Qu podemos hacer para preservar la integridad del esfnter anal durante el

parto?

Tcnicas fisioteraputicas antenatales

Laia Blanco Ratto

Fisioterapeuta. Codirectora RAPbarcelona
Escola Universitria de Cincies de la Salut de Manresa
Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya

Bsqueda bibliogrfica
P: embarazadas
I: fisioterapia antenatal
C: no intervencin antenatal
O: lesin obsttrica del esfnter anal
Antenatal
Antenatal prevention
Antenatal care
Pregnancy
Conservative treatment
Physiotherapy
Physical therapy modalities
Training
Intervention
Pelvic floor exercises
Perineal massage

AND

Sphincter lacerations
Disruption
Tears
Faecal incontinence
Perineal trauma
perineal tear
Injury

RESULTADOS DE LA BSQUEDA

38

ESTUDIOS
OBTENIDOS

35

EXCLUIDOS

SELECCIONADOS

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
No estrategia primaria
Intervencin no fisioteraputica
Variable principal LOEA

Beckmann MM. Cochrane, 2013

El MASAJE PERINEAL ANTENATAL se asocia a:
< incidencia del traumatismo que requiere sutura (4 ensayos, 2480 mujeres RR 0,91 (95%
IC 0,86-0,96) NNTB 15 (10 a 36).
< Episiotomas (4 ensayos, 2480 mujeres, RR 0,84 (IC 95%: 0,74-0,95), NNTB 21 (12 a 75)
Significativo solo en primparas.
< Dolor en los 3 meses de posparto (reportado por multparas) (ensayo de 376 mujeres, RR
0,45 (IC 95%: 0,24-0,87) NNTB 13 (7 a 60))
No diferencias significativas en incidencia de desgarros de 1,2 o 3 grado en multparas.
No diferencia significativa en incidencia de partos instrumentalizados, satisfaccin sexual o
incontinencias.

resultados

resultados

42% de trauma perineal

33% de episiotomas
Toma de analgsicos
Ansiedad-miedo al parto
Tiempo 2 fase del expulsivo

EL SUELO PLVICO OBSTTRICO: FUNCIN Y DISFUNCIN

Mecanismo de soporte
y continencia

Mecanismo lesional

70% Lesin
perineal (4)

(3)

(1)

1,7-5,4 %
LOEA (5,6)

(2)

IA

(7)

(1) Netter, F. Atlas de anatomia humana.4 edicin.Espaa. Elsevier Masson.2007

(2) Papa Petros, P. Suelo Plvico en la mujer. Funcin, disfuncin y tratamiento segn la teora integral. Espaa. Mayo ediciones.2006.
(3) Arbor Lien.Biomechanics Research Lab, University of Michigan. Muscle Stretch During Birth. Obstet Gynecol 2004
(4) Smith LA. et al. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013.
(5) Abbott, D. Obstetric anal sphincter injury. BMJ 2010
(6) Hauck YL.Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: a Western Australian retrospective cohort study. Women Birth 2015
(7) Fitzpatrick, M. Short-term and long-term effects of obstetric anal sphincter injury and their management. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005

EL SUELO PLVICO OBSTTRICO: FUNCIN Y DISFUNCIN

COMPLICACIN GRAVE DEL PARTO(1)

Primiparidad
Peso
Fetal 4 Kg.
(3)
Expulsivo > 1h.
Instrumentalizacin

Factores de riesgo(2,3)

Royal College de Obstetricia y Ginecologa. Clasificacin segn gravedad

LOEA
(4)

(1) Fitzgerald, M. P. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Obstetrics and Gynecology.2007
(2, 4) Espua, M., Porta, O. Manual de anatoma funcional y quirrgica del suelo plvico.2010.
(3) Laine, K. Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2011.
(4) Kearney R. Levator ani injury in primiparous women with forceps delivery for fetal distress, forceps for second stage arrest, and spontaneous delivery.
Int J Gynaecol Obstet 2010.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN DE LESIONES

OBSTTRICAS
Estrategias primarias de prevencin: modificar factores de riesgo antes del
parto

Estrategias secundarias de prevencin: realizacin de prcticas

obsttricas que reduzcan el dao del suelo pelviano durante el parto
vaginal
Estrategias terciarias de prevencin: deteccin precoz de las secuelas del
parto y promocin de la salud perineal.

Factores de riesgo de lesiones musc:

Instrumentalizacin (frceps 10%)

Primiparidad
Duracin de la 2 fase del expulsivo >1h
Peso del beb >4kg
Presentacin OP
Permetro craneal
Episiotoma
Determinadas posturas maternas
Tipo de pujo realizado
Maniobra Kristeller

Jallo N. Fam Community Health. Stress management during pregnancy: designing and evaluating a mind-body intervention.2008
Hauck YL.Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: a Western Australian retrospective cohort study. Women Birth. 2015
HandaV.L. Obstet Gynecol 2001. Andrews V. Birth 2006

Objetivos de la atencin fisioteraputica antenatal en la

prevencin del traumatismo perineal:
Objetivos generales:

Objetivos especficos:

Disminuir el dolor
Reducir el riesgo de parto
instrumental
Minimizar los desgarros y las
episiotomas

Facilitar el encajamiento.
Mejorar movilidad sea.
Ensear posturas facilitadoras
biomecnicas.
Adiestrar para la activacin abdominal
en pujo.
Preparar el suelo plvico.
Estimular actitud proactiva,
responsable y realista.

Racinet. Recording expulsive forces during childbirth using intercostal muscle electromyogram: a pilot study. Gynecol Obstet Fertil. 2005
Racinet. Maternal posture during parturition. Gynecol Obstet. 2005
Simkin P. The meaning of labor pain. Birth. 2000
Vayssire, C. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2011

HHCC

A. CONSEJOS
DURANTE EL
EMBARAZO

B. GIMNASIA
PREPARTO
Y TERAPIA MANUAL

C. VALORACIN SP
MASAJE PERINEAL Y
ENTRENAMIENTO SP

A- CONSEJOS GENERALES DURANTE EL

EMBARAZO

B- GIMNASIA PREPARTO

Aprendizaje de posturas para el parto

Posicin ginecolgica con caderas <900 + hiperlordosis+ rot ext +

lordosis, anteriorizacin sacro y cierre de estreccho medio e inferior
prolongacin del expulsivo instrumental (1)
Alternar posturas en el parto proteje perin (2)

Calais-Germain

Calais-Germain

Calais-Germain

CalaisGermain

Actividad tnica del TrA y OI cuando la columna est alineada(3)

Existen posturas facilitadoras del parto, compatibles con la anestesia, que

protegen el perin (4)

(1) Gottvall K. Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth. BJOG 2007
(2) Alberts L. Distribution of genital tract trauma in childbirth and related postnatal pain. Birth. 1999
(3) Sapsford RR. Sitting posture affects pelvic floor muscle activity in parous women: an observational study.Aust J Physiother.2006
(4) Walker C. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. 2012

B- GIMNASIA PREPARTO
Aprendizaje del pujo:

http://www.diresacajamarca.gob.pe/noticias/se-amplactividades-por-la-semana-de-la-maternidad-saludable-y-segura

El pujo retardado es positivo para reducir los partos difciles en mujeres nulparas.
El Valsalva sostenido en posicin supina est relacionado con mayor lesin.
En expulsivo espontaneo no aumenta el tiempo de expulsivo ni el tiempo dedicado a
empujar.
Sampselle CM. Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005.
Roberts Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning.Midwifery Womens Health. 2007.
Fraser WD. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous
epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000.
Walker C. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. 2012

PFMT

Calais-Blandine

No se ha encontrado relacin entre PFMT regular previo ni

durante el embarazo con:
Desgarros importantes, episiotomas parto instrumental o
cesrea de urgencia
Duracin del expulsivo
Incontinencias en el posparto
Boyle R. Pelvic Floor Muscle Training for prevention and Treatment of Urinary and Fecal Incontinence in Antenatal
and Postnatal Women. Cochrane. 2013

MASAJE PERINEAL
RAPbarcelona, 2015

Reflexiones:
No est demostrado que el MP, PFMT ni el
ejercicio fsico antenatal tengan un efecto
protector del EA.
Parece que el MP puede tener inters
protector en mujeres >30 aos primparas.
La reduccin del dolor moderado y severo en
el posparto es clnica y estadsticamente
significativa.

Faltan estudios que investiguen el efecto de diversas

intervenciones fisioteraputicas a lo largo del proceso
de gestacin

Sin embargo
Cabe considerar el handicap que supone no poder
aislar las variables que afectan a la gestante para
poder llegar a conclusiones firmes sobre una
intervencin preventiva con fisioterapia.

Muchas gracias!

Laia Blanco
Fisioterapeuta n col 1895
lb@rapbarcelona.com