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Eliminado: PONTIFICIA

UNIVERSIDAD CATLICA DEL


ECUADOR
ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y
DESASTRES
PROTOCOLO DE TESIS

INTOXICACION NCON PLAGUICIDAS PARAQUAT

MARCO TEORICO Y CONCEPTUAL

El Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico CIATOX inici su


trabajo en el ao 2004, como una iniciativa del MSP para apoyar el manejo
y recuperacin de pacientes intoxicados en los servicios de salud
El centro oper durante el primer perodo 24 horas asociado al servicio de
Terapia Intensiva del Hospital Eugenio Espejo, cuando la red de
emergencias Mdicas fue implementada.
A partir del 27 Agosto ao 2008, se da el ms importante fortalecimiento al
crearlo mediante Acuerdo Ministerial No.0426, publicado en el Registro
Oficial 412, dentro del Instituto Nacional de Higiene Quito, aprovechando
la coyuntura tcnica de la existencia del Laboratorio de Toxicologa en esta
dependencia, Desde el Ao 2013 el Ciatox pasa a ser parte de la Direccin
de Centros Especializados.
El CIATOX es un servicio estatal que provee informacin toxicolgica
oportuna y de calidad para el adecuado manejo del paciente intoxicado en
todos los niveles de atencin de salud del pas, manteniendo redes de
comunicacin agiles y eficientes; en coordinacin con otras entidades y
organizaciones involucradas en el tema.
La base de datos del Ciatox se encuentra disponible para realizar estudios
epidemiolgicos.
A continuacin realiza revisin bibliogrfica del agente de estudio.
Paraquat
1

TEMA: FACTORES QUE REDUCEN


LA MORTALIDAD GLOBAL DE LOS
PACIENTES INTOXICADOS POR
PARAQUAT, EN PACIENTES
...
Eliminado: QUITO 2015
INTRODUCCIN
Las intoxicaciones por plaguicidas son un
problema de salud pblica en el mundo.
El paraquat es un agente herbicida
potencialmente txico para el ser humano y
animales.
La exposicin en el ser humano es
generalmente por ingestin oral por intento
autoltico, se incluye la piel y en especial
mucosas en exposiciones ocupacionales. (1)
La intoxicacin por Paraquat tiene una
mortalidad sobre el 50%, y en pases como
Trinidad y Tobago, Sri Lanka constituye el
agente txico con mayor ndice de
mortalidad. (2)
En estudios epidemiolgicos se estima una
incidencia de envenenamiento de 75 por
100.000 habitantes con una tasa de
mortalidad de 22 por cada 100.000, y las
tasas de incidencia son ms altas entre los
15 a 34 aos, y de ellos la principal causa es
por envenenamiento. (3)

En la American Asociation of poison


Center y el National Poison Data System
determinaron que el paraquat tiene el mayor
ndice de mortalidad que cualquier otro
plaguicida registrado. (2)

El Ecuador segn datos del Centro de


Informacin y Asesoramiento Toxicolgico
...

El Paraquat es el nombre comn del Dicloruro de 1,1-dimetil-4,4'-bipiridilo,


pertenece a la familia de los bipiridilos. Son utilizados en la agricultura.
Su presentacin viene en frascos al 20 25%. (4)

Su frmula qumica es:

Los principales productos que contienen Paraquat comercializados en


nuestro pas son:

Mecanismo de Toxicidad
Su principal accin toxicolgica es inhibir la reduccin de NADP a
NADPH y causar dao en la membrana lipdica celular mediante
peroxidacin.
2

El radical PQ+ es re oxidado por oxgeno molecular para formar un radical


superxido este produce peroxidacin lipdica de la membrana celular;
oxida los cido grasos poli insaturados de los fosfolpidos de la membrana
clula y causa el deterioro del transporte de oxgeno y luego muerte. (6)

La ingesta de paraquat produce una absorcin gastrointestinal cerca del


10%, los niveles mximos de paraquat se pueden evidenciar en las primeras
4 horas. No se une a la albumina ni globulina y se distribuye al hgado,
corazn, pulmones, siendo estos ltimos la causa de muerte debido a la
preferencia del paraquat a rganos con abundante oxgeno. (2)

La insuficiencia respiratoria es secundaria a fibrosis por el gran proceso


inflamatorio secundaria a la formacin de radicales superxido que actan
como quimiotcticos a clulas inflamatorias. (7)

Va de Ingreso del Toxico:


- Drmica: lesiones locales por ser un compuesto fuertemente alcalino,
apareciendo

las

alteraciones

sistmicas

solo

se

produce

principalmente en zonas que se encuentran laceradas o presentan


soluciones de continuidad vinculada a accidentes por mal uso.
3

- Ingestin: Es la principal va relacionada a intentos auto lticos


- Inhalacin: No se ha descrito intoxicacin sistmica por va
inhalatoria debido a que el gran tamao de la molcula impide que
llegue a la luz alveolar.
Dosis Letal de Paraquat: (7)

- Menos de 20mg o 7.5 ml de Paraquat al 20% puede presentar


sntomas gastrointestinales,
- 20 a 40 mg o 7,5 a 15,0 ml al 20% existe fibrosis pulmonar y puede ser
fatal.
- Ms de 40 mg o ms de 15 ml al 20% Falla multiorgnica, fibrosis
pulmonar, muerte entre 1 a 7 das

Manifestaciones Clnicas

Drmica: Dermatitis de contacto, en especial en zonas hmedas y en


genitales, puede existir necrosis de epidermis
Mucosa oral: Quemaduras en lengua y mucosa
Gastrointestinal: Ulceras y perforaciones esofgicas, intestinales.
Heptico: Incremento de transaminasas, prolongacin de tiempos de
coagulacin, hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia
Renal: por Necrosis tubular aguda produce incremento de azoados y
proteinuria.
4

Pulmonar: Fibrosis pulmonar y disnea de pequeos esfuerzos. (2)

Diagnstico:
El diagnstico se lo realiza mediante indagacin clnica y antecedentes de
exposicin al agente. Se puede realizar niveles de paraquat en sangre
mediante tcnicas como espectrofotometra, cromatografa de gases sin
embargo estos no estn disponibles en el Ecuador.
Existe una prueba diagnstica fcil de realizar sin embargo es cualitativa,
pero nos ayuda como prueba fidedigna de exposicin y absorcin de
paraquat a nivel sistmico, se denomina: Test de Ditionita, el cual consiste
en alcalinizar con bicarbonato de sodio el medio de investigacin sea orina
o contenido gstrico se aadir 2 ml de ditionita sdica al 1%. Es positivo si
la muestra toma un color verdoso azulado. (8)

Manejo y Tratamiento
El paraquat a pesar de ser considerado como sustancia caustica corrosiva
su manejo inicial debe poner nfasis en realizar una descontaminacin
rpida y temprana, el lavado gstrico debe ser realizado dentro de las
5

primeras 2 horas post-ingestin adems se debe disminuir la absorcin del


toxico mediante Carbn Activado o Tierra de Fuller en dosis mltiples
cada 6 horas por 48 horas esta accin ha demostrado en estudios
observacionales disminuir la mortalidad por paraquat. (2)

Evitar el uso de oxigeno el cual puede incrementar el proceso de


peroxidacin. Su administracin solo debe usarse en fases irreversibles de
la intoxicacin.

Medicamentos y antdotos
A pesar del conocimiento acerca del mecanismo de toxicidad ninguna
terapia especfica ha demostrado reducir la mortalidad, as tenemos en base
a la evidencia lo siguiente:

Antioxidantes: Como la vitamina C y E no existen suficientes estudios que


apoyen o demuestren su efectividad pero por el mecanismo de dao tisular
con aumento de radicales superxido en los estudios existentes se lo utiliza
como terapia usual a dosis teraputicas.
N-Acetil-Cistena: Reduce la destruccin de las clulas epiteliales
pulmonares in vitro debido al aumento de las reservas de glutatin lo cual
ayuda a reducir in vitro la produccin del anin superxido. Su uso inicial
fue debido al conocimiento del mecanismo de toxicidad del Paraquat y la
6

terica manera en que podra intervenir, la informacin es limitada al


respecto.
Glucocorticoides: Existen varios estudios que apoyan su uso para prevenir
la progresin de la fibrosis pulmonar, Existe una revisin sistemtica que
sugiere que el uso de Metilprednisolona en pulsos podra ser beneficioso
para detener la progresin de la fibrosis pulmonar en casos de intoxicacin
moderada y severa. Son necesarios ms estudios que respalden su uso
estandarizado. (9) (3)
Citostticos: No existe suficiente evidencia que apoye su uso, en pequeos
RCT se ha observado el efecto beneficioso de la Ciclofosfamida en pulsos
para prevenir la fibrosis pulmonar en casos de intoxicaciones moderadas y
severas. Hacen falta ms estudios para evaluar la efectividad de otros
citostticos como la Cochinchina cuyo uso est ms extendido debido a
recomendaciones por experiencia profesional.

Ciclofosfamida y Glucocorticoides: Una revisin sistemtica ha


encontrado que en casos de intoxicacin moderada podran ser beneficiosos
administrados en pulsos en adicin al manejo usual para prevenir la fibrosis
pulmonar, en intoxicaciones severas aparentemente influyen sobre la
mortalidad lo que hace necesario ms estudios al respecto. (3)

La hemodilisis y hemoperfusin con carbn activado disminuyen la


concentracin de paraquat a nivel plasmtico, sin embargo son costosos y

deben estar disponibles en las primeras horas de la exposicin a paraquat.


(5)

Prevencin

Para prevenir la toxicidad del Paraquat han sido implementadas varias


iniciativas como cambiar el color de la sustancia, incluir un antiemtico
con un purgante en su formulacin. No hay evidencia que demuestre su
efectividad.
Syngenta ha incluido una formula con un alginato diseado para causar una
formacin de gel al ingerir el producto y ponerse en contacto con un Ph
acido gstrico lo cual retrasa la absorcin y da tiempo a la sustancia emtica
para actuar. En el 2008 se public un estudio donde se observ una leve
disminucin de la mortalidad con la nueva frmula pero se requiere
estudios ms grandes e independientes para una demostracin fehaciente de
esto, (4)

Seguimiento y posibles secuelas:


En promedio el seguimiento realizado en estudios no controlados es de 3
meses post-ingestin no hay referencia de un estudio controlado acerca del
tiempo de seguimiento adecuado a estos pacientes ni tampoco acerca de las
8

secuelas, en su mayora se realizaron seguimientos de las lesiones a nivel


de mucosa esofgica, funcin renal, heptica y pulmonar.

Lavado Gstrico:
A pesar de que es considerado un caustico se recomienda realizar el lavado
gstrico en las primeras horas de exposicin, en caso de deterioro del estado
de consciencia se recomienda oro intubacin para proteger la va area.(2)

Carbn activado y tierra de Fuller:


No se ha evidenciado eficacia superior entre tierra de Fuller y carbn
activado, estos deben ser administrados en las primeras 2 horas de la
exposicin y continuar en dosis mltiples cada 6 horas por al menos 48
horas.(10)
Inmunosupresin
La metilprednisolona y la ciclofosfamida continuado con dosis mltiples de
dexametasona se considera como el nico manejo actual que ha demostrado
efectividad en reducir la mortalidad en intoxicacin moderada a severa y
disminuir el riesgo de fibrosis pulmonar.(11)

Hemocarboperfusin

Junto con la dilisis y asociados a filtros de hemocarboperfusin se puede


disminuir ms del 50% los niveles de paraquatemia, este tratamiento no est
disponible en el pas.(5)

Reactivadores del sistema Redox


La n-acetilcisteina in vitro ha mejorado los niveles de glutation endgeno
sin embargo no se evidencia una disminucin de la mortalidad con el uso de
este tratamiento.
Eliminado:
HIPOTESIS
<#>El retraso en el inicio del tratamiento
hospitalario del paciente intoxicado por
paraquat disminuye las probabilidades de
supervivencia y aumenta la probabilidad
de tener secuelas crnicas como
enfermedad renal crnica.

Operacionalizacin de variables:

VARIABLES

INDEPENDIENTE: las causas que


pueden disminuir la supervivencia.

<#>Tiempo desde ingesta de intoxicacin


hasta el inicio del tratamiento.
<#>Tiempo en el cual se inici la
descontaminacin
<#>Causas de la Intoxicacin

<#>DEPENDIENTES:

<#>Sobrevida
<#>Secuelas

Complicaciones
<#>Fibrosis Pulmonar
Complicaciones Tardas a las
complicaciones
<#>Falla Renal crnica

Salto de seccin (Pgina siguiente)

VARIABLES

...

Con formato: Sangra: Izquierda: 0,7


cm

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