importancia del "testamento vital"

14

EDICIN ESPECIAL

radica en estimular en la sociedad la discusin del tema


y en ltima instancia motivar a legisladores y
administradores de Justicia a adecuar las normas para
permitir la toma de decisiones por parte de pacientes,
familia y cuerpo mdico, sin temores de riesgos legales,
jerarquizando la voluntad libremente expresada del
paciente.

Obviamente, esta expresin de la autonoma implica


para el mdico cumplir con una serie de requisitos:
brindar una clara explicacin de las alternativas
disponibles y sus consecuencias, identificar las
preferencias del paciente y guiarlo con empata para la
toma de la mejor decisin.

Pero tal vez su mayor valor resida en generar en el


universo paciente-familia-mdico un dilogo sostenido a
lo largo de la enfermedad, orientado a consensuar la
ndole de las intervenciones mdicas en los momentos
crticos y a fortalecer una relacin mdico-paciente
digna.

Esta voluntad expresada por el paciente, en la forma


que sea, no releva al profesional mdico de su
responsabilidad de ayudar a quien deposit en l su
confianza, aportando su experiencia en casos similares y
brindando su consejo para el caso particular.

3) Expresin de la autonoma
del paciente

Bibliografa
1. Ortzar, MG"Testamentos vitales: problemas ticos,
sociales y legales en Argentina". de: Rev Hosp Ital
B.Aires 27: 99, 2007.

La incorporacin de la "autonoma del paciente" a las


exigencias de la tica mdica actual, introdujo un
cambio substancial en la relacin mdico-pacientefamilia en el clsico modelo hipocrtico paternalista
vigente hasta mediados del siglo XX.

2. Andruet, Armando S, "Biotica y Derechos


Humanos", Ed. Universidad Catlica de Crdoba, 2007.

Si bien persiste el debate sobre los riesgos de un


autonomismo a ultranza y sus distorsiones en la toma de
decisiones mdicas y es indudable la presencia de rasgos
paternalistas en la prctica mdica, la preeminencia de
los valores del paciente y de su particular visin de su
vida y muerte, deben ser tenidos muy en cuenta a la hora
de optar entre diversas vas teraputicas.

3. "In search of a good death: observations of patients,


families and providers". Steinhauser K: Ann Intern Med
132: 825, 2000.

La interpretacin de la voluntad del paciente podr


ocasionalmente derivarse de un documento como el
mencionado, pero por lo general ser fruto de necesarias
conversaciones con el paciente y su familia, en las que
se intente identificar la dinmica de toma de decisiones
en el ncleo familiar, sus valores y creencias, a partir de
las cuales el profesional mdico, aplicando sus
conocimientos y experiencia ayudar a la toma de la
mejor decisin.

5. Hiruela de Fernndez, M del P "Directivas


anticipada-aspecto jurdicas". Comunicacin personal,
2009.

4. "Enough: The failure of the living Hill". Fagerlin, A y


Schneider, CE: Hastings Center Report Marzo abril
2004.

4) Conclusiones
La dinmica de la toma de decisiones en medicina, y
muy particularmente en situaciones crticas, de
enfermedades graves o terminales ha cambiado en los
ltimos aos. Los requerimientos de la sociedad en
general y de los pacientes en particular exigen a los
profesionales actuantes incorporar como elemento
fundamental la opinin y voluntad del paciente,
expresada en un documento, a travs de sus familiares o
idealmente, en conversaciones con su mdico.

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EDICIN ESPECIAL

El mdico (o la medicina) y el arte


Roberto J. Madoery. Seccin de Emritos. Hospital Privado - CMC

La historia est plagada de hechos y circunstancias


en que Medicina y arte conviven en estrecha relacin;
pinturas, murales, estatuas, muestran diversos aspectos
de la Medicina. Algunos de ellos son o estn referidos a
la decoracin de las salas hospitalarias. Varias
menciones convalidan lo aseverado, que muy
probablemente naci con el objetivo de brindar sosiego
a las personas sufrientes. Recin en el siglo XX se habla
del papel que juega el color en la decoracin de las salas
hospitalarias (verde y azules para los nerviosos, amarillo
y rojo para los deprimidos) (1).

no hay ninguna
coincidencias?

explicacin

son

simples

Bibliografa
1) Staricoff, Rosala Lelchuk y Kantor, Isabel N. de: "El
arte en el hospital". Medicina (Buenos Aires); 61: 628630, 2001
2) dem.

Se ha demostrado tambin que cualquiera de las


manifestaciones de arte en ambientes hospitalarios, tiene
un efecto beneficioso sobre los enfermos,
especficamente en el acortamiento de los das de
internacin (2). Juegan aqu un papel preponderante las
expresiones musicales.
Esto en lo que se refiere a los pacientes, y qu del
mdico que incursiona en esos campos?
Quizs pueda interpretarse que es un motivo de
evasin del sufrimiento humano que expresan los
pacientes. O se querr aspirar a plasmar en belleza todo
lo negativo del ser aquejado de alguna enfermedad? O

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EDICIN ESPECIAL

El mdico como escritor


Emilio I. Crespo. Seccin de Emritos. Hospital Privado - CMC

Sin ser escritores, tres mdicos del Hospital Privado


lo hicieron largamente y a la perfeccin. Me refiero a los
Doctores Calixto Jos Nez; Agustn Gaspar Caeiro y
Jorge Orgaz. Pero antes de entrar en materia, veamos
qu es ser un escritor y qu represent para ellos el
hecho de tener que abocarse a escribir.

Y en el ao 60, con motivo del da de la celebracin


del Instituto de Investigacin Mdica "Mercedes y
Martn Ferreyra", en su sede actual, Nez expresaba
una vez ms su pensamiento en los siguientes trminos:
"El comienzo de la formacin del futuro
investigador debiera partir desde las escuelas primaria
y secundaria, desenvolviendo y agudizando las
aptitudes del nio, su curiosidad por desentraar lo
desconocido, corrigiendo las influencias
perturbadoras, inicindolo para cuando mas tarde su
verdadera vocacin despierte y para cuando
ulteriormente desee ampliar su pensamiento". (2)

El escritor, bsicamente, es un individuo creativo que


fundamentalmente pertenece al mundo de las letras y
que su talento le permite crear verdaderos mundos,
concebir personajes, expresar sentimientos y a la vez
plasmar ideas y percepciones vivenciales. El mbito del
escritor es la literatura, y la escritura, el buril que le da
forma al pensamiento. En ese sentido, podramos decir
que stos mdicos no fueron escritores en la acepcin
formal del trmino. Escribir, para ellos, tampoco
represent un hobby ni una actividad paralela.
Sencillamente, fueron convocados por las letras para
ser utilizadas como eficaz instrumento y expresin de su
accin.

Como vemos, l bregaba continuamente por la


formacin integral del hombre como el nico modo de
ensanchar el horizonte de sus conocimientos y de
templar su espritu, ya que "desde jvenes - como l
deca - tenemos el prurito de ser gobernantes sin haber
aprendido a ser ciudadanos" (3).

La razn de esta convocacin es el hecho de que


estos mdicos fueron hombres de accin. Pero no de
una accin que es pura ejecutividad, sino de aquella que
surge como resultado de una concepcin humanista,
revestida del ms puro idealismo.

En su publicacin, Bregando por el Progreso, de


1945, al referirse a la enseanza secundaria, expresaba
estos conceptos de impactante actualidad:
"La presente crisis en nuestro pas es una crisis de
valores. El sentimiento de dignidad humana, rebajado
por una creciente falta de vida espiritual, con olvido de
lo que el hombre significa, nos ha conducido a un
callejn sin salida en cuyo fondo est montando
guardia la bestia llena de apetitos del poder, hurfana
de conocimientos, simple en sus argucias pero
poderosa en su fuerza".

A diferencia de los escritores genuinos, estos


mdicos, con su pluma y su accin contribuyeron a
formar hombres, mdicos y personas. Fueron seres
excepcionales, de trascendencia fundacional. Creadores
de Instituciones.

Dr. Calixto Jos Nez

Por ltimo, en el mismo trabajo, refirindose a la


Universidad, apunta lo siguiente:

El Dr. Calixto Jos Nez, ardoroso y efusivo


pensador, plasm en sus escritos y en numerosas
conferencias su obsesin por la educacin y por la
investigacin cientfica. Ya en la dcada del cuarenta,
con motivo del acto inaugural del Instituto de
Investigacin Mdica, ubicado entonces en la calle 25 de
Mayo, el Dr. Nez expresaba lo siguiente:

"La Universidad no puede estar ausente de las


cosas humanas, de la vida del pueblo, de la nacin, de
la conducta del Estado. Su accin no es magistral y
esttica, ni de persuasin y menos de fuerza, sino de
estudio, de investigacin, de resultados, practicados
siempre con los ms grandes fines humanos, asentados
sobre valores ticos cuya salvaguarda la Universidad
nunca podr eludir, ya que ello sera comprometer el
primun movens de su propia existencia". (4)

"La esencia del hombre se pone de manifiesto, casi


exclusivamente, por su apetencia de conocimientos,
que rompiendo obstculos, marca etapas de
engrandecimiento espiritual y material en la evolucin
histrica de los pueblos" (1).

17

EDICIN ESPECIAL

Pero como si todo esto fuera poco, en el ao 80


public el Estudio histrico e historiogrfico de la
Estancia de Santa Catalina, siglos XVII y XVIII. (5)

Ahora bien, como corolario final de todo esto, la


pregunta que uno se hace, sera la siguiente: cmo se
compatibiliza aquella obsesin sarmientina por la
educacin, aquel amor por la investigacin y tambin
esa pasin por la historia, con la relacin mdicopaciente? Creo que la respuesta tenemos que buscarla en
los mismos pacientes ya que son ellos, quienes en su
contacto directo con estas personalidades polifacticas,
perciben de manera intuitiva que se encuentran frente a
un profesional que se va a hacer cargo de sus problemas
de salud con el mismo denuedo, pasin y
responsabilidad como lo hiciera con las otras disciplinas.

El Dr. Nez, por vnculos familiares naci, como l


lo seala,
"en una de las habitaciones del claustro norte del
patio principal del viejo monumento de Santa
Catalina".
En sus recuerdos, nos cuenta:
"por primera vez encontr los nombres de
Calabalumba y del Simpis (6) entre los libros de Pablo
Cabrera", amigo de su padre.

Dr. Agustin Gaspar Caeiro


Leer los escritos de Don Agustn produce un placer
especial ya que al hacerlo uno se introduce
insensiblemente en el vasto mundo de una inteligencia
clara, extensa, profunda. Con una prosa sencilla y
elegante, aborda los diferentes temas con la soltura que
da la solvencia intelectual y con la espontaneidad de
aquel que al escribir expresa conceptos, ideas y
pensamientos con claridad y precisin, sin abandonar el
estilo ni el rigor que exige la ciencia.

A partir de entonces, se desata en l su natural


curiosidad que lo sumerge en la interpretacin
"del misterio de sus cerros, valles, fuentes y
corrientes de agua"
De ese modo se aboc a desentraar el origen de
estos predios y de otra serie de comarcas que integraron
el asiento definitivo de la estancia. Investig la
secuencia de propietarios de esas tierras. Tierras que
adquiere la Casa de Probacin de la Compaa de Jess,
en 1622, a travs de su Provincial, el Rvdo. Padre Pedro
de Oate. Es preciso advertir que fue Frazzn, uno de
sus primeros propietarios, el que - entre 1610 y 1622 dio el nombre de Santa Catalina a la estancia que
adquirieron los Jesuitas. Pues bien, durante los 145 aos
corridos a partir de la compra, la actividad fue creadora
y fructfera en Santa Catalina. Los Padres Jesuitas
organizaron la estancia, construyeron el templo y
desarrollaron simultneamente su tarea evangelizadora
y misional, a la vez que proveyeron los recursos para la
magna obra educativa que se desarrollaba en el
Noviciado del Colegio Mximo de Crdoba y en el
Convictorio de Nuestra Seora de Montserrat.

El libro Vocacin Mdica. Pensamiento y Accin (8)


es una compilacin perfecta de lo que fue su vida. Es la
pedagoga esencial que nos deja un autntico pensador,
que como buen maestro, supo devanar su vida en un
contexto de excelencia, fundada en slidos principios e
innata vocacin, unidos a una fe inquebrantable.
Sin embargo, creo que no es haciendo un elogio de su
persona y de su obra, - cosa que otros han hecho mejor
que yo - sino leyendo algunos fragmentos de lo que l
escribi, como podremos llegar a tener un atisbo de la
dimensin intelectual y de la trascendencia espiritual de
su pensamiento.
Por tal motivo, propongo compartir los trozos de sus
escritos que a m me han impresionado vivamente.

La Manzana Jesutica y las estancias jesuticas de


Crdoba, fueron incorporadas al Listado de Patrimonio
Cultural de la Humanidad, por decisin oficial de la
UNESCO el 29 de noviembre de 2000. (7) Y fue la obra
del Dr. Calixto Jos Nez, quien con sus
investigaciones y sus escritos, nos dio a conocer la
historia de esta fascinante empresa civilizadora y
cultural que represent la accin de los Padres de la
Compaa de Jess en territorio cordobs. Por ella,
Crdoba cont con el privilegio de ser la depositaria de
la casa de altos estudios ms antigua y prestigiosa del
pas.

En junio de 1955, ante la tumba de Oscar Oras fisilogo y primer director del Instituto Ferreyra - en el
Cementerio San Jernimo. El Dr. A. Caeiro dice as:
"Qu puedo yo decir ante la tumba de Oscar
Oras? Si hubiera de rendir mi homenaje personal,
llorara. Llorara su ausencia. Y jurara. Jurara seguir
luchando con todas mis fuerzas, para que la huella que
l abri en Crdoba, no la borren la inaccin, la
desidia, ni la iniquidad"
Y despus de explicar que viene a traer el homenaje

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EDICIN ESPECIAL

del Instituto de Investigacin Mdica Mercedes y Martn


Ferreira, procede a hacer su semblanza, como sigue:

bellsima introduccin, como sigue:


"En el escenario habitual de su actuacin mdica,
cubierto por este cielo luminoso, abrazado por este
suave cordn de montaas y ocupado hoy por este
torneo de la ciencia, nos hemos reunido para rendir
homenaje a la memoria de Carlos Ferrer Moratel,
hombre y mdico."

"Hacer su semblanza, es ya describir su obra.


Tena en su recia personalidad esa fuerza telrica
incontrastable que confiere a sus hijos la tierra del
norte. Dureza de piedra. Fertilidad de humus.
Estoicismo de cactus. Astucia de zorro. Rugido de
viento en sus iras. Perspectiva de cumbre. Fidelidad de
races hondas, pegadas a la entraa de la tierra".

Dejando de lado la exaltacin de sus condiciones


humanas, aprovecha ste homenaje para "acertar a
comprender qu es el mdico, o, mejor dicho, cmo
debe ser el mdico". Personificando stas condiciones
en Ferrer Moratel, considera que en l se ha realizado
esa sntesis ideal, que incluye: "tener vocacin y
condiciones naturales, cultivar el conocimiento, ser
observador, culto, humanitario". Llegado a ste punto,
Caeiro expresa el sustrato en el cual germina la relacin
mdico-paciente, como sigue:

Y ms adelante, cuando habla del Instituto de


Investigacin Mdica Mercedes y Martn Ferreira, como
la obra material de Oras, se refiere al impacto que
produce su muerte.
La desaparicin de Oras, conmueve sus
cimientos, como conmueve los cimientos de la ciencia
mdica argentina. Tiene proporciones de catstrofe.
Estamos an bajo el pnico del viento helado que nos
azota, del ruido que nos ensordece, del muro que en su
cada nos aplasta. Pero en este fragor, yo levanto mi
voz - temblorosa, s - para recordarles que hemos
edificado sobre piedra. Esta roca, que ahora
sepultamos, es nuestra base, fue siempre nuestra base y
seguir sostenindonos con la firmeza con que nos
supo dar la vida".

"El enfermo busca siempre en el mdico, ms que al


tcnico, al amigo, al semejante que se arrime a l sin
intereses bastardos. Le confa el cuidado de su cuerpo
y le entrega sin reticencias, tarde o temprano, todas las
excelencias y todas las miserias que guarda en los ms
profundos rincones de su alma. Si no se llega a sta
ntima unin espiritual con sus enfermos, no se ejerce
la verdadera medicina." (10)

En junio de 1966, en el sepelio de Ernesto Faure mdico del Hospital Privado, su primer alergista - el Dr.
Caeiro, en esta evocacin, inicia su alocucin con un
pensamiento profundsimo sobre la vida y la muerte; una
visin escatolgica. Veamos:

Por ltimo, deseo expresar que, en forma deliberada


he elegido ste escenario de aparente lobreguez, porque
considero que es all donde podemos apreciar con mayor
nitidez, no slo las condiciones de escritor del Dr.
Caeiro, sino la vibracin de su espritu frente a hechos
que lo conmocionaron profundamente. La desaparicin
de un maestro muy querido, como lo fue el Dr. Oras, y
la de dos colegas que, adems de sentir su desaparicin,
como mdico comparti con ellos "la esplendorosa
perplejidad que nos produce sta ltima vivencia que
es la muerte."

"Los que vivimos en este fragor continuado y


desesperante que es la lucha con la muerte, no
acabamos de aprender cmo se muere. La perplejidad
que nos produce la vida con sus infinitos matices, es
slo un atisbo de la esplendorosa perplejidad que nos
produce sta ltima vivencia que es la muerte"
Y como l lo asisti en su muerte, fue testigo de ese
ltimo momento, lo describe as:

Dr. Jorge Orgaz


No tuve la suerte de conocer personalmente al Dr.
Jorge Orgaz. Sin embargo, siendo yo un joven mdico,
vea su figura silenciosa en los pasillos del Hospital
como la imagen de un anciano venerable.

"Hubo en todas las etapas de ste trnsito, solemne


porque es el nico, la silenciosa, suave y continuada
secuencia de un flujo que viene de la eternidad y va
hacia ella, cerrando el ciclo de este espritu divino que
anima nuestros cuerpos." (9)

Su fisonoma era la estampa del intelectual. Crneo


dolicocfalo, bien asentado en una estructura corporal
mediana pero fuerte; amplia frente que se prolongaba en
una calva de aspecto patriarcal, y un cabello ceniciento
que abombaba por los costados de su regin temporal. A
ello se agregaba una nariz aquilina y unos ojos

En Alta Gracia, en 1949, en un homenaje pstumo a


Carlos Ferrer Moratel - mdico tisilogo en esa
localidad, tambin uno de los fundadores del Hospital
Privado - el Dr. Caeiro inicia su discurso con una

19

EDICIN ESPECIAL

profundos, inquisidores y vivaces, enmarcados por sus


tpicos anteojos -algo flojos - levemente desplazados
hacia abajo; mudos testigos de su voracidad por
aprender y de su pasin por escribir.

mundo al yo."
A partir de entonces, el Dr. Jorge Orgaz, sin objetar
nada, se defini como el mdico que fue siempre.

La temtica de sus libros, junto con la conferencia


pronunciada en su homenaje por el Dr. Agustn Caeiro,
en la Universidad, en 1988, (11) son fieles testigos de un
hombre pensante y de un alma sensible, cuyo cerebro de manera subconsciente - supo ordenar apropiadamente
las variables de su historicidad vivencial para
desembocar en un excepcional exponente humano como
lo fue el Dr. Jorge Orgaz, universitario, escritor y
humanista, ttulo bajo el cual apareci publicado ste
artculo en el peridico.

"Un mdico: ese que est listo para el primer


llamado, sobrepuesto a la fatiga, al hogar, a las
lecturas, a la diversin. No se puede saber si todo en l
es vigor de cuerpo o, adems, riqueza de espritu."
Definida la vocacin, surge en Orgaz el mdico por
antonomasia, descripto por l como "ste que es y ha
sido siempre el que asiste, alivia o cura enfermos". (13)
Y surge tambin el l "la vocacin de asistir, como la
exigencia primera y ltima que impone la medicina".
Asistir a los pacientes, como un acto de com-pasin; que
deviene del sentido de projimidad y de solidaridad
frente al humano dolor. Asistir - siempre asistir a los
pacientes - interpretado como el hecho de estar cerca
fsica y moralmente como bastin y apoyo inclaudicable
frente a la soledad del sufrimiento. De ese modo, el
paciente encuentra en esta actitud, no slo a su mdico,
sino tambin al amigo y al ser humano solidario, que
siempre est dispuesto a tender la mano frente al dolor.

Desde aquellas fechoras con los chicos de su barrio,


junto al paredn del colegio Santo Toms, hasta la
impresionante vivencia del drama familiar que
representaba entonces enfrentarse con los estragos que
haca la fiebre tifoidea, pasando por la impactante
vivencia de un nio que vio morir a su pequea hermana
como consecuencia de una gastroenteritis, asistida por
profesionales que slo contaban con una extraordinaria
vocacin, pero desprovistos de todo recurso teraputico
eficaz.

Y Orgaz agrega: asistir a los pacientes, como el


hecho de

Todo ello forj, a lo largo del tiempo, una recia


personalidad en este nio, cuya estructura bsica lo
orient, por senderos inescrutables, a la asistencia de los
enfermos. Posiblemente, all naci su vocacin. Como l
mismo lo dice en su libro Infancia y Vocacin (12):

"estar cerca de ellos, de estar y de curar. En otros


casos, mas que nada, el aliviar; y an en otros, nada
ms que el consolar".
Todo esto resulta extraordinario, porque nos permite
valorar - a travs de la evolucin operada en el Dr. Jorge
Orgaz - la mistrica secuencia de eventos que se opera
en la persona del mdico, que va desde la confusin
total, hasta la identidad con carcter de certeza que
produce la convocacin. Al mismo tiempo, esto no es
nada ms ni nada menos que la historia del desarrollo en paralelo - de la relacin mdico-paciente; la cual se
inicia de forma incipiente como una simple empata,
hasta alcanzar, en la asistencia, un carcter
supererogatorio, que slo se explica por el impulso que
produce la fuerza del espritu.

"est claro que por encima de las aptitudes hay


algo distinto, indescifrable, que las gobierna y hace de
ellas vocacin y destino. Algo que es y est en la
misma vida, en su inasible misterio, intransferible".
El Dr. Orgaz aclara insistentemente que la vocacin
no es la aptitud, expresndolo de ste modo:
"La vocacin es hallazgo de la personalidad en
accin, no de la aptitud en desarrollo: impacto hecho
en nosotros por la vida desde la oscuridad que nos
envuelve y nos la envuelve, oscuridad que desvanece a
medias el ir atento a la voz de s mismo. Vocacin es
convocacin del mundo al yo: convocacin del misterio
a la incgnita de cada uno".

Bibliografa:
1) Discurso pronunciado en el acto de inauguracin del
Instituto, el 29 de marzo de 1947, llevado a cabo en el
primer local de la institucin, calle 25 de mayo 1122, de
barrio General Paz de la ciudad de Crdoba.

Y fue, precisamente, en ese humus fecundo donde las


races nutricias de su ser, anclaron definitivamente sus
garras para alimentar ese imbricado portento de
vivencias enigmticas, que con urgencia de llamado,
atenazaron su cerebro en el proceso de "convocacin del

2) Conferencia pronunciada el 5 de julio de 1960, en el

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EDICIN ESPECIAL

Instituto de Investigacin Mdica "Mercedes y Martn


Ferreyra", con motivo de la celebracin del Da del
Instituto.

Keegan Ediciones S.R.L., Crdoba, Pag. 154, Ao 2000.


8) Caeiro, Agustn Gaspar: La Vocacin Mdica.
Pensamiento y Accin. Encuentro Grupo Editor.
Crdoba, 2007

3) Idem.
4) Calixto Jos Nez. Bregando por el Progreso.
Crdoba, 1945. Los trabajos incluidos bajo este ttulo,
fueron publicados por su autor en un folleto de 27
pginas, impreso en la imprenta Biffignandi, de la
ciudad de Crdoba. Un ejemplar del mismo lo posee la
biblioteca "Pedro Martnez Esteve" del Hospital
Privado-Centro Mdico de Crdoba, S.A.

9) Caeiro, Agustn Gaspar: HOSPITAL PRIVADO:


Vivencias y retratos de algunas personas que lo
integraron. (1949 - 1989). Alcin Editora. Crdoba.,
pgina 32, 2007.
10) Ob. cit., pgina 11.
11) Conferencia pronunciada por el Dr. Agustn Gaspar
Caeiro, en un homenaje de la Universidad de Crdoba,
en el Saln de Grados, el 15 de junio de 1988. Fue
presidido por el Rector, arquitecto Luis Armando
Rbora. Publicado el 26 de junio de 1988, en La Voz del
Interior, bajo el ttulo: "Jorge Orgaz, universitario,
escritor y humanista".

5) Calixto Jos Nez. Estudio Histrico e


Historiogrfico de la Estancia de Santa Catalina. Siglos
XVII y XVIII. Direccin de Historia, Letras y Ciencias.
Crdoba (Repblica Argentina), 1980
6) Nombre indgena del arroyo Santa Catalina,
generado por la unin del Chillorco y Santa Sabina. Al
confluir con el Ascochinga constituye el ro Jess Mara.
Fras, Pedro J., Memorias de una estancia criolla.
Crdoba, El Copista, 1997, pgina 14.

12) Jorge Orgaz, INFANCIA y VOCACIN. Cuaderno


ntimo de un Mdico. Editorial Assandri. Crdoba,
1953.

7) Keegan, Robert Andrew, Estancia de Santa Catalina.


Cap. 10, "El legado de los Jesuitas en Crdoba".

13) Jorge Orgaz. El Humanismo en la Formacin del


Mdico. Editorial Losada, S.A. Buenos Aires. 1977.

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EDICIN ESPECIAL

El paciente terminal
Gabriel Goldraij. Servicio de Medicina General. Hospital Privado S.A - CMC

En su libro "Un hombre afortunado", John Berger


explica la expectativa que un paciente tiene de su
mdico.

fortalezas y recursos para efectivamente cuidar a su ser


querido.
El mdico: tiene la posibilidad de aumentar el
bienestar del enfermo a travs de un proceso de
comunicacin honesta, sensible, escuchando y
reformulando conjuntamente lo que el otro solicita,
aliviando el sufrimiento fsico y mental, y haciendo
partcipe al enfermo y sus familiares de las decisiones
que propone tomar.

En la enfermedad se rompen muchas conexiones. La


enfermedad separa y fomenta una forma distorsionada y
fragmentada de la identidad.
Estar presente entonces un pedido no siempre
explicitado, de que a travs de la atencin mdica, algo
de lo daado por la enfermedad, pueda repararse en una
relacin de fraternidad.

Para cualquier mdico, es importante el alivio del


sufrimiento del paciente, pero este rol es central en el
cuidado de un paciente terminal.

En la relacin mdico paciente que se establece


particularmente con personas afectadas de enfermedades
graves que amenazan la vida, y donde la muerte es una
posibilidad real, existen contenidos particulares que
ambas partes traen a este encuentro; y la disposicin de
estos en el tiempo de la relacin; puede ayudar al mdico
a organizarse a fin de mejorar la salud de su paciente.

El criterio de xito teraputico esta reformulado en


medicina paliativa; vamos a participar de un proceso que
puede mostrarnos, que an en la prdida, puede haber
espacios de vitalidad para rescatar, acompaar, y
proporcionar alivio para tambin generar el espacio de
una muerte digna. Es decir, trabajar con el enfermo y su
familia, en el marco de una atencin interdisciplinaria
por una vida digna hasta el momento de morir. Ello
implica el desarrollo de una semiologa ampliada (3),
que permita detectar y aliviar un proceso que es
fundamentalmente personal, y que puede provenir de
diferentes fuentes (fsico/emocional/social). Si
incorporamos la naturaleza subjetiva de la informacin,
el relato de la historia (4) que nos da el paciente, como
datos vlidos y relevantes, podemos estar en mejor
situacin de entender lo que sucede en la persona
enferma.

El paciente (1) es el portador de una historia que


incluye un primer momento del diagnstico de una
enfermedad potencialmente fatal, luego intentos
variados y sin xito de curarlo, seguramente
internaciones en el hospital por complicaciones
asociadas a la enfermedad o al tratamiento mdico,
evidencias a primera vista en su cuerpo de este recorrido;
prdida de peso y de su imagen corporal, prdida de su
rol social y familiar, tristeza, frustracin, sntomas que lo
agreden, y la idea o sensacin de proximidad de su
muerte, an sin haber una comunicacin explcita de lo
mismo.

Al debate biotico clsico que existe sobre la


Relacin Mdico Paciente (RMP) de "paternalismo vs.
autonoma", y cul de los dos deba prevalecer en la
RMP, diferentes autores han aportado nuevas
perspectivas que intentan superar esta dada, y que se
alinean en enfoques ticos alternativos, como la
corriente de la Medicina Narrativa, la "tica del cuidado"
entre otras.

La familia del enfermo participa movilizando sus


reservas afectivas, econmicas y de organizacin para
poder cuidar a uno de sus miembros. Intensas respuestas
emocionales que suceden, enojos que pueden focalizarse
en los profesionales de salud, dificultades para cuidar y
una frecuente tendencia en nuestra cultura a ocultar las
palabras del diagnstico pensando, as, que podrn
aislarlo del sufrimiento de saber su probable final.

En la actualidad, el modelo paternalista ha sido


criticado por suponer una igualdad en los valores que se
juzgaran como universales, tanto para el mdico como
para el paciente. La autonoma y el respeto por la
perspectiva nica que puede tener un paciente en materia
de problemas de salud, ha ganado un lugar importante en

Finalmente, se puede considerar la existencia de


diversos reportes en estudios de cohortes que muestran
el riesgo de enfermar y morir, asociado al rol de cuidador
de un paciente crnico. Ser indispensable desarrollar
con ellos una relacin de alianza, orientando sus

22

EDICIN ESPECIAL

la prctica de la medicina.

La comunicacin debe servir para mejorar la situacin


del enfermo, y cada situacin es particular:
consideremos que la verdad es un bien muy preciado, y
que debe ser administrado con responsabilidad.

Igualmente, la Autonoma es actualmente objeto de


un intenso debate sobre su concepcin. A riesgo de
simplificar, dira que no sera considerada como
"derecho a la no interferencia", ya que un mdico que se
abstiene de intervenir en una decisin, cuestin que no
es culturalmente esperable que un mdico realice, priva
tambin a sus pacientes de un beneficio.

Intentar compatibilizar veracidad y realismo con la


idea de preservar la esperanza sobre conseguir un buen
resultado.
Organizar un plan de trabajo con la prioridad principal
en la problemtica que defini el paciente.

El problema no es quien tiene el derecho de tomar las


decisiones, sino como ayudar a fortalecer la capacidad
de accin moral del paciente. Ms que respeto por la
autonoma, lo que se propone es un "empoderamiento"
del paciente. Esta distribucin compartida del poder no
se logra cuando el mdico se abstiene de expresar su
perspectiva sobre los valores involucrados sino cuando
mdico y paciente entran en un proceso de
comunicacin que les permite explorar los supuestos, los
valores respectivos e influenciarse mutuamente para
tomar la mejor decisin.(5) En este modelo cercano a la
concepcin de la relacin de tipo deliberativa de los
Emanuel (6) el mdico tiene la responsabilidad de
comprender el mundo afectivo de sus pacientes y de
fortalecer su libertad moral de toma de decisiones.

Condiciones asociadas al buen morir de un


paciente
Libre de dolor y otros sntomas que producen
sufrimiento.
Evitar la ftil prolongacin de la agona.
Consistente con los valores sociales, culturales,
religiosos y familiares.
Posibilidad de conservar cierto control sobre el propio
devenir. Esto se traduce en participar hasta el nivel
deseado, en las decisiones mdicas que se tomen.

Finalmente, creo que exponernos a esta particular


RMP con las incertidumbres y pequeas evidencias que
posee, con un cuerpo de conocimientos que es propio, y
que algunos pases ya reconocen como especialidad, con
un recorrido que nunca es lineal, y qu est lejos de
poder ser un protocolo de actuacin; puede hacernos
crecer como mdicos, desarrollando habilidades que son
de comprobado beneficio para los enfermos.

Cercana a los afectos, en compaa de las personas


significativas para l.

Bibliografa
1) El final de la vida: situaciones clnicas y
cuestionamientos ticos. Gustavo De Simone.
www.pallium.org

Conceptos prcticos para nuestro trabajo


2) Schulz R, Beach SR. Caregiving as a risk factor for
mortality. The Caregiver Health Effects study. JAMA
December 15; 282:2215-9, 1999.

Escuchar lo que el paciente dice y entender los valores


que esta comunicando.
Mantener una atmsfera de tranquilidad en la
comunicacin, ayuda a que el paciente pueda
tranquilizarse.

3) Diagnosing Suffering: A perpective Eric J Casell.


Ann Intern Med 131:531-534, 1999.
4) Stories we hear and stories we tell: analysing talk in
clinical practice. G. Elwyn, R. Gwyn, BMJ; 318:186188, 1999.

Comunicar las noticias progresivamente, al principio la


persona no podr asimilar demasiada informacin,
entonces concentrarse en comunicar lo que el paciente
quiere saber. (Ej.: no hablar sobre pronstico de vida,
cuando el paciente quiere saber si se le pasar el dolor.)

5) Bioetica: Nuevas reflexiones sobre debates clsicos


Florencia Luna, Arleen Salles.

Ofrecer accesibilidad para consultas, tanto de rutina


como de urgencia. Trabajar en equipo para prevenir el
sndrome de desgaste profesional. (Burn-out).

6) Ezequiel Emanuel, Linda Emanuel. Four models of


the physician patient relationship JAMA vol 267, 16,
2221-2226.

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EDICIN ESPECIAL

La Relacin Mdico-Paciente y el Enfermo Difcil


Enrique Caeiro(P), Pablo Lemos. Servicio Clnico, Seccin Clnica Mdica. Hospital Privado - Centro Mdico de
Crdoba.
En la prctica cotidiana de la medicina podemos
enfrentamos en forma reiterada con pacientes llamados
"difciles". Ms de una vez quisiramos huir del
consultorio al ver "ciertos nombres" anotados en la lista
de pacientes del da, o al ver sus varios tomos de historia
clnica.

Aqu enumeramos algunas de las reglas que pueden


ayudar al mejor entendimiento y manejo de estos
pacientes:
Un mdico a cargo: evita consultas a diferentes
mdicos y la fragmentacin del paciente.

Pero... cmo enfrentarlos?.. cmo ayudarlos?

Valoracin sistemtica: ser minuciosos.

Si analizamos la problemtica del paciente difcil


podemos describir el posible entrecruzamiento de:

Revisin de la historia clnica: como cuando se prepara


una antomo-cInica.

Tres lneas causales

Revisar los diagnsticos previos: evitar perpetuar


errores.

El paciente problema: en general se trata de pacientes


que realizan mltiples consultas, con pluralidad de
sntomas, a veces beligerantes, con un mundo de
fantasas y necesidades que tratan de hacer conocer a su
mdico y hallar respuestas para sus dolencias.

Evaluacin personal: conocer todos los aspectos del


paciente.
Entrevistas largas: hablar no slo sobre sntomas sino
sobre preocupaciones y situacin emocional y social.

El mdico problema: conspira contra el mdico para


que dedique el tiempo que muchos de sus pacientes
precisan, el poco tiempo para la consulta, el "bumout", el
cansancio fsico e incluso la arrogancia.
Mundos diferentes: tanto el mdico como el paciente
poseen sus propias experiencias, tienen distintas formas
de percibir la realidad e incluso tienen sus propias
fantasas con respecto a la enfermedad. Esta
discrepancia puede ser fuente de conflicto y acabar por
daar la relacin mdico-paciente.

Dificultades
Preocupacin y ansiedad: cuando estas son
exageradas pueden hacer desviar la atencin del mdico
de los problemas concretos que trae el paciente.
Las dificultades interpersonales llevan a la
desconfianza o a la prdida de confianza.
Iatrogenias: por intromisin de otros mdicos que no
conocen al paciente adecuadamente, y por miedo a la
mala praxis se solicitan mltiples estudios que perpetan
los temores y los errores en el manejo del paciente.

Reglas

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EDICIN ESPECIAL

La relacin mdico-paciente
(La particular forma que toma cuando el paciente es un mdico)
Elpidio Olivera. Ex -Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital Privado S.A - CMC

Todo tratamiento mdico se realiza en el contexto de


la relacin mdico-paciente, que constituye la matriz de
todo el proceso de la cura. Pero este proceso se da en
situaciones muy variadas: de circunstancias, de
personas, de mbitos, etc. Y cuando el paciente es un
mdico, adquiere connotaciones bastante particulares.
Trataremos de sealar algunas de ellas.

un cierto halo de desconfianza y recelo no expresado, y,


por otro lado, la actitud suficiente y paternalista que
asume el mdico-tratante aoso con el mdico-paciente
joven.
Cmo plantear la situacin para que la
relacin mdico-paciente cumpla sus objetivos?
Cmo hacer para que cada uno se ubique en un
papel adecuado y la tarea se vuelva productiva?
Hay ciertos recursos formales, ms all de las
estrategias teraputicas, que es necesario tomarlos en
cuenta para un encuadre adecuado y evitar la
banalizacin o la cada en el tremendismo, extremos
siempre agravantes de la situacin; excluye la relacin
amistosa que conduce a la complacencia.

Desde el inicio se nos plantea el interrogante por qu


el mdico-paciente eligi a ese mdico-tratante, qu lo
movi a esa decisin, qu expectativas o fantasas trae,
cunto hay de libre eleccin.
Si la situacin de enfermedad es de cierta gravedad el
paciente presentar un montante de ansiedad
pronunciado, sentimientos culposos y actitudes
regresivas que seguramente le impedirn tener un juicio
adecuado de sus malestares, una postura objetivante. Ah
aparecern promesas de ser un buen paciente, aceptar
todas las prescripciones, adherirse escrupulosamente al
ordenamiento fijado. El mdico paciente pasar por la
experiencia de ser ayudado, de depender de los criterios
y las decisiones de otro: la sensacin de desamparo y
prdida de la autonoma significarn una fuerte herida
narcisstica.

Es imprescindible que la tarea se d en el mbito del


consultorio evitando la consulta informal, como se
pretende muchas veces (el pasillo; la consulta telefnica
como forma constante de requerir la intervencin; que se
d a propsito del comentario de otro caso, etc.).
El interrogatorio amable y objetivante evitando la
forma inquisidora de cmo se dara entre juez y reo, o la
anodina del encuestador-encuestado.

Considerar cuidadosamente lo que es: demanda,


temor, ansiedad y fantasa. Cada uno de estos conceptos
debe estar en la mente del mdico-tratante para
configurar la situacin relacional.

Si la evolucin sigue un curso favorable la situacin


ir virando hacia otra estructuracin. Entonces se
plantear una nueva situacin, que podr llegar a la
confrontacin de dos saberes, la puja de dos
omnipotencias, el criterio del mdico-tratante ya no ser
indudable.

Evitar las tendencias defensivas de mdico y paciente


que llevan a la reificacin de la enfermedad, es decir, la
enfermedad no como una cosa (res) que circula sino,
fundamentalmente, como una situacin en que ambos,
solidariamente, tienen como tarea a resolver.

"Con gran frecuencia y colocados en la vivencia del


enfermo, hay una desproporcin entre la necesidad por
la cual l requiere ayuda, y el alivio o la curacin que la
medicina o el mdico pueden proporcionarle; es raro el
balance de completa satisfaccin" (1).

Por todos los medios hay que tratar de encontrar una


buena alianza para lograr los mejores efectos
teraputicos: la posibilidad de antagonismos o
rivalidades, que es frecuente observar, puede conducir a
un callejn sin salida.

Esta reflexin que resume una larga y meditada


experiencia, ser vivida por el mdico-paciente con
especial afliccin.

Max Scheler nos habla del proceso de la empata y


Lucien Bonaf del arte de la simpata. Debe saberse que
la simpata no entraa sentir como el otro, identificarse
con el otro sino sentir el compromiso tico y profesional

A veces la relacin toma matices muy particulares,


por ej., cuando se da entre un paciente mdico aoso
frente a un mdico-tratante joven, no es difcil percibir

25

EDICIN ESPECIAL

que implica todo vnculo teraputico en la muy especial


situacin que se da frente al colega. Esto es lo que
distingue la simpata de la compasin, y lo que le otorga
eficacia teraputica. La compasin es acto de caridad, no
de cura, y en este caso puede ser particularmente
desvalorizante. Conducta tica y actitud tcnicaprofesional adecuada es lo deseable.
Los preceptos del Juramento hipocrtico y las
normativas que nos dictan los cdigos deontolgicos
debern ser observados aqu con la mxima estrictez.

Bibliografa
1) Caeiro, Agustn G. La Vocacin Mdica. Crdoba,
ENCUENTRO Grupo Editor, 2007.

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EDICIN ESPECIAL

La relacin mdico- paciente y los trasplantes de rganos


Pablo U. Massari. Servicio de Nefrologa y Programa de Trasplantes Renales. Hospital Privado S.A - CMC. Carrera
de Postgrado en Nefrologa. Universidad Catlica de Crdoba

El tema

escenario, los actores, los factores externos y los


problemas propios de la patologa a tratar.

La relacin mdico- paciente (RMP), uno de los ms


trascendentales vnculos entre un profesional y la gente,
tiene caractersticas especiales por la naturaleza que
origina el vnculo, esto es, el sufrimiento y la necesidad
de ayuda del paciente y la vocacin profesional de servir,
asistir y aliviar del mdico. En la medicina actual,
asistencial y preventiva, y especialmente en la medicina
de alta complejidad, este encuentro primario
frecuentemente inicia una serie de vnculos secundarios
necesarios para comprender mejor lo que el paciente
tiene o va a tener y para disear mejor las medidas
necesarias para aliviar el sufrimiento o para evitarlo. La
fortaleza de la relacin primigenia
usualmente
determina la posibilidad de ayudar al paciente.

El escenario
La RMP ha sido siempre vista o imaginada en el
escenario de un consultorio y ocasionalmente en una
sala de urgencia. En el caso de los trasplantes, la relacin
puede comenzar en un consultorio, en el internado, o en
una sala de urgencia pero est siempre enmarcada en un
mbito institucional, en hospitales de tercer nivel y,
frecuentemente, con actividad acadmica. Es tambin
una actividad mdica casi exclusiva de grandes reas
urbanas

Los actores
El problema
Los actores pueden no ser los dos clsicos desde el
comienzo, frecuentemente son mltiples desde ambos
trminos de la frmula. La necesidad del compromiso e
involucramiento familiar, especialmente en el caso de
los donantes vivos de rganos, y la naturaleza
multidisciplinaria del tratamiento que el paciente
necesita, multiplican los actores y hacen ms compleja la
RMP y el vnculo. La naturaleza acadmica de las
instituciones se expresa tambin en la presencia
constante de profesionales en formacin. Esto puede
generar confusin e inseguridad en el paciente,
problemas que deben solucionarse mediante
informacin y explicaciones apropiadas en tiempo y
contenido. Es importante destacar la importancia de la
participacin del paciente y su familia en la toma de
decisiones claves con respecto al tipo de trasplante y
luego del mismo, en la adherencia al tratamiento
inmunosupresor.

Aparentemente, la RMP est en crisis lo cual


dificulta el objetivo final de la misma. Esta idea de un
RMP problemtica, con un vnculo ineficaz y un
resultado del acto mdico no satisfactorio para el
profesional o para el paciente, tiene actualmente
aspectos inciertos. Si bien es mencionada con frecuencia
por quienes analizan el tema desde las ciencias sociales,
y tambin en el mbito mdico desde el primarismo y la
salud mental, actualmente se desconoce su real
prevalencia global y sectorial, as como, datos
epidemiolgicos y fisiopatolgicos; elementos
indispensables para intentar su solucin. Tenemos idea
de la frecuencia de la concrecin de esta relacin a cada
minuto en todo el mundo y en diferentes regiones?
Tenemos informacin certera sobre la frecuencia de una
RMP problemtica o ineficaz? Existe informacin
sobre los factores asociados al profesional que originan
el fracaso? Cuntas veces el fracaso tiene origen en el
paciente? Cuntas en el escenario?Cuntas en los
factores externos? Si bien es indudable que el problema
existe, para reconocerlo hay que definirlo, mesurarlo,
compararlo y tratarlo. Las generalizaciones, sobre todo
las basadas en simplificaciones y en el anecdotario,
ciertamente no ayudarn ni aportarn soluciones.

El contenido especfico
Los problemas estn planteados a varios niveles.
1) La comprensin por el mdico de la magnitud del
sufrimiento de cada paciente afectado por una
enfermedad crnica que implica el dao anatmico y
funcional definitivo de un rgano con las repercusiones
individuales, familiares y sociales que son nicas para
cada paciente.

La RMP en los trasplantes de rin tiene


caractersticas especiales que merecen anlisis y
evaluacin, debiendo considerarse en este anlisis
algunas particularidades de esta RMP que incluyen el

27

EDICIN ESPECIAL

2) La capacidad del profesional para generar en el


paciente y su familia confianza y seguridad,
especialmente para el tema de la donacin.

asistenciales, legales y administrativos de los trasplantes


de rganos. Por otra parte, la naturaleza institucional de
esta prctica mdica, su complejidad, sus costos, y los
mltiples aspectos ticos que la rodea, implican
frecuentemente la participacin de terceros, mdicos y
no mdicos, que con frecuencia influyen en la RMP y en
la calidad del vnculo. Debemos mencionar tambin, la
influencia de la informacin profesional y no
profesional, trasmitida por los medios de comunicacin
masiva. Un punto especial en los factores externos lo
constituye la incapacidad del paciente de elegir su
mdico o la institucin que cree ms conveniente.
Convenios, contratos, etc, le indican hoy a la gente quin
ser su mdico, qu estudios pueden y/o deben hacerse y
qu tratamiento pueden recibir. Peor an, estas
decisiones estn basadas usualmente en trminos de
costos y en trminos administrativos- econmicos no
siempre ligados a lo que el paciente necesita.
Paradjicamente, quienes manejan estos aspectos tan
numricos de la medicina tampoco aplican el mtodo
cientfico en la toma de decisiones.

3) La necesidad de informacin sobre la naturaleza


de la enfermedad, el trasplante en si mismo, y el
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico posterior
y a permanencia.
4) La capacidad del paciente para comprender la
informacin suministrada y participar en la toma de
decisiones.
5) Los aspectos ticos y mdicos del injerto donado
por un familiar y la necesidad de construir una relacin
mdico- donante que genere confianza, seguridad, y
participacin.
6) Comprensin de los aspectos mdicos, biolgicos,
epidemiolgicos y legales de la colocacin del paciente
en lista de espera para recibir un rgano proveniente de
un donante cadavrico.
7) Conocimiento y aceptacin de los riesgos de
complicaciones quirrgicas, inmunolgicas, infecciosas
y metablicas que pueden ocurrir luego del trasplante
con sus respectivos datos epidemiolgicos y de
tratamiento.

Colofn
A pesar de la innegable existencia de todos estos
problemas, la RMP sigue siendo el primigenio, masivo,
generalizado y bello encuentro entre quien sufre y quien
tiene la formacin y vocacin de ayudarlo. Es
responsabilidad de la medicina, especialmente la de los
centros acadmicos, dirigir esfuerzos y recursos para
definir lo que anda mal en este campo y solucionarlo.

8) La comprensin del tratamiento farmacolgico a


largo plazo y los problemas derivados de la falta de
adherencia al mismo.
9) Explicacin mdica sobre los resultados de estos
procedimientos, su comparacin con mtodos
alternativos cuando los hubiere y el grado de
rehabilitacin y calidad de vida que pueden lograr.
10) Mdico y pacientes debern compartir la
informacin epidemiolgica necesaria para la
evaluacin tica de asumir un tratamiento de alto costo
para enfermedades que en muchos casos presentan
niveles apropiados de prevencin.

Los factores externos


Los factores externos son de gran influencia en la
RMP en trasplantologa. Quizs, uno de los ms
importantes es el hecho que los trasplantes de rganos
son uno de los pocos actos mdicos que han merecido
una legislacin especial a nivel nacional, con adhesin
formal por los estados provinciales, y la creacin de un
organismo de aplicacin, y de una reglamentacin
detallada de los mltiples aspectos mdico-

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EDICIN ESPECIAL

El mdico ante la muerte


Roberto Madoery. Seccin de Emritos. Hospital Privado S.A - CMC

Para ti, colega, que en el quehacer cotidiano no pocas


veces
la debes enfrentar como una realidad, un hecho
natural,
no un misterio: la muerte, para lo cual como seres
humanos,
no estamos preparados, ya que slo lo estamos para
vivir.

sentimiento: la angustia, que invade al hombre ante la


prdida del sentido de la vida. Para qu sta? Para qu
la muerte? Pero obviamente, depender del arraigo de
las creencias religiosas en l. Si no da respuestas a sus
interrogantes, sucumbe al tercer sentimiento.
La impotencia: no puede digitar la solucin ante la
muerte; comienza a sentir su finitud, su limitacin;
revala su funcin en la vida; repasa mitos, reconoce
culpas y ante lo inevitable toma dos actitudes
antagonistas: lucha como guerrero o se entrega
resignado.

Para poder comprender los componentes que entran


en juego en la situacin de muerte, recordemos algo de
su basamento filosfico y psicolgico.

Y cul es la actitud del mdico?

La corriente de la fenomenologa existencial (Sartre)


piensa que "la muerte le quita sentido a la vida". Franck,
por el contrario, cree que le da sentido marcndole un
tiempo, una finitud; en aquel tiempo debemos lograr las
metas de nuestra existencia. Freud estima que existen
dos impulsos bsicos: el de la vida y el de la muerte y
entre ambos se da el juego libidinal. Franck, expresin
de la psicologa existencial, cree que dolor y muerte son
elementos necesarios para la maduracin del ser
humano.

Las universidades no preparan a los futuros mdicos


para aceptar la muerte, de sus pacientes y la suya propia,
y sus actitudes en general son fruto de su experiencia o
aun intuicin, poniendo a prueba su capacidad de
adaptacin. El mdico debe a veces esforzarse en
restaurar su propia identidad mdica recurriendo a
diversos mecanismos de defensa.
El mdico frente al fenmeno de la muerte, a veces
toma la actitud de un cruzado que lucha con un enemigo
invencible. Pero esta actitud desesperada tiene
consecuencias a veces que no ayudan en la situacin
lmite en que est: al darse cuenta que no puede avasallar
a la muerte, deja su actitud de cruzado y se siente como
un idealista frustrado, no encarando las cosas con
ecuanimidad.

Ante la situacin de muerte, cules son los


sentimientos fundamentales que se movilizan en
torno al enfermo?
El temor, la angustia y la impotencia, son los
sentimientos que origina la proximidad de la muerte.
Temor: Heidegger dice, refirindose a este tema:
"algo que amenaza, no est en ninguna parte, pero est
tan cerca que me corta el aliento". Temor a qu?: a lo
desconocido, al futuro, al "no ser". Qu sabemos de lo
que sucede tras la muerte? Las creencias primitivas
afirmaban que el hombre tras la muerte sufra una
conversin reencarnndose en nuevos seres. El
materialismo afirma que despus de la muerte no hay
nada, mientras que las doctrinas religiosas sostienen la
existencia de otra vida (vida perpetua). Con respecto al
temor del "no ser" puede decirse que el hombre adquiere
paulatinamente conciencia de su ser mientras vive pero
desconoce el sentimiento de su ya "no ser" que lo
sorprende en la muerte.

Todo este fenmeno resiente la relacin mdicopaciente. Pero si el mdico, sabe encarar el hecho de la
muerte como un acto natural, el del fin de la vida
concretamente, las consecuencias son otras: la relacin
mdico-paciente-agonizante, sigue por cauces normales.
Adems, el mdico, tendr mayor capacidad para
resolver los mltiples y diversos problemas que plantea
la muerte ante el propio enfermo y sus allegados.

Operatividad
En las ltimas dcadas el impresionante desarrollo
tecnolgico ha dejado su seal sobre el concepto tico de
la muerte, no slo en la determinacin, con parmetros
ms sensibles, del fin de la vida, sino hasta programar en

Estos planteamientos generaran el segundo

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EDICIN ESPECIAL

qu momento finalizar y hasta poder prolongarla


artificialmente durante largos perodos. Llegamos as a
un punto controvertido y difcil.

Recordemos que en las leyes romanas se aplicaba este


concepto a aquellas relaciones en que una persona
encargaba la administracin de sus bienes a una
segunda, esperando que esta tomara decisiones que
beneficiaran a la primera en ciertas circunstancias. En
razn de que el paciente le confa al mdico su mayor
bien - su salud -, lo convierte, en cierta medida, en
fiduciario de aquel.

Todos hemos odo y aun asistido a pacientes a los


que se les ha prolongado la vida artificialmente en base,
las ms de las veces, a costosos y sofisticados recursos
que brinda la tecnologa moderna. Pero no hay nada ms
contrario al espritu de la caridad, que debe caracterizar
al mdico, que prolongar la agona. La aplicacin de
aquella tecnologa debera reservarse para los pacientes
en los que se puede esperar una recuperacin, aunque
parcial, con una calidad de vida aceptable, parmetro
este difcil de determinar, aunque debiramos pensar en
esas circunstancias qu quisiramos para nosotros.

Este concepto propiciara la base para la toma de


decisiones acerca de aspectos ticos en el tratamiento de
enfermos graves proporcionando criterios de eleccin
entre varias opciones.
Pero el mdico siempre debe actuar como receptor de
la confianza del paciente.

El mdico deber tener normas claras de cmo


proceder en tales casos para que la muerte sea digna y
sin que nada la precipite. Pero, quin debe asumir esa
grave responsabilidad? Lo ideal sera que todo enfermo,
en pleno uso de razn, haya dispuesto medidas concretas
(o designar un interlocutor que conozca sus deseos en
caso de que su conciencia no sea normal) de cmo los
mdicos debern actuar ante situaciones crticas e
irreversibles: la prolongacin artificial o no? El mdico
de cabecera, un representante del paciente (familiar o
no) y otro mdico consultor deberan determinar la
necesidad de medidas extremas. De esta manera, el
mdico tratante y los familiares se sentirn tranquilos y
apoyados en este trance.

Si el mdico ha tomado contacto con la realidad de la


vida y la muerte, si ha aprendido que su actuar estar
guiado por lo que ms convenga al paciente, "all y
ahora", si se comporta como fiel intrprete de los deseos
de aquel, y si no olvida que esa podra ser su situacin,
estar en mejores condiciones de actuar, en momentos
tan difciles.

Bibliografa
Colaiutti de Verna, N.: "El mdico ante la muerte".
Jornadas de Investigacin en Salud Mental. Crdoba,
Ed., 4 y 5 de diciembre 1989.

Debe entenderse que esta tentativa no tiene que ver


con la "eutanasia", ni con el "suicidio asistido", prctica
esta ltima que se ha realizado frecuentemente en
EEUU.

Csare, R.: Aportes personales.


Asua, C. S.J.: "Notas sobre Deontologa Mdica".
Universidad Catlica de Crdoba, Facultad de
Medicina.

Si bien los defensores de la eutanasia, aducen que es


un acto de piedad para quien sufre a veces agobiantes
dolores, no es menos cierto que en esos momentos
muchos
enfermos
reconsideran
los hechos
fundamentales de su vida y otros de profunda vida
religiosa se preparan para entrar en la eternidad.
De modo que el mdico debe ayudarlos a vivir con la
mayor tranquilidad del espritu el ltimo paso de su vida,
no slo con sus posibilidades teraputicas sino tambin
con su actitud; y aun con el apoyo de un equipo
multidisciplinario, donde el psicoterapeuta cobra
relevante papel, claro est, en medios donde esta accin
puede darse.
Recientemente se incorpora un concepto nuevo en la
relacin mdico-paciente; el concepto de que el mdico
en alguna medida se debe como un "fiduciario".

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