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Studi sperimentali
PAROLE CHIAVE: depressione, disturbi dansia, psicoterapia psicodinamica breve, trattamento farmacologico di routine.
SUMMARY. Introduction. The aim of this study is to evaluate the clinical efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) in
comparison with treatment as usual (TAU) in treatment of patients suffering from anxiety and depressive disorders. Methods. Sixty patients
were recruited from the Psychotherapy Service, University of Milan, Department of Psychiatry, at Milans IRCCS Foundation Ca Granda,
Ospedale Maggiore Policlinico with the diagnosis of depressive or anxiety disorders according to DSM-IV-TR criteria. These subjects were
randomly assigned in a 1:1 ratio to an intervention group (STPP) or control group (TAU) for 12 months (T1). Each patient was clinically
evaluated at the moment of recruitment (T0) and after 12 months using a battery composed of these scales: Clinical Global Impression Scale
(CGI), Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Results. Statistical analysis highlighted significant improvements (p<0.05) for the group treated with STPP in every clinical scale. Instead control group revealed significant changes
(p<0.05) only for SCL-90 scale scores. We noticed a clinical improvement in both groups without particular differences, but the IIP scores
went through a significant higher enhancement only in STPP group. Conclusions. Our results suggest that STPP is so effective as TAU in
treatment of anxiety and depressive disorders. Moreover STPP leads to a better recover of relational functioning.
KEY WORDS: depression, anxiety disorders, short psychodynamic psychoterapy, treatment as usual.
INTRODUZIONE
Numerosi sono gli studi in letteratura che hanno evidenziato lefficacia della psicoterapia psicodinamica breve
(short-term psychodynamic psychotherapy - STPP) in diversi tipi di disturbi e per specifici disturbi psichiatrici. Lo studio
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Campione
Reclutamento
Valutazione psicometrica
Lassessment psicometrico stato effettuato attraverso lutilizzo di una scala di valutazione clinica etero-somministrata e di due
questionari autosomministrati.
La Clinical Global Impression scale (CGI)9 una scala eterosomministrata finalizzata alla valutazione del cambiamento dello stato sintomatologico del paziente mediante lassegnazione
di un punteggio su una scala Likert a sette punti.
La Symptom Checklist-90-items-Revised (SCL-90-R)10 un
questionario autosomministrato composto da 90 item che si riferiscono a 90 sintomi principali valutati dal paziente su una
scala Likert a 5 punti, da 0 (per niente) a 4 (moltissimo). Vengono individuati 9 cluster principali (Somatizzazione, Ossessivit-Compulsivit, Sensitivit interpersonale, Depressione, Ansia,
Ira-Ostilit, Ansia fobica, Ideazione paranoidea e Psicoticismo)
e 3 indici globali: il General Symptomatic Index (GSI), dato da
somma dei punteggi/numero totale degli item, il Positive Symptom Total (PST), che rappresenta il numero degli item segnati
con un punteggio maggiore di zero, e il Positive Symptom Distress Index (PSDI), rappresentato dal rapporto fra il punteggio
totale e il PST.
LHorowitz Interpersonal Inventory of Personality (IIP)11 un
questionario a 127 item autosomministrato che misura le difficolt nel funzionamento interpersonale e il disagio correlato. In
questo studio abbiamo utilizzato la versione italiana della scala
validata da Clementel Jones et al.12.
La valutazione stata effettuata al momento del reclutamento
(T0) a cui seguito un follow-up a 12 mesi al termine della terapia (T1).
METODI
Randomizzazione
Per garantire lequilibrio del numero dei pazienti in ogni gruppo e in ogni momento dello studio stata utilizzata una randomizzazione stratificata a blocchi. Ciascun blocco constava di 10
soggetti reclutati consecutivamente.
I blocchi sono stati ripartiti per diagnosi, scolarit ed et e i
probandi venivano assegnati a due differenti gruppi di cinque soggetti, poi casualmente distribuiti, utilizzando un programma computerizzato, a una delle due seguenti condizioni: psicoterapia psicodinamica breve (gruppo sperimentale-STPP) e trattamento psichiatrico di routine (gruppo di controllo-TAU) (Figura 1).
a.
b.
c.
d.
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Bressi C et al.
Tutti i pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati seguiti 40 settimane.
La somministrazione del trattamento farmacologico non stata standardizzata; tuttavia, per i pazienti lassunzione di
SSRI/SNRI stata considerata criterio necessario per linclusione
nello studio.
Intervistati per
linclusione(n=98)
Esclusi (n=38)
Non soddisfano i
requisiti (n=25)
Rifiutano di
partecipare (n=8)
Altre ragioni (n=5)
Metodi statistici
Randomizzati (n=60)
Assegnati al trattamento
psichiatrico di routine
(n=30)
6 interrompono
il trattamento
6 interrompono
il trattamento
RISULTATI
Dati al baseline
Interventi terapeutici
Outcome clinico
La STPP un intervento terapeutico derivato dalla tecnica focale breve di Malan13,14, che prevede 20-40 sedute a cadenza settimanale e della durata di 45 minuti ciascuna.
un modello di intervento che richiede che venga concordato
con il paziente un focus, cio unarea conflittuale specifica sottesa
al quadro psicopatologico presentato dal paziente in crisi, su cui
centrare lintervento terapeutico.
Il terapeuta assume un ruolo attivo ed esclude selettivamente
ogni informazione che il paziente potrebbe portare non inerente al
focus precedentemente deciso (tecnica focale). Lavorare sullarea
conflittuale centrale della vita psichica del paziente, attraverso lanalisi dei movimenti di transfert e controtransfert, promuove il cambiamento delle difese e dei conflitti strutturali della personalit.
I terapeuti che hanno partecipato allo studio sono stati addestrati per la psicoterapia psicodinamica e hanno una lunga esperienza nella pratica della STPP (range 5-20 anni desperienza).
Ciascun terapeuta, inoltre, seguiva una supervisione settimanale individuale e una supervisione settimanale di gruppo, come
da manuale.
Per le prime tre settimane dello studio, come trattamento psicofarmacologico concomitante, stato permesso solo lutilizzo di
benzodiazepine, fino a un massimo di 3 mg/die di lorazepam per
gravi sintomi dansia e zolpidem (5-10 mg/die) alla sera per disturbi del sonno.
Il TAU prevedeva la somministrazione di una terapia farmacologia e una serie di interviste cliniche condotte dallo psichiatra curante del paziente in accordo con le linee-guida dellAmerican Psychiatric Association15. La frequenza delle visite ha previsto un range da un minimo di una visita al mese a un massimo di 4 visite al
mese. Nel corso delle visite lo psichiatra ha valutato lo stato clinico,
la compliance e gli effetti collaterali della terapia farmacologica.
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Gruppo
di controllo
(n=30)
P value
35,759,25
38,67 9,28
0,281a
Genere
Maschio
Femmina
7 (23,3%)
23 (76,7%)
7 (23,3%)
23 (76,7%)
Stato Civile
Single
Sposato
Divorziato/vedovo
18 (60%)
9 (30%)
3 (10%)
12 (40%)
15 (50%)
3 (10%)
13,253,96
12,713,29
Occupazione
Studente
Casalinga
Impiegato
Libero professionista
Manager
8 (26,6%)
2 (6,8%)
17 (56,6%)
3 (10%)
4 (13,3%)
5 (16,7%)
16 (53,3%)
4 (13,3%)
1 (3,4%)
2,33 5,39
1,714,45
7 (23,4%)
8 (26,6%)
3 (10%)
8 (26,6%)
4 (13,4%)
8 (26,6%)
3 (10%)
7 (23,4%)
4 (13,4%)
8 (26,6%)
16 (53,3%)
3 (10%)
3 (10%)
2 (6,7%)
3 (10%)
3 (10%)
17 (56,6%)
4 (13,3%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
3 (10%)
2 (6,7%)
0,999b
0,129b
0,609a
0,360b
0,663a
0,997b
0.970b
Tabella 2. Medie dei punteggi allSCL-90-R e allIIP nei due gruppi (STPP e TAU) al reclutamento e al follow-up (T0 e T1): paired sample t test and Cohens effect sizes
STPP
T0 Medie (SD)
T1 Medie (SD)
t (df)
P Value
SCL-90-R depressione
1,54 (0,77)
0,87 (0,64)
5,639 (23)
0,000
1,15
0,69 (0,56)
0,28 (0,42)
3,682 (23)
0,001
0,75
SCL-90-R ansia
1,43 (0,83)
0,8 (0,75)
3,442 (23)
0,002
0,70
SCL-90-R
Global severity index (GSI)
1,17 (0,53)
0,62 (0,5)
5,976 (23)
0,000
1,22
1,08 (0,43)
0,8 (0,41)
3,131 (23)
0,005
0,64
T0 Medie (SD)
T1 Medie (SD)
t (df)
P Value
1,83 (0,9)
1,39 (0,94)
2,387 (23)
0,026
0,51
1,2 (0,89)
0,7 (0,92)
3,684 (23)
0,001
0,75
SCL-90-R ansia
1,74 (0,93)
1,1 (0,86)
3,382 (23)
0,003
0,69
SCL-90-R
Global severity index (GSI)
1,47 (0,72)
1,05 (0,76)
3,160 (23)
0,004
0,64
1,34 (0,62)
1,22 (0,55)
1,306 (23)
0,204
0,27
TAU
SCL-90-R depressione
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Bressi C et al.
Tabella 3. Reclutamento (T0) e follow-up (T1) primo e secondo outcome nel gruppo sperimentale (STPP) e nel gruppo di controllo (TAU):
analisi della covarianza (ANCOVA)
STPP
T0 Media
(SD)
T1 Media
(SD)
TAU
Cambio
(95% CI)
T0 Media
(SD)
T1 Media
(SD)
Cambio
(95% CI)
Teststatistica a
P
value
F=13,717
F=10,728
0,001
0,002
2,17 (0,76)
3,12 (1,26)
1,17 (0,53)
0,62 (0,5)
0,36 a 0,74
1,47 (0,72)
1,05 (0,76)
0,13 a 0,69
F=2,461
F=2,053
0,124
0,160
1,08 (0,43)
0,8 (0,41)
0,09 a 0,46
1,34 (0,62)
1,22 (0,55)
- 0,07 a 0,31
F=5,404
F=5,316
0,025
0,027
1,54 (0,77)
0,87 (0,64)
0,42 a 0,91
1,83 (0,9)
1,39 (0,94)
0,05 a 0,81
F=3,383
0,072
0,69 (0,56)
0,28 (0,42)
0,18 a 0,64
1,2 (0,89)
0,7 (0,92)
0,22 a 0,79
F=0,336
0,565
1,43 (0,83)
0,8 (0,75)
0,25 a 1,01
1,74 (0,93)
1,1 (0,86)
0,24 a 1,02
F=0,714
0,403
CGI-I: Clinical Global Impression-Improvement; SCL-90-R GSI: Symptom Check List 90-Revised Global Severity Index; IIP: Inventory of
Interpersonal Problems.
a
per ciascuna variabile primaria, la prima analisi della covarianza ha una covariata (punteggio al baseline) e la seconda ha sei covariate addizionali (baseline e cambiamento in depressione, ansia fobica e scala dellansia dellSCL 90-R).
CONCLUSIONI
Questo studio conferma levidenza che la STPP sia un
trattamento efficace per pazienti con disturbi dansia e dellumore e che possa essere pi efficace della TAU nel migliorare il funzionamento relazionale. Future ricerche con
campioni pi ampi sono necessarie per valutare la stabilit a
lungo termine dei risultati attuali.
BIBLIOGRAFIA
1. Svartberg M, Stiles TC. Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 704-14.
2. Crits-Cristoph P. The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a
meta-analysis. Am J Psychiatry 1992; 149: 151-8.
3. Anderson EM, Lambert MJ. Short-term dynamically oriented
psychotherapy: a review and meta-analysis. Clin Psychol Rev
1995; 15: 503-14.
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