Universidad de la Frontera

Facultad de Medicina
Fonoaudiologa

Revisin Bibliogrfica
Evaluacin e intervencin en disfagia

Temuco, 2015
INTRODUCCIN

El trmino disfagia se refiere a la sensacin de dificultad en el avance de la comida desde la

boca hacia el estmago, dada por una alteracin en alguna de las cuatro etapas de la deglucin. Como
consecuencia de esta dificultad, se puede producir penetracin de material alimenticio en vas diferentes
a la digestiva, provocando en ocasiones, episodios francos de aspiracin traqueal o bronquial (por paso
de agua o alimentos a la trquea y bronquios) o aspiraciones silentes (penetracin de saliva o comida
por debajo de las cuerdas vocales no acompaada de tos ni de otros signos observables de dificultad
deglutoria). (N. Gonzalo, O. Andrs, F. Ins, 2009).
La necesidad de investigar acerca de esta temtica surge debido a la alta prevalencia de disfagia
en la poblacin general, la cual se asocia a serias complicaciones como desnutricin, aspiracin y
obstruccin de la va area, adems de la significativa morbimortalidad, consecuencia social y
econmica que genera. Ms grave an, la disfagia aumenta el riesgo de desarrollar una neumona
aspirativa, la que tiene un 40% de mortalidad y califica como la cuarta causa de muerte ms frecuente
en adultos mayores. Por lo anterior, esta dificultad debe ser abordada por un equipo multidisciplinario en
el cual, el Fonoaudilogo cumple un rol primordial en lo que es el proceso de evaluacin e intervencin
teraputica.
El objetivo principal de esta revisin de la literatura, consiste en ahondar en los conocimientos
existentes en relacin a la evaluacin y tcnicas de abordaje teraputico en disfagia, haciendo alusin,
en primer lugar la fisiologa y fisiopatologa de la deglucin (con el fin de conocer el funcionamiento
normal y alterado de este proceso), y en segundo lugar a la evaluacin e intervencin en los trastornos
de deglucin propiamente tal.

1. FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin es un proceso neuromuscular complejo y rpido que ocurre en la cavidad bucal,
faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presin a los alimentos y a los lquidos y propulsarlos desde la
boca hacia el esfago. Este complejo proceso implica la contraccin e inhibicin de la musculatura de la
boca, lengua, faringe y esfago bilateralmente.
Pese a que la deglucin es un proceso continuo y dinmico, para su anlisis se puede dividir
didcticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa farngea y etapa
esofgica, que si bien, en cada etapa ocurren eventos distintos y caractersticos no se puede perder de
vista la interrelacin que existe entre cada una de ellas.
A continuacin se describen las cuatro fases de la deglucin:
1.1 Etapa de preparacin oral:
Tiene por objetivo triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta
que tengan una consistencia apropiada para ser deglutidos. Las actividades
realizadas en esta etapa son voluntarias y conscientes, es decir, son
controladas por el individuo pudiendo ser aceleradas o interrumpidas, y tiene
una duracin variable, puesto que depende de diversos factores, como por
ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para masticar, la eficacia motora y el
deseo de disfrutar ms o menos el alimento.
Segn, Logemann (1988) en esta etapa existe la coordinacin de:
A)
B)
C)
D)

Cierre de los labios

Movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior
Tono bucal o facial
Movimientos rotatorios y laterales de la lengua (son fundamentales puesto que permiten mantener
el bolo en la boca y exponerlos a las superficies triturantes de los dientes, al mismo tiempo que se

va mezclando con la saliva)

E) Abombamiento del paladar blando hacia adelante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio
bucofarngeo, evitando as el escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe.
En el control y coordinacin de estas cinco acciones neuromusculares participan los nervios
craneales V, VII, X, XI y XII.
Al concluir esta etapa, la lengua rene todos los fragmentos de alimento que se encuentran en la
boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglucin.

1.2 Etapa oral:

Dura aproximadamente un segundo y tambin es de control voluntario. Se
inicia cuando se la lengua se mueve hacia arriba y hacia atrs estableciendo
contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que acta
como una rampa que impulsa el bolo buscando la entrada de la faringe. Participan
los nervios craneales V y XII.
Es necesario de ciertos requisitos para que esta etapa se desarrolle
adecuadamente, dentro de los cuales se distinguen los siguientes:
a) Musculatura labial intacta, lo que evita el escape de alimento desde la
cavidad oral a travs de un sellado intacto.
b) Movilidad lingual adecuada, para propulsar el alimento hacia posterior.
c) Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga a los surcos laterales.

1.3 Etapa farngea:

Esta etapa es involuntaria, dura aproximadamente un segundo y se inicia
con el gatillamiento del reflejo de la deglucin. Esto ocurre cuando el bolo
alimenticio establece contacto con los pilares anteriores del Istmo de las Fauces,
lo que provoca el desencadenamiento de una serie de movimientos
neuromusculares que ocurren simultneamente.
Los componentes neuromusculares que participan en esta etapa son
(Logemann, 1988):
a) Cierre velofarngeo, lo que evita que el material pase hacia la cavidad nasal.
b) Cierre larngeo, lo que impide la entrada de los alimentos en la laringe.
c) Inicio del peristaltismo farngeo (accin de los msculos constrictores de la faringe), lo que permite
el trnsito del bolo alimenticio a travs de la faringe en la direccin al esfnter cricofarngeo.
d) Estrechamiento de la laringe a nivel de sus tres esfnteres: ocurre desde los pliegues vocales hacia
arriba y es esencial para proteger las vas respiratorias durante la deglucin.
Epiglotis y pliegues aritenoepiglticos.
Bandas ventriculares
Cuerdas vocales
e) Elevacin y desplazamiento de la laringe hacia adelante, hasta que quede bajo la lengua y fuera del
f)

camino del bolo.

Relajacin y apertura del esfnter cricofarngeo para permitir el paso de los alimentos de la faringe al
esfago.
Para que el reflejo de la deglucin sea adecuado, requiere de diversos tipos de receptores que

puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y faringe, ya sea por contacto,

presin, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma enviar aferencias hacia los centros de
deglucin en la Formacin Reticular de Bulbo Raqudeo.
Los nervios craneales que participan en esta etapa cumplen las siguientes funciones:
IX y X
X
IX
IX y X
XI

Cierre velofarngeo
Peristaltismo
farngeo,
cricofarngea, Cierre larngeo
Elevacin larngea
Sensacin farngea
Sensacin larngea

1.4 Etapa esofgica:

Esta etapa es involuntaria e inconsciente y es la que tiene mayor duracin
variando de 8 a 20 segundos. Por medio de movimientos peristlticos se produce
el desplazamiento del bolo, permitiendo el paso del alimento desde el esfago
hacia el estmago.

Apertura

2. CLASIFICACIN
La disfagia se puede clasificar de dos formas:
2.1 Desde el punto de vista topogrfico: Se clasifica en disfagia orofarngea y disfagia esofgica

Disfagia orofarngea: Se produce por una alteracin en la fase oral o farngea de la deglucin,
por compromiso de la orofarnge, laringe o esfnter esofgico superior. Existe dificultar para el
inicio del tragar los alimentos, se manifiesta con salivacin excesiva, tos al deglutir,
regurgitacin nasal, voz nasal, degluciones repetidas, disfona y disartria. Tambin se denomina
disfagia alta o de transferencia.

Disfagia esofgica: Se produce por una alteracin en el cuerpo del esfago o en el esfnter
esofgico inferior. En general se debe a causas mecnicas o a alteraciones en la motilidad
esofgica. Tambin se denomina disfagia baja.

2.2 Desde el punto de vista fisiopatolgico: Se clasifica en disfagia funcional (o motora) y en disfagia
mecnica (u obstructiva).

Disfagia funcional o motora: Se origina por alteraciones funcionales que dificultan el paso del
bolo alimenticio. Existe un trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular. Los
pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglucin de slidos y lquidos, dolor al
tragar y sensibilidad a alimentos fros o calientes. El paciente realiza maniobras que facilitan el
pasaje del bolo alimenticio, como degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios
posicionales.

Disfagia mecnica u obstructiva: Las alteraciones mecnicas suelen dar lugar a una disfagia
persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a slidos y regurgitacin del
alimento impactado.
En general, la anamnesis es fundamental para orientar acerca del nivel en que se est

produciendo la disfagia (orofarngea o esofgica) y sobre el mecanismo subyacente (funcional o

mecnica).

3. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCIN
El proceso de la deglucin se puede alterar a consecuencia de la prdida o cambio estructural
en los componentes anatmicos (disfagia orgnica), por un compromiso neuromuscular secundario a un
dao neurolgico (disfagia neurognica), como resultado de una patologa psiquitrica, donde no existe
un dao orgnico ni neurolgico que lo explique (disfagia funcional) o por enlentecimiento del proceso
deglutorio, propio del envejecimiento (presbifagia) (Johnson, MacKenzie, Sievers, 1993).
La parte alta del tubo digestivo est constituida por msculo estriado (labios, lengua, orofaringe,
EES y 5% superior de esfago), msculo liso (50-60% distal de esfago y EEI) y zonas de transicin con
ambos tipos de musculatura (35-40% de esfago superior). Por lo tanto, la disfagia orofarngea funcional
se produce por una alteracin en la va que controla la accin de la musculatura estriada a este nivel.
As, patologas del sistema nervioso central pueden afectar, entre otras reas, al ncleo ambiguo,
mientras que las enfermedades de motoneurona pueden impedir el correcto funcionamiento de los pares
craneanos involucrados en la deglucin (V, VII, IX, X, XII). Tanto las alteraciones de la unin
neuromuscular, que bloquean la placa motora, como la patologa muscular propiamente tal, disminuyen
la fuerza y la coordinacin del msculo estriado y pueden provocar disfagia.
Tambin existe la disfagia por dficit sensitivo, en los que falla la va aferente que incluye a los
pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva cuerda del tmpano), IX y X. En este caso los ncleos
centrales quedan sin la informacin que permita coordinar una respuesta deglutoria oportuna con
adecuada proteccin de la va area.

4. EVALUACIN
Dentro de los objetivos descritos en la evaluacin de un paciente portador de disfagia
orofarngea se destacan los siguientes:
a)
b)
c)
d)

Evaluar la integridad funcional de la deglucin orofarngea.

Identificar la presencia de causas estructurales o mecnicas de disfagia.
Evaluar el riesgo de aspiracin y la seguridad de alimentar al paciente por va oral.
Determinar si el patrn de disfagia es tratable y, de ser as, evaluar la eficacia de los
tratamientos.
Toda evaluacin de la deglucin comprende un examen clnico y un examen radiolgico que

tiene como propsito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteracin, el grado de

compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo teraputico y la evolucin (Gonzlez, R. y Araya, C.,
2000).
4.1 Examen Clnico: Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten:
Recopilacin de antecedentes: Donde se obtiene la informacin personal, historia mdica,
exmenes practicados, evaluaciones de otros profesionales como informe de la funcin pulmonar,
etc.
Observacin del paciente: Donde se da nfasis en especial el nivel de vigilia, atencin, memoria,
impulsividad, etc. Adems es necesario observar la va de alimentacin: oral o no oral, el uso de
sonda nasogstrica o nasoyeyunal, y presencia de traqueostoma.
Examen oral: El cual involucra las estructuras anatmicas, el control motor oral de labios, lengua,
velo del paladar, la presencia de reflejos palatal, reflejo nauseoso y reflejo de la deglucin. Adems
es importante examinar la sensibilidad oral y la funcin larngea.
Examen del proceso de la deglucin: consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas
preoral, oral y farngea, mediante la administracin de sustancias lquidas, semislidas y slidas. El
propsito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente est tragando.
Dentro de este tem algunas de los protocolos utilizados para realizar el examen clnico son los
siguientes:
4.1.2

Evaluacin Fonoaudiolgica clnica de la disfagia orofarngea POST-AVE. Protocolo ROGS- VERSIN

2004 (Extrado de Piccolo L., Befi-Lopes D., Olivan S., 2004, Pg. 366. Traducida con fines docentes

4.1.3

Flgo. Felipe Henrquez V.) Protocolo Ev. disfagia orofaringea.pdf

Evaluacin clnica de la deglucin (Gonzlez Toledo, 2000) Protocolo de Ev. Deglucin Gonzlez y
Toledo.pdf

4.2 Evaluacin Radiogrfica:

En la actualidad, se cuenta con variadas tcnicas para observar la actividad de la bucofaringe

durante el proceso de deglucin. Algunas de estas tcnicas tienen como finalidad hacer visibles los
tejidos blandos, en tanto que otras son ms adecuadas para el estudio de las estructuras seas y
cartilaginosas. Cada tcnica tiene sus ventajas y desventajas. El empleo de una sola tcnica ofrecer al
clnico una valoracin apenas parcial de los componentes de la deglucin. Por ejemplo, las tcnicas que
ponen de manifiesto ms claramente el sistema esqueltico hacen poco por la caracterizacin de la
lengua, faringe, y otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir
las funciones farngeas y esofgicas en relacin con el tiempo o con la presin no establecen una
relacin directa entre stas y la anatoma de la cavidad bucal y faringe.
Las tcnicas de evaluacin de la deglucin se dividen en dos categoras: procedimientos
dinmicos y no dinmicos. La exploracin diagnstica ms adecuada debe incluir un procedimiento
dinmico, puesto que la deglucin est constituida por una serie de acontecimientos temporales. Los
procedimientos no dinmicos pueden ofrecer informacin sobre la etiologa, pero no valorar el estado
funcional.
4.2.1 Procedimientos dinmicos:

Videofluoroscopia: Actualmente es uno de los mtodos ms utilizados puesto que permite registrar
toda la anatoma y el estado funcional de la bucofarnge al momento de deglutir. Consiste en la
visualizacin de la deglucin bajo una pantalla radioscpica, cuya imagen quedar registrada en
una cmara de video situada frente a la pantalla. Las imgenes son descompuestas, regulando la
velocidad de proyeccin y su posterior anlisis cuadro por cuadro y en cmara lenta. Se utiliza como
medio de contraste el Bario, el cual es administrado por va oral, en diferentes cantidades y
consistencias (el orden de stas es: lquido, semislido y slido), mientras el sujeto est de pie en
posicin anteroposterior y lateral. En este punto es importante considerar la presencia de una
posible aspiracin por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que consistencia se
puede utilizar. Se obtienen de manera simple mediciones de duracin de las cuatro etapas de la
deglucin. Una desventaja de esta tcnica es el nivel de radiacin a que queda expuestos los
pacientes, sobretodo la sobreexposicin de la glndula tiroides y el bulbo occipital, por lo cual se
hace necesario informar sobre los riesgos. Las imgenes fluoroscpicas registran claramente los
tejidos calcificados, no as los tejidos blandos y msculos.

Manometra farngea: Permite medir la capacidad de contraccin farngea, la presin de reposo y

la relajacin del esfnter esofgico superior durante la deglucin. Adems, permite captar la

velocidad y fuerza de la peristalsis esofgica y la coordinacin orofarngea, entre otros

acontecimientos motores, mediante un tubo que es introducido por va bucal o nasal. En su interior
lleva transductores de presin capaces de medir las tensiones internas. Es capaz de registrar el
cierre del esfnter esofgico superior, no as su apertura. Por eso se recomienda utilizar junto con la
videofluoroscopia, ya que sta si es capaz de registrar la apertura esfinteriana y las estructuras
anatmicas.

Centellografa: Procedimiento mediante el cual se obtienen imgenes de las estructuras internas

del cuerpo. Para estos fines, se traga una cantidad pequea de una sustancia radiactiva
(radionclido). Una vez ingerido, con una cmara de centelleo se captan las emisiones de los
radionclidos durante la ingestin del bolo marcado con estos agentes. As se registra la reactividad
del bolo a su paso por la bucofarnge hacia el esfago. En consecuencia permite cuantificar el
tiempo de trnsito farngeo, el nmero de degluciones necesarias para limpiar la faringe y aspiracin
del bolo. Su utilidad para estudiar la disfagia es parcial, ya que no define bien las estructuras
anatmicas. No obstante, si se emplea junto con la videofluoroscopia se puede obtener informacin
importante de manera menos invasora que con la manometra.

Ultrasonido: Proporciona una excelente delineacin dinmica de los tejidos blandos dentro de la
cavidad oral e imgenes en los planos coronal y sagital, utilizando sonidos de alta frecuencia. El
examen es flexible y adaptable, est libre de efectos secundarios, simula los procesos naturales de
alimentacin y pueden administrarse alimentos naturales con un rango se consistencias lquidas,
semislidas y slidas, recurriendo a las secreciones salivales, sin la necesidad de usar sustancias
reactivas. El transductor es ubicado en la regin mentoniana y permite un estudio acabado la etapa
preoral y oral de la deglucin. Permite cuantificar los retrasos en la iniciacin del reflejo deglutorio y
registrar patrones musculares alterados o compensatorios. As tambin, es posible vigilar los
movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglucin. Una de las ventajas
de este mtodo es el registro de imgenes en videocinta para el anlisis cuadro por cuadro y en
cmara lenta. Adems es un mtodo no invasivo y seguro, lo cual permite realizar estudios
repetidos y prolongados en individuos. Sin embargo, se recomienda realizar junto con
videofluoroscopia para conocer de forma acabada las etapas farngea y esofgica de la deglucin.
4.2.2 Procedimientos no dinmicos:
Radiografas: Aportan informacin sobre la etiologa de la disfagia como: lesiones tisulares,
calcificaciones, agenesia estructural, cambios seos, protuberancias o alteraciones del
esqueleto. Permite ver con claridad las estructuras seas de la nasofaringe, bucofaringe y

laringofaringe, al igual que vrtebras, cartlagos y vas respiratorias. Por lo general los tejidos
blandos no se observan.

Tomografa Axial Computarizada y obtencin de imgenes de resonancia magntica:

Ambas tcnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin
embargo, estudios han confirmado una mayor eficacia de la resonancia magntica para
diagnosticar disfagia, al ofrecer imgenes del SNC en diferentes planos, adems de tener mayor
sensibilidad para detectar lesiones cerebrales y tumorales.

Laringoscopia indirecta: Este examen arroja informacin sobre la funcin protectora de las
vas respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglucin. Dar a conocer
lesiones y/o parlisis bilaterales o unilaterales, as como la existencia de residuos de bolo en los
senos piriformes, vallcula o vestbulo larngeo. Tambin es posible identificar lesiones, tumores
e inflamaciones en la faringe y laringe.

Nasofibroscopa: Permite visualizar las fosas nasales, nasofaringe, tuba auditiva, velo del
paladar, supraglotis y glotis.

5. TRATAMIENTO
Rrtu
El objetivo principal de una estrategia de tratamiento es conseguir una alimentacin oral con
una deglucin segura mientras se mantienen una hidratacin y nutricin adecuadas. Para mejorar una
deglucin patolgica el tratamiento debe introducir aquellas estrategias que permitan eliminar las
aspiraciones y disminuir los residuos orales o farngeos tras la aspiracin.
Luego de obtener los resultados de la exploracin clnica y radiolgica del paciente se establece
la terapia orofarngea. Los sntomas radiolgicos de disfagia orofarngea incluyen:

Presencia de residuo en la boca, vallcula, seno piriforme o paredes farngeas.

Penetracin, entendida como bolo slido o lquido que entra en la va area pero no sobrepasa el

nivel de las cuerdas vocales verdaderas (CV).

Aspiracin, que se define como la entrada de bolo alimentario slido o lquido en la va area por
debajo de las CV. La aspiracin puede producirse antes, durante o despus de la deglucin
dependiendo de la causa que origine la disfagia.
En la tabla 1 se resume la relacin entre las alteraciones fisiolgicas de las distintas fases de la

deglucin, sus consecuencias y el momento de la deglucin en que se produce la aspiracin.

La rehabilitacin de la deglucin consigue que entre un 65%-80% de los pacientes vuelvan a una
alimentacin oral. La decisin de tratar a un paciente disfgico se fundamenta en:
a) Diagnstico: Es crucial la existencia de potencial de recuperacin y velocidad de la mismo.
b) Pronstico del paciente: En los pacientes en que, por su diagnstico, es posible una
recuperacin parcial o total de la ingesta oral es adecuado iniciar una terapia. En los trastornos
degenerativos (demencias, enfermedad de Parkinson, alteraciones de la motoneurona,
miastenia gravis, distrofias musculares), puede realizarse un perodo de terapia con objetivos
claros, aunque hay que saber que a medida que la enfermedad progresa el tratamiento pierde
su efectividad y entonces se debe indicar una alimentacin no oral por sonda de gastrostoma.
Cuando por el diagnstico y el pronstico se decide que el paciente puede ser candidato a un
tratamiento de su disfagia hay que evaluar su respuesta a las tcnicas compensatorias, ya que
si el paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede eliminar totalmente sus sntomas de
disfagia y realizar una dieta oral segura que permita mantener su hidratacin y nutricin.
c) Severidad: Si esta no mejora con las estrategias compensatorias, precisar un programa de
cinesiterapia para mejorar la movilidad y coordinacin orofarngea que debe realizarse sin
administrar comida, aunque puede utilizarse la propia saliva del paciente como bolo.
d) Capacidad de seguir rdenes: De esta capacidad cognitiva puede depender el tratamiento a
realizar. As, las maniobras deglutorias precisan capacidad para seguir rdenes complejas, en
cambio las tcnicas compensatorias son controladas por el terapeuta o el cuidador y no
necesitan aprendizaje.
e) Funcin respiratoria: La deglucin normal requiere el cierre de la va area durante un breve
perodo de tiempo, la mayora de las degluciones de comida (60%-80% segn los estudios)
interrumpen la fase espiratoria e incluyen un perodo de apnea seguido por una exhalacin tras
la deglucin en la mayora de individuos. Si el paciente es capaz de cerrar la va area pero no
lo consigue durante el tiempo suficiente, pueden intentarse maniobras deglutorias que
modifican la duracin de este cierre (deglucin supragltica o super-supragltica) o bien afectan
a esta duracin como efecto secundario del procedimiento (deglucin forzada y maniobra de
Mendelssohn). Puede que la alteracin de la funcin respiratoria sea tal que las terapias
f)

deglutorias tengan que posponerse hasta que sta mejore.

Presencia o no de un cuidador: Para algunos pacientes el poder obtener una deglucin
segura depende de que haya disponible un cuidador que se asegure de la realizacin de la

terapia propuesta.
g) Motivacin del paciente.

Una vez evaluados todos los aspectos anteriores, el Fonoaudilogo debe plantearse un plan de
tratamiento para conseguir el objetivo principal de este. Tambin tiene que evaluar sus mejoras de forma
peridica.
5.1 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos:

Tcnicas de compensacin: Permiten eliminar los sntomas del paciente pero no cambian
necesariamente la fisiologa de su deglucin. Estas tcnicas son controladas por el clnico
inicialmente y despus por el cuidador, por tanto no precisan una colaboracin directa del paciente.
Pueden utilizarse en pacientes de todas las edades y niveles cognitivos. Son las primeras a

introducir tras el diagnstico de disfagia.

Tcnicas propiamente de tratamiento: Se dirigen hacia la alteracin anatmica o fisiolgica.

5.1.1 Tcnicas compensatorias:

Dentro de las tcnicas de tratamiento compensatorias se incluyen:
1. Cambios posturales: Tienen el potencial de cambiar las dimensiones de la faringe y as cambiar
la direccin del bolo sin aumentar el esfuerzo realizado por el paciente, incluso pueden mejorar
los tiempos de trnsito oral y farngeo. Se pueden utilizar en todas las edades tanto en
pacientes neurolgicos como con resecciones de cncer de cabeza y cuello u otras
alteraciones estructurales.
Hay que tener en cuenta que no hay una postura nica que mejore la deglucin en todos los
pacientes, sino que hay una variedad de posturas relacionadas con la alteracin especfica. La mejor
medida de la efectividad de la maniobra postural es la valoracin de la cantidad aspirada con y sin la
postura, medicin que suele realizarse mediante el estudio videofluoroscpico.
En la TABLA 2 se resumen las posturas utilizadas en las distintas alteraciones de la deglucin y
sus efectos.
Cuando la tcnica postural es til y el paciente es capaz de comer utilizndola, se le debe
estimular a que lo haga, ya que la deglucin es el mejor ejercicio al utilizar mayor contraccin muscular y
generar ms presiones que el habla. Por tanto, el mejor ejercicio para la deglucin es la deglucin en s
misma cuando puede realizarse de una forma eficiente y segura.

Las tcnicas posturales se suelen usar de forma temporal hasta que la deglucin se recupera o
las distintas tcnicas de tratamiento mejoran la funcin motora orofarngea. As, el paciente debe deglutir
utilizando la tcnica postural durante unas 4-8 semanas tras las cuales ser reevaluada, generalmente
despus de este perodo el paciente puede volver a una alimentacin oral sin necesitar una tcnica
postural, aunque algunos pacientes con alteraciones estructurales o neurolgicas severas pueden no
recuperarse y necesitar utilizarla de forma permanente para eliminar la aspiracin y conseguir una
deglucin eficiente que facilite la alimentacin oral.
2. Modificacin del volumen y de la velocidad de presentacin del bolo: En cuanto al volumen, en
algunos pacientes se dispara el reflejo deglutorio farngeo con ms rapidez si se utilizan bolos
grandes. En individuos con debilidad en la deglucin farngea que precisan dos o tres
degluciones por bolo, la compensacin ser tan simple como dar bolos ms pequeos a una
velocidad menor para disminuir el riesgo de aspiracin por acmulo de comida en la faringe.
3. Modificacin de la consistencia de los alimentos: Mediante su procesamiento, utilizando
preparados comerciales o eliminando de la dieta ciertas consistencias, sin embargo esta opcin
puede ser difcil para el paciente. Esta estrategia debe utilizarse slo si no son posibles otros

mtodos teraputicos, como ocurre en pacientes con un trastorno de movimiento en los que su
postura cambia continuamente, en los que no pueden seguir rdenes o en los que no est
indicada una tcnica de incremento sensorial. A continuacin se presenta como se dividen las
consistencia alimentarias:

Consistencias alimentarias slidas

Se dividen en cuatro grupos atendiendo a su

Consistencias alimentarias lquidas

Se dividen en cuatro grupos atendiendo a su

facilidad para ser masticadas: (de menor a

viscosidad para ser masticadas: (de ms a

mayor dificultad):
1.- Pur
2.- Fcil masticacin o blanda
3.- Normal con carne picada
4.- Dieta normal

menos viscosas):
1.- Pudn
2.- Miel
3.- Nctar
4.- Agua a lquido fino

En la TABLA 3 se resumen las consistencias alimentarias que se consideran adecuadas y las

que se deben evitar segn la causa de disfagia, aunque a veces el trastorno deglutorio es complejo y la
decisin de la consistencia ms adecuada puede ser difcil.

4. Prtesis intraorales: Pueden ser una tcnica compensatoria muy til para mejorar la deglucin
en pacientes con cncer oral con una prdida significativa de la lengua (25% o ms) o de su

movilidad, en pacientes neurolgicos con una parlisis bilateral de lengua o en pacientes

cancerosos o neurolgicos que tengan un dficit en el cierre de la vlvula velofarngea sea por
ablacin o parlisis del paladar blando. Estas prtesis deben colocarse lo antes posible
despus de la intervencin quirrgica o del establecimiento del dficit neurolgico (unas 4-6
semanas), para evitar que el paciente desarrolle unos malos hbitos deglutorios que despus
necesiten ser modificados.
5. Tcnicas de incremento sensorial: Aumentan la sensacin de la cavidad oral antes de la
deglucin y disminuyen cualquier retraso entre la deglucin oral y la farngea. En cierta manera,
estas tcnicas son tanto compensatorias como teraputicas. Son compensatorias porque son
controladas por el terapeuta o el cuidador y no cambian el control motor de la deglucin, pero
tambin son teraputicas al reducir el tiempo de deglucin tanto a nivel oral como farngeo. Se
utilizan en pacientes con apraxia deglutoria, agnosia tctil para la comida, retraso en el inicio de
la deglucin oral, disminucin de la sensibilidad oral y retraso en el disparo de la deglucin
farngea. Estas estrategias proporcionan un estmulo sensorial previo al intento de deglucin y
se hipotetiza que esto alerta al sistema nervioso central con el resultado de una disminucin del
umbral a nivel de los centros deglutorios.
Como tcnicas de incremento sensorial se encuentran:
1. Realizar presin con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca
2. Utilizar sabores cidos
3. Usar bolos fros
4. Presentar un bolo que requiera masticacin
5. Dar bolos de volmenes grandes (3 ml o ms)
6. Permitir la autoalimentacin para que el movimiento mano-boca proporcione estmulo sensorial
adicional.
Estas siguientes dos ltimas tcnicas son las ms utilizadas, por lo tanto se describen con ms
detalle:
7. Realizar estimulacin tctil y trmica: Tiene el propsito de aumentar la sensibilidad oral para
alertar al crtex y al tronco cerebral, as cuando se inicia la fase oral de la deglucin se dispara
el reflejo deglutorio farngeo ms rpidamente. Se ha demostrado que la estimulacin de los
pilares del velo del paladar con fro mejoran significativamente la latencia del disparo del reflejo
farngeo y se reduce este retraso en el disparo en varias degluciones posteriores, por lo que se
sugiere que existen unos receptores termosensibles en los pilares del velo del paladar que al
estimularse por el fro desencadenan una deglucin, aunque este concepto es rebatido en otros
estudios. Esta tcnica debe utilizarse cuando hay un retraso en el disparo del reflejo farngeo
que se ha identificado radiogrficamente en al menos dos degluciones consecutivas, ya que
hay pacientes con alteraciones neurolgicas (por ej. los afectos de accidente cerebrovascular)
que precisan un perodo de calentamiento cuando comen, por lo que el disparo del reflejo

farngeo est retrasado en la primera deglucin pero mejora en las degluciones posteriores.
Para su realizacin se utiliza un espejo larngeo de 00, previamente enfriado sumergindolo en
hielo, que se frota verticalmente por el istmo de las fauces 4 5 veces de forma rpida. La
estimulacin debe ser bilateral y si el paciente tiene una disminucin de la sensibilidad unilateral
se realizar en el lado con sensibilidad conservada. Luego se le dice al paciente que trague
saliva o 1/2 cucharilla de lquido espeso, si el paciente tolera lquidos. Si se utiliza lquido se
colocar con una pipeta en el pilar anterior del velo del paladar y se le dar la orden de deglutir
al paciente.
La estimulacin tctil consiste en hacer masaje sobre las zonas faciales afectadas y toques con
los dedos alternando unos enrgicos con otros suaves.
8. Succin-deglucin: Utiliza un movimiento vertical de lengua exagerado con un movimiento de
succin de la musculatura con insercin mandibular y adems realizado con los labios sellados,
lo que facilita el disparo del reflejo farngeo. Esta tcnica permite el trnsito posterior de la
saliva, por lo que es recomendable en pacientes con poco control de las secreciones orales.
La medida de la efectividad de estas tcnicas en el aumento de la sensibilidad oral puede
realizarse de forma clnica aproximada, utilizando los dedos del explorador colocados en las zonas
submandibular y anterior del cuello; o bien puede realizarse de forma ms exacta con mediciones
videofluoroscpicas. Los parmetros a medir son la duracin entre la orden de deglutir y el inicio de la
fase oral de la deglucin, el tiempo de trnsito oral y el retraso en el disparo del reflejo farngeo. Si el
tiempo total entre el trnsito oral y el retraso en el disparo del reflejo farngeo supera los dos segundos
se considera patolgico.
5.2.2 Tcnicas propiamente de tratamiento:
Estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin y suelen precisar de la colaboracin
del paciente ya que ste debera practicarlas de forma independiente para obtener los mejores
resultados.
En las tcnicas de tratamiento se incluyen mtodos para mejorar la movilidad de las estructuras
orales y farngeas, para mejorar el control del bolo, para aumentar la sensibilidad previa a la deglucin y
as disparar con ms rapidez el reflejo farngeo, o para controlar de forma voluntaria la movilidad
orofarngea durante la deglucin. En este ltimo grupo se encuentran las maniobras deglutorias.
Ejercicios de movilidad: Se utilizan para mejorar el movimiento de labios, mandbula, lengua,
laringe y cuerdas vocales (aduccin). Implican mover la estructura a tratar hasta intentar alcanzar el

estiramiento mximo, mantenerlo un segundo y descansar. Su efecto se empieza a notar tras 2-3
semanas de prctica reiterada.
Los ejercicios para aumentar la movilidad y el control de la lengua deben mejorar el tiempo de
trnsito oral. Tras los ejercicios de movilidad hay que realizar ejercicios de resistencia presionando
la lengua hacia delante, lateralmente y hacia arriba contra un depresor o contra el dedo del
terapeuta. Cada presin debe mantenerse durante un segundo.
Ejercicios de control del bolo y de masticacin: Se utilizan para mejorar el control motor de la
lengua y se realizan con gasas al menos inicialmente. El terapeuta debe sujetar la gasa por un
extremo mientras el otro se introduce en la boca del paciente. Se le pide al paciente que mantenga
la gasa entre la lengua y el paladar, despus se le dice que la mueva de lado a lado y de delante
atrs, por ltimo debe mover la gasa de forma circular desde la lengua hasta los dientes y a la
lengua de nuevo, asemejando el movimiento masticatorio. Cuando el control oral mejora se puede
utilizar chicle.
Los ejercicios para sujetar en la lengua un bolo cohesionado slo deben iniciarse cuando el
paciente es capaz de manipularlo como se ha descrito en el prrafo anterior. Lo ms fcil es
empezar con una consistencia pastosa y un volumen equivalente a una cucharilla de caf. Se
coloca el bolo en la lengua del paciente y se le pide que lo mueva alrededor de la boca sin que el
material se esparza por toda ella, lo que requiere mantenerlo cohesionado. Despus se le puede
pedir al paciente que escupa el material de la boca en lugar de deglutirlo y el terapeuta debe
examinar si han quedado residuos. Cuando el paciente es capaz de realizar con xito el ejercicio
anterior se pueden aumentan los volmenes e intentar un bolo lquido.
Ejercicios para practicar la propulsin posterior del bolo: Se coloca una gasa enrollada en la
boca con el extremo que se introduce en la boca impregnada de alguna consistencia. Se le pide al
paciente que mueva la lengua hacia arriba y atrs para exprimir la mezcla, este lquido estimular la
deglucin. El otro extremo de la gasa debe sujetarlo el terapeuta para impedir que el paciente
degluta la gasa.
Ejercicios para mejorar la movilidad de la base de la lengua:
1) Pedir al paciente que retraiga la lengua todo lo que pueda y la aguante durante un segundo.
2) Decir que haga grgaras o que bostece, lo que tambin retrae la base de la lengua. La
deglucin forzada, que se describe en las maniobras deglutorias, tambin es capaz de mejorar
la retraccin de la base de la lengua.
3) En las laringuectomas supraglticas la maniobra de deglucin super-supragltica tambin
retrae la base de la lengua.

Cuando existe fallo del cierre larngeo a nivel de la entrada de la va area: Lo primero a
intentar son las maniobras posturales y si no funcionan se pasa a las maniobras deglutorias de

deglucin supragltica (cierran la va area a nivel de las cuerdas vocales) o deglucin super

supragltica (cierran la va area en su entrada).

Ejercicios para cerrar la va area: El paciente puede empezar en sedestacin, realizar una
inspiracin y mantenerla durante un segundo, despus exhalar. Se puede realizar este ejercicio
combinndolo con tirar de una goma con ambas manos o con presiones realizadas en
bipedestacin con los dos miembros superiores contra el respaldo de una silla. El ejercicio debe
realizarse unas 5-10 veces al da durante al menos cinco minutos. Hay que tener precaucin en los
pacientes hipertensos ya que puede aumentar la tensin arterial.

Disminucin de la aduccin o cierre de las cuerdas vocales: Practicar una deglucin

supragltica o super-supragltica con saliva, como se explica ms adelante o tambin realizar
ejercicios de presionar con una mano en el respaldo de una silla mientras repite [ah] unas cinco
veces con golpe de glotis en cada vocal. Tambin se puede levantar o presionar en el respaldo de la
silla iniciando el ejercicio con la repeticin de [ah] con fuerza en glotis y despus de cada golpe de
glotis mantener la vocal con voz clara. El paciente debe realizar estos ejercicios durante unas 5-10
veces al da. En la mayora de pacientes la mejora en el cierre de la va area se nota a las 2-3
semanas, sin embargo en pacientes con laringuectoma supragltica o lesiones larngeas extensas
se pueden tardar de seis a ocho meses en mejorar. Si se precisa mejorar la elevacin larngea se le
pide al paciente que suba en la escala musical hasta la nota ms aguda (falsetto) y que la
mantenga durante varios segundos. Durante la produccin de esta nota la laringe se eleva casi
tanto como lo hace en una deglucin. El paciente puede mantener la laringe elevada ayudndose
con su mano, aunque debe soltarla cuando degluta ya que la mano puede interferir la deglucin.
Todos estos ejercicios deben repetirse al menos 5-10 veces en una sesin de terapia y despus el
paciente debe realizarlos unas 5-10 veces al da.

Tcnicas de incremento sensorial: Son tanto compensatorias como teraputicas. Intentan

aumentar la velocidad con que se dispara el reflejo deglutorio farngeo. Las ms utilizadas son la
estimulacin trmica- tctil y la succin-deglucin (explicadas anteriormente).
En discapacidades severas puede que no se dispare el reflejo farngeo con las sesiones iniciales de
estimulacin trmica y tctil por lo que se deber repetir la estimulacin 3-4 veces al da durante
unos 5-10 minutos cada vez durante semanas o incluso meses. Cuando empieza a dispararse el
reflejo deglutorio farngeo puede progresarse en la terapia aumentando la cantidad y/o consistencia
del material que se coloca en el istmo de las fauces. Estos pacientes tienen una progresin muy
lenta y el restablecer una dieta oral puede tardar meses. En la lesin cerebral puede realizarse slo
con el objetivo de mantener la funcin durante el mximo tiempo posible.

Maniobras deglutorias: Estn diseadas para situar bajo control voluntario ciertos aspectos
concretos de la deglucin farngea. Existen cinco maniobras deglutorias:
A) Deglucin supragltica: Diseada para cerrar la va area a nivel de las cuerdas vocales antes
y durante la deglucin.
B) Deglucin sper-supragltica: Cierra la va area antes y durante la deglucin.
C) Deglucin forzada: Permite aumentar la movilidad posterior de la base de la lengua durante la
deglucin farngea y as evitar que el bolo quede estancado en la vallcula.
D) Maniobra de Mendelssohn: Diseada para aumentar la cantidad y duracin de la elevacin
larngea y as aumenta la duracin y amplitud de la apertura cricofarngea e incluso mejorar la
coordinacin global de la deglucin.
E) Maniobra de Masako: Diseada para ejercitar el msculo glosofarngeo, responsable de la
retraccin de la base de la lengua y del desplazamiento anterior de la pared farngea posterior.
Las maniobras deglutorias se resumen en la TABLA 5. Cada una de estas maniobras tiene un

objetivo especfico para cambiar un aspecto concreto de la fisiologa de la deglucin. Los efectos de
estas maniobras deben observarse y medirse mediante videofluoroscopa aunque algunos aspectos
(aspiracin y residuo) pueden valorarse tambin por vdeoendoscopa.

Estas maniobras deben ensearse paso a paso utilizando como bolo la propia saliva del
paciente y deben practicarse de forma repetida hasta que se realicen correctamente. Por consiguiente
precisan de capacidad para seguir rdenes, por lo que no pueden ensearse a pacientes con
alteraciones cognitivas o de lenguaje importantes. Adems necesitan de una actividad muscular
conservada y no son apropiadas para pacientes que se fatigan con facilidad. Por otra parte, algunos
pacientes slo pueden mantener una deglucin eficiente y segura si utilizan una maniobra deglutoria.
Habitualmente estas maniobras se utilizan de forma temporal hasta que la deglucin del paciente se
recupera.
En algunos casos el paciente debe combinar una tcnica postural con una maniobra deglutoria
para obtener una deglucin segura y eficiente. As, en individuos con dficit severo en el cierre de la va
area, se puede combinar la postura de rotacin cervical al lado afecto ms flexin cervical y la
maniobra de deglucin sper-supragltica. En pacientes con una disminucin de la motilidad de la base
de la lengua puede utilizarse la combinacin de flexin cervical, que empuja posteriormente la lengua,
con una deglucin forzada. Si existe una disminucin de la apertura cricofarngea por una pobre
elevacin larngea ms una debilidad unilateral de la faringe, la combinacin de rotacin cervical al lado
afecto y la maniobra de Mendelssohn puede ser lo ms adecuado.

CONCLUSIN

Para realizar un manejo Fonoaudiolgico adecuado de un paciente con disfagia es necesario

poseer conocimientos especficos y acabados sobre la fisiologa y la fisiopatologa de la deglucin,
adems, conocer los aspectos que implican una evaluacin clnica y radiogrfica y las diferentes
alternativas que existen en cuanto al manejo teraputico.
En relacin a la evaluacin clnica, proceso fundamental y necesario para el abordaje de estos
pacientes, no se debe restar importancia a la Videofluoroscopa, puesto que es un examen que ayuda al
fonoaudilogo en el tratamiento y seguimiento del paciente disfgico. Adems, es importante destacar
que la planificacin de la terapia en el paciente con disfagia, se debe realizar en dos etapas: la primera,
se inicia con la seleccin de las tcnicas compensatorias y las estrategias de intervencin, en base al
examen clnico, y la segunda, implica confirmar el procedimiento teraputico mediante el examen de la
videofluoroscopa. Sin embargo, esta planificacin ideal no es consecuente con nuestra realidad, ya que
en Chile no se cuenta con este recurso.
Otro aspecto importante de mencionar es la falta de investigacin en esta rea en nuestro
medio, existiendo escasos recursos bibliogrficos confiables y de buena calidad, pese a que los
antecedentes estadsticos muestran que un gran nmero de sujetos con dao neurolgico presentan
dificultad en la deglucin (Logemann 1986, 1994). Por lo tanto, el aporte que el fonoaudilogo puede
hacer en el abordaje de estos pacientes, es importante e imprescindible, todo con el fin de cumplir el
objetivo principal de las estrategias de tratamiento, el cual consiste en mantener un buen estado
nutricional y equilibrio metablico, reduciendo as el alto impacto que conlleva esta dificultad.

BIBLIOGRAFA

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Sitio web: http://repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2004/florin_c/sources/florin_c.pdf