Neumona.

Aguilar Galindo Edith.

Reyes Bez Odalyvianey.
Trujillo Daz Irvin.

Definicin:
La neumona es una infeccin del tracto respiratorio inferior que afecta a las vas
areas y el parnquima, con consolidacin de los espacios alveolares. El termino
infeccin del tracto respiratorio inferior se usa con frecuencia para abarcar bronquitis,
bronquiolitis o neumona, o cualquier combinacin de las tres. Neumonitis es un
trmino general para la inflamacin pulmonar, que puede cursar o no con
consolidacin. La neumona lobar describe la neumona localizada a uno o ms lobulos
del pulmn. La neumona atpica describe patrones distintos de la neumona lobar. El
termino bronconeumona se refiere a la inflamacin del pulmn centrada en los
bronquiolos, que conduce a la produccin de un exudado mucopurulento que obstruye
algunas de esas vas areas pequeas y causa consolidacin focal de lbulos
adyacentes.
El termino neumona intersticial se refiere a inflamacin del intersticio, compuesto por
las paredes de los alveolos,
los sacos alveolares y los
conductos, y los bronquiolos.
La neumonitis intersticial es
caracteristica
de
las
infecciones
vricas agudas, pero tambin
puede
ser
un
proceso
crnico.

Etiologa:

Los patgenos infecciosos

que
causan comnmente
neumona adquirida en la
comunidad varan con la
edad.
Las causas mas frecuentes
son
el
virus
sincitial
respiratorio (VSR) en los
lactantes,
los
virus
respiratorios
(VSR,
parainfluenza,
influenza,
adenovirus) en los ninos
menores de 5 aos de edad,
y Mycoplasma pneumoniae
en los nios mayores de 5
aos.
Streptococcus
pneumoniae se encuentra en
nios de cualquier edad,
fuera del perodo neonatal.

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M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son las causas principales de neumona

atpica.
Las causas de neumona en personas inmunocomprometidas incluyen bacterias
entricas gramnegativas, micobacterias (complejo M. avium), hongos (aspergilosis,
histoplasmosis), virus (CMV) y Pneumocystis jiroveci (carinii). La neumona de los
pacientes con fibrosis qustica suele ser causada por Staphylococcus aureus en la
lactancia y Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia en los pacientes mayores.

CLASIFICACIN: En funcin del lugar donde se produce el contagio los grmenes

causantes de la infeccin y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos:
-Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que
conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien
que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.
-Neumona Nosocomial (NN): infeccin adquirida durante la estancia en el hospital ( se
puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

Epidemiologia:
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas ms
frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial. Se reportan entre 140 a 160 millones
de episodios nuevos con un 8% de hospitalizacin; la tasa anual es de 270 por 100
000, principalmente en la poblacin de los lactantes de menos de 2 aos de edad y
una letalidad promedio del 4% en los pacientes hospitalizados, y de menos de 1% en
los ambulatorios. Se ha estimado que de las 1.8 a 1.9 millones de defunciones
reportadas en el ao 2000 en nios de menos de 5 aos, el 30% corresponden a NAC
y que esta cifra probablemente subestima la realidad ya que la informacin se extrajo
exclusivamente de las muertes censadas en los hospitales.
Las vacunaciones han tenido gran impacto sobre la incidencia de neumona por tos
ferina, difteria, sarampion, Haemophilus influenzae y S. pneumoniae. Cuando se

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utiliza, el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tambien tiene un impacto significativo sobre

la tuberculosis.
Los factores de riesgo para infecciones del tracto respiratorio inferior comprenden
reflujo gastroesofagico, alteraciones neurologicas (aspiracin), estados de
inmunocompromiso, anomalas anatomicas del tracto respiratorio, residencia en
centros sanitarios para ninos discapacitados y hospitalizacin, especialmente en una
unidad de cuidados intensivos (UCI), o necesidad de procedimientos invasivos.S e han
implicado factores genticos en la capacidad de las bacterias para cruzar la barrera
hematoencefalica. Esta penetrancia ha sido notada para estreptococos del grupo B, E.
coli, Listeria, Citrobacter y Streptococcuspneumoniae.

Fisiopatologa:
Los defectos en la defensa del huesped aumentan el riesgo de neumona. Las vas
aereas inferiores y las secreciones son esteriles como resultado de un sistema de
limpieza formado por varios componentes. Los contaminantes de las vas areas son
apresados en el moco segregado por las celulas caliciformes.
Los cilios sobre las superficies epiteliales, componentes del sistema elevador ciliar,
baten de modo sincrnico para desplazar las partculas en sentido ascendente hacia las
vas areas centrales y la faringe, donde son deglutidas o expectoradas. Los neutrofilos
polimorfonucleares de la sangre y los macrfagos tisulares ingieren y matan a los
microorganismos. La IgA segregada en el lquido de las vas aereas superiores protege
contra infecciones invasivas y facilita la neutralizacion vrica.
Los microorganismos pueden llegar al parnquima pulmonar por distintas vas. Los
virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias suelen utilizar la va inhalatoria
para alcanzar el tracto respiratorio inferior. Sin embargo, el mecanismo habitual de
produccin de la NAC es la colonizacin previa de las vas areas superiores por
microorganismos potencialmente patgenos y la aspiracin posterior de secreciones
orofarngeas contaminadas.
Factores como el alcohol, el tabaquismo, la deshidratacin, la edad avanzada, la
acidosis, las enfermedades crnicas de las vas areas, ciertos frmacos y las
infecciones vricas o por grmenes atpicos pueden limitar la eficacia del mecanismo
mucociliar y predisponer a estas infecciones.

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Cuadro clnico y semiologa:

La edad es un determinante de las manifestaciones clnicas de neumona. Los neonatos
pueden tener solo fiebre con signos fsicos sutiles o ausentes de neumona.
La fiebre, los escalofros, la taquipnea, la tos, el malestar general, el dolor toracico
pleurtico, las retracciones y la aprension a causa de la dificultad para respirar o disnea
son comunes en los lactantes mayores y en los nios.
Las neumonas vricas se asocian mas frecuentemente a tos, sibilancias o estridor; la
fiebre es menos prominente que con la neumona bacteriana. Las neumonas
bacterianas se asocian en los casos tpicos a fiebre alta, escalofros, tos, disnea y
signos auscultatorios de consolidacion pulmonar. La neumona atpica en los lactantes
jovenes se caracteriza por taquipnea, tos, estertores en la auscultacion y, muchas
veces, conjuntivitispor clamidias simultanea. Otros signos de dificultad respiratoria
comprenden aleteo nasal, retracciones intercostales y subcostales, y ronquido. Todas
las neumonas significativas cursan con estertores localizados y disminucion de sonidos
respiratorios;
el derrame pleural puede causar matidez a la percusion.

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Diagnstico:

La flora bacteriana del tracto

respiratorio
superior
no
refleja
con
exactitud las
causas de infeccion del tracto
respiratorio
inferior, y en los nios rara vez se puede obtener una muestra de esputo de buena
calidad. En los nios por lo demas sanos sin enfermedad que ponga en peligro la vida,
no suelen estar indicados los procedimientos invasivos para obtener tejido o
secreciones del tracto respiratorio inferior.
El recuento de leucocitos es con frecuencia normal o poco alto en las neumonas
vricas, con predominio de linfocitos, mientras que esta elevado (>20.000/mm3) en las
neumonas bacterianas con predominio de neutrofilos. La eosinofilia ligera es

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caracterstica del lactante con neumona por C. trachomatis. Se deben hacer

hemocultivos para intentar el diagnostico de causas bacterianas.
Las pruebas de antgenos urinarios son en especial utiles para L. pneumophila
(enfermedad de los legionarios).
Se debe sospechar M. pneumoniae si se encuentran aglutininas fras en las muestras
de sangre periferica; esa etiologa se puede confirmar por la IgM especfica contra
Mycoplasma o mas especficamente mediante PCR. Los CMV y los enterovirus se
pueden cultivar en muestras de nasofaringe, orina o lquido de lavado broncoalveolar.
Cuando existen derrame o empiema, la realizacion de una toracentesis para obtener
l_quido pleural puede tener utilidad diagnostica y terapeutica. La tincion de Gram y
el cultivo pueden conducir al diagnostico microbiologico. El lquido pleural se debe
cultivar para bacterias, micobacterias, hongos y virus.
Las radiografas frontales y laterales son
necesarias para localizar los segmentos
enfermos y visualizar en forma adecuada los
infiltrados detras del corazon o las hojas del
diafragma.
Se pueden encontrar signos radiograficos
caractersticos de neumona, aunque existe
mucha superposicion que
impide el diagnostico definitivo por la radiografa sola. La neumona bacteriana muestra
en los casos tpicos consolidacion lobar o una neumona redonda, con derrame pleural
en el 10 al 30% de los casos. La neumona vrica revela de forma caracterstica
infiltrados lineales de bronconeumona
La neumona atpica, como la causada por M. pneumoniae y C. pneumoniae, muestra
aumento de las marcas
intersticiales o bronconeumona.
Neumona lobar aguda de la lngula en un nio de 6
aos con fiebre alta, tos y dolor tor_acico. La
radiografa frontal de torax muestra consolidacion del
espacio aereo, que oblitera la silueta del borde del
corazon en la izquierda. El hemidiafragma izquierdo
esta levemente elevado como resultado de la
inmovilizacion.

Evaluacin clnica inicial

1.- Determinar severidad DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA SEGN CRITERIOS
CLINICOS Y LABORATORIALES
Criterios clnicos Criterios laboratoriales y de gabinete
Taquipnea: FR > 60/min en lactantes < 2 meses FR > 50/min en lactantes 2-12 meses
FR > 40/min en nios > 12 meses Dificultad respiratoria Aleteo nasal Tiraje intercostal
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Quejido respiratorio Cianosis Respiracin paradjica Apnea intermitente Intolerancia a

la va oral Signos de deshidratacin Sepsis Inestabilidad hemodinmica Meningitis
Trastornos del sensorio Saturacin O2 < 92% (aire ambiental) PaO2 < 50mmHg
(ambiente) PaCO2 > 50mmHg (ambiente) PaO2/FiO2 (Kirby) < 250 Presencia de SRIS,
sepsis choque Necesidad e ARM Inestabilidad hemodinmica Necesidad de
vasopresores Diuresis < 1ml/kg/hr Insuficiencia renal aguda Coagulacin intravascular
diseminada (CID) Alteracin multilobar bilateral Duplicacin de infiltrados pulmonares
en 48hrs Neumona por S. aureus o P. aeruginosa SRIS: Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica ARM: Asistencia respiratoria mecnica B 2.- Determinar
presencia ausencia de neumona complicada Compromiso de ms de > lbulo
pulmonar Presencia de derrame pleural Parmetros de lquido pleural compatibles
con empiema: Leucocitos > 50,000/mm,pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl,
formas bacterianas en la tincin de Gram Presencia de neumatocele, pioneumotrax
o necrosis pulmonar
2.- Criterios de hospitalizacin: Edad < 6 meses Signos o sntomas clnicos de
severidad: (excepto en pacientes con hipoxia crnica) Neumona complicada
Intolerancia a la administracin de medicamento va oral Falta de respuesta a
tratamiento ambulatorio previo Entorno social inadecuado: familiar incapaz de
proveer observacin o supervisin adecuada, o bien incapacidad para administrar
tratamiento completo Neumona recurrente Apariencia txica Enfermedad
subyacente 3.- Indicadores de admisin a terapia intensiva peditrica (UTIP):
Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes) Apnea
recurrente, respiracin paradjica Incapacidad de mantener saturacin de O2 >
92%, con aporte de oxgeno de > 60% Kirby < 250, necesidad de ARM
Inestabilidad hemodinmica Sepsis choque Insuficiencia renal aguda CID
Meningitis Glasgow < 12
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La exploracion fsica completa es importante para identificar otros focos de enfermedad
o alteraciones asociadas que pueden sugerir alguna etiologa. La congestion mucosa y
la inflamacion de la va aerea superior sugieren infeccion v_rica. La taquipnea puede
ser causada por inflamacion de las vas areas onducente a obstruccion o por
neumona con intercambio inadecuado de gases e hipoxia. La cianosis generalizada o
periferica indica hipoxia con neumona grave difusa o multilobular, o un derrame
pleural grande. En el lactante joven, las crisis apneicas pueden constituir el primer
signo de neumona.
La asimetra o la respiracin superficial se pueden deber a inmovilizacin por el dolor.
Los diafragmas bajos en la percusin indican atrapamiento areo, que es comn en el
asma, pero que tambin acompaa con frecuencia a las infecciones respiratorias
inferiores vricas. El desplazamiento diafragmtico deficiente puede indicar
hiperexpansion de los pulmones o imposibilidad de expansin a causa de una
consolidacin grande que disminuye la distensibilidad pulmonar.
La auscultacin puede ser normal en la neumona temprana o muy focal, pero la
presencia de estertores localizados, roncus y vigilancias puede contribuir a la deteccin
y la localizacin de la neumona.

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La neumona se debe distinguir de otras enfermedades pulmonares agudas, entre ellas

edema de pulmn causado por insuficiencia cardiaca, neumonitis alrgica, aspiracin y
enfermedades autoinmunes, como la enfermedad reumatoide y el lupus eritematoso
sistmico. Desde el punto de vista radiogrfico, la neumona se debe diferenciar del
traumatismo y la contusin pulmonar, la hemorragia, la obstruccin por cuerpo extrao
y la irritacin por inflamacin subdiafragmatica.
Tratamiento:
La mayora de los casos de neumona en nios por lo dems sanos se pueden tratar en
rgimen ambulatorio.
Aunque los virus causan la mayora de las neumonas adquiridas en la comunidad en
los nios pequeos, en
la
mayor parte de los
casos
los
expertos
recomiendan
el
tratamiento antibitico
emprico
contra
las
causas tratables mas
probables.

La norma oficial marca este manejo:

Plan B: Tratamiento para nios con neumona leve, sin factores de mal
pronstico:
Medidas generales;
Tratamiento ambulatorio;
Aumentar la ingesta de lquidos;
Mantener la alimentacin habitual, pero en pequeas fracciones, un mayor nmero
de veces al da y No suspender la lactancia al seno materno;
Controlar la fiebre: con acetaminofn, 60 mg/kg/da, por va oral, divididos en cuatro a
seis dosis diarias.
En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/da, va oral,
divididos en tres dosis diarias. En el menor de un ao, valorar la respuesta en una o
dos horas; si es positiva, continuar con salbutamol, y si es negativa, suspender el
tratamiento. En mayores de un ao continuarlo, y Revalorar en 24 horas, o antes, si se
agrava.
Antimicrobianos:

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Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en tres dosis diarias, durante siete das, va oral o
Trimetoprim 8-10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/da, divididos en dos
dosis diarias, durante siete das, va oral.
Capacitacin a la madre: La capacitacin debe estar dirigida, fundamentalmente, hacia
la identificacin de los signos de alarma (respiracin rpida, dificultad para respirar,
beber y amamantarse, o avance de la enfermedad), a fin de que la madre acuda
urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los cuidados generales
que deben brindarse al nio en el hogar.

Plan C:
Tratamiento para nios con neumona grave o neumona leve, con factores de
mal pronstico:
Manejo y tratamiento: Envo inmediato a un hospital.
Traslado con oxgeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto);
Control de la fiebre: acetaminofn, 15 mg/kg, va oral, dosis nica, y
En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, va oral o
inhalado (dos disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, va
subcutnea.
Antimicrobianos:
Primera opcin:
En el menor de dos meses, ampicilina, 50 mg/kg/da, va oral o intramuscular;
En nios de dos meses a cuatro aos, Bencilpenicilina sdica cristalina, 100,000 U.I.
por kg, va intramuscular.
Segunda opcin: en los casos donde no hay respuesta positiva, el cuadro siguiente es
til para orientar la seleccin de antimicrobianos:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN NEUMONIA

CUADRO CLINICO

GERMEN
PROBABLE

MEDICAMENTO ALTERNATIVA
DE ELECCION

Bronconeumona

S. pneumoniae

Penicilina

Cloranfenicol
TMP/SMZ

o Cloranfenicol
TMP/SMZ

S. beta hemoltico

Neumona
lobar
segmentaria

o S.
pneumoniae Ampicilina
Haemophilus
cefuroxina
influenzaeb

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Neumona
aspiracin

por Flora de faringe

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Penicilina

Penicilina
Amikacina

ms

Dicloxacilina
ms
Cloranfenicol

Dicloxacilina
Gentamicina

ms

Dicloxacilina
ms Amikacina

Vancomicina
Amikacina

ms

Clindamicina

Neumona con derrame S. aureus

H. influenzae

Neumona
mltiples

con

focos S. aureus
Enterobacterias

Neumona en el menor Enterobacterias

de dos meses
Streptococcus B

Ampicilina
Amikacina

Neumona
intrahospitalaria

Dicloxacilina
ms Amikacina

S. aureus
Enterobacterias

Neumona en pacientes Enterobacterias

granulocitopnicos
Pseudomonas

Imipenem
Amikacina

ms Vancomicina
o
Eritromicina ms
cefalosporina
de
tercera generacin

Cefalosporina de
tercera generacin
ms
aminogluccido

ms Vancomicina
Amikacina

Staphylococcus

En La gua de practica clnica este tratamiento es el que actualmente se maneja:

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PREVENCION.
1.- Haemophilus influenzae
Vacunacin universal contra H.
influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6
meses de edad.
2.Bordetella
pertussis.

Aplicacin universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 aos

3.- Streptococcus pneumoniae Vacuna conjugada antineumoccia 7-valente en todos
los menores de 24 meses de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los
18 meses. Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de
riesgo
para
infeccin
por
neumococo
(anemia
de
clulas
falciformes,
hemoglobinopatas, insuficiencia renal, cardiopatas congnitas, Sndrome de Down,
asplenia, deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente
cada 5 aos
4.- Virus Influenza Vacunacin anual con vacuna contra influenza en todos los
menores de 2 aos, 1 dosis Vacunacin anual en la poblacin de mas de 2 aos con
factores de riesgo
5.- Reducir exposicin a fumadores

Referencias bibliogrficas:
1. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/120_GPC_N
EUMONIA/Neumonia_ninos_rr_cenetec.pdf
2. NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del
nio.
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3. Nelsol. Pediatra esencial.6. Edicin. Elseviere 2011. Pags 398-402.

4. http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/Guias/GtrataNEU
MONIA_ADQUIRIDA_COMUNIDAD.pdf
5. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de
%20temas%20de%20Urgencia/21.Pediatricas/Neumonia%20en
%20pediatria.pdf

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