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REGIONAL
PUNO
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
ANEXO 01
SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin
de
Personal
para
Contratacin
Administrativa de Servicios
SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA
GOBIERNO REGIONAL PUNO
Yo, ....
Identificado (a) con DNI N
.
con
domicilio
en
..
.., ante usted digo:
Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N ..
.. 2015-GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me
inscriba como postulante a la posicin vacante numero del cargo /
puesto de: .., de la
Unidad Organica: ....
Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual
postulo,
presento
los
documentos
requeridos
para
la
evaluacin
correspondiente.
Adjunto:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.
Puno, ... de .. del 2015
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
Firma del solicitante .............................
DNI N ..
ANEXO 02
FICHA DE POSTULACION
Numero del
Proceso:
Cargo al que
postula:
1.
APELLIDO PATERNO
EDAD
ESTADO CIVIL
APELLIDO MATERNO
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA
SEXO
F
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO
(DA)
(MES)
(AO)
DOCUMENTOS
M
N DNI
N RUC
N BREVETE
DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN
FIJO
N/ LT/MZ
DPTO.
PROVINCIA
DISTRITO
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
2.
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
TIPO
FORMACION
NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (*)
AO DE
INICIO
AO DE
TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO
CENTRO DE
ESTUDIOS
UNIVERSITAR
IA
TECNICA
SECUNDARIA
MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
NRO. COLEGIATURA
CONDICIN
A LA FECHA (1)
UNIVERSITARIA
TECNICA
3.
CAPACITACIN
la convocatoria.
INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
INSTITUCIN CERTIFICADORA
FECHA
CERTIFICACIN
(MES) / (AO)
HORAS
LECTIVAS
CURSO/EVENTO
ENTIDAD
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
4.
CONOCIMIENTOS
convocatoria
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
1.
2.
3.
5.
CONOCIMIENTOS
convocatoria
CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDI
O
AVANZADO
1.
2.
6.
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
mximo alcanzado)
IDIOMA
BASICO
INTERMEDI
O
AVANZADO
1.
2.
7.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/
/
/
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Modalidad de contratacin:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/
/
/
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Funciones:
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/
Cuados.
Fecha
FIRMA
DNI. N .
/
/
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
ANEXO 03
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION
Yo, ..
identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado
civil , de profesin ., a efectos de
cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como
en , manifiesto con carcter de DECLARACION
JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad,
y
cuenta
con
la
acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.
SI
NO
SI
NO
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
Puno , de .
del 2015
FIRMA
DNI N .....
ANEXO 04
DECLARACION JURADA
Yo,...
identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en ..
DECLARO BAJO JURAMENTO
LO SIGUIENTE:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones
e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de
direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan
de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
Integra
Pro Futuro
Habitat
CUSPP N ..
Prima
Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
Puno , de .
del 2015
FIRMA
DNI N ....
Anexo de Tablas
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
GOBIERNO
REGIONAL
PUNO
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PROCESO CAS N
001-2015GR.PUNO/CE
INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR