FICHA CLINICA

I.

II.

DATOS PERSONALES
1) Nombre Completo:
2) Edad:
3) Sexo:
4) Ocupacin Actual:
5) Motivo de Consulta:
ANAMNESIS
1) Exmenes Complementarios:
2) Antecedentes Familiares:
3) Antecedentes Quirrgicos:
4) Antecedentes Mdicos (Enfermedades):
5) Medicamentos:
6) Traumatismos:
7) Alergias:
8) Ha tenido prdida de fuerza muscular?
9) Ha tenido sensacin de parestesia u hormigueo?
10)
Hbitos:
a. Tabaco:
b. Alcohol:
c. Drogas:
d. Actividad Fsica:
11)
Dolor:
a. Ubicacin:
b. Direccin del dolor:
c. Local o Irradiado?:
d. Cundo es mas frecuente, en el da o en la noche?
e. Cundo le duele (movimiento funcional)?
f. Caractersticas Adicionales:
g. EVA:

III.

BODY CHART