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DATOS GENERALES
II.
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III.
IV.
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V.
HISTORIA PERSONAL:
A. Periodo Prenatal
Edad de los padres al embarazo: a) la madre_________________ b) el
padre___________________
Embarazos anteriores: __________________________________ Abortos
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Durante el embarazo, hubo amenaza de aborto?
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Cul fue la reaccin de los padres ante el embarazo? (deseado o no)
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Hubo control prenatal? ______________ Mdico________________
Comadrona______________
Cmo se aliment durante el embarazo?
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Us algn medicamento: __________________________ Cul?
____________________________
Us drogas: _________________________ Cul?
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Cigarrillos ____________________________ Bebidas Alcohlicas
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Cantidades y frecuencia
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Padeci de alguna enfermedad durante el embarazo? (Rubola, sarampin,
infecciones, otras)
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Hubo problemas emocionales durante el embarazo?
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Actividad cotidiana durante el embarazo?
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Duracin del embarazo:
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Observaciones:
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B. Periodo Perinatal:
Dnde fue atendido el parto?
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Quin atendi el parto?
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Cunto dur la labor? ________________________ Se us frceps?
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Hubo llanto espontneo? ___________________ Asfixia, se puso moradito?
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Naci amarillo? ______________________ En qu posicin?
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D. Desarrollo Neuropsquico
a. Desarrollo Motor
A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:
Sostuvo la cabeza _________________________ Volte el cuerpo
__________________________
Se sent ________________________________
Gate___________________________________
Camin con ayuda ________________________ Camin sin ayuda
_________________________
Subi gradas _____________________________ Corri
__________________________________
Salt ___________________________________ Pint
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Hizo rayas _____________________________ Dibuj garabatos
___________________________
Mano que utiliza ms ________________________________
Observaciones:
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b. Control de Esfnteres:
A qu edad avis para orinar? ___________ A qu edad avis para defecar? _________________
Qu mtodos utiliz para ensearle a avisar?
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Enfermedades que ha
puesto
Sarampin
padecido
Sarampin
Poliomielitis
Poliomielitis
Difteria
Tos ferina
Edad
Tos ferina
Ttanos
Ttanos
Rubola
Rubola
Paperas
Paperas
BCG
BCG
Tifoidea
Tifoidea
Bronquitis
VI.
HISTORIA FAMILIAR:
Miembr
Parentesco
Sex
Edad
Empleo
Aporte al
Salu
mes
Cmo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar?
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Entre el padre y la madre ____________________ entre el padre y el nio
_____________________
Entre la madre y el nio
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Con cul de los padres tiene mejor relacin?
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Entre los padres y los dems hijos?
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Entre el nio y sus hermanos?
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Con otras personas que viven es su casa?
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Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido?
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Quin? ________________ Cundo? ________________________ Motivo?
_________________
Cul ha sido la reaccin del grupo familiar y especialmente del nio?
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VII.
PERFIL SOCIAL:
Observaciones:
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IX.
Muerde
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Destroza sus libros _________________
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X.
SEXUALIDAD:
XI.
OBSERVACIONES GENERALES:
Fecha de la entrevista:
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f.__________________________________