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Fecha de nacimiento
Edad
Domicilio
Fecha
___Madre
___Hermanos ___Abuelos
___Nana
_______________________________________________________________________________
Prenatal
SI
NO
OBSERVACIONES
Hijo deseado
Control mdico
Sntomas de aborto
Ingestin de frmacos
Ingestin de txicos
Parto
Duracin
___de trmino ___Prematuro
___Post-maduro
Lugar del parto
___Domicilio ___Hospital
___Clnica
Caractersticas del parto ____ Espontneo
____ Provocado
____ Natural
____ Cesrea
____ Rpido
____ Normal
____Lento
____ Asfixia
____ Frceps
Recin nacido
Peso
____ kilos, _______gramos
Talla
______centmetros
Incubadora
______Si
______No
Malformacin
_____Si
______No
Antecedentes mrbidos del nio
Si
No
Detalle
Alrgico
Intervenciones
quirrgicas
Trastornos auditivos
Trastorno motor
Trastorno de lenguaje
Trastornos de habla
Trastornos genticos
Usa algn medicamento
IV.- DESARROLLO NEUROPSICOLGICO
Desarrollo psicomotor
Edad que:
Afirm la cabeza
Afirm el tronco
Empez a Gatear
Empez a caminar
Lateralidad
Movimientos
Uso de manos
Edad que comi solo
Control de esfnteres
Vesical
Anal
_____Zurdo
______Diestro
______Ambidiestro
_____Brusco
_______Suave
______Lentos
_____Lentos _____Torpes _____Rpidos _____Normales
_____Adecuado _____inadecuado
______Aos
______aos
______aos
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. DESARROLLO GENERAL DEL NIO.
Visin - Audicin:
Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
S
S
No
No
S
S
No
No
No
No
S
S
S
No
No
No
S
S
S
S
No
No
No
No
Observaciones:
Desarrollo Social
Se relaciona espontneamente con las personas
S
No
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
No
Participa en actividades grupales
S
No
Opta por trabajo individual
S
No
Presenta lenguaje ecollico
S
No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
S
No
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:
Se relaciona en forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
Personas extraas:
natural desmesurada
No
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No