A.- GENERALITE Le cycle menstruel est l'ensemble des phnomnes physiologiques de la femme prparant l'organisme une ventuelle fcondation et survenant le plus souvent de faon priodique. La manifestation la plus visible de ces modifications est la menstruation. Le cycle menstruel commence la pubert et se termine la mnopause par puisement des follicules ovariens et par augmentation de rsistance des follicules ovariens l'action des gonadotrophines. Ce cycle est contrl par des hormones. Sa dure est souvent de 28 jours pour les femmes des pays occidentaux, mais ce chiffre ne constitue qu'une moyenne commode (28 jours = 4 semaines) . Les saignements apparaissant l'arrt de la contraception oestro progestative (pillule classique) n'ont aucun rapport avec la menstruation physiologique ; il s'agit d'une hmorragie gnitale par chute brutale du taux des hormones dans le sang. Ce phnomne est appel hmorragie de privation. La connaissance du cycle menstruel peut tre utilise des fins contraceptives, condition d'employer une mthode rigoureuse de planification familiale naturelle. Schma gnral
B.- Modifications par organe
1.- Cycle hypothalamique Des neurones particuliers exercent une fonction endocrine puisqu'ils librent une hormone, la gonadolibrine ou GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), de faon pulsatile, dans le systme vasculaire porte hypothalamohypophysaire . La GnRH provoque la scrtion hypophysaire (par des cellules glandulaires de l'anthypophyse) de deux hormones gonadotropes ou gonadotrophines, la FSH (Follicle Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone) . Les variations du taux plasmatique de ces hormones au cours du cycle dfinissent le cycle hormonal hypophysaire. 2.- Cycle hypophysaire La FSH, hormone folliculo-stimulante, est indispensable au dveloppement des follicules gamtognes et assure la maturation d'un follicule par cycle, le follicule de de Graaf . La dcharge plasmatique d'une forte dose de FSH et surtout de LH dclenche l'ovulation qui a lieu 36 heures aprs le dbut de la monte du pic ovulatoire.
La LH, hormone lutinisante, permet la formation du corps jaune lors de la 2e
phase du cycle et est responsable de la transformation cellulaire des cellules de la granulosa en grandes cellules lutales (lutinisation) source de la progestrone.
3.- Cycle ovarien
Le cycle ovarien comprend la reprise de l'ovogense (l'ovocyte I 2n chromosomes est bloqu au stade de la prophase de la 1re miose depuis la vie ftale), les scrtions hormonales ovariennes indispensables l'ovulation, aux modifications utrines pour la fcondation et la prparation de l'endomtre la nidation. Il existe donc trois cycles dans l'ovaire :
le cycle folliculaire le cycle exocrine correspondant la reprise de l'ovogense le cycle endocrine.
4.-Cycles folliculaires Les follicules sont contenus dans le stroma cortical. Il existe deux types de follicules :
Les follicules volutifs ou gamtognes dont un seul par cycle atteindra la
maturit (follicule de de Graaf) qui pondra un ovocyte 2 et les follicules involutifs qui dgnreront. Il existe diffrents types de follicules volutifs correspondant des stades de maturation progressive de la mme structure morphologique ; ce sont : o le follicule primordial o le follicule primaire o le follicule secondaire o le follicule tertiaire (prantral puis cavitaire) o le follicule mr ou follicule de de Graaf.
Chaque follicule contient un ovocyte de premier ordre ou ovocyte I (2n
chromosomes) bloqu au stade de la prophase de la 1re miose (diplotne ou diacynse). a.- Follicule primordial Le follicule primordial est trs petit (40 50 micromtres) ; il est form d'une mince coque contenant l'ovocyte I . b.- Follicule primaire Le follicule primaire diffre du follicule primordial par l'aspect des cellules folliculeuses qui sont devenues cubiques.
c.- Follicule secondaire
Le follicule secondaire se caractrise par la formation d'une 2e assise
cellulaire, puis par une augmentation continue du nombre des cellules folliculeuses constituant la granulosa ; paralllement, l'ovocyte I augmente de volume (de 40 micromtres dans le follicule primordial, il passe progressivement une taille de 60 micromtres) et s'entoure d'une enveloppe glycoprotique, la zone pellucide. d.- Follicule tertiaire ou pr-antral Le follicule tertiaire se caractrise par lapparition de la cavit folliculaire ou antrum dans la granulosa. Les cellules de la granulosa entourant lovocyte constituent le cumulus oophorus ou disque proligre. Lovocyte a grossi et son noyau a la taille dun follicule primaire. Le tissu conjonctif prsent autour du follicule sest diffrenci en une thque interne bien vascularise avec de grandes cellules riches en lipides qui produiront des hormones et une thque externe contenant de gros vaisseaux. e.- Follicule de De Graaf
Le follicule de De Graaf, ou follicule provulatoire, ou follicule mr, a
atteint son volume maximal (2 cm) ainsi que l'ovocyte I (120 micromtres) ; il fait saillie la surface de l'ovaire qu'il dforme et amincit au niveau d'une petite plage translucide, le stigma sous l'action d'une dcharge plasmatique des gonadotrophines hypophysaires, la FSH et la LH. f.- Le corps jaune La ponte ovulaire a lieu 36 heures aprs le pic ovulatoire, le follicule de de Graaf, vid de son contenu, s'affaisse et se plisse ; c'est le follicule dhiscent qui va se transformer en corps jaune. Le corps jaune rsulte de la transformation du follicule dhiscent ; la membrane de Slavjanski disparat, laissant pntrer les capillaires des thques dans la granulosa, ce qui entrane une transformation des cellules folliculeuses : elles augmentent considrablement de volume, s'enrichissent en lipides, et scrtent un pigment lgrement jaune, la lutine, responsable de la teinte jaune ple du corps jaune sur un ovaire l'tat frais ; c'est le phnomne de lutinisation g.- Ovaire exocrine C'est la reprise de l'ovogense sous l'action de l'estradiol. h.- Ovaire endocrine Les cellules de la thque interne sous l'action de la LH synthtisent des andrognes (strodes 19 atomes de carbone). Ces andrognes sont transforms en strognes (strodes 18 atomes de carbone) par l'action d'une aromatase synthtise par les cellules folliculaires sous l'effet de la FSH. Les cellules folliculaires scrtent aussi une hormone polypeptidique, l'inhibine, qui exerce un rtrocontrle ngatif sur la scrtion de FSH
particulirement dans la deuxime moiti de la phase pr-ovulatoire, ce qui
serait une des causes de l'involution des follicules. Le follicule dominant, plus riche en rcepteurs FSH, donc sensible des taux plasmatiques faibles de cette hormone, est le seul continuer sa maturation et deviendra le follicule de De Graaf . Lorsque l'estradiol se maintient un certain taux pendant 48 heures, il y a un rtrocontrle positif sur la scrtion de LH dclenchant le pic de LH. Ce pic de LH ou dcharge ovulante, est le responsable direct de l'ovulation.
5.- Cycle tubaire
La trompe de Fallope a un quadruple rle dans la reproduction :
Le pavillon assure la captation de l'ovule ; il entoure l'ovaire de ses nombreuses
franges mobiles, l'enserre plus ou moins au moment de l'ovulation et rcupre l'ovule pondu ; la captation de l'ovule par la trompe est facilite par l'existence d'un courant sreux d'origine pritonale guidant l'ovule vers l'ouverture du pavillon (ostium abdominale) ; cette srosit retourne ensuite dans la cavit pritonale par les fentes lymphatiques de la muqueuse tubaire L'ovule atteint l'ampoule en quelques heures ; c'est son niveau que se ralise la fcondation ; l'ovule fcond prend alors le nom d'uf ou zygote.
6.- Cycle utrin
a. Myomtre Il existe des variations du tonus utrin. b.
Endomtre
Par convention, le premier jour du cycle dcrit ci-dessous correspond au premier
jour des rgles. La croissance de l'endomtre fonctionnel recommence ds le 5e jour et se poursuit pendant tout le cycle : de 0,5 mm la fin de la menstrutation, il passe 3 mm au moment de l'ovulation pour atteindre 5 mm au 28e jour du cycle. Phase de desquamation (J1-J4)
Chute des taux plasmatiques d'strognes et de progestrone due la
dgnrescence du corps jaune provoque un affaissement de la zone fonctionnelle de l'endomtre avec une ischmie (due aux contractions rythmiques des artrioles) entranant une ncrose des glandes, du chorion et des vaisseaux responsable de la menstruation. Il ne reste plus que la zone rsiduelle, paisse de 0,5 mm, persiste avec quelques culs de sacs glandulaires ouverts dans la cavit utrine et des petits vaisseaux Phase de rgnration (J5-J8)
La scrtion de 17-beta-estradiol stimule la croissance de l'endomtre partir
des culs-de-sacs glandulaires, l'pithlium de surface se reforme, les glandes s'allongent un peu, ainsi que les artrioles ; les mitoses sont nombreuses dans l'pithlium de surface, les glandes et le chorion. Phase de prolifration (J9-J14)
La muqueuse continue sa croissance ; les glandes et les artres s'allongent plus
vite que le chorion, ce qui entrane une lgre sinuosit des glandes et un dbut
de spiralisation des artres en profondeur ; les cellules pithliales augmentent
de hauteur et ont un ple apical clair. Phase de transformation glandulaire (J15-J21)
Phase de scrtion dbutante sous l'action combine des strognes et de la
progestrone, les glandes deviennent plus longues et plus sinueuses, la spiralisation des artrioles s'accentue ; la progestrone provoque la scrtion de glycogne au ple basal des cellules, les noyaux sont donc en position mdiane, voire apicale. Phase de scrtion glandulaire (J22-J28)
Les glandes deviennent trs contournes, on parle de glandes en dents de scie
ou de glandes ramifies, la lumire glandulaire tant dforme par des pointes ou pines conjonctives du chorion ; le glycogne a gagn le ple apical et est excrt hors de la cellule : c'est la phase de scrtion-excrtion ; les artrioles atteignent leur spiralisation maximale ; l'aspect des glandes et des artres vient du fait qu'elles se dveloppent beaucoup plus vite que le chorion, les artrioles ont une longueur 10 fois suprieure l'paisseur du chorion. c.- Au niveau du col de l'utrus Deux modifications sont sous la dpendance des hormones ovariennes :
Le tonus musculaire variant en fonction du cycle
La composition de la glaire cervicale scrte par les cellules glandulaires de col utrin.
- Phase pr ovulatoire
Peu importante au dbut du cycle, elle devient de plus en plus abondante et
filante sous l'effet des strognes, jusqu' la phase ovulatoire.
- Phase ovulatoire
Au moment de l'ovulation, elle est particulirement limpide car riche en eau, sa
filance est maximale, son pH alcalin et le rseau de mailles de glycoprotines est trs large et tir longitudinalement : toutes ces conditions favorisent la survie des spermatozodes et leur franchissement du col. - Phase post ovulatoire
Sous l'effet de la progestrone le mucus cervical se coagule et forme, contre les
agents microbiens, une barrire physique (mailles serres et transverses du rseau glycoprotique) et biochimique, notamment par son pH alcalin et par le lysozyme, enzyme bactriolytique.
7.- Cycle vaginal
Le contenu vaginal est compos de la glaire cervicale, de l'exsudation aqueuse, des cellules vaginales desquames et de cellules inflammatoires plus ou moins nombreuses (polynuclaires et histiocytes) ; il est normalement riche en glycogne provenant des cellules scrtantes des voies gnitales et des cellules intermdiaires desquamantes ; la flore saprophyte la plus frquente est la flore lactique forme de lactobacilles, les bacilles de Doderlen, qui ont la proprit de transformer le glycogne en acide lactique responsable de l'acidit du milieu vaginal. Rgulations hormonales Pendant la deuxime moiti du cycle prcdent, le taux lev d'estradiol et de progestrone agissant via l'axe hypothalamo-hypophysaire supprime la production de FSH et de LH par la glande pituitaire. La production dclinante d'estradiol et de progestrone par le corps jaune la fin du cycle limine cette suppression et le taux de FSH augmente. Les follicules dans les ovaires ncessitent un seuil de FSH au-dessous duquel aucune stimulation ne se produit. Initialement les valeurs de FSH sont infrieures ce seuil, mais elles augmentent lentement jusqu ce que le seuil soit franchi et ds lors qu'un groupe de follicules est stimul vers une croissance active. Plusieurs jours de croissance sont ncessaires avant que les follicules commencent produire l'estradiol qui est scrt dans le flux sanguin et atteignent l'hypothalamus pour fournir le signal indiquant que le seuil a t atteint. Il y a aussi un taux intermdiaire de production de FSH qui doit tre dpass avant qu'un follicule ne soit port sa rponse ovulatoire complte, et un taux maximum qui ne doit pas tre dpass sinon trop de follicules sont stimuls et plusieurs ovulations se produisent. Le taux maximum est seulement de 20 % au-dessus du seuil et en consquence un contrle rtroactif prcis de la production de FSH par les strognes produits par les follicules est essentiel. Proche de l'ovulation, le follicule dominant produit rapidement des taux croissants d'estradiol. Cette hormone stimule la production de glaire cervicale et supprime aussi la production de FSH qui passe sous la valeur du seuil, retirant ainsi l'apport ncessaire aux autres follicules qui sont en comptition pour la course l'ovulation. La chute du taux de FSH provoque aussi un mcanisme de maturation au sein du follicule dominant qui rend celui-ci rceptif la seconde gonadotrophine hypophysaire, la LH. Le taux lev d'estradiol active par ailleurs un mcanisme rtroactif positif dans l'hypothalamus qui entrane une dcharge massive de LH par la glande pituitaire. Cette dcharge de LH est le dclic qui initie la rupture du follicule (ovulation) gnralement de 24 36 heures aprs son commencement. La production ovarienne d'estradiol chute brutalement entre l'intervalle sparant le pic de LH et l'ovulation. Aprs l'ovulation, le follicule qui s'est rompu est transform en corps jaune, et la production de la seconde hormone ovarienne, la progestrone, augmente rapidement en mme temps que celle d'estradiol. Cette progestrone provoque le changement brutal dans les caractristiques de la glaire cervicale. La disparition du corps jaune (aux
environs du 26e jour) du cycle ovarien (en cas de non fcondation) provoque l'arrt de la synthse de progestrone et induit la desquamation d'une partie de l'endomtre qui s'tend sur une priode de 3 5 jours et se caractrise par des saignements. Le premier jour des rgles est le aussi le premier jour du nouveau cycle. Explorations du cycle menstruel ] Clinique Observation de la glaire cervicale Les proprits physiques de la glaire cervicale varient au cours du cycle menstruel sous influence hormonale.
En phase folliculaire dbutante (avant l'ovulation), la glaire cervicale prsente un
maillage troit. De plus, l'orifice externe du col de l'utrus est ferm. En phase pr-ovulatoire, sous l'influence des strognes, la glaire cervicale est lche, elle est transparente, son abondance et sa filance augmentent ; ce qui permet l'ascension des spermatozodes. ce moment du cycle, l'orifice externe du col de l'utrus est ouvert. En phase lutale, sous l'influence de la progestrone (scrte par le corps jaune), la glaire cervicale devient moins abondante et sa viscosit augmente.
Prise de la temprature Il existe des variations thermiques au cours du cycle menstruel. chographique Biologique Les dosages biologiques des hormones hypophysaires et ovariennes. Histologique Biopsie d'endomtre Troubles de l'ovulation
