GENERALIDADES ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA

Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas:

infecciosas, inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras,
configurando el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se expresa por
un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz aparicin y rpida evolucin.
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas
o pigenas, que definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular
producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos.
ETIOLOGIA
El germen causal ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos
en Chile; en segunda frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli,
pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor
incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recin nacidos y
lactantes, especialmente cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo
mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor
parte de las infecciones urinarias y sistmicas.
PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:
Va hematgena, que es la ms frecuente.
Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una
inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica.
Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la
cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde
el foco osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir
rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que
ocurra este mecanismo, la infeccin debe atravesar la barrera determinada
por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular
(linftico).
Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las
infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de
medicamento como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo,
drogadiccin y alcoholismo entre otros.
EDAD Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas,
siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad
avanzada hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las defensas
orgnicas y al aumento de las infecciones en general.

En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por
gonococo; en pases como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a
las producidas por estafilococo.

UBICACION
Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor
frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes),
la cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los
pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna
(espondilitis) pero en general son poco frecuentes.
ANATOMIA PATOLOGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias
etapas desde el punto de vista anatomopatolgico. En una primera etapa el
cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia,
tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular
seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente
purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn
capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el
exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago
articular, cuyo dao es irreparable.
Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que
determinarn un dao definitivo de la articulacin. La desaparicin del
cartlago articular pondr en contacto los dos extremos seos que se
fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosis sea. Si se
interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como
secuela definitiva.
CLINICA
Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comienzo
agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril: temperatura
alta, calofros, postracin e inapetencia. Se acompaa de compromiso
articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la
articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de
calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una
clara puerta de entrada, como una infeccin cutnea (fornculo, ntrax,
imptigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad
infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda,
etc.).
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no
modifica en nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta
sobre el origen de la infeccin y la probable etiologa.

Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar

variaciones. As, en los lactantes, las manifestaciones generales pueden
preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro
infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis
sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte, en
los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que
estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros
sntomas.
Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio
deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar
movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin comprometida es de la
extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio mayor
deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia
funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin
ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es
intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa
o de abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la
atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se
encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida,
los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede
evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede
encontrarse en una posicin antilgica en leve semiflexin.
EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL
El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido
articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsicoqumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram,
cultivo y antibiograma.
El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin,
mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por
el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida.
La inflamacin produce turbidez del lquido, debido al aumento de clulas.
Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la
condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por
cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatodea o la gota.
El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis
sptica, es cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a
la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se
separan los dedos por ms de uno a varios centmetros y el lquido se
mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido
articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en
cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est
disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est
dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el
lquido sinovial. La formacin de este cogulo de mucina ser normal en

casos de artrosis; ser friable o pobre en artritis reumatodeas, gota y

artritis spticas.
El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente
alrededor de 100 leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener
anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no
inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por
milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por
milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro
cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y
tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido
sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o
sptico.
La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente
un 30% menor a la concentracin proteica del suero.
Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est
aumentada, tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido
sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a valores inferiores al
50% del valor sanguneo, siendo an ms baja en los procesos spticos.
El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa,
individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tincin
de Gram nos permitir individualizar rpidamente la morfologa del germen
sin esperar el cultivo y ser de gran utilidad en aquellos casos en que los
cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos previos. El medio
de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de neisseria,
gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o
micobacterias, deben ser usados medios de cultivos especficos.
TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR
Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una
articulacin: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin
con antisptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate,
etc.), aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico de
manos y uso de guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento
consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular
y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a
descomprimir la cavidad articular.
El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1
cm. por sobre y por fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia
local se hace una ppula con dimecana al 1% o 2% en la piel, se infiltra con
anestesia local el celular y la cpsula, hasta caer dentro de la articulacin.
En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento
inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por
palpacin de su latido.

RADIOLOGIA
El estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis
spticas es secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso
articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo
despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite conocer la condicin
previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y
valorar despus la evolucin de la enfermedad.
Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden:
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante
puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose
el lmite de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado
sano.
Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del
cartlago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el
sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy
ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento
del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica,
si se aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso
inflamatorio articular
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por
ltimo, progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos
signos radiolgicos son propios de la artritis sptica y son relevantes slo
despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y
significan un avanzado deterioro de la articulacin.
Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los
estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple
no logra todava detectar signos relevantes. La concentracin anormal del
radiofrmaco en la articulacin sospechosa, unido al cuadro clnico, se
constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:
Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).
Artritis por cristales (gota o seudogota).

Artritis reumatodea mono-articular.

Artritis traumtica.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de
urgencia. Incluye las siguientes indicaciones:
Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.
El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el
cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma
nos ensearn el germen y el antibitico adecuado.
Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por
stafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y
tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar un tratamiento con
cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1
gramo cada 6 horas en el adulto.
En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina
G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada
6 horas E.V. en el adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con
artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa.
El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de
lavado articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las
punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn indicadas en
infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas
de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por el dao
cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la
artrotoma es obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de
la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden
producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional.

Sinovitis transitoria de la cadera

En el nio existe este cuadro clnico caracterizado por fiebre, dolor e
impotencia funcional de la articulacin. Probablemente es de etiologa viral
y evoluciona a la regresin espontnea dentro de algunos das.
Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda
es preferible realizar una artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar
una artritis pigena con las consecuencias ya relatadas.
En las artritis spticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la
articulacin, ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial,
administrados por va endovenosa, son ms que suficientes.
Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea una
rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una
rehabilitacin desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y
funcionalmente normal.
El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la
secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la
articulacin desde el punto de vista funcional, sin considerar que adems se
constituye en un foco sptico con las consecuencias que de l pueden
derivar (sepsis).
Consideraciones sobre algunas artritis spticas:
Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos jvenes y puede
aparecer algunos das a pocas semanas despus de una uretritis gonoccica
tratada en forma inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o
monoarticular con las caractersticas de una artritis pigena aguda. El
cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede mostrar el diplococo
Gram negativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en
forma conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin en posicin
funcional es imperiosa.
Artritis sifiltica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en
recin nacidos de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede
producir una artropata de Charcot en el adulto.
Artritis brucelsica: es poco frecuente. El segmento ms comprometido
es la columna (espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe tener en
cuenta en el diagnstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es
el tratamiento de eleccin.
Artritis tfica: se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia
de una tifodea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms
frecuente (espondilitis tfica).