Desnutricin.

Equipo 2
Aguilar Galindo Edith.
Reyes
Bez
Odalyvianey.
Trujillo Daz Irvin.

Definicin:
Se suele hablar de malnutricin cuando se hace referencia a un sndrome caracterizado por
un balance nutritivo negativo. Es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible
en potencia, que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las clulas del
organismo que se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos
factores ecolgicos, y que reviste diferentes grados de intensidad.
En todo el mundo, la malnutricin proteico-energtica (MPE) es la principal causa de muerte
en nios menores de 5 aos de edad, abarca un espectro de enfermedades causadas por
varios niveles de carencias proteicas y de caloras. La MPE primaria esta causada por factores
sociales o econmicos, que se traducen en una falta de alimentos. La MPE secundaria
aparece en nios con varios trastornos asociados con necesidades calricas aumentadas
(infeccin, traumatismo, cncer), perdida calrica aumentada (mala absorcin), ingesta
calrica reducida (anorexia, cncer, restriccin en la ingesta oral, factores sociales), o una
combinacin de estas tres variables.

Etiologa:
La
etiologa
de
la
malnutricin se basa en:
Aporte deficitario (tpico
de pases en vas de
desarrollo).
Causas orgnicas:
-Lesiones anatmicas o
funcionales
del
tracto
digestivo.
- Metabolopatas.
- Infecciones crnicas o
de repeticin.
- Enfermedades crnicas
(cardiopatas, nefropatas,
etc.).

Epidemiologia:
Se trata, en la actualidad,
de un problema mundial
de salud.
En el caso de Mxico, se
public en el IGH- 2010
una disminucin del 62% del hambre en 10 aos (ndice global de hambre menor al 5%) y
un dficit ponderal en nios de 5 aos menor del 4%. Como todo pas en desarrollo, en
Mxico la prevalencia es ms elevada en las zonas rurales indgenas y urbanas marginales.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006 reporta talla baja en 10.4% de
la poblacin. vila y colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del
56% en la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretara del Desarrollo Social (SEDESOL)
public la encuesta de Desnutricin Infantil y Pobreza en Mxico con el siguiente dato:
17.8% de desnutricin en la poblacin analizada y ms del 34% asociada a algn grado de
pobreza. La muerte de siete de cada diez nios en pases en desarrollo se puede atribuir a
cinco causas principales o a una combinacin de ellas, a saber: neumonas, diarreas,
sarampin, paludismo y malnutricin. Aunque la malnutricin rara vez se menciona como
causa directa de muerte, contribuye en ms de la mitad de todas las muertes en nios.

1 Pediatra 8:00-9:00.

Fisiopatologa:
La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede
manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o
disminucin (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, as
como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin
corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal
disminuye en relacin con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea
la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones
orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las
funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y
posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el
metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin intra e intercelular
y, finalmente, la generacin de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de
no resolverse a tiempo conduce a la destruccin del individuo.
Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados:
1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorcin.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excrecin
Un ser humano que por alguna razn presenta una interrupcin en la transformacin de los
alimentos podr mantener la energa durante las primeras horas por el almacenamiento de
glucgeno en el hgado, que aporta en promedio 900 kilocaloras. Cuando estas reservas se
han depletado, la gluconeognesis otorga energa a los tejidos vitales (cerebro y corazn), a
travs de la oxidacin de los lpidos. Durante el proceso se obtiene energa; sin embargo, en
el proceso se liberan lactato y cuerpos cetnicos. Una vez que el tejido adiposo se ha
sacrificado para mantener la energa, el siguiente proceso de produccin energtica de la
gluconeognesis es a travs de las reservas proteicas. La alanina es un aminocido que
circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado por completo, precisa de la
catabolia del msculo estriado para su liberacin. Durante este proceso la masa muscular
disminuye y los niveles de urea (secundarios a la liberacin de otros aminocidos)
incrementan hasta que se agota por completo la reserva corporal de aminocidos. Para este
momento, el individuo ha manifestado cambios anatmicos como los descritos en los signos
universales de la desnutricin y falla orgnica secundaria.
Sistema cardiovascular: La disminucin de las protenas musculares afecta tambin al
msculo cardiaco. Puede presentarse hipotensin, hipotermia, disminucin de la amplitud del
pulso, pulso filiforme, precordio hipodinmico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistlico
por anemia. En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y bradicardia, aun en
presencia de fiebre, y en el caso del kwashiorkor hay reduccin del tamao cardiaco con
evidencia macroscpica e histolgica de lesiones miocrdicas. Dadas las alteraciones
anteriores, la falla cardiaca por disfuncin ventricular ha sido postulada como causa de
muerte en los nios con kwashiorkor, favorecida por aportes inadecuados de sodio, agua y
energa durante las etapas tempranas del tratamiento.
Funcin renal: Hay una reduccin en la capacidad mxima de concentrar y diluir la orina, en
la excrecin de iones hidrgeno libres, en la acidez titulable y en la produccin de amonio.
Aunque no se han encontrado lesiones histopatolgicas, el peso del rin disminuye, en
tanto que la tasa de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal se reducen, sobre todo
en presencia de deshidratacin y en el kwashiorkor. Tambin cursan con deficiencia de
fosfatos, con una baja disponibilidad de fosfato urinario.
Sistema endocrino: El sistema hormonal es muy importante en el mecanismo metablico
adaptativo, ya que de forma compleja contribuye a mantener la homeostasis energtica a
travs de: a) incrementar la gliclisis y la liplisis; b) aumentar la movilizacin de los
aminocidos; c) preservar las protenas viscerales al aumentar la movilizacin desde las
protenas musculares; d) disminuir el almacenamiento de glucgeno, grasa y protenas, y e)
reducir el metabolismo energtico.

2 Pediatra 8:00-9:00.

Tracto
intestinal:
Existen alteraciones
gastrointestinales
importantes tanto
morfolgicas como
funcionales. En el
estmago
la
mucosa
se
encuentra
atrofiada,
la
secrecin de cido
clorhdrico
est
reducida, as como
la respuesta a la
pentagastrina,
lo
cual elimina uno de los mecanismos ms importantes que protegen al intestino de la
colonizacin bacteriana. En ocasiones se presenta dilatacin gstrica, vaciamiento lento y
tendencia al vmito. El intestino pierde peso y su pared se adelgaza a expensas de la
mucosa intestinal, por lo que esta ltima es delgada y con disminucin, aplanamiento y
acotamiento de las vellosidades del borde en cepillo y con hipoplasia progresiva de las
criptas. Esto provoca alteraciones en la digestin y absorcin, por la disminucin de enzimas
como la lactasa y la sacarosa.
Sistema inmunolgico: Por un lado, las deficiencias nutricias predisponen a la infeccin y, a
su vez, la infeccin deja campo frtil para la desnutricin. Las barreras anatmicas, como la
piel y las mucosas, sufren atrofia. Por ejemplo, en el intestino delgado, el adelgazamiento de
la mucosa intestinal predispone a la colonizacin bacteriana en sitios anormales y por ende a
la enteritis y, de manera eventual, a la invasin de la circulacin y la sepsis. Aunque la
cuenta de neutrfilos es normal o incluso elevada, la reserva medular est disminuida. La
quimiotaxis y la actividad opsnica y bactericida medida por complemento estn disminuidas.
Esta situacin se relaciona con el decremento de los niveles de la fraccin C3 y la merma de
la capacidad de adherencia y marginacin de las clulas fagocticas. Esto ltimo obedece a la
disminucin de selectinas e integrinas expresadas en el endotelio, as como de los niveles de
IL-8. Por tanto, el nio tiene dificultades para generar una adecuada respuesta inflamatoria.
Los rganos linfticos se atrofian, la funcin tmica decrece y los linfocitos totales disminuyen
a expensas de los tipo T(tanto cooperadores como supresores). Por el contrario, los linfocitos
B mantienen sus niveles normales y la produccin de inmunoglobulinas sricas es adecuada
e incluso elevada en respuesta a infecciones recientes. En cambio, disminuye la
inmunoglobulina A, secretada en las mucosas. Estas alteraciones son el resultado no slo de
la deficiencia energtico-protenica; tambin se suman deficiencias especficas de las
vitaminas A, C y E, as como de cido flico, hierro y zinc.
Anemia: Puede adoptar diferentes formas en funcin de los factores que estn relacionados
con ella, como son las deficiencias de protenas, hierro, vitaminas y nutrimentos inorgnicos
y las infecciones (parsitos). Sin embargo, se asocia de manera principal con las carencias
de protenas y hierro. Los elementos causales de la anemia se relacionan con otros factores,
como aqullos capaces de limitar la hematopoyesis, disminuir la adaptacin a la demanda de
la reduccin de oxgeno y el aumento de los eritrocitos, y provocar las infecciones crnicas.
En general, el nio desnutrido presenta anemia normoctica normocrmica moderada, con
hemoglobina de entre ocho y 10 gramos por decilitro, glbulos rojos de tamao normal con
un contenido de hemoglobina tambin normal o algo reducida, con una mdula sea donde
puede haber una eritropoyesis normal o encontrarse con datos hipoplsicos, y con una mayor
proporcin de grasa. En el caso de Mxico se tienen datos sobre una importante prevalencia
de hemoglobina baja de hasta 70 por ciento en poblaciones de nios desnutridos que
ingresan a un hospital). Cuando se asocia la anemia con hierro, se presenta anemia
hipocrmica y microctica, con el hierro srico bajo y la capacidad total de fijacin de hierro
reducida. La saturacin en ferritina suele ser normal o baja y los valores de ferritina sricos
pueden estar altos si existen infecciones asociadas.
Hgado: El hgado graso es una caracterstica en especial en el kwashiorkor, debido a
incrementos del depsito de triglicridos, salida de lipoprotenas, alteraciones en la beta
oxidacin y directamente toxicidad en el hepatocito. El tamao del hgado puede llegar a
aumentar hasta 50 por ciento, a partir principalmente de triglicridos y con una disminucin

3 Pediatra 8:00-9:00.

del contenido total de glucgeno y de protenas. La fisiopatologa de las alteraciones

hepticas es compleja y no del todo conocida. Se piensa que el dao es de origen
multifactorial, en el que participan, entre otros, micotoxinas, contaminantes ambientales,
radicales libres, txicos producidos por la peroxidacin de los lpidos (como resultado de la
deficiencia de los sistemas antioxidativos), toxinas derivadas de la colonizacin bacteriana
del intestino delgado y aumento en las endotoxinas en la vena porta. La magnitud de la
participacin de los factores anteriores en el cuadro clnico del nio desnutrido se relaciona
con la variabilidad gentica y la susceptibilidad particular hacia el dao heptico. En tanto, es
un hecho que la desnutricin predispone a que el hgado se encuentre ms vulnerable a las
agresiones de txicos o a las infecciones.
Pncreas: Presenta atrofia con alteraciones histopatolgicas, como desorganizacin celular
de las clulas acinares y de los organelos intracelulares. Disminuyen las secreciones de
lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo que provoca
alteraciones en la digestin y absorcin de los lpidos, las protenas y los hidratos de carbono.
No se han observado alteraciones de los islotes, pero la atrofia del pncreas excrino puede
provocar la fibrosis de este rgano. No se sabe si esto predispone a la fibrosis ms extensa y
a la calcificacin del pncreas, que a veces se observan en nios mayores y adultos, y puede
dar lugar a lo que se ha llamado diabetes dependiente de insulina relacionada con la
desnutricin.
Sistema nervioso central: La falta de nutrimentos durante los periodos de maduracin del
cerebro se asocia tanto a cambios bioqumicos como a modificaciones en la mielinizacin y
disminucin de los neurotransmisores, del nmero de clulas y del cido desoxirribonucleico
neuronal. Esta situacin altera las estructuras y funciones del cerebro.
En la infancia temprana, puede provocar una disminucin del crecimiento y del peso del
cerebro, y alteraciones en la velocidad de la conduccin de los estmulos nerviosos. Los
estudios de tomografa computarizada demuestran que los nios tienen una reduccin del
rea de corte en comparacin con los nios testigo; en este caso, el menor con marasmo
presenta el rea ms pequea, seguido del nio con kwashiorkor marasmtico y despus por
el que padece kwashiorkor. En cuanto a las alteraciones funcionales, se presentan apata e
irritabilidad. En el marasmo aparece una reduccin del tono muscular, sobre todo en los
miembros inferiores, y puede haber movimientos estereotipados de cabeza y manos. Por lo
general, hay retraso para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijacin visual y falta de
reaccin a los estmulos externos.
Funcin pulmonar: se sabe que hay alteraciones estructurales y funcionales. Los msculos
respiratorios y el diafragma pierden peso, se encuentran dbiles y se observan alteraciones
en el intercambio de gases. La movilizacin de secreciones se dificulta, la secrecin de IgA en
las secreciones bronquiales disminuye y existen concentraciones bajas de complemento.
Histricamente, las dos formas ms graves de malnutricin, llamadas marasmo y
kwashiorkor, se consideraban entidades distintas. Pero en la actualidad, en reconocimiento
de las caractersticas comunes de estos dos trastornos, se prefiere hablar de malnutricin
proteicocalrica edematosa (antiguo kwashiorkor) y no edematosa (antiguo marasmo).

Cuadro clnico y semiologa:

Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los pacientes con esta
enfermedad y son tres:
Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin energtico-proteica por la
hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las otras entidades clnicas). Se presenta con
osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e
hipomagnesemia.
Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las
funciones.
Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consuman y
se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y
repercutan sobre la talla y el peso.

4 Pediatra 8:00-9:00.

Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden encuadrar la desnutricin de la

siguiente manera:

5 Pediatra 8:00-9:00.

 Kwashiorkor o energtico proteica (edematosa): La etiologa ms frecuentemente descrita

es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en pacientes que son alimentados con leche
materna prolongadamente, o en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en
protenas animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos que fueron
alimentados con maz alterado, la deficiencia del triptfano en este alimento provoc la
interrupcin de la formacin de protenas
propiciando
la
hipoproteinemia
y
las
manifestaciones
descritas.
Usualmente
se
presenta en pacientes de ms de un ao de edad,
en particular aquellos que han sido destetados de
la leche materna tardamente, la evolucin es
aguda. Las manifestaciones clnicas se presentan
con un edema con fvea que empieza en las
extremidades inferiores y asciende con gravedad
creciente, el tejido muscular es disminuido,
pueden acompaarse de esteatosis heptica y
hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel
(dermatosis). El comportamiento del paciente es
usualmente
astnico.
Pueden
cursar
con
alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por
hipokalemia e incremento del tercer espacio. La
principal manifestacin clnica es que el peso
corporal del nio oscila del 60 al 80% del peso
esperado para la edad; el peso solo puede que no
refleje exactamente el estado nutricional debido al
edema. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el
tratamiento la respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son
infecciones del aparato respiratorio y digestivo.
Marasmtica o energtico-calrica (no edematosa): Los pacientes que la presentan se
encuentran ms adaptados a la deprivacin de nutrientes. Este fenmeno se debe a que
cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina y
una sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las reservas musculares. La
evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia clnica es ms bien de
emaciacin con un peso corporal menor del 60% de la media (percentil 50) para la edad o
menor del 70% del peso ideal para la altura y reservas de grasa corporal agotadas con
disminucin de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los
segmentos corporales se vern comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El
comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden presentar
retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones
respiratorias, del tracto gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La
recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada. Usualmente, estos pacientes se
clasificarn por Waterlow como los desnutridos crnicos en recuperacin.
Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es,
cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica que puede agudizarse por
algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo) que ocasionar incremento del cortisol de
tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las reservas musculares se
agoten y la sntesis proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado
a una hipoalbunemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema. Estos
nios presentarn ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicarn en el recuadro
de desnutridos crnico agudizados.
En general se puede resumir en este cuadro las caractersticas clnicas de estos tipos de
desnutricin: el PC NOEMOSAMPEMA

6 Pediatra 8:00-9:00.

Diagnstico:
A la hora de estudiar el estado
nutricional de un nio, debe
hacerse:
Anamnesis completa: que incluya
aspectos sobre la historia diettica
del paciente.
Exploracin fsica: temperatura
corporal, frecuencias cardiaca y
respiratoria, pulso, tensin arterial,
adems
valorar
datos
antropomtricos como peso, talla,
permetro ceflico, velocidad de
crecimiento,
ndice
de
masa
corporal,
pliegues
cutneos,
permetro del brazo, etc.
Pruebas de laboratorio:
o Biometra hemtica completa: en la malnutricin avanzada es casi una constante
encontrar anemia que puede ser hipocrmica, aunque por lo general es normoctica o
microctica; en pocos casos es megaloblstica por carencia de cido flico, leucopenia
y trombocitopenia. Una hemoglobina < 40 g/L o un hematcrito < 12% son
indicativos de una anemia muy grave.
o Linfocitos: En la malnutricin leve hay 1200 a 2000 linfocitos por milmetro cbico;
en la moderada, de 800 a 1200 linfocitos por milmetro cbico, y en la grave < 800
linfocitos por milmetro cbico, lo que muestra el grado de afeccin de la inmunidad
celular.
o Examen microscpico de la extensin de sangre en algunas regiones para detectar la
presencia de parsitos de paludismo.
o Tiempo de protrombina: podra ser prolongado por la deficiencia de vitamina K y por
esteatosis heptica.
o Qumica sangunea: glucemia. Una concentracin de glucosa < 54 mg/dl (3 mmol/L)
es indicativa de hipoglucemia.
o Electrlitos sricos: en general puede haber hiponatremia por dilucin, por lo tanto
no es real, as como hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
o Gasometra: es posible que se presente acidosis metablica.
o Hemocultivo: cuando se sospecha infeccin (sepsis).
o Protenas totales: en relacin con albmina/globulina.
o Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): no se debe hacer de manera
sistemtica; en caso de que se realice, es necesario aconsejar a los padres y el
resultado debe ser confidencial.
o Examen general de orina: puede haber infeccin urinaria y proteinuria. La presencia
de bacterias en el microscopio o leucocitos (> 10 leucocitos por campo de gran
aumento) es indicativa de infeccin y se pedir urocultivo.
o Coprolgico general: se podra observar intolerancia a los disacridos.
o Coproparasitoscpico seriado: podra haber parasitosis intestinal. La presencia de
quistes de Giardia o trofozotos es indicativa de infeccin.
o Coprocultivo: sirve para detectar infecciones bacterianas intestinales.
o Prueba cutnea de tuberculosis PPD o Mantoux con control de candidina: los
resultados de la prueba pueden ser falsos negativos en malnutricin grave. BAAR de
jugo gstrico: las muestras de lquido estomacal obtenido por aspiracin en tres
ocasiones consecutivas temprano en la maana deben ser examinadas al
microscopio.
o Rx posteroanterior o tele de trax: cuando se sospechen neumonas o tuberculosis
pulmonar. Las neumonas producen menos opacidad pulmonar en nios mal nutridos
que en nios bien alimentados. La congestin vascular es indicativa de insuficiencia
cardiaca. Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas.

Estado protenico visceral del nio con malnutricin

Este estado se determina mediante el anlisis de las protenas secretadas por el hgado,
tambin llamadas marcador de malnutricin, que son:

7 Pediatra 8:00-9:00.

 Albmina srica: su valor principal radica en que su concentracin ayuda a conocer la

gravedad de la malnutricin. Una concentracin de 2.8 a 3.5 g/100 ml seala malnutricin
leve; moderada, de 2.1 a 2.7 g/ml, y grave, < 2.1 g/ml. Su determinacin es un indicio
valioso de la recuperacin nutricia y del pronstico de la malnutricin. La semidesintegracin
biolgica de la albmina es de 18 a 20 das.
Transferrina: se considera como el segundo marcador de malnutricin. La malnutricin es
leve cuando la concentracin es de 150 a 200 mg/100 ml; moderada, de 100 a 150 mg/100
ml, y grave cuando < 100 mg/100 ml. La semidesintegracin biolgica es de nueve das.
Prealbmina (fijadora de tiroxina): es una protena de transporte; cuando su concentracin
es de 10 a 15 mg/100 ml la malnutricin es leve; de 5 a 10 mg/100 ml es moderada, y
grave con < 5 mg/100 ml. La semi- desintegracin es mucho ms breve: dos das.
Protena fijadora de retinol: tiene semidesintegracin breve (12 horas) y concentraciones
sricas muy bajas; es normal tener 3 a 7 mg/100 ml. Las protenas sricas no son tiles en
el tratamiento pero pueden ser tiles en orientar el pronstico.
Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado de determinar, debido a
que existen diversas formas e instrumentos utilizables para su ejecucin. Mxico ha sido uno
de los pases pioneros en el estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez realiz una
clasificacin, an vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta se divide
en grados: normal, leve, moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso
para la edad. La frmula utilizada es la siguiente:
Porcentaje de = peso real x 100 peso/edad (%P/E) Peso que le corresponde para la edad.
Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera:
0-10%, normal.
del 10 al 24%, leve.
del 25 al 40%, moderada.
ms del 41%, severa.
Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo
ndice (el peso) y una sola tabla, as como el peso para la edad. La desventaja principal
consiste en que no se realiza una evaluacin longitudinal del paciente y si est respondiendo
satisfactoriamente al tratamiento.
La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que
permite determinar la cronologa y la intensidad de la desnutricin. Para la realizacin de
esta evaluacin se necesitan dos indicadores:
Porcentaje de = peso real x 100 peso/estatura (l P/E) Peso que debera tener para la
estatura
Porcentaje de estatura real x100 estatura/edad (I T/E = Estatura que debera tener para la
edad.
Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario tomar el
valor que corresponde al percentil 50 en las grficas de crecimiento; ms adelante
abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la
evaluacin.

8 Pediatra 8:00-9:00.

Una vez que se han obtenido los

porcentajes, se ubican en el grfico y el
resultado de las mediciones puede ser el
siguiente:
Normal: cuando el peso para la talla y la
talla para la edad se encuentran dentro de
valores adecuados para la edad.
Desnutricin aguda: peso para la talla
bajo y talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en
homeorresis: talla para la edad alterada y
peso para la talla normal.
Desnutricin crnica agudizada: talla para
la estatura alterada y peso para la talla
baja.
Y por intensidad ser:
Grado I: menos del 90%
Grado II: entre el 80 y 89%
Grado III: menos del 79%
Para el diagnstico en los adolescentes, adems de la evaluacin clnica y los signos de
valoracin de Tanner sobre maduracin sexual, se ha propuesto utilizar el ndice de masa
corporal (IMC) o ndice de Quetelet. ste se calcula de la siguiente forma: IMC = peso real
en kg / (estatura en m)2. El IMC es independiente del sexo, y refleja riesgo de desnutricin si
es inferior a 15 entre los 11 y 13 aos de edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 aos de
edad. Hay que mencionar que en este ndice an no se han establecido criterios para evaluar
la gravedad.

Tratamiento:
Cuando se empieza la rehabilitacin nutricional, puede iniciarse de forma segura con un
nmero de caloras del 20% por encima de la ingesta reciente del nio. Si no disponemos de
la ingesta calrica, del 50 al 75% de la necesidad de energa normal es segura.
Si el objetivo del mdico es llevar el peso actual al que corresponde para la edad (segn las
curvas de crecimiento seleccionadas), entonces el paciente tendr un riesgo alto de
presentar sndrome de realimentacin (que se caracteriza por retencin de lquidos,
hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia, que podra incluso llevarlo a la muerte);
adems de que el apego a la maniobra diettica fracasar debido a que los aportes
energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionar mayor catabolia. La razn
de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente desnutrido no es el mismo al
esperado para un nio normal, la edad biolgica del paciente ser en funcin de la talla que
el paciente presente en ese momento (ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en esta
fase de la desnutricin). En otras palabras, a un paciente de cuatro aos desnutrido que por
antropometra presente un peso de 11 kg y talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005,
%P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x 100 = 87%) corresponde a una
clasificacin por Waterlow a un paciente con desnutricin crnica agudizada. Al momento de
iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su
edad, en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg. De
esta manera el organismo se recuperar sin complicaciones (fenmeno de armonizacin) y la
talla se recuperar posteriormente en las edades peditricas posteriores y durante el brote
puberal.
El aporte calrico se aumenta hasta que se inicia un recrecimiento apropiado o se alcanza el
crecimiento. El alcance del crecimiento se refiere a ganar mas peso del percentil 50 para la
edad y puede necesitar el 150% de las caloras recomendadas para un nio de su edad bien
nutrido. Una regla general para lactantes y nios de hasta 3 aos de edad es proporcionar de
100 a 120 kcal/kg basado en su peso ideal para la talla. Las necesidades proteicas tambin

9 Pediatra 8:00-9:00.

aumentan a medida que empieza el anabolismo y se suministran en proporcin a la ingesta

calrica. Para dar cuenta del aumento de las necesidades, se proporciona un aporte de
vitaminas y minerales en exceso del aporte diario recomendado; esto se cumple con
frecuencia administrando un complejo polivitaminico diario apropiado para la edad, con otros
suplementos individuales de micronutrientes en funcin de la anamnesis, el examen f sico+ o
los estudios de laboratorio. No se recomiendan los suplementos de hierro durante la fase
aguda de la rehabilitacin, especialmente para los nios con kwashiorkor, por que los niveles
de ferritina son a menudo altos. Un aporte de hierro adicional puede plantear un estrs
oxidativo; los suplementos de hierro se han asociado con mayor morbilidad y mortalidad.
Manejo:

Malnutricin leve: basta una dieta adecuada.

Malnutricin moderada: las medidas dietticas son ms amplias y las complicaciones

ms frecuentes.

Malnutricin grave: el tratamiento se determinar de acuerdo con el estado de cada

paciente. El tratamiento del nio menor de cinco aos con malnutricin grave se
divide en tres fases.
Fase aguda o de estabilizacin (inicio) Comienza con el ingreso al hospital y dura hasta que
la condicin del nio es estable y recupera el apetito, de ordinario dos a siete das. Las tareas
principales durante el tratamiento inicial son:
Tratar o prevenir dos complicaciones comunes: hipoglucemia e hipotermia, que a menudo se
presentan juntas, son signos posibles de una infeccin grave y se asocian a una mortalidad
elevada. Si hay hipoglugemia debe darse por va oral o por sonda nasogstrica una solucin
de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% seguida de alimentacin tan pronto sea posible. Si el
nio est inconsciente, deben administrarse 5 ml/kg de glucosa al 10% IV o por sonda
nasogstrica; la glucemia debe tomarse 30 minutos despus y si sigue baja debe
administrarse ms solucin de glucosa al 10%. Se ha probado que la temperatura corporal
disminuye durante la hipoglucemia. Una temperatura rectal menor de 35.5C o axilar menor
de 35.0C indican hipotermia y es necesario calentar al nio. La temperatura axilar no es
confiable durante el recalentamiento. El tratamiento incluye la pronta alimentacin cada dos
horas (da y noche), evitar corrientes de aire, cerrar ventanas por la noche, mantener al nio
con ropa y cubierta su cabeza, taparlo con sbanas y mantas, baarlo lo menos posible y si
es necesario hacer esto durante el da; secarlo inmediatamente despus de lavarlo y
colocarlo bajo una lmpara incandescente, sin que lo toque o en un ambiente caliente (25 a
30C), as como la aplicacin de antibiticos para las infecciones que es probable estn
presentes. Las lmparas fluorescentes no son tiles y las botellas de agua caliente resultan
peligrosas. Tratamiento de la deshidratacin: a un nio deshidratado con malnutricin grave
debe rehidratrselo por va oral siempre que sea posible.
Las infusiones IV suelen provocar sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca, por lo que slo
hay que emplearlas cuando existen claros signos de choque.
Tratamiento de la
deshidratacin grave y del choque: cuando el enfermo se encuentra letrgico o inconsciente,
es necesario iniciar de inmediato la rehidratacin IV mediante las siguientes soluciones en
orden de preferencia:
Solucin de Darrow con la mitad de la concentracin ms glucosa al 5% (dextrosa).
Solucin de Ringer lactato con glucosa al 5% (si es posible, hay que aadir cloruro potsico
estril, 20 mmol/L). Solucin salina al 0.45% (hipotnica) con glucosa al 5% (si es posible,
hay que aadir cloruro potsico estril, 20 mmol/L).
Rgimen de tratamiento: 15 ml/kg IV para pasar en una hora, que se habr de repetir si el
nio mejora. Volver a explorar al nio despus de una hora y tan pronto lo permita cambiar a
ReSoMal por va oral o sonda nasogstrica (10 ml/kg por hora) por un periodo de hasta 10
horas. Si el nio no mejora considerar choque sptico. Los lquidos intravenosos podran
llegar a sobrecargar a un miocardio afectado por la desnutricin; por consiguiente, no se
deben administrar grandes volmenes ni pasar lquido con demasiada celeridad; tampoco
hidratar en exceso al paciente con malnutricin.
Desequilibrio electroltico El patrn electroltico en la malnutricin grave se caracteriza por
deshidratacin con edema, hipopotasemia y, quiz, hipocalcemia e hipomagnesemia.22 La
mayora de nios con malnutricin grave presenta dficit de potasio intracelular que favorece
la retencin de sodio y agua con disminucin de la contractilidad miocrdica y afeccin del
transporte de iones a travs de la membrana celular. El sodio srico suele tener un valor
bajo, pero esto debido a la dilucin. En realidad la concentracin intracelular es elevada. Por

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esta razn se recomienda administrar sodio segn se requiera (incluso en circunstancias

normales, los riones manejan el sodio intravenoso con menor eficacia que el proporcionado por va oral). El dficit de potasio, presente en todos los nios malnutridos,
altera la funcin cardiaca y el vaciamiento gstrico. El magnesio es esencial para que el
potasio entre en las clulas y permanezca all. Su dficit empeora la retencin de potasio. La
correccin del dficit de potasio y magnesio puede tardar dos semanas o ms. Tan pronto
como se corrija la hipovolemia y se restablezca la funcin renal, se administrar potasio y
con mayor razn si se corrige una acidosis metablica porque el potasio srico pasa al
espacio intracelular.
Alrededor de 50% de los nios desnutridos de tercer grado que se hospitalizan padece algn
tipo de infeccin. Como stas suelen ofrecer pocas manifestaciones clnicas es necesario ser
muy cuidadoso en la exploracin fsica y apoyarse en los ex- menes de laboratorio y
gabinete pertinentes para cada caso. Siempre se debe procurar en todo caso sospechoso
tomar cultivos como hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, cultivo de secreciones y de lquido
cefalorraqudeo. Los pacientes infectados o spticos se pueden tratar con antibiticos de
amplio espectro con el fin de cubrir grmenes grampositivos y gramnegativos, siempre
previa toma de cultivos. (De manera ideal, el tratamiento antimicrobiano debe ser el
especfico para el germen causal.)
Tratar anemia muy grave Si la concentracin de hemoglobina es inferior a 4 g/dl o el
hematcrito es menor de 12%, el nio presenta una anemia muy grave, o si la hemoglobina
es de 4 a 6 g/dl con dificultad respiratoria, ambas son situaciones que indican la necesidad
de transfusin sangunea ya que es posible que se presente insufi- ciencia cardiaca. Se
necesita transfundir 10 ml de concentrado de eritrocitos o de sangre entera por kg de peso
corporal en forma lenta durante tres horas. Los nios con anemia moderada o grave deben
recibir hierro elemental, 3 mg/kg al da en dos dosis fraccionadas hasta un mximo de 60 mg
al da durante tres meses. Sin embargo, hay que recordar que nunca se debe administrar
hierro durante la fase inicial del tratamiento, pero s durante la fase de rehabilitacin. Se
debe dar slo en inyeccin y nunca por va oral.
Tratamiento alimentario No se debe interrumpir la lactancia materna durante la rehidratacin
oral. Tan pronto como sea posible se empezar a dar el rgimen F-75 (75 kcal o 315 kj/100
ml) que se utiliza durante la fase aguda o de estabilizacin del tratamiento, por va oral o por
sonda nasogstrica. Para no sobrecargar el intestino, el hgado o los riones es esencial
administrar las comidas con frecuencia y en pequeas cantidades. Los nios que pueden
comer deben ser alimentados cada dos, tres o cuatro horas, de da y de noche. El nio
recibir como mnimo 80 kcal, pero no ms de 100 kcal/kg/da y protenas de 1 a 1.5
g/kg/da. Durante la fase aguda o de estabilizacin del tratamiento, es necesario mantener el
volumen del rgimen F-75 en 130 ml/kg al da. Se le debe alimentar con una cuchara y una
taza, nunca con biberones, ni siquiera en los lactantes ms pequeos. A los nios muy
dbiles se les puede alimentar con un cuentagotas o una jeringuilla. La OMS recomienda
adicionar un extra de potasio y magnesio a los alimentos durante su preparacin (3 a 4
mmol/kg/da de potasio y 0.4 a 0.6 mmol/kg/da para el magnesio).
Fase de rehabilitacin Se considera que el nio entra en la fase de rehabilitacin cuando
recupera el apetito. Se administrar alimentacin intensiva para recuperar la mayor parte del
peso perdido. Se potencia la estimulacin emocional y
fsica, se ensea a la madre o a la persona
responsable a continuar los cuidados en casa y se
hacen los preparativos para el alta del nio. El periodo
de rehabilitacin suele ser de dos a tres semanas
despus del ingreso. Los nios malnutridos deben
recibir alimentos que proporcionen de 150 a 220 kcal/
kg/da y protenas de 4 a 5 g/kg/da. El aumento
habitual de peso es de 10 a 15 g/kg al da. Un nio
que no suba como mnimo 5 g/kg al da por tres das
seguidos no est respondiendo al tratamiento. El nio
debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la fase de rehabilitacin. Los
lactantes menores de 24 meses pueden ser alimentados exclusivamente con leche de inicio o
continuacin. Suele ser conveniente introducir alimentos slidos en nios mayores.

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Fase de seguimiento Despus del alta, se establece un control del nio y de su familia para
prevenir las recadas y garantizar el desarrollo fsico, mental y emocional progresivo del
paciente. Como el riesgo mximo de recadas sucede poco despus del alta hay que revisar
al nio despus de una semana, dos semanas, tres meses y seis meses. Si se descubre un
problema, las visitas se acortarn hasta que se resuelva. Despus de seis meses las visitas
tendrn una periodicidad de dos veces al ao hasta que el nio tenga al menos tres aos. Se
considera inadmisible una tasa de letalidad > 20%, elevada de 11 a 20%, moderada del 5 a
10%, buena de 1 a 4% y excelente < 1 por ciento.
COMPLICACIONES
Los nios desnutridos son ms propensos a las infecciones, especialmente a la sepsis, la
neumona y la gastroenteritis. Tras perodos de ayudo importante es comn la aparicin de
hipoglucemia, pero tambin puede ser un signo de sepsis. La hipotermia puede ser un signo
de infeccin o, sin bradicardia, puede indicar una tasa metablica reducida para conservar
energa. La bradicardia y el gasto cardiaco reducido predisponen al nio desnutrido a la
insuficiencia cardiaca, que se exacerba con las sobrecargas de lquidos o solutos.
Las deficiencias de vitamina A y zinc son comunes en los pases en desarrollo y son una
importante causa de alteracin en la respuesta inmunolgica o aumento en la morbilidad y
mortalidad. Dependiendo de la edad de aparicin y de la duracin de la malnutricion, los
nios desnutridos pueden presentar un retraso permanente del crecimiento (a partir de la
malnutricin en el tero, la lactancia o la adolescencia) y retraso en el desarrollo (a partir de
la malnutricin en la lactancia o la adolescencia). La privacin medioambiental (social) puede
interactuar con los efectos de la malnutricin para perjudicar la funcin cognitiva y el
desarrollo posteriores.
El pronstico
El pronstico de recuperacin total a largo plazo depende de la gravedad y tiempo de
evolucin de la desnutricin y la edad del paciente.
En la desnutricin de primer grado el pronstico es bueno.
En la desnutricin de segundo grado, el pronstico es grave y el periodo de recuperacin es
largo.
En la desnutricin de tercer grado, el pronstico es siempre grave, con cuadros infecciosos
frecuentes como bronconeumonas y sepsis.

Referencias bibliogrficas:

Mrquez-Gonzlez H y cols. Clasificacin de desnutricin infantil. Vol. 7 Nmero 2.

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12 Pediatra 8:00-9:00.