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Apraxia

del
Habla

APRAXIA DEL HABLA

Apraxia:
Entendemos por apraxia a la incapacidad de ejecutar y de reconocer una secuencia
de movimientos complejos que son aprendidos previamente en ausencia de
factores motores o psquicos, a causa de una lesin cerebral. Existen 3 tipos de
apraxias; la motora, oral no verbal y la del habla, las cuales son las ms habituales
en el rea de logopedia. Nosotros como grupos nos enfocaremos en este ultimo
apraxia del habla, la cual se define como la alteracin articulatoria que afecta a la
capacidad de programar la posicin de los msculos bucofonatorios implicados en
la produccin voluntaria de fonemas. Esta patologa radica en lo que es su baja
incidencia, su complejidad y comorbilidad con la afasia y su poco esperanzador
pronstico.
Algunas de las definiciones ms extendidas sobre Apraxia de Habla se citan a
continuacin.
i.

Darley (1978) lo define como:


trastorno articulatorio que es resultado de la deficiencia, debida al
dao cerebral, de la capacidad de programar la colocacin de los
msculos del habla para la produccin volitiva de los fonemas y la
secuenciacin de los movimientos musculares para la produccin de
las palabras

ii.

Wertz (1984) describe esta patologa como:


trastorno fonolgico resultante de un dficit sensorio-motor para la
capacidad de seleccin, programacin y ejecucin de movimientos
coordinados de la musculatura del habla para la produccin del
lenguaje espontaneo

iii.

Buckingham (1991) propone 2 formas diferentes de apraxia verbal:


Pre-rolndica: Esta se suele denominar apraxia del habla. Representa una
apraxia cintica y se asocia con afasia de broca.
Retro-rolndica: esta se asocia con afasia de conduccin.

Un concepto ms amplio y general sobre apraxia del habla es el siguiente:


Es un desorden neurolgico que afecta a la planificacin y produccin del habla.
Supone una prdida o dificultad en la habilidad para organizar o planificar
intencionalmente la secuencia de movimientos necesarios para producir sonidos del
habla y/o su secuenciacin en silabas o palabras. Este problema puede presentarse
con diferentes grados de afectacin, los que la dificultad para planificar u organizar
la secuencia correcta de movimientos para producir sonidos les limita la produccin
de sonidos aislados o silabas, CV, con dificultades claras para controlas la posicin
de los msculos para hablar y la secuencia en que deben hacerse. La manifestacin
ms clara del problema se refleja en la inconsistencia para producir sonidos o
palabras intencionalmente. No existe debilidad, incoordinacin o parlisis en la
musculatura del habla como es el caso de la disartria. Generalmente tampoco
existen dificultades con el control de movimientos motores no verbales como toser,
masticar, tragar, etc. salvo que tambin exista en el individuo una apraxia oral u
orofacial.
La apraxia pura del habla se asocio tradicionalmente al lbulo frontal izquierdo, y se
supone que la lesin se localiza ms especficamente en el rea de Broca o en la
parte ms profunda de ella. La apraxia como elemento componente de una Afasia

clsica de Broca con trastorno lingstico, significa que existe una lesin que se
extiende ms all del rea de Broca en regiones distintas al lbulo frontal. Hasta el
momento no se ha llegado a un
acuerdo
en
cuanto
a
la
localizacin de la lesin, ya que se
le atribuyo tambin a las areas
que excedan la de Broca, la
produccin de sntomas apraxicos.

El habla, en pacientes aprxicos,


se ve alterada en 3 aspectos
principalmente: (en adultos)
-

Articulacin:
Se producen sustituciones, adiciones, distorsiones y repeticiones de
fonemas. Algunas sustituciones son por anticipacin y/o por
regresin.
Bilabiales y alveolares presentan menos errores.
Africadas y fricativas presentan ms errores.
Mayor dificultad en imitar sonidos.
Errores y distorsiones de vocales.
Menor dificultad en vocales que en consonantes.
Menor dificultad en palabras con significado.
Mayor dificultad cuanta mayor longitud de la palabra.
Mayor dificultad en frases intencionales que en automticas.
Los errores ocurren tanto en habla espontnea como imitativa.
Conscientes de sus errores articulatorios.
No influye la posicin dentro de la palabra.

Velocidad y prosodia:
- Velocidad ms lenta en producciones de ms de una slaba.
- Prolongacin de consonantes y vocales.
- Pausas al inicio, entre slabas y entre palabras.
- Disprosodia.
Dificultad al variar el acento en habla espontnea.
- La alteracin en la prosodia da la impresin de acento extranjero.
Fluidez:
- Intentos repetitivos de inicios de articulacin para decir palabras.
Repeticiones de sonidos y slabas.
Esfuerzos visibles y auditivos de ensayo - error para las posturas
articulatorias en el inicio de los enunciados.

En grados de severidad mayores en apraxia, el habla puede estar caracterizada por


presentar:

Repertorio limitado de fonemas.


El habla puede estar limitada a unas pocas frases sin significado e
ininteligibles.
La imitacin de sonidos aislados pueden ser errneas.
El habla automtica no es mejor que la espontnea.
Mutismo.
Acompaado de afasia severa.
Acompaado de Apraxia oral no verbal.

Se ha demostrado que la precisin de la articulacin no est influida de modo


significativo por una cantidad de variables auditivas, visuales y psicolgicas (Darley,
Aronson y Brown, 1978).
Este trastorno puede estar asociado a otros trastornos del desarrollo, algunos
diagnsticos ms comunes son los siguientes:
-

SD. De Down
Trastorno autista
SD. X frgil
Parlisis cerebral y otros SD. o signos neurolgicos.
Otros trastornos especficos del desarrollo del lenguaje de tipo expresivo y
de tipo mixto. Algunos profesionales opinan que la apraxia o dispraxia del
habla se debe considerar ms como un grupo de sntomas dentro de otros
trastornos del lenguaje que como un sndrome o trastorno.

Epidemiologia:
No existen datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de la apraxia del habla. Sin
embargo, autores como Varley (2001) la han descrito como no poco frecuentes. A
pesar de la escasez de datos, esta patologa es un trastorno que los especialistas
del habla y del lenguaje rehabilitan en su prctica clnica (West et al., 2006: 1-13).
Pronstico:
Los pacientes que presentan mejor pronstico son aquellos que cumplen los
siguientes criterios (MacCaffrey, 2003: CMSD 642 Unit 10):

Comienzan el tratamiento un mes despus de la lesin.


La lesin que presentan es pequea y est confinada al rea de Broca.
Tienen una afasia coexistente mnima.
No presentan una apraxia oral significativa.
Presentan buena salud y la fuerza para llevar a cabo un tratamiento
intensivo.

La perspectiva de recuperacin sin tratamiento es muy escasa.

Evaluacin:
Existen diferentes tests y pruebas que nos ayudarn a diagnosticar una apraxia del
habla y a establecer un diagnstico diferencial con otras alteraciones de la
comunicacin como pueden ser la afasia y la disartria aunque los mtodos

publicados para ello sean escasos. El primer mtodo que se puede utilizar para su
deteccin, es realizar una escucha detenida del habla del paciente observando los
movimientos motores orales (MacCAffrey, 2003: CMSD 642 Unit 9). Para continuar
con la observacin de dichos movimientos, se puedenaplicar pruebas de praxis
ideomotora e ideacional.
Otro instrumento que puede ayudar en la prctica clnica es el Token Test. Este test
consta de cinco apartados en los que el paciente debe seguir las instrucciones
verbales dadas por el terapeuta manipulando una serie de objetos de diferentes
formas, tamaos y colores. El Test de Boston para el diagnstico de las afasias, es
tambin otra prueba utilizada con frecuencia. La Apraxia Batteryfor
Adults (ABA) (Dabul 2000) se ha usado en algunos estudios para el diagnstico de la
apraxia del habla. Sin embargo, no discrimina entre trastornos afsicos y apraxia
del habla. Wertz et al (1984) sugirieron otra herramienta de evaluacin para las
apraxias: Motor SpeechEvaluation. Requiere menos de 20 minutos de aplicacin y
puede constar de tres pasos si la respuesta del paciente al estmulo presentado no
proporciona informacin diagnstica en los dos primeros casos. Otro
test
recomendable es el Dworkin-Culatta Oral MechanismExamination (1980).
Otras pruebas que se pueden aplicar son:
- Pruebas de repeticin.
- Pruebas de lectura, escritura y clculo.
- Pruebas de expresin oral espontnea.
- Figura Compleja de Rey-Osterrieth.
Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento se establecen en funcin del grado de severidad de la
apraxia en cada paciente. En condiciones ptimas dnde el pronstico es
favorable, el principal objetivo es:
Conseguir que el paciente controle conscientemente la programacin articulatoria
de manera que el habla pueda ser producida voluntariamente(MacCaffrey, 2003:
CMSD 642 Unit 10).
Para las apraxias severas, pueden ser necesarias tcnicas
alternativas o
aumentativas de comunicacin.
Sparks y Holland
elaboraron en 1976 una terapia denominada Terapia de
Entonacin Meldica. Aunque actualmente los especialistas en habla y lenguaje la
utilicen principalmente en el tratamiento de la apraxia, esta terapia fue creada
para rehabilitar afasias no fluentes. Consiste en ensear al paciente a cantar las
palabras o frases con melodas simples intentando conseguir de este modo, incluir
al hemisferio derecho en la produccin del habla.
Se enfatiza en las modalidades visuales y auditivas. Las tcnicas visuales (lectura
labial del terapeuta) y tcnicas de colocacin (utilizando rdenes orales y
colocaciones fsicas), pueden ser tiles.
Algunos autores, incluidoDarley, recomiendan terapias compensatorias para la
apraxia. Estas terapias se centran en ayudar al paciente a utilizar las habilidades
comunicativas que le quedan. Otras terapias, las de re-entrenamiento, pretenden
estimular otra parte del crtex para que sta lleve a cabo las funciones que antes
realizaba el rea de Broca. Existen diferentes tcnicas de re-entrenamiento
(MacCaffrey, 2003: CMSD 642 Unit10 ):
Modalidades sensoriales:
Se ha constatado que los pacientes aprxicos mejoran en la ejecucin de las
tareas planteadas cuanta mayor informacin multisensorial se le proporcione.
Todas las investigaciones
muestran que el feedback visual es el ms
importante.

Repeticin:
Tras pedir al paciente que realice una repeticin, debemos esperar cuatro o
cinco intentos antes de repetir el estmulo.
Jerarqua de las tareas de habla:

Se debe establecer un orden en las tareas segn un criterio de complejidad,


es decir, desde lo ms sencillo para el paciente hasta lo ms complejo. El
nivel de inicio de la terapia, depende de la extensin del dao de cada
paciente.
Categoras fonmicas
Los pacientes aprxicos adquieren de nuevo la produccin de los fonemas
en el mismo orden que los nios adquieren las diferentes categoras de los
sonidos del habla (vocales, semivocales, nasales, oclusivas, fricativas y
africadas). Con pacientes con una apraxia severa, puede ser necesario
empezar a trabajar con la produccin de sonidos, enseando a la persona a
fonar voluntariamente. Posteriormente, se trabaja en la produccin de las
vocales para continuar con las nasales etc
Longitud de la expresin
Cuanto menor es la longitud de una expresin, mayor facilidad para su
produccin. Por esta razn, los ejercicios deben ser planeados basndose en
la longitud y el tipo de los fonemas.
Contrastando
Ser de ayuda para el paciente aprxico practicar ejercicios que incluyan
fonemas de mximo contraste entre ellos. El grado de contraste entre dos
fonemas debe ir reducindose
hasta que los fonemas se diferencien
nicamente en un rasgo.
Exageracin de la entonacin y acentuacin
Los pacientes aprxicos a menudo presentan una prosodia alterada, por lo
que puede ser buena idea usar la entonacin y el acento para cambiar el
significado de las frases.
Estimulacin integral:
El paciente observa y escucha las producciones del terapeuta y despus
intenta imitar este modelo. Segn Rosenbeck et al. (1976) ste debe ser el
primer mtodo a usar en la rehabilitacin de la apraxia.
Colocacin de los fonemas:
El terapeuta debe darle instrucciones verbales al paciente sobre la correcta
colocacin de los rganos articulatorios en la produccin de un sonido
particular. En ocasiones, el terapeuta
puede tener que manipular
fsicamente los rganos articuladores del paciente.
Habla automtica:
El habla aprxica se caracteriza por la mayor conservacin de las secuencias
automatizadas
voluntaria. El habla automtica es utilizada en la
rehabilitacin por dos motivos: le da al paciente un respiro del trabajo duro
y frustrante de los ejercicios, y en segundo lugar, porque proporciona al
cerebro un feedback de habla fluente. El terapeuta debe encontrar qu
cosas sern las ms automticas para cada paciente.

Discusin

El informe realizado sobre apraxias del habla nos permiti como grupo identificar y
entender de mejor manera esta trastorno que afecta directamente la programacin
motora del habla, sin embargo para poder llegar a comprender de forma clara y
concisa
tuvimos que realizar varias investigaciones tanto de libros como
publicaciones en ingls, esto resulto de una manera satisfactoria ya que la
informacin encontrada en estos papers en ingles tenan muy buena informacin.
Tambin podemos agregar que poder realizar una investigacin sobre este trastorno
nos permiti entender de mejor manera lo que sufren estos paciente y llevar
nuestros conocimientos msall de lo que se imparte en las clases de neurologa
adulto, como una breve sntesis de lo aprendido podemos decir que el paciente con
apraxia del habla sabe qu palabras quiere utilizar, pero el cerebro tiene dificultad
en coordinar los movimientos musculares necesarios para decir dichas palabras.
Puede que diga algo completamente diferente, incluso palabras inventadas. Por
ejemplo, la persona puede tratar de decir "chaqueta" pero lo que le sale es "tate" o
incluso "cacheta". La persona puede reconocer el error y tratar de nuevo, y en
ocasiones es capaz de rectificarlo, pero algunas veces dice algo completamente
diferente. Esto puede ser muy frustrante para el hablante. Puede ser difcil entender
a una persona con apraxia del habla.
Esto fue lo que principalmente podemos hablar sobre el trabajo escrito que
realizamos , pero tambin podemos agregar sobre la segunda parte del trabajo la
cual consta sobre una representacin de este trastornos, esto nos permiti ver
msall del caso clnico descrito por los especialistas en los libros y papers , ya que
los libros son muy rigurosos con los sntomas que debe presenta el paciente para
que sea catalogado con ese trastorno , pero ver un paciente que realmente tiene
apraxias del habla nos hace ver y pensar que a veces lo descrito por los
especialistas sobre este trastorno tienen sus diferencias y esto lo comprobamos con
muchos videos de personas con apraxias del habla que revisamos como grupo, lo
cual llevo a pensar a hacer una representacin de un paciente que tiene este
trastorno , como grupo creemos que nos sirvi mucho ms en la comprensin de
este tema hacer la representacin que hacer el informe ya que aprender de una
forma ms lucida y entretenida nos llama ms la atencin que estar leyendo
constantemente.
Como parte final podemos decir que este trabajo nos permiti comprender como
grupo tanto la parte clnica de este trastorno su sintomatologa las reas que afecta,
pero tambin ver ms all lo descrito por los libros, con videos de pacientes que
sufren este trastorno.

Bibliografa

Libro neurologa para especialista del habla y el lenguaje.

Prevalence and Phenotype of Childhood Apraxia of Speech in Youth With


Galactosemia

The Importance of Production Frequency inTherapy for Childhood Apraxia of Speech

Intervention for childhood apraxia of speech: A single-case study