ARTICULOS MDICOS

Obesidad: identificacin, evaluacin

y manejo
La obesidad es una enfermedad crnica que requiere estrategias de
tratamiento multicomponente como parte de un modelo de atencin
compartida de la gestin de las enfermedades crnicas. Se resumen
las recomendaciones de la nueva gua NICE 2014.

Antecedentes

La obesidad es una enfermedad crnica que causa enfermedad

grave y la discapacidad.

La gestin clnica del paciente obeso debe incluir dieta, la

actividad fsica, y los componentes de cambio de
comportamiento. Se necesita seguimiento a largo plazo.

La ciruga baritrica es una opcin de tratamiento para

algunos pacientes con obesidad severa, particularmente aquellos
con diabetes tipo 2. Estos pacientes deben ser evaluados por su
idoneidad para este tratamiento.

El seguimiento despus de la ciruga baritrica debe ser integral.

Tras el alta de un servicio de ciruga, el seguimiento debe ser
anual y de por vida.

El sobrepeso y la obesidad ocasionan dificultades graves de

salud y sociales. En el Reino Unido, la prevalencia de la obesidad
aument del 6% de los hombres y el 8% de las mujeres en 1980
a 24% de hombres y el 25% de las mujeres en 2012.

La obesidad severa (ndice de masa corporal (IMC)> 40), que

fue rara en 1980, ahora afecta a 2,4% de la poblacin, en 2012,
alrededor de tres de cada 10 nios de 2-15 aos tenan
sobrepeso u obesidad.

Las enfermedades relacionadas con la obesidad incluyen la

diabetes tipo 2, hipertensin arterial, apnea obstructiva del

sueo y reflujo gastroesofgico. La obesidad tambin aumenta el

riesgo de muchos cnceres3 y contribuye a la morbilidad
psicolgica y psiquitrica.

El tratamiento de la obesidad puede ser un reto y requiere de

programas con varios componentes para el control del peso; sin
embargo, la prestacin de servicios existente es variada ya
menudo limitada.

Nueva evidencia disponible sobre las dietas muy bajas en

caloras y la efectividad de la ciruga baritrica en personas con
diabetes tipo 2 de recientes inicio y la falta de una orientacin
clara sobre el seguimiento despus de la ciruga baritrica han
llevado a la necesidad de revisar el documento de Instituto
Nacional para la Salud y Cuidado (NICE) de 2006.

Recomendaciones
Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemticas de
la mejor evidencia disponible y en la consideracin explcita de la
rentabilidad. Cuando las evidencia disponible es mnima, las
recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinin de lo que
constituye una buena prctica del Grupo de Desarrollo de la Gua.

Principios generales de atencin

Ofrecer una atencin no discriminatoria con seguimiento a largo

plazo por un profesional capacitado. Asegurar la continuidad de
la atencin en el equipo multidisciplinario a travs del buen
mantenimiento de registros.

Equipamientos especializados para los adultos que tratan y que

estn severamente obesos con asientos especiales y adecuados
equipos de pesaje y seguimiento.

Los hospitales deben tener acceso a un equipo especializado (por

ejemplo, escneres y camas ms grandes) en la prestacin de
cuidados generales para las personas que sufren obesidad grave.

Discutir y acordar la eleccin de las intervenciones para el

control del peso con la persona afectada. Adaptar los

componentes del programa previsto para el control de peso a las

preferencias de la persona, la aptitud inicial, estado de salud y
estilo de vida.

Coordinar la atencin de los nios y jvenes que tienen

sobrepeso u obesidad en torno a sus necesidades individuales y
familiares; animar a los padres o cuidadores a tomar la
responsabilidad principal en los cambios de estilo de vida
(teniendo en cuenta la edad y madurez del nio).

Trate de crear un ambiente de apoyo que ayude a los nios que

tienen sobrepeso o son obesos y a sus familias para hacer
cambios en el estilo de vida; las intervenciones deben aspirar a
abordar el estilo de vida en el mbito familiar.

Tomar decisiones sobre el cuidado de un nio que tiene

sobrepeso u obesidad, junto con el nio y la familia. Adaptar las
intervenciones a las necesidades y preferencias del nio y la
familia.

Asegre las intervenciones para los nios con sobrepeso u

obesidad sobre el estilo de vida en la familia y en entornos
sociales. Anime a los padres o cuidadores a tomar la
responsabilidad principal de los cambios de estilo de vida en los
nios especialmente si son menores de 12 aos.

Identificacin, clasificacin y evaluacin del sobrepeso

y la obesidad

Utilice el ndice de masa corporal (IMC) como una estimacin

prctica de la adiposidad en los adultos (suplementado con la
circunferencia de la cintura para el IMC <35).

Interpretar el IMC con precaucin, sobre todo en adultos

altamente musculares o en los de origen asitico (los factores de
riesgo son una preocupacin con un IMC menor en los adultos de
origen asitico).

Use grficos de percentilos de IMC segn edad y sexo especficas

en los nios y jvenes.

Investigar las comorbilidades y otros factores a un nivel

adecuado, dependiendo de la persona, el momento de la
evaluacin, el grado de sobrepeso u obesidad, y las evaluaciones
previas.

Evaluar factores sociales, familiares ambientales, incluyendo

antecedentes familiares de sobrepeso u obesidad y
comorbilidades.

En los adultos, considerar la derivacin a los servicios

especializados de control de peso si la causa subyacente debe
ser evaluada, si sus necesidades no pueden ser manejadas de
manera adecuada en el nivel de atencin, si las intervenciones
de estilo de vida requieren medidas especiales (como, los que
tienen problemas de aprendizaje), si el tratamiento convencional
no es exitoso, o el tratamiento con drogas est siendo
considerado en aquellos con IMC superior a 50.

En los nios que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen

comorbilidades graves o necesidades complejas (tales como, los
que tienen problemas de aprendizaje), considerar la derivacin a
un especialista con la experiencia adecuada para satisfacer sus
necesidades

Intervenciones de estilo de vida, actividad fsica y

enfoques dietticos

Las intervenciones multicomponentes son el tratamiento de

eleccin.

Las estrategias de gestin del peso deben incluir estrategias de

cambio de comportamiento para aumentar los niveles de
actividad fsica de las personas o disminuir la inactividad y
mejorar las conductas alimentarias.

La gente debe tener la informacin pertinente sobre las metas

realistas para bajar de peso (5 a 10% del peso original).

Para prevenir la obesidad, la mayora de las personas pueden

tener que hacer 45-60 minutos de actividad de intensidad
moderada al da, sobre todo si no reducen su consumo de
energa. Asesorar a las personas que han sido obesas y han
perdido peso acerca de que pueden necesitar hacer 60-90
minutos de actividad al da para evitar recuperar el peso.

El principal requisito de un enfoque de dieta es que la ingesta

total de energa debe ser menor que el gasto de energa.

Las dietas con dficit / da de 600 kcal (600 kcal menos de las
que se necesita para mantener el mismo peso; 1 kcal = 4,18 kJ)
o que reducen el consumo de energa al reducir el contenido de
grasa en combinacin con el apoyo de expertos y el seguimiento
intensivo se recomiendan para obtener una prdida de peso
sostenible.

Tratamiento farmacolgico e intervenciones

quirrgicas

Considere la posibilidad de tratamiento de drogas (para adultos)

slo despus de la dieta, el ejercicio y los enfoques conductuales
se han iniciado y evaluado, y no se ha llegado a una prdida de
peso de destino o no se ha llegado a una meseta.

En general no se recomienda el tratamiento farmacolgico

para nios menores de 12 aos a menos estn presente
comorbilidades graves.

La ciruga baritrica es una opcin de tratamiento si el ndice

de masa corporal (IMC) es de 40 o ms (o 35-40 en presencia de
comorbilidades como la diabetes tipo 2 o presin arterial alta), si
todas las medidas no quirrgicas adecuadas se han intentado
pero la persona no logra mantener la prdida de peso, la persona
ya est siendo tratada o se tratar de un servicio especializado
de control de peso, la persona es apta para la anestesia y la
ciruga, y la persona se compromete con la necesidad de

seguimiento estricto a largo plazo.

La ciruga baritrica es la opcin elegida (en lugar de las

intervenciones de estilo de vida o tratamiento farmacolgico)
para adultos con un IMC de ms de 50 cuando otras
intervenciones no han sido eficaces.

La evaluacin preoperatoria antes de la ciruga debe incluir:

anlisis riesgo-beneficio que incluye la prevencin de
complicaciones de la obesidad (como la diabetes tipo 2,
hipertensin arterial, apnea obstructiva del sueo, y reflujo
gastroesofgico), la evaluacin de los trastornos alimentarios, y
la evaluacin de los factores psicolgicos o clnicos que podra
afectar a la adherencia a los cuidados postoperatorios.

Equipos multidisciplinarios deben ser capaces de realizar

evaluaciones preoperatorias, dar apoyo psicolgico antes y
despus de la ciruga, y proporcionar una evaluacin
postoperatoria y seguimiento quirrgico.

La intervencin quirrgica no se recomienda en nios o

jvenes, excepto en circunstancias excepcionales y si se han
logrado o casi han alcanzado la madurez.

Uso de dietas muy bajas en caloras

No utilice rutinariamente las dietas muy bajas en caloras

(kcal 800 (1 kcal = 4,18 kJ) / da) para manejar la obesidad
(definida como IMC> 30).

Slo considerar las dietas muy bajas en caloras como parte de

una estrategia de control de peso de varios componentes para
las personas que son obesas y que tienen una necesidad
clnicamente evaluada para bajar de peso rpidamente (por
ejemplo, los que necesitan ciruga de reemplazo articular o que
buscan servicios de fertilidad ).

Asegrese de que:
-La Dieta es nutricionalmente completa
-La Dieta se sigue por un mximo de 12 semanas (continua o

intermitentemente)
-Las personas que siguieron la dieta deben recibir apoyo clnico.

Considere lo siguiente antes de iniciar la gente en una dieta muy

baja en caloras como parte de una estrategia de control de peso
de varios componentes:

- Asesoramiento y evaluacin si hay trastornos de la alimentacin u

otra psicopatologa para asegurarse de que la dieta es adecuada para
la persona.
-Discutir Los riesgos y beneficios.
-Informar al paciente que esto no es una estrategia de gestin del
peso a largo plazo y que cualquier recuperacin del peso (que pueda
ocurrir) no va a ser el resultado de su fracaso propio o de su mdico.
-Discutir La reintroduccin de los alimentos despus de una dieta
lquida.

Proporcionar una estrategia de mltiples componentes a largo

plazo para ayudar a las personas a mantener su peso despus
del uso de una dieta muy baja en caloras. (Nueva
recomendacin). [Basado en la experiencia y la opinin de la
GDG]

Ciruga baritrica para los adultos con diabetes tipo 2

de reciente aparicin
Se resumen las indicaciones fundamentales para la ciruga baritrica
que no se han actualizado.

Ofrecer una evaluacin expedita para la ciruga baritrica a las

personas con un IMC de 35 o ms con diabetes tipo 2 de
reciente aparicin (definidas como duracin de 10 aos o
menos), siempre y cuando ellos tambin reciban o recibirn
evaluacin en un servicio especializado de gestin (o
equivalente). (Nueva recomendacin).

Considere la posibilidad de una evaluacin para la ciruga

baritrica para las personas de origen asitico que tienen
diabetes tipo 2 de reciente aparicin en un IMC ms bajo que
otras poblaciones, siempre y cuando ellos tambin reciban o
recibirn evaluacin en un nivel especializado de atencin.

La atencin de seguimiento despus de la ciruga baritrica

(recomendaciones):

1. Ofrecer a las personas que han tenido ciruga baritrica un

paquete de atencin de seguimiento durante un mnimo de dos
aos en un servicio especializado.
2. Seguimiento de la ingesta nutricional (incluyendo protenas y
vitaminas: concentraciones de vitamina B12, cido flico y la
vitamina D en la sangre) y las deficiencias minerales (tales como
las concentraciones de calcio, hierro, zinc, y cobre).
3. Seguimiento de las comorbilidades (como la hipertensin arterial,
el perfil lipdico y la hemoglobina glicosilada (HbA1C) para la
diabetes tipo 2, presin positiva continua de la apnea obstructiva
del sueo, y el dolor y la movilidad para la osteoartritis).
4. Revisin del tratamiento farmacolgico.
5. Evaluacin y apoyo nutricional.
6. Consejos y apoyo sobre actividad fsica.
7. Ayuda psicolgica a la medida de la persona.
8. Informacin sobre profesionales o grupos de apoyo de pares.
9. Despus del alta de una ciruga baritrica, asegrese de que
todas las personas reciban el monitoreo mnimo anual del estado
nutricional (por ejemplo, mediante anlisis de sangre como se ha
descrito anteriormente) y la suplementacin apropiada (que
debe ser de por vida), de acuerdo a un modelo de atencin
compartida de la gestin de las enfermedades crnicas.

La superacin de las barreras

La obesidad es una enfermedad crnica que requiere estrategias de
tratamiento multicomponente como parte de un modelo de
atencin compartida de la gestin de las enfermedades crnicas.

Tres obstculos principales para la implementacin de esta gua

incluyen un cambio en la prctica para que se debe considerar para
la ciruga baritrica, el aumento de los costos asociados, y la
necesidad de ampliar la prestacin de servicios de tercer nivel para
el apoyo a estas recomendaciones.
Dado que las personas con un IMC de 35 o ms tienen ms
probabilidades de beneficiarse de la ciruga baritrica, la evaluacin
para la ciruga debe ser acelerada en este grupo para evitar
retrasos innecesarios que podran conducir a pobres resultados
quirrgicos.
Considere la evaluacin para la ciruga baritrica en los pacientes
que tienen un IMC de 30 a 34,9, slo en circunstancias
excepcionales, como en las personas con otras condiciones
relacionadas con la obesidad, o cuando la diabetes no puede
controlarse exitosamente con un estilo de vida alternativo o
tratamiento farmacolgico.
Los costos relacionados con las recomendaciones para la ciruga
baritrica sern parcialmente compensados por los ahorros futuros
obtenidos a partir de una reduccin en los costos de tratamiento
relacionados con la diabetes, las complicaciones de la diabetes
(como el pie diabtico), y otras comorbilidades relacionadas con la
obesidad.
La revisin de la literatura econmica de la gua muestra que el
costo total para el NHS se justifica por los beneficios de salud ms
altos en relacin a las estrategias de gestin no quirrgicas. Por lo
tanto, los recursos apropiados deben ser orientados hacia la ciruga
baritrica para asegurarse de que est disponible para aquellos que
tienen ms probabilidades de beneficiarse con ella.
Por ltimo, la evaluacin apropiada lo antes posible para la ciruga
puede resultar un desafo, con la variacin local actual en la
prestacin de servicios de gestin de tercer nivel del especialista.
Sin embargo, es importante establecer los servicios a nivel nacional
para la igualdad de acceso a la evaluacin y para el control de peso
a travs de sistemas de varios componentes.